Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta Katedra psychologie

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta Katedra psychologie DIPLOMOVÁ PRÁCE Využití MMPI-2 v diferenciální diagnostice Aspergerova syndromu a schizofrenie Using the MMPI-2 in Differential Diagnostic of Asperger s syndrome and Schizofrenia Bc. Jana Adámková Vedoucí práce: PhDr. Tereza Soukupová, Ph.D. Studijní program: Psychologie Studijní obor: Psychologie Praha 2015

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Využití MMPI-2 v diferenciální diagnostice Aspergerova syndromu a schizofrenie vypracovala pod vedením vedoucího práce samostatně za použití v práci uvedených pramenů a literatury. Dále prohlašuji, že tato práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. v Praze Bc. Jana Adámková 2

3 ABSTRAKT Hlavním cílem této práce je identifikovat škály v MMPI-2, které by mohly sloužit jako vodítka pro diferenciální diagnostiku Aspergerova syndromu a schizofrenie. Zkoumány byly dospělé osoby s Aspergerovým syndromem a také dospělé osoby s diagnózou schizofrenie. Ve výzkumu je použita kvantitativní metodologie, konkrétně postup dobývání dat z databází, které umožňuje generovat a přímo ověřovat hypotézy. Ze zkoumání vyplynulo, že jsou klíčové konfigurace výšky T-skórů několika různých škál, především 0Si, Sc1, Sc6, Pa1, Pa2, Psyc, Biz a Obs (u 0Si, Sc1, Pa2 a Obs očekáváme u osob s Aspergerovým syndromem zvýšení a u škál Sc6, Pa1, Psyc a Biz očekáváme, že T-skóry budou průměrné; u osob se schizofrenií zaznamenáváme zvýšení škál Sc6, Pa1, Psyc a Biz). KLÍČOVÁ SLOVA Aspergerův syndrom Schizofrenie Diferenciální diagnostika Dospělost MMPI-2 3

4 ABSTRACT The main target of this study is to identify the scales in MMPI-2 which could help the differential diagnostic process between Asperger s syndrome and schizophrenia. Adult persons with Asperger s syndrome and adult persons with schizophrenia were examined. The study has a quantitative character, concretely data mining, which offers generating and verifying hypothesis. The results show that configuration of heights of specific scales can be crucial in distinguishing between Asperger s syndrome and schizophrenia. In the concrete we expect increase in 0Si, Sc1, Pa2 and OBS along with medial T-scores in Sc6, Pa1, Psyc and Biz in protocols of people with Asperger s syndrome. People with schizophrenia have increased T-scores in Sc6, Pa1, Psyc and Biz. KEY WORDS Asperger s syndrome Schizophrenia Differential diagnostic Adulthood MMPI-2 4

5 OBSAH Úvod Aspergerův syndrom Diagnostická kritéria MKN DSM-IV a DSM-V Srovnání MKN 10, DSM-IV a DSM-V Další vodítka pro diagnostiku Aspergerova syndromu Demografické charakteristiky Specifika dospělého věku Diagnostika Aspergerova syndromu Problematické body diagnostiky Aspergerova syndromu Metody užívané v diagnostice Aspergerova syndromu Specifika diagnostiky Aspergerova syndromu v dospělosti Metody užívané v diagnostice Aspergerova syndromu v Dospělosti Komorbidita Aspergerova syndromu Deprese Porucha aktivity a pozornosti Úzkostné poruchy Schizofrenie Další poruchy Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika Aspergerova syndromu a (vysoce funkčního) autismu Diferenciální diagnostika Aspergerova syndromu a schizofrenie

6 2.6.3 Diferenciální diagnostika Aspergerova syndromu a obsedantně kompulsivní poruchy Diferenciální diagnostika Aspergerova syndromu a schizoidní poruchy osobnosti Diferenciální diagnostika Aspergerova syndromu a schizotypní poruchy Diferenciální diagnostika Aspergerova syndromu a dalších poruch Schizofrenie Diagnostika Diagnostická kritéria Diferenciální dagnostika Klinické formy Paranoidní schizofrenie Hebefrenní schizofrenie Katatonní schizofrenie Nediferencovaná schizofrenie Reziduální schizofrenie Simplexní schizofrenie Schizofrenii příbuzné stavy Schizotypní porucha Trvalá porucha s bludy Akutní a přechodné psychotické poruchy Schizoafektivní porucha Minnesota Multuphasic Personality Invernoty Vývoj metody Vývoj české verze Administrace Základy interpretace Aspergerův syndrom a MMPI-II přehled literatury

7 5.1 Přehled relevantních textů Personality Profiles of Adolescents with Asperger's Disorder MMPI-2 Personality Profiles of High-Functioning Adults With Autism Spectrum Disorder Shrnutí a implikace pro tuto práci Kvantitativní výzkum Výzkumné otázky Soubor Metoda Dobývání dat z databází Úprava dat Konkrétní metoda Analýza dat kvalitativní hodnicení dat a způsobu práce s inventářem Interpretace výsledků Diskuse Závěr Použitá literatura Přílohy Všechny škály, délka max Výběr škál, délka max Výběr škál, délka max

8 ÚVOD Tato práce navazuje na myšlenky, které mne napadaly během psaní mé bakalářské práce (Psychologické aspekty pozdní diagnostiky u klientů s Aspergerovým syndromem, 2012). Konkrétně mne na téma práce přivedly příběhy lidí s Aspergerovým syndromem, kterým byl ale diagnostikován až v dospělém věku, byť byli v psychologické a psychiatrické péči již dlouho dobu, nezřídka již od věku pubertálního. Je to dáno pravděpodobně mimo jiné tím, že o Aspergerově syndromu se u nás nehovoří dlouho, v diagnostickém manuálu MKN 10 je uveden až od roku 1993 (v České Republice 1994). Proto je pochopitelné, že lidé, kteří dnes dostávají diagnózu Aspergerova syndromu, měli po dlouhou dobu diagnózu jinou, často z okruhu psychotických poruch nebo poruch osobnosti. Ještě dnes je zřejmě celá řada lidí, kteří buď mají diagnózu nesprávnou anebo žádnou, ale cítí, že by potřebovali najít přesné pojmenování toho, jací jsou a že nejsou sami, kdo se potýká s obdobnými potížemi a že existují způsoby cílené pomoci. Přemýšlela jsem, jakou metodu zvolit, a za nejlepší jsem považovala Minnesota Multuphasic Personality Invernoty-2 (MMPI-2). Jedním z hlavních důvodů bylo, že je to poměrně často používaná diagnostická metoda při komplexním psychologickém vyšetření a je i u nás standardizovaná. V úvodní části práce nastiňuji diagnostická kritéria Aspergerova syndromu, dále se věnuji diagnostickým nástrojům, které se užívají v diagnostice Aspergerova syndromu a poruch autistického spektra obecně, navazuje pak text o komorbidních poruchách a o poruchách, které je nutné od Aspergerova syndromu odlišit a přehled bodů, kterých je možné se v této diferencionálně diagnostické rozvaze držet. Následuje kapitola o schizofrenii, diagnostice a o jejích podobách. V další části je představena metoda MMPI-2 a v poslední teoretické kapitole se věnuji dvěma výzkumům, které pojednávají o využití MMPI-2 u osob s Aspergerovým syndromem a vysoce funkčním autismem. Následuje pak praktická část práce, tedy kvantitativní výzkum možností MMPI-2 na poli diferenciální diagnostiky Aspergerova syndromu a schizofrenie. 8

