REHABILITAČNÍ LÉČBA PO ZLOMENINÁCH DISTÁLNÍHO KONCE RADIA

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury REHABILITAČNÍ LÉČBA PO ZLOMENINÁCH DISTÁLNÍHO KONCE RADIA DIPLOMOVÁ PRÁCE (bakalářská) Autor: Tomáš Mičola, fyzioterapie Vedoucí práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. Olomouc 2013

2 Jméno a příjmení autora: Tomáš Mičola Název diplomové práce: Rehabilitační léčba po zlomeninách distálního konce radia Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. Rok obhajoby diplomové práce: 2013 Abstrakt: Tato bakalářská práce se věnuje problematice zlomenin distálního konce radia a jejich následné rehabilitace. V úvodní části je popsána anatomie, funkční anatomie zápěstí a mechanismus vzniku zlomeniny. Dále je objasněna klasifikace těchto poranění a diagnostika. Důležitou součástí je také zmínění možných léčebných postupů a případných komplikací. Největší pozornost je zaměřena na léčebnou rehabilitaci, která napomáhá pacientům k návratu do běžného života s minimálními následky. Práce je doplněna o kazuistiku pacienta po zlomenině distálního radia typu 23.C3 dle klasifikace AO. Klíčová slova: distální radius, fraktura, rehabilitace Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

3 Author's name and surname: Tomáš Mičola Title of the thesis: Rehabilitation care after fractures of distal radius edge Department: Department of physiotherapy Supervisor: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. Year of presentation and defence of the thesis: 2013 Abstract: The bachelor s thesis deals with the issue of fractures of distal radius edge and the follow-up rehabilitation. In the introductory part the anatomy, the functional anatomy of the wrist and the mechanism of fracture generation are described. Further the classification of these injuries and diagnostics are clarified. An important part is also an account of possible therapeutic procedures and relevant complications. The greatest attention is paid to therapeutic rehabilitation, which helps the patients to return into normal life with minimum negative consequences. The thesis is completed with the case report of a patient after fracture of distal radius of type 23.C3 according to AO classification. Keywords: distal radius, fracture, rehabilitation I agree with circulation of the bachelor s thesis within library services.

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně pod vedením doc. MUDr. Pavla Maňáka, CSc., uvedl všechny použité literární a odborné zdroje a řídil se zásadami vědecké etiky. v Olomouci dne

5 Děkuji doc. MUDr. Pavlu Maňákovi, CSc. za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, připomínky k jejímu zpracování a za možnost využití jeho úrazu jako cenného příkladu do kazuistiky. V neposlední řadě děkuji paní Mgr. Martině Šlachtové, Ph.D. za poskytnutí potřebných údajů. Poděkování patří také mé rodině a přítelkyni, kteří mi poskytli potřebné zázemí a podporovali mě v mých studijních činnostech.

6 Obsah 1 ÚVOD CÍL ZÁKLADNÍ POZNATKY Historie traumatologie Fraktura distálního radia První popis fraktury distálního radia ANATOMIE Radius Ulna Os scaphoideum Membrana interossea antebrachii Articulatio radioulnaris distalis Vazy distálního radioulnárního kloubu Triangulární fibrokartilaginózní komplex Kolemkloubní svaly FUNKČNÍ ANATOMIE A KINEZIOLOGIE Funkční anatomie radia Flexe a extenze Pronace a supinace Radiální dukce a ulnární dukce Cirkumdukce MECHANISMUS VZNIKU Zlomeniny distálního konce radia u dospělých Zlomeniny distální části předloktí u dětí KLASIFIKACE Eponyma Collesova zlomenina Smithova zlomenina Bartonova zlomenina Další názvy zlomenin Chauffeurova zlomenina Lunátní (die punch) zlomenina AO klasifikace... 23

7 7.4 Další klasifikace DIAGNÓZA Anamnéza Klinické vyšetření Zobrazovací metody LÉČEBNÉ POSTUPY Konzervativní terapie Funkčně konzervativní léčba Chirurgická terapie Zavřená repozice Perkutánní fixace Kirschnerovými dráty (K-dráty) Technika zevní fixace Artroskopicky asistovaná fixace Otevřená repozice Volární operační přístup Dorzální operační přístup Úhlově stabilní dlaha (LCP) Nitrodřeňové hřebování Vstřebatelné implantáty KOMPLIKACE Ztráta repozice Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) Ruptura šlachy musculus extensor pollicis longus Ztuhlost prstů Sdružená poranění Pakloub Další komplikace REHABILITACE (RHB) Léčebná rehabilitace Fyzioterapie Kinezioterapie Fyzikální terapie Ergoterapie Fyzioterapie při imobilizaci... 38

8 Kinezioterapie Aktivní cvičení prstů a dalších kloubů Polohování horní končetiny Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Rytmická iniciace pohybů Kontrakce - relaxace Výdrž - uvolnění Kombinované techniky Fyzikální terapie Distanční elektroterapie Nízkofrekvenční magnetoterapie Fyzioterapie po imobilizaci Kinezioterapie Ovlivnění měkkých tkání Mobilizace kloubů ruky Manuální lymfodrenáž Terapie bolestivých svalů Komprese bolestivých bodů Postizometrická relaxace (PIR) Antigravitační relaxace (AGR) Stretch and spray Techniky ke zvětšení rozsahu pohybu Postfacilitační inhibice (PFI) Stretching Cvičení na posílení svalů Příklady cvičení Stabilizace zápěstí Cvičení prstů Fyzikální terapie a kontraindikace Elektroterapie Klidová galvanizace Diadynamické proudy Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) kontinuální Termoterapie v hydroterapii... 51

9 Střídavé koupele Vířivé koupele Mechanoterapie Vakuum-kompresivní terapie Ultrasonoterapie Fyzioterapie po operační léčbě bez imobilizace Terapie jizvy Laser Biolampa Ergoterapie KAZUISTIKA Anamnéza Pooperační vývoj Vyšetření po 11 měsících od operace Závěr vyšetření DISKUZE ZÁVĚR SOUHRN SUMMARY REFERENČNÍ SEZNAM PŘÍLOHY PŘEHLED ZKRATEK... 75

10 1 ÚVOD Tato práce pojednává o frakturách distálního konce radia. Na otázku proč je zrovna zlomenina vřetenní kosti tak zajímavým tématem k napsání celé práce, je mnoho odpovědí. Jedná se o důležitou a strategickou část lidské ruky. Poranění tedy značně omezuje nejen pracovní život pacientů, kteří se živí manuálně, ale i v běžných každodenních činnostech nemocného. Jelikož toto zranění není v rukou fyzioterapeutů ničím výjimečným, existuje dnes řada možností a způsobů provedení rehabilitace, která je tak nezbytná k opětovnému zařazení člověka do běžného života. Rehabilitační plán je potřebný přizpůsobit každému pacientovi individuálně. K zlomenině nejčastěji dochází nepřímým mechanismem, pádem na nataženou horní končetinu, a jelikož se jedná o častý a běžný pád, pacienty najdeme v každé věkové kategorii. Děti si lámou vřetenní kost při sportovních aktivitách, avšak díky možnostem mladého těla a jeho rychlé rekonvalescence i lepší snášenlivosti je léčba a rehabilitace většinou snadnější než u lidí starších, trpících často osteoporózou a jinými neduhy, stěžující léčebnou terapii. Výsledkem častých úrazů tohoto typu zlomeniny je i množství odborných článků, knih a materiálů o její anatomii, možnostech i typech zlomenin a hlavně o způsobech či provedeních léčby a následně nezbytné rehabilitace. Rozmanitost a odbornost těchto článků je jednou z mnoha motivací, které mne vedly k výběru tohoto tématu. 10

