chronická obstrukční plicní nemoc Otázky a odpovědi MUDr. Vratislav Sedlák

Transkript

1 CH O P N chronická obstrukční plicní nemoc Otázky a odpovědi MUDr. Vratislav Sedlák

2 Předmluva K nížka o chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je přínosem v boji s touto vleklou a velmi častou nemocí u dospělých po 40 roce věku. V tomto věkovém období mohou u vnímavých jedinců již nejméně čtvrt století nepříznivě působit vdechované škodliviny a vyvolávat různé potíže a neustupující změny plicních funkcí. Závažnost CHOPN se týká nejen jednotlivců, jejich blízkých a zdravotníků, ale celé společnosti pro velký výskyt CHOPN, častou nemocnost, nepředvídanou invaliditu, značné finanční náklady a předčasnou úmrtnost. Nebezpečnost CHOPN spočívá v plíživém mnohaletém průběhu s postupným významným zhoršováním plicních funkcí a kvality života. Autor vhodně rozvrhl informace pro nemocné a jejich rodiny do šesti kapitol, v nichž zodpověděl na 27 nejaktuálnějších otázek o CHOPN. V poslední šesté části zdůrazňuje nutnost vysvětlit nemocnému podstatu vzniku a vývoje CHOPN i principy léčby. Tento cíl publikace splňuje, neboť rizika a projevy nemoci i léčba jsou výstižně popsány. V principech péče o nemocné s CHOPN je důsledně spojována prevence s léčbou farmaky, plicní rehabilitací a se změnou životního stylu. S publikací by se měly seznámit zvláště ženy, neboť v severní Americe ženám zkracuje CHOPN zásadně výrazněji délku života než americkým mužům (nejspíše vlivem kouření). Knížka o CHOPN se dobře čte, je srozumitelná, věcná, zahrnuje všechny oblasti problémů CHOPN a ukazuje, že současné možnosti její léčby jsou podstatně nadějnější, než tomu bývalo dříve. Nezbytné je nejen si knížku přečíst a poučit se o CHOPN, ale také uplatnit poznatky pro zlepšení svého zdravotního stavu a naučit se optimálně žít s CHOPN. Prof. MUDr. Vladimír Vondra, CSc. 2

3 Obsah 1. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) problém současnosti Co je chronická obstrukční plicní nemoc CHOPN? Jak závažný problém pro společnost CHOPN představuje? 5 2. Jak vznikne CHOPN a jak postihuje plíce Jaké jsou rizikové faktory pro vznik CHOPN? Jak jsou plíce při CHOPN poškozeny? Jak vzniká dušnost a kašel u CHOPN? 7 3. Stanovení diagnózy CHOPN Kdy myslet na diagnózu CHOPN? Jaké projevy má CHOPN? Jaká vyšetření lékař při podezření na CHOPN provede? Jak se hodnotí tíže CHOPN? Jaké jsou hlavní příznaky u CHOPN a jak se onemocnění projevuje v různých stadiích? Může se CHOPN projevit i jinak než poškozením plic a průdušek? Co to je exacerbace (prudké zhoršení) CHOPN? Jak poznat nastupující exacerbaci CHOPN? Jak zvládat exacerbaci CHOPN? Možnosti léčby CHOPN Dá se CHOPN vyléčit? Jaké jsou obecné principy léčby CHOPN? Jaké léky se používají při léčbě CHOPN? Má smysl očkování proti chřipce a jiným infekcím u CHOPN? Kdy je u CHOPN vhodná léčba kyslíkem? Lze léčit CHOPN chirurgickými metodami? Je pro nemocné s CHOPN nařízena zvláštní dieta? Jak může pomoci plicní rehabilitace v léčbě CHOPN? Jak přestat kouřit? Je kouření cigaret opravdu tak nebezpečné? Jak přestat kouřit? Jak zvládat CHOPN? Jak se zachovat při potvrzení diagnózy CHOPN? Jak zní devatero doporučení pro pacienta s CHOPN? 31 3

4 1 Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) problém současnosti 1.1 Co je chronická obstrukční plicní nemoc CHOPN? CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) je označení skupiny onemocnění plic a dýchacích cest, která se projevují zejména dušností a jsou spjata s obtížným vydechováním vzduchu z plic. CHOPN je zánětlivé onemocnění, jemuž často předchází dlouhodobé vdechování škodlivin, především cigaretového kouře. Nadměrné dráždění dýchacích cest těmito škodlivinami vede ke vzniku dlouhodobých zánětlivých změn, které se projevují nadměrnou tvorbou hlenů, otokem stěny průdušek a narušením struktury plicních sklípků. Všechny tyto změny vedou ve svém důsledku k postupnému zužování průdušek a k poškozování zdravých částí plic. Nemocní s CHOPN trpí kvůli trvalému zánětu nejčastěji dušností, kašlem a vykašláváním hlenů. % 1965 základ 3,0 Koronární cévní onemocnění CMP Jiná vaskulární onemocnění CHOPN Další příčiny 2,0 1,0 0-59% % -35% +163%!!! -7% Obr. 1: Změny v počtu úmrtí na CHOPN v USA

