Weapons of mass destruction events with contaminated casualties: Effective planning for health care facilities

Transkript

1 1 Macintyre AG, Christopher GW et al.: Weapons of mass destruction events with contaminated casualties: Effective planning for health care facilities (Zbraně hromadného ničení s kontaminací postižených: Účinné plánování pro zdravotnická zařízení) Journal of Americal Medical Association, Vol. 283 (2), Jan. 12, 2000, s Zdravotnická zařízení musí při chemickém nebo biologickém ohrožení počítat s nutností dekontaminace postižených. Dekontaminace by sice měla proběhnout (např. při chemickém úniku škodlivin) před příchodem pacientů do nemocnice, ale je pravděpodobné, že zvláště lehčeji postižení pacienti se dostaví sami a dekontaminační zařízení obejdou (tomu odpovídají zkušenosti z Tokia útok sarinem1995). Chemické ohrožení se dosud v USA předpokládalo hlavně při úniku škodlivin v průmyslu (méně z vojenských skladů ale armáda má pro tento případ připraven tzv. Program připravenosti vojenských chemických skladů). Nyní se pozornost soustředila na možnosti teroristického ohrožení. Při úniku chemických látek je nutno provést dekontaminaci i při pouhém podezření z kontaminace a mít na mysli nebezpečí sekundární kontaminace záchranářů a personálu nemocnic. Biologické ohrožení se na rozdíl od chemického projeví až po uplynutí inkubační doby, pak se pacienti začnou hromadně objevovat u lékařů a ve zdravotnických zařízeních. Biologické látky (s výjimkou mykotoxinů) nejsou dermálně aktivní nebo těkavé (reaerosolinizace je málo pravděpodobná). Proto je zde dekontaminace méně důležitá než u chemických látek, ale může být nutná stačí sprcha a výměna oděvu postižených. U mykotoxinů se provádí jednodušší varianta chemické dekontaminace. U obou druhů ohrožení nelze podcenit také jejich psychologický dopad. Zdravotnická zařízení v USA většinou na podobné incidenty připravena nejsou. Vybavení pro dekontaminaci, ochranné pomůcky a oděv pro personál by nestačily na zvládnutí ani malého počtu pacientů. Při přípravě krizových plánů se naráží na problém malých zkušeností civilních zdravotnických zařízení, přebírat bez rozmyslu zkušenosti armády nebo profesionálních protichemických týmů však nemusí být vhodné (vstup malého počtu dobře vybavených specialistů do vysoce ohrožujícího prostředí nelze převzít pro nemocnice). Další vybavení jako speciální stany, trailery, izolační prostory apod. je drahé, má dlouhou dobu rozvinutí a je nevhodné pro velké počty pacientů. Vojenská opatření také nelze zcela převzít, protože jsou určena pro použití ve velmi toxickém prostředí a vycvičený vojenský personál v dobré fyzické kondici. Nesprávné použití tohoto vybavení by mohlo znamenat ohrožení personálu. Od roku 1995 zatím v 47 městech USA vznikly programy zdravotnické odezvy na ohrožení (Metropolitan Medical Response Systems), které mají sjednocovat přednemocniční péči, nemocniční péči a opatření veřejného zdravotnictví. Prvotní ošetření kontaminovaných pacientů zůstává i v tomto systému úkolem nemocnic. Díky poslanecké iniciativě byly poskytnuty přes federální odbor obrany fondy programu vnitřní připravenosti (Domestic Preparedness Program), který zajišťuje posílení záchranných složek (policie, hasiči, záchranná služba) a nemocnic z hlediska příprav a vzdělávání. Přípravy probíhají ve 120 městech USA a jsou vedeny vojenským a biologicko-chemickým velitelstvím armády. Z hlediska nemocnic však program postrádá podrobnější návody postupů. Velké cvičení úniku chemických látek v New Yorku (1998), které bylo součástí uvedeného programu, ukázalo, že nemocnice by s organizací dekontaminace měly zatím problémy.

