Klinická a etická rozhodování v závěru života. O. Sláma, MOU Brno

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Klinická a etická rozhodování v závěru života. O. Sláma, MOU Brno"

Romana Vávrová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Klinická a etická rozhodování v závěru života O. Sláma, MOU Brno

2 Proč vznikají v závěru života klinická a etická dilemata? Cílem medicíny je odstranit nemoc, prodloužit život, zmírnit utrpení Lidský život má velkou hodnotu Každý člověk nakonec umře Někdy prodlužování života = zvyšování utrpení Kde je hranice mezi prodlužováním života (=žádoucí cíl) a prodlužováním umírání (=nežádoucí cíl)

má velkou hodnotu Každý člověk nakonec umře Někdy prodlužování života = zvyšování

3 Utrpení na konci života tělesné (bolest, dušnost, nevolnost, únava, celková slabost) psychosociální (pocit závislosti, bezmoci, život neskýtá žádná potěšení, ztráta budoucnosti) duchovní (beznaděje, ztráta smyslu, strach ze smrti, vina, hořkost)

bezmoci, život neskýtá žádná potěšení, ztráta budoucnosti)

4 Základní otázky Jak se pozná jestli je utrpení pacienta nesnesitelné a neovlivnitelné? Kdo má právo rozhodnout, že už další prodlužování života není pro pacienta prospěšné?

5 Možnosti kontroly nad nesnesitelným utrpením v závěru života Intenzivní léčba symptomů Ukončení nebo nezahájení některých život prodlužujících metod Utlumení (" uspání") pacienta až do hloubky bezvědomí s cílem zmírnit obtížné symptomy Odmítnutí jidla a pití pacientem ( nejedná se o nádorovou anorexii!!) Sebevražda Asistovaná sebevražda a euthanázie

pacienta až do hloubky bezvědomí s cílem zmírnit obtížné symptomy Odmítnutí jidla a

6 Intenzivní léčba symptomů Komplexní paliativní péče ( bio-psycho-sociospirituo) u většiny pacientů lze většinu symptomů zmírnit na snesitelnou míru bez výraznějšího ovlivnění stavu vědomí " jasná mysl je v paliativní medicíně velká hodnota" někdy je třeba vysokých dávek analgetik, které mohou vést k sedaci a event. utlumení dechového centra etické ospravedlnění : princip dvojího efektu

vědomí " jasná mysl je v paliativní medicíně velká hodnota" někdy je třeba vysokých dávek

7 Ukončení nebo nezahájení některých život prodlužujících léčebných metod medicína umí nahradit řadu orgánových systémů ( oběh, dýchání,. ledvina, částečně játra) využití těchto možností bez ohledu na celkový klinický kontext a pro pacienta významné cíle léčba může být nelidské DNR nerozšiřování léčby redukce léčby bazální léčba ( terapie)

ledvina, částečně játra) využití těchto možností bez ohledu na celkový klinický

8 DNR Do Not Resuscitate nízká "úspěšnost" KPCR u nevyléčitelně nemocných " úspešnost" = pacient bude propustitelný domů čí rozhodnutí má DNR být? pacienta? lékaře? Statut DNR v českém prostředí Zkušenosti s DNR v USA

propustitelný domů čí rozhodnutí má DNR být? pacienta?

9 Nerozšiřování léčby Zavedená léčba je považována za maximální Příklady: ATB, PEG, parenterální výživa, dialýza, DNR prostředí JIP a ARO prostředí LDN, hospiců, domácí péče čí rozhodnutí? pacienta, lékaře?

výživa, dialýza, DNR prostředí JIP a ARO prostředí

10 Omezení léčby Některý z již zavedených postupů je vysazen, protože se ukazuje jako "neprospěšný" Co je měřítkem "prospěšnosti pro pacienta? Prostředí ARO přechod na " bazální" léčbu Příklady: omezení ventilační podpory až odpojení od ventilátoru, ukončení dialýzy LDN, JIP: ukončení umělé výživy, parenterální hydratace

Prostředí ARO přechod na " bazální" léčbu Příklady: omezení ventilační podpory

11 86 letá pacientka s pokročilou demencí Imobilní, ležící, kachektická, minimální slovní kontakt, zcela nesoběstačná Vdova, dříve velice autonomní, veselá kadeřnice Přestává jíst a pít - opakované aspirační pneumonie Dcera ( jediné dítě), která se o ní doposud starala musí nastoupit do práce ( manžel ztratil práci) Co může této pacientce nabídnout české zdravotnictví v roce 2008 Jaká je klinicky a etický správná léčba a péče?

pneumonie Dcera ( jediné dítě), která se o ní doposud starala musí nastoupit do práce ( manžel ztratil

12 Bazální péče (v kontextu ARO) dobrá ošetřovatelská péče mírnění diskomfortu ( často analgosedace) kyslík bazální parenterální hydratace Je parenterální hydratace nutnou součástí bazální péče v závěru života?