11 2 CÍL Cílem této práce je popis systémové a funkční anatomie zápěstí, způsobu léčby možných komplikací a fyzioterapie. Otázka trvalých změn v pohyblivosti ruky, zvláště prstů, z hlediska delšího časového odstupu je dalším z cílů této práce. Závěrečná kazuistika demonstruje způsob rehabilitace u pacienta se zlomeninou distálního radia. 11

12 3 ZÁKLADNÍ POZNATKY 3.1 Historie traumatologie První dochované zákroky na skeletu s úmyslem léčit se našly už z dob paleolitu, kdy se prováděly trepanace a vznikaly první snahy o léčení zlomenin pomocí jednoduchých fixovaných dlah. V Egyptě léčili zlomeniny pomocí už celé řady typů dlah. Hippokrates, jedno z největších historických jmen v lékařství, byl tvůrcem základních etických myšlenek. V traumatologii učil své žáky správně reponovat a dlahovat, vytahovat kostní úlomky z otevřených zlomenin a mnoho dalšího (Říhová, 2005). Nesmíme zapomenout ani na Avicennu. Jeho dílo Kánon se stalo klasickým výukovým materiálem v mnoha evropských lékařských školách až do 17. století (Inglis, 1965). 3.2 Fraktura distálního radia Fraktura distálního radia je nejčastější zlomeninou lidského těla. Až 25 % všech fraktur je právě zlomenina distálního radia, s vrcholem výskytu mezi šestým až desátým rokem a potom mezi padesátým až šedesátým rokem života (Müller, 1997). Altizer (2008) víceméně potvrzuje a míní, že nejběžnější představitelé této zlomeniny jsou starší lidé, obzvlášť ženy trpící osteoporózou nebo osteopenií v oblasti dolní části radia. Starší generace má tendenci k horší stabilitě při chůzi, proto vznikají častěji pády. Při snaze si chránit hlavu se člověk automaticky snaží tlumit pád horními končetinami, které na zem dopadají v hyperextenzi zápěstí. Velká síla, působící na tkáně, osteoporetická kost nevydrží a láme se. Velké procento pacientů jsou také děti, z důvodů vysoké sportovní aktivity. 3.3 První popis fraktury distálního radia Zcela první popis zlomeniny distální konce radia dle všeobecného povědomí uskutečnil chirurg a anatom Abraham Colles z Irska roku Jde spíše o první podrobný popis fraktury, neboť Petit také popisuje stejný úraz už roku A po něm Francouz Claude Pouteau roku Colles však tuto zlomeninu dokázal 12

13 charakterizovat poměrně přesně a pojmenoval už velmi známý zjevný charakter zlomeného zápěstí tvar vidličky či bajonetu. Zlomenina distální metafýzy radia, ale s volární dislokací, byla popsána roku 1847 opět irských chirurgem, tentokrát Smithem (Volf, 2003). Přesná diagnosa mohla být stanovena až roku 1895, kdy bylo objeveno rentgenové záření profesorem fyziky Wilhelmem Conradem Rontgenem, který tyto nové paprsky popsal, nazval a také doporučil k užívání v lékařství (Šnobl & Cholt, 1987). 13

14 4 ANATOMIE 4.1 Radius Radius se skládá ze tří hlavních částí. Je to caput radii, corpus radii a distální konec radia. Na těle radia jsou tři okraje, nejznatelnější je mediálně ostrá podélná hrana, margo interosseus, vybíhající proti ulně. Distální konec kosti je širší než vlastní tělo, které je zakončené facies articularis carpalis, plocha pro spojení s proximální řadou karpálních kostí. Je zde také válcovitá kloubní plocha v incisura ulnaris obrácená proti ulně. Je to místo pro spojení s caput ulnae (Číhák 2001). Bartoníček a Heřt (2004) doplňuje, že na radiu jsou také podélné žlábky určené pro šlachy extensorů, konkrétně na dorzální a laterální ploše distálního radia. Na distálním konci radia je prohloubená kloubní plocha facies articularis carpalis, která je rozdělená jemnou sagitální hranou na dvě nestejné plošky. Fossa scaphoidea, uložená radiálněji, je o něco menší konkávní ploška, která je v předozadním pohledu skloněná směrem distoulnárním výrazně šikmo. Větší fossa lunata je také konkávní. Má tvar obdélníku a je téměř kolmá k dlouhé ose radia. Na rentgenových snímcích kontrolujeme tři důležité hodnoty. Jsou to palmární sklon měřený z bočního snímku, radiální sklon a radiální výška, které jsou hodnoceny ze zadopředního snímku (obrázek 1). Korektní hodnota pro palmární sklon se udává 11 stupňů. Přesná hodnota pro radiální sklon je 23 stupňů a nakonec radiální výška má být 12 milimetrů (Warwick, 2010). Hodnoty se však u různých autorů můžou více či méně lišit. Volf (2003) udává pro palmární sklon 15 stupňů, pro radiální sklon 20 stupňů a u radiální výšky popisuje 10 milimetrů. Obrázek 1. Měrení hodnot postavení kostí v zápěstí (Warwick, 2010). 14

15 4.2 Ulna Ulna je na rozdíl od radia široká na straně proximální a postupně se zužuje distálním směrem. Má také tři hlavní části. Proximální část ulny, corpus ulnae a caput ulnae (Číhák 2001). Dle Bartoníčka a Heřta (2004) štíhlá, distální čtvrtina kosti je vzhledem ke střední části diafýzy asi o 10 skloněna ventrálně a zakončena širším úsekem caput ulnae. Dorzoulnárním směrem z hlavičky ulny vybíhá štíhlý jen několik milimetrů vysoký processus styloideus. Vzniká tak mezi hlavičkou a štíhlým výběžkem mělký žlábek, kde prochází šlacha musculus extensor carpi ulnaris. Dále Číhák (2001) popisuje circumferentia articularis, která se nachází na hlavici ulny, vpředu a laterálně a je to válcovitá kloubní plocha, která je skloubena s incisura ulnaris radii. 4.3 Os scaphoideum Os scaphoideum je jak proximálně, tak distálně konvexní. V prvním případě proti radiu, v druhém proti os trapezium a trapezoideum (Číhák 2001). Má tedy z dorzoradialní strany tvar osmičky, kdy je uprostřed kost jakoby zaškrcená. Z proximální řady karpu je největší, dokonce ze všech zápěstních kůstek je také klinicky nejvýznamnější. Dříve byla označována jako os naviculare manus (Bartoníček & Heřt 2004). 4.4 Membrana interossea antebrachii Číhák (2001) popisuje spojení mezi margo interosseus radii a margo interosseus ulnae jako vazivovou membránu. Je složena ze šikmých snopců, které jsou orientovány ulnárně distálním směrem. Proximálně je řada snopců, které jdou opačným směrem, tedy radiálně distálním, a jsou nazvány jako chorda obliqua. Membrana interossea antebrachii nejen přidržuje předloketní kosti, ale je místem i pro začátek několika předloketních svalů. 15

