Akutní císařský řez a jeho dopad na ţivot ţeny po porodu. Lenka Kardošová. Bakalářská práce. Vedoucí práce: PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D.

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE Lenka Kardošová Akutní císařský řez a jeho dopad na ţivot ţeny po porodu Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D. Brno, 2015

2 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Radky Wilhelmové, Ph.D. s vyuţitím zdrojů uvedených v seznamu odborné literatury. V Brně dne Lenka Kardošová 2

3 Poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala PhDr. Radce Wilhelmové, Ph.D. za odborné vedení mé bakalářské práce, především za její cenné rady a připomínky. Děkuji svým rodičům a příteli, za trpělivost, kterou se mnou měli v době studia. V neposlední řadě děkuji ţenám, které byly ochotné se mnou spolupracovat při vytváření praktické části této práce. 3

4 Abstrakt Bakalářská práce se zabývá akutním císařským řezem a jeho dopadem na další ţivot ţeny. Je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část práce zahrnuje informace o průběhu porodu akutním císařským řezem, průběhu šestinedělí po akutním císařském řezu a o psychice ţeny po operaci. Praktická část je zpracována jako kvalitativní studie, tvoří ji rozhovory se ţenami, které jsou následně formou případových studií analyzovány. Hlavním cílem práce je zjistit, zda ţeny, které prodělaly akutní císařský řez, udávají nějaké psychické, nebo fyzické změny. Z výzkumu vyplývá, ţe většina ţen ţádné výrazně traumatické změny nepociťuje. Nejčastější změnou jsou špatné vzpomínky na porod, kvůli bolestem a s tím souvisejícími problémy s kojením. Další změnou je sníţení sebevědomí v souvislosti s existencí jizvy. Uvedené zjištění by mělo slouţit jako inspirace pro porodní asistentky, které by měly zdokonalit péči zejména v průběhu šestinedělí, s důrazem na edukaci o kojení a péči o jizvu. Klíčová slova: Akutní císařský řez, sebehodnocení ţeny, psychika ţeny, postoje ţeny, proţívání šestinedělí 4

5 Abstract Bachelor thesis deals with acute caesarean section and its impact on the other woman's life. It is divided into theoretical and practical part. The theoretical part includes information on the course of acute caesarean section delivery, during the postpartum period after acute caesarean section and the psyche of women after surgery. The practical part is a qualitative study consists of interviews with women who are subsequently analyzed through case studies. The main objective of this work is to determine whether women who underwent Cesarean section indicate some mental or physical changes. Research shows that most women do not feel any change. The most common changes are bad memories of childbirth, due to pain and related problems with breastfeeding. Another change is the reduction in confidence regarding the existence of scars. Those findings should serve as an inspiration for midwives, which should improve care, especially during the postpartum period, with an emphasis on education about breastfeeding and caring for scar. Keywords Acute caesarean, women self assessment, mental of women, attitudes of women 5

6 Obsah 1 Úvod Teoretická část Historie císařského řezu Frekvence Císařského řezu u nás a ve světě Rozdíly mezi plánovaným a neplánovaným císařským řezem Indikace a podmínky k provedení akutního císařského řezu Nejčastější indikace k provedení akutního císařského řezu Příprava a načasování před akutním císařským řezem Operační postupy a druhy řezů Komplikace císařského řezu Druhy anestezie Pooperační péče u ţen po akutním císařském řezu Šestinedělí po akutním císařském řezu Kojení po akutním císařském řezu Bonding Psychika ţeny po operativním porodu Psychické poruchy Praktická část Formulace problému Cíle práce Výzkumné otázky Metodika práce Případové studie a jejich analýzy Skupina 1 ţeny 1 5 dnů po porodu Skupina 2 ţeny 0,5 1 rok po porodu

7 3.5.3 Skupina 3 ţeny 2 a více let po porodu Souhrnná analýza případových studií Diskuze Závěr Seznam zdrojů 47 7 Seznam příloh

8 1 Úvod Je známo, ţe autoři si témata k odborným pracím vybírají především na základě sympatií s daným tématem, nebo díky vlastní zkušenosti. Já osobně vlastní zkušenost s danou problematikou nemám, ale velká většina ţen v naší rodině tuto zkušenost má. Bylo pro mě aţ zaráţející, jak odlišné mohou být vzpomínky na průběh akutního císařského řezu. Proto jsem se rozhodla zpracovat téma akutního císařského řezu, a to nejen z pohledu samotného průběhu, ale především dopad této operace na další ţivot ţen, hlavně ve smyslu psychických a fyzických změn. Další inspirací pro psaní této práce byl referát, který jsem zpracovávala ve 2. ročníku studia, v rámci cvičení z Anglického jazyka. Tehdy jsem měla za úkol seznámit své posluchače o problematice různorodosti porodů ve světě. Při hledání informací mě velmi znepokojila čísla četností císařských řezů. Rok od roku jsou tato čísla vyšší a vyšší, přesto to ve spoustě zemí není povaţováno za problém, naopak je rozšířen názor, ţe císařský řez je pro ţenu jaksi pohodlnější a méně náročný. Opak je však pravdou. Je více neţ ţádoucí, aby si ţeny uvědomovaly, ţe císařský řez s sebou nese velká rizika, především v podobě rekonvalescence a péče o dítě, nemluvě o sebepéči a samostatnosti. Při plnění mých odborných praxí jsem si daleko častěji uvědomovala, jak těţkým a vypjatým situacím jsou budoucí maminky vystaveny. Kaţdá operace je psychicky náročným momentem v ţivotě, tím více, pokud jde o ţivot nejen ţeny, ale i miminka. V dnešní době moderních technologií je proto velmi ţádoucí, aby se matky nemusely strachovat, aby nemusely na celý průběh operace vzpomínat ve špatném, či dokonce, aby měly nějaké trauma z operace, které můţe někdy vyústit aţ v psychický problém. Porodní asistentka je právě tou osobou, která má za úkol ţenu psychicky na operaci připravit tak, aby se ţádné negativní vzpomínky v budoucnu nedostavily. Je to úkol nelehký, ale věřím, ţe dnes uţ pro většinu porodních asistentek zvládnutelný. Hlavní cíl této práce je stanovit, jaký dopad má proţití akutního císařského řezu na další ţivot ţeny. Hodnotila jsem nejen fyzické změny, ale snaţila jsem se zorientovat, na co ţeny vzpomínají, jaký postoj k operaci zaujaly, nebo jak se změnilo jejich sebevědomí. 8

