KONTROLOVANÉ. Michal Nesládek KC Sananim

Transkript

1 KONTROLOVANÉ UŽÍVÁNÍ DROG Michal Nesládek KC Sananim

2 Program přísp spěvku: úvod - vybraná teoretická východiska shrnutí dosavadních poznatků o KU prezentace výsledků pilotní studie KU nelegálních stimulačních drog v ČR KU jako alternativní cíl při práci s uživateli drog diskuze

3 Proč lidé užívaj vají drogy???

4 Proč lidé užívaj vají drogy? 3 okruhy lidských potřeb: a) uklidnění a vyhnutí se bolesti, b) pocit energie, výkonnost, c) transcendence Siegelova teorie 4 drivů (puzení) sexuální puzení, hlad, žízeň, puzení užívat drogy (silnější než sociální normy!!!) užívání drog je fajn!!! (Jay), opora teorie v mozkovém systému odměny instrumentální teorie (Műller a Schumann) drogy jsou nástrojem k dosahování cílů teorie sociálního lubrikantu (Grund) další teorie (závislost, řešení problémů, zvědavost, podlehnutí vrstevnickému tlaku )

5 Drogy se dají užívat různ zně Užívání: rizikové škodlivé problémové kontrolované neobtěžující bez znaků závislosti se znaky závislosti

6 Příklad s alkoholem různé vzorce užívání mezi jednotlivými státy, ale mnohdy také mezi jednotlivými etnickými skupinami v rámci jednoho státu země bývalého Sovětského svazu - alkohol zde stojí zhruba za třetinou všech úmrtí. Typickým vzorcem užívání je zde tzv. styl do mrtva evropské země je možné rozdělit do 3 základních kategorií: a) kultury pijící víno (Francie, Itálie), b) kultury pijící pivo (Česká republika, Německo), c) kultury pijící tvrdý alkohol (severské státy) v zemích subsaharské Afriky jsou popisovány 2 vzorce užívání alkoholu: buď abstinence, nebo časté a nadměrné pití. V této souvislosti je zde popisován styl napít se co nejrychleji a nejvíce, než je láhev odebrána pryč

7 Příklad s alkoholem v některých latinskoamerických zemích se vyskytuje užívání nadměrných dávek alkoholu o víkendech, svátcích a slavnostech (fiesta drunkennes) zatímco ve většině zemí světa je alkohol zcela všední drogou, pro některé jihoamerické indiánské kmeny se jedná o posvátnou substanci určenou pouze k rituálním účelům ve většině muslimských států je konzumace alkoholu přísně zakázána (jedná se o hřích). Uživatelé alkoholu jsou zde stigmatizováni a často končí na okraji společnosti užívání jakékoli koli drogy nelze vysvětlit pouze jejími farmakologickými mi účinky!!!

8 Definice kontrolovaného užívání obecně takové užívání, které nevede k závažným negativním dopadům u uživatele ani u jeho okolí KU není spojeno se sociálním, ekonomickým, právním ani zdravotním poškozením (většinou včetně vzniku závislosti) jednotná definice KU neexistuje!!! Každý autor má vlastní definici sledovány jsou: a) samotné vzorce užívání b) důsledky užívání

9 Definice kontrolovaného užívání Příklady některých definic KU: příležitostné užívání, které není spojeno s častým několikadenním užíváním a potřebou vyhledat léčení (Zinberg) = vzorce + důsledky pravidelné užívání, které není spojeno s abúzem a závislostí a navíc (negativním způsobem) neovlivňuje schopnost užívajícího fungovat ve společnosti (Waldorf, Reinarman a Murphy) = vzorce + důsledky užívání, které nevede k negativním zdravotním a právním důsledkům (Dalgarno a Shewan) = důsledky užívání, které nevede k závislosti (Kaplan, Bieleman a TenHouten) = důsledky