9 1 ASPERGERŮV SYNDROM 1.1 DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA V dnešní době je Aspergerův syndrom považován za samostatnou nosologickou jednotku, byť diskuse o tomto tématu nadále pokračují. Tvrzení, že jde jen o mírnější formu autismu, je značně zjednodušené, Aspergerův syndrom má svá specifika, která ho od ostatních poruch autistického spektra odlišují. (Thorová 2006, str. 185) MKN-10 V Mezinárodní klasifikaci nemocí 10. revize (dále jen MKN-10) je Aspergerův syndrom zařazen do kapitoly V. Poruchy duševní a poruchy chování, do oddílu Poruchy psychického vývoje, pododdílu Pervazivní vývojové poruchy, kde má přiřazený kód F84.5. V tabelární části se v popisu opírají o podobnosti s autismem, v rozdílech oproti diagnóze Dětský autismus či Atypický autismus MKN-10 uvádí chybění opoždění ve vývoji řeči a kognitivních schopnostech. Pro tuto práci je důležitá poznámka, že v časné dospělosti se občas vyskytují psychotické epizody. (MKN-10, str. 249) Diagnostická kritéria Aspergerova syndromu podle MKN-10: A. Z celkového hlediska nedochází ke klinicky významnému opoždění mluvené řeči, schopnosti rozumět řeči ani kognitivního vývoje. Podmínkou diagnózy je, aby do dvou let jedinec používal jednotlivá slova a do tří let se naučil používat komunikativní fráze. Sebeobsluha, adaptivní chování a zvědavost týkající se okolí by během prvních tří let měly odpovídat standardnímu intelektovému vývoji. Milníky motorického vývoje jsou však opožděné, běžná je pohybová neobratnost (není však nezbytným diagnosticky významným projevem). Běžně se vyskytují speciální dovednosti, jimiž jedinec bývá pohlcen, avšak ani ony nejsou jedním ze základních předpokladů ke stanovení diagnózy. 9

10 B. Kvalitativní odchylky ve vzájemné sociální interakci se musejí projevovat alespoň ve dvou níže uvedených oblastech: a) neschopnost udržet přiměřený pohled z očí do očí, užívat výraz tváře, tělesný postoj a gesta pro účely usměrňování sociální interakce b) neschopnost navazovat (způsobem přiměřeným mentálnímu věku a navzdory četným příležitostem) vztahy s vrstevníky založené na sdílení zájmů, činností a prožitků c) absence sociálně-emocionální vzájemnosti projevující se narušenou či odchylnou reakcí na citové projevy druhých lidí, případně nedostatečná přizpůsobivost chování podle sociálního kontextu nebo chabé propojení sociálních, emocionálních a komunikativních vzorců chování d) absence spontánního vyhledávání přítomnosti vrstevníků, s nimiž by jedinec mohl sdílet radost, zájmy či úspěchy (například absence ukazování, přinášení či zdůrazňování předmětu zájmu druhým lidem) C. U jedince se projevuje neobyčejně silný a úzce vymezený zájem, případně omezené, opakující se a stereotypní vzorce chování, zájmy a činnosti, a to přinejmenším v jedné z následujících oblastí: a) pohlcující zaujetí zálibou se stereotypním a opakujícím se vzorcem, která je abnormální svým obsahem nebo zaměřením; případně jeden a více zájmů vyznačující se netypickou intenzitou a precizně vymezenou povahou, avšak bez abnormalit v obsahu nebo předmětu zájmu b) nutkavé zaujetí nefunkčními rutinními činnostmi či rituály c) stereotypní a opakující se pohybové manýrismy obsahující buď kmitání či kroužení rukou, případně prsty, anebo pohyby celým tělem d) silné zaujetí částmi předmětů nebo nefunkčními prvky hraček (například barvou, vjemem při doteku jejich povrchu, hlukem či vibracemi, které produkují). 10

11 Pro tyto jedince nebývá příznačné, že by se vyznačovali buď pohybovými manýrismy, nebo zájmem o součásti předmětů anebo nefunkční prvky hraček. D. Poruchu nelze připisovat jiným formám pervazivních vývojových poruch, simplexní schizofrenii, schizotypní poruše, obsedantně-kompulzivní poruše, anankastické poruše osobnosti, reaktivní a dezinhibované poruše příchylnosti v dětství. (Attwood, 2005) DSM-IV A DSM-V Zajímavé je sledovat vývoj zařazení poruch autistického spektra v jednotlivých revizích Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch vydávaných APPou (Dále jen DSM). V DSM-I z roku 1952 byl Aspergerův syndrom řazen do skupiny schizofrenií reakce dětského typu. DSM-II (1968) řadil Aspergerův syndrom do kategorie schizofrenie dětského typu, v DSM-III (1987) se objevila samostatná jednotka: dětský autismus. Ve čtvrté revizi (1994) se změnil termín na pojem autistická porucha (Autistic Disorder) a je uveden jako jedna z pěti pervazivních vývojových poruch spolu s Rettovým syndromem, Aspergerovým syndromem (Asperger s Disorder), desintegrační poruchou v dětství (Childhood disintegrative disorder) a nespecifikovanou pervazivní vývojovou poruchou (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified). (Gensler 2012, str. 87) V DSM-IV se Aspergerův syndrom jako samostatná diagnostická jednotka objevil poprvé. Diagnostická kritéria Aspergerova syndromu podle DSM-IV: A. Kvalitativně narušená sociální interakce, přičemž se projevují alespoň dva příznaky: 1. výrazně narušené neverbální chování v řadě aspektů, například pohled z očí do očí, výraz tváře, tělesný postoj, gesta při konverzaci 2. neschopnost navázat vztahy s vrstevníky odpovídající vývojové úrovni 11

12 3. nedostatek spontánního zájmu o sdílenou radost, zájmy či cíle ve společnosti druhých lidí (například absence ukazování, přinášení či zdůrazňování předmětu zájmu druhým lidem) 4. nedostatek sociální a emocionální vzájemnosti B. Omezené opakující se či stereotypní vzorce chování, zájmů a činností, přičemž se projevuje alespoň jeden příznak z níže uvedených: 1. pohlcující zaujetí pro jednu či více stereotypních zálib s přísně vymezenými pravidly, které se od ostatních liší intenzitou nebo předmětem zájmu 2. nepružné dodržování specifických rituálů či rutinních činností a bezvýhradné lpění, aby nebyly porušeny 3. stereotypní a pravidelně se opakující pohybové manýrismy (například kmitání či kroužení rukou nebo prsty; pohyby celým tělem) 4. trvalé zaujetí částmi předmětů nebo objekty C. Poruchy zapříčiňují klinicky významné narušení sociálních, pracovních či dalších významných aspektů života D. Nedochází ke klinicky významnému opoždění řečového vývoje (například jednotlivá slova ve dvou letech, slovní spojení udržující komunikaci ve třech letech) E. Nedochází ke klinicky významnému opoždění kognitivního vývoje, úroveň sebeobsluhy a adaptivního chování (kromě sociální interakce) odpovídá věku; zvědavost ohledně okolí v dětství je v normě. F. Nejsou splněna kritéria pro diagnostiku jiné specifické pervazivní vývojové poruchy ani schizofrenie. (DSM-IV-TR, 2000, str. 80) V roce 2013 vyšel nový Diagnostický a statistický manuál duševních chorob V. revize (dále jen DSM-V). Právě téma autismu v něm obsažené budí silnou diskuzi, protože v V. revizi došlo k značnému přepracování klasifikace této poruchy. Autoři propojili dohromady diagnózy Autistická porucha, Aspergerův syndrom, Pervazivní vývojová 12