9 2 Teoretická část 2.1 Historie císařského řezu Prvopočátky provádění císařského řezu spadají aţ do starověku, kdy se této operaci podrobovaly pouze mrtvé ţeny, důkazem je mytologický záznam o zrození Aeskulapa, Buddhy, či záznamy o narození anglického krále Eduarda VI., nebo skotského krále Roberta II.. Ač se to tak nejeví, císařský řez je jedna z nejstarších porodnických operací. Jméno operace nijak nesouvisí s Juliem Caesarem, název zákroku vychází z Plinia a jeho díla Historia naturalis T.I.L. VII., Cap. VII, kde jako caesones (vyříznutí), byli označováni Auspicatus i Scipio Africanus starší, protoţe se narodili díky vyříznutí z těla mrtvé matky. Secare znamená řezati, díky tomu vznikla formule sectio Caesarea. (1 3) První provedený Císařský řez na ţivé ţeně je přisuzován zvěrokleštiči jménem Jakub Nufer roku 1500, ale někteří autoři toto tvrzení vyvrací s tím, ţe prvním byl chirurg Jeremias Trautmann v roce Tehdejší provádění císařských řezů bylo velmi nedokonalé, bez aseptických podmínek a narkózy, podélné řezy na děloze se většinou ani nešily, proto byla úmrtnost ţen velmi vysoká, v podstatě 100%. Nejčastější příčinou úmrtí bylo vykrvácení, či sepse. Později se řezy začaly provádět příčně ve fundu, kde se rána uzavírala lépe a rychleji, díky probíhajícím kontrakcím po porodu. Autorem tohoto postupu byl Lauverjat. Levret a Smellie povaţovali absolutně zúţenou pánev jako jasnou indikaci k provedení císařského řezu. Během 18. století bylo popsáno 64 případů, které měly poukázat na to, ţe zákrok nemusí vţdy skončit fatálně, hlavní příčinou úmrtí u rodiček jiţ nebylo vykrvácení, ale puerperální sepse. Eduardo Porro v roce 1876 provedl úspěšně císařský řez, a to díky novému postupu, kdy nasadil měděné oko na děloţní hrdlo a poté provedl supravaginální amputaci, díky čemuţ odstranil zdroj krvácení a infekce zároveň. Z celkového počtu 100 ţen, které Porro operoval, zemřelo 57 ţen. Suturu rány prováděl pomocí stříbrných vláken a k navození narkózy pouţíval chloroform. Na konci 19. století byla úmrtnost ţen po prodělaném císařském řezu asi 30%, a to hlavně díky Semmelweisovi a Listerovi, kteří šířili zásady asepse, které měly výrazně sníţit incidenci horečky omladnic. Jeden z největších milníků porodnictví, po 2. světové válce, byl objev antibiotik, který umoţňoval předcházet vzniku sepsí po prodělaném císařském řezu. V dnešní době je tato operace nejuţívanějším porodnickým zákrokem, a to hlavně díky rozvoji perinatální medicíny a z ní dalších vyplívajících indikací. (1,2,4) 9

10 2.2 Frekvence Císařského řezu u nás a ve světě Je více neţ evidentní, ţe počet provedených císařských řezů celosvětově stoupá, avšak otázkou zůstává, jaký je důvod. Příčin je hned několik, například zdokonalení medicínské techniky, neonatologická péče na špičkové úrovni, zdokonalení antibiotické péče a jedna z nejdiskutovanějších příčin je porod císařským řezem na přání. V roce 2001 by na přání umoţnilo rodit 69 % anglických gynekologů svým pacientkám. Faktem je, ţe císařský řez je u nás druhou nejčastější gynekologickou i břišní operací. V dnešní době je v České republice porozeno asi 21 % dětí císařským řezem. V roce 1997 Světová zdravotnická organizace (dále jen WHO) prohlásila, ţe se počet porodů císařským řezem má pohybovat v rozmezí od 5-15%. I přes to, ţe WHO vydala pokyny pro četnost císařských řezů, je situace úplně jiná. Určité studie zjistily, ţe porodnost císařským řezem je v latinské Americe okolo 29-35%. Situace v Turecku je ještě horší, podle studie, která se zabývala postojem ţen v Turecku k porodu, císařskému řezu by dalo přednost asi 60% dotázaných ţen. Nejvíce porodů císařským řezem v Turecku je na západě země díky lepší socio - ekonomické úrovni neţ je na východě země. Naopak v některých rozvojových zemích nesahá porodnost císařským řezem ani k 5%. Důleţité je si uvědomit, ţe se vzrůstajícím počtem císařských řezů stoupá i počet ţen, které mají tuto operaci v anamnéze, tím pádem vzniká začarovaný kruh, protoţe většina ţen zvolí i u druhého porodu císařský řez vzhledem ke komplikacím, které můţou u druhého porodu nastat. (5 7) 2.3 Rozdíly mezi plánovaným a neplánovaným císařským řezem Plánovaný císařský řez se týká většinou ţen, které v průběhu těhotenství trpí nějakou komplikovanou chorobou, která by mohla ohrozit dobrý průběh spontánního porodu, jedná se například o ţeny trpící diabetem, kardiomyopatií, nebo různými hematologickými onemocněními. Další častou indikací bývá prodělání nějaké gynekologické operace, u které vznikají jizvy na děloze. Plánovaný císařský řez se většinou provádí začátkem týdne, aby byla zajištěna následná péče, jak pro matku, tak pro dítě. Neplánovaný (akutní) císařský řez je operace, která se provádí urgentně, bez velké přípravy, pokud se během porodu vyvine stav, který by ohroţoval matku i dítě na ţivotě, jedná se například o placenta praevia, abruptio placentae, eklampsie, hypoxie plodu a další. (1,3) 10

11 2.4 Indikace a podmínky k provedení akutního císařského řezu Jasnou podmínkou pro provedení císařského řezu je, ţe naléhající část plodu nesmí být vstouplá v porodních cestách a fixována hluboko v pánvi, pokud je tedy horní, zadní okraj spony stydké u ţeny hmatatelný při porodnickém vyšetření, je podmínka splněna. Indikace mohou být ze strany matky, plodu, kombinované, samostatné, sdruţené, jasné, problematické. (3) Nejčastější indikace k provedení akutního císařského řezu Nepoměr mezi naléhající částí plodu a porodními cestami rodičky Krvácení rodičky, např. z důvodu ruptury uteri, placenta praevia, abruptio placentae Patologie naléhání plodu (vysoký přímý stav, asynklitizmy, naléhání hlavičky dítěte čelem nebo obličejem) Velký plod Stav po eklamptickém záchvatu Nepostupující porod (3 hodiny stagnace nálezu) Akutní a chronická hypoxie plodu Prolaps pupečníku Stavy po operacích na děloze, jizvy na děloze Poruchy vypuzovacích sil, nezvládnutá technika tlačení Psychologické indikace (nadměrné obavy matky o zdravotní stav dítěte, obavy z bolesti) Vícečetné těhotenství (vţdy kromě PPH obě a PPH a PPKP) Infekce matky Rh inkompatibilita Zatíţená porodnická anamnéza Císařský řez na umírající ţeně, nebo na mrtvé rodičce (2,3) 2.5 Příprava a načasování před akutním císařským řezem Jeden z největších problémů při provádění akutního císařského řezu je časový faktor, největší časová prodleva vzniká při přípravě operačního sálu a lékařského týmu před samotnou operací. Příprava rodičky k operaci tkví hlavně v podepsání informovaného souhlasu, dále se provádí instruktáţ ţeny a pacientka se ubezpečí o profesionalitě 11

