2/2014 revmatologie ortopedie. 3 Léčba pacienta s gonartrózou viskosuplementací kyselinou hyaluronovou

Transkript

1 v praxi 2/2014 revmatologie ortopedie 3 Léčba pacienta s gonartrózou viskosuplementací kyselinou hyaluronovou MUDr. Oldřich Vastl 5 Biologická léčba při ankylozující spondylitidě MUDr. Sevda Augustinová; MUDr. Věra Vlasáková 7 Pacient s osteoartrózou kolenního kloubu léčený viskosuplementací kyselinou hyaluronovou MUDr. Tomáš Otaševič 9 Pacientka s revmatoidní artritidou s minimálním poškozením kloubů Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D. 11 Hylan G-F 20 v léčbě osteoartrózy MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.; MUDr. Jan Novotný 13 Osteoartróza kolenního kloubu, léčba viskosuplementací MUDr. Jiří Kratochvíl

2 v praxi 2/2014 vydavatel Farmakon Press, spol. s r.o. Mánesova Praha 2 tel.: fax: šéfredaktor zástupkyně šéfredaktora obchodní ředitelka redakční rada MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D. Mgr. Kateřina Daňhová Bc. Petra Hakavcová MUDr. David Doležil, Ph.D. Prof. MUDr. Robert Hatala, Ph.D., FESC, FACC MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc. MUDr. Radek Litvik Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D. Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC Prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc. Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. Prof. MUDr. Jiří Widimský, jr., CSc. MUDr. Libor Zámečník odborná redakce jazyková redakce Mgr. Kateřina Daňhová, danhova@farmakoterapie.cz MUDr. Jana Fabiánová MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Mgr. Eva Kolenčíková marketing Bc. Petra Hakavcová, hakavcova@farmakoterapie.cz a inzerce mobil: Mgr. Eva Procházková, prochazkova@farmakoterapie.cz grafická úprava internetové stránky ročník Věra Horáčková, verkahor@farmakoterapie.cz Eva Jirková Allstar Group registrace MK ČR E ISSN copyright 2014 Farmakon Press, spol. s r.o. pokyny pro autory naleznete na straně 12 Články publikované v tomto časopise reprezentují názor autora či autorů. Jakákoli část obsahu časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována s cílem dalšího rozšiřování jakýmkoli způsobem a v jakékoli formě bez souhlasu Farmakon Press, spol. s r.o. Redakce nezodpovídá za obsah inzerce a reklamy.

3 Léčba pacienta s gonartrózou viskosuplementací kyselinou hyaluronovou MUDr. Oldřich Vastl Ortopedické oddělení, Nemocnice Sokolov Úvod Gonartróza neboli osteoartróza kolenního kloubu je bolestivé onemocnění, které snižuje hybnost kolena. Každý druhý člověk nad 65 let věku trpí osteoartrózou kolenního kloubu. V České republice je artrózou postiženo 12 % populace, což je přibližně 1,3 milionu pacientů. Riziko stoupá s věkem a nadváhou, důležitým faktorem je i dědičnost nebo případné zranění. Osteoartróza postihuje kromě kolenou nejčastěji klouby kyčelní, hlezenní, drobné klouby rukou a páteř. Terapeutické možnosti zahrnují: 1. nefarmakologická opatření edukace, pravidelné cvičení, ortopedické pomůcky, snížení hmotnosti; 2. farmakologická opatření paracetamol, lokální terapie nesteroidními antirevmatiky (NSA), systémová NSA, opioi dní analgetika, pomalu působící léky osteoartrózy (SYSADOA glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, obrázek 2 Artroskopický nález artrózy mediálního kondylu femuru obrázek 1 Rentgenový nález mediální artrózy II. stupně dle Kellgrena 1 diacerein), intraartikulární viskosuplementace (kyselina hyaluronová); 3. chirurgickou léčbu artroskopický debridement, totální kloubní náhrady (TEP). Popis případu Pacient ve věku 66 let byl odeslán spádovým ortopedem do naší ortopedické ambulance pro chronické bolesti levého kolenního kloubu na podkladě rentgenologicky ověřené artrózy kolenního kloubu II. stupně dle Kellgrena ke zvážení indikace k operačnímu řešení TEP pro minimální efekt rehabilitační a perorální farmakoterapie. Pacient užíval analgetika, NSA a opakovaně podstoupil intraartikulární kortikoterapii. V anamnéze byla zjištěna posttraumatická artróza hlezenního kloubu, pro kterou pacient podstoupil artroskopickou operaci hlezenního kloubu s odstraněním kloubních myšek a zahlazení nestabilních chrupavek. Kromě artrotického onemocnění se pacient s ničím neléčil a prodělal pouze běžná onemocnění bez farmakologické léčby. Subjektivně pacient udával střídavé bolesti kolenního kloubu, ze začátku pouze startovacího charakteru, později i noční a klidové. Při vyšetření udával bolesti- v praxi 3

4 obrázek 3 Artroskopický nález zdravé chrupavky mediálního kondylu femuru vost 5 6 dle Vizuální analogové škály (VAS). Objektivně bylo koleno stabilní, v mírně artrotickém postavení, s minimálním otokem a s citlivostí zejména mediálně. Vzhledem ke sportovním aktivitám pacient dával přednost pokračování v konzervativní terapii. Pacient podstoupil injekční viskosuplementaci kyselinou hyaluronovou (přípravkem Synvisc-One) jednou dávkou podanou V dalším průběhu došlo k významné úlevě od bolesti a při kontrole po 4 týdnech od aplikace ( ) pokleslo skóre VAS na 1. Dle popisu pacientem bolesti kolena ustoupily cca po 3 týdnech. Objektivně bylo koleno zcela bez otoku, s přetrváváním palpační citlivosti v oblasti mediální kloubní štěrbiny. Závěr Viskosuplementace kyselinou hyaluronovou vedla u tohoto pacienta k úlevě od bolesti a zlepšení hybnosti. Skóre VAS se za 4 týdny zlepšilo z 5 6 na 1. Samotná aplikace ani léčba nebyly provázeny nežádoucími účinky. Celkově lze účinek přípravku hodnotit jako výborný. 4 v praxi

