MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA. Poruchy polykání u seniorů s Alzheimerovou chorobou

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Poruchy polykání u seniorů s Alzheimerovou chorobou Lenka Rydvalová Bakalářská práce Vedoucí práce: doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2016

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením doc. PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a použila jen uvedené informační zdroje. Brno

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji vedoucí bakalářské práce paní doc. PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za cenné rady a odborné připomínky k mé bakalářské práci. Děkuji pracovníkům z Domova pro seniory Božice a Jevišovice za pomoc a ochotu spolupracovat a managementu obou zařízení za umožnění realizace průzkumu. 3

4 OBSAH ÚVOD Alzheimerova choroba Diagnostika Alzheimerovy choroby Stadia Alzheimerovy choroby Dělení typů Alzheimerovy choroby podle věku Terapie Alzheimerovy choroby ALZHEIMEROVA CHOROBA A PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY Hodnocení stavu nutrice u seniorů Klinické důsledky malnutrice Zásady nutriční péče o seniory s poruchou kognice Terapie malnutrice ZMĚNY POLYKÁNÍ U SENIORŮ S PORUCHOU KOGNICE Fyziologie polykání Fyziologické faktory ovlivňující polykání Přidružené choroby ovlivňující polykání Etiologie poruch polykání Diagnostika dysfagie Screeningové nástroje pro hodnocení poruchy polykání Role sestry při screeningu poruch polykání Komplikace dysfagie Kvalita života u seniorů s dysfagií Aspirační pneumonie Terapie poruch polykání Nepřímá léčba poruch polykání Přímá léčba poruch polykání Vhodná technika podávání stravy u seniora s Alzheimerovou chorobou CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU

5 5.1 Stručný popis využitých metodických postupů Kritéria pro zařazení seniorů do prospektivní studie Metodika zpracování dat prospektivní studie VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Informace získané z dokumentace seniorů v Domovech pro seniory demografické údaje Sledované položky ze záznamového archu pro sběr dat OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ DISKUZE NÁVRHY NA DOPORUČENÍ PRO PRAXI ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A INFORMAČNÍCH ZDROJŮ SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH

6 ÚVOD Ve všech ekonomicky vyspělých zemích se zvyšuje počet seniorů a prodlužuje se střední délka života. Střední délka života neboli naděje dožití je statistický údaj udávající průměrný, tedy předpokládaný věk, jehož dosahují členové dané populace. Narůstá počet osob starších 65 let. Předpokládá se, že v 50. letech 21. století by se jejich počet mohl zdvojnásobit ve srovnání se současným stavem. 1 Mezi nejzávažnější zdravotní problémy vyššího věku se řadí neurodegenerativní nemoci, nejčastěji Alzheimerová choroba. Podle Holmerové žije v současné době v ČR 150 tisíc lidí s demencí a jejich počet rychle narůstá. V roce 2040 to bude přes čtvrt milionu. A tito lidé budou potřebovat odbornou péči. 2 Boj s demencí se stává prioritou evropské i světové zdravotní a sociální politiky. V České republice se v této souvislosti připravuje Národní akční plán pro Alzheimerovu chorobu a další obdobná onemocnění na roky , jehož účelem je formulovat, implementovat a koordinovat vzájemně logicky provázané úkoly k dosažení cílů zaměřených na zlepšení kvality života pro pacienty s Alzheimerovou nemocí a obdobnými onemocněními, zlepšení kvality života pro pečující, zvýšení informovanosti v rámci poskytování zdravotních služeb i v rámci široké veřejnosti, podporu a rozvoj vzdělávání a podporu výzkumných aktivit zaměřených na oblast demence. V rámci tohoto plánu se podpoře a rozvoji vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků věnují certifikované kurzy, jejichž absolventi získávají zvláštní odbornou způsobilost a očekává se vyšší úroveň péče o pacienty s demencí. 3 Vzhledem k demografickým prognózám a s tím související potřebou rozvíjet specializovanou geriatrickou péči se mi jeví téma mé bakalářské práce velice aktuální a potřebné. Prevalence dysfagie ve vyšším věku se zvyšuje a s problémy s polykáním se často setkáváme právě u pacientů s demencí. Péče o pacienta s demencí má svá specifika, která jsou dále popsána v teoretické části bakalářské práce. Velká pozornost 1 MPSV: CZ: Senioři a politika stárnut [online]. Praha:Ministerstvo práce a sociálních věcí. Poslední změna: [cit ]. Dostupné z: 2 Srov. LUKASOVÁ, Marie, HRADILOVÁ, Adéla a kolektiv.: Ochrana práv seniorů v instituci s důrazem na osoby s demencí. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv, s. ISBN s MZCR. Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a další obdobná onemocnění na léta [online]. [cit ] Dostupné z: 6