2 2 Navrhovaná koncepce postupů pro zdravotnická zařízení Vzhledem ke komplexnosti možných civilních ohrožení s podílem chemických a biologických zbraní si musí zdravotnická zařízení stanovit priority, podle kterých budou provádět své přípravy. Tyto cíle by měly být určeny v součinnosti s dalšími úřady a složkami odpovědnými za řešení krizových situací v daném regionu. Priority by měly být sestaveny takto: 1. ochrana současných pacientů, personálu a celého zařízení 2. poskytnutí co nejkvalitnější péče kontaminovaným pacientům při hromadném příjmu 3. ochrana životního prostředí mimo nemocnici (zabránit kontaminaci odpadů atd.) Při události velkého rozsahu by zřejmě nebylo možné uchovávat kontaminovanou odpadní vodu, zatím však v této kontroversní otázce nebylo dosaženo dohody. Problém by měly řešit podrobné krizové plány připravované místními úřady, které zodpovídají za otázky životního prostředí. Rozdílný přístup představuje situace, kdy je zdravotnické zařízení v ohrožené oblasti a může být nutná jeho evakuace. Obr.: Plán postupu zdravotnických zařízení při úniku chemických nebo biologických látek Zjištění situace Aktivace plánu Příprava prostor pro personál, dekontaminaci a ošetření Spuštění plánu pro hromadný příjem pacientů Lehká nebo neprojevující se poranění nebo onemocnění Středně těžká a těžká poranění nebo onemocnění Nezdravotnická dekontaminace Primární Zdravotnická dekontaminace třídění Základní registrace Identifikace pacientů pacientů (pokud lze) Svléknutí pacientů Urgentní ošetření Svléknutí pacientů (pokud je nutné) Dekontaminace pacientů Dekontaminace pacientů Lehká nebo neprojevující se poranění nebo onemocnění Prostory pro umístění lehce raněných /nemocných Sekundární třídění Středně těžká a těžká poranění nebo onemocnění Prostory pro ošetření těžce raněných /nemocných

3 3 Zjištění situace Při nečekané události je velmi důležité dozvědět se o situaci před příchodem kontaminovaných pacientů do nemocnice. Hlídací služba musí být obeznámena a vycvičena, aby rychle rozpoznala postižené, a měla by být umístěna u vchodů do nemocnice. Tito pracovníci by měli mít ochranný oděv. Pokud se vyskytne problém, musí okamžitě vyrozumět řídící pracovníky nemocnice. Pouze takto lze být připraven na vstup kontaminovaných pacientů do bran nemocnice. Každá situace se samozřejmě musí racionálně vyhodnotit. Většinou nebude nutno kompletně uzavřít celou nemocnici nebo její část. Aktivace plánu Systém vyrozumění personálu musí být znám. Ochranný oděv a pomůcky pro personál podílející se na dekontaminaci a ošetření musí být rychle dostupný a dekontaminační zařízení musí být v provozu během 2-3 minut. Řízení Principy systému krizového řízení (Incident Command System) by měly být zahrnuty do krizového plánu nemocnice. Jejich použití umožní zdravotnickému personálu zahrnout jejich činnosti do záchranných akcí ostatních složek (policie, hasiči, záchranná služba) a státních úřadů. Přestože počáteční činnost se bude koncentrovat v prostorách pro dekontaminaci a urgentní ošetření, i další pracovníci nemocnice mohou mít důležité úkoly. Např. hlídací služba musí zajistit směrování pacientů a vozidel a zabránit vstupu neoprávněných osob. Pracovníci z oddělení urgentního příjmu, JIP a ARO, operačních sálů, infekčního, laboratoří, toxikologie i dalších musí projít vzděláváním a výcvikem ohledně krizového plánu. Incident velkého rozsahu s výskytem chemických či biologických škodlivin znamená náročné úkoly spojené s dekontaminací a další péčí o pacienty. V těchto situacích je vhodná i psychologická podpora pracovníků. Přesnější údaje o ochranném vybavení nejsou zatím v literatuře uváděny. Oděv úrovně C zahrnuje chemicky resistentní oblek, rukavice, holínky a celoobličejovou masku s filtrem