16 4.5 Articulatio radioulnaris distalis Articulatio radioulnaris distalis vzájemně kloubí radius a ulnu na jejich distálních koncích. Kloubní plochy jsou tvořeny caput ulnae a incisura ulnaris radii. Kloubní pouzdro má volné a díky tomu je možné obíhání distálního radia kolem caput ulnae. Tudíž tento kloub umožňuje supinační a pronační pohyb (Číhák, 2001). Dylevský (2009) dodává, že kloubní pouzdro je společné nejen pro radioulnární kloub, ale i pro radiokarpální a mediokarpální kloub Vazy distálního radioulnárního kloubu V této oblasti je mnoho těžko rozlišitelných vazů. Obecně však jsou palmární vazy silnější než dorsální a také tvoří větší stabilitu karpu. Nejdůležitější vazy probíhají od ulny a radia šikmo přes tzv. funkční střed karpu, umístěný v caput ossis capitati (Dylevský, 2009). Bartoníček a Heřt (2004) popisuje struktury, které do tohoto aparátu nějak zasahují. Jsou spojeny v tzv. triangulární fibrokartilaginózní komplex (TFCC). Mimo tento komplex jsou zde další důležité struktury. Kloubní pouzdro, radioulnární vazy a dorzální metafyzární arkuátní vaz Triangulární fibrokartilaginózní komplex Číhák (2001) tvrdí, že discus articularis odděluje a vyřazuje ulnu od přímého skloubení s karpálními kostmi. Bartoníček a Heřt (2004) dodávají, že spojení je poněkud složitější a discus articularis je jejím základním kamenem. Tvoří totiž elastický polštářek mezi hlavičkou ulny, os lunatum, triquetrum a hamatum. Další jeho funkcí je schopnost se chovat jako ulnární kolaterální vaz, konkrétně ulnární část disku. Naopak jeho centrální část po 30. roce podléhá degenerativním změnám. To má za následek spojení distálního radioulnárního kloubu a radiokarpálního kloubu. 4.6 Kolemkloubní svaly Existuje poměrně vysoký počet svalů ovlivňujících distální radioulnární kloub a tudíž ostatní karpální klouby. Dělí se na dvě základní skupiny, palmární a dorzální. Palmární svaly mají většinou funkci flekční, dorzální naopak extenzní. Některé svaly však umožňují i dukci. Ulnární dukci provádí m. flexor carpi ulnaris, m. extensor 16

17 carpi ulnaris. Stah svalů m. flexor carpi radialis, m. extensor carpi radialis brevis a longus a také m. abductor pollicis longus zápěstí ohýbá ve směru radiální dukce (Bartoníček & Heřt, 2004). 17

18 5 FUNKČNÍ ANATOMIE A KINEZIOLOGIE Pro pochopení složitosti samotné kineziologie zápěstí je důležité si uvědomit, že pohyby v zápěstí jsou vždy vedeny několika svaly. Nikdy tomu není tak, že by nějaký směr ovládal izolovaný sval (Véle, 2006) 5.1 Funkční anatomie radia Radiem probíhají dvě základní osy. Jedna probíhá rovnoběžně s femurem, druhá s krčkem radia, která svírá úhel 15 stupňů zevně. Dále je důležitý fakt, že radius spojuje nejen loketní kost s pažní, ale i samotný loket se zápěstními kůstky. Nesmíme ani zapomenout na spojení radia s ulnou po celé délce díky membrana interossea a i spojení distální. Tvar a všechna spojení radia umožňují rotační pohyby v předloktí supinaci a pronaci. Distální konec je anatomicky ohraničený pomocí radiokarpálního skloubení. Z funkčního hlediska však je radiokarpální kloub součástí komplexu zápěstních kloubů složených z radioulnárního a mediokarpálního spojení. Ten umožňuje pohyby palmární a dorzální flexe, radiální a ulnární dukce, cirkumdukce a napomáhá již zmiňované supinaci a pronaci (Dylevský, 2009). 5.2 Flexe a extenze Při flexi a extenzi opět dochází k složitějším menším pohybům v oblasti zápěstí. Tentokrát však do těchto pohybů zasahuje pouze radius, os lunatum a os capitatum. Ostatní kosti jsou z funkčního hlediska bezvýznamné. Os lunatum i os capitatum při pohybu do flexe rotují směrem do dlaně, navíc os lunatum se ještě posouvá dorzálně. U pohybu do extenze tento mechanismus pracuje naopak (Dylevský, 2009). Rozsah pohybu do flexe se pohybuje kolem 80 až 90. Konkrétně dle Binovského (2009) se radiokarpální kloub účastní rozsahem 50 a mediokarpální kloub 30 až 35. Maňák a Dráč (2012) však udávají pro flexi a extenzi jiné hodnoty. Radiokarpální kloub se v pohybu do flexe účastní z 40%, zbývajících 60% pohybu se uskutečňuje v mediokarpálním kloubu. U extenze v zápěstí je poměr obrácen. Tedy 66% v radiokarpálním kloubu a 34% v mediokarpálním kloubu. Hlavní svaly jsou musculus flexor carpi radialis et brevis a musculus palmaris longus. Pro extenzi 18

19 jsou rozsahy kloubní pohyblivosti velmi podobné. Dorzální flexi provádí hlavně musculus extensor carpi radialis longus et brevis a musculus extensor carpi ulnaris (Binovský, 2009, Maňák & Dráč, 2012). Dylevský (2009) však pro dorzální flexi udává 70. Ale i jiní autoři se mírně liší, například Véle (2006) popisuje flexi a extenzi shodně 80, Číhák (2001) 85 na každou stranu. Navíc dodává, že interkarpální skloubení se výrazněji zapojuje při dorzální flexi než při palmární flexi. 5.3 Pronace a supinace Pronace je pohyb, při kterém dochází v konečné fázi k překřížení předloketních kostí. Jejich tvar poté připomíná písmeno X, kdy radius ulnu kříží asi v polovině její diafýzy. Samotný pohyb provádí radius kolem ulny, který rotuje okolo své dlouhé osy a tím spiralizuje průběh vláken mezikostní membrány. Pronace je většinou statický pohyb, který spíše dopomáhá optimálnímu supinačnímu postavení (Dylevský, 2009). Hlavní pronátory jsou svaly musculus pronator teres a musculus pronator quadratus. Musculus pronator teres je nejsilnějším svalem při ohnutém loketním kloubu, avšak při extenzi v loketním kloubu dochází ke změně účinků a musculus pronator teres se stává slabším než pomocný sval musculus flexor carpi radialis. Celkový rozsah pohybu je 140. Ze středního postavení je pronace 50 (Binovský, 2009). Supinace je pohyb opačný, tedy navrací radius do anatomického postavení paralelní postavení s ulnou. Dochází k vyrovnání vláken v membrana interossea. Je to pohyb antigravitační, tudíž je nutné větší síly než pro pohyb pronační. Supinace s flektovaným loktem také umožňuje jednodušší vyšetření a manipulaci s objektem (Dylevský, 2009). Hlavními svaly pro supinaci je musculus biceps brachii a musculus supinator. Musculus supinator sice působí menší silou, avšak působí při každé poloze předloktí. Při flexi v loketním kloubu musculus biceps brachii působí dokonce 4x větší silou jak musculus supinator. Ze středního postavení je supinace možná do 90 (Binovský, 2009). Gross, Fetto a Rosen (2005) ještě zdůrazňují minimální pohyb hlavičky radia při pronaci a supinaci. Dokonce ho považují za relativně fixovanou. Tato informace je důležitá pro vyšetření a určení diagnózy u poranění v oblasti celé horní končetiny. 19