5 1.2 Jak závažný problém pro společnost CHOPN představuje? Následkem rozšíření kouření cigaret v uplynulých desetiletích a zhoršování kvality životního prostředí se dlouhodobě zvyšuje počet pacientů s CHOPN. Je prokazatelný vyšší výskyt této nemoci u kuřáků a lidí starších 40 let. Dnes víme, že CHOPN je jedna z nejčastějších příčin úmrtí i v řadě vyspělých zemí. Studie globální zátěže nemocemi předpokládá, že se CHOPN ze šestého místa v roce 1990 posune v roce 2020 na třetí místo mezi příčinami úmrtí ve světě. CHOPN trpí ve světě přibližně 600 milionů lidí a v České republice zhruba až dospělých. Stále stoupá roční úmrtnost dospělých na CHOPN (ve světě umírají téměř 3 miliony lidí ročně, v ČR v letech zemřelo lidí za rok). 2 Jak vznikne CHOPN a jak postihuje plíce 2.1 Jaké jsou rizikové faktory pro vznik CHOPN? Celosvětově je kouření cigaret nejčastějším rizikovým faktorem pro CHOPN. Obecně je vznik této nemoci spjat s vystavením nemocného delšímu působení různých škodlivých faktorů, zejména vlivu cigaretového kouře. Většina nemocných CHOPN jsou aktivní nebo bývalí kuřáci. Dalším rizikem pro vznik CHOPN je působení kouře vzniklého spalováním nekvalitních paliv při vytápění vnitřních obydlí přímým ohněm nebo při vaření na otevřeném ohni tyto situace jsou časté v rozvojových zemích. V našich podmínkách může CHOPN způsobit dlouhodobé působení prašného nebo zakouřeného prostředí, například v zaměstnání. Předpokládá se i negativní vliv venkovního znečištění vzduchu průmyslovými zplodinami. Dosud zcela přesně nevíme, proč jen u některých kuřáků dojde ke vzniku CHOPN a proč se tato nemoc objeví i u nemocných, kteří 5

6 nikdy nekouřili. Předpokládáme vliv dědičnosti, kdy některé skupiny genů mohou jedince předurčovat k rozvoji CHOPN. Obr. 2: Soudkovitý tvar hrudníku u pacienta s plicním emfyzémem 2.2 Jak jsou plíce při CHOPN poškozeny? Dlouhodobé působení škodlivých zplodin cigaretového kouře a jiných částic způsobuje vleklý zánět průdušek a plic, který postupně vede k nevratnému poškození plic. Pod pojem CHOPN sdružujeme dvě různé formy poškození plic chronickou bronchitidu Chronická bronchitida je stav trvalého otoku a podráždění dýchacích cest se zvýšenou produkcí hlenů v dýchacích cestách. Pokud pacient kašle 3 měsíce během dvou po sobě jdoucích roků, pak jde o chronickou bronchitidu, pokud není tento stav vysvětlitelný jinou příčinou. Nahromadění hlenů v dýchacích cestách a otok stěny průdušek způsobují jejich zúžení. Tím je vydechování vzduchu z plic omezeno. 6

7 a plicní rozedmu. V běžné praxi se tak můžeme setkat s pacienty, kteří mají CHOPN s projevy chronické bronchitidy, a s pacienty s CHOPN s projevy plicní rozedmy, někteří nemocní mají obě tyto formy postižení plic současně. Plicní emfyzém (rozedma) je postižení plicních sklípků, které jsou hlavní funkční částí plic, kde probíhá výměna dýchacích plynů kyslíku a oxidu uhličitého. Vlivem škodlivin, zejména z cigaretového kouře, i znečištěním ovzduší dochází k narušení stěny plicních sklípků. Prasknutím plicních sklípků vznikají větší a větší prostory (emfyzematozní buly) vyplněné vzduchem, který je v nich uvězněn. Tyto kapsy vzduchu utlačují ještě zdravé funkční části plic. Plíce těmito mechanismy ztrácejí svoje původní elastické vlastnosti. Proto je pro nemocné s rozedmou náročné vzduch z plic vydechnout, plíce se nevyprázdní dostatečně a zadržují více vzduchu, než je normální. Hrudník těchto nemocných má soudkovitý tvar jak ukazuje obr Jak vzniká dušnost a kašel u CHOPN? U CHOPN jsou průdušky zúžené vlivem chronických zánětlivých změn. Hromadění hlenů v průduškách, otok jejich stěny a stažení svaloviny obklopující průdušky zhoršují jejich průchodnost. Dušnost u CHOPN způsobuje nadměrné množství zadrženého vzduchu v plicích při nemožnosti volně vydechovat skrze zúžené průdušky. 7

8 3 Stanovení diagnózy CHOPN 3.1 Kdy myslet na diagnózu CHOPN? Na CHOPN je třeba myslet, jste-li starší než 40 let a máte tyto příznaky: 8 kašel, který sám neodeznívá 8 vykašlávání hlenů nebo nadměrné zahlenění 8 zadýchávání při fyzických aktivitách včetně sportu, který dříve nečinil problémy chůze do schodů nebo do kopce procházky nesení nákupu oblékání, umývání 8 kouříte cigarety nebo jste kouřil v minulosti Máte-li tyto obtíže, pak je vhodné vyšetření u plicního lékaře včetně zhodnocení plicních funkcí spirometrickým vyšetřením, které potvrdí nebo vyloučí diagnózu CHOPN. 3.2 Jaké projevy má CHOPN? Pacienta zpravidla přivede k lékaři postupně se horšící dušnost při námaze, vykašlávání hlenů z dýchacích cest, které trvá dlouhou dobu. Nemocní zpravidla nevěnují plíživě se objevujícím projevům nemoci pozornost. Projevy nemoci obvykle zlehčují, přestože již musí tempo fyzické zátěže přizpůsobovat svým možnostem. Ranní kašel s vykašláváním považují za normální jev. Obvykle jsou důvodem první návštěvy pacienta nelepšící se dechové obtíže po infekci dýchacích cest. 8

9 3.3 Jaká vyšetření lékař při podezření na CHOPN provede? Po vyslovení podezření na CHOPN, na základě obtíží pacienta a fyzikálního nálezu, je vhodné provedení funkčního vyšetření plic tzv. spirometrie (obr. 3), neboť umožní potvrdit tuto diagnózu. Spirometrie je zlatým standardem v diagnostice CHOPN a teprve dle jejího výsledku lze říci, zda jde o CHOPN a jak je závažná. Spirometrie je jednoduchý test, který posoudí, jak je pacient schopný z maximálního nádechu vydechovat různé objemy a kapacity vzduchu z plic i jak rychle vydechuje vzduch. Tento test je nutné doplnit bronchodilatačním testem, kdy se vyšetření zopakuje po podání inhalačního léku, který rozšiřuje průdušky. Z dalších metod je používána zejména pulzní oxymetrie měření okysličování krve pomocí malého kolíčku se zdrojem červeného světla, který je přikládán na konec prstu nebo na ušní lalůček (obr. 4). Obr. 3: Provádění spirometrie 9