čistícím vzduch (s pohonem nebo bez něj). Toto vybavení by mělo zajistit dostatečnou respirační ochranu před sekundární kontaminací chemickými látkami. Při dekontaminaci pacientů postižených akutně infekčními biologickými škodlivinami by mělo stačit vybavení úrovně D běžný pracovní oděv a latexové rukavice, ochrana očí a respirační maska (užívaná v nemocnicích na ochranu proti tuberkulóze). Pokud by hrozila reaerosolizace škodliviny při výměně oděvu, lze použít ještě masku a vysoce účinný filtr vzduchu (HEPA). Pokud nelze zatím škodlivinu přesně identifikovat, doporučuje se vybavení úrovně C a ochranná maska s filtrem na organické výpary. Správné používání ochranných pomůcek je třeba cvičit. Při záchranných činnostech je třeba sledovat pracovní dobu a podmínky, aby se zabránilo únavě a stresu personálu, a v případě potřeby pracovníky vystřídat. Po dekontaminaci se personál při ošetření řídí běžnými ochrannými předpisy. Zvládnutí velkého množství osob v mimořádné situaci vyžaduje pevné, autoritativní řízení ze strany bezpečnostní služby, případně s pomocí policie nebo Národní gardy. Ochranné masky zkreslují hlas, proto je vhodné použít při informování kontaminovaných pacientů tlampače. Je třeba také rozmístit v prostorách informační tabule a ukazatele.

4 4 Primární třídění Všechny skutečně i potenciálně kontaminované osoby musí projít ještě před dekontaminací prvotním rychlým tříděním, které provádí lékaři v ochranném oděvu. Potom jsou pacienti posláni podle svého zdravotního stavu do prostor vyhrazených pro nezdravotnickou nebo zdravotnickou dekontaminaci. Pacienti bez poranění nebo s lehkým poraněním nepotřebují při dekontaminaci zdravotnickou péči a většina ambulantních pacientů je poslána k nezdravotnické dekontaminaci. Někteří z nich mohou potřebovat při omývání pomoc (děti bez doprovodu, invalidé apod.). Poranění nebo nemocní, kteří mohou potřebovat také zdravotnickou pomoc, jsou posláni k zdravotnické dekontaminaci. Během procesu dekontaminace je třeba věnovat pozornost symptomům způsobeným chemickými či biologickými látkami, které mohou indikovat blížící se život ohrožující zhoršení stavu (např. bolesti v krku nebo mírná dechová nedostatečnost po postižení plícními nebo laryngeálními dráždidly). Identifikace pacientů, zajištění osobního vlastnictví Krátká základní identifikace by měla zjistit jméno a datum narození pacienta (úplná registrace by měla proběhnout po dekontaminaci v souladu se systémem dokumentace pacientů). Každému pacientovi je přiděleno číslo, kterým se označí také plastové vaky s jeho oděvem a další s jeho osobním vlastnictvím. Praktická metoda záznamu do seznamu by měla zajistit přehled a pozdější návrat předmětů pacientovi. Dekontaminace Zdravotnická zařízení by měla vlastnit dekontaminační vybavení, které lze velmi rychle uvést do provozu. Mělo by zabírat jen malý prostor a při provozu nenarušovat běžnou terapii. Izraelský model, vyvinutý během války v Perském zálivu, se skládá ze sprch upevněných na stropní konstrukci venkovní garáže nebo po straně budovy. Model vytvořený v Universitní nemocnici George Washingtona používá požární východ. Venkovní dekontaminační zařízení může zamezit průniku kontaminace do zdravotnického zařízení a není nutno zde zařizovat ventilaci a izolaci par. Je také vhodnější pro zvládnutí hromadného příjmu postižených. Venkovní zařízení však musí poskytnout ochranu při špatném počasí a mít odpovídající osvětlení pro práci v noci. Pro zajištění úplné dekontaminace je nutno předem odložit oděv, proto musí být zajištěno soukromí pacientů. Muži a ženy se sprchují odděleně s visuální bariérou mezi sprchami. Tato nutnost byla prokázána dokonce úspěšným soudním řízením proti hasičskému oddělení, jehož personál prováděl dekontaminaci