12 porodnického týmu. Ţenu poţádáme o sejmutí všech šperků, či umělého chrupu. Následuje zavedení permanentního močového katetru, který zajišťuje vyprazdňování močového měchýře, neboť plný močový měchýř představuje velké komplikace při operaci. Dalším krokem je kontrola, či úprava holení, pokud je plánován Pfannenstielův řez, horní hranice oholení je asi 8 cm od pubického ochlupení. Důleţitou součástí přípravy k operaci je bandáţování dolních končetin, provádí se jako profylaxe proti následným trombózám. Také se zavádí ţilní vstup, tedy pokud uţ ho ţena nemá zavedený z dřívějška. Součástí je provádění některých testů, jako například krevní obraz, testy koagulace, zjištění krevní skupiny a Rh faktoru. Pokud se předpokládá moţnost podání transfúze, předem rezervujeme a zajistíme vhodné preparáty. Ţeně se před operací podávají léky, které mají za úkol sníţit kyselost ţaludku a riziko aspirace ţaludečního obsahu při anestezii. Někteří lékaři podávají z profylaktického hlediska antibiotika. Při děloţní hyperaktivitě, nebo při hypoxii plodu, ţeně podáváme akutní tokolýzu k utlumení děloţních kontrakcí. Pro ţenu, která je vystavena takto stresujícím přípravám na operaci, je hodně důleţitá spolupráce s porodní asistentkou, která má za úkol podpořit ţenu a jejího partnera a pokusit se o zmírnění obav z operace, či sníţení pocitu viny, který vychází hlavně z pocitu selhání při vaginálním porodu. Rodičky sice cítí radost a těší se na dítě, ale u některých převládá hněv a výčitky, proto je role porodní asistentky nenahraditelná. Kaţdá porodní asistentka by měla se ţenou jednat tak, aby si pacientka neodnesla zlé záţitky a špatné pocity v podvědomí domů, respektive do dalších těhotenství. Zcela běţné jsou pocity úzkosti, které ţeny udávají před akutním operačním výkonem. Tyto pocity pramení ze strachu z neznáma, nemocniční personál musí myslet i na to, ţe rutinní výkony, které se provádí dnes a denně, ţena nezná a některé nástroje, či prostory ji mohou vystrašit, proto je tak důleţité o všem ţenu poučit a vţdy jí vysvětlit, co se právě chystáme dělat a co jí čeká. Porodní asistentka by v těchto situacích měla umět komunikovat klidným tónem hlasu a zajistit rodičce klidné prostředí. V neposlední řadě je nutné partnera informovat o moţnosti přítomnosti u samotné operace. Dále, jestliţe partner poţádá, vysvětlit mu průběh operace. Pokud partner souhlasí s nabídkou, je mu předán operační oděv a porodní asistentka jej nabádá, aby nedal najevo svou vyděšenost a strach před rodící ţenou, která od něj očekává hlavně oporu. Akutní operace vyţadují velmi zkušený a organizovaný personál a komplexní vybavení porodního sálu hlavně proto, ţe akutní operace s sebou nesou vţdy větší riziko komplikací. (2,3,8,9) 12

13 2.6 Operační postupy a druhy řezů Pro porodníka je důleţité umět správně rozhodnout, jak operaci povede a jaký zvolí typ řezu. Například dříve se hojně pouţíval typ řezu dolní střední laparotomie, který je dnes nahrazován estetičtějším suprapubickým Pfannenstielovým řezem, ale i přes to má typ řezu dolní střední laparotomie své vyuţití i dnes, pouţívá se zejména u ţen obézních, u významné makrosomie plodu, při urgentních situacích, také u troj - a vícečetných těhotenství a u rodiček, které jiţ mají jizvu po předešlé dolní střední laparotomii. (2) Sectio caesarea corporalis classica Tento typ řezu je dnes jiţ skoro nepouţívaným řezem a to hlavně kvůli velkým komplikacím, které ho můţou provázet, je to zejména riziko ruptury dělohy při dalším těhotenství, vnik pooperačních srůstů, infekce dělohy a také ne vţdy dokonalé hojení děloţní rány. Řez se vede od fundu děloţního a je zakončen v děloţním isthmu. (2,10) Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis Jde o nejčastěji pouţívanou metodu dnešní doby. Samotný výkon se zahajuje laparotomií, která můţe být střední dolní laparotomie, nebo příčná suprapubická laparotomie. Při střední dolní laparotomii je řez veden přímo mezi pupkem a sponou. Délka řezu je asi cm. Největší výhodou touho typu řezu je rychlost provedení a moţnost řez prodlouţit. Dnes se provádí pouze výjimečně. Naopak příčná suprapubická laparotomie, nazývána jako Pfannenstielův řez je nejuţívanější metoda dnešní doby. Řez je prováděn poloobloukovitě asi 2 cm od spony stydké, kdy konce řezu směřují kraniálním směrem. Největší výhodou je dobrý kosmetický efekt a nízké procento pooperačních hernií. (3,11) Sectio caesarea cervikokorporalis Je výhodnější neţ SC corporalis classica a je prováděn hlavně u příčných poloh plodu a u malých plodů. Řez je veden ve střední čáře, kraniální část řezu zasahuje do oblasti děloţního těla a kaudální část do oblasti dolního děloţního segmentu. Pokud se zasáhne více část korporální, hrozí komplikace, které jsem uváděla v odstavci o SC corporalis classica. (1,12) Sectio caesarea extraperitonealis Dutina děloţní se otvírá laparotomickou cestou, ale peritoneální dutina zůstává neotevřena. Svůj význam měla operace při infikovaném obsahu děloţní dutiny, hlavně kvůli profylaxi vůči peritonitidě. Avšak dnešní doba nabízí řadu účinných antibiotik, proto tato operace ztratila na významu a v podstatě se neprovádí. (2) 13

14 Další operační postupy Mezi méně uţívané postupy řadíme například sectio caesarea radicalis, kdy se současně s plodem odstraňuje také děloha. Důvodem k odstranění dělohy bývá nejčastěji karcinom děloţního čípku, podle rozsahu onemocnění se volí odstranění dělohy totální, nebo částečné, jinak zvané jako supravaginální amputace těla děloţního. K dalším dnes jiţ skoro nepouţívaným metodám patří sectio caesarea minor. Tento postup se volil k ukončení těhotenství staršího neţ 4 měsíce. Dnešní doba však přináší různé farmakologické prostředky k ukončení těhotenství v průběhu 2. trimestru, proto se operace stala jen velmi zřídkakdy pouţívanou, a to hlavně při ţivot ohroţujících stavech, jako je například abrupce placenty, masivní krvácení, nebo placenta praevia. (2,12) 2.7 Komplikace císařského řezu Komplikace můţeme dělit na fetální, mateřské, dále na časné a pozdní, já upřednostňuji dělení komplikací na anesteziologické, chirurgické, neonatologické a pooperační. Současná moderní doba a technika ve vyspělých zemích rapidně sníţila vznik komplikací, avšak je důleţité pamatovat na to, ţe některé komplikace se mohou projevit aţ v následujícím těhotenství, jako třeba dystokická děloţní činnost, poruchy placentace a riziko ruptury dělohy v místě jizvy z předešlého císařského řezu. Nejčastější anesteziologickou komplikací je Mendelsonův syndrom, kdy dochází k aspiraci kyselého ţaludečního obsahu, můţe se vyvinout plicní edém, dále také poruchy ventilace, laryngospasmus, který zvyšuje riziko neúspěšnosti intubace. Neúspěšná intubace je stále jedna z největších anesteziologických komplikací, stejně jako hypotenze a komplikace, které souvisí s anestezií. (8) Mezi chirurgické komplikace můţeme řadit například krvácení, které je vţdy jako následek nějakého poranění dělohy. Dále děloţní atonie, poranění močového měchýře, placenta praevia, placenta acreta. Je nutné předcházet zejména masivnímu krvácení, kvůli hrozícímu hemoragickému šoku a rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie, která hrozí při ztrátě 1000 ml krve a víc. Krvácení, které po dlouhou dobu nelze zastavit můţe způsobit nutnost provedení ligatur hypogastrických arterií s následnou hysterektomií. Iatrogenní poranění okolních orgánů je sice výjimečné, ale je nutno, aby lékař s těmito komplikacemi počítal. (2,10,13) Mezi neonatologické komplikace patří moţnost poranění novorozence a syndrom retence alveolární tekutiny. K samotnému poranění dochází nejčastěji při pouţití skalpelu při otvírání 14