10 Podle stupně prosvícení těchto tkání světlem lze odhadnout míru okysličení krve saturaci krve kyslíkem (SatO2). Jde o bezbolestné a nenáročné vyšetření, které je dostupné v každé plicní ambulanci. Při poklesu okysličení krve měřeném pulzním oxymetrem pod 92 % je vhodné provedení odběru malého množství krve z tepny na předloktí nebo z kapilárního řečiště z bříška Obr. 5: Šestiminutový zátěžový test chůzí Obr. 4: Vyšetření pulzním oxymetrem prstu nebo z ušního lalůčku k přímému zjištění obsahu kyslíku v krvi t.j. vyšetření krevních plynů. V diagnostice a léčbě CHOPN se užívá řada dalších, náročnějších testů, jako například podrobnější vyšetření plicních funkcí v tělovém pletysmografu, kterým lze zjistit také množství zadrženého vzduchu v plicích, a vyšetření plicní difúze, které poskytne informaci o množství fungujících plicních sklípků. Snášení zátěže i fyzickou výkonnost pacienta nelze spirometricky dobře hodnotit, proto je k tomuto účelu používán jiný test např. šestiminutový test (obr. 5). Jde o jednoduchý výkon, 10

11 kdy pacient provádí usilovnou chůzi po dobu 6 minut po rovině za měření okysličení krve pulzním oxymetrem. Tento test slouží nejen k měření schopnosti fyzických aktivit u CHOPN, ale i k poměrně přesné předpovědi dalšího vývoje choroby. Rozsah postižení plicní tkáně CHOPN lze posoudit zejména rentgenovými zobrazovacími metodami. Nejjednodušším a nejlépe dosažitelným testem je rentgen plic, který dokáže odhalit jiné příčiny zhoršování dušnosti a kašle, způsobené například nemocí srdce nebo pohrudnice. Jeho význam je především ve vyšetřování příčin akutního zhoršení stavu pacientů s CHOPN. Podrobnějším testem je vyšetření hrudníku jinou rentgenovou metodou, vysokorozlišovací výpočetní tomografii, která umožní podrobné zobrazení plic (obr. 6). Používá se u CHOPN mimo jiné i k posouzení míry poškození plicní tkáně rozedmou. 3.4 Jak se hodnotí tíže CHOPN? Obr. 6: Vyšetření počítačovou tomografií (CT) s nálezem těžkého emfyzému Diagnóza CHOPN může být stanovena v kterémkoli stadiu nemoci. Kterýkoliv příznak se může projevit jako první. CHOPN může mít různé projevy. Dosud nevíme, proč dojde k těžkému poškození funkce plic CHOPN jen u části kuřáků. Předpokládá se vliv dědičnosti. Nemocné s potvrzenou diagnózou CHOPN rozdělujeme podle tíže do 4 stupňů závažnosti. O tomto rozdělení rozhoduje funkční výkonnost plic vyšetřená spirometricky (obr. 7) a eventuální přítomnost komplikací jako je selhávání funkce plic při okysličování krve. Rozdělení CHOPN do stadií je orientační pomůckou pro lékaře při rozhodování o léčbě. 11

12 Ve stadiu I (lehké stadium CHOPN) je přítomna mírná porucha průtoku vzduchu průduškami, obvykle, avšak ne vždy, bývá chronický kašel a nadměrná tvorba hlenů v dýchacích cestách. V této fázi si pacienti obvykle neuvědomují, že funkce jejich plic již není normální. Ve stadiu II (středně těžké stadium CHOPN) se dále zhoršuje průtok vzduchu průduškami a nemocní začínají více pozorovat příznaky CHOPN dušnost při tělesné zátěži, často kašel a vykašlávání. Tyto obtíže mohou pacienta zejména při exacerbaci nemoci přivést do ordinace lékaře. Ve stadiu III (těžké stadium CHOPN) jsou příznaky CHOPN již zcela zřetelné a ovlivňují kvalitu života pacienta. Často je přítomna dušnost i při mírné námaze. Obr. 7: Spolupráce pacienta je pro kvalitní provedení spirometrie velmi důležitá 12

13 Stadium IV (velmi těžké stadium CHOPN) je vždy charakterizováno velmi těžkým omezením průtoku vzduchu průduškami. Může být přítomna i závažná porucha výměny dýchacích plynů v plicích tzv. dechové (respirační) selhávání. Tito pacienti mají nízký obsah kyslíku v krvi a v nejtěžších případech se v těle hromadí i nadbytek oxidu uhličitého, který není dobře odstraňován z organismu dýcháním. Dlouhodobý nedostatek kyslíku v krvi vede k nadměrné zátěži pravé poloviny srdce a postupně i jeho selhávání. Selhání dýchání bývá v kombinaci se selháním srdce častou příčinou úmrtí pacientů s nejtěžšími příznaky CHOPN. 3.5 Jaké jsou hlavní příznaky u CHOPN a jak se onemocnění projevuje v různých stadiích? Dušnost je většinou hlavní důvod, který donutí pacienta s CHOPN navštívit lékaře. Jde o nepříjemný pocit, který je subjektivní a jeho vnímání je u každého pacienta jiné. Vzniká nadměrnou dechovou prací, kterou musí vykonávat dechové svaly, aby dokázaly dopravit vzduch do plic a vydechnout vzduch z plic. U lehkého stadia CHOPN je dušnost přítomna obvykle jen při námaze. S postupem nemoci pacienti pozorují plíživé zhoršování dušnosti, která postupně začne ovlivňovat denní aktivity a kvalitu života. U těžkých forem CHOPN dušnost pacienta omezuje natolik, že ztratí schopnost soběstačnosti, nezvládá oblékání, mytí, nemoc mu neumožňuje opustit domov. Nemocní většinou popisují dušnost jako ztížené dýchání nebo lapání po vzduchu, nemožnost vydechnout. Stupeň dušnosti můžeme popsat pomocí některých dotazníků a škál dušnosti (Borgova škála dušnosti, vizuální analogová škála). Nemocní s CHOPN, kteří o své diagnóze ještě nevědí, se snaží zpočátku pocitu dušnosti vyhnout snížením denní tělesné zátěže. Zpočátku tento postup funguje, ale postupně dochází k poklesu fyzické kondice a následným poruchám nálady až depresím v dů- 13