13 porucha nespecifikovaná a tuto novou kategorii pojmenovali porucha autistického spektra (slovo Autistic bylo zaměněno za Autism). Zároveň došlo ke změnám v diagnostických kritériích poruchy autistického spektra (Autism Spectrum Disorder). Velkou změnou je, že poruchy řeči a sociálně reciproční interakce byly sloučeny do jednoho bodu. Také jsou nově uvedeny jako vodítko zvláštnosti v senzorickém vnímání. (DSM-V, str. 50) Diagnostická kritéria poruchy autistického spektra podle DSM-V: (V DSM-V není Aspergerův syndrom uvedený jako samostatná jednotka, ale spadá pod poruchy autistického spektra) A. Přetrvávající deficity v sociální komunikaci a sociální interakci vyskytující se v různých situacích, přítomné nyní nebo v minulosti (příklady jsou ilustrativní, nejde o kompletní výčet): 1. Deficity v sociálně-emoční reciprocitě, sahající například od abnormálního sociálního přístupu, selhávání běžné vzájemné komunikační výměny, sníženého zájmu o sdílení zájmů či emocí až po selhávání schopnosti začít sociální výměnu nebo se do ní zapojit. 2. Deficity neverbální komunikace sahající například od chabého neverbálního doprovodu verbální komunikace, přes zvláštnosti v očním kontaktu a tělesném výrazu, deficity ve schopnosti odečítat a používat gesta až po úplné chybění výrazů tváře a neverbální komunikace vůbec. 3. Nedostatky v pěstování, udržování a chápání vztahů mezi lidmi, sahající například od obtíží v modelování chování s cílem přizpůsobit ho různým sociálním situacím, přes obtíže ve sdílení hry či utváření přátelství až po nezájem o vztahy vůbec. B. Omezené, repetitivní vzorce chování, zájmů či aktivit, které se projevují alespoň ve dvou dále uvedených bodech, přítomné nyní nebo v minulosti (příklady jsou ilustrativní, nejde o kompletní výčet): 13

14 1. Stereotypní nebo repetitivní pohyby těla, manipulace s předměty nebo projevy v řeči (například prosté motorické stereotypie, řazení hraček nebo házení předmětů, echolálie, užívání výstředních frází) 2. Trvání na jednotvárnosti, inflexibilita, lpění na rutině, ritualizované vzorce verbálního či neverbálního chování (například extrémní distres v reakci i na malé změny, obtíže s přechody, rigidní vzorce myšlení, rituály vítání, potřeba užívat stejných tras nebo lpění na stejném jídle každý den). 3. Vysoce omezující fixované zájmy abnormální intenzity nebo zaměření (například silný vztah nebo zvláštní aktivita s neobvyklými předměty, silně omezené nebo vše zahlcující zájmy). 4. Hyper nebo hyporeaktivita na senzorické podněty nebo neobvyklý zájem o senzorické vjemy (například zjevná necitlivost k bolesti, teplotě, negativní reakce na specifické zvuky nebo textury, excesivní dotýkání se či očichávání předmětů, fascinace světelnými efekty nebo vizuální efekty pohybu předmětů). C. Symptomy musí být přítomny během raného vývoje (ale nemusí být plně rozvinuty, dokud požadavky okolí nenarazí na limitované zdroje jedince, nebo mohou být v pozdějším životě maskovány naučenými strategiemi). D. Symptomy způsobují klinicky významné poruchy v sociální, pracovní či další důležité oblasti života. E. Tyto obtíže nejdou vysvětlit pouze mentálním postižením. Porucha autistického spektra a mentální postižení se často vyskytují společně. Aby bylo možné diagnostikovat obě poruchy jako současně přítomné, je třeba, aby schopnosti sociální komunikace byly pod předpokládaným stupněm celkové vývojové úrovně jedince. Poznámka: Jedinci s diagnózou autistické poruchy, AS, pervazivní poruchy nespecifikované přidělenou na základě vodítek z DSM-IV by měli mít přidělenu diagnózou porucha autistického spektra podle DSM-V. Jedinci s deficitem v sociální komunikaci, kteří však nevykazují další výše uvedené symptomy, by měli být vyšetřeni pro zvážení poruchy sociální (pragmatické) komunikace. 14

15 Specifikujte: Je/není přítomné mentální postižení Je/není přítomné poškození řeči Je/není přítomna genetická či jiná somatická vada nebo faktor prostředí Je/není přítomna další neurovývojová, mentální porucha nebo porucha chování Je/není přítomna katatonie (DSM-V, str. 50) V DSM-V je také zavedena nová diagnóza s názvem Sociální (pragmatická) porucha komunikace (Social (Pragmatic) Communication Disorder), která je charakterizována poruchami pragmatiky komunikace, ale u osoby nesmí být přítomny repetitivní zájmy a činnosti. Tato diagnóza pokrývá část pacientů, kteří propadli novým sítem diagnostických kritérií. Podle Genslera byl u diagnostiky Aspergerova syndromu podle DSM-IV problém s rozlišením Aspergerova syndromu a vysoce funkčního autismu nebo nespecifikované pervazivní vývojové poruchy (Gensler 2012, str. 88), což bylo jedním z důvodů opuštění Aspergerova syndromu jako samostatné diagnostické jednotky (Ghaziuddin 2010, str. 1146). Ale dále Ghaziuddin s tímto názorem polemizuje, v článku popisuje jasné rozdíly, které jsou mezi lidmi s Aspergerovým syndromem a osobami s dětským autismem. Mezi ně dle autora patří odlišná kvalita omezených zájmů, odlišnosti ve vývoji řeči (u osob s Aspergerovým syndromem neshledáváme opoždění vývoje řeči, a pokud ano, tak se toto do 3 let vyrovnává), odlišnosti v kvalitě komunikačního stylu a nepřítomnost opoždění mentálního vývoje u AS (Ghaziuddin 2010, str. 1147) SROVNÁNÍ MKN 10, DSM-IV A DSM-V Wilson se spolu s kolegy zabývali srovnáním diagnostických manuálů MKN 10, DSM-IV a DSM-V, co se týče možností diagnostiky poruch autistického spektra. 15