13 Paliativní sedace Utlumení (" uspání") pacienta až do hloubky bezvědomí s cílem zmírnit obtížné symptomy, které "nelze" zmírnit bez ovlivnění stavu vědomí nejedná se postupné zvyšování analgetik užívají se sedativní léky Co jsou "refrakterní" symptomy Nejčastější důvody PS

bez ovlivnění stavu vědomí nejedná se postupné zvyšování analgetik

14 Paliativní sedace vliv na délku přežití je malý rozhodnutí po podpůrné výživě a hydrataci "respitní" sedace

15 Muž, 36 let, se sarkomem Muž 36 let, ženatý, bezdětný, 8 let se léčí se sarkomem. opakovaně operová, opakovaně RT a CHT progrese dušnosti, která přichází v atakách komplexní léčba dušnosti dušnost úzkost dušnost PS jako naděje, že se nebude dusit Praktické provedení ( midazolam, parenterální hydratace) EL za 5 dní. Pro manželku velký stres.

komplexní léčba dušnosti dušnost úzkost dušnost PS jako naděje, že se nebude dusit

16 Odmítnutí jídla pití Nenířeč o poměrněčastém odmítání jídla a pití ( nechutná, neklid při jídle, bolest atd.) V ČR poměrně vzácná volba klinicky: obvykle narůstající slabost, obvykle mírné symptomy a klidná smrt Pacienti někdy chtěji od lékaře "povolení a podporu

) V ČR poměrně vzácná volba klinicky: obvykle narůstající

17 Sebevražda U onkolog.pacientů 3x častější než u vrstevníků Často řešením deprese Rozpoznání deprese někdy obtížné - smutek, beznaděje Dobrá otázka Jste depresivní? Léčba deprese

18 Sebevražda Vědomé předávkování léky klasické metody- někdy velmi drastické

19 Asistovaná sebevražda (PAS) a euthanázie Nizozemí, Belgie Oregon Švýcarsko

20 Základní životní pocit pozdně moderní doby - individualismus Základní životní pocit pozdně moderní doby - individualismus každý základně ručí sám za sebe každý má právo o sobě v důležitých věcech rozhodovat jistota a bezpečí = mít věci pod kontrolou (moci je alespoň trochu ovlivnit) nesluší se zatěžovat druhé lidi svou slabostí a svými problémy

sobě v důležitých věcech rozhodovat jistota a bezpečí = mít věci pod kontrolou (moci

21 Euthanázie Opakovaná, svobodná, vědomá žádost kompetentního pacienta Nevyléčitelné onemocnění Nesnesitelné utrpení Konzultace s jiným lékařem Eutanázii provádí lékař Vyšetření k vyloučení deprese (Belgie)

22 Euthanázie v NL: několik čísel E 2,6% 1,7% (2297) AS 0, 2% 0,1% PS 5,6% 8,2 % OL 15.6 % Bez pacienta 0,8% 0,4% (van der Heide 2006)

23 Euthanazie -rizika principiální Indikace Změna vztahu pacient lékař Změna atmosféry ve společnosti

24 Několik podnětů k přemýšlení a diskusi Diskuse o euthanázii je diskusí o : Legitimitě sebevraždy Roli lékaře ve vztahu k pacientovi V širším kontextu o: Úrovni péče o pacienty v závěru života O úrovni paliativní péče

25 Legitimita sebevraždy V ČR není sebevražda trestným činem, napomáhání k sebevraždě ano V liberálních společnostech založených na individualismu je sebevražda stále přijatelnějším řešením Argumenty proti jsou filozofické, theologické, mají řadu hodnotových předpokladů

26 Indikace euthanázie Co to je nevyléčitelné onemocnění? (řada chronických nemocí je nevyléčitelná) Co to je nesnesitelné utrpení?

27 Změna vztahu lékař-pacient Ztráta důvěry? Prohloubení důvěry? Porušení profesní integrity?

28 Změna atmosféry ve společnosti Negativní: Sebevražda jako možnost ( morální povinnost?) v situaci bezmoci, závislosti na cizí pomoci- tlaky rodiny, pojišťoven.. Tlak na rozšíření indikačních kritérií (např.demence) Jaké je společenské postavení (hodnota?) nevyléčitelně nemocných

29 Změna atmosféry ve společnosti Pozitivní Tlak na rozvoj paliativní péče Otevřenější postoj k tématu smrti a umírání Možnost společenské kontroly nad lékařskou praxí v závěru života

30 Závěry Legalizace euthanázie v ČR je pravděpodobně otázkou několika let Velký úkol pro paliativní medicínu, aby se stala dostupnou alternativou pro všechny nemocné v závěru života Politické změny, úhradové změny, osvěta, edukace zdravotníků, nové modely péče

31 Co je dobrá smrt? Jaké charakteristiky musí mít umírání abychom ho označili jako dobré nebo důstojné? Na straně pacienta Na straně rodiny Na straně zdravotníků a ostatních pečujících

32 Jaké jsou překážky důstojného umírání a dobré smrti? V zařízen zení, kde pracuji V českých nemocnicích ch V LDN V domácím m prostřed edí

Podobné dokumenty

Umí paliativní medicína zmírnit utrpení nevyléčitelně nemocných?

Umí paliativní medicína zmírnit utrpení nevyléčitelně nemocných? Ondřej Sláma Masarykův onkologický ústav Brno Téma utrpení a důstojnosti užívají stoupenci i odpůrci eutanázie Nevyléčitelné onemocnění