dvou žen, aniž zajistil odpovídající soukromí. Dalším významným úkolem je rychlý průchod pacientů dekontaminačním zařízením. Tradiční dekontaminace týmy pro likvidaci škodlivin je pasivní (dva členové týmu omývají vždy jednoho pacienta), což je velmi časově náročné a u většiny ambulantních pacientů v části nezdravotnické dekontaminace i zbytečné. Pokud provádí pacient dekontaminaci sám, znamená to značnou úsporu personálu. Samozřejmě pro některé pacienty musí být pomoc dostupná a ve zdravotnické části je dekontaminace prováděna pasivně. Dekontaminační zařízení musí obsahovat více sprchových stanic, aby nebyl provoz zdržován např. v případě, že u některého pacienta dojde ke zhoršení zdravotního stavu. Plán musí počítat s přechodným umístěním těchto pacientů odděleně od ostatních, kde jim lze poskytnout nutnou péči.

5 5 Dekontaminace se provádí postupným sprchováním proudem teplé vody, poté namydlením hypoalergenním tekutým mýdlem, dalším omytím pod sprchou a nakonec poslední omytí průchodem pod dalšími sprchami. Pacienti, kteří se nemohou omývat sami, musí být omyti personálem. Teplota vody musí být nastavitelná. Je třeba se vyvarovat velmi teplé vody, protože může vyvolat periferní vasodilataci a absorbci toxinů. Podobně nelze použít tvrdé kartáče nebo abrasivní látky, aby se nezvýšila absorbce pokožkou a nevznikala poranění, která by byla mylně pokládána za chemická. Mycí houby a ručníky na jedno použití jsou pro tyto situace optimální. Sekundární třídění Pacienti s těžkým nebo středně těžkým poraněním by měli být převezeni do příslušných oddělení k ošetření. Pacienti s lehkým poraněním nebo bez poranění či potíží by měli přejít na místo pro ně vyhrazené k dalšímu pozorování a případnému ošetření. Prostory pro lehce poraněné Velké místnosti jako např. jídelna nebo posluchárna lze použít na umístění velkého množství pacientů lehce poraněných nebo bez zřejmých známek poranění nebo potíží, kde jsou pod dohledem lékařů a sester. Mezitím personál získá informace o použité škodlivině a jejích krátkodobých či dlouhodobých účincích, doporučené terapii, reakci na stres a možných způsobech další péče. Je velmi důležité vypracovat písemný přehled základních informací, protože pacienti mohou mít vlivem stresu poškozenou paměť. Všechny potenciálně postižené osoby musí být zařazeny do dlouhodobého programu sledování možných zdravotních následků. Logistické hledisko terapie Specifické terapie při postižení chemickými či biologickými škodlivinami se liší podle typu dané látky. Hromadné postižení si vyžaduje zásobu protilátek, vakcín či antibiotik, která by byla rychle dostupná. Běžné zásoby v nemocnicích by většinou byly nedostačující i v případě menšího množství takto postižených pacientů. Řešením tohoto problému se zabývá řada odborníků (federální iniciativa skladovat antibiotika a vakcíny z r. 1998). Problematika nebyla dosud ve všech aspektech uspokojivě řešena, např. při výskytu neštovic lze očkovat i po vystavení nákaze, ale očkovací látka se již nevyrábí a současné zásoby jsou omezené (pozn.překl. Dle informací z tisku letos USA zásoby této vakcíny doplňují.) Také další zdravotní problémy, jako např. poranění očí, bronchospasmus či popáleniny, si mohou vyžádat hromadnou terapii. Přístroje pro umělou ventilaci plic a další vybavení intenzivní péče mohou být náhle potřebné ve velkém počtu. Tento problém lze částečně řešit dohodou zdravotnických zařízení o vzájemné pomoci. Podobná dohoda pro krizové situace o poskytnutí zdrojů (vč. personálu, zásob a vybavení) a o předávání informací platí ve Washingtonu, DC, od roku Podobné plány mohou zabránit ztrátám na životech v prvních kritických hodinách, kdy ještě kvůli různému zdržení nejsou dodány zásoby z federálních či státních zdrojů.