16 V článku upozorňují na nejasnosti a problémy, se kterými se potýkají MKN 10 a DSM-IV. Jedním z nich je nejasnost ohledně rozlišování obtíží v komunikaci a obtíží v sociálních vztazích, v diagnostických manuálech se tyto dva okruhy v některých kritériích překrývají. Dalším problémem je nedostatek prokázaných rozdílů mezi jednotlivými subtypy poruch autistického spektra, co se týče etiologie, neuropsychologických nálezů a postupů léčby. (Wilson 2013, str. 2516) Wilson dále upozorňuje, že je věnována příliš malá pozornost možným dopadům změn na dospělé osoby (tamtéž, str. 2516). Ve výzkumech se prokazuje, že diagnóza Aspergerův syndrom má pozitivnější konotaci než autismus (Wallis 2009 in Kite 2013, str. 1693). Kite spolu s dalšími autory provedli výzkum vnímání odlišností mezi Aspergerovým syndromem a autismem mezi odbornou veřejností a jejich postojů ke změnám v DMS-V. Mezi nejčastějšími argumenty proti změnám je to, že Aspergerův syndrom a autismus jsou jiným stavem (28%), že Aspergerův syndrom a autismus mají odlišné charakteristiky (27,4%) a že lidé s Aspergerovým syndromem nebo autismem potřebují odlišné intervence a podporu (24,2%). (Kite 2013, str. 1696) Mezi argumenty podporující změny zaznívalo hlavně to, že jde o poruchu stejného spektra (57,7%) a že změny povedou k lepší dostupnosti služeb (23,8%). (Kite 2013, str. 1697) Celkově 50,2% dotazovaných vyjádřilo námitky ke změnám, změny podpořilo 22,6% a 27,6% si nebylo jisto (tamtéž, str. 1695). Wilson spolu s kolegy srovnávali MKN 10, DSM-IV a DSM-V. Zjistili, že z výzkumného vzorku 75% osob splňovalo kritéria pro dětský autismus, Aspergerův syndrom nebo atypický autismu podle MNK 10, ale kritéria pro poruchu autistického spektra podle DSM-V splnilo pouze 42% osob a dalších 14% mohlo být diagnostikováno pomocí diagnózy Sociální (pragmatická) porucha komunikace. Kritéria pro autistickou poruchu, Aspergerův syndrom a nespecifikovanou pervazivní vývojovou poruchu podle DSM-IV-TR splnilo 53%, což je také signifikantně méně než u DSM-V. (Wilson 2013, str. 2518). Senzitivita diagnostických testů ADI-R a ADOS-G byla také vyšší při použití manuálů MKN 10 nebo DSM-IV než při užití DSM-V (tamtéž, str. 2519). Výzkum dále prokázal, že přesnost DSM-V je relativně dobrá, ale senzitivita nízká (tamtéž, str. 2520). 16

17 1.1.4 DALŠÍ VODÍTKA PRO DIAGNOSTIKU ASPERGEROVA SYNDROMU Existuje celá řada diagnostických vodítek pro Aspergerův syndrom (viz dále). V zásadě všechny pracují s takzvanou autistickou triádou, do které patří komunikace, sociální interakce a zájmy, chování a hra. Diagnostická kritéria Aspergerova syndromu Gillberg a Gillberg: 1. Narušení sociální interakce alespoň dvě položky (vyhraněná sebestřednost): a) neschopnost interakce s vrstevníky b) nezájem o interakci s vrstevníky c) špatný odhad na sociální situace d) sociálně i emocionálně nepřiměřené chování 2. Omezené zájmy alespoň jedna položka: a) nezájem o ostatní aktivity b) opakující se ulpívání c) spíše nazpaměť než význam 3. Opakující se rituály alespoň jedna položka: a) obrácené k sobě b) vyžaduje od ostatních 4. Zvláštnosti v řeči a jazyku alespoň tři položky: a) opožděný vývoj b) nepřirozeně perfektní expresivní jazyk c) formální pedantické vyjadřování d) zvláštní tón a hlas e) potíže v porozumění jazyku, potíže s významem hyperrealismus 17

18 5. Problémy při neverbální komunikaci alespoň jedna položka: a) omezené využívání gest b) neobratná řeč těla c) omezená mimika obličeje d) nesprávné mimické vyjadřování e) zvláštní ulpívavý pohled 6. Motorická neobratnost (Gillberg and Gillberg, 1989 in Thorová 2006, str. 187) Diagnostická kritéria Aspergerova syndromu Szatmari, Brenner a Nagy: 1. Osamělost alespoň dvě položky: a) nemá blízké přátele b) vyhýbá se ostatním c) nemá zájem vytvářet přátelství d) samotář 2. Narušení sociální interakce alespoň jedna položka: a) obrací se na druhé, jen když potřebuje uspokojit své potřeby b) neobratný v sociálních vztazích c) jednostranně reaguje na vrstevníky (chybí různorodost vztahů) d) problematické chápání citů druhých lidí e) lhostejnost k citům druhých lidí 3. Zvláštnosti v řeči a jazyku alespoň dvě položky: a) odlišnosti ve skloňování a časování b) mluví příliš mnoho c) mluví příliš málo 18

19 d) nesoudržnost konverzace e) idiosynkratické užívání slov f) opakující se vzorce mluvy 4. Potíže v neverbální komunikaci alespoň jedna položka: a) omezené vyjadřování mimikou obličeje b) neschopnost porozumět emocím vyjádřeným mimikou obličeje c) nepředává informace zrakovým kontaktem d) nedívá se na ostatní e) nepoužívá gesta k vyjadřování f) gesta jsou přehnaná nebo neobratná g) staví se příliš blízko k ostatním (Szatmari, Brenner a Nagy, 1989 in Thorová 2006, str. 187) 1.2 DEMOGRAFICKÉ CHARAKTERISTIKY Dle výzkumů se Aspergerův syndrom vyskytuje napříč různými kulturami. Například již Lotter referoval o dětech s autismem, které objevil v několika afrických zemích. (Schwartz in Thorová 2006, str. 223) Epidemiologické studie se ve svých výsledcích liší, autoři uvádějí různá čísla: 36 71/ dětí ve věku 7 16 let (Hort et al. 2008, str. 141); 10 36/ živě narozených dětí (Thorová 2006). Počty se zřetelně liší podle použitých diagnostických kritérií prevalence Aspergerova syndromu při použití kritérií DSM-IV nebo MKN 10 se pohybuje mezi 0,3 a 8,4 na dětí (Attwood 2008, str. 45). K vyšším číslům výzkumníci docházejí při použití jiných kritérií, například kritérií Gillberga (Attwood 2008, str. 46). Autismus a příbuzné poruchy autistického spektra jsou častější, než se donedávna odhadovalo. (Gillberg 2003, str. 49) Vypadá to, jako by incidence během času narůstala, ale spíše jde pouze o to, že je více případů diagnostikováno a také že se mění diagnostická kritéria (Roth 2010). Hodnoty se také mění napříč zeměmi, je to 19