14 Obr. 8: Námahová dušnost vede k poklesu tolerance zátěže a snížení fyzické výkonnosti sledku nevýkonnosti a společenské izolace v domácím prostředí. Pacient by neměl dovolit své nemoci, aby jej zcela ovládla (obr. 8). Kašel je zpravidla prvním příznakem rozvíjející se CHOPN ještě v době, kdy pacient nemá větší dechové obtíže. Kašel je obranným plicním reflexem, který umožňuje čištění dýchacích cest. U CHOPN je kašel silný, častý a obtěžující, protože je v dýchacích cestách nadměrné množství hlenů. Nejprve nemocní zpravidla každodenní kašel přehlížejí a jeho vznik připisují věku, vlivu znečištění ovzduší, nakonec i očekávanému následku kouření, se kterým jsou smířeni. Pískoty a tíha na hrudníku se častěji vyskytují v těžších stadiích nemoci, kdy je výrazný zánět dýchacích cest spojen s nahromaděním hlenů v dýchacích cestách. Někdy se pískání při dýchání může objevovat v období zhoršení bronchitidy tzv. exacerbace (viz kapitola 3.8). Hleny jsou tvořeny podslizničními žlázkami dýchacích cest a jsou důležité pro udržení vlhkosti dýchacích cest a zachytávání prašných částic. Při nadměrném přísunu škodlivin do plic je tento obranný mechanismus zvýrazněn, žlázky produkující hleny se zvětší a tím se zvýší i množství vytvořeného hlenu. Na zadržování hlenů v dýchacích cestách se také podílí ochromení funkce řasinek dýchacích cest, zvláště cigaretovým kouřem. Řasinky neustále posunují hlen 14

15 směrem do horních dýchacích cest a umožňují jeho volné vykašlávání. CHOPN je nemoc více tváří, a i když je zvýšené vykašlávání hlenů pro tuto nemoc typické, nemusí být přítomno u každého nemocného. 3.6 Může se CHOPN projevit i jinak než poškozením plic a průdušek? V některých případech dochází k tzv. systémovým projevům CHOPN, kdy chronický zánět a produkty buněk podílejících se na zánětu vedou k rozvoji úbytku kosterní svaloviny, úbytku hmotnosti, řídnutí kostí, depresím, a tím vzniku bludného kruhu nevýkonnosti, pasivity, omezené pohyblivosti a trvale špatné nálady. CHOPN může také zhoršovat kvalitu spánku. Poklesy kyslíku v krvi v průběhu noci narušují spánek u pacientů s těžkou formou CHOPN. Negativní vliv na kvalitu spánku mohou mít i užívané bronchodilatační léky, které mohou zrychlovat srdeční akci. Některé z nich mají stimulující účinek a mohou bránit klidnému usnutí. Kašel může vést k předčasnému probouzení. CHOPN může negativně ovlivňovat i sexuální schopnosti. Dušnost, únava a obavy z chronické nemoci mohou ohrozit schopnost nemocného prožít sexuální zážitek. Sex však nemá negativní vliv na plíce a diagnóza CHOPN by neměla znamenat konec aktivního sexuálního života. 3.7 Co to je exacerbace (prudké zhoršení) CHOPN? Exacerbace je stav náhlého zhoršení vleklých obtíží, jehož podkladem je zesílení zánětlivé odpovědi dýchacích cest na vdechované škodliviny. Jde o událost v přirozeném průběhu nemoci, která je charakterizována zhoršením obvyklé dušnosti nemocného, zhoršením kašle anebo i vykašláváním hlenů, jež přesahuje normální kolísání v intenzitě mezi dny. Nejčastější příčinou exacerbací je infekce 15

16 CHOPN DUŠNOST ŠPATNÁ KONDICE MALÁ AKTIVITA SNÍŽENÁ TOLERANCE NÁMAHY ŠPATNÁ KVALITA ŽIVOTA ZHORŠOVÁNÍ NEMOCI Obr. 9: Začarovaný kruh projevů CHOPN a jejich vliv na kvalitu života pacienta dýchacích cest a znečištění ovzduší. V období akutního zhoršení CHOPN, nazývaného exacerbace, je zánět více aktivní. Častý výskyt exacerbací zhoršuje funkční výkonnost plic a prognózu pacientů s CHOPN. 3.8 Jak poznat nastupující exacerbaci CHOPN? Hlavním projevem počínající exacerbace je zvýšené zadýchávání, kdy pacient není schopen provádět činnosti, kterých byl ještě před krátkou dobou schopen (obr. 9). Dušnost bývá doprovázena sípa- 16