7 je věnována malnutrici. Problematika poruchy příjmu potravy u pacientů s Alzheimerovou chorobou se oprávněně dostává do popředí zájmu odborníků, protože u těchto pacientů dochází mimo jiné i k progresivnímu rozvoji malnutrice. Avšak prvotní příčinou malnutrice u onemocnění Alzheimerovy choroby může být dysfagie. Problematika dysfagie není v České republice dostatečně řešena, přestože zásadně ovlivňuje zdravotní stav pacienta a kvalitu jeho života, dokonce může vést až k jeho smrti. Role sestry při aktivním vyhledávání počínajících poruch polykání v rizikových skupinách pomocí screeningového vyšetření je nezastupitelná. Včasnou ošetřovatelskou diagnostikou se dá předcházet vzniku aspirační pneumonie, dehydrataci nebo malnutrici. Péče o pacienta s demencí je většinou poskytována v domácím prostředí rodinnými příslušníky. Rozsah poskytnuté péče je závislý na jednotlivých stádiích demence. V těžké fázi demence je již potřeba kvalifikované ošetřovatelské péče. V terminální fázi vzniká potřeba paliativní péče, specificky orientovaná na potřeby lidí s demencí. Proto v pokročilých stádiích demence narůstá poptávka po sociální a zdravotní péči. 4 V empirické části bakalářské práce jsou popsány výsledky kvantitativního výzkumného šetření, které probíhalo ve dvou zařízeních sociální péče v okrese Znojmo od srpna 2015 do listopadu Vzhledem k tématu bakalářské práce se záměrně jednalo o domovy se zvláštním režimem. Cílem práce bylo identifikovat poruchy polykání u osob s poruchou kognice, zjistit u nich četnost výskytu poruch polykání se zohledněním věku, pohlaví, polymorbidity, aktivity a sebepéče (dle ADL). Provedeno bylo objektivní hodnocení dysfagie pomocí Osmipoložkového nástroje pro screening poruch polykání dle Mandysové. 5 4 Srov. LUKASOVÁ, Marie, HRADILOVÁ, Adéla a kolektiv.: Ochrana práv seniorů v instituci s důrazem na osoby s demencí. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv, s. ISBN s MANDYSOVÁ, Petra, EHLER, Edvard, ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, ČERNÝ, Michal, KOTULEK, Miloš. Tvorba osmipoložkového testu pro screening poruch polykání sestrou. Ošetrovateľstvo. [online] [cit ]. s ISSN Dostupné z: 7

8 1 ALZHEIMEROVA CHOROBA S ohledem na základní téma bakalářské práce bude následující kapitola stručně věnována popisu onemocnění Alzheimerovy choroby, její diagnostice a terapii. Jak uvádí Dušek, již v roce 1902 popsal Alois Alzheimer onemocnění s rychlým průběhem, které postihovalo zejména ženy, kolem středního věku a vyznačovalo se výraznou dědičností. Kraepelin pojmenoval tuto chorobu jako Alzheimerovu chorobu. Předpokládalo se, že se jedná o variantu senilní demence. 6 Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN - 10) charakterizuje Alzheimerovu chorobu následovně: Alzheimerova choroba je primárním degenerativním onemocněním mozku neznámé etiologie s charakteristickými neuropatologickými a neurochemickýmí vlastnostmi. Tato choroba začíná obvykle nenápadně a pomalu ale trvale progreduje během období několika let. 7 V České republice je primárně pro pacienty s Alzheimerovou chorobou určena pobytová sociální služba Domov se zvláštním režimem. Dle 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, se v domovech se zvláštním režimem poskytují pobytové služby osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu chronického duševního onemocnění nebo závislosti na návykových látkách, a osobám se stařeckou, Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí, které mají sníženou soběstačnost z důvodu těchto onemocnění, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Režim v těchto zařízeních při poskytování sociálních služeb je přizpůsoben specifickým potřebám těchto osob. 8 6 Srov. DUŠEK, Karel a VEČEROVÁ- PROCHÁZKOVÁ, Alena. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Poruchy duševní a poruchy chování (F00 F99). UZIS.CZ [online] [cit ]. Dostupné online z: 8 Legislativa. Zákon o sociálních službách Zákon č. 108/2006 Sb. [online]. [cit ]. Dostupné z: 8