15 dělohy. Vybavení novorozence s sebou nese také určitá rizika, zvlášť pokud plod jeví známky nezralosti. Nejčastěji bývá poraněná hlava a intrakraniální struktury, dále končetiny a parenchymatózní orgány. Plod, který je vybavován z polohy koncem pánevním, nebo z polohy příčné je ohroţen více, neţ z polohy podélné hlavičkou. (8) Pooperační komplikace bývají infekčního charakteru, také embolie, krvácení, respirační potíţe, urologické potíţe a gastroenterologické, kam řadíme například paralytický ileus. Často dochází k infekci sutury. Jedny z nejvíce častých komplikací jsou tromboembolie, jako je například hluboká ţilní trombóza a embolia pulmonalis. Neodmyslitelně k pooperačním komplikacím patří nadměrná bolest. Mezi urologické potíţe patří vznik cystitidy a retence moči, která pramení z pooperační hypotonie močového měchýře. (8) 2.8 Druhy anestezie Celková anestezie je v dnešní době méně vyuţívaná, hlavně pro některé komplikace, které zahrnuje. Nejčastěji se s celkovou anestezií setkáváme při akutních císařských řezech, protoţe její navození je velmi rychlé. Indikace pro celkovou anestezii jsou například naléhavost zákroku, netolerance regionálních analgetik. Další indikací je přání matky, nebo nezdařená regionální anestezie. Časté jsou komplikace při intubaci, která má svá specifika u těhotných ţen, jde například o zúţení horních cest dýchacích vlivem těhotenských hormonů, dále zvětšené prsy, nebo přítomnost obezity u rodiček. Mezi nejčastější neţádoucí účinky patří zhoršená poporodní adaptace novorozence, tedy deprese centrálního nervového systému, avšak zkušení anesteziologové tvrdí, ţe pokud je plod vybaven do 3-4 minut po uvedení matky do anestezie, nemá to na plod ţádné výraznější důsledky. Dalším neţádoucím účinkem je moţnost vzniku děloţní hypotonie, nebo vznik alergické reakce na podané léky k navození celkové anestezie. (1,14) Regionální anestezie je asi 16x bezpečnější neţ celková anestezie a pacientky, které podstupují akutní císařský řez, si proto raději volí tento typ anestezie. Výhodou je jednoznačně větší bezpečnost pro matku, dále odpadá riziko aspirace ţaludečního obsahu a dítě není tolik utlumeno jako při aplikaci celkové anestezie, z toho vyplývá, ţe je dítě schopno rychlejšího kontaktu s matkou a tím i rychlejší nastartování laktace. Celkově se pacientce podává niţší počet léků a výhodou je zajištění lepší pooperační analgezie a rychlejší ústup imobilizace. U tohoto typu anestezie je povolena přítomnost doprovodu. Dostupné jsou 3 techniky navození regionální anestezie, jedná se o epidurální, spinální a kombinovanou anestezii. Hlavní neţádoucí účinky jsou především postpunkční bolesti hlavy, nedostatečná, 15

16 nebo naopak velmi účinná blokáda, z tohoto důvodu můţe tato metoda anestezie selhat. Neţádoucím účinkem je také vysoká toxicita lokálních anestetik. Epidurální anestezie se vyuţívá hlavně u rodiček, které během porodu vyuţily moţnost epidurální analgezie, tyto pacientky mají epidurální katetr jiţ zavedený, to zkracuje přípravu pro podání anestezie. Tento typ anestezie se aplikuje do epidurálního prostoru a díky pomalejšímu nástupu účinku nehrozí vznik hypotenze. Mnoho pacientek ocení i následné pouţití epidurálního katetru pro tlumení postoperační bolesti. (1,15) Spinální anestezie je nejoblíbenější technikou, je to relativně jednoduchá technika a dostatečně spolehlivá, technické provedení je o něco jednodušší neţ u epidurální analgezie, nejdřív se zavádí jehla do epidurálního prostoru a následně se zavádí jehla do spinálního prostoru skrz jehlu předešlou. Anesteziolog napichuje subarachnoidální prostor, který pozná spolehlivě, pokud začne vytékat mozkomíšní mok, proto se punkce provádí co nejtenčí jehlou, aby se předešlo velkému úniku mozkomíšního moku. (10,15) Některá pracoviště vyuţívají kombinovanou techniku, která skýtá své výhody z obou předešlých aplikací, a to především rychlý nástup účinku, moţnost pouţití i u obézních ţen, pouţití menšího mnoţství lokálních anestetik a konečně i následné pooperační vyuţití díky epidurálnímu katetru. Nevýhodou pouţití kombinované anestezie je cena setu pro kombinovanou spinálně - epidurální anestezii, v porovnání s punkční jehlou, nebo epidurálním katetrem. (1,15) 2.9 Pooperační péče u ţen po akutním císařském řezu Hned po porodu je ţádoucí, aby bylo dítě přítomno u matky a otce co nejdéle. Avšak přítomnost dítěte vyţaduje, aby byla ţena po operačním porodu schopná alespoň dítě přiloţit k prsu. Vitalita ţeny po operačním porodu závisí zejména na druhu pouţité anestezie. Porodní asistentka zodpoví všechny otázky, které se týkají průběhu operace a zdravotního stavu dítěte. Je důleţité, aby se personál zaměřil spíše na to, ţe ţena porodila, neţ na to, ţe to bylo chirurgickou cestou, protoţe i ţeny po akutním císařském řezu smýšlejí podobně, jako šestinedělky po vaginálním porodu. Pooperační péče o matku je podobná, jako po vaginálním porodu. Rodička je převezena z operačního sálu na poporodní pokoj, kde je první jednu aţ dvě hodiny sledována po 15. minutách, samozřejmě závisí na zvyklostech daného oddělení. Kontroluje se intenzita krvácení, zejména jestli není přítomné koagulum, tlak, pulz, oxygenace, stav intravenózních vstupů a jejich funkčnosti, fundus, krytí, či prosakování rány, mnoţství moči ve sběrném sáčku. Výšku a kvalitu fundu 16