5 Biologická léčba při ankylozující spondylitidě MUDr. Sevda Augustinová; MUDr. Věra Vlasáková Centrum biologické léčby Medipont Plus, České Budějovice Úvod Ankylozující spondylitida (AS) je chronické zánětlivé onemocnění postihující axiální i periferní skelet. Typicky začíná zánětem úponů šlach (entezitidou), a to zejména v oblasti sakroiliakálního kloubu, a klidovými nočními bolestmi zad při spondylitidě. Rovněž se v jeho průběhu vyskytují mimokloubní projevy charakteristické je zasažení očí, plic, srdce, periferního nervového systému a ledvin. Prevalence spondylartritidy jako celé skupiny se v Evropě udává mezi 0,32 % a 1,73 %, přičemž výskyt vlastní AS v rámci této skupiny kolísá podle použitých kritérií a zeměpisné polohy. AS je třikrát častější u mužů než u žen frekvencí se tedy blíží výskytu revmatoidní artritidy, přičemž má rovněž podobný vliv na disabilitu a zhoršení kvality života pacientů. Terapie AS musí být komplexní a spočívá v léčbě nefarmakologické, farmakologické a popřípadě chirurgické. Klíčovým opatřením je pohybová léčba a fyzioterapie. Základním farmakologickým prostředkem jsou nesteroidní antirevmatika (NSA). Chorobu modifikující léky (DMARD) v léčbě axiální formy AS neprokázaly účinnost, k léčbě periferních forem AS se standardně používají sulfasalazin a methotrexát. Systémové podávání glukokortikoidů se nedoporučuje. Největší průlom v terapii AS znamenalo zavedení biologické léčby tzv. antagonistů TNF-α. Jejich účinek nastupuje poměrně rychle, je dlouhodobý a působí na celé spektrum projevů AS. Příznivě ovlivňují jak příznaky axiální (sakroiliitidu a spondylitidu), tak příznaky periferní (artritidy a entezopatie). Po vynechání nebo delším přerušení léčby může dojít k exacerbaci zánětu a návratu obtíží, kterým léčený pacient odvykl a s jejichž návratem se nechce smířit. V kazuistice uvádíme své zkušenosti s biologickým lékem golimumabem. Golimumab Golimumab je plně humánní monoklonální protilátka, která je od listopadu 2009 registrována pro léčbu pacientů s revmatoidní artritidou, psoriatickou artritidou a ankylozující spondylitidou. 2 5 Patří mezi inhibitory TNF-α, to znamená, že svou vazbou na molekulu TNF-α blokuje její biologické funkce, kterými jsou zejména indukce zánětu a zabránění migraci leukocytů do místa zánětu. Ovlivňuje i sekreci dalších prozánětlivých faktorů. Blokuje jak rozpustnou, tak membránovou formu TNF-α. 3,4,6 Vyznačuje se vysokou afinitou a specificitou k TNF-α. Afinita golimumabu k TNF-α je srovnatelná jako u etanerceptu a přibližně sedmkrát vyšší než u adalimumabu. 6 Farmakologické vlastnosti této protilátky umožňují její subkutánní podávání pouze jednou měsíčně. 2 Účinnost a bezpečnost golimumabu v indikaci ankylozující spondylitidy hodnotila studie GO-RAISE. 7 Do této studie bylo zahrnuto 356 pacientů s hodnotou BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 4 a skóre bolesti zad 4, kteří byli randomizováni v poměru 1 : 1,8 : 1,8 do tří skupin, v nichž dostávali placebo, golimumab 50 mg a golimumab 100 mg. Primárním cílem studie byla odpověď ASAS 20 (Assessment of Spondylo- Arthritis international Society) ve 14. týdnu. Po zhodnocení ve 14. týdnu bylo zjištěno, že odpovědi ASAS 20 dosáhlo 21,8 % pacientů užívajících placebo, 59,4 % pacientů léčených golimumabem v dávce 50 mg a 60,0 % pacientů léčených golimumabem v dávce 100 mg. Odpověď na léčbu byla tedy signifikantně větší u pacientů léčených golimumabem v obou dávkách (p > 0,001) než u pacientů na placebu. Obdobných výsledků bylo dosaženo i při hodnocení odpovědi ASAS 40 ve 14. týdnu, kdy podíl pacientů, kteří splnili toto hodnoticí kritérium, činil 43,5 % (dávka 50 mg), resp. 54,3 % (dávka 100 mg), kdežto u placeba jen 15,4 %. Hodnoceny byly také aktivita onemocnění (skóre BASDAI, noční bolest a bolest zad na VAS), fyzická funkce (skóre BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), kvalita života ve vztahu ke zdraví (dotazník SF-36), narušení spánku (skóre JSEQ Jenkins Sleep Evaluation Questionnaire) či koncentrace zánětlivých markerů. Ve všech výše uvedených kritériích bylo dosaženo statisticky významně lepší odpovědi u pacientů, jimž byl podáván golimumab, ve srovnání s placebem. Není bez zajímavosti, že zlepšení v klíčových parametrech aktivity onemocnění bylo pozorováno již při prvním hodnocení po zahájení aplikace golimumabu (4. týden). Výsledky dlouhodobého sledování prokázaly, že klinická účinnost léčby golimumabem je setrvalá až do 104. týdne a že jeho bezpečnostní profil je podobný jako u ostatních známých anti-tnf léků. 8 Popis případu Uvádíme případ muže narozeného v roce Rodinná anamnéza pacienta z hlediska revmatických onemocnění je němá. Do 25 let nebyl nemocný, kromě dvou zlomenin. V roce 1990 se poprvé objevily bolesti zad, hlavně v bederním úseku, se známkami zánětu a vysokými teplo- v praxi 5

6 tami. Byl léčen antibiotiky, avšak bez dostatečného účinku. Po dvou měsících se objevily otoky kotníků a drobných kloubů nohou a záněty Achillových šlach. V témže roce byl pacient hospitalizován v Revmatologickém ústavu, kde bylo vysloveno podezření na yersiniovou reaktivní artritidu, pro kterou byl léčen sulfasalazinem. HLA-B27 byl prokázán. Opakovaly se ataky artritid, zejména na kloubech dolních končetin. Kromě kortikosteroidů byl léčen i kombinací sulfasalazinu s methotrexátem. V roce 1993 se u něj poprvé objevil lupénkoidní exantém v obličeji a od roku 2004 má opakované iritidy. Diagnóza AS byla stanovena až během druhé hospitalizace v Revmatologickém ústavu, v roce Onemocnění vykazovalo trvale vysoké známky zánětlivé aktivity i přes kombinovanou terapii sulfasalazinem 2 g/den, methotrexátem 25 mg/týden a kortikosteroidy methylprednisolonem 4 mg/den. S doporučením biologické léčby a při splněných vstupních kritériích byl pacient odeslán na naše pracoviště. Biologická léčba infliximabem v dávce 5 mg/kg hmotnosti byla zahájena v květnu Vstupní hodnota C-reaktivního proteinu činila 19,06 mg/l. Od 12. týdne léčby jsou hodnoty CRP v normě. Pacient neměl větší subjektivní obtíže, dávku infliximabu se podařilo snížit na 3,5 mg/kg, metylprednisolonu na 2 mg/den a byla redukována i dávka methotrexátu a sulfasalazinu. 19. října 2011, při podání infliximabu, se objevila alergická reakce se svědivým exantémem po těle, pocitem dušnosti, tísně na hrudníku, nucením na zvracení a zvracením. Stav se podařilo zvládnout kortikosteroidy a antihistaminiky. Terapie infliximabem byla pro alergickou reakci definitivně ukončena. Vzhledem k dobrému účinku biologické léčby bylo zahájeno řízení s pojišťovnou o finančním hrazení nového přípravku. Zdravotní stav nemocného se v tomto poměrně krátkém období bez biologické léčby začal rychle horšit jak subjektivně, tak i objektivně. Muž znovu udával klidové noční bolesti a výraznou ranní ztuhlost, C-reaktivní protein se zvýšil na 21,0 mg/l. 23. listopadu 2011 byla aplikována první injekce golimumabu. Kontrola po měsíci ukázala radikální zlepšení zdravotního stavu: C-reaktivní protein poklesl na 3,4 mg/l, ranní ztuhlost byla zanedbatelná a prakticky vymizely noční klidové bolestí. V terapii golimumabem pacient pokračuje dosud, jeho stav je po celou dobu stabilizovaný. Laboratorní ukazatele zánětu jsou zcela v normě. Závěr Prezentovaná kazuistika poskytuje informaci o velmi rychle nastupujícím a účinném biologickém léku golimumabu. Podávání jednou měsíčně nemocný velmi dobře snáší, nebyly pozorovány žádné lokální vedlejší účinky. Nemocný je spokojený, pracuje na plný úvazek. Literatura 1 Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu ankylozující spondylitidy. Čes Revmatol 2012;20: SPC přípravku SIMPONI, březen Kay J, Rahman MU. Golimumab: A novel human anti-tnf-α monoclonal antibody for the treatment of rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Core Evidence 2009;4: Šenolt L. Golimumab. Remedia 2010;20: Němec P. Golimumab. Farmakoterapie 2010;6(Suppl): Shealy D, Cai A, Nesspor T, et al. Characterization of golimumab (CNTO 148), a novel monoclonal antibody specific for human TNFα [abstract]. Ann Rheum Dis 2007;66: Inman RD, Davis JC Jr, Heijde D, et al. Efficacy and safety of golimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Arthritis Rheum 2008;58: Braun J, Deodhar A, Inman RD, et al. Golimumab administered subcutaneously every 4 weeks in ankylosing spondylitis: 104-week results of the GO-RAISE study. Ann Rheum Dis 2012;71: v praxi