20 zřejmě důsledkem odlišné míry informovanosti a různých přístupů k diagnostice (Roth 2010, str. 59). Během posledních let se zvyšuje počet nově diagnostikovaných případů Aspergerova syndromu v dospělém věku. (Tanidir et al. 2013) Nylander spolu se svým týmem zkoumali počet osob s poruchou autistického spektra v populaci ambulantních psychiatrických pacientů. Zjistili, že minimálně 1,4% pacientů v ambulantní péči splňuje kritéria pro poruchu autistického spektra (Nylander et al. 2001, str. 432). U Aspergerova syndromu (a poruch autistického spektra vůbec) je značný nepoměr v zastoupení pohlaví. Wingová je odhaduje na 4,7:1 (mužů je více) a Howlin dokonce na 10,3:1. (Wing; Howlin in Thorová 2006). 1.3 SPECIFIKA DOSPĚLÉHO VĚKU Během života se spolu s dospíváním mění i projevy Aspergerova syndromu. Puberta je náročná i pro intaktní osoby, člověk si uvědomuje své odlišnosti, sílí potřeba kontaktu s vrstevníky, pocitu jejich přijetí, ale tento proces hledání vlastní identity je pro mladé lidi s Aspergerovým syndromem silně ztížen, protože jim právě opory ve vztazích chybí, může se cítit nepochopený a osamocený se svojí jinakostí. Do izolace se dostávají také kvůli svým vyhraněným zájmům, které kvůli komunikační neobratnosti nejsou schopni moc sdílet. Mohou se stávat terčem posměšků. Často je pro ně obtížné vyrovnat se se změnami, kterými prochází během dospívání jejich tělo, tyto změny a potřeby mohou být ve značném nesouladu s nezájmem o romantické vztahy. (Attwood 2005) Sexuální chování je u člověka silně spojeno se sociálním chováním, z čehož logicky vyplývá, že lidé s poruchou autistického spektra mohou mít v oblasti sexuálního chování výrazné problémy. (Thorová 2006, str. 174) Navazování vztahu s člověkem, který budí zájem, bývá neobratné. Výběr partnera také může být silně ovlivněn pouze vnějškovými charakteristikami (stejná škola, stejné místo bydliště, stejný zájem), chybí v něm emoční komponenta. Skutečná osoba se může stát objektem vyhraněného zájmu, takový vztah pak může připomínat pubertální zamilovanost, objektu přízně bývají připisovány myšlenky a činy, kterých se ve skutečnosti nedopouští (...) (Attwood 2005, str. 89), někdy zase jde o poznávání a sbírání 20

21 informací o něm, vztah je založen na zvědavosti. Problém je, že se takový zvýšený zájem kombinuje s neobratností v sociálních vztazích a komunikaci, může pak docházet k nedorozuměním a negativním pocitům na straně člověka, který zájem vzbudil. Pro tuto práci je zásadní si uvědomit, že pro člověka s Aspergerovým syndromem je období adolescence a rané dospělosti velmi náročným obdobím. Sice již má často vypracovány zvládací mechanismy, nějak se naučil fungovat ve společnosti s druhými lidmi, ale zároveň narůstá tlak a zmenšuje se opora v rodině a dalších institucích. Je potom srozumitelné, že se někteří lidé s Aspergerovým syndromem dostávají poprvé do psychiatrické či psychologické péče až v tomto období a také ve velké části případů přicházejí pro přidružené obtíže (depresivita, anxieta, suicidální tendence, obsese apod.), které pravděpodobně pramení z přetížení psychiky. (Tanidir et al. 2013) 21

22 2 DIAGNOSTIKA ASPERGEROVA SYNDROMU V úvodu této kapitoly se podíváme na metody, které se užívají v diagnostice Aspergerova syndromu, dále pak na specifika diagnostiky v dospělosti a na speciální metody určené k diagnostice Aspergerova syndromu v dospělém věku. Další podkapitola je věnována komorbiditě Aspergerova syndromu s dalšími poruchami, což je téma pro tuto práci klíčové. Dál pak navazuje oddíl o možnostech a postupech diferenciální diagnostiky. Kapitolu poté uzavírá přehled situace diagnostiky Aspergerova syndromu v České republice. 2.1 PROBLEMATICKÉ BODY DIAGNOSTIKY ASPERGEROVA SYNDROMU Diagnostika naráží na několik problémů. Posouvají a mění se diagnostická kritéria (Howlin 2000). I když je pro nás závazná MKN 10, někteří odborníci postupují i podle jiných vodítek či kritérií a také si vytvářejí vlastní normu či normu pracoviště, na kterém působí. (Howlin 2000; Sciutto 2005). A i když se řídí podle MKN 10, nemusí být jednotnost zajištěna. V MKN 10 se hovoří o nepřítomnosti opoždění vývoje řeči, ale není plně jasné, co se tím míní. Stejný problém je u podmínky, že není přítomno opoždění vývoje kognitivních schopností. Bohužel je tímto dán prostor pro subjektivitu hodnotitele. Dále pak není úplně jasný vztah mezi Aspergerovým syndromem a dětským autismem (hlavně pak takzvaným vysoce funkčním autismem) v DSM-IV (a taktéž v MKN 10). Podle manuálů je zřejmé, že jde o dvě různé poruchy, ale podle kritérií jsou patrné překryvy, avšak vodítka pro diferenciální diagnostiku tak zřetelné nejsou (viz dále Diferenciální diagnostiku). Vzhledem k těmto nejasnostem je poměrně srozumitelné, proč neexistuje více diagnostických metod specializovaných pouze na Aspergerův syndrom. S těmito problémy se vypořádal manuál DSM-V sloučením nejasně oddělených nosologických jednotek pod jednu diagnózu (viz. Diagnostická kritéria). 22

23 2.2 METODY UŽÍVANÉ V DIAGNOSTICE ASPERGEROVA SYNDROMU Na začátku uvádím přehled metod užívaných k diagnostice pervazivních vývojových poruch nespecifických pro Aspergerův syndrom. Mezi podrobné diagnostické metody patří Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R, Lord, Rutter, Le Couteur, 1994) a Autism Diagnostic Observation Schedule- Generic (ADOS-G, Lord et al., 1999). V diagnostice se také používá Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders (DISCO, Wing a Gould). Metoda je zajímavá v tom, že výsledky nejsou buď, anebo, ale dimenzionální povahy, takže umožňují jemnější a přesnější popis obtíží (Attwood 2008). Screeningových metod je více, ale je nutné je užívat s vědomím, že jde pouze o screening se všemi jeho rezervami. Řadíme sem Childhood Autism Rating Scale (CARS, Schopler, Reichler, 1988) a Autism Behavior Checklist (ABC, Krug, Arick, Almond, 1980), přičemž tyto dvě metody mají dle výzkumů akceptovatelnou reliabilitu a validitu (Howlin 2000, str. 124). Dále pak se užívají Checklist for Autism in Toddlers (CHAT, Baron-Cohen et al., 1992), Rimland Diagnostic Form for Behavior Disturbed Children (Rimland, 1971) a Behavior Rating Scale for Autistic and Atypical Children (BRIAC, Ruttenberg et al., 1966). Jedinou původní českou screeningovou metodou určenou k depistáži poruch autistického spektra je dotazník Dětské autistické chování (Thorová 2003). V Testcentru ještě nyní vychází čská adaptace ADOS-2. Výše zmíněné metody ADI-R a ABC mohou detekovat osoby s Aspergerovým syndromem nebo vysoce funkčním autismem, ale není možné s jejich pomocí tyto dvě diagnózy odlišit. Metodou specificky určenou k detekci Aspergerova syndromu je The Australian Scale for Asperger s syndrome (A.S.A.S., Garnett, Attwood, 1995). Jde o škálu o 24 položkách, které se hodnotí na sedmibodové stupnici. Položky pokrývají oblasti Sociálních a emocionálních schopností, Komunikace, Kognitivních schopností, Specifických zájmů, Pohybových dovedností a Ostatních charakteristik. Chybí data o reliabilitě, validitě, specificitě a senzitivitě metody (Howlin 2000, str. 126). 23