9 1.1 Diagnostika Alzheimerovy choroby K diagnostice Alzheimerovy choroby slouží Komplexní geriatrické hodnocení, klasifikuje se osobnost seniora, tělesné zdraví, funkční výkonnost, duševní zdraví a sociální souvislost. CGA se skládá ze tří částí empirické, orientační a speciální vyšetření. 9 Empirická oblast zahrnuje podrobnou anamnézu a fyzikální vyšetření. Anamnéza je odebírána jak od nemocného, tak od doprovodu, popřípadě ošetřujícího personálu. Hodnotí se příznaky a jejich rychlost postupu, poruchy chování a jednání. Informace by měly být zjišťovány aktivním dotazováním. Fyzikální vyšetření vyhledává patologické neurologické symptomy. 10 Orientační část zahrnuje screeningové vyšetření. K hodnocení celkového stavu seniora v ošetřovatelské péči se využívá dotazník SPICES, obsahující oblasti poruchy spánku, problémy s příjmem stravy, problémy s inkontinencí, zmatenost a poruchy kognice, pády a poškození kůže. Mini - Mental State Examination (dále jen MMSE) je Folsteinův test kognice. Jedná se o mezinárodně užívanou formu screeningu kognitivních funkcí. Hodnotí se orientace, paměť, pozornost, schopnost pojmenovat objekty, pochopení a provedení verbálních a psaných pokynů. Pomocí MMSE jsme schopni sledovat a vyhodnotit závažnost demence. Slouží jako screeningový i monitorovací test kognitivních funkcí. Existují jeho zkrácené verze. Využívá se samostatně, popřípadě k doplnění komplexního vyšetření. Standardní test obsahuje 30 položek (max. 30 bodů), na které má senior přiřazený určitý čas, čímž je ovlivněno celkové hodnocení kvůli individuálnímu tempu. U seniorů nad 75 let je patologická hodnota 24 bodů a méně, nad 80 let se jedná o hodnotu 22 bodů a méně. Test se vyznačuje dobrou spolehlivostí. Měl by být pravidelně prováděn pro sledování skóre, snížení o 3-4 body ročně zvyšuje riziko výskytu demence. Negativní ovlivnění testu může způsobit úroveň vzdělání, věk, jazyk, verbální schopnost ošetřovatelského personálu. S vyšším vzděláním může být hodnota testu v normě, i přes probíhající postižení. Naopak nižší 9 Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s PIDRMAN, Vladimír. Demence. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s

10 skóre u nižšího stupně vzdělání může značit demenci, přestože není přítomná. MMSE test je nevhodný u seniorů s těžkou demencí, u kterých je riziko s pochopením a motivací. 11 Activity of Daily Living (dále jen ADL) je soubor každodenních činností, jež jsou zautomatizovány a slouží k samoobsluze a soběstačnosti jedince. Slouží jako doplnění diagnostiky Alzheimerovy choroby, při které dochází ke snížení schopností vykonat úkony v oblasti sebeobsluhy, sebepéče a jedinec ztrácí soběstačnost. ADL hodnotí oblast osobní hygieny, oblékání, příjmu stravy, kontinence, použití WC a mobility. Pomocí bodové škály určujeme stupeň závislosti jedince. 12 MoCA test (Montreal Cognitive Assessment) Nasreddinův test je specifický senzitivní test odlišující kognitivní pokles, který je spojený s rostoucím věkem a pokles spojený s mírnou či lehkou demencí. Zachycuje časné stadium demence. Test složený ze 13 otázek hodnotí zručnost, prostorovou orientaci, zrakovou konstrukční zručnost, pojmenování zvířete, paměť, pozornost, opakování písmen, odečítání, opakování vět, vybavování slov, abstrakci, pozdější vybavování slov s nepovinným testem a orientací. Maximální počet získaných bodů je 30, Hodnota pod 26 bodů poukazuje na počínající Alzheimerovu chorobu. Test je vhodný pro svou relativně vysokou spolehlivost. U osob s nižším vzděláním je doporučeno k dosaženému skóre připočítat 1-2 body. 13 Addenbrookský kognitivní test je pozměněný MMSE test rozšířený o test kresby hodin a kopii krychle. Testuje se orientace, pozornost, paměť, verbální schopnost, řečová schopnost a zrakově-prostorová dovednost. Rozlišuje typy demence. Česká verze testu obsahuje 26 úkolů s vyměřeným časem min, maximální dosažené skóre je 100 bodů. Oblasti testování jsou pozornost, orientace, paměť, 11 BARTOŠ, Aleš, RAISOVÁ, Miloslava, KOPEČEK, Miloslav. Novelizace české verze Addenbrookského kognitivního testu [online]. 2011; 74/107(6), s [cit ]. Dostupné z: slovenska-neurologie-clanek/novelizace-ceske-verze-addenbrookskeho-kognitivniho-testu-ace-cz ?confirm_rules=1 12 Srov. POKORNÁ, Andrea, KOMÍNKOVÁ, Alena. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Vydala: Masarykova univerzita, s. ISBN: s REKTOROVÁ, Irena. Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurologie pro praxi. [online]. 2011; 12, s [cit ]. Dostupné z: 10