7 Pacient s osteoartrózou kolenního kloubu léčený viskosuplementací kyselinou hyaluronovou MUDr. Tomáš Otaševič Ortopedická klinika FN Brno Úvod Osteoartróza (OA) je nezánětlivé degenerativní onemocnění postihující prakticky všechny klouby lidského těla. V případě kolenního kloubu se jedná o vůbec nejčastější postižení jeho prevalence u dospělých se v literatuře udává okolo 12 %. 7 Mezi hlavní rizikové faktory rozvoje OA patří věk, pohlaví, genetické vlivy, přetěžování, nadváha, vrozené vady či poúrazové stavy. 2 Patogeneze onemocnění je komplexní, klíčovou roli hraje poškození a změna metabolických pochodů hyalinní kloubní chrupavky, vedoucí k její degeneraci. Na nadměrné opotřebení kloubní chrupavky následně reaguje pod ní ležící kost tvorbou osteofytů, subchondrální sklerózou a dochází k produkci kvalitativně změněné synoviální tekutiny a ke změnám na měkkých tkáních (synoviální membrána, kloubní pouzdro, kloubní vazy a svaly). 5 V důsledku těchto komplexních změn se postižený kloub stává bolestivým, typické jsou startovací bolesti a ztuhlost. Může být přítomen otok kloubu a drásoty při pohybu. Postupně dochází k omezení pohybu a osovým i tvarovým deformitám. Léčebný algoritmus při OA zahrnuje postupy konzervativní a operační. Ke konzervativní léčbě řadíme metody nefarmakologické (edukace pacienta, fyzikální léčba a rehabilitace, redukce hmotnosti, ortopedické pomůcky) a léčbu farmakologickou, zahrnující analgetika (paracetamol, tramadol, opioidy), nesteroidní antirevmatika (NSA), perorální chondroprotektiva (chondroitin sulfát, glukosamin sulfát) a intaraartikulární aplikaci depotních kortikosteroidů nebo kyseliny hyaluronové (viskosuplementaci). V případě ne úspěchu konzervativní terapie je možné volit postupy chirurgické artroskopii (laváž, debridement), korekční osteotomii, hemiartroplastiku nebo totální endoprotézu. 3 Mezi moderní léčbu osteoartrózy kolenního kloubu patří inatraartikulární aplikace kyseliny hyaluronové (HA) viskosuplementace. Kyselina hyaluronová po injekci do kloubu působí na několika stupních: zvyšuje viskoelasticitu synoviální tekutiny, blokuje zánětlivé mediátory, vyživuje chondrocyty, redukuje zánět, stimuluje tvorbu endogenní HA, snižuje degradaci kloubní chrupavky. 1,4 V současné době je na našem trhu velké množství přípravků kyseliny hyaluronové, lišících se svým složením (molekulovou hmotností), způsobem přípravy, velikostí a počtem dávek a délkou trvání účinku. 6 Popis případu Pacientem je muž, rok narození 1943, výška 180 cm, hmotnost 74 kg. Léčí se pro esenciální hypertenzi a diabetes mellitus 2. typu, kompenzovaný perorálními antidiabetiky. Dalšími vážnějšími nemocemi netrpí. Pacient přichází pro přibližně rok trvající progredující bolesti pravého kolena, léčené nesteroidními antirevmatiky a analgetiky. Již při první návštěvě v ortopedické ambulanci v červenci 2013 se u něho projevoval vážný syndrom bílého pláště. Skóre VAS udává 8, Lysholmovo skóre k objektivizaci pacientových obtíží činí 61 bodů (tabulka 1 a 2). Objektivně bylo pravé koleno bez otoku a bez výpotku, s artrotickou konfigurací, varózní osou kolena, palpačně bolestivou mediální porcí kloubu a mediální kloubní štěrbinou, pohyb S0-0-95st s bolestivým dotažením, patelofemorální příznaky pozitivní, meniskové příznaky negativní, tabulka 1 Lysholmova bodovací škála Položka Body Kulhání 0 5 Opora při chůzi 0 5 Blokády 0 15 Nestabilita 0 25 Bolest 0 25 Otok 0 10 Chůze do schodů 0 10 Dřepy 0 5 CELKEM tabulka 2 Lysholmovo skóre Body Výsledek Výborný Dobrý Uspokojivý < 64 Špatný v praxi 7

8 tabulka 3 Lysholmovo skóre a skóre VAS u pacienta léčeného viskosuplementací kyselinou hyaluronovou Před aplikací 1 měsíc po aplikaci 3 měsíce po aplikaci 5 měsíců po aplikaci Lysholmovo skóre Skóre VAS obrázek 1 Pacientův rentgenový snímek pravého kolene vstoje kloubní vazy pevné. Rtg snímek postiženého kolena ukázal gonartrózu III. stupně dle Kellgrenovy-Lawrencovy klasifikace (obrázek 1). Na základě klinického a rtg vyšetření byla stanovena diagnóza OA pravého kolenního kloubu. Pacientovi byla vysvětlena problematika, doporučena režimová opatření, předepsána analgetická léčba a byla provedena punkce kloubu s intraartikulární aplikací depotního kortikosteroidu s anestetikem (40 mg depomedrolu + 4 ml 1% mesocainu). Po dvou měsících se pacient dostavil na kontrolní vyšetření. Subjektivně udával pouze přechodné zlepšení bolestí (cca 14 dnů), poté byly již obtíže stejné jako před prvním ošetřením, skóre VAS 8, Lysholmovo skóre 61. Klinický nález byl stejný jako při předchozím vyšetření. Vzhledem k syndromu bílého pláště striktně odmítal jakýkoliv operační výkon. Po dohodě s pacientem byla v září 2013 provedena jednorázová aplikace kyseliny hylauronové (přípravek Synvisc One v dávce 6 ml). Při následné kontrole měsíc po aplikaci přípravku již pacient udával výrazné zmírnění obtíží a ústup bolestí. Skóre VAS pokleslo na 2, Lysholmovo skóre vzrostlo na 86 bodů. Objektivně byl kloub bez otoku, výpotku, palpačně nebolestivý, rozsah pohybu S st. Další kontrola byla provedena tři měsíce po aplikaci. Pacient byl celkově spokojený, bolesti byly minimální. Skóre VAS bylo stále 2, Lysholmovo skóre se zvýšilo na 90. Rozsah pohybu se klinicky zlepšil na S st. Pacient je nyní 5 měsíců po aplikaci nadále spokojený, s minimálními obtížemi, Lysholmovo skóre je stále 90, skóre VAS zůstává 2 (tabulka 3). Objektivní nález je stejný jako při předchozích kontrolách, s plným rozsahem pohybu. Další kontrola je naplánována za 4 měsíce. Závěr Léčba kyselinou hyaluronovou (přípravkem Synvisc One) vedla k výraznému zmírnění bolestí (pokles skóre VAS o 6), zlepšení hybnosti a celkového funkčního stavu postiženého kloubu (vzestup Lysholmova skóre z 61 na 90), a byla tak oddálena nutnost operačního řešení. Nežádoucí účinky se nevyskytly. Při léčbě viskosuplementací je vhodné dodržovat režimová opatření (zdravý životní styl, snížení nadváhy, vyhnout se přetěžování postiženého kloubu), doplněná o správně vedenou rehabilitaci, pravidelné cvičení a fyzikální léčbu. Literatura 1 Cianflocco AJ. Viscosupplementation in patients with osteoarthritis of the knee. Postgrad Med 2013;125(1): Cicuttini FM, Spector T, Baker J. Risk factors for osteoarthritis in the tibiofemoral and patellofemoral joints of the knee. The Journal of Rheumatology 1997;24(6): Creamer P, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Lancet 1997;350: Chevalier X et al. Single, intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2010;69: Iannone F, Lapadula G. The pathophysiology of osteoarthritis. Aging Clin Exp Res 2003;15: Trč T. Současný stav viskosuplementace v léčbě osteoartrózy. Farmakoterapie 2012;8(6) 7 Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med 2010; 26: v praxi