20 5.4 Radiální dukce a ulnární dukce Radiální a ulnární dukce jsou vlastně úklony zápěstí do stran. V karpálních kůstkách dochází k posunům. Konkrétně při radiální dukci se proximální řada posouvá směrem k ulně a distální řada se posouvá radiálně. U ulnární dukce dochází k opačnému vjemu. Rozsah celkové dukce je kolem 60, ale ulnární dukce ze základního postavení by měla být naměřena až 40. Pro radiální dukci tedy zbývá pouze 20. Je tomu tak proto, že mezi ulnou a karpálními kostmi je prostor vyplněný kloubní ploténkou, nikoliv kostí, která by větší rozsah nedovolila, jak je tomu u radiální dukce. Osa pohybů prochází caput osis capitati (Číhák, 2001; Gross et al., 2005; Véle, 2006). Svaly způsobující radiální dukci jsou musculus flexor carpi radialis, musculus extensor carpi radialis longus et brevis. Ulnární dukci provádí musculus flexor carpi ulnaris a musculus extensor carpi ulnaris (Binovský, 2009). 5.5 Cirkumdukce Cirkumdukce je pohyb, který se provádí kombinací dukce a palmární či dorzální flexe v zápěstí. Dochází tak ke složitému pohybu, který není izolovaný. Tím pádem ani nelze změřit. Rentgenové snímky ukázaly, že pohyb je složitý i ze strukturálního hlediska. Kosti se vzájemně posunují, někdy se oddálí a někdy přiblíží. Také se současně navzájem pohybují podle různě šikmých os (Číhák, 2001; Dylevský 2009) 20

21 6 MECHANISMUS VZNIKU 6.1 Zlomeniny distálního konce radia u dospělých Zlomeniny distálního konce radia se většinou objevují po nepřímém mechanismu při pádu na flektovanou nebo extendovanou ruku. Vzniká tak charakteristická zlomenina, která je někdy označována jako loco typico (Volf, 2003). 6.2 Zlomeniny distální části předloktí u dětí Typovský (1972) popisuje posunutí lomné linie na radiu výše a obecně s jiným charakterem. Zeman (2006) a Volf (2003) vysvětluje, že stejný mechanismus, který u dospělých vyvolává typické zlomeniny distálního předloktí, u dětí spíše způsobí lýzu distální epifýzy směrem dorzálním, často s metafyzárním fragmentem. 21

22 7 KLASIFIKACE Klasifikace zlomeniny distálního konce radia je možná více pohledy. Můžeme ji rozdělit na zlomeniny jedno úlomkové nebo více úlomkové, popřípadě tříštivé. Na zlomeniny zavřené nebo otevřené, je-li porušen kožní kryt v místě kostní léze. A dalším dělením je zlomenina extraartikulární nebo intraartikulární (Koudela, 2009). 7.1 Eponyma Collesova zlomenina Colles původní popis této zlomeniny nazval jako frakturu distálního radia v místě palec a půl nad karpálním okrajem. Je to nejčastější typ zlomeniny radia v této oblasti. K samotné zlomenině dochází při pádu natažené horní končetiny se zápěstím v extenzi na volární stranu ruky, při kterém vznikne zvýšený tlak na dorzální ploše zápěstí. Obvykle je zlomenina extraartikulární, s minimální dislokací a stabilní. V dnešní době jsou však zlomeniny s eponymem Collesova i mnohem složitější, které si vyžadují delší a náročnější terapii (Laseter, 2002) Smithova zlomenina Smithova zlomenina je méně častý úraz než Collesova zlomenina. Vzniká také buď nepřímým mechanismem, při pádu na dorzální část volárně flektovaného zápěstí, nebo přímým mechanismem, opět méně častým. Distální fragment je zde někdy dokonce rozdrcen a samotná linie lomu má svůj typický průběh směr zdola nahoru a dopředu přes dolní spongiosní část radia. Typovský tuto zlomeninu přirovnává k zednické lžíci (Typovský, 1972) Bartonova zlomenina Bartonova zlomenina je intraartikulární zlomenina zasahující do distálního radia a radiokarpálního kloubu. Případy lze rozdělit na volární a dorzální typ, přičemž volární je mnohem častější. Pro svou vnitřní nestabilitu je většinou léčena chirurgicky (Lakshmanan, Sayana, Purushothaman & Sher, 2009). 22

23 7.2 Další názvy zlomenin Chauffeurova zlomenina Neboli řidičská zlomenina je zlomenina processus styloideus radii. Často vzniká přídavné zranění karpu, obzvlášť je spojena se zraněním skafolunátních vazů (Laseter, 2002) Lunátní (die punch) zlomenina V roce 1891 byl popsán další typ zlomeniny distálního radia. Dochází k postižení centrální části kloubní plochy radia s minimálním postižením jejích okrajů. Tato tedy intraartikulární zlomenina obvykle vytváří impresi dorzální části fossa lunati radii (Pliska, 2011; Toufar, Křiváček, Kloub & Kopačka, 2004). 7.3 AO klasifikace Bylo vytvořeno několik klasifikací, a však pro traumatologii pohybového ústrojí se nejlépe aplikuje tzv. AO klasifikace vypracovaná Müllerem, Nazarianem a Kochem v roce Pozitivním faktem této klasifikace je snaha o určité ujednocení jednotným logickým sledem a zároveň možnost počítačového zpracování klinických hodnocení. Pro praktické užití se aplikuje zkrácená verze vydaná stejnými autory roku 1990 (Dungl, 2005). Konkrétně AO klasifikace využívá sled číslic a znaků podle určitých pravidel (příloha 1). První číslice označuje oblast lidského skeletu (například číslice 2 předloktí, číslice 7 skelet ruky). Dále každá dlouhá kost je rozdělena na 3 části (1 proximální konec, 2 dialýza, 3 distální konec). Zlomeniny proximálního a distálního konce jsou rozděleny na písmena (A extraartikulární, B částečně nitrokloubní, C kompletně nitrokloubní). Podobně jsou rozděleny zlomeniny dialýzy (A zlomeniny jednoduché, B zlomeniny s mezifragmentem, kde lze repozicí dosáhnout kontakt hlavních úlomků, C komplexní zlomeniny, kdy nelze repozici dosáhnout kontakt hlavních úlomků). A v poslední řadě je každá skupina ještě dále rozdělena podle stupně závažnosti na tři podskupiny (Pokorný, 2002). Žvák, Brožík, Kočí a Ferko (2006) dodávají, že mezi nejdůležitější faktory zlomenin je samotný druh lomné linie a je-li porušen kožní kryt, který chrání před větším rozvojem infekce. 23