10 Definice kontrolovaného užívání Vlastní definice: takové užívání, které vykazuje známky kontroly (tedy regulace), jež snižuje rizika plynoucí z užívání drog (např. vznik závislosti, přenos infekčních chorob či vznik závažného zdravotního či sociálního poškození uživatele a jeho okolí) a nebrání uživatel ivatelům vést společensky ensky aktivní život (např. pracovat, studovat, mít rodinu a přátele, věnovat se koníčkům) = vzorce + důsledky KU nesmí být spojeno s kriminální činností to se nevztahuje na přechovávání nelegálních drog, jejich výrobu, jejich prodej nebo jejich poskytování osobám starším 18 let. Tato výjimka platí v případě, že není zajištěna dostupnost drog legální cestou (např. distribuce marihuany v Holandsku v tzv. coffee shopech)

11 Definice kontrolovaného užívání Vlastní definice: KU by mělo umožňovat brát drogy v dlouhodobém časovém horizontu (v řádech let až desítek let) a mělo by být udržitelné KU by mělo společnost co nejméně zatěžovat!!! dílčí (např. zdravotní) poškození užívajícího jedince se ovšem připouští jak definovat schopnost fungovat ve společnosti??? Nepřítomnost závislosti, závažného zdravotního poškození a problémů se zákonem v souvislosti s užíváním drog požadavek užívání minimálně po dobu 2 let, minimálně 10 užití sledované látky

12 Definice kontrolovaného užívání neobtěžující už. (unobtrusive use) příležitostné už. rekreační už. kontrolovaný nebo kontrolující se uživatel???

13 KU a problémov mové užívání EMCDDA (2009) definuje problémové užívání jako injekční užívání drog nebo dlouhodobé či pravidelné užívání opioidů, kokainu nebo amfetaminů tuto definici používá v České republice Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti a pomocí ní v podstatě určuje, jaké užívání je závadné

14 Shrnut hrnutí dosavadních poznatků o kontrolovaném užívání výzkum od 60. let sledování funkcí drogové subkultury (Becker), aktivity T. Learyho a jeho týmu válka ve Vietnamu asi 15 % vojáků závislých na heroinu, po návratu většina užívání spontánně přerušila, pouze 12 % původních uživatelů vykazovalo 3 roky po návratu syndrom závislosti od konce 70. let intenzivní výzkum několik desítek studií, převážně v Holandsku, Velké Británii, USA nebo v Kanadě v České republice se tématu KU věnuje Jan Morávek

15 Shrnut hrnutí dosavadních poznatků o kontrolovaném užívání nejčastěji zkoumanými drogami z hlediska kontroly jsou heroin a kokain relativně málo zkoumaná droga je naopak marihuana je KU obecná dovednost na konkrétní droze nezávislá???

16 Teoretické modely KU T. Leary - koncept setu (osoba uživatele) a settingu (prostředí) na straně uživatele hrají roli například jeho osobnost, příprava na užití, emoční rozpoložení v době užití nebo očekávání na straně okolí jsou faktory fyzické (např. atmosféra místnosti, ve které je droga užita, nebo počasí), sociální (spoluuživatelé a další osoby přítomné užití) a kulturní (například všeobecně přijímaný výklad světa v dané kultuře tedy jak svět funguje, co je a co není skutečné či normální) chybí složka drogy!!!! řada dnešních autorů sdílí názor, že pokud je set a setting dobře nastaven, je otázka drogy irelevantní

17 Teoretické modely KU Blackwell (80. léta) kontrola vychází pouze z uživatele a záleží tak na síle jeho osobnosti a na jeho vnitřní motivaci uživatel dosahuje kontroly především proto, že se bojí sám o sebe o své psychické a fyzické zdraví zdůraznění aktivní role samotného uživatele! většina autorů tento názor nesdílí

18 Teoretické modely KU Zinberg (80. léta) navázal na Learyho koncept a rozšířil ho o 3. složku, tedy o drogu (drug) nejdůležitější je sociální složka!!! prostředkem k dosažení kontroly jsou rituály a sankce rituály představují určité předepsané vzorce chování jedná se o návod, o popis vzorců užívání. Typickým rituálem může být například konzumace piva po nedělním obědě. Dva zcela odlišné rituály jsou: jít se napít (alkoholu) a jít se opít. V případě nelegálních drog je rituál užití extáze na taneční akci