9 Pacientka s revmatoidní artritidou s minimálním poškozením kloubů Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D. Revmatologie, II. interní klinika FN u sv. Anny, Brno Úvod Prezentován je případ 37leté pacientky s časnou revmatoidní artritidou (RA) s minimálním strukturálním poškozením kloubů (st. I dle Steinbrockera) s rizikovými faktory séropozitivitou revmatoidního faktoru (RA) IgG a IgM a protilátkami proti citrulinovaným peptidům (ACPA), u které byla léčba syntetickým chorobu modifikujícím lékem (DMARD) methotrexátem nedostatečně účinná a dávku nebylo možno zvýšit pro nesnášenlivost. Pacientce byl podán certolizumab pegol a tato terapie již byla účinná. Popis případu Rodinná anamnéza: V rodině není přítomno zánětlivé revmatické onemocnění ani psoriáza. Matka měla karcinom prsu. Demyelinizační neurologická onemocnění 0, TBC 0. Osobní anamnéza: Pacientka měla v dětství časté angíny, neprodělala infekční žloutenku, v období puberty prodělala mononukleózu. Není léčena pro žádné sledované onemocnění, z operací podstoupila appendektomii pro akutní appendicitidu v roce 1999 a konizaci děložního čípku v roce Alergie neudává. Nekouří, je abstinentka. Má tři děti, které jsou zdravé. Diagnóza/suspektní diagnóza: Symetrická polyartritida, trvání symptomů déle než 6 týdnů, mírná elevace reaktantů akutní fáze, trombocytóza, séropozitivita RF IgG a IgM, séropozitivita ACPA. Pacientka splňuje klasifikační kritéria EULAR/ACR pro RA. Diferenciální diagnóza: periferní spondylartritida (pozitivita HLA B27, suspektní entezitida pravé paty a tendinitida šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii vpravo). Průběh onemocnění: První kloubní obtíže se objevily v červenci 2010 bolest a otok pravého hlezenního kloubu. Od listopadu 2010 jsou přítomny symetrické synovitidy proximálních interfalangeálních (PIP) kloubů obou rukou s ranní ztuhlosti delší než jednu hodinu. Žena byla vyšetřena praktickým lékařem a byl jí předepsán nimesulid (Nimesil) 100 mg 1 2x denně, který přinesl částečnou úlevu od bolesti. Od prosince 2010 se nově objevily bolesti pravého ramene a pravé paty při došlapu. Dosavadní léčba: Nimesulid (Nimesil) 100 mg 1 2x denně od listopadu 2010, methotrexát (Methotrexat) 10 mg/týden od ledna 2011, acidum folicum (Acidum folicum) 10 mg 1x týdně den poté, kalcium/cholekalciferol (Caltrate plus) Nynější onemocnění: Pacientka byla poprvé vyšetřena v revmatologické ambulanci v lednu Subjektivně si stěžovala na bolesti a otoky kloubů rukou a nohou a bolesti v pravém rameni. Dále udávala citlivost pravé paty. Neudávala dlouhodobé bolesti v dolní části zad. Objektivní nález: Klinické vyšetření prokázalo přítomnost palpačně bolestivých a oteklých kloubů: 2. a 3. PIP kloubu obou rukou a 2., 3. a 4. metatarzofalangeálního (MTP) kloubu obou nohou. Dále vzniklo klinické podezření na tendinitidu dlouhé hlavy m. biceps brachii vpravo a podezření na entezitidu v oblasti úponu Achillovy šlachy na patní kost vpravo. Vyšetření: Laboratorní vyšetření ukázalo zvýšení hladiny RF IgG (21 U/ml), RF IgM (104 U/ml) a ACCP IgG (64 U/ml), FW 14 mm/h, CRP 1,8 mg/l (v normě), elektroforéza bílkovin v normě, v krevním obraze přítomna trombocytóza, diferenciál v normě, pozitivita HLA B27. Rtg vyšetření prokázalo periartikularní osteopenii ve struktuře kostry rukou a nohou, bez přítomnosti kostních erozí. Diferenciálně diagnostická rozvaha: Vzhledem k nálezu symetrické polyartritidy drobných kloubů rukou a nohou a pozitivitě RF IgG a IgM a ACPA byla zvažována RA. Pacientka splňovala klasifikační kritéria EULAR/ACR 2009 pro RA. Diferenciálně diagnosticky však vzhledem k nálezu entezitidy pravé patní kosti a pozitivity HLA B27 nebylo možno vyloučit periferní spondylartritidu. Léčebná intervence/úprava medikace: Při prvním vyšetření byla zahájena léčba methotrexátem v dávce 10 mg/týden, dále byly podávány acidum folicum 1x týdně den poté a kalcium/cholecalciferol Pokračovala léčba nimesulidem 100 mg 1 2x denně. Dávka methotrexátu byla pro nedostatečnou kontrolu aktivity onemocnění postupně zvyšována na 15 mg týdně. Objevil se však problém se snášenlivostí léčby pacientka si stěžovala na 2 dny trvající nechutenství a dyspepsie po užití methotrexátu. Perorální methotrexát byl nahrazen methotrexátem aplikovaným s. c. (Metoject) v dávce 10 mg/týden. Gastrointestinální obtíže se poté zmírnily. Průběh onemocnění: Při terapii methotrexátem s. c. a nimesulidem došlo k nárůstu aktivity RA. V červenci 2011 byly při klinickém vyšetření přítomny synovitidy metakarpofalangeálního (MCP) kloubu pravé ruky, 2. a 3. MCP kloubu levé ruky, 2. a 3. PIP kloubu oboustranně, obou zapěstí a 3. a 4. MTP kloubu obou nohou. Výsledky laboratorních vyšetření (FW 23 mm/h, CRP 9,3 mg/l) i hodnota v praxi 9

10 skóre DAS28 6,40 značily vysokou aktivitu onemocnění. Pacientka byla indikována k zahájení biologické terapie. Po nezbytném screeningovém vyšetření na latentní tuberkulózu byla v září 2011 zahájena léčba certolizumab pegolem (Cimzia) v úvodní dávce 400 mg s. c. v týdnech 0, 2 a 4 a následně v dávce 200 mg à 2 týdny s. c. Před započetím léčby bylo přítomno 15 bolestivých a 13 oteklých kloubů; FW 23 mm/h, CRP 11,2 mg/l. Skóre DAS28 bylo 6,55 a skóre HAQ 1,75. Po 12 týdnech léčby byl zaznamenán významný pokles aktivity onemocnění, přičemž pacientka udávala zlepšení již po první aplikaci certolizumabu. Klinické vyšetření neprokázalo přítomnost aktivních synovitid kloubů, klesly laboratorní ukazatele zánětu (CRP 0,6 mg/l, FW 14 mm/h). Dle skóre DAS28 byl stav hodnocen jako remise onemocnění (2,28). Došlo i k významnému zlepšení fyzických funkcí pacientky (pokles HAQ z 1,75 na 0,5) a rovněž k významnému zlepšení všech parametrů dotazníku kvality života (SF-36) ve srovnání se vstupními hodnotami. Pacientka léčbu snášela dobře. Diskuse a závěr Poslední vyšetření proběhlo v únoru 2012, po 24 týdnech léčby certolizumabem. Terapie byla nadále dobře snášena, trvá remise onemocnění (hodnota skóre DAS28 činí 1,89). Pacientka je v současné době léčena methotrexátem (Metoject) 10 mg/týden s. c. a folátem. Nesteroidní antiflogistika užívá jen výjimečně. Nová kritéria EULAR/ACR přispěla v tomto případě k časné diagnostice onemocnění. RA s přítomnými rizikovými faktory tak byla diagnostikována včas, ještě před manifestací strukturálního postižení kloubů. Dle doporučení byla zahájena léčba methotrexátem, která však, rovněž i z důvodu omezené snášenlivosti a nemožnosti zvýšit dávku methotrexátu, nebyla dostatečně účinná. Proto byla opět na základě doporučení EULAR zahájena léčba certolizumabem. V souladu s klinickými daty ze studií RAPID 1 a RAPID 2 byl zaznamenán rychlý účinek léčby a již ve 12. týdnu bylo dosaženo remise onemocnění, která přetrvává do 24. týdne léčby. Došlo rovněž ke zlepšení fyzických funkcí pacientky a zlepšení kvality života. Rtg progresi onemocnění nebylo v tomto intervalu možné hodnotit. 10 v praxi