24 7.4 Další klasifikace I další klasifikace mají své opodstatnění. Klasifikace, která se zabývá hlavně mechanizmem úrazu, se nazývá Fernandezova klasifikace. Je založena na principu objevení přesné mechaniky úrazu a tudíž využití přesně opačných sil pro správné repozice kostí. Také díky znalostem o energii a průběhu sil můžeme přesně odhadnout míru poškození okolních tkání. Zlomeniny distálního konce radia rozděluje na 5 typů od nejlehčích po nejtěžší zlomeniny s přidruženými ligamentózními poraněními. Frykmanova klasifikace naopak přikládá důraz na biomechaniku a klinickou studii. Rozlišuje hlavně zlomeniny na intraartikulární a extraartikulární. Její předností je důraz na význam distální ulny a distálního radioulnárního kloubu pro léčbu a prognózu zranění. Další klasifikace Meloneova upozornila na faktor mediální kloubní facety radia fossa lunati radii. Ta má také význam u zlomenin distálního konce radia (Pliska, 2011) 24

25 8 DIAGNÓZA Pro zjištění správné diagnózy je potřeba odebrání relevantní anamnézy a následně provést klinické vyšetření. Pro určení přesného typu zlomeniny je nezbytné rentgenové vyšetření (Dungl, 2005). 8.1 Anamnéza Správně odebraná anamnéza nám v určitých případech velmi dokonale umožní si uvědomit mechanismus úrazu a následný léčebný proces ještě před zobrazovacími vyšetřeními (Dungl, 2005). 8.2 Klinické vyšetření Vyšetření by mělo probíhat v určitém schématu, kde první hodnotíme poraněnou část pohledem. Typický je nález deformace. Důležitý je i pohmat, kde zjišťujeme otok a teplotu kůže. Dalšími pomocnými vyšetřeními může být měření obvodu zápěstí nebo samotná kloubní pohyblivost. Velmi důležitým faktem je porovnání s druhou rukou (Dungl, 2005; Žvák et al., 2006). 8.3 Zobrazovací metody Nejdůležitější zobrazovací metodou pro zlomeniny je rentgenové snímkování. Tuto zlomeninu snímkujeme ze dvou pohledů - předozadní pohled a boční pohled. I zde se někdy provádí, případné rentgenové srovnání s druhým zápěstím (Kovanda, 1997). Žvák et al. (2006) dodává, že po repozici se opět provádí rentgenové snímkování pro kontrolu správného provedení. Pliska (2011) ještě popisuje možnost doplnění snímkování o šikmou projekci, sadu snímků člunkové kosti a vůbec snímky celého předloktí. U složitých, tříštivých, zlomenin je počítačová tomografie (CT), 3-D vyšetření, jistější volbou. CT se od svého počátku, před 30 lety, velmi rychle rozvíjela a v dnešní době je nedílnou součástí u hodnocení mnoha poruch prakticky jakéhokoliv orgánového systému. Výhodou se však staly zvláště novější generace, které jsou rychlé a ve vysokém rozlišení. Negativní složkou je poměrně vysoká dávka ozáření (Frush, 2005). 25

26 9 LÉČEBNÉ POSTUPY Léčebné postupy všech zlomenin můžeme rozdělit na dva základní typy. Konzervativní terapie, která nevyžaduje zásah operatérů a po případné nekrvavé repozici následuje imobilizace na určitou dobu. Operační terapií je myšlen terapeutický zákrok, který se neobejde bez repozice a instrumentální stabilizace (Dungl, 2005). Dětské zlomeniny jsou do určitého stupně schopny růstem vyrovnat dislokace úlomků (Čermák, Havránek, & Pešl, 2010). 9.1 Konzervativní terapie Konzervativní terapie je indikována u extraartikulárních zlomenin, klasifikovaných dle AO klasifikace typ A a B. Imobilizaci provádíme pomocí sádrové fixace tvarované vždy podle druhu výchozí zlomeniny. U fraktury Collesova typu se provádí znehybnění v mírné palmární flexi a ulnární dukci bez rotace předloktí. Smithova zlomenina se imobilizuje naopak do mírné dorzální flexe. Kovanda (1997) upozorňuje na možnost rozvoje komplexního regionálního bolestivého syndromu. Možnost vzniku se razantně sníží při počáteční imobilizaci pouze dlahou, která je volárně otevřená a převázaná jen měkkým obvazem, který lze velmi lehce uvolnit a snížit tím tak tlak na zápěstí. Také je důležitá volnost v pohybu pro palec. Hned druhý den je pacient pozván na kontrolu horní končetiny, z důvodů možné neurovaskulární komplikace. Po odstoupení otoku, zpravidla třech dnech, lze sádru už kompletizovat sádrovými otáčkami. Sádra sahá od poloviny paže po hlavičky metakarpu. Odkládáme ji zpravidla po čtyřech až šesti týdnech podle individuálního stavu končetiny a závažnosti zlomeniny (Pliska, 2011; Kovanda, 1997). 9.2 Funkčně konzervativní léčba Funkčně konzervativní léčba byla rozpracována Sarmientem, který preferoval co nejrychlejší návrat funkce segmentů, neboť časná hybnost je potřebná pro hojení tkání, rehabilitaci a prevenci ztuhlosti kloubů. Rychlé zhojení a obnova funkce je dle autora důležitější než přesné anatomické postavení kostí. Snaha této metody je využití co nejčasnější rehabilitace při současné fixaci speciální funkční sádrou 26