17 vým dechem, pocitem tíhy na hrudníku nebo jeho sevřením. Infekce (virové a bakteriální) mohou přispívat k rozvoji a zhoršování plicních funkcí u CHOPN. Zvýšené množství vykašlaných hlenů, pocity zahlenění či vykašlávání změněného charakteru hlenů, které jsou husté a zbarvené, může svědčit pro přítomnost infekce dýchacích cest jako vyvolávajícího činitele exacerbace. Podle intenzity obtíží, dechové frekvence a dalších klinických a laboratorních známek selhávání dýchání či selhávání funkce srdce lze odhadnout závažnost exacerbace a rozhodnout, kteří pacienti mohou mít prospěch z léčby v nemocnici, případně i z léčby na jednotce intenzivní péče. 3.9 Jak zvládat exacerbaci CHOPN? Nejúčinnějším řešením exacerbací CHOPN je jim předcházet. Pokud již k exacerbaci dojde, pak je zpravidla zhoršena kvalita života nemocného a větší riziko úmrtí v následujících měsících. V léčbě se užívají inhalační léky rozšiřující dýchací cesty a protizánětlivě působící kortikosteroidy, které urychlují uzdravení, zlepšují plicní funkce a zvyšují množství kyslíku v krvi. Pokud pacient při exacerbaci vykašlává zánětlivě změněné hleny (tj. jiné než průsvitné nebo bílé barvy), pak může být přínosná léčba antibiotiky. V případě nutnosti přijetí do nemocnice se podává kyslík, inhalace léků rozšiřujících průdušky, protizánětlivě působící léky a nebo i antibiotika. Nedílnou součástí nemocniční léčby exacerbace je i kvalitní dechová rehabilitace, péče o správný přísun tekutin a podpora náležité výživy. Pokud jde o těžkou exacerbaci CHOPN a objevují se známky selhávání dýchání, je možné zvážit léčbu za pomoci tzv. neinvazivní ventilační podpory (obr. 10). V principu jde o použití přístroje, který vytváří pozitivní přetlak v dýchacích cestách. Vzduch s přesně stanoveným obsahem kyslíku je pod tlakem přiveden pacientovi do 17

18 masky, která je těsně přiložena na obličej. Tento postup zlepšuje okysličení krve, snižuje dechovou frekvenci, zmírňuje dušnost, snižuje nutnost umělé plicní ventilace a snižuje riziko úmrtí při exacerbaci CHOPN. Umělá plicní ventilace je vyhrazena pro pacienty s nejtěžším stadiem onemocnění, u kterých došlo k selhání dýchání i přes veškerou léčbu včetně použití neinvazivní ventilace. V těchto případech je pacient uveden do umělého spánku a plnění plic vzduchem s kyslíkem je zajištěno ventilátorem přes rourku zavedenou ústy do průdušnice. Tento postup je vyhrazen pro nemocné, u nichž je přítomna léčbou ovlivnitelná příčina selhání dýchání, jako např. exacerbace CHOPN podmíněná infekcí. Obr. 10: Neinvazivní ventilační podpora 18

19 4 Možnosti léčby CHOPN 4.1 Dá se CHOPN vyléčit? Díky moderním léčebným postupům jsou lékaři schopni zmírnit projevy CHOPN v závislosti na stupni poškození plic před zahájením léčby. Moderní léky dokáží zpomalit postupný pokles plicních funkcí a zlepšit kvalitu života. Je však nutné si uvědomit, že CHOPN je doživotně trvající onemocnění, které nelze zcela vyléčit. Dosud není k dispozici léčebný prostředek, který by dokázal obnovit zánětem poškozené dýchací cesty a rozedmou Obr. 11: Přestat kouřit je nezbytné postižené části plic. Vzniku CHOPN je možné předejít. Pokud jste kuřáky, je nejlepší cestou jak zabránit vzniku a rozvoji CHOPN přestat kouřit. U nemocných s CHOPN může zanechání kouření zpomalit zhoršování této nemoci. Na skončení s kouřením není nikdy pozdě. 4.2 Jaké jsou obecné principy léčby CHOPN? Léčba CHOPN není jednoduchá, vyžaduje zkušenosti, pomoc lékařů různých oborů, a zejména spolupráci a zájem ze strany pacienta. Hlavním cílem léčby je zmírnění projevů nemoci a zlepšování kvality života. Lékař pečující o nemocného s CHOPN proto pravidelně sleduje změny vnímání dušnosti pacientem v průběhu léčby a změny plicních funkcí i změny v jeho snášení tělesné zátěže. 19

20 Pokud je pacient aktivní kuřák, pak zanechání kouření je prvním nezbytným doporučením. U mírných stadií CHOPN je naší snahou zabránit zhoršování nemoci zejména omezením vlivu faktorů zhoršujících nemoc a léky podáváme při dechových obtížích podle potřeby. U těžších stadií CHOPN je nutné bránit rozvoji exacerbací nemoci a řešit komplikace, které se v průběhu léčby objeví. U všech nemocných je důležitá psychická podpora a dechová rehabilitace k udržení či posílení fyzické zdatnosti (obr. 12). Obr. 12: Dechová rehabilitační pomůcka flutter k podpoře odkašlávání CHOPN je nemocí, která se u většiny nemocných v průběhu trvání nemoci postupně zhoršuje. I přes poskytování nejlepší dostupné péče dochází k postupnému zhoršování funkce plic. Proto je důležité pravidelné sledování vývoje stavu plicních funkcí a včasná změna léčebného schématu. U těžších stadií nemoci je třeba řešit nové komplikace postupného zhoršování nemoci, jako jsou projevy zhoršování funkce pravé poloviny srdce či selhávání dýchání s nedostatkem kyslíku v krvi. CHOPN je nemoc pozdní dospělosti a stáří, kdy je častý výskyt i jiných přidružených onemocnění (nemoci srdce a cév, omezená pohyblivost při stařeckých změnách kloubů a kostí, cukrovka apod.), které mohou znesnadnit léčbu, komplikovat průběh CHOPN a zkracovat život. 20

21 Mezi důležité podpůrné léčebné opatření patří i péče o adekvátní výživu nemocných. U některých forem CHOPN je typický váhový úbytek a porucha energetického metabolismu, problematická však může být i nadměrná hmotnost. Zlepšení stavu výživy u hubnoucích nemocných s CHOPN může zlepšit jejich svalovou sílu, zejména pokud pacient současně rehabilituje. 4.3 Jaké léky se používají při léčbě CHOPN? Doposud není znám žádný lék, který by byl schopen zásadně ovlivnit dlouhodobý pokles plicních funkcí, který je u CHOPN typický. Léky, které používáme, nejsou schopny obnovit zánětem změněné průdušky ani plicní sklípky poškozené rozedmou, emfyzémem plic, mohou však ovlivnit příznaky nemoci, zlepšit kvalitu života a prodloužit jeho délku. Základními léky ovlivňujícími příznaky CHOPN jsou tzv. bronchodilatační léky, které uvolňují svaly průdušek rozšiřují dýchací cesty, tím zlepšují snášení zátěže a snižují pocit dušnosti. Pacient je může používat při dušnosti nebo i pravidelně. Jsou podávány jak inhalační formou (beta-2-agonisté, anticholinergika), tak v tabletové formě (teofyliny). Inhalační léky jsou k dispozici jako krátkodobě působící, jejich podání je vhodné hlavně k řešení náhle zhoršené dušnosti jako úlevový lék. Dlouhodobě působící inhalační bronchodilatační léky jsou účinnější a pohodlnější než jejich krátkodobé formy, příznivě ovlivňují snášení zátěže a zmírňují dušnost. U dlouhodobě působícího anticholinergika (tiotropium) byl prokázán příznivý vliv na snížení počtu exacerbací a zlepšené snášení zátěže. V případě výskytu častých exacerbací lze nemocným se středně těžkou a těžkou formou CHOPN podávat inhalační glukokortikosteroidy, neboť mají protizánětlivý účinek. K dispozici jsou dnes i kombinované přípravky, které obsahují jak složku protizánětlivě působící, tak i bronchodilatační lék. Jejich použití je výhodné pro jednoduché podávání a vzájemně výhodné 21

22 farmakologické působení. Některé z nich (salmeterol/fluticason, budesonid/formoterol) snižují výskyt exacerbací CHOPN, zlepšují výsledky dechové rehabilitace. Jsou k dispozici první důkazy o příznivém vlivu kombinací těchto léků na přežívání nemocných s CHOPN. Všechny inhalační léky jsou podávány v inhalátorech, jejichž použití je zpravidla jednoduché, je však nutná pravidelná kontrola správnosti techniky inhalace při návštěvách u lékaře nebo v lékárně. Při akutním zhoršení CHOPN inhalační podání glukokortikosteroidů nemusí dostačovat a je nutné zvážit podávání této protizánětlivé léčby systémově t.j. formou tablet, infuzí či injekcí. Při inhalačním podání glukokortikosteroidů jsou dávky léku velmi malé a působí převážně v dýchacích cestách. Při systémovém použití má tato léčba řadu nežádoucích účinků a při dlouhodobém podávání zhoršuje prognózu, proto ji podáváme krátkodobě, nejčastěji jen po dobu několika dnů. U pacientů s výraznou nadprodukcí hlenů v dýchacích cestách a s obtížným vykašláváním lze podávat pravidelně léky ředící hustotu hlenů v dýchacích cestách. Tyto léky, tzv. mukolytika, mají i protizánětlivý účinek a mohou zvyšovat množství antibiotika v plicní tkáni, jsou-li použity např. při akutní exacerbaci CHOPN. Na použití mukolytik v trvalé léčbě CHOPN jsou názory zatím nejednoznačné. Na zlepšení vykašlávání mnohdy stačí dodržovat dostatečný pitný režim, protože tekutiny naředí vazké hleny v dýchacích cestách. 4.4 Má smysl očkování proti chřipce a jiným infekcím u CHOPN? Ano, je prokázán příznivý vliv očkování proti chřipce u pacientů s CHOPN, snižuje počet a tíži exacerbací CHOPN a úmrtnost až o 50 %. Vakcína proti pneumokokovi, původci závažných infekcí 22

23 dýchacích cest, je vhodná u nemocných s těžkou formou CHOPN a u starších 65 let (obr. 13). 4.5 Kdy je u CHOPN vhodná léčba kyslíkem? U nejtěžších forem CHOPN jsou změny v dýchacích cestách a plicní tkáni tak pokročilé, že plíce již nezvládají okysličovat krev a ani nejlepší podávaná léčba nevede k obnovení zásobení organismu kyslíkem. Dlou- Obr. 13: Očkování hodobý nedostatek kyslíku v krvi vede k nadměrné zátěži pravé poloviny srdce. Proto u těžkých forem CHOPN bývají různě vyjádřené i známky pravostranného srdečního selhávání (např. otoky dolních končetin). Je prokázáno, že podání kyslíku může výrazně snížit zátěž pravé poloviny srdce, zlepšit snášení zátěže a příznivě ovlivnit kvalitu života těchto nemocných. Proto nemocným s velmi těžkým stadiem CHOPN, kteří mají dlouhodobě nedostatečné okysličování krve, podáváme domácí léčbu kyslíkem (DDOT dlouhodobá domácí oxygenoterapie). Před zahájením DDOT je pacient vyšetřen plicním specialistou, který sleduje změny hodnoty kyslíku v tepenné krvi bez podání kyslíku a s podáním kyslíku (kyslíkový test). Aby se klinicky projevily příznivé účinky kyslíkové léčby, je nutné kyslík inhalovat dlouhodobě nejméně 15 hodin denně, přičemž pauza bez inhalace kyslíku nesmí přesahovat 2 hodiny, protože jen takto aplikovaná léčba kyslíkem prodlužuje život. 23

24 Obr. 14: Koncentrátor kyslíku Kyslík se nejčastěji podává pomocí elektrického přístroje koncentrátoru kyslíku (obr. 14), který je schopen vytvořit směs kyslíku a vzduchu, kterou pacient inhaluje z plastové hadičky kyslíkovými brýlemi do nosních otvorů. Pro vybranou podskupinu nemocných s CHOPN se selháváním dýchání, kteří ještě mají zachovanou denní aktivitu a schopnost zvládnout i bez kyslíku určitou fyzickou zátěž, lze uvažovat o léčbě tekutým kyslíkem. V těchto případech má pacient doma zásobník s kyslíkem, který je pravidelně naplňován, pacient si z něj může naplňovat přenosné zásobníky kyslíku, které mu umožňují krátkodobý pobyt i mimo bydliště. 4.6 Lze léčit CHOPN chirurgickými metodami? U části nemocných se CHOPN projeví spíše plicní rozedmou, kdy dojde k nevratnému rozrušení architektury plicní tkáně. Popraskáním stěn sousedících plicních sklípků se v plicích vytvářejí postupně se zvětšující kapsy vzduchu nazývané buly, které se již nepodílí na dýchání a navíc utlačují zdravou plicní tkáň. V některých případech může dojít k vytvoření jedné nebo více objemných bul utlačujících zbylé části plíce. Podle lokalizace a velikosti takové buly je možné její chirurgické odstranění bulektomie. Zdravá plicní tkáň se pak rozvine do nově uvolněného prostoru. 24