11 Hylan G-F 20 v léčbě osteoartrózy MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.; MUDr. Jan Novotný* Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha; *Ortopedie, Ústí nad Labem Úvod Osteoartróza je nejčastější příčinou onemocnění kloubů a zároveň jednou z nejčastějších příčin omezení hybnosti. Bývá spojena se snížením viskozity nitrokloubní synoviální tekutiny a negativním ovlivněním přenosu mechanických sil na chrupavku, což zvyšuje její náchylnost k poškození. Kyselina hyaluronová (HA) je důležitou součástí normální synoviální tekutiny a má význam pro homeostázu kloubního prostředí. Při OA je v kloubu snížená jak koncentrace KH, tak velikost jejích molekul, čímž se snižuje viskoelasticita synoviální tekutiny. Při externí aplikaci HA dochází k úpravě reologických poměrů v kloubu tento postup se nazývá viskosuplementace. Je uváděn i v doporučeních odborných společností (ACR, EULAR, OARSI). Hylan G-F 20 Hylan G-F 20 je vysokomolekulární přípravek s obsahem kyseliny hyaluronové (HA). Byl schválen k léčbě bolesti provázející gonartrózu. Jedná se o přípravek živočišného původu (je získáván z kohoutích hřebínků). Obsahuje křížové řetězové deriváty hyaluronanu o vysoké molekulové hmotnosti (6 000 kda), čímž se velmi podobá tekutině ve zdravém kloubu (ve zdravém kloubu činí molekulová hmotnost HA kda, zatímco při osteoartróze klesá přibližně na 1,9 kda). Tento přípravek má dvě složky. 80 % tvoří složka tekutá (hydrofilní, viskózní) a 20 % složka gelová (elastická, ve vodě nerozpustná, působící jako shock-absorber). Přípravek se podává v jedné 6ml injekci. Jedná se o látku biologicky podobnou HA v synoviální tekutině ve zdravém kloubu, má však lepší mechanické vlastnosti. Slouží k náhradě a doplnění synoviální tekutiny především při gonartróze. Nejúčinnější je u pacientů, kteří postižený kloub aktivně a pravidelně používají. Mechanické působení se uplatňuje záhy po aplikaci, po několika dnech až týdnech dochází k viskoindukci. Tato léčba vede ke zmírnění bolesti a ke zlepšení hybnosti kloubu, ve studiích in vitro bylo též prokázáno, že hylan G-F 20 chrání chondrocyty před mechanickým a chemickým poškozením. Velmi důležité je správné nitrokloubní podání. Hylan G-F 20 nemá být injikován, pokud v dané končetině pacienta dojde k žilnímu nebo lymfatickému městnání, a nesmí být aplikován ani do infikovaných nebo silně zanícených kloubů. Pokud je v kloubu přítomen objemný výpotek, je vhodné před aplikaci hylanu G-F 20 provést jeho odstranění punkcí, eventuálně zmírnění jeho tvorby podáním nesteroidních anirevmatik (NSA). Kontraindikací podání hylanu G-F 20 je přecitlivělost na ptačí bílkoviny. Po aplikaci injekce se může objevit krátkodobá bolest nebo otok, tyto projevy však mohou být způsobeny také nesprávnou mimokloubní (paraartikulární) aplikací. Účinnost Hylanu G-F 20 v klinických studiích S hylanem G-F 20 byla provedena řada klinických studií, které objektivně hodnotily jeho účinnost a bezpečnost. Jako komparátory byla v těchto studiích využita nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy i jiné přípravky obsahující HA. V roce 2010 byla publikována studie Chevaliera a spol., jejímž cílem bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost jednorázově intraartikulárně aplikovaného hylanu G-F 20 (Synvisc One) v terapii pacientů se symptomatickou primární gonartrózou. Jednalo se o 26týdenní multicentrickou randomizovanou dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou prospektivní studii probíhající v šesti zemích včetně České republiky, do které bylo zařazeno 253 nemocných s bolestivou primární osteoartrózou kolena. Pacientům byla provedena artrocentéza s aplikací hylanu G-F 20 v dávce 6 ml i. a. (n = 124), nebo placeba (n = 129); po 1, 4, 8, 12, 18 a 26 týdnech od aplikace probíhaly kontroly. Studii dokončilo celkem 91,7 % pacientů. Léčba hylanem G-F 20 (Synvisc One) vedla k signifikantně většímu poklesu skóre bolesti indexu WOMAC v průběhu 26 týdnů ve srovnání s placebem ve skupině aktivní léčby skóre kleslo z 2,30 na 1,43 (pokles o 0,84) vs. v placebové skupině se skóre snížilo z 2,25 na 1,59 (pokles o 0,69). Rozdíl mezi léčebnými rameny činil 0,15 bodu ve prospěch aktivní léčby (p = 0,047). Po podání hylanu G-F 20 se tedy bolest zmírnila o 36 % vs. po podání placeba o 29 %. Léčba hylanem G-F 20 ve srovnání s placebem byla statisticky významně účinnější rovněž z hlediska ovlivnění skóre bolesti při chůzi indexu WOMAC (po 26 týdnech OR: 0,56; p = 0,022; v průběhu 26 týdnů OR: 0,64; p = 0,013) a celkového hodnocení pacientem (po 26 týdnech OR: 0,51; p = 0,005; v průběhu 26 týdnů OR: 0,69; p = 0,029) i lékařem (po 26 týdnech OR: 0,56; p = 0,025; v průběhu 26 týdnů OR: 0,71; p = 0,041). Celkový výskyt nežádoucích účinků byl v obou skupinách podobný (56,9 % ve skupině hylanu G-F 20 vs. 60,8 % v placebové skupině), nejčastěji byly zaznamenány bolest, ztuhlost či otok kolena, popřípadě vznik výpotku (5,7 % vs. 3,1 %). V souvislosti s léčbou nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky. v praxi 11