6 6 Epidemiologické aspekty Zdravotnická zařízení se budou věnovat péči o akutně nemocné nebo postižené pacienty. Správní úřady však musí na situaci reagovat mimo jiné také podrobným epidemiologickým rozborem provedeným příslušnými místními a státními orgány veřejného zdravotnictví, aby byli nalezeny všechny potenciálně postižené osoby. To by se mělo provést v krátkém období, aby se podařilo zachránit životy postižených a zabránilo se případnému sekundárnímu přenosu kontaminujících látek. Tato analýza bude vyžadovat spolupráci zdravotnických zařízení. Zdroje informací Pracovníci zdravotnických zařízení musí vědět, kde rychle získat informace ohledně chemických a biologických látek. Ideální by bylo informační centrum vytvořené na místní nebo státní úrovni. To by umožnilo jednotné podávání informací. Dalším zdrojem informací jsou příručky zdravotnické péče vytvořené zdravotnickými laboratořemi pro chemickou a biologickou obranu armády USA. Existují i doporučení postupů z civilních zdrojů, např. pro pediatrii, ty jsou nyní revidovány úřady veřejného zdravotnictví. Národní centrum odezvy (National Response Center) poskytuje informace po 24 hodin denně na telefonním čísle (800) Informování veřejnosti Okamžitou pozornost je třeba věnovat informacím pro veřejnost pomocí sdělovacích prostředků a informačních letáků. Způsob informování přes média musí být pečlivě zvážen a obsah zpráv prodiskutován příslušnými vedoucími pracovníky (krizovým štábem), aby se zabránilo šíření poplašných nebo mylných informací. Činnosti po skončení mimořádné situace Po návratu k běžnému provozu by vedení nemocnice mělo celou situaci zpětně probrat se zaměstnanci, kteří se na jejím řešení podíleli. Účelem je krok po kroku (nikoli ponižujícím způsobem) probrat postupy a rozeznat dobrá a chybná rozhodnutí. Je třeba diskutovat o ohrožení personálu a nutných protiopatřeních i z hlediska psychologických dopadů události na zaměstnance. Později by mělo proběhnout přesné technické vyhodnocení se závěry zapracovanými v krizovém plánu. Zaměstnanci se by měli účastnit po nějakém čase pohovoru o stresu a jeho dopadech. Poranění a onemocnění utrpěná během akce by měla být hrazena zaměstnaneckým kompenzačním pojištěním, proto by personál měl být registrován v programu zdravotního dohledu. Ten zajistí, že otázkám zdraví personálu bude věnována patřičná pozornost. Z hlediska pozdějších nebo chronických následků může tento dohled trvat dlouhé roky. Pomoc při tomto typu dohledu poskytuje Agentura pro toxické látky a registraci postižených, která je určena federálním úřadem pro zdravotnictví a sociální věci jako hlavní instituce registrující personál postižený chemickými a biologickými bojovými látkami. Je důležité vyčistit dekontaminační zařízení i předměty patřící kontaminovaným osobám a vyřešit i problém pevného odpadu. Likvidace látky probíhá za policejního dohledu. Pokud nejsou nutné prostředky k dispozici, vyžádá se pomoc státních či federálních úřadů.