19 Teoretické modely KU sociální sankce pak reprezentují normy, které říkají, co je a co není vhodné a přijatelné. Tyto sankce jsou dvojího druhu: formální sankce se nejčastěji opírají o právní předpisy (extáze je zákonem zakázaná, alkohol nikoli) neformální sankce představují různé dohody (i ty nepsané ) sdílené skupinou (např. znej svoji míru) důležitou úlohu hraje sociální učení

20 Teoretické modely KU Grund (90. léta) kritizoval klasický třífaktorový model, který je příliš statický a není schopen dostatečně vysvětlit variabilitu užívání mezi členy jedné skupiny další 2 faktory: dostupnost drog a životní struktura KU je tedy multifaktoriálně podmíněné, nejzásadnější je pak interakce mezi sociální kontrolou, dostupností a životní strukturou dostupnost je určena fyzickou dostupností drogy (tedy zda se dá někde koupit), její cenou a v neposlední řadě také finančními možnostmi uživatele

21 Teoretické modely KU životní struktura odkazuje na zakotvenost uživatele ve všedním životě: zda plní své každodenní povinnosti zda má stabilní příjem rodinné zázemí koníčky s jakými lidmi se stýká

22 Teoretické modely KU Waldorf a kolektiv (90. léta) 3 důležité pilíře: životní struktura tedy stejně jako u Grunda zakotvenost v běžném životě zvyky, rituály a pravidla, která užívání regulují (omezují) například nikdy neužívat kokain ráno třetí faktor představuje to, že v rámci kontrolovaného braní se drogy neužívají k řešení problémů!!! autoři této koncepce byli skeptičtí k myšlence, že by prvek sociální kontroly byl dominantní, důležité jsou všechny faktory

23 Teoretické modely KU Warburton a kolektiv (2005) integrace poznatků dílčích výzkumů, KU je podmíněno multifaktoriálně

24 Teoretické modely KU předchoz edchozí zkušenosti včetně negativních důsledků z předchozího užívání pravidla užívání na základě vlastní zkušenosti i na základě sociální kontroly životn ivotní struktura zaměstnání, plnění povinností, vztahy s jinými lidmi, hierarchie hodnot (kde drogy nezaujímají čelní pozici) droga dostupnost, účinky, frekvence a množství užívání prostřed edí (setting) kde a s kým je užíváno uživatel (set) osobnost, postoje k droze vnější zpětn tná vazba jak je užívání vnímáno a hodnoceno kamarády, rodinou, kulturou, společností

25 Pravidla užívání klíčový prvek kontroly v tomto bodě se liší kontrolovaní a nekontrolovaní uživatelé! implicitní (neuvědomovaná) X explicitní (vědomá a verbalizovatelná) oba druhy seberegulace vznikají jako důsledek sociálního učení důležitou úlohu při tomto procesu hrají i lidé, kteří látky měnící vědomí neberou!!!!

26 Vzorce KU 1. názor: kontrolované užívání různých látek vykazuje značnou pravidelnost a stabilitu díky důslednému uplatňování (osvědčených) pravidel užívání (Cohen a Sas)

27 Vzorce KU 2. názor: až 90 % kontrolovaných uživatelů bere drogy značně nepravidelně (Decorte) KU je velmi dynamický jev a těžiště kontroly spočívá spíše ve schopnosti užívajícího přizpůsobit se nastalým okolnostem

28 Vzorce KU 3. názor: styl braní je nejdůležitějším indikátorem kontroly (Apsler) 1) užívání stejného množství jako ostatní spoluuživatelé 2) zvyk užívat vždy stejné množství 3) užívání množství, o kterém je předpokládáno, že vyvolá požadovaný účinek 4) užívání do doby, kdy daná osoba cítí, že by měla přestat 5) užívání do doby, kdy se dostaví požadovaný účinek