12 Zkušenosti s hylanem G-F 20 z klinické praxe v ČR Na podzim 2013 byla organizována redakcí časopisu Farmakoterapie v praxi akce, jejímž cílem bylo získat kazuistická sdělení z klinické praxe, která by mapovala viskosuplementaci kyselinou hyaluronovou. Z případů zaslaných ortopedy byl hylan G-F 20 aplikován 216 nemocným (125 mužů a 91 žen). Nejčastější diagnózou je osteoartróza kolena (208 případů), osteoartrózou dalších kloubů trpělo 64 pacientů. Pacienti byli nejčastěji ve věku 45 let a starší, nejvíce jich bylo starších 60 let (99), jejich problémem byly nejčastěji obtíže při chůzi (92 případů) a otok kolena (77 případů). Artroskopii podstoupilo 90 pacientů. Předchozí léčba zahrnovala perorálně podávaná nesteroidní antirevmatika (u 145 pacientů), lokálně aplikovaná nesteroidní antirevmatika (109 případů), 97 pacientů užívalo jiná analgetika. Výchozí hodnota skóre VAS se pohybovala mezi 2 a 10, nejčastěji mezi 5 a 8. Hylan G-F 20 byl zpravidla aplikován 1x v dávce 6 ml i. a. (207krát), jedna kazuistika popisovala opakované podání. Účinnost byla hodnocena po 6 tý dnech, úlevu od bolesti hlásilo 194 pacientů, snížení skóre VAS se pohybovalo mezi 1 a 7 body. 23 pacientů přišlo na další kontrolu, kdy skóre VAS pokleslo ještě o další 2 4 body. Konečné skóre VAS se nejčastěji pohybovalo mezi hodnotou 1 a 5. Zlepšení hybnosti bylo zaznamenáno u 189 pacientů. Nežádoucí účinky byly velmi mírné, problémy hlásilo pouze 6 pacientů (bolest v místě aplikace). Literatura 1 Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, et al. Single, intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a randomised, multicentre, double-blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2010;69: Raman R, Dutta A, Day N, et al. Efficacy of Hylan G-F 20 and Sodium Hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the knee a prospective randomized clinical trial. Knee 2008;15: Henrotin Y, Chevalier X, Deberg M. Early decrease of serum biomarkers of type II collagen degradation (Coll2-1) and joint inflammation (Coll2-1 NO 2 ) by hyaluronic acid intra-articular injections in patients with knee osteoarthritis: a research study part of the Biovisco study. J Orthop Res 2013 Jun;31(6): doi: /jor Epub 2013 Feb 19 4 Trč T. Současný stav viskosuplementace v léčbě osteoartrózy. Farmakoterapie 2012;8: Farmpton JE. Hylan G-F 20. Single-injection formulation. Drugs Aging 2010;27: Pokyny pro autory Rozsah příspěvku není pevně určen, jedná se pouze o doporučení. Podle typu sazby tvoří přibližně 3 normostrany (NS) textu 1 tiskovou stranu (TS) v časopise (1 NS je znaků včetně mezer). Obrázky, schémata, tabulky, rtg snímky apod. mohou být dodány v elektronické formě nebo na papíře. U grafů a schémat stačí i jednoduchý návrh nakreslený tužkou grafickou úpravu zajistíme v redakci. Literaturu je nejlépe řadit konsekutivně, lze však i abecedně. Má-li citovaná práce několik autorů, uvádějte první tři, et al. Příklad citace článku v časopise: 39 Dupont IE, Carpentier YA, Newmann PB, et al. Clinical use of lipid emulsions. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2: Příklad citace monografie: Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, Text je možno doladit ještě během redakčních úprav před sazbou, a především před publikací, kdy dostane každý autor příspěvek v tiskové podobě ke korektuře a ke schválení (imprimatur). Při autorských korekturách akceptujeme i rozsáhlejší opravy, resp. případnou aktualizaci. Struktura příspěvku úvod popis případu diskuse závěr Rozsah: 2 TS (4 6 NS) + grafické přílohy 12 v praxi

13 Osteoartróza kolenního kloubu, léčba viskosuplementací MUDr. Jiří Kratochvíl Ortopedie, Krajská nemocnice Liberec Úvod Osteoartróza kolenního kloubu patří mezi degenerativní nezánětlivá onemocnění kloubní, vznikající na podkladě degenerace kloubních povrchů spolu s reaktivními změnami synoviální výstelky a subchondrální kosti postiženého kloubu. Postiženy bývají převážně ženy. Dalšími predilekčními faktory jsou nadváha a dlouhodobé přetěžování, ať již sportem, či nošením těžkých břemen. Klinicky se onemocnění projevuje bolestí, otokem a postupně progredující nestabilitou. V další fází pokračuje nočními klidovými bolestmi s nutností užívat nesteroidní antirevmatika a omezit běžnou pohybovou aktivitu. Léčba Terapie onemocněné spočívá ve zklidnění projevů onemocnění v akutní fázi nesteroidními antirevmatiky, analgetiky, eventuálně v nitrokloubní aplikaci kortikosteroidu. Následně léčba pokračuje podáváním tzv. pomalu působících antirevmatik (SYSADOA symptomatic slow-acting drug in osteoarthritis), která přinášejí dlouhodobou úlevu od klinických i subjektivních obtíží a stabilizují průběh onemocnění. Mezi tato léčiva patří perorální chondroprotektiva (chondroitin sulfát, glukosamin sulfát). Další možností léčby je nitrokloubní aplikace kyseliny hyaluronové. Tyto přípravky se liší jednak molekulovou hmotností aplikovaného léku, jednak způsobem získávání, dále pak frekvencí aplikace. Existují přípravky, které je nutno podávat v dávce 2 ml ve třech po sobě následujících týdnech, jiné lze aplikovat jednorázově v dávce 6 ml. Nedílnými součástmi dlouhodobé terapie osteoartrózy jsou úprava režimu, snížení hmotnosti a posílení svalového korzetu končetiny. Dále lze aplikovat fyzikální léčbu, eventuálně lázeňskou terapii. Kazuistika Pacientka, ročník 1944, BMI 29,7, byla primárně ošetřena v naší ambulanci v listopadu roku 2010 pro bolesti kolena vpravo s lehkou synoviální reakcí a minimální nestabilitou kloubní. Byla jí provedena punkce kloubu s aplikací kortikosteroidu methylprednisolonu (Depo-Medrol) 40 mg a anestetika trimecainu (Mesocain 1%) 4 ml. Účinek terapie byl pouze dočasný, v rozsahu cca 3 týdnů. Rentgenové vyšetření ukázalo pokročilou mediální artrózu kolena vlevo stadia II dle Kellgrena s tvorbou okrajových osteofytů a zúžením mediální kloubní štěrbiny (obrázek 1). obrázek 1 v praxi 13

14 obrázek byla provedena artroskopie kolena vlevo (obrázek 3) a byl proveden shaving s ošetřením okrajové leze mediálního menisku. Dále byla zjištěna defektní chrupavka v oblasti mediálního kondylu proximální tibie i femuru charakteru chondropatie II. hluboké až III. stupně. Pooperační průběh byl komplikován povrchní flebitidou bérce, pacientka byla na dobu 3 měsíců převedena na warfarin. Sonograficky byla vyloučena hluboká žilní trombóza. Následně po artroskopii byla aplikována kyselina hyaluronová ve třech injekcích s dobrým účinkem. Pacientka byla znovu ošetřena v říjnu 2012, kdy došlo k progresi nálezu. Bylo vyhodnoceno Oxford Knee Score s výsledkem 27 (tabulka 1). Rentgenové vyšetření ukázalo pokročilou gonartrózu se zúžením kloubní štěrbiny s marginálními osteofyty. Byla přítomna femoropatellární artróza vlevo a úponová entezopatie horního pólu patelly (obrázek 4). obrázek 4 Pro trvající obtíže při běžné pohybové aktivitě, včetně běžného pracovního zatížení (v práci většinu času stojí), bylo provedeno dne vyšetření kolena magnetickou rezonancí (MR) s nálezem: Nehomogenita dorzální poloviny těla mediálního menisku s šikmou fissurou komunikující s mediálním i bazálním obrysem menisku. Lehce edematózní tibiální úpon LCA. Výrazný hydrops kolenního kloubu. Pokročilá gonartróza s osteofyty, více mediálně, s výrazným ztenčením až prakticky defektem chrupavky mediálního kondylu tibie i femuru, s mikrodisekcemi chrupavky a edémem obou kondylů. Jen lehká chondropatie patelly při počínající F/P artróze (obrázek 2). obrázek 3 tabulka 1 Hodnocení podle Oxford Knee Score Skóre 0 19 Skóre Skóre Skóre Indikuje těžkou artrózu kolenního kloubu, je indikace k event. chirurgické intervenci Indikuje vážnou artrózu s nutností provést rtg vyšetření a podstoupit další léčbu Indikuje lehkou formu artrózy, konzervativní léčba, změna životního režimu, snížení hmotnosti Dobrá funkce kloubní bez nutnosti další terapie 14 v praxi Byla provedena aplikace methylprednisolonu (Depo- Medrol) 40 mg a trimecainu (Mesocain 1%) 4 ml. Při kontrole po měsíci bylo již patrné zmírnění klidové bolesti, pozátěžové otoky vymizely. Byla doporučena fyzikální terapie pulsní magnety + rehabilitační péče k posílení svalového korzetu kolena. Další kontrola v naší ambulanci proběhla v lednu Pro trvající a postupně progredující bolestivost byla aplikowww.farmakoterapie.cz