27 (příloha 2). Ta pacientovi umožňuje cvičení poraněného segmentu mnohem dříve, než je uskutečnitelná u standardní konzervativní léčby. Po provedení úspěšné repozice se přikládá sádrová fixace. Za tři až pět dní se pacientův stav opět kontroluje pod rentgenovými paprsky a sádrová dlaha se doplňuje potřebným dotočením. Speciální funkční dlaha se aplikuje po třech týdnech od přiložení klasické sádrové fixace. Ta je samozřejmě odstraněna a je nahrazena dlahou, která umožňuje flexi a ulnární dukci v zápěstí. Na rozdíl od běžné fixace, která imobilizuje zápěstí přibližně šest týdnů, tato metoda poskytuje pacientovi už po 21 dnech více prostoru a možností pro cvičení (Hanus, Trč & Handl, 2009). 9.3 Chirurgická terapie Operační postup se používá dle AO klasifikace u zlomenin typu B a hlavně C, tedy u zlomenin nestabilních. Nestabilní zlomenina je taková, která má dorzální a volární metafyzární tříštivou zónu, počáteční dorzální sklon větší než 20, počáteční dislokace větší než 1 cm, počáteční zkrat radia větší než 5 mm, některé nitrokloubní zlomeniny, současná zlomenina ulny nebo výrazná osteoporóza skeletu. Samozřejmě čím více známek nestability daná zlomenina disponuje, tím je zlomenina závažnější (Pliska, 2011) Zavřená repozice Perkutánní fixace Kirschnerovými dráty (K-dráty) Perkutánní fixace K-dráty je relativně jednoduchý a účinný způsob fixace. Využívá se u extraartikulárních a jednoduchých intraartikulárních zlomenin bez dislokace. Pacient však musí disponovat dobrou kvalitou kostí. Bylo popsáno několik konkrétních způsobů použití K-drátů (příloha 3). Avšak pro neroztříštěné extraartikulární zlomeniny zpopularizoval Kapandji techniku dvojité intrafokální fixace drátem (obrázek 2). Výhodou je současná repozice kostí i retence zlomeniny. Technika využívá dvou K-drátů, při kterých první drát zavádíme ve směru radio-ulnárním do místa zlomeniny tak, aby se konec drátu dotkl ulnární kortiky radia. Poté pomocí drátu posuneme distálním směrem vzdálenější úlomek vřetenní kosti do správné radiální inklinace. Nakonec drát 27

28 provrtáme přes kortikalis. Druhý K-drát zavedeme pod úhlem devadesáti stupňů k prvnímu, tentokrát dorsálně-palmárním směrem. S jeho pomocí podobným způsobem vypáčíme úlomek do jeho normálního palmárního sklonu. Až je úlomek správně postaven, můžeme i druhý K-drát provrtat přes kortikalis a tím ho zafixovat. Toufar et al. (2011) doplňují, že je nezbytná následná fixace sádrovou dlahou nebo zevním fixátorem po dobu tří týdnů v pozici mírné flexi a ulnární dukci. Užívá se také speciální metoda napruženými K-dráty zavedenými nitrodřeňově. Opět je zapotřebí následná zevní fixace v mírné plantární flexi a ulnární dukci na 3 týdny (Pliska, 2011; Shin & Jupiter, 2007; Toufar et al., 2004). Obrázek 2. Intrafokální technika stabilizace dle Kapandjiho (Pliska, 2011) Technika zevní fixace Poslední dobou je tato metoda poněkud na útlumu, i když jsou známy často nedoceněné výhody zevní fixace. Známe dva základní typy jejich aplikace. První, nazýváme jej repoziční, operativně zavedeme zevní fixatér a až poté se s jeho pomocí snažíme o repozici kostí. Druhou možností je prvně napravit dislokované části. Pro trvalou fixaci zavedeme K-dráty a poté přiložíme zevní fixatér, který zneutralizuje přítomné dislokované síly. Velké výhody zevní fixace je bezprostřední možnost pohybu okolních kloubů. Právě s prsty začínáme cvičit okamžitě po odeznění anestetik. Zevní fixatér odkládáme podle rentgenového obrazu hojení za 5-7 týdnů. Podle Plisky (2011) je u nás nejpoužívanější konstrukčně vyhovující fixatér Zlín (obrázek 3), kde se distálně zavádí do druhého metakarpu Schanzovy šrouby pod úhlem 30 stupňů až 40 stupňů dorzálně k frontální rovině ruky a předloktí. Proximálně se Schanzovy šrouby zavádí okolo osmi až dvanácti 28

29 centimetrů od kloubu zápěstí směrem proximálním. Úhel šroubu v tomto případě udává rovných 30 stupňů (Pliska, 2011). Obrázek 3. Stav po ošetření osteosyntézou K-dráty a zevním fixatérem "Zlín" (Pliska, 2011). Standardní metoda si vyžaduje překlenutí konstrukce, která spojuje, a tím musí nutně znehybnit, zápěstí během kostního hojení. Nepřemosťující fixátory, tzv. nonbridging fixátory, nabízejí potenciální přínos pro zrychlení léčby zlomeniny tím, že umožňují primárně mobilizaci zápěstí s fixátorem in situ. Fixatér je totiž ukotven do distálního úlomku, aniž by znehybnil radiokarpální kloub. Přesto jsou ale zřídka používány. Můžou vzniknout obavy nad kvalitou kostní hmoty v distálním radiu, která je často poznamenána osteoporózou u starších pacientů nebo vysokoenergetickým zraněním u mladých jedinců (Bednar & Al-Harran, 2004; Pliska, 2011) Artroskopicky asistovaná fixace Moderní využití artroskopie se dotklo i zlomenin distálního radia. Její velkou výhodou je kontrola shody kloubních ploch, diagnostika stavu vazů a okolních tkání a případné odstranění hematomu a volných tělísek bez zobrazovacích metod. Samotný zákrok provádíme mezi třetím a sedmým dnem po úrazu. Časnější zásah se nedoporučuje pro přetrvávající hematom a možnou extravazaci tekutin do měkkých tkání, které způsobují kompartment syndrom. Naopak později se nám K-dráty nemusí podařit správná repozice. Stabilizaci zlomeniny provádíme pomocí K-drátů nebo přikládáme zevní fixaci (Pliska, 2011). 29

30 9.3.2 Otevřená repozice Otevřená repozice a vnitřní fixace má mnoho výhod, mezi které řadíme přesné obnovení anatomie, stabilní vnitřní fixace, snížení období imobilizace a rychlejší návrat funkcí v zápěstí. K tomuto typu léčby je indikována celá řada zlomenin distálního radia. Můžeme zdůraznit nestabilní zlomeniny a zlomeniny komplexní vyžadující přímou vizualizaci (Shin & Jupiter, 2007). Po otevřené repozici se velmi často aplikují úhlově stabilní dlahy, které umožňují stabilní fixaci a včasnou rehabilitaci. Při operacích fraktury distálního radia se využívají dva přístupy, volární a dorzální přístup (Toufar et al., 2004) Volární operační přístup Tzv. Henryho volární přístup se používá častěji a je obecně oblíbenější. Umožňuje totiž náhled na celou volární plochu distálního radia. Navíc tento přístup snižuje riziko léze šlachových struktur a v poslední řadě nezasahuje do dorzálního krevního řečiště (Pliska, 2011) Dorzální operační přístup Dorzální operační přístup má několik nevýhod, pro které se používá méně často. Nejen, že je nutná mobilizace extenzorového šlachového systému při stabilizaci kostí, ale také se můžou vyskytnout časté dráždění až ruptury těchto šlach. Poslední nepříjemností se může stát nucené vytažení dlah po zhojení kostí (Pliska, 2011) Úhlově stabilní dlaha (LCP) Je mnoho typů úhlově stabilních dlah, které se v současnosti aplikují. Jako první v naší zemi referují o LCP ve své práci Toufar et al. (2004). U extraartikulárních zlomenin, u kterých se nám nedaří udržet repozici nebo u zlomenin s tříštivou metafyzární zónou můžeme využít výhody LCP. Ty nám zajišťují podporu distálního fragmentu po celou dobu léčení. Zásadně se tak sníží potřeba využití spongioplastiky a zkrátí se doba čekání na intenzivní rehabilitaci zápěstí. U lunátní zlomeniny, tedy částečně artikulární, je důležitá spongioplastika, která se podpoří implantátem LCP (obrázek 4). Bartonova zlomenina představuje jednoznačnou indikace pro otevřenou repozici a stabilizaci pomocí LCP. 30