24 Další metodou je Pervasive Developmental Disorders Questionnaire (PDD-Q, Baron-Cohen, 1996). Je to dotazník, který vyplňují rodiče či pečovatelé, čítá 18 položek, které pokrývají sociální a jazykové kompetence dítěte. Screening Questionnaire for Asperger syndrome and other high functioning autism spectrum disorder in school age children (ASSQ, Ehlers, Gillberg, Wing, 1999) je screeningová metoda specializovaná na vysoce funkční osoby odvozená od diagnostických kritérií podle Gillberg a Gillberg (viz výše). Jde o dotazník o 27 položkách, které jsou hodnoceny na tříbodové škále. Na základě této screeningové metody Gillberg spolu s kolegy vyvíjejí The Asperger syndrome diagnostic interview, které zachycuje případný výskyt abnormalit v těchto oblastech: reciproká sociální interakce, omezené zájmy, rituály a potřeba rutiny, jazyk a řeč, neverbální komunikace a motorická neobratnost. (Howlin 2000). Existuje ještě Asperger Syndrome Diagnostic Scale (ASDS, Myles, Bock, Simpson, 2001). Metoda byla vyvinuta za účelem identifikace osob s Aspergerovým syndromem, plánování terapeutických a vzdělávacích cílů a umožnění sledování jejich naplňování. Jde o dotazník o 50 položkách, který vyplňují rodiče, pečovatelé nebo učitelé. Položky pokrývají tyto oblasti: Řeč, Sociální oblast, Maladaptivita, Kognitivní schopnosti, Senzomotorika. Dotazník byl vyvinutý v souladu s diagnostickými kritérii pro Aspergerův syndrom uvedených v DSM-IV, ale položky byly vytvořeny na základě velmi omezených podkladů odborné literatury. Z hodnocení metody Goldsteinem (2002) vyplývá, že je dotazník dobrý k vytipování příznaků poruch autistického spektra, ale nedostačuje k rozlišení v jejich rámci, hlavně co se týče rozlišení Aspergerova syndromu a vysoce funkčního autismu, protože to je v ASDS postaveno pouze na ne/přítomnosti opoždění vývoje řeči a nebere v potaz další souvislosti a příznaky. Metoda byla standardizována na poměrně malém vzorku osob a chybí některé údaje o psychometrických vlastnostech metody. (Goldstein, 2002) Mezi další metody patří Asperger Syndrome Diagnostic Interview (ASDI, Gillberg et al., 2001), Childhood Asperger Syndrome Test (CAST, Scott et al., 2002), Gilliam Asperger Disorder Scale (GADS, Gilliam, 2002) a Krug Asperger s Disorder Index (KADI, Krug a Arick, 2002). (Attwood 2008, str. 38) 24

25 Je třeba podotknout, že většina výše uvedených metod vyžaduje další výzkum, co se týče jejich vlastností (hlavně validity a reliability a ověření na větším vzorku osob). Je třeba ještě zdůraznit, že tyto metody nemohou tvořit celé vyšetření. Je třeba zevrubná explorace anamnézy, se zvláštním důrazem na raný vývoj, zjišťovat rodinnou historii psychiatrických poruch, vyšetřit intelekt pacienta, jeho řečové schopnosti, dále pak vzít v úvahu výsledky somatických vyšetření (hlavně pak neurologického a genetického). Při vyšetření intelektu je třeba zjistit, zda a jaká je diskrepance verbálních a performačních schopností. Prokazuje se, že osoby s Aspergerovým syndromem skórují signifikantně výše v oblasti verbálních schopností než performačních, což může být také jednou z informací použitelných pro diferenciální diagnostiku Aspergerova syndromu a jiných poruch autistického spektra (viz Diferenciální diagnostiku). 2.3 SPECIFIKA DIAGNOSTIKY ASPERGEROVA SYNDROMU V DOSPĚLOSTI S rostoucím povědomím o Aspergerovu syndromu si uvědomujeme, že se netýká pouze dětí a dospívajících, protože na vyšetření přicházejí i dospělí, kteří tuší, že s nimi něco není v pořádku. (Attwood 2005, str. 32) Diagnóza Aspergerova syndromu může v dospělém věku přinést úlevu a pochopení. Ale také jsou lidé, kteří se diagnostice brání, k odborníkovi je často přivádějí příbuzní nebo k diagnostice dochází na popud soudu. (Thorová 2006) Při diagnostice Aspergerova syndromu v dospělosti vyvstává několik problémů. Jedním z nich je to, že člověk se často do psychologické či psychiatrické péče dostává v dospělosti kvůli přidruženým problémům, nikoli kvůli obtížím, které leží v jejich základu a souvisí s charakteristikami Aspergerova syndromu. Když už se diagnóza Aspergerova syndromu diagnosticky zvažuje, je otázkou, zda brát v potaz symptomy, které byly přítomny v dětství, ale aktuálně se již nevyskytují. Z povahy Aspergerova syndromu je jasné, že příznaky musely být přítomny od dětství, že nastavení osobnosti přetrvává, jen si osoba během života mohla vytvořit zvládací mechanismy, které způsobují, že zvláštnosti v chování a prožívání typické pro Aspergerův syndrom nejsou 25

26 již tolik patrné, ale neznamená to, že by přítomny již nebyly. Je tedy nutné provést důkladnou exploraci anamnestických dat zaměřenou na raný vývoj a chování v dětském věku. Bylo by přínosné, kdyby se odběru anamnestických dat mohl účastnit rodič či pečovatel vyšetřované osoby, ale to v dospělém věku nebývá z různých důvodů možné. Otázkou také zůstává, zda diagnostická vodítka vůbec umožňují brát v potaz symptomy aktuálně nepřítomné, ale přítomné v minulosti. V DSM-V je přímo zmíněno, že u diagnostiky v dospělém věku (nejedná se zde již o diagnózu Aspergerova syndromu, ale autistické poruchy) je třeba, aby byly symptomy přítomny v dětském věku, ale již nemusí přetrvávat do dospělosti (DSM-V, str. 54). 2.4 METODY UŽÍVANÉ V DIAGNOSTICE ASPERGEROVA SYNDROMU V DOSPĚLOSTI V metodě ADOS, byť nejde přímo o diagnostiku Aspergerova syndromu, je zahrnut modul určený pro osoby starší 14 let a dospělé (Attwood 2008, str. 51). Kvocient autistického spektra (AQ test, Baron-Cohen, 2001) je screeningovou metodou užívanou k určení míry rizika přítomnosti Aspergerova syndromu v adolescenci a dospělosti (Thorová 2006, str. 268). Obsahuje 50 položek, které pokrývají tyto oblasti: Sociální dovednosti, Pozornost k detailům, Přesouvání pozornosti, Komunikace a Představivost. Člověk hodnotí sám sebe na čtyřbodové škále. Metoda by měla být schopná odlišit osoby s vysoce funkčním autismem nebo Aspergerovým syndromem od osob intaktních, ale neodliší osoby s vysoce funkčním autismem od osob s Aspergerovým syndromem. Další metodou určenou k diagnostice Aspergerova syndromu a vysoce funkčního autismu v dospělosti je The Adult Asperger Assessment (AAA, Baron-Cohen et. al., 2005). Metoda byla vytvořena v reakci na nedostatky v diagnostických kritériích pro Aspergerův syndrom v DSM-IV. Rozlišení Aspergerova syndromu a vysoce funkčního autismu je v metodě postaveno na ne/přítomnosti opožděného vývoje řeči. V dotazníku jsou čtyři oddíly, které mapují různé oblasti příznaků a jedna část, která mapuje splnění prerekvizit nutných pro diagnostiku. Příznaky byly vybrány na základě DSM-IV, ale ještě byly doplněny o další příznaky relevantní pro diagnostiku. Položky vycházejí především ze dvou jiných metod: Autism Spectrum Quotient (ASQ) 26