15 obrázek 5 vána kyselina hyaluronová v jednorázové injekci 6 ml (Synvisc One). Při kontrole po měsíci bylo patrné zlepšení stavu, kloub byl zklidněn, tolerance zátěže se zlepšila. Při další kontrole po 3 měsících od aplikace bylo vyhodnoceno Oxford Knee Score se závěrečným výsledkem 37 bodů. Došlo k signifikantní změně k lepšímu, noční bolesti vymizely, synoviální reakce byla pouze minimální. Pro příznivý účinek byla provedena další aplikace v únoru 2014, kdy byla též provedena rtg kontrola se závěrem: Stacionární nález gonartrózy vlevo s výrazným zúžením kloubní štěrbiny mediálně s marginárními osteofyty, Kellgren II/III. Úponová entezopatie horního pólu patelly, stacionární nález (obrázek 5). Aktuálně při poslední kontrole je stav stabilizovaný, artróza kolena přes rtg stacionární nález neprogreduje. Indikace k náhradě kloubní zatím není na místě. Závěr Léčba kyselinou hyaluronovou v jednorázové nitrokloubní injekci přináší příznivý účinek ve smyslu oddálení nutnosti provést náhradu kloubní. Nevede k definitivní záchraně kloubu, ale zásadním způsobem příznivě ovlivňuje život pacienta. Součástí léčby by měla být současná rehabilitační péče a úprava životního stylu. v praxi 15