17 personál vyšetřuje co nejjemněji, aby tento úkon byl co nejméně bolestivý. O sníţení bolestivosti se stará porodní asistentka, která ţenu vyzve, aby při vyšetření pokrčila nohy v kolenou a pravidelně dýchala. Pacientka by měla být poučena o správném způsobu dýchání a kašlání. Při kaţdém zakašlání je dobré, aby si podpírala místo řezu, kvůli sníţení intenzity bolesti. Většina pacientek je po akutním císařském řezu velmi bolestivá, proto je nutné zajistit vhodnou analgetickou léčbu, a to buď v podobě pacientkou ovládanou analgetickou pumpou, nebo intermitentním podáváním injekčních narkotických analgetik. Epidurálně podaná analgetika sice působí dlouhodobě, avšak jejich podávání s sebou nese i různé komplikace, jako je například útlum dechového centra, nebo pocit svědění. (9) Porodní asistentka se, mimo jiné, v rámci pooperační péče zajímá o oblasti potřeb ţeny. Jsou to především biologické potřeby, kdy se porodní asistentka stará o pohybový reţim pacientky a polohu. Ţena je uloţena do polohy na zádech s pokrčenými dolními končetinami, horní polovina těla je mírně elevována. Pacientka je poučena o signalizaci a lůţko se opatřuje pomůckami, které zabraňují znečištění, například od krve. Nezbytná je kontrola bezpečnosti uloţení klientky. Nutné je dbát i o hygienickou péči. Šestinedělka je poučena o nutnosti hygieny v šestinedělí, dále se porodní asistentka stará o výměnu ošacení a vloţek. Bohuţel častým problémem bývá nedodrţování intimity ze strany personálu. Následujícím krokem je zhodnocení stavu výţivy, dále je nezbytné zajistit správný typ diety, která odpovídá pooperačnímu dni a situaci kojící šestinedělky. Úkolem personálu je aktivně nabízet tekutiny a doporučit vhodné typy a mnoţství přijímaných tekutin. Je vhodné poučit klientku o nevhodnosti nadýmavých a dráţdivých jídel. Mezi biologické potřeby patří i zhodnocení stavu vyprazdňování. Do této kategorie patří sledování a následná extrakce močového katetru v případě, ţe je ţena jiţ mobilní. Porodní asistentka se pacientky doptává na spontánní močení, či na moţné problémy při močení. Dále se zhodnocuje stav peristaltiky a odchod plynů, následně také vyprazdňování tlustého střeva. Pokud se pacientka nevyprázdní do 3. dne po operaci, porodní asistentka aktivně nabízí úpravu stavu prostřednictvím edukace o podpoře stravou, či tekutinami, popřípadě jsou ordinována farmaka, a to po dohodě s lékařem. Na místě je edukace ze strany porodní asistentky o vertikalizaci, pohybové aktivitě a cvičení. Nedílnou součástí biologických potřeb je i potřeba spánku a odpočinku. Úkolem porodní asistentky je zajistit klidné a příjemné prostředí, které je vhodné pro kvalitní odpočinek pacientky po operačním porodu. Pacientka je poučena o moţnosti vyuţití silnějších analgetik na noc. Na druhou stranu je nutné zajistit i včasnou a vhodnou rehabilitaci, která slouţí zejména k navrácení do stavu před porodem. Nejvíce se vyuţívají dýchací cviky a cviky 17

18 na zpevnění pánevního dna a břišní stěny. Cvičení by rozhodně nemělo být namáhavé, spíše by mělo ţenu osvěţit. (16,17) Mezi další potřeby ţeny patří psychosociální potřeby. Intervence prováděné v této oblasti potřeb vyţadují značnou míru trpělivosti ze strany personálu. Jde především o změnu vnímání sama sebe a sexuality ze strany ţeny, která prodělala akutní císařský řez. Nejčastěji se objevují obavy z problémů při pohlavním styku, stres z jizev, plačtivost, či smutek. Individuální psychologická péče ze strany personálu je velmi ţádoucí. (16,17) 2.10 Šestinedělí po akutním císařském řezu Průběh šestinedělí po císařském řezu se určitými prvky liší od šestinedělí po normálním vaginálním porodu. Příčiny této odlišnosti jsou hlavně díky existenci přídavného porodního kanálu, který je umístěn ve stěně břišní a poněkud odlišnou adaptací pacientčina organismu na provedenou operaci. Některé změny, které probíhají během šestinedělí, jsou však skoro stejné po císařském řezu, tak i po spontánním vaginálním porodu. Jsou to především involuční a progresivní změny. Involuční změny představují navrácení těla ţeny, anatomicky i funkčně, do období před porodem a progresivní změny naopak vyvolají funkčnost orgánů, které před porodem byly v klidovém stavu, je to například nástup funkce mléčné ţlázy. Involuční změny na děloze, po císařském řezu, probíhají díky hysterotomii jinak, neţ po vaginálním porodu. Očistků je výrazně méně, hlavně díky revizi dělohy v průběhu operace. Přechodná doba mezi lochia rubra a lochia alba je kratší. Zavinování dělohy trvá déle, je proto třeba aplikovat uterotonika hned po vybavení plodu. Mimopohlavní involuční změny jsou skoro stejné jako u nedělky po vaginálním porodu, avšak lze zmínit sníţení motility gastrointestinálního traktu. Průběh šestinedělí po císařském řezu je ovlivněn hlavně průběhem těhotenství. Stejně tak bude šestinedělí po císařském řezu plánovaném mnohem méně rizikové, neţ po císařském řezu akutním, který s sebou nese větší riziko následných komplikací. Hlavní rozdíly mezi šestinedělím po vaginálním porodu a po císařském řezu tkví v existenci hysterotomie a laparotomie. Dnešní doba přináší velkou výhodu v podobě šetrnějších postupů, při provádění císařských řezů, jeden z takto šetrných postupů je například postup Misgav - Ladach. Kaţdý operatér se snaţí o zcela minimální traumatizaci tkání, proto je následné hojení ran rychlejší a příznivější. Součástí operace je v dnešní době i šetrné peroperační ošetření dutiny děloţní pomocí tampónového sušení, následně se děloha vytře rouškou a digitálně se zreviduje. Výhodou je pouţívání zanořovacího stehu, který není potřeba ze sutury vytahovat v pooperačním období. Po operaci je sutura sterilně kryta pouze první pooperační den, kdy je operační rána stlačována ledem, nebo vakem 18

