Terminální weanin Termináln

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Terminální weanin Termináln"

Miloslava Štěpánková
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Terminální weaning Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Terminální weaning Úvod Definice Etické a právní aspekty Cíle, podmínky a způsoby Praktická doporučení

3 Legislativa Listina základních práv a svobod Články 1, 3 a 4 rovnost občanů v důstojnosti a právech a absolutní nepřípustnost jakékoliv formy diskriminace Úmluva o lidských právech a biomedicíně Článek 4 - zákrok je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Zákon o péči o zdraví lidu 20/1966 Sb. - Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy

v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Zákon o péči o zdraví lidu 20/1966 Sb.

4 Cíle léčby Cílem našeho léčebného úsilí je vždy zachování života a zdraví pacienta. V případě nemožnosti dosažení tohoto cíle jsou postupy zaměřeny na: eliminaci strádání, utrpení, bolesti, dyskomfortu (pocitu žízně, hladu, dušnosti) eliminaci dystanazie eliminaci sociální izolovanosti uspokojování potřeb nemocného a jeho rodiny zachování lidské důstojnosti, klidného a důstojného prostředí možnost přítomnosti rodiny a blízkých zachování všech práv pacienta

dyskomfortu (pocitu žízně, hladu, dušnosti) eliminaci dystanazie eliminaci sociální izolovanosti uspokojování

5 Paliativní léčba/péče Withdrawing treatment Nepokračování postupů orgánové podpory Terminal weaning Withholding treatment Nezahajování postupů orgánové podpory DNR

6 Definice TW Snižování ventilační podpory různého rozsahu a různé rychlosti terminální odpojování - stupňovité snižování ventilační podpory při ponechání arteficiálního zajištění dýchacích cest terminální extubace - zahrnuje i odstranění arteficiálního zajištění dýchacích cest (extubace) Grenvik, CCM 1998, Gilligian, Chest 1995

arteficiálního zajištění dýchacích cest terminální extubace - zahrnuje i

8 Editor: Vladimír Černý Koeditoři: Karel Cvachovec Renata Pařízková Pavel Ševčík Ludmila Rožnovská Jiří Šimek Ondřej Dostál právník etik teolog Pracovní skupina: Karel Cvachovec (Praha) Vladimír Černý (HK) Ondřej Dostál (Praha) Leoš Heger (HK) Jan Maláska (Brno) Martin Matějovič (Plzeň) Daniel Nalos (Ústí n. L.) Ivan Novák (Plzeň Renata Pařízková (HK) Jan Payne (Praha) Ludmila Rožnovská (HK) Kateřina Rusínová (Praha) Pavel Ševčík (Brno) Jiří Šimek (České Budějovice) Peter Tavel (Olomouc) Marek Vácha* (Praha)

Maláska (Brno) Martin Matějovič (Plzeň) Daniel Nalos (Ústí n. L.

9 ... rámcová doporučení pro poskytování paliativní péče u dospělých pacientů, neschopných o sobě rozhodovat v konečné fázi jejich léčebně neovlivnitelného onemocnění

10 Paliativní léčba léčba, jejímž cílem je zabránění bolesti, strádání a dyskomfortu nevyléčitelně nemocného, umírajícího pacienta

13 Indikace UPV Jaký je smysl pokračování UPV u terminálních stavů? - výměna plynů??? NE - snížení dechové práce, odstranění pocitu dušnosti a stresu??? ANO

14 Cíle paliativní péče eliminace dystanazie eliminace bolesti, dušnosti, neklidu, stresu zajištění komfortu při procesu umírání

17 Praktické provedení Kompetentní Nekompetentní Chronická progredující onemocnění Neurologická, plicní Přání nemocného, diskuse (čas) Chronická/akutní onemocnění Přání nemocného? Diskuse zdravotnický tým, rodina Rozhodnutí/odpovědnost - lékař

nemocného, diskuse (čas) Chronická/akutní onemocnění Přání

18 Praktické provedení Indikace TW - součást paliativní péče shoda celého ošetřujícího týmu (sestry!!!) Připravenost lékařů, sester a rodiny na změnu fyziologických funkcí Stanovení klinických cílů zajištění volných dýchacích cest absence pocitu dušnosti, dyskomfortu a bolesti kontrola sekrece z dýchacích cest zajištění zvlhčené vdechované směsi kontrola bolesti, žízně, hladu Písemný záznam!

zajištění volných dýchacích cest absence pocitu dušnosti, dyskomfortu a bolesti kontrola sekrece

19 Způsoby TW Postupné snižování ventilační podpory PEEP Minutová ventilace (dechová frekvence, ventilační podpora) Ukončení oxygenoterapie (FiO2) Ponechání připojení k ventilátoru Odpojení od ventilátoru (zvlhčený ohřátý vzduch) Extubace

Ukončení oxygenoterapie (FiO2) Ponechání připojení k

20 Způsoby TW Terminální extubace? - riziko poextubačního distresu a neprůchodnosti DC - terminální extubace rutinně 13, občas 67% Faber Lagendoen 1992 někteří lékaři a sestry vnímají terminální extubaci jako analogii se zabitím Grenvik 1983 Campbell 1999

terminální extubace rutinně 13, občas 67% Faber Lagendoen 1992

21 Podmínky TW přítomnost lékaře! udržení volných dýchacích cest kontrola sekrece zvlhčování FIO2??? sledování a monitorace s cílem včasné detekce a terapie projevů bolesti, dušnosti, dyskomfortu (TF, SpO2, ETCO2, skorovací schemata) Campbell 1999