11 B Ze zobrazovacích metod se využívá především výpočetní tomografie mozku plynulost řeči, jazyk, zrakově-prostorové schopnosti, vybavení anterográdních paměťových informací, znovupoznávání. 14 Test kreslení hodin (Clock Drawing Test) je často používaný doplňkový test k MMSE a hodnocení kognitivních funkcí. Úkolem pacienta je nakreslit ciferník společně s ručičkami, které umístí, podle pokynů vyšetřujícího. Porovnává se souměrnost kruhů, umístění čísel, dodržení pokynů zakresleného času a délka ručiček. Bodová škála podle Watsona je 1-6 bodů, 3 a více se považuje za patologický nález. 15 Po provedení testů je vhodné provést psychologické vyšetření, dále je důležité aktivní hledání dalších příznaků demence, jako jsou změny osobnosti, poruchy chování. Speciální vyšetření se zaměřuje na laboratorní a instrumentální vyšetření. Biochemické vyšetření krve určuje hladinu hormonů štítné žlázy, hladiny vitamínu (CT), jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT) a magnetická rezonance (MR), kde je možné zobrazit ložiska atrofie, která sama o sobě neznamenají potvrzení Alzheimerovy choroby. K definitivnímu určení diagnózy však dochází pouze post mortem REKTOROVÁ, Irena. Neurologie pro praxi, Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurologie pro praxi. [online]. 2011; 12, s [cit ]. Dostupné z: 15 REKTOROVÁ, Irena. Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurologie pro praxi. [online]. 2011; 12, s [cit ]. Dostupné z: 16 Srov. PIDRMAN, Vladimír. Demence. Praha: Grada, s. ISBN s Srov. JEDLIČKA, Pavel, KELLER, Otakar a kolektiv. Speciální neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN s

12 Následující tabulka č. 1 uvádí diagnostická kritéria demence. Tabulka 1: Diagnostická kritéria demence podle DSM- IV (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch) 18 Demence je syndromem globálního kognitivního úbytku tvořený 1. poruchou paměti 2. a nejméně jednou z následujících funkčních poruch: porucha abstraktního myšlení (učení podobností a rozdílů mezi slovy, definice pojmů) porucha úsudku a plánovité činnosti afázie, apraxie, agnózie, porucha zrakoprostorových funkcí změna osobnosti, 3. kognitivní úbytek je natolik závažný, že narušuje denní činnosti, profesní nebo společenské aktivity nemocného a 4. kognitivní úbytek znamená pokles oproti předchozí vyšší funkční úrovni. 1.2 Klinický obraz Alzheimerovy choroby Alzheimerova choroba je původce 60 % demencí. Multiinfarktová encefalopatie způsobuje až 15 % případů a je druhou nejčastější etiologií. Zbylou čtvrtinu demencí způsobují různé vzácnější choroby. 19 V raných etapách onemocnění bývá zpočátku latentní fáze, kdy jsou kognitivní funkce zachovány a nemoc se navenek neprojevuje, nemoc se vyvíjí plíživě, ale trvale progreduje. Nervové buňky a spojení jsou porušeny a ničeny. Postupně se snižuje paměť, pozornost, soustředění a soběstačnost jedince, což již sám nemocný nebo okolí registruje. Verbální projev se zjednodušuje, dochází ke změně nálad a chování. V latentní fázi dochází k postupnému snížení kognitivních funkcí, až po konečnou fázi nemoci, jež se projevuje ztrátou soběstačnosti, sebepéče, kognice, společenským úpadkem a vymizením osobnosti jedince Srov. JEDLIČKA, Pavel, KELLER, Otakar a kolektiv. Speciální neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN s Srov. JEDLIČKA, Pavel, KELLER, Otakar a kolektiv. Speciální neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN s Srov. HOLMEROVÁ, Iva, JAROLÍMOVÁ, Eva, SUCHÁ, Jitka a kolektiv. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. 2. vydání. Praha: Edice Vážka, s. ISBN s

