RADIOSYNOVIORTÉZA DROBNÝCH A STŘEDNÍCH KLOUBŮ S POUŽITÍM RADIONUKLIDŮ ERBIUM 169 A RHENIUM 186 U REVMATICKÉ RUKY

Transkript

1 RADIOSYNOVIORTÉZA DROBNÝCH A STŘEDNÍCH KLOUBŮ S POUŽITÍM RADIONUKLIDŮ ERBIUM 169 A RHENIUM 186 U REVMATICKÉ RUKY MUDr. Kašpárek Richard, Ph.D. Ortopedické oddělení FN Ostrava Primář MUDr. Cichý Z., Ph.D.

2 Etiopatogeneze RA Revmatoidní artritida je časté zánětlivé kloubní onemocnění. Má multifaktoriální příčiny včetně určité genetické predispozice a je pro ně charakteristický chronický zánět, který je iniciován a udržován autoimunitními mechanismy Pavelka K. a J. Rovenský. Klinická revmatologie. Praha, Czechia: Galén; 2003.

3 Aktivní synovie - zdroj destrukce revmatického kloubu Zánětlivé změny se demonstrují zmnožením synoviálních buněk krycí vrstvy i ztluštěním stromatu synoviální membrány a vaskulitidou. Charakteristické je vilózní uspořádání povrchu a lymfoplasmocytární infiltráty různé intenzity Pavelka K. a J. Rovenský. Klinická revmatologie. Praha, Czechia: Galén; 2003.

4 Morfologie revmatického zápěstí Histologické skóre/ Krenn/ rozšíření povrchové synoviální vrstvy, buněčnost synoviálního stromatu leukocytární infiltraci stromatu Krenn V, Morawietz L, König A, Haeupl T. Differenzialdiagnostik der chronischen Synovialitis. Pathologe. 2006;27(6):

5 Detekce kloubních změn Rtg - Larsenova klasifikace MRI Sonografie GSUS, PDUS Scintigrafie 3 -fázová Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol Diagn (Stockh).1977;18(4):

6 Detekce zánětlivé synovie Zásadní pro diagnostiku RA jsou detekce erozí a intraartikulární známky zánětu tj. výpotek a aktivní synovie. V časném stadiu je sonografie citlivější metodou pro hodnocení zánětlivých změn než MRI, diference je 36 %. Detekce erozí je srovnatelná s MRI. Sonografie má výraznější senzitivitu oproti klinickému hodnocení. Senzitivita fyzikálního vyšetření PIP versus MRI je ve 40 %, ale sonografická senzitivita je až v 70 %. U MCP kloubů je senzitivita sonografie versus klinika až 10x vyšší. Szkudlarek M, Klarlund M, Narvestad E, et al. Ultrasonography of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography and clinical examination. Arthritis Res Ther. 2006;8(2):R52.

7 Sonografická detekce synovie Grey scale US Power Doppler US

8 Sonografická detekce synovie PDUS dynamika

9 Radiosynoviortéza /RSO/ Cílem léčby je deaktivovat iritovanou synoviální tkáň intraartikulárně podaným radiofarmakem. Nejvhodnější radiofarmaka jsou lokálně působící beta zářiče. Z intraartikulárního prostoru jsou fagocytovány buňkami synoviální membrány, makrofágy a granulocyty a tím je zajištěna přímá expozice zánětlivě iritované tkáně. Brenner W. Radiation Synovectomy. Philadelphia, PA: SNM Annual Meeting; Final.pdf.

10 Radiofarmaka Ytrium 90- poločas rozpadu 2,7 dne, penetrace do 3,6 mm, vhodný pro velké klouby. Rhenium 186-poločas rozpadu 3,7 dne, penetrace do 1,2 mm, vhodné pro střední klouby. Erbium 169-poločas rozpadu 9,5 dne, penetrace do 0,3 mm, vhodné pro malé klouby.

11 Indikace RSO Aplikace radionuklidu je indikována při trvající zánětlivé aktivitě synoviální tkáně po šestiměsíční neefektivní, ale adekvátní konzervativní terapii. revmatoidní artritida psoriatická artritida M.Bechtěrev vilonodulární synovitida hemofilické artropatie aktivní osteoartróza artropatie dialyzovaných pacientů

12 Materiál a metodika Byl hodnocen soubor 28 pacientů s diagnózou RA a PsA. RSO byla provedena vlastní metodikou pod kontrolou sonografu s intraartikulární aplikací lokálního anestetika a následně radiofarmaka /RF/. K hodnocení efektu terapie byla zvolena kvantifikace klinických parametrů/ bolest, otok, pohyb/ a k objektivizaci stavu byla použita standardní rtg diagnostika a sonografické zobrazení v nativní formě /grey scale- GS/ a formou Power Doppler /PD/.

13 Technika RSO vlastní postup Aplikace lokálního anestetika Aplikace radiofarmaka

14 Sonografická monitorace RSO

15 Výsledky hodnocení Soubor 28 pacientů sledovaných v letech Počet žen 25, počet mužů 3 Diagnóza RA S+ u 26 pacientů, PsA 2x Celkový počet aplikací -104 RC-30x, MCP- 54x a PIP celkem 20x Bylo použito robustní datové analýzy pro klinické hodnocení, rtg a sonografické vyšetření.

16 Klinické parametry hodnocení Radiologické parametry hodnocení Otok Pohyb Bolest

17 MCP

18 Sono MCP

19 PIP

20 Sono PIP

21 RC

22 Sono RC

23 Sonografické celkové hodnocení GSUS PDUS

24 Komplikace Lokální komplikace ve sledovaném souboru byly v 3,8 %. zápěstí 3x radiační dermatitida. v PIP kloubu jen 1x reaktivní synovitida. v MCP kloubech k žádným komplikacím nedošlo.

25 Souhrn Klinický efekt /průměr VAS, otok, pohyb/ nejpříznivější u MCP skloubení. Při porovnávání mediánu /50 % pacientů/ jde o 58,8% zlepšení. U RC je zlepšení v 41,2 % V PIP jen 29,8 % Účinnost RSO v sonografickém zobrazení MCP zlepšení je v 52 %. RC- zlepšení je v 40,1 %. PIP se zlepšením v 37,2 %. RSO je pro MCP a RC plně indikovaná metoda léčby. Pro PIP není metodou první volby.

26 Závěr Efekt aplikace RF s lokálním anestetikem je plně srovnatelný s ostatními metodami RSO. Sonografický monitoring při aplikaci je výhodný i pro radiační bezpečnost pacienta a personálu a výrazně snižuje procento radiačních komplikací. Sonografické hodnocení kloubu před a po aplikaci RSO může selektovat pacienty s výraznější revmatickou aktivitou a nasměrovat je k jiné než intraartikulární terapii. RSO je alternativou chirurgického výkonu v rámci prevence,je méně invazivní s nízkým rizikem komplikací a finančně méně náročná.