7 7 Kontroversní a dosud nevyřešené otázky Ochranné vybavení pro personál Jedna z hlavních otázek se týká optimálního ochranného vybavení personálu. Aby se zjednodušily pokyny a snížily nejasnosti ohledně výběru ochranných pomůcek a oděvu, měly by být určeny doporučené standardy pro toto vybavení. Takové opatření by zjednodušilo finanční rozvahy i požadavky na výcvik. Přestože odborná literatura v této oblasti není četná, existuje shoda mezi výzkumem i zdravotnickými odborníky připravujícími krizové plány, že pro pracovníky nemocnic je odpovídající ochranné vybavení úrovně C (celoobličejová maska s kanystrovým filtračním systémem s pohonem nebo bez). Ojedinělé jsou názory doporučující vyšší úroveň ochrany úroveň B, kde je maska doplněna externím zdrojem vzduchu. Tyto podklady však neuvádějí, jak vyšší úroveň ochrany zajistí zvýšení bezpečnosti, ani nezvažují možné nevýhody (další náklady, hmotnost, požadavky na výcvik). Výběr specifického materiálu k zajištění protichemické ochranné bariéry je obtížný. K dispozici je řada typů chemicky resistentních obleků. Liší se v ceně a každý má určité jedinečné vlastnosti. Průmyslové testování spočívá v měření prostupnosti čistých substancí přímo aplikovaných na materiál, avšak tyto údaje nemusí být relevantní pro případ zásahu v nemocnicích. Jejich personál by byl kontaminován pouze látkami zbylými na pokožce nebo oděvu postižených, takže koncentrace škodlivin by byly mnohem nižší než při testování materiálů. Proto mohou být dostatečné i levnější materiály. Dekontaminační roztoky Další problém se týká dekontaminace pacientů. Měla by být zjednodušena určením jednotného postupu pro všechny typy incidentů? Někteří autoři už publikovali universální dekontaminační protokoly pro chemické zamoření. Dostatečná účinnost mýdla a vody u většiny škodlivin je malým argumentem. V minulosti bylo doporučováno neutralizační činidlo, jako např. 0.5% roztok chlornanu. Dezaktivuje biologické škodliviny (kromě mykotoxinů) a v menší míře také chemikálie jako yperit a organofosfáty. Studie však uvádějí kontaktní dobu minut nutnou pro účinnost tohoto postupu. Dále pak zředěná činidla mohou poškodit tkáň v otevřených ranách, působí na nervovou tkáň a oči. Nejasné údaje o bezpečnosti a účinnosti těchto dekontaminačních činidel podporují názor, že by se neměly používat, zvláště když mýdlo a voda jsou vždy k dispozici. Pouze výjimečně je universální dekontaminace nevhodná. Např. ryzí kovy a silná koroziva vyžadují suchou dekontaminaci (např. jemné odmetení nebo vakuové odsátí částic) před použitím vody. Detektory škodlivin Otázkou je, jakou úlohu v krizovém plánu nemocnic mají hrát detektory škodlivin. Tyto detektory a monitory používají vojenští i civilní odborníci na toxické látky na místě incidentu. Ve zdravotnickém zařízení by však jen komplikovaly a prodlužovaly proces dekontaminace. Většina tohoto vybavení je nákladná a náročná na obsluhu. I u příručních testovacích přístrojů je nutno postupovat podle standardních protokolů. Navíc někdy tyto přístroje mohou dávat falešně pozitivní výsledky (reakce na parfémy, výfukové zplodiny aj.). Detekce také může být časově náročná. Pokud nemocnice nemá prostředky detekce, musí personál počítat s tím, že klinické projevy většiny biologických látek a také některých vybraných chemických toxinů jsou opožděné. Plány by měly obsahovat kapacity pro ošetření potenciálně kontaminovaných osob v indikovaných případech, kdy ověřovací testy teprve probíhají.