31 U nitrokloubních zlomenin je LCP nenahraditelnou fixací. Jeho další výhodou je možnost aplikace u osteoporetického skeletu, naopak nevyhovující výsledky LCP se objevují u pacientů s výrazně tříštivou zlomeninou (Toufar et al., 2004). Obrázek 4. Lunátní zlomenina ošetřena implantátem 2,4 Synthes z volárního přístupu (Toufar et al., 2004) Nitrodřeňové hřebování Nitrodřeňové hřebování se využívá hlavně u zlomenin dlouhých kostí v oblasti diafýzy. Vyvinuly se však i hřeby k osteosyntéze distálního radia, jako hřeb Micronail, hřeb DNP Anatomic nebo hřeb Targon DR. Výhodou implantátu je miniinvazivní přístup, který šetří okolní měkké tkáně, spojené s neporušením cévního zásobení, které je důležité pro rychlost a kvalitu hojení samotné zlomeniny. Tento hřeb také zvyšuje stabilitu postižené kosti a přenese zatížení přes místo zlomeniny (Shin & Jupiter, 2007; Vlček & Višňa, 2008) Vstřebatelné implantáty Vstřebatelné implantáty pro fixaci zlomenin je technologie poměrně nová a nevyzkoušená. Pro fraktury distálního radia je známý jediný komerčně dostupný typ Inion OTP Hand System. Velkou výhodou je vstřebatelný materiál zpracovaný po dobu kolem dvou let. Tím se sníží komplikace pro případnou repozici, snižuje se možnost vzniku zánětu a pacient může využívat výhod magnetické rezonance. Tato metoda však představuje i několik nevýhod. Objevují se obavy o počáteční fixační síle a také samotné implantáty jsou širší než běžné kovové. Navíc jsou vyrobeny 31

32 na bázi polyglykolivé kyseliny, tedy nejsou viditelné při rentgenovém snímkování (Shin & Jupiter, 2007). Shin a Jupiter (2007) ukazují studii, kde stem pacientům vysvětlili všechny výhody a nevýhody vstřebatelných a kovových implantátů. Z nich 95 % by dalo přednost vstřebatelným implantátům pro výhodu absorpční vlastnosti, protože 91 % se zmínilo u kovových implantátů o mechanismu jejich odstranění jako jejich nejhorší podnět. 32

33 10 KOMPLIKACE Zlomeniny, jako každý patologický stav, můžou vést ke komplikacím. Fraktury distálního radia, zvláště nitrokloubní, jsou k obtížím a také ke špatným výsledkům náchylné (Pliska, 2011) Ztráta repozice Nejčastější komplikace u konzervativní léčby je obnovená dislokace úlomků po repozici a následně její přehlédnutí. Poté dochází ke změnám tvaru v zápěstí a kostí v jeho oblasti. Může docházet k proximálnímu zkrácení radia a naopak k vystoupení processus styloides ulny. Vše má za následek artrózu v kloubu a následné omezení hybnosti, jak do flexe a extenze, tak pohyb s pronací a supinací. Zvláště u mladších jedinců je proto nutná druhotná operace, kde se zkracuje ulna a provádí se osteotomie radia. (Pliska, 2011; Zeman, 2006) Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) Zkratka je známá z anglického názvu complex regional pain syndrome. Tato komplikace je známá i jako Sudeckův syndrom, algodystrofie nebo sympatická reflexní dystrofie. CRPS se může rozvinout po méně závažných traumatech, jako jsou pohmožděniny a distorze. Někdy vzniká také po infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě, ale nejčastěji CRPS nalezneme u pacientů po zlomeninách, zejména po zlomenině distálního radia. CRPS má mnoho definovaných příznaků, mezi které je nejnápadnější otok. Je obvykle měkký, pastózní a deformuje postiženou část končetiny. Otok deformuje i prsty, které vypadají špičatější než na zdravé ruce. Dalším znakem je změna barvy kůže, která je načervenalá nebo cyanotická. Někdy vzniká tzv. mramorování, při kterém můžeme vidět na kůži jak oblasti načervenalé, tak oblasti bledé. Změny na postižené ruce lze pozorovat i na růstu nehtů, který se častěji zpomaluje, a na ochlupení, které se, zvláště u žen, častěji zvýrazní. Nápadná je také zvýšená potivost v oblasti zasažené CRPS. Velmi omezujícím faktorem je snížení rozsahu pohybu a snížení svalové síly, které výrazně redukuje schopnost úchopu. Pacienti 33

34 s CRPS trpí většinou celodenní bolestí, která neustupuje ani v noci. Na bolest negativně působí změna tepla, ale i psychické vlivy. Proto je velmi důležité u pacientů dbát na jejich duševní stav. Neléčený CRPS se postupně zhoršuje z fáze akutní na fázi dystrofickou, která je považována stále za reverzibilní. Pokud však nedojde k terapii, může se CRPS vyvinout do poslední fáze, atrofické, ve které dojde ke strukturálním změnám těžko vyléčitelným. Velmi důležitým vyšetřením je rentgenové záření, které odhalí skvrnitou osteoporózu v postižené oblasti. Pomocnou diagnostickou technikou je scintigrafie. CRPS trpí hlavně pacienti přecitlivělí, úzkostliví, se špatným spánkem a zvýšenou dráždivostí. Jedná se také spíše o ženy v premenopauze nebo v menopauze ve věku od 30 do 50 let. Léčba je zdlouhavá, proto by měl mít pacient i ošetřující pracovník trpělivost. Důležitá je farmakologická léčba s dlouhodobou rehabilitací. Zvlášť při této komplikaci platí, že by rehabilitace měla být šetrná a bezbolestná. Pomocnou, ale nenahraditelnou terapií, můžou být Priessnitzovy zábaly, vakuum-kompresivní terapie a vířivé koupele. (Opavský, 2011; Pliska, 2011) Ruptura šlachy musculus extensor pollicis longus Zeman (2006) tvrdí, že ruptura šlachy musculus extensor pollicis longus je spíše vzácnou komplikací. Pliska (2011) dokonce udává čísla ze svého pracoviště, kde za dobu 8 let (od roku ) zaznamenal 19 případů ruptury této šlachy jako komplikace zlomeniny distálního radia. Tato ruptura vzniká buď přímo dislokací úlomků, které poškodí šlachu, nebo při neopatrné repozici či nešetrném operačním zákroku. Šlacha určitý čas degeneruje a až asi po třech až pěti týdnech dochází k samotné ruptuře. Síla svalu přitom nemusí být nijak velká. Někdy stačí velmi malá námaha palce. Diagnosa není nijak náročná pacient nedokáže zcela extendovat interfalengeální kloub palce. Sešití poraněné šlachy není zcela vhodné, neboť výsledek je nejistý. Proto se provádí chirurgický zákrok, při kterém dojde k sešití distálního konce přetržené šlachy k šlaše musculus extensor indicis proprius (Maňák & Wondrák, 2005; Pliska, 2011). 34