22 Monitorace pulsní oximetrie kapnometrie kontinuální monitorace EKG tepová frekvence dechová frekvence klinické sledování mozkových funkcí (GCS) sledování mozkových funkcí přístroji (BIS) sledování známek dyskomfortu

23 Praktické provedení zajištění péče v tichém klidném prostředí s důrazem na důstojnost nemocného za přítomnosti rodiny pokud si to přeje zajištění klidu a soukromí minimální rušení zdravotnickým personálem ztišení či vypnutí akustických alarmů monitoru monitorace nezbytných parametrů EKG nutnost seznámení rodiny se změnami fyziologických funkcí a možností smrti v době přítomnosti u lůžka psychická náročnost pro všechny zúčastněné

24 Praktické provedení zajištění péče v tichém klidném prostředí s důrazem na důstojnost nemocného za přítomnosti rodiny pokud si to přeje zajištění klidu a soukromí minimální rušení zdravotnickým personálem ztišení či vypnutí akustických alarmů monitoru monitorace nezbytných parametrů EKG nutnost seznámení rodiny se změnami fyziologických funkcí a možností smrti v době přítomnosti u lůžka psychická náročnost pro všechny zúčastněné Péče o pacienta, péče o rodinu

25 Léčba dušnosti Častý příznak při pokročilé plicním onemocnění COPD (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment SUPPORT Study, 1995) dušnost poslední 3 dny před smrtí Léčba dušnosti Psychologické a fyzikální komponenty dušnosti Aktivní vyhledávání příznaků dušnosti Oxygenoterapie nejsou data, že oxygenoterapie ovlivní pocit dušnosti u nemocných bez hypoxémie (Bruera 2003) NIV?, proudění vzduchu Mukolytika Nefarmakologické postupy /relaxační hudba, akupunktura) Lanken, ATS 2007

26 Léčba dušnosti Opioidy a benzodiazepiny Morálně akceptovatelná terapie bolesti Cíl eliminace bolesti, dyspnoe Titrace dávky Deprese dechového centra (urychlení smrti) při správném podávání farmakoterapie neprokázáno (Chan 2004, Sykes 2003) Změna dýchání (rodina!) Hlasité dýchání the death rattle (retence sekretu) Agonální (pomalé, nepravidlené) gasping, chrčivé hlasité běžný projev procesu umírání, nikoliv dyskomfortu, není indikací k terapii opioidy Lanken, ATS 2007

28 Pařízková R., Černý V., Dostál P.: Ukončování ventilační podpory u nemocných v intenzivní péči. Čas. Lék. čes., 142, 2003, 7: Analgosedace - 24 nemocných, nejčastěji kombinace opiátů s benzodiazepiny (16 nemocných), pouze opiáty (7 nemocných) a pouze benzodiazepiny (1 nemocný) Svalová relaxancia nebyla použita Průměrná doba od zahájení procesu ukončování ventilační podpory do zástavy oběhu nemocného a stanovení exitu celého souboru byla 188 (328) minut, rozmezí minuty.

29 Doba ukončování ventilační podpory Minuty Sedace ANO Sedace NE Pařízková R., Černý V., Dostál P.: Ukončování ventilační podpory u nemocných v intenzivní péči. Čas. Lék. čes., 142, 2003, No 7, pp

30 Postoj lékařů k terminálnímu snižování ventilační podpory 15% nikdy 33% terminální snižování ventilace 13% terminální extubace 39% oba postupy Faber Langendoen 1992, 1996

33 Přijatelné postupy % Přijatelnost postupu Vlastní účast 0 WH WD TW DNR

34 Černý V., Pařízková R., Dostál P.: Limiting life support in critically ill patients. A retrospective analysis of frequency and practice. 176 nemocných zemřelo ze 885 přijatých pacientů (mortalita 20%) v období /2002 Omezení rozsahu péče u 111 nemocných ze všech zemřelých (63%)

35 Way of limiting therapy MB No. of patients 85 Withdrawing Withholding

36 Terminal weaning as a part of withdrawal 44, , ,5 42 No. of patients 44 Terminal weaning YES Terminal weaning NO 41, , ,5

37 Way of terminal weaning MB No. of patients 24 Disconnection Step-wise

38 Diskuse TW je součást konceptu paliativní péče Individuální přístup Paliativní péče je proces v čase Informovanost lékařů, sester, rodiny Konsensus rozhodnutí x zodpovědnost za rozhodnutí Komunikace s rodinou (péče o rodinu) Dokumentace Etické principy medicíny

39 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Úloha pacienta. Úloha lékaře. Komunikace Potřeby. Úloha sestry. Úloha rodiny

Úloha pacienta. Úloha lékaře. Komunikace Potřeby. Úloha sestry. Úloha rodiny Paliativní péče o ventilovaného pacienta Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec