Nefarmakologická léčba u starších pacientů s CHOPN. Turčáni P., Skřičková J. Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno-Bohunice

Transkript

1 Nefarmakologická léčba u starších pacientů s CHOPN Turčáni P., Skřičková J. Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno-Bohunice

2 Léčba CHOPN Odvykání kouřen ení Bronchodilatancia (mimo theofyllinu) Theofyllin Kortikosteroidy Antibiotika Oxygenoterapie Plicní rehabilitace Nutrice Neinvazivní ventilace Operační řešení Protizánětliv tlivá léčba, nové trendy

3 Plicní rehabilitace - definice Na studiích založená, multidisciplinární a komplexní intervence, vhodná pro symptomatické nemocné, často se sníženou denní aktivitou, která při integraci k ostatní léčbě vede k zlepšení symptomů, zlepšení funkčního stavu, zlepšení spolupráce a redukci nákladů na péči

4 Základní dokument plicní rehabilitace Dokument z r. 2005, schválený ATS a ERS s názvem : American Thoracic Cocienty/European respiratory Socienty Statement on Pulmonary Rehabilitation

5 Plicní rehabilitace pro koho vhodná - Chronické plicní onemocnění - Symptomatičtí pacienti - Snížená HRQL - Nezávisle na věku, pohlaví, plicních funkcích a kouření - Studie jsou převážně založeny na skupinách pacientů s CHOPN

6 Plicní rehabilitace pro koho nevhodná - orthopedické nebo neurologické komorbidity, které ovlivňují možnost spolupráce pacienta - špatně kontrolované komorbidity jiného charakteru nebo vlastní plicní onemocnění (načasování plicní rehabilitace v průběhu exacerbace CHOPN není dosud jednozančně dáno)

7 Při organizaci rehabilitačních programů je třeba zajistit - Zhodnocení pacientova stavu (nastavení optimální léčby CHOPN, léčba komorbidit,event. nasazení DDOT a odvykání kouření) - Edukaci - Nutriční podporu - Psychologickou podporu - Vlastní cvičení/rehabilitaci

8 Prediktory neúspěchu - sociální izolace - kouření, pokračující přes intervenci -zmatenost a deprese

9 Zhodnocení stavu pacienta

10 Omezující faktory plicní rehabilitace - Poruchy ventilace - Poruchy respirace - Kardiální dysfunkce - Dysfunkce svalů skeletu - Dysfunkce respiračních svalů - Složení těla

11 Složení těla a efekt plicní rehabilitace - podvýživa - 1/3 pacientů s CHOPN zařazovaných do plicní rehabilitace je podvyživená - BMI x FFM

12 Složení těla a efekt plicní rehabilitace - obezita Abnormality respirace vyplývají již z pouhé obezity: -snížené dechové objemy -zvyšená rezistence periferních DC -nedokonalá expanze plicních bazí, která vede u některých nemocných k hypoxémii

13 Nutriční podpora

14 Strava - Pokrývá nároky na zvýšený energetický výdej, obnovuje svalovou hmotnost - Efekt ovlivňuje: přídatný spontánní příjem stravy velikost a složení porcí přítomnost systémového zánětu

15 Suplementace stravy Kdy: BMI méně než 21 Více než 10 % ztráta váhy v posledních 6M Více než 5% ztráta váhy v posledním měsíci Deplece FFM Jak: Změna stravovacích návyků

16 Farmakologické intervence k ovlivnění složení těla - Anabolické steroidy (zvyšuje FFM, efekt na výkonnost nejasný) - Testosteron u mužů - Růstový hormon (nákladná terapie s množstvím NÚ, toleranci zátěže však zvyšuje) - Megesterol acetát (zvyšuje hmotnost, převážně tuk)

17 Psychologické a sociální limity plicní rehabilitace I. - Poruchy paměti, koncentrace a kognitivní dysfunkce může vést k problémům nejen při plicní rehabilitaci, ale i v běžném životě - Zároveň je zmatenost a deprese prediktor špatné adherence (deprese se vyskytuje u nemocných se středním a těžkým CHOPN až v 45% případů ) - Lepší efekt PR u vzdělanějších nemocných a pacientů s předchozí zkušeností se cvičením

18 Psychiologické a sociální limity plicní rehabilitace II. - Efekt klesá u alkoholiků, uživatelů drog, nemocných s psychózami v anam. - Pacienti s podobnými potížemi musí být při vstupním screeningu zachyceni a jejich problém řešen

19 Vlastní rehabilitace a formy edukace

20 Organizace rehabilitačních programů - kompletní změna pacientova životního stylu - struktura musí reflektovat organizaci zdravotní péče dané země a respektovat množství finančních zdrojů - obecně se větší finanční možnosti odrazí v tendenci k individualizaci rehabilitačních programů

21 Srovnání ambulantní PR a PR za hospitalizace Hospitalizace: + pro imobilní, pro nemocné s hoším sociálním zázemím - vysoké náklady Ambulantní (doma nebo v kolektivu): + nižší náklady - možnost nedostatečné podpory (přístroji perzonálem)

22 Časový plán plicní rehabilitace -efekt je zjevný u krátkých intervencí v délce dvou týdnů -obvykle trvání PR 8-12 týdnů - obecně, delší programy by měly vést k delšímu efektu - zájem o PR postupně klesá po dobu 6 měsíců

23 Charakteristiky technik plicní rehabilitace - Intenzita cvičení (cvičení vysoké intenzity v definici vysoké intenzity není shoda, hodnotí se vzestup laktátu v krvi, má větší efekt, k vyvolání efektu rehabilitace stačí cvičení dosahující 60% maximální intenzity. Dále se používá HR a Borgova stupnice dušnosti) - Cvičení vytrvalosti (60% maxima po dobu ½ hodiny) a síly (50-85%maxima, 4-6 sezení) - Cvičení horních a dolních končetin - Techniky expirace a držení těla, drenážní techniky

24 Výchova nemocných - Praktický nácvik rehabilitace - Prověřování technik při kontaktu s pacientem, psychická podpora - Analýzy selhání - Výuka příkladem - Akční plán léčby exacerbací

25 Cíle plicní rehabilitace - Kontrola symptomů (dušnost a únava) - Schopnost denních aktivit (pedometry, detektory pohybu) - Tolerance fyzické zátěže (6MWT) - Kvalita života

26 Efekt pro pacienta - Zlepšuje dušnost, zlepšuje toleranci zátěže, zlepšuje kvalitu života, motivaci, funkci srdečního svalu, redukuje poruchy nálady a potlačuje symptomy - Je individuální, závisí na typu pacientova postižení, přidružených chorobách, motivaci, charakteru symptomů,stupeň zlepšení je často nepředvidatelný - Efekt je často lepší než u mnohé bronchodilatační léčby - Možnost přístupu k otázkám konce života

27 Efekt pro společnost - pokles nákladů na léčbu (snížení počtu hospitalizací, počtu návštěv pohotovosti a a návštěv v domácnosti) - 18 sezení redukuje náklady cca a 350 dolarů/rok

28 Plicní rehabilitace, budoucnost Kombinace rehabilitace a - steroidů - testosteronu - anti TNF, anti IL-6 - NIV - bronchodilatační léčby - oxygenoterapie

29 ??? do budoucna - definice optimálního trvání a intenzity PR -význam necvičebních komponent PR -důvody nespolupráce pacientů -zjistit, zda a jaké změny ve skladbě těla se promítnou do funkčních benefitů a přežití -integrovat komplexní PR do péče o nemocné s CHOPN -najít zdroje financování

30 Děkuji vám za pozornost