35 10.4 Ztuhlost prstů Méně zdůrazňovaná, ale velmi omezující komplikace je ztuhlost prstů. Houglum a Perrin (2010) popisují, že omezení plného rozsahu pohybu v kloubech prstů vzniká z důsledku srůstů šlach nebo jejich pochvy. Tím dochází k výraznému zhoršení prokluzu šlachy a snížení mobility. Srůsty mohou vznikat kdekoliv podél šlachy Sdružená poranění U správné diagnostiky zlomenin distálního radia bychom neměli zapomenout na možnost vzniku doprovázejících poranění. V určitých případech jsou dokonce poměrně častá. Liporace, Adams, Capo a Koval (2009) ve své studii popisují četnost právě takových doprovodných zranění. V sérii 33 pacientů se zlomeninou distálního radia objevili poškození TFCC v 54 %. Skafolunátní vaz mělo poraněno 18 % pacientů a lunotriquetrální vaz 12 % pacientů. Poranění TFCC je častějším než je ve všeobecném podvědomí a i proto se mnohokrát stane zraněním přehlédnutým. Distální radius dorzální dislokací poškodí TFCC, který se upíná i na processus styloideus ulny. Fakt, že zlomeniny processus styloideus ulny běžně doprovází fraktury distálního radia, ilustruje sílu, která je přenášena do TFCC (Warwick, 2010) Poškození skafolunátního vazu vzniká velmi podobným mechanismem, jaký se objevuje před zlomeninou distálního radia. Není proto zvláštností, že se toto poranění připojuje k této zlomenině. Pacienti udávají otok s bolestí nebo alespoň zvýšenou citlivostí na zápěstí v dorzoradiální oblasti. U akutního poranění se provádí částečná imobilizace zápěstí v plné supinaci, mírné dorzální flexi a lehké ulnární dukci. Se zlomeninou distálního radia se však využívá spíše operační postup pomocí Kdráty (Wiesler, Shen & Papadonikolakis, 2007). Poškození lunotriquetrálního vazu je mnohem méně časté než poškození skafolunátního vazu. Při poranění ulnární strany zápěstí může dojít k druhotnému poranění lunotriquetrálního vazu i k jeho úplnému přerušení. Objevuje se ulnární deviace a bolest, která se zvětšuje při manipulaci s os triquetrum se současnou fixací os lunatum. Rentgenové vyšetření je přitom často bez nálezu. Léčba se skládá z odpočinku, dlahování a farmakoterapie bez provokujících manévrů a náročných 35

36 úchopů. Těžší případy jsou potřeba léčit chirurgickou cestou (Wright & Michlovitz, 2002). U zlomenin distálního radia může současně dojít k fraktuře kosti člunkové. Je to prakticky nejčastější karpální zlomenina ze všech, které jsou nebezpečné pro možnost vzniku pakloubu nebo avaskulární nekrózy proximálního fragmentu. Právě přehlédnutí zlomeniny os scaphoideum u fraktury distálního radia a následná dlouhá doba do jeho objevení, může mít velké následky. Proto Pliska (2011) doporučuje rentgenové snímkování i kosti člunkové. To se provádí dvěma až čtyřmi snímky, které můžeme zopakovat po deseti až čtrnácti dnech po úrazu. Zobrazovací metoda můžou být doplněna či nahrazena výpočetní tomografií nebo magnetickou rezonancí, která kontroluje kostní dřeň přímo (Geijer, Börjesson & Göthlin, 2011) 10.6 Pakloub Vznik pakloubu v radiu po zlomenině distální vřetenní kosti je poměrně vzácný. Někdy se ale processus styloideus ulny hojí pouze do okolní vazivové tkáně. Poté se objevuje dlouhodobá neustupující bolest. Pacienti s tímhle nálezem mají indikovanou zdlouhavou terapii na několik měsíců (Warwick, 2010) Další komplikace Zlomeniny distálního radia se vyznačují i jinými závažnými komplikacemi. Mluvíme o neuropatiích, o pseudoartrózách. Další možností je vznik syndromu karpálního kanálu. Jde o mechanické dráždění nervu medianu. Vzniká volární dislokací úlomků při zlomení kosti, těsnou fixací nebo nevhodnou rehabilitací. Pacient udává parestezie a hypestezie prvních tří prstů zvláště v noci a pozdějším příznakem je atrofie tenaru (Pliska, 2011; Pokorný, 2002). Obzvlášť u dětí může vzniknout také tzv. Volkmannova kontraktura. Je typická spíše u zlomenin loketního kloubu, ale může vzniknout i u zlomeniny distálního radia. Jedná se o nedostatečný arteriální průtok postiženou tkání a venózní stází. Tím svaly trpí nedostatečným prokrvením a degenerují. Navíc se přidávají i poškození nervů. Ischemicky poškozené svaly se posléze hojí jizvami, které způsobují jejich kontrahování. Celkový stav způsobuje flexi v oblasti zápěstí a drápovité postavení prstů ruky (Gál & Tecl, 1999). 36

37 11 REHABILITACE (RHB) WHO (Světová zdravotnická organizace) definuje (1981) rehabilitaci následovně: RHB zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících stavů a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace (Dvořák, 2007, 7). Z definice vyplývá, že rehabilitace se snaží řešit široké spektrum problémů, nejen zdravotnické, ale i sociální, pedagogické a pracovní. Všechny rehabilitační prostředky by měly být provázané dle potřeby pacienta (Kolář, 2010) Léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace je nedílnou součástí zdravotní péče a zahrnuje soubor rehabilitačních, diagnostických, terapeutických a organizačních opatření směřujících k maximální funkční zdatnosti jedince a vytvoření podmínek pro její dosažení (Kolář, 2010, 2) Fyzioterapie Fyzioterapie je léčebným postupem, který využívá několik odlišných forem energií, včetně pohybové, pro terapeutické ovlivnění chorobných stavů. Zabývá se hybnou soustavou. Jejím cílem je analýza pohybového systému a ovlivnění nejen jeho poruch ale i dalších orgánových systémů (Kolář, 2010) Kinezioterapie Je nesporně významnou a nenahraditelnou složkou léčebné rehabilitace. Využívá znalosti z anatomie a neurofyziologie lidského těla pro zlepšení funkce jak pohybového systému, tak vnitřních orgánů. Tím může působit i na psychiku. Je-li funkce trvale postižena, snaží se kinezioterapie najít kompenzační náhradu, u onemocnění degenerativních a progresivních je snaha o co nejdelší udržení dané funkce (Dylevský, Kubálková & Navrátil, 2001) Fyzikální terapie Terapie využívající fyzikálních energií, jak přirozených tak uměle vytvořených, se nazývá fyzikální terapie. Používá znalosti fyzikálních vlivů 37