25 V případě, že jsou buly při rozedmě rozmístěny v určitých místech, zejména ve vrcholech plic, a představují pro pacienta výrazné omezení plicních funkcí, lze uvažovat o chirurgickém odstranění těchto bul metodou volumredukční operace plic. Tento postup může u správně zvolených pacientů prodloužit život. Je však vhodný jen pro menší část nemocných, rozhoduje lokalizace a typ postižení plic rozedmou a celkový stav pacienta. U nemocných mladších 65 let, u kterých selhávají veškeré léčebné postupy, je možné zvážit transplantaci plic. Jde o operační zákrok, který výrazně zlepší kvalitu života nemocného, avšak neprodlouží život. Náročné je zejména časné pooperační období, kdy je nemocný ohrožen zejména infekčními komplikacemi. Po transplantaci je nutné intenzivně užívat léky tlumící imunitu, aby nedošlo k odhojení transplantované plíce. Tyto léky mají také řadu nežádoucích vedlejších účinků, pacienti jsou více ohroženi infekcí. Transplantaci plic lze nabídnout jen dobře spolupracujícím nemocným, nekuřákům, s optimální úrovní výživy a stavu psychiky, u nichž jsou vyčerpané všechny možnosti léčby, pacient má kvůli těžkému průběhu nemoci velmi špatnou kvalitu života a vysoké riziko úmrtí v blízké době. 4.7 Je pro nemocné s CHOPN nařízena zvláštní dieta? Pro pacienty s CHOPN není k dispozici zvláštní dietní doporučení. Problémem může být jak nadváha, tak i podvýživa. Je prokázáno, že nadváha zhoršuje příznaky CHOPN, zhoršuje toleranci zátěže i chuť pravidelně cvičit. Redukce nadváhy může zlepšit zvládání nemoci. Také podvýživa je u CHOPN nežádoucí. Někteří pacienti nemohou dosáhnout normální hmotnosti i přes dobrý pravidelný příjem potravy. Váhový úbytek je způsoben nadměrným energetickým výdejem při usilovném dýchání. Řešením je příjem kaloricky obohacené stravy. Ať už má pacient s CHOPN nadváhu nebo podváhu, v obou případech může ztrácet svalovou výkonnost kvůli nerovnováze 25

26 výživy a nedostatku fyzické aktivity. Nejlepší je energeticky vyvážená strava kombinovaná s přiměřeným pohybem včetně plicní rehabilitace. 4.8 Jak může pomoci plicní rehabilitace v léčbě CHOPN? V posledních letech přinesla řada odborných prací velmi povzbudivé výsledky použití plicní ambulantní rehabilitace v léčbě CHOPN. Hlavním cílem plicní rehabilitace je zmírnit obtíže, zvýšit kvalitu života a zlepšit fyzické a emocionální schopnosti. Nejdůležitější je naučit pacienty pokračovat v aktivním způsobu života i přes trvalé dechové obtíže. Plicní rehabilitace vede ke zvyšování fyzické kondice a svalové síly vlivem pravidelného cvičení. Je-li prováděna alespoň 3 měsíce pod vedením fyzioterapeuta, dokáže ambulantní rehabilitace prodloužit nemocným s CHOPN život. Z této léčby mohou mít prospěch pacienti ve všech stadiích CHOPN. Rehabilitační programy jsou tvořeny rehabilitačními pracovníky při plicních ambulancích. Obvykle obsahují Obr. 15: Plicní rehabilitace cvičební trénink zátěže, 26

27 poradenství správné výživy a výchovu pacienta. Před zahájením programu pacient podstoupí testování tolerance zátěže, např. šestiminutovým testem chůze. Poté je rozvržen cvičební trénink, který je prováděn několikrát týdně, obvykle po dobu 8 12 týdnů. Možností, jak provádět cvičební trénink, je celá řada. Obvykle cvičení trvá 45 minut, střídá se motivace nemocného k maximální zátěži střídané odpočinkem. Pokud je to možné, je výhodnější použít vytrvalostní cvičební techniky s dosažením dvoutřetinové intenzity obtíží omezujících cvičení Obr. 16: Plicní rehabilitace (obr. 15). Pokud tíže CHOPN nedovolí nemocnému trvalou zátěž, je užívána metoda krátkých intervalů intenzivního cvičení střídaného odpočinkem. Po ukončení cvičebního tréninku jeho příznivý efekt postupně mizí, proto je nutné v rehabilitačním cvičení pokračovat v domácích podmínkách. V případě, že pacient nemá možnost absolvovat vytvořený rehabilitační program pod dohledem specialisty (obr. 16), je vhodné provádět dechová cvičení doma a pěstovat pravidelnou fyzickou aktivitu (např. každodenní 20minutová procházka). 27