8 8 Dekontaminace odpadní vody Problémem je také vypouštění vody po dekontaminaci pacientů do vodovodního čistícího systému. Úřad pro ochranu životního prostředí nevydal dosud oficiální stanovisko k tomuto problému z hlediska krizového plánování zdravotnických zařízení. Rozhodnutí nezachycovat odpadní vodu po dekontaminaci lze schválit v život ohrožujících situacích s hromadným výskytem postižených u většiny škodlivin. Biologické škodliviny mohou představovat pouze dočasné riziko pro životní prostředí nebo pro obyvatelstvo žijící v okolí, protože rychle zaniknou nebo pro jejich obtížnou reaerosolizaci. Naopak rozsáhlá chemická havárie obvykle znamená značné poškození životního prostředí; množství látek v odpadu při dekontaminaci v nemocnici by však představovalo pouhý zlomek celkové zátěže životního prostředí. Někteří autoři udávají, že 75-90% nebezpečné látky se odstraní odložením kontaminovaného oděvu. Zbylé množství kontaminantů na pokožce už není významné a po dalším zředění omytím je lze vypouštět do odpadního systému. Instalace velkoobjemových odpadních nádrží by byla příliš nákladná. Navíc i pokud by byly instalovány, konečné zpracování zachycených odpadů obsahujících nebezpečné látky by mohlo znamenat obrovskou finanční zátěž. Pokud zdravotnické zařízení nezachycuje odpadní vodu, je nutno o situaci vyrozumět příslušné vodohospodářské instituce už v době vzniku incidentu. Nezodpovězené otázky Tyto a další problémy musí být zkoumány, aby se zlepšily dosavadní postupy řešení: Jaká jsou aktuální rizika záchranářů, pracovníků nemocnic a dalších zdravotníků plynoucí z reaerosolizace biologických látek na kontaminovaném oděvu, pokožce nebo povrchu předmětů? Jaká je minimální nutná doba omývání / očištění pro provedení odpovídající dekontaminace u většiny škodlivin? Jaká jsou specifická omezení ochranného vybavení úrovně C a B pro personál nemocnic pečující o postižené, dopravené z místa úniku chemických nebo biologických látek? Jaké jsou ideální cesty šíření informací ve zdravotnickém zařízení při události tohoto typu nebo rozsahu? Jaké požadavky na vybavení a výcvik jsou reálné pro nemocnice? Měla by veřejná správa financovat tyto přípravy nemocnic? Musí být takto připraveno každé zdravotnické zařízení v regionu? Existují specifické chemické a biologické škodliviny (ve množstvích přinášených na kontaminovaných pacientech do nemocnice), které není bezpečné vypouštět při omývání do veřejné kanalizace?

9 9 Závěr Ohrožení rozsáhlým incidentem s použitím chemických nebo biologických látek je v USA značné, avšak dosud neexistují prakticky použitelné modely postupů nemocnic při hromadném výskytu pacientů s nutností dekontaminace. Je třeba vytvořit skupinu expertů, kteří by se vyjádřili k problémům uvedeným v tomto článku i jinde a dosáhli konsensu v otázce vytvoření a rozšíření podrobných pokynů pro zdravotnická zařízení. Tyto závěry by měly být plně zahrnuty do krizového plánu regionu pro případ chemického či biologického terorismu. Příkladem pro tento přístup může být i postup Federální agentury pro krizové řízení (FEMA) při vytváření Národního záchranného systému v městských aglomeracích. Zásadní je, aby se postupovalo operativně a jednotně, s vyloučením ekonomických vlivů a nevyzkoušených technologií. Ohrožení chemickým a biologickým terorismem musí být viděno ze správné perspektivy. Krizové plány musí počítat s těmito incidenty stejně jako s použitím konvenčních výbušnin. Pravděpodobnost vzniku takových situací se stále zvyšuje. Důkladná a účinná příprava zdravotnických zařízení sladěná s plány správních úřadů v regionu pomůže tyto složité situace vyřešit. LITERATURA 76 odkazů na literaturu (k dispozici u Informačního střediska MEKA, Úrazová nemocnice v Brně)