13 1.2.1 Stadia Alzheimerovy choroby Alzheimerova choroba je degenerativní onemocnění, při kterém zanikají neurony v nervové soustavě. Dochází k histopatologickým změnám a tedy ke kvantitativnímu úbytku buněk, což má za následek poruchy kognitivních funkcí. 21 Postižena je primárně šedá kůra mozková. Alzheimerova choroba se dělí do tří fází - počáteční stádium, střední stádium a pozdní (těžké) stádium, která proběhnou během 9 let. Diagnostika probíhá nejčastěji na pomezí počátečního a středního stádia, kdy je ošetřovatelská péče nezbytná ve všech třech fázích. 22 První stádium je charakteristické pro počínající (mírnou) demenci. Pacient je soběstačný, ovšem dochází ke snížení schopnosti učit se novým věcem, vybavit si nedávné události. Je zasažena krátkodobá paměť, zatímco dlouhodobá paměť je zachována. Dochází k horší orientaci v místě a čase, vybavení si názvů méně používaných slov, zapomínání jmen méně vídaných osob. Schopnost vyjádřit své emoce a potřeby může být neporušena. Proto je tato fáze často přehlídnuta. Pacient sám i okolí může počáteční fázi připisovat pouze svému věku. Pokud pociťuje problémy s pamětí, může být jeho odezva různá. Lze pozorovat projevy deprese, obav, sníží se jeho společenský kontakt. 23 Při druhé fázi již dochází k rozvinutí demence, sníží se kognitivní funkce. Jedná se o nejdéle trvající fázi. Sebepéče a soběstačnost jsou narušeny. Pacientovi je nutná dopomoc v běžných denních aktivitách. V této fázi je již zasažena i dlouhodobá paměť. Pacient se neorientuje ve známém prostředí ani ve svém bytě. Časová linie života je narušena. Krátkodobou paměť je prakticky nemožné využít. Nevybavuje si jména ani samotné členy rodiny. Může docházet k inkontinenci moči i stolice a následným projevům násilí i úzkosti, proto je péče o pacienta pro členy rodiny náročná. Osobnost a charakteristika pacienta je narušena vlivem nemoci. Nedokáže si poradit v běžných situacích, schopnost reagovat na nastalé problémy je nepřiměřená. 21 Srov. JEDLIČKA, Pavel, KELLER, Otakar a kolektiv. Speciální neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN s Srov. PIDRMAN, Vladimír. Demence. Praha: Grada, s. ISBN s Srov. WEBER, Pavel a kolektiv. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků, s. ISBN: s