27 a Empathy Quotient (EQ). Mapované oblasti jsou Kvalitativní poruchy sociální interakce, Omezené, opakované a stereotypní vzorce chování, zájmů a činností, Kvalitativní poruchy verbální a neverbální komunikace a Poruchy představivosti. Výsledky zkoumání této metody prokázaly, že metoda je v diagnostice Aspergerova syndromu konzervativnější než pouhé užití diagnostických kritérií podle DSM-IV. Autism Spectrum Disorder in Adults Screening Questionnaire (ASDASQ) je screeningový dotazník, který vyplňují ošetřující osoby, je zaměřený na popis pozorovatelného chování vyšetřované osoby. 2.5 KOMORBIDITA ASPERGEROVA SYNDROMU Pojem komorbidní je možné vykládat třemi způsoby. Porucha komorbidní s jinou poruchou může být a) náhodně se vyskytující společně b) spojená s ní přímou kauzalitou c) spojená nepřímo skrze jinou další poruchu, která je v základu jak hlavní poruchy, tak poruchy komorbidní. (Gillberg a Billstedt 2000) Aspergerův syndrom se může kombinovat s dalšími poruchami. Ostatní stavy jsou zpravidla rozpoznány dříve, kromě toho panuje předpoklad, že všechny příznaky lze připsat zjištěné nemoci. Proto někteří rodiče musejí čekat neskutečně dlouhou dobu, než se při diagnostickém vyšetření zjistí, že se jedná o Aspergerův syndrom, a dítěti a rodičům je poskytnuta odpovídající pomoc. (Attwood 2005, str. 143) Ze zkušenosti i rešeršované literatury vyplývá, že se takováto situace neomezuje jen na dětský věk, ale na správné rozklíčování přítomných diagnóz člověk někdy čeká až do dospělého věku. Vzrůstá přesvědčení, že pervazivní vývojové poruchy nejsou stavem s jasně vymezenými hranicemi, že existuje celá řada poruch a symptomů, které je přesahují, aniž by byly jimi způsobené. (Gadow; Ghazziudin; Leyfer; Simonoff in Mattila et al. 2010, str. 1080) Problémem u diagnostiky takovýchto poruch jsou omezení daná vylučujícími podmínkami uvedenými v diagnostických manuálech (viz dále např. u poruchy aktivity a pozornosti). Je několik výzkumů, které mapují, kolik procent z populace osob s poruchami autistického spektra trpí dalšími přidruženými poruchami. Například podle Ghaziuddina 65% osob s Aspergerovým syndromem zahrnutých v jeho výzkumu trpělo nějakou další přidruženou psychickou poruchou (Ghaziuddin in Mukaddes a Fateh 2010, str. 486). 27

28 Vyšší hodnoty udávají Mattila et al., ale ti studovali dětskou populaci s diagnózou Aspergerova syndromu nebo vysoce funkčního autismu. Jedním z výsledků jejich výzkumu bylo, že 75 78% dětí s Aspergerovým syndromem nebo vysoce funkčním autismem trpí další komorbidní psychickou poruchou. Ještě vyšší hodnota je výsledkem výzkumu týmu Mukaddes a Fateh, který zkoumal děti a adolescenty s Aspergerovým syndromem. Ve výzkumu se ukázalo, že 94% osob z výzkumného vzorku trpí alespoň jednou další psychickou poruchou a 70% osob ze vzorku má více než jednu další psychickou poruchu (Mukaddes a Fateh 2010, str. 487). Výsledky studií jsou různé, závisí na zkoumané populaci (zda byl zvolen jen některý subtyp pervazivní vývojové poruchy; zda jde o osoby léčené ambulantně nebo při hospitalizaci; jaká věková skupina byla zvolena), dále pak na tom, jaká byla metodologie výzkumu a jaké diagnostické metody a manuály byly použity. Jedním z problémů diagnostiky komorbidních poruch je to, že symptomy komorbidní poruchy mohou být maskovány symptomy typickými pro Aspergerův syndrom. Dalším problémem je, že diagnostické metody vytvořené pro diagnostiku různých psychických poruch byly standardizovány pro celkovou populaci a nemusí tedy být vhodné pro použití u osob s poruchou autistického spektra. Bylo by tedy třeba zkoumat jejich validitu pro tuto specifickou populaci, ale také ověřit vhodnost způsobu administrace a formulace pokynů. Například při ověřování, zda je přítomna navíc k Aspergerovu syndromu ještě úzkostná porucha, je třeba počítat s tím, že pro osoby s Aspergerovým syndromem je typická určitá míra sociálního stažení a sociální úzkosti, aniž by to hned znamenalo přítomnost úzkostné poruchy. (Mazzone et al. 2012) Symptomy Aspergerova syndromu se mění během života. Je nutný podrobný výzkum těchto změn, abychom byli lépe schopni odlišit, zda se jedná o proměnu symptomů vázanou na přechod do další životní etapy, nebo jde o propuknutí další poruchy (tamtéž). Zdůrazňujeme nutnost rutinního komprehenzivního vyšetření případných komorbidních psychických poruch u dětí a adolescentů s Aspergerovým syndromem nebo vysoce funkčním autismem, aby byla zajištěna nejvhodnější možná léčba. (Mattila et at. 2010) Řada studií prokazuje souvislost mezi Aspergerovým syndromem a depresí, bipolární afektivní poruchou a úzkostnými poruchami. 28