16 DÍKY SYNVISC-ONE ZŮSTÁVÁM VE HŘE Účinná léčba osteoartrózy kolen u vašich pacientů Jednorázová aplikace Snížení bolesti až 1 rok (52 týdnů)1 Tomáš Dvořák CZ.SYC Trojnásobný mistr světa v desetiboji Příbalová informace Synvisc / Synvisc One: POPIS: Hylan G-F 20 se dodává jako Synvisc, obsah 2 ml Synvisc-One, obsah 6 ml Hylan G-F 20 je sterilní apyrogenní elastoviskózní tekutina obsahující hylany. Hylany jsou deriváty hyaluronanu (sodná sůl kyseliny hyaluronové) a obsahují opakující se disacharidové jednotky N-acetyl-glukosaminu a glukuronanu sodného. Hylan A má průměrnou molekulární hmotnost přibližně daltonů a hylan B je hydratovaný gel. Hylan G-F 20 obsahuje hylan A a hylan B (0,8 mg ± 2,0 mg/ml) v pufrovaném fyziologickém roztoku chloridu sodného (ph 7,2 ± 0,3). CHARAKTERISTIKA:Hylan G-F 20 je biologicky podobný hyaluronanu. Hyaluronan je součástí synoviální tekutiny, která zaručuje jeho elastoviskozitu. Mechanické (elastoviskózní) vlastnosti přípravku hylan G-F 20 jsou ale lepší než u synoviální tekutiny nebo u hyaluronanových roztoků srovnatelné koncentrace. Hylan G-F 20 má elasticitu (paměťový modul G ) 111 ± 13 pascalů (Pa) při 2,5 Hz a viskozitu (ztrátový modul G ) 25 ± 2 Pa. Elasticita a viskozita synoviální tekutiny v kolenu osob ve věku 18 až 27 let měřená srovnatelnou metodou při 2,5 Hz je G = 117 ± 13 Pa a G = 45 ± 8 Pa. Hylany se v těle rozkládají stejnou cestou jako hyaluronany a vzniklé produkty rozpadu nejsou toxické. INDIKACE A POUŽITÍ: Hylan G-F 20 Představuje dočasnou náhradu a doplnění synoviální tekutiny. Přináší nemocným blahodárné účinky ve všech fázích chorobných změn kloubů. Je nejúčinnější u nemocných, kteří postižený kloub aktivně a pravidelně používají. Dosahuje svého léčebného účinku viskosuplementací, procesem, při kterém se obnovuje fyziologický a rheologický stav tkání artrotického kloubu. Viskosuplementace pomocí hylanu G-F 20 představuje léčbu vedoucí ke snížení bolesti a obtíží a umožňující větší hybnost kloubu. Studie in vitro prokázaly, že hylan G-F 20 chrání buňky chrupavky před určitým fyzikálním a chemických poškozením. Synvisc je určen pouze k nitrokloubnímu podání lékařem při léčbě bolesti související s osteoartrózou kolena, kyčle, kotníku a ramena. Synvisc-One je určen pouze k nitrokloubnímu podání lékařem při léčbě bolesti související s osteoartrózou kolena. KONTRAINDIKACE: Hylan G-F 20 nemá být injikován do kloubu, pokud v dané končetině pacienta dojde k žilnímu nebo míznímu městnání. Hylan G-F 20 nelze injikovat do infikovaných nebo silně zanícených kloubů nebo nemocným, kteří trpí kožním onemocněním nebo infekcí v místě vstřiku. VÝSTRAHY: Neinjikujte intravaskulárně. Neinjikujte mimokloubně nebo do tkáně kloubní výstelky a pouzdra. Po mimokloubní injekci přípravku Synvisc byly pozorovány nežádoucí reakce, obvykle v místě vpichu. K přípravě kůže nepoužívejte současně dezinfekční prostředky obsahující kvarterní amoniové soli, protože hyaluronan se v jejich přítomnosti může srážet. UPOZORNĚNÍ: Hylan G-F 20 nepoužívejte, jestliže je před injekcí přítomen velký nitrokloubní výpotek. Stejně jako u všech invazivních výkonů na kloubech se má pacient vyvarovat po nitrokloubní injekci jakékoli namáhavé činnosti a vrátit se k plné aktivitě až po několika dnech. Hylan G-F 20 nebyl klinicky testován na těhotných ženách ani na dětech mladších 18 let. Hylan G-F 20 obsahuje malé množství ptačí bílkoviny a nemá se používat u pacientů, kteří jsou na ni přecitlivělí. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Nežádoucí účinky týkající se ošetřovaného kloubu: po nitrokloubních injekcích hylanu G-F 20 se v ošetřovaném kloubu může objevit krátkodobá bolest a/nebo otok a/nebo výpotek. Zkušenosti s přípravkem Synvics po udělení registrace prokázaly, že v některých případech může být výpotek velký a může působit silnou bolest. V takovém případě je důležité výpotek odstranit a provést rozbor tekutiny, aby se vyloučila infekce nebo krystalická artropatie. Tyto reakce většinou poleví během několika dní. Příznivý účinek léčby může být zřejmý i po těchto reakcích. Nitrokloubní infekce nebyly zjištěny při žádných klinických studiích přípravku Synvisc/ Synvisc-One a byly hlášeny pouze vzácně při klinickém používání přípravku Synvisc. Zkušenosti s podáváním přípravku Synvisc po udělení registrace odhalily vzácný výskyt následujících systémových nežádoucích účinků: vyrážka, kopřivka, svědění, horečka, nauzea, bolest hlavy, závratě, zimnice, svalové křeče, parestézie, periferní edém, nevolnost, dýchací potíže, návaly a otok obličeje. V kontrolovaných klinických studiích pro přípravek Synvisc nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v počtech ani v typech systémových nežádoucích příhod mezi skupinou pacientů, která byla léčena přípravkem Synvisc a kontrolní skupinou. V kontrolovaných klinických studiích přípravku Synvisc-One byla četnost a typy nežádoucích příhod u skupiny pacientů, která byla léčena přípravkem Synvisc-One, podobné jako u skupiny, která dostávala placebo. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: Nepoužívejte, je-li obal hylanu G-F 20 otevřen nebo poškozen. Obsah stříkačky spotřebujte okamžitě po otevření balení. Před injekcí hylanu G-F 20 odstraňte synoviální tekutinu nebo výpotek. Podávejte injekci při pokojové teplotě. Při vyjímání stříkačky z blistru (nebo podložky) ji uchopte za hlavní část a nedotýkejte se pístu. Při podávání přísně dodržujte aseptické postupy, zejména při odstraňování krytky injekční stříkačky. Šedou krytkou před odstraněním otočte, abyste omezili únik přípravku na minimum. Použijte vhodnou velikost jehly: Synvisc velikost 18 až 22, Použijte vhodnou délku jehly odpovídající léčenému kloubu. Synvisc-One velikost 18 až 20. Při použití zajistěte utěsnění jehly a současně pevně držte hrdlo stříkačky Luer, abyste zabezpečili těsné spojení a zabránili úniku přípravku při podávání. Při nasazování jehly nebo odstraňování krytu jehly spoje příliš neutahujte ani nepoužívejte nadměrnou sílu, protože byste mohli ulomit špičku injekční stříkačky. Injekci vstříkněte pouze do synoviálního prostoru. Je-li třeba, zvláště při podání do kyčelního nebo ramenního kloubu, použijte vhodné pomocné metody jako např. fluorospkopii. Každá injekční stříkačka představuje jednotlivou dávku. Doporučené pokyny pro dávkování: vstříkněte celý objem (2 ml přípravku Synvisc a 6 ml přípravku Synvisc- One) stříkačky. Veškerý nepoužitý přípravek Synvisc/Synvisc-One zlikvidujte. Nepoužívejte stříkačku ani jehlu opakovaně. Opakované použití stříkaček, jehel a nebo výrobku z použité stříkačky může způsobit ztrátu sterility, kontaminaci výrobku a nebo narušení léčby. Při použití skiaskopického navádění lze použít iontové nebo neiontové kontrastní látky. Na 2 ml přípravku hylan G-F 20 se nesmí použít více než 1 ml kontrastní látky. Neprovádějte opakovanou sterilizaci hylanu G-F 20. POKYNY K DÁVKOVÁNÍ: Dávkovací režim je závislý na kloubu, k jehož léčbě je hylan G-F 20 podán. Osteoartróza kolena: Synvisc Doporučené léčebné schéma jsou tři 2ml injekce do kolena vždy v týdenním intervalu. K dosažení maximálního účinku je nutné podat všechny tři injekce. Maximální doporučená dávka je šest injekcí v průběhu šesti měsíců, s minimálně čtyřmi týdny odstupu mezi léčebnými kúrami. Synvisc-One Doporučené léčebné schéma je jedna 6ml injekce do kolena. Injekci lze zopakovat po 6 měsících od první injekce, pokud to vyžadují symptomy pacienta. Osteoartróza kyčle / kotníku / ramena: Synvisc K počáteční léčbě se doporučuje jedna 2ml injekce. Pokud se po této injekci nedosáhne odpovídajícího zmírnění příznaků, doporučuje se podání druhé 2ml injekce. Z klinických údajů vyplývá, že druhá injekce má u nemocných příznivé účinky, pokud je podána v rozmezí 1 až 3 měsíců po první injekci. TRVÁNÍ ÚČINKU: Léčba přípravkem hylan G-F 20 má vliv pouze na kloub, do něhož byl přípravek aplikován, nevyvolává obecný systémový účinek. Synvisc Doba trvání účinku u pacientů, kteří příznivě reagovali na léčbu, se obvykle uvádí až dvacet šest týdnů, i když byla pozorována i kratší nebo delší období. Nicméně další klinické údaje u nemocných s osteoartrózou kolena prokazují příznivý účinek léčby až 52 týdnů po jednom cyklu tří injekcí přípravku Synvisc. Synvisc-One Údaje z prospektivních klinických hodnocení pro pacienty s osteoartrózou kolene ukázaly zmírnění bolesti po období až 52 týdnů po jedné injekci přípravku Synvisc-One, stejně jako zlepšení týkající se ztuhlosti a funkce. Klinické údaje z randomizované dvojitě zaslepené klinické studie u pacientů s osteoartrózou kolene prokázaly statisticky signifikantní a klinicky významné zmírnění bolesti ve srovnání s placebem. Léčbu podstoupilo celkem 253 pacientů (124 pacientů dostávalo Synvisc-One a 129 pacientů dostávalo placebo). Po 26 týdnech byla u pacientů, kteří dostali Synvisc-One, vykázána 36% průměrná změna bolesti oproti výchozímu stavu proti 29% ve skupině s placebem. Dodatečné prospektivní klinické údaje ze dvou multicentrických nezaslepených klinických hodnocení u pacientů s osteoartrózou kolene ukázaly statisticky signifikantní zlepšení úlevy od bolesti po dobu až 52 týdnů ve srovnání s výchozím stavem po podání jedné dávky přípravku Synvisc-One. V prvním klinickém hodnocení byla u 394 pacientů, kteří dostali Synvisc-One, prokázána statisticky signifikantní změna dle skóre WOMAC A1 - bolest při chůzi [28±19,89 mm na 100mm vizuální škále (VAS)] v týdnu 26 oproti výchozímu stavu. Kromě toho byly pozorovány statisticky signifikantní změny od výchozího stavu ve skóre WOMAC A1 a WOMAC A, B a C během všech šesti pozorovacích období mezi týdnem 1 a týdnem 52; tyto změny ukázaly zlepšení týkající se bolesti při chůzi a bolesti (WOMAC A1-32,7±19,95 mm; WOMAC A -25,77±22,047 mm), ztuhlosti (WOMAC B -25,77±22,047 mm), a funkce (WOMAC C -25,72±19,449 mm) po 52 týdnech. Ve druhé klinické studii bylo u 571 pacientů, kteří dostali Synvisc-One, prokázáno statisticky signifikantní zlepšení bolesti v období po 26 týdnech při měření pomocí Dotazníku pro verbální hodnocení bolesti (VPQ). Střední hodnota při hodnocení bolesti se zlepšila ze 3,20 při výchozí návštěvě na 2,24 při návštěvě v týdnu 26, přičemž u 64,6 % pacientů bylo dosaženo zmírnění bolesti. Sekundární cílové parametry prokázaly statisticky signifikantní zlepšení ve skóre VPQ ve všech pozorovacích časových obdobích od týdne 1 do týdne 52 s poklesem středních hodnot skóre VPQ ze 3,20 při výchozí návštěvě na 2,26 při návštěvě v týdnu 52, přičemž u 61,5 % pacientů bylo dosaženo zmírnění bolesti. OBSAH V ml (hylan G-F 20) 1 ml obsahuje: 8,0 mg hylanu, 8,5 mg chloridu sodného, 0,16 mg hydrogenfosforečnanu sodného, 0,04 mg monohydrátu dihydrogenfosforečnanu sodného, vodu na injekci. STAV PŘI DODÁNÍ Obsah každé stříkačky je sterilní a apyrogenní. Skladujte při teplotě +2 C až +30 C. Nezmrazujte. Synvisc se dodává ve skleněné injekční stříkačce o objemu 2,25 ml obsahující 2 ml přípravku hylan G-F 20. Synvisc-One se dodává ve skleněné injekční stříkačce o objemu 10 ml obsahující 6 ml přípravku hylan G-F 20. Reference: 1. Synvisc / Synvisc-One Příbalová informace. Určeno pro odbornou veřejnost. Synvisc-One / Synvisc je zdravotnický prostředek.