14 Je žádoucí zajistit pacientovi odborný dohled a péči a k farmakoterapii připojit i nefarmakoterapeutické postupy. 24 Třetí stádium neboli stádium pokročilé demence je nejobtížnější stádium nemoci. Je náročné na péči pacienta i psychiku rodinných příslušníků. Dochází k prakticky úplnému úbytku kognice a paměti. Je nutný stálý dohled a péče. Objevují se histopatologické změny vlivem úbytku neuronů. Se sníženým množstvím β- amyloidu 42 a vyšší hodnotou τ- proteinů dochází k poškození nervových synapsí. Prohlubují se poruchy popsané v druhém stádiu. Funkce krátkodobé paměti je již plně vyřazena, z dlouhodobé paměti jsou zachovány pouze útržky vzpomínek, které jsou vyjádřeny v nesouvisejících situacích. Postupně může docházet k poruchám řeči, poruchám polykání. Zpravidla již dochází k plné inkontinenci moči a stolice. Je snížená lokomoce a mobilita pacienta, až k postupnému upoutání na lůžko. Změny chování, emocí mohou vygradovat k občasným halucinacím, až paranoidnímu jednání. Nemocný je již plně závislý na péči okolí. V letální fázi by měl ošetřující personál dbát na psychiku nemocného, který si často uvědomuje proces umírání. Jeho reakce a projevy mohou být depresivní, může pociťovat obavy. 25 Pečující hraje významnou roli v diagnostice i péči o nemocného. U pacienta se brzy projevují změny chování, osobnosti, potřebuje pomoc a dohled. Pečovatel by měl porozumět projevům nemocného, popsat je a naučit se na ně adekvátně reagovat. Jeho chování má přímý vliv na stav nemocného. Česká alzheimerovská společnost (ČALS) se zabývá podporou rodin pečujících o nemocné s Alzheimerovou chorobou. Jejich edukační programy, poradenství a pomoc rodinám následně oddalují instuticionalizaci nemocných. Důležitá je respitní péče, pracovníci ČALS na několik hodin týdně přebírají péči o seniora s demencí. 26 Prostředí pro pacienty s demencí musí být přehledné, pochopitelné, předvídatelné, bezpečné, ale nemělo by nemocného omezovat. Ke snížení rizika pádu je důležité zamezit přístup ke schodům instalací branky, kusu nábytku. Všechna přístupná schodiště by měla mít zábradlí po obou stranách. Lůžko nemocného by mělo 24 Srov. WEBER, Pavel a kolektiv. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků, s. ISBN: s Srov. JEDLIČKA, Pavel, KELLER, Otakar a kolektiv. Speciální neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN s Srov. HOLMEROVÁ, Iva, JAROLÍMOVÁ, Eva, SUCHÁ, Jitka a kolektiv. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. 2. vydání. Praha: Edice Vážka, s. ISBN s

15 být nízké, na noc vybaveno bariérami, aby zabránili opakovanému vstávání během spánku. Toaleta by měla mít vyvýšený sedák. V důsledku zapomínání se vytrácí potřeba hygieny, proto je nutná dopomoc při hygieně, pečovatel by měl vytvořit klidné prostředí a připravit všechny důležité pomůcky. Léky by si nemocný neměl brát nikdy sám, důležitý je dohled při přípravě i při užívání Dělení typů Alzheimerovy choroby podle věku Podle věku Alzheimerovu chorobu rozlišujeme do dvou kategorií. Presenilní demence začíná před 65. rokem života, je vzácná a často familiárního původu. Senilní demence začíná obvykle po 65. roce života, s rostoucím věkem přibývá případů a je největší původce nemoci. 28 Presenilní demence je charakteristická syndromem pěti A a to afázií, agrafií, alexií, apraxií, agnozií. Postup nemoci u této formy je rychle progredující, má kratší dobu trvání. Zatímco senilní forma má postupný průběh a tedy i delší dobu trvání Terapie Alzheimerovy choroby Terapii dělíme na dvě části, jedna slouží k potlačení symptomů nemoci, druhá slouží ke zmírnění degenerativního postupu. Pro udržení paměťových funkcí jsou určena kognitiva. Jedná se o léky působící cholinergním účinkem. Novější přípravky mají delší dobu působení a jsou lépe tolerovány. Předepisují se podle výsledku MMSE testu a slouží k léčbě lehkých a středních forem demencí. Pro léčbu těžkých forem se používá látka memantin. Vyvíjejí se a testují účinky i jiných látek. Nadále zůstává 27 Srov. HOLMEROVÁ, Iva, JAROLÍMOVÁ, Eva, SUCHÁ, Jitka a kolektiv. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. 2. vydání. Praha: Edice Vážka, s. ISBN s Srov. HOLMEROVÁ, Iva, JAROLÍMOVÁ, Eva, SUCHÁ, Jitka a kolektiv. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. 2. vydání. Praha: Edice Vážka, s. ISBN s Srov. DUŠEK, Karel a VEČEROVÁ- PROCHÁZKOVÁ, Alena. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada, a.s., s. ISBN s