19 s pískem. Druhý pooperační den se krytí odstraňuje a kontroluje se jizva. Ošetřování laparotomie tkví v pravidelném omývání vodou a desinfikování. Drenáţ dutiny břišní se provádí jen v minimálním počtu případů, avšak pokud je drenáţ zavedena, vytahuje se asi po 24 hodinách, v závislosti na intenzitě sekrece. (18) Císařský řez je řazen mezi velké břišní operace, proto je nutné, aby byla ţena po operaci, v časném šestinedělí, maximálně sledována. Dnes jsou na standardních odděleních šestinedělí zřízeny takzvané zotavovací pokoje, kde je nedělce poskytována kontinuální péče po dobu prvních dvou hodin po operaci, jedná se zejména o monitorování krevního tlaku, pulsu, saturace kyslíkem, EKG, nebo kontrola krvácení. Porodní asistentka zde působí jako odborný a erudovaný dozor, který pravidelně zaznamenává jednak objektivní, ale i subjektivní stav pacientky do dekurzu. Nedílnou součástí pooperačního šestinedělí je bolest. Jako místo největší bolesti ţeny popisují oblast laparotomie. Po spontánním vaginálním porodu cítí nedělky bolest nejvíce v podbřišku, která je spojená s kojením, avšak viscerální bolesti ustávají ihned po porodu, po odeznění kontrakcí. Naopak bolest po císařském řezu je intenzivní a je třeba ji tlumit. Výhodou je, jak jsem zmínila jiţ výše, pouţití epidurální anestezie, protoţe epidurální katetr zůstává zavedený i pooperačně, tudíţ lze dávkovat analgetika přes tento port a u pacientky můţe nastat teoreticky bezbolestný stav. Avšak u některých pacientek je volen jiný druh anestezie, tudíţ nemají zavedený epidurální katetr. U těchto pacientek je nutné sledovat bolestivost pomocí vizuální analogové škály- VAS. Jestliţe šestinedělka udává bolestivost do stupně VAS 5, je moţné tlumit bolest pomocí analgetik, které se podají intramuskulárně, nebo intravenózně. Pokud je VAS vyšší jak 5, nutně se musí zahájit léčba bolesti, nejčastěji pomocí analgetik anodyn. (18) Všechny ţeny jsou po císařském řezu ohroţeny vznikem tromboembolické nemoci, proto je v praxi zavedena prevence tohoto onemocnění v podobě podávání nízkomolekulárních heparinů. Úkolem ošetřujícího personálu je včasná vertikalizace pacientky, která by měla proběhnout asi 12 hodin po porodu, stejně tak, personál aktivně pacientce připomíná nutnost dostatečné hydratace. Kaţdý provedený císařský řez, i tou nejšetrnější cestou, znamená vyšší krevní ztrátu, neţ u vaginálního porodu, proto se v časném šestinedělí vyšetřuje krevní obraz. Při nedostatečném mnoţství ţeleza se podávají deriváty ţeleza. Samozřejmou skutečností je častější podávání krevních derivátů v šestinedělí po císařském řezu, neţ v šestinedělí po vaginálním porodu. (18) 19

20 Moderní porodnictví se snaţí matkám po císařském řezu umoţnit neomezenou péči o novorozence, který však nevyţaduje zvláštní péči, či hospitalizaci na novorozeneckém oddělení. Tato péče by se neměla v ničem lišit od péče po fyziologickém vaginálním porodu. Jde například o časný kontakt matky, nebo otce s dítětem po porodu (bonding), nebo o co nejrychlejší přiloţení dítěte k prsu matky. Fungovat by měl i systém roaming - in, avšak je zde i minimální doba, po kterou se dítě separovat od matky musí, hlavně kvůli prvotnímu poporodnímu vyšetření novorozence pediatrem. Je důleţité zmínit, ţe i otcova přítomnost je vhodná, zejména, pokud matka po operačním porodu není schopná se dítěti věnovat. Někteří otcové velmi kladně hodnotí moţnost být s dítětem při prvním ošetření novorozence. Doba hospitalizace by neměla být u nekomplikovaného císařského řezu nijak prodlouţena, vzhledem k hospitalizaci po vaginálním porodu. Ţeny jsou propouštěny nejčastěji čtvrtý pooperační den. Při propouštění se kontroluje zejména výška fundu, kvalita lochií, krevní obraz a konzistence dělohy, naopak vaginální vyšetření není nutné. Na místě bývá vyšetření pomocí ultrazvuku, které by potvrdilo případné residua v děloze po porodu. Nedílnou součástí propouštění ţeny je poučení o ţivotním stylu a ţivotosprávě po porodu. Nejčastěji se zmiňuje nutnost rehabilitace. (18) Mezi děje, které mimo jiné v šestinedělí probíhají, patří níţe zmíněné. Děloha sniţuje svoji hmotnost aţ o 90 % v průběhu šesti týdnů. Endometrium se po porodu dělí na dvě vrstvy, povrchová vrstva se odlučuje a je vypuzována v podobě očistků, zatímco vnitřní vrstva vytváří základ pro obnovení endometria. Očistky, které odcházejí z dělohy, mění v průběhu šestinedělí svůj vzhled. Na začátku jsou to lochia rubra s červeným zabarvením, následně to jsou lochia serosa s růţovým, aţ hnědým zabarvením, konečně lochia alba se skoro aţ bílým zabarvením. Koncem prvního poporodního týdne ustává krvácení z děloţního čípku a ustupuje také otok. Avšak ţeny nejvíce vítají sníţení tělesné hmotnosti, které se neprodleně po porodu pohybuje mezi 5 6,5 kg. Během šestinedělí jiţ hmotnost klesá individuálně u kaţdé ţeny jinak, asi jen 28 % ţen se dostane zpět na svou váhu před těhotenstvím. Mění se i kardiovaskulární systém, po porodu se radikálně zvyšuje venózní návrat k srdci, především díky dekompresi dolní duté ţíly a přerušení uteroplacentární cirkulace, která vyvolá zvýšení krevního objemu a tím pádem i zvýšenou diurézu. Zvýšená diuréza a poporodní krevní ztráta způsobují sníţení objemu krve. (2) 2.11 Kojení po akutním císařském řezu Kojení je nenahraditelný způsob poskytování potravy dítěti, který je ideální pro růst a vývoj a má jedinečný vliv na somatické a psychické zdraví dítěte a matky (2) Tělo matky se 20

21 na proces kojení připravuje po čas celého těhotenství. Hlavní hormony, které jsou zodpovědné za nástup laktace a mnoţství mléka, jsou oxytocin a prolaktin. Mateřské mléko představuje ten nejvhodnější způsob výţivy novorozenců a kojenců. Sloţení mateřského mléka se v průběhu růstu dítěte mění tak, aby v kaţdém období bylo přizpůsobeno potřebám dítěte. Výhody mateřského mléka jsou jednoznačné, především tvorba protilátek, které chrání dítě před různými typy onemocnění, dochází rovněţ k prevenci neinfekčních onemocnění a v neposlední řadě má kojení blahodárný vliv na psychický a citový vývoj dítěte. Tvorba mléka se rozbíhá nejvíce mezi poporodním dnem. V tomto čase je důleţité novorozence přikládat co nejčastěji. Při nedostatečném přikládání novorozence hrozí vznik otoku prsu, coţ posléze působí při kojení matce bolest. Je ţádoucí, aby matky, které prodělaly císařský řez, mohly přikládat své dítě hned, nebo alespoň první den po operaci, samozřejmě ve chvíli, kdy jsou schopny překonat nepohodlí a bolest, které souvisí s operačním porodem. Způsob porodu nemá příliš velký vliv na tvorbu mateřského mléka. Největší vliv má naopak co nejčasnější zahájení kojení, dále společný pobyt matky a dítěte na jednom pokoji, nebo alespoň neomezený přístup k dítěti. Novorozenec se nemá jakkoli omezovat co se týče délky kojení a frekvence kojení. Stanovovat řád, nebo přesný čas kojení, je neţádoucí. Pobyt v porodnici by měl být jen o výlučném kojení, dítě by nemělo dostávat ţádné příkrmy. Před odchodem domů musí být ţena řádně poučena jak má v kojení dále pokračovat, jedná se například o odstřikování mléka, které by měla provádět pouze v situacích, kdy má mléka nadbytek. Negativních faktorů, které ovlivňují kojení, je nutno se vyvarovat, avšak porod císařským řezem jich s sebou nese značnou míru. Jsou to hlavně situace, kdy je pouţita anestezie. Dále při bolestech a únavě matky. Patří sem i neochota personálu, který neumoţní matce a dítěti časný kontakt, nebo ţenu neinstruuje v oblastech kojení. Chybou jsou i úzkosti matky, nebo obavy z neefektivního kojení. V neposlední řadě je to špatná technika kojení. (2,17) Pro ţenu, která prodělala císařský řez, je vhodné vybrat šetrnou a pohodlnou polohu ke kojení. Vţdy platí pravidlo, ţe dítě se přikládá k prsu, ne prs k dítěti. Polohy vhodné zejména pro matky po císařském řezu, jsou polohy vleţe. Matka leţí na zádech a dítě je jí přiloţeno na břicho, nebo poloha matky na boku, kdy je dítě přitisknuté k břichu matky a obličej má u prsu matky. Od druhého dne po operaci je jiţ moţno dítě přikládat s plnou pravidelností a je moţný společný pobyt dítěte a matky na jednom pokoji a kojení probíhá stejně jako po spontánním vaginálním porodu. (2,19) 21