29 KU v čase výzkum uživatelů kokainu v Amsterodamu první interview v roce 1987, druhé pak v roce 1991 (Cohen a Sas)

30 Jak vypadají kontrolovaní uživatel ivatelé???

31 Kontrolovaní uživatel ivatelé studie, které mají přísná kritéria, často nacházejí v řadě ohledů jen velmi malé rozdíly mezi kontrolovanými uživateli a běžnou populací na druhé straně jsou výzkumy, ve kterých jsou kontrolovaní uživatelé ve srovnání s běžnou populací méně často zaměstnaní, mají nižší vzdělání a často se pohybují na okraji společnosti z pohledu věku je nejsilnější kategorie let, užívání nad 40 let je vzácností většinu uživatelů tvoří mladí muži, kteří jsou zaměstnaní nebo studují. Z hlediska dosaženého vzdělání a výše příjmu se tito uživatelé téměř neliší od běžné populace

32 Kontrolovaní uživatel ivatelé

33 Kontrolovaní uživatel ivatelé typologie uživatelů (Korf a kol.) - uživatelé opiátů, kteří nebyli závislí konvenční (conventional) typy měly stabilní zaměstnání nebo se věnovaly studiu (14 / 24 %) marginální (marginalised) typy tvořili bezdomovci a další lidé žijící na okraji společnosti (13 / 7 %) alternativní (alternative) typy. Jednalo se osoby, které v různé míře vyjadřovaly kritiku vůči většinové společnosti. Tito lidé neusilovali o kariéru a málokdy měli práci (60 / 39 %) umělecké (artistic) typy se věnovaly tvůrčí činnosti, živily se brigádami, měly přechodná zaměstnání, využívaly sociální podpory a přivydělávaly si uměleckou činností (13 / 30 %)

34 Kolik % uživatelů drog je kontrolovaných?

35 Kolik % uživatelů drog je kontrolovaných? nevíme výzkumy ukazují, že asi 10 % uživatelů drog je nekontrolovaných!!!

36 Výsledky pilotní studie KU nelegáln lních stimulačních drog v ČR zkoumané drogy pervitin, MDMA, extáze a kokain typ výzkumu případové studie metody získávání dat polostrukturovaný rozhovor, životní křivka, pozorování analýza dat zakotvená teorie

37 Výzkumn zkumný soubor výzkumný soubor byl tvořen 4 ženami a 6 muži. Nestaršímu uživateli bylo 32 let, nejmladší byla uživatelka, které bylo 20 let. Průměrný věk účastníků byl 25,4 let

38 Užívání ostatních drog všichni uživatelé měli zkušenost i s jinými nelegálními drogami, často s větším počtem látek (všichni pak měli zkušenost s marihuanou a s halucinogeny). Polymorfně bralo 8 z 10 uživatelů

39 Existence kontrolovaného užívání KU bylo prokázáno u všech sledovaných drog!!! všichni respondenti uvedli, že znají několik dalších osob, které užívají kontrolovaně (většinou kolem 10)

40 První užit ití průměrný věk prvního užití sledovaných drog byl u kontrolovaných respondentů 18,3 let průměrný věk prvního užití u jednotlivých drog: extáze (17), pervitin (17,7), MDMA (20), kokain (21) respondenti, kteří začali brát v nejnižším věku (15-17), začínali vždy s pervitinem při prvním užití hrál vždy důležitou úlohu blízký člověk partner nebo kamarád pervitin nebyl nikdy poprvé aplikován injekčně, vždy se jednalo o šňupnutí

41 První užit ití všichni kontrolovaní uživatelé měli během prvního užití sledované drogy zkušenosti s marihuanou všichni v té době měli zkušenosti také s alkoholem (vč. opití) většina probandů uvedla, že při prvním užití cítila určitý respekt k dané substanci