29 2.5.1 DEPRESE Deprese ve výzkumech vychází jako porucha nejčastěji se vyskytující spolu s Aspergerovým syndromem. Souvislost s depresí byla zmiňována již od začátku popisování poruch autistického spektra. Zabývali se jí Kanner; Rutter; Komoto et al.; Clarke et al.; Ghaziuddin a Tsai (Ghaziuddin 2002). Wingová ve svém výzkumu konstatuje 30% výskyt deprese mezi dospělými osobami s Aspergerovým syndromem (Wing in Ghaziuddin 2002). Vysoký výskyt deprese u adolescentů a dospělých s Aspergerovým syndromem popisuje Lugnegård: 70% zkoumaných osob zažilo alespoň jednu epizodu velké deprese a 50% trpí rekurentní depresivní poruchou (Lugnegård in Mazzone 2012). Ve výzkumu Mukaddes a Fateh vyšla deprese jako třetí nejčastější diagnóza u osob s Aspergerovým syndromem (zkoumány byly děti a adolescenti). Vysoká komorbidita je dána jak genetickými faktory, tak vlivy prostředí (Mukaddes a Fateh 2010, str. 490). Vysokou míru depresivních symptomů vykazují adolescenti v souvislosti se vzrůstajícím uvědoměním si vlastních obtíží v sociálních vztazích a sociálním srovnáváním se (Hedley in Mukaddes a Fateh 2010) a také kvůli šikaně ze strany vrstevníků (Shtayermman in Mukaddes a Fateh 2010). Prokazuje se, že výskyt deprese u osob s poruchami autistického spektra se zvyšuje s věkem (Ghaziuddin in Ghaziuddin 2002). Projevy deprese u lidí s autismem závisí na více faktorech. Mimo běžné symptomy, jako je přetrvávající smutek a ztráta zájmů, autističtí lidé s depresí mohou vykazovat zvláštní rysy. (Ghaziuddin 2002, str. 300) Včasné rozpoznání a řešení depresivních symptomů u osob s poruchou autistického spektra je zásadní také proto, že se ukazuje, že onemocnění depresí má vliv na dlouhodobý vývoj příznaků poruchy autistického spektra (tamtéž, str. 303). Zajímavé jsou také poznatky, které prokazují vyšší výskyt deprese v rodinách osob s poruchou autistického spektra. Může to být dáno genetickými faktory, faktory prostředí nebo obojím, pro jasné tvrzení chybí podklady. Zajímavý je výzkum srovnávající komorbiditu u osob s Aspergerovým syndromem a osob s vysoce funkčním autismem. Ukázalo se, že ve skupině s Aspergerovým syndromem jsou nejčastěji přidruženy poruchy chování, kdežto u osob s vysoce funkčním autismem se nejčastěji jedná o úzkostné poruchy. V obou skupinách byly stejně časté poruchy pozornosti s hyperaktivitou a specifické fóbie. Výzkum zjistil, 29

30 že osoby s Aspergerovým syndromem jsou náchylnější k depresím, což je vysvětlováno tím, že lepší verbální schopnosti a vyvinutější teorie mysli u dětí s Aspergerovým syndromem mohou vytvořit větší nároky na sociální reakce a interakce (Tonge et al. in Mukaddes a Fateh 2010, str. 969) a více funkční osoby jsou více predisponovány k depresi kvůli své náchylnosti k nižšímu sebevědomí (Ghaziuddin 2002, str. 303) PORUCHA AKTIVITY A POZORNOSTI Výzkumy ukazují, že další poruchou často se vyskytující spolu s Aspergerovým syndromem je porucha aktivity a pozornosti (v článcích autorů ze zemí, kde se diagnostika řídí podle DSM-IV je užíván termín ADHD; porucha aktivity a pozornosti je termín z MKN 10) (Tani et al. 2006; Ghaziuddin; Mukaddes a Fateh 2010). Někdy jsou u osob s Aspergerovým syndromem jako první rozpoznány právě příznaky poruchy aktivity a pozornosti, kvůli kterým se dostávají do odborné péče. Ukazuje se, že mezi osobami s Aspergerovým syndromem je několikanásobně vyšší prevelance poruch aktivity a pozornosti než mezi osobami intaktními. Jeden z výzkumů ukázal, že 70% dospělých osob s Aspergerovým syndromem měli v dětství poruchu aktivity a pozornosti (Tani et al. in Mukaddes a Fateh 2010). Výzkum vlivu genetiky naznačuje, že Aspergerův syndrom a porucha aktivity a pozornosti jsou z části ovlivněny stejnými genetickými podmínkami (Ronald et al. in Mukaddes a Fateh 2010) ÚZKOSTNÉ PORUCHY Úzkostné poruchy se u osob s Aspergerovým syndromem vyskytují častěji než v celé populaci (Mukaddes a Fateh 2010; Mattila 2010). Jednou z nejčastěji se u osob s Aspergerovým syndromem vyskytujících je obsedantně nutkavá (kompulzivní) porucha (OCD), prevalence se v této populaci pohybuje dle výzkumů mezi 2,8 a 37% (Mukaddes a Fateh 2010, str. 489). Avšak diagnostika OCD u lidí s Aspergerovým syndromem je sporným tématem. Pokud se symptomy OCD objeví v průběhu života, změní se kvalitativní charakter obsesí či kompulzivních rituálů nebo se zvýší jejich intenzita, či mají tendenci se v průběhu času zhoršovat, je na místě diagnostikovat vedle Aspergerova syndromu i OCD (Ghaziuddin in Mukaddes a Fateh 2010, str. 490). Z výzkumů vyplývá, že se při diagnostice nemůžeme orientovat podle egodystonnosti 30

31 či egosyntonnosti obsesí, že to není spolehlivým vodítkem pro rozlišení osob s OCD od osob s Aspergerovým syndromem plus OCD (Cath in Mukaddes a Fateh 2010). Jiný výzkum ukázal, že osoby s Aspergerovým syndromem či vysoce funkčním autismem a osoby s OCD mají stejnou frekvenci obsedantně-kompulzivních symptomů, ale u osob s OCD jsou častější obsese týkající se somatického stavu a rituály spočívající v opakování (Russell et al. in Mazzone 2012). Někdy se u lidí s Aspergerovým syndromem vyskytuje také fobická úzkostná porucha. Spekuluje se, zda to nemůže souviset s jejich abnormalitami smyslového vnímání (tamtéž) SCHIZOFRENIE Otázka možnosti komorbidního výskytu Aspergerova syndromu a schizofrenie je dlouho diskutována. Původně se mělo za to, že autismus je dětskou psychózou, pak zase převládl názor, že poruchy autistického spektra a schizofrenie nemají nic společného a nevyskytují se společně. Nicméně na základě zkušeností se více autorů zaobírá vztahem těchto dvou poruch. V minulých desetiletích byla tendence připisovat všechny psychické problémy dětí a dospělých s autismem na vrub autismu samého. V poslední době vědci diskutují o možnosti považovat chování nebo symptomy, které se považovaly za součást projevů poruch autistického spektra, za signály upozorňující na přítomnost další poruchy vyžadující dodatečnou diagnostiku. (Yanartas et al. 2011, str. 147) V jednom výzkumu se zjistilo, že 5% z osob, které měly v adolescenci psychotické symptomy, mělo v dětském věku diagnostikován dětský autismus nebo Hellerův syndrom (Gillberg a Billstedt 2000). Některé děti se dobře adaptují na obtíže plynoucí z deficitů spojených s poruchou autistického spektra, ale v adolescenci mohou propuknout floridní psychotické příznaky. To může být způsobeno přetížením typickým pro období dospívání (viz Specifika dospělého věku). Podle DSM-IV-TR může být osobě s poruchou autistického spektra diagnostikována schizofrenie v případě, že má výrazné pozitivní příznaky (viz kapitola Schizofrenie) trvající alespoň jeden měsíc a když počátek obtíží spojovaných 31