28 5 Jak přestat kouřit? 5.1 Je kouření cigaret opravdu tak nebezpečné? Kouření cigaret je zdaleka nejčastějším a nejzávažnějším rizikovým faktorem vzniku a rozvoje CHOPN. U kuřáků cigaret je vyšší výskyt dechových obtíží a porušení funkce plic. Riziko CHOPN u kuřáků závisí na dávce cigaret. Čím je větší počet vykouřených cigaret a délka života, po kterou pacient kouří, tím je horší průběh a vyšší riziko úmrtí na CHOPN. I pasivní kouření, t.j. opakované vystavení nekuřáka kontaktu s cigaretovým kouřem, je nebezpečné a může také přispívat k dechovým obtížím a vyvolat vznik CHOPN zvýšením celkové zátěže plic inhalovanými částicemi a plyny cigaretového kouře. Toto platí zvláště u lidí v zakouřeném domácím a znečištěném pracovním prostředí. 5.2 Jak přestat kouřit? Eliminace kouření je důležitým krokem v prevenci a zvládání CHOPN. Zanechání kouření je postup, který může zpomalit zhoršování CHOPN a snížit riziko úmrtí. Je prokázáno, že vystavování partnera a zejména dětí kuřáka cigaretovému kouři může být příčinou jejich dechových obtíží a zvýšeného rizika vzniku CHOPN v pozdějším věku. Dlouhodobý vliv cigaretového kouře společně s životem v podmínkách přeplněných, špatně větratelných bytů zvyšují celkovou zátěž a riziko vzniku CHOPN. Přestat kouřit však není jednoduché, protože jde o závislost na návykové látce cigaretového kouře nikotinu. Pokud nemocný nedokáže přestat kouřit s pomocí vlastní vůle, pak je velmi vhodné poradit se s lékařem, protože lze předpokládat výraznou závislost na nikotinu. Po poradě s lékařem lze použít náhradní nikotinovou léčbu pomocí náplastí, žvýkaček nebo inhalátoru a zvýšit tak pravděpo- 28

29 dobnost úspěšnosti zanechání kouření. Kromě náhradní nikotinové léčby je možné použít léky ovlivňující působení nikotinu v mozku. Jde o látky ze skupiny antidepresiv, které snižují chuť na cigaretu. Nejnovějším léčebným prostředkem s největší úspěšností je přípravek vareniklin, který ovlivňuje v mozku skupinu buněk zprostředkovávajících příjemné pocity po vykouření cigarety. Obr. 17: Nutná je vůle pacienta přestat kouřit Zdaleka nejdůležitější je však vůle pacienta přestat kouřit a spolupráce okolí nemocného (obr. 17). Je vhodné se svým záměrem přestat kouřit seznámit rodinu, přátele, kolegy v práci a stanovit konkrétní den zanechání kouření. Dále je důležité vyvarovat se rizikových situací, vlivu reklam, vyvarovat se pobytu ve společnosti kuřáků, vyhýbat se časové tísni, stresovým situacím apod. Podpora rodiny, přátel i lékaře může pacientovi velmi pomoci a zvýšit úspěšnost odvykání kouření. 6 Jak zvládat CHOPN? 6.1 Jak se zachovat při potvrzení diagnózy CHOPN? Je velmi důležité neodkládat návštěvu lékaře při problémech se zadýcháváním. Odsouvání vyšetření může vést k horším léčebným výsledkům. První projevy námahové dušnosti či kašle trvající déle než měsíc by měly být vyšetřeny lékařem. Pokud se u pacienta diagnóza CHOPN potvrdí a bude poté dobře spolupracovat 29

30 s lékařem, dodržovat předepsaná režimová opatření a správně užívat předepsanou léčbu, pak lze očekávat, že bude mít menší námahovou dušnost, méně intenzivní kašel a bude se cítit silnější, výkonnější a v lepší náladě. Důležité je sledování informací o kvalitě ovzduší, omezení vycházení či alespoň zvýšené fyzické aktivity v době smogové situace či zhoršených rozptylových podmínek. Kvalitní komunikace s praktickým lékařem i s plicním lékařem je pro zvládání CHOPN klíčová. Lékaři je nutné při kontrole sdělit nejenom informace o intenzitě obtíží, nutná je kontrola zda jsou léky správně inhalovány, mít přehled o ostatních užívaných lécích. Lékař by měl nemocnému vysvětlit podstatu vzniku a vývoje CHOPN i principy léčby. Psychická podpora ze strany lékaře i rodiny nemocného může pomoci zvládnout problém nepříjemných pocitů, které s sebou CHOPN nese. Podstatné je nemoci nepodléhat, aktivně se snažit udržet fyzickou výkonnost pravidelným cvičením a spolupracovat s rehabilitačními pracovníky při plicní rehabilitaci. Pasivita, společenská uzavřenost v domácím prostředí a špatná komunikace prohlubují špatnou náladu a vedou ke zhoršení vnímání projevů CHOPN. Obr. 18: Komunikace s lékařem je důležitá 30

31 6.2 Jak zní devatero doporučení pro pacienta s CHOPN? Podle V. Vondra, J. Musil a kol. Máte CHOPN Návod, jak žít s CHOPN 1 Zůstaňte nekuřáky. Pokud kouříte, přestaňte. 2 Užívejte doporučené léky pravidelně a správně. 3 Podle doporučení lékaře si nechte aplikovat protichřipkovou vakcínu, eventuálně vakcíny další. 4 Věnujte denně čas vhodnému pohybu. 5 Jezte zdravě, pijte dostatek tekutin. 6 Provádějte dechová cvičení a kontrolu kašle. 7 Doporučenou inhalaci kyslíku doma provádějte správně. 8 Šetřete svou energii. 9 Buďte v pravidelném kontaktu se svým lékařem. Literatura K. Rabe et al.: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease GOLD Executive Summary. Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol pp , 2007 V. Vondra, J. Musil: Máte CHOPN? Návod, jak žít s CHOPN. ISBN: NHLBI GOLD strategy What You Can Do About a Lung Disease Called COPD NIH Publication No C, May 2002 ATS/ERS COPD Patient Guide, 2004 Recenze: MUDr. Jan Chlumský, Pneumologická klinika 1. LF a Fakultní Thomayerovy nemocnice Doporučené zdroje informací:

32 GZT Vydání publikace podpořilo MEDIFORUM, vzdělávací a doškolovací oddělení společnosti GlaxoSmithKline, s.r.o.