42 Vzorce užívání zhruba u poloviny probandů bylo užívání kontinuální (nepřerušované) a frekvence se měnila u druhé poloviny bylo užívání v čase přerušované, ale frekvence byla spíše stabilní mezi užíváním jednotlivých sledovaných látek byly nalezeny určité rozdíly. Nejintenzivněji ze všech drog byl užíván pervitin. Užívání této látky také v čase nejvíce kolísalo. Nejintenzivnější braní pervitinu bylo zaznamenáno spíše v počátku drogové kariéry (v prvních letech) velikost jedné dávky se u jednotlivých respondentů v čase příliš neměnila (bez ohledu na užívanou drogu)

43 Vzorce užívání

44 Vzorce užívání

45 Vzorce užívání z pohledu několikadenního užívání byl mezi jednotlivými drogami výrazný rozdíl. Tento jev se vůbec nevyskytoval u uživatelů extáze a MDMA někteří uživatelé naopak sdělovali, že pervitin svádí k několikadennímu užívání z hlediska způsobu aplikace jednoznačně převažovalo neinjekční užívání injekční aplikace byla u probandů i jejich blízkých přátel a partnerů vždy hodnocena jako velmi riziková a často byla spojována s nekontrolovanými uživateli

46 Kombinace s jinými drogami všichni respondenti kombinovali užívané látky s jinými drogami nejčastěji se jednalo o marihuanu, druhou zmiňovanou drogou byl alkohol marihuanu kouřili probandi většinou v době, kdy začaly účinky sledovaných drog ustupovat. Užití marihuany dokázalo obnovit ustupující účinky marihuana byla některými respondenty při užití pervitinu přímo vyžadována

47 Okolnosti užívání respondenti brali sledované drogy v různých typech prostředí. Nejčastěji byly zmiňovány následující čtyři: vnější prostředí domácí prostředí hospoda prostředí noční zábavy, taneční akce, koncerty

48 Okolnosti užívání většině probandů velmi záleželo na tom, kde (a také před kým) si drogu aplikují extázi, MDMA i kokain užívali probandi vždy s dalšími osobami okruh lidí, se kterými užívali, byl většinou úzký a stabilní. S cizími lidmi naopak respondenti často ze zásady neužívali užívání s partnerem popisovali respondenti často jako značně intimní záležitost relativně vzácné bylo spojení braní sledovaných drog s určitými významnými dny v roce (např. svátky)

49 Motivy užívání napříč všemi sledovanými drogami panovaly tři základní motivy první důvod byl, že po užívání drog bylo respondentům (velmi) dobře druhým motivem bylo dodání energie třetím pak bylo zlepšení schopnosti komunikovat s jinými lidmi a navazovat nové vztahy (drogy zde fungovaly jako tzv. sociální lubrikant) čtvrtý specifický motiv se vyskytoval u jednoho z probandů, braní drog pro něj bylo koníčkem

50 Činnosti při i intoxikaci

51 Obstarávání a přechov echovávání drog obstarávání i přechovávání sledovaných látek podléhalo u většiny respondentů záměrné regulaci nejčastěji byl uváděn finanční limit na nákup drog většina respondentů neměla přímý kontakt na prodejce drog nepřáli si být viděni v přítomnosti dealerů, báli se nálepky feťáka všichni respondenti uváděli relativně dobrou dostupnost užívaných látek

52 Obstarávání a přechov echovávání drog s výjimečnou a nečekanou situací byl konfrontován uživatel Martin, který na autobusové zastávce našel v igelitovém pytlíku odhadem 25 gramů pervitinu. jak se zachoval???

53 Plánov nování užívání téměř všichni respondenti své užívání dopředu plánovali a přizpůsobovali tomu také výše popsaný nákup drog plánování vždy u MDMA a extáze plánování užívání vzhledem k povinnostem řada uživatelů počítala při plánování s minimálně denní rezervou na zotavení

54 Období nadměrn rného užívání co je nadměrné užívání??? období nadměrného užívání bylo možné zaznamenat u pěti z devíti kontrolovaných respondentů (ve čtyřech případech se jednalo o pervitin, v jednom o extázi) u čtyř uživatelů se jednalo o přizpůsobení se užívání nejbližšímu sociálnímu okolí u jedné uživatelky (pervitin) korespondovalo nadměrné braní s dobou, kdy došlo k narušení její jinak stabilní životní struktury