22 2.12 Bonding Pojem Bonding se z anglického jazyka překládá jako připoutání se, pod tímto slovem se tedy skrývá něco tak přirozeného, jako je časná vazba dítěte s matkou po porodu. Tuto vazbu zajišťuje stejná emoční a hormonální nálada matky i dítěte během porodu a po porodu, která má biologické kořeny. Časný kontakt matky a dítěte podporuje především vznik láskyplného vztahu mezi matkou a dítětem a nástup laktace. Bonding se provádí přiloţením nahého novorozence ihned po porodu na obnaţené břicho matky, kde se novorozenec cítí bezpečně. Důleţité je přikrytí dítěte, aby se předešlo podchlazení. Během prvních minut novorozenec většinou ani nepláče a upřeně se dívá matce do očí. Poté se začne posunovat k matčinu prsu a aktivně vyhledává bradavku, kterou nejprve olizuje a poté dochází k přisátí. Tento proces zabere obvykle 30 minut aţ 1 hodinu, proto je velmi důleţité ponechat pro tento děj aktérům dostatečné soukromí a intimitu. Odloţení rutinních postupů, jako je váţení a ošetření novorozence je na místě, ale pokud personál trvá na jeho provedení, provádí se vše na břiše matky. Matky jsou nabádány, aby se miminka aktivně dotýkaly a mluvily na něho. Velmi důleţité je, aby tento kontakt trval alespoň 2 hodiny po porodu a dítě nebylo separováno ani po přeloţení matky z porodního sálu na oddělení šestinedělí. Výhodou bondingu je, ţe pokud se matka nemůţe dítěti plně věnovat, například kvůli akutnímu císařskému řezu, můţe její roli zastat otec dítěte, coţ je vhodné zejména po akutním císařském řezu, který je veden v celkové anestezii. Pokud je operace vedena v místní anestezii, je moţno dítě matce předat hned po dokončení operace, samozřejmostí je dopomoc například ze strany otce, protoţe některé ţeny po operacích mohou být spavé a ne úplně pozorné. (20,21) 2.13 Psychika ţeny po operativním porodu Porod je v naší kultuře jiţ odedávna vnímán jako radostná událost, ale i porod má své negativní stránky, a to hlavně psychický dopad na rodičku. Porod a šestinedělí jsou fyziologické děje, které vyţadují přítomnost, nebo pomoc od nejbliţších, proto po operativním porodu je pomoc druhých a psychická podpora ještě více potřebná, protoţe operace je zátěţovou situací i pro netěhotné pacienty. Porod ale můţe být vnímán jako velmi stresující událost v ţivotě ţeny, navíc je doprovázen změnami neuroendogenních mechanismů, zejména poklesem estrogenů a progesteronů a zvýšení hladiny prolaktinu a oxytocinu, a právě tyto mechanismy můţeme povaţovat za příčiny změn chování rodiček a šestinedělek, kdyţ k tomu všemu přičteme ještě stres z operativního porodu, můţe to vyústit aţ nějakou psychickou poruchou. To, jaký má ţena stupeň emoční vyspělosti a jaká je její 22

23 osobnost, ještě před samotným těhotenstvím a porodem určuje, jak bude zvládat stresové situace, mezi něţ porod a šestinedělí patří. U ţen, které prošly těhotenstvím, se nezřídka kdy projevují úzkosti, deprese, náladovost, bývají to i stavy poruchy myšlení, například zhoršení paměti a chápání, nebo stavy nepřátelského chování. V podstatě se více vyskytují negativní emoce, neţ pozitivní, a to asi u 90 % ţen. Na psychiku ţeny působí jednoznačně i její sociální a ekonomická situace. Všeobecně se pro předcházení výše zmiňovaných stavů doporučuje kvalitní příprava na porod a šestinedělí, dále stabilní partnerský vztah a podpora nejbliţších, hlavně rodinných příslušníků. Samotný fakt, ţe ţena, která se připravovala na vaginální porod a fyziologické šestinedělí, nakonec porodila akutním císařským řezem, můţe také způsobit psychické problémy, zejména v podobě úzkostí a pocitů selhání. (22,23) 2.14 Psychické poruchy Poporodní psychické poruchy dělíme na méně či více závaţné, mezi méně závaţné patří například poporodní blues, nebo poporodní nepsychotické poruchy (poporodní deprese). Naopak tou závaţnější skupinou jsou poporodní psychózy, které mohou zásadně ovlivnit i pozdější ţivot ţeny. Nejzákeřnější na celé situaci bývá, ţe pokud je ţena vystavena nějaké závaţné psychické poruše, ovlivní to nejen její ţivot, ale ţivot celého jejího okolí, hlavně rodiny. Nejdůleţitější je včas odhalit ţe pacientka trpí nějakou výše zmiňovanou poruchou, protoţe je velmi důleţité co nejčasnější zahájení účinné terapie, která dokáţe zabránit například sebevraţdě ţeny, zabití novorozence, nebo dalším jiným fatálním situacím. (10) Poporodní blues je v podstatě běţným stavem v šestinedělí. Frekvence výskytu nelze určit zcela přesně, avšak z většiny studií vyplývá, ţe poporodní blues postihuje asi 70 % šestinedělek. Nejčastější projevy jsou plačtivost, psychická labilita, poruchy spánku, vznik úzkostí, podráţděnost, nebo poruchy komunikace. Stává se, ţe ţeny dočasně změní svůj postoj vůči novorozenci v negativním slova smyslu. Nejčastěji se tato porucha objevuje v rozmezí poporodního dne a odeznívá asi po jednom aţ dvou dnech. Faktem zůstává, ţe tento typ poporodního psychického stavu postihuje všechny kultury. Avšak můţe se stát, ţe po ústupu jednotlivých příznaků dojde k jejich návratu. Vyvolávajícím faktorem nejsou porodnické, ekonomické, sociální, ani psychologické příčiny. Podle Roztočila, se můţe jednat například o změny hladiny tryptofanu, který ovlivní chování neurotransmiterů. Poporodní blues vzhledem k četnosti případů nevyţaduje ţádnou specifickou medikamentózní léčbu. Pomoc při těchto stavech dokáţe poskytnout matkám odborně vyškolený zdravotnický personál, nebo i laické okolí, které zachová vstřícný postoj k novopečené matce. Je však třeba rozlišit matky, které měly problémy s psychickými poruchami jiţ dříve, u těchto matek je 23