55 Období nekontrolovaného užívání bylo identifikováno u jedné (jinak kontrolované) respondentky u této uživatelky se sešel rozchod s přítelem s dobrou dostupností drogy. Uživatelka v tuto dobu začala brát téměř výhradně injekčně, převážně denně na ukončení tohoto období měly vliv dvě zásadní události. Uživatelka začala navštěvovat psychologa a seznámila se s novým přítelem

56 Dosahování kontroly braní drog bylo vždy multifaktoriáln lně podmíněné!!! několik desítek dílčích faktorů u všech respondentů bylo možné vysledovat téměř stejné faktory. U každého uživatele se ovšem lišila míra vlivu jednotlivých složek užívání zmíněné faktory byly vždy v interakci a ovlivňovaly se navzájem

57 Dosahování kontroly zkoumaná droga její farmakologické účinky, dostupnost, cena či její pověst ostatní užívané drogy jak legální, tak nelegální, PM užívání, marihuana, halucinogeny uživatel jeho osobnost, žebříček hodnot, drogové preference, zdraví, copingové strategie, zkušenosti, informace o drogách, reflexe užívání, schopnost učit se (antivzory) vzorce užívání jednotlivých drog užívané množství, frekvence, způsob aplikace či kombinace s jinými látkami

58 Dosahování kontroly plánování užívání rozvržení užívání vzhledem k povinnostem všedního života pravidla užívání řada omezení, která regulovala užívání sledovaných drog (porušitelná X neporušitelná, vědomá X nevědomá) okolnosti užívání s kým, kde a kdy bylo užíváno utajení užívání před blízkými lidmi, před širším okolím prostředí (okolí) uživatele sociální prostředí (spoluuživatelé, neuživatelé, kamarádi, partneři, rodina...), právní prostředí (právní normy platné v ČR), kulturní prostředí (např. příslušnost k určité subkultuře)

59 Dosahování kontroly činnosti při intoxikaci jejich výjimečnost či rizikovost životní struktura zaměstnání (a z něho vyplývající finanční zdroje), bydlení, koníčky, ale také uspokojivé vztahy s jinými lidmi události všedního života včetně všedních problémů nebo náhodných událostí téměř všichni uživatelé se báli toho, že by se z nich mohli stát nekontrolovaní uživatelé (ale málokdo primárně usiloval o to, aby byl kontrolovaný uživatel!!!)

60 Kontrolovatelnost jednotlivých drog jaká je kontrolovatelnost jednotlivých drog???

61 Kontrolovatelnost jednotlivých drog u různých drog byla různá nejtěžší bylo kontrolovat marihuanu a pervitin snadno se kontrolovalo užívání extáze a MDMA

62 Jak poznat kontrolovaného uživatele?

63 Měřen ení KU rozhovor, pozorování, intuice a zkušenosti pracovníka měřitelné znaky loss of control (Cohen a Sas)

64 Akceptovatelnost KU jako regulérn rního cíle při práci s uživateli drog

65 Pro koho může e být t KU vhodné pro uživatele, kterým nezpůsobuje dosavadní užívání závažné problémy pro uživatele, kteří nemají závažné zdravotní komplikace pro uživatele, kteří nevykazují syndrom závislosti pro uživatele, kteří mají co ztratit pro uživatele s nepatologickým sociálním okolím

66 Jak pracovat s KU nenálepkovat (označení feťáka)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! nevzbuzovat pocity viny explicitně označit KU jako legitimní cíl proces učen ení (pravidla, omezení, hranice, plánování) mít na paměti množství faktorů, které KU ovlivňují podporovat zakotvenost v běžném životě nekontrolované užívání může být chybou v procesu učení, nikoli nemocí!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

67 Co je ovšem nejdůle ležit itější??????

68 Prevence!!!! je otázkou, zda neučit lidi zacházet s drogami dříve, než je začnou užívat. analogie se sexuální výchovou

69 DĚKUJI ZA POZORNOST