24 riziko vzniku druhotné závaţnější poporodní psychózy, která jiţ vede k pečlivějšímu sledování a léčení. (2,10) Poporodní deprese se vyskytuje asi u 10 % ţen po porodu, nejčastěji v prvních třech měsících. Tato porucha je sice méně závaţná, ale můţe narušovat roli matky a funkci rodiny. Projevuje se depresemi, nebo zvýšenou podráţděností, nespavostí, úbytkem na váze, nebo nestabilním vztahem k vlastnímu dítěti. Většina ţen, které trpí touto poruchou, prošla nějakými problémy, například ve vztahu k rodičům, nebo má problémy partnerské, některé ţeny udávají pocit nezájmu okolí o jejich osobu. Rizikové faktory vzniku onemocnění jsou nízký věk rodičky (pod 20 let), svobodná rodička, ţena pocházející z rodin, kde je 6 a více dětí, špatný vztah k rodičům, nebo k otci dítěte. Dalšími rizikovými faktory jsou neukončené základní vzdělání, podhodnocování se, problémy s bydlením, nebo problémy ekonomického rázu. Léčba se zakládá na pouţití antidepresiv, nebo pouţití psychoterapie, která dokáţe objasnit vyvolávající příčinu onemocnění. (2,10) Poporodní (laktační psychóza) je onemocnění, které se nejčastěji objevuje krátce po porodu, bývá to mezi dnem, nejvíce ţen onemocní v prvních třech měsících, asi 85% z celkového počtu poporodních psychóz. Faktem je, ţe ţeny, které prodělaly porod, jsou asi 18x častěji hospitalizovány na oddělení psychiatrie, neţ ţeny před těhotenstvím. Výskyt laktační psychózy se průměrně pohybuje kolem 0,1 %. Onemocnění se projevuje dosti rozmanitě a začátek psychózy je neočekávaný a náhlý, ale většinou aţ po příchodu šestinedělky domů, kdy si ţena začne uvědomovat svoji odpovědnost za dítě, svoji novou ţivotní roli a domácí povinnosti. Objevují se stavy odmítání potravy, stavy bludů, nedodrţování osobní hygieny, nespavost, noční úzkosti a stav můţe vyvrcholit aţ dokonalou sebevraţdou, nebo vraţdou dítěte. Pokud se u ţeny vyskytne kvalitativní porucha vědomí, následuje amnézie. Samotné matky si nejčastěji stěţují na únavu, nerozhodnost, nízkou výkonnost a slabý cit k novorozenci. Mezi faktory, které mohou onemocnění prohloubit, patří hlavně spánková deprivace a depresivní myšlenky, které pramení z pocitu neschopnosti postarat se o dítě. Dalšími rizikovými faktory jsou prodělaná poporodní psychóza v anamnéze, první porod, nebo schizofrenní choroba matky, dále to jsou hlavně ţeny, které nemají stabilní partnerský vztah, nemají dobré sociální a finanční zázemí, nebo ţeny, jejichţ novorozenci se netěší plnému zdraví, například novorozenci trpící nějakou poruchou příjmu potravy. Porod císařským řezem není uváděn jako rizikový faktor, pro vznik laktační psychózy, způsob porodu tedy nemá vliv na následný vznik této choroby. Léčba laktační psychózy se zahajuje podáváním neuroleptik, pokud nadále přetrvává úzkost, podávají se 24

25 současně i benzodiazepinové trankvilizery, většinou Diazepan, Oxazepan. Laktační psychóza a její projevy ustupují po nástupu první menstruace po porodu, proto se všeobecně doporučuje zástava laktace pomocí dopaminových agonistů. I v dnešní době se často děje, ţe je toto onemocnění podceňováno lékaři a léčba není zahájena včas nebo vůbec. Velmi důleţitá je spolupráce jak psychiatra, tak gynekologa, aby měla léčba správný a efektivní výsledek. Nelze proto souhlasit s názorem, ţe negativní proţitky k porodu a poporodnímu období patří a jsou normální. Vyskytne- li se poporodní psychická porucha, je to jen díky instinktivnímu jednání ţeny, která se okolí snaţí nějakým způsobem říct, ţe potřebuje větší podporu a pocit jistoty od svého nejbliţšího okolí. Svůj význam má proto péče zdravotnického personálu, který se snaţí o terapeutickou, nefarmakologickou podporu pacientky. Avšak náš zdravotní systém poporodní péče je spíše zaměřen na péči o novorozence, coţ můţe u matek vyvolat další stres. Řešením by bylo, přetransformovat poporodní péči na komplexní, která by pečovala jak o dítě, tak o matku ve všech rovinách. Je důleţité pochopit, ţe největší zájem a cíl dítěte je psychická pohoda matky. (10,23) 25

26 3 Praktická část 3.1 Formulace problému Porod císařským řezem je náročnou zkušeností, navíc pokud není císařský řez plánovaný, kdy má ţena dostatek času se na operaci připravit, ale je akutní, můţe tato skutečnost ovlivnit psychiku ţeny na celý ţivot. Kaţdá matka si porod plánuje a nějak se na něj připravuje, ale bohuţel se někdy vyskytnou různé komplikace, které jsou v dané chvíli řešitelné pouze akutním císařským řezem. Právě tento rychlý sled negativních událostí, na které není ţena psychicky připravena, můţe být příčinou špatných vzpomínek a dosti velkých problémů, které se mohou vyskytovat neprodleně po operaci, nebo také s odstupem několika let. 3.2 Cíle práce Hlavním cílem bylo zjistit, jaké nejčastější fyzické, či psychické problémy ţeny uvádějí po prodělání akutního císařského řezu. Zaměřila jsem se zejména na posouzení postojů ţen a vnímání celého pooperačního období. Dílčí cíle Zjistit, jaké jsou hlavní příčiny negativního dopadu akutního císařského řezu. Zjistit, zda ţeny po akutním císařském řezu pociťují strach z dalšího porodu. Mezi další cíle patří zjištění, zda tento způsob porodu nějak ovlivnil sebehodnocení ţeny. 3.3 Výzkumné otázky Udávají ţeny nějaké psychické, nebo fyzické změny po prodělaném akutním císařském řezu? Jaký vliv má proţití akutního císařského řezu na sebehodnocení ţeny? Mění proţití akutního císařského řezu postoje a vnímání ţeny? 3.4 Metodika práce Bakalářská práce řeší problematiku akutního císařského řezu a jeho dopadu na další ţivot ţeny formou kvalitativní studie. Údaje pro praktickou část práce byly získány na základě strukturovaných rozhovorů (příloha č. 1), které byly předkládány ţenám, které prodělaly akutní císařský řez. Celé šetření bylo anonymní a ţeny byly s touto skutečností obeznámeny na základě předloţení schválené ţádosti o sběru informací (příloha č. 2). Odpovědi byly 26