16 Alzheimerova choroba léčitelná, ovšem nevyléčitelná. Dostupné léky pouze zmírňují průběh a progresi onemocnění. 30 Holmerová doporučuje při péči o osobu s demencí používat psychosociální intervenci a nefarmakologický přístup s cílem zlepšit nebo zachovat kvalitu života osoby s demencí. Intelektuální, emoční a sociální stimulací se minimalizuje užití léků s tlumivým účinkem, zejména antipsychotik, které mají řadu nežádoucích účinků jako je útlum, riziko pádu, snížení hybnosti i sebeobsluhy a další zdravotní rizika. 31 K nefarmakologické terapii se užívá pro příklad léčba hudbou (muzikoterapie), slouží k uklidnění a navození lepší atmosféry a podmínek pro pacienta. Pro udržení kognice slouží cvičení na zapamatování si věcí, obrázků, slov. Pro zlepšení krátkodobé paměti slouží vyvolávání vzpomínek pomocí různých prostředků. Pro udržení sebepéče instruuje školená osoba pacienta krok po kroku, aby byl schopný danou činnost zvládnout sám. 32 Kognitivní trénink probíhá formou zjednodušených a nesoutěžních her, hraní slovních hříček, říkanek, slovní fotbal, lehké pexeso, skládání obrazců a podobně. Pomáhá tak udržet kognitivní funkce, zlepšit paměť. 33 Reminiscenční terapie se řadí mezi další možnosti léčby Alzheimerovy choroby, jedná se o využívání seniorových vzpomínek. Terapeut debatuje se seniorem o jeho dřívějších činnostech, prožitých chvílích, zkušenostech a momentálním životě. K navození vzpomínek mohou sloužit fotografie, filmy, hudební nahrávky. Pro uspokojení psychický potřeb seniora je důležité nastolení přátelského prostředí, vytvoření pozitivních emocí s terapeutem. Nejvhodnější formou reminiscenční terapie je propojení hudby a tance, kdy dochází k přímé stimulaci. Terapie může probíhat jednotlivě popřípadě ve skupině maximálně čtyř seniorů. Vždy je nutné dbát ohled na seniorovi možnosti, na jeho povahu a potřeby Srov. JEDLIČKA, Pavel, KELLER, Otakar a kolektiv. Speciální neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN s Srov. HOLMEROVÁ, Iva, JAROLÍMOVÁ, Eva, SUCHÁ, Jitka a kolektiv. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. 2. vydání. Praha: Edice Vážka, s. ISBN s Srov. HOLMEROVÁ, Iva, JAROLÍMOVÁ, Eva, SUCHÁ, Jitka a kolektiv. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. 2. vydání. Praha: Edice Vážka, s. ISBN s Srov. HOLMEROVÁ, Iva, JAROLÍMOVÁ, Eva, SUCHÁ, Jitka a kolektiv. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. 2. vydání. Praha: Edice Vážka, s. ISBN s Srov. ŠTĚPÁNKOVÁ, Naděžda, BOLOMSKÁ, Barbora. Reminiscenční terapie. Praha: Galén, s. ISBN s

17 Senioři mohou často trpět taktilní deprivací plynoucí z nedostatku doteku. Ke zlepšení psychické, ale i fyzické stránky slouží zooterapie. Jedná se o terapii za přítomnosti zvířat, dělenou na pasivní a interaktivní. U pasivní terapie dochází k pozitivnímu efektu již při přítomnosti zvířete. Interaktivní terapie spočívá v péči seniora o zvíře, popřípadě přímém kontaktu se zvířetem formou návštěv. Nejčastějšími typy zooterapie jsou canisterapie (kontakt se psem), felinoterapie (kontakt s kočkou). 35 Validační terapie představuje specifický přístup k osobám trpícím demencí koncipován Naomi Feilovou. Podstatou terapie je přijetí tématu člověka s demencí prostřednictvím naslouchání a empatie. Validační pracovník nikdy neříká ne, ale postupně člověka s demencí navede požadovaným směrem. Například: senior s demencí naléhá, že chce domů, protože má doma malé dítě. Validační pracovník říká: Ano, pojedeme spolu, ale potřebuji ještě něco dodělat. Pomůžete mi s tím a pak pojedeme spolu, kam budete chtít. Senior je spokojen s odpovědí, uklidní se a věnuje se jinému tématu. Odmítnutí tématu validačním pracovníkem ( Vy ale nemáte malé dítě ) vyvolá neklid a agresivitu u člověka s demencí. Předpokladem úspěšné validace je vybudování důvěry mezi validačním pracovníkem a osobou trpící demencí. Důvěra vytváří u člověka s demencí pocit jistoty, sounáležitosti a snižuje úzkost a stres. Podle validační terapie každé chování, i to, které nás v dané chvíli zneklidňuje, má svoji příčinu. Když budeme na dané chování odpovídat jinak, než obvykle, zabráníme nervozitě u staršího člověka. Podle Naomi Feil se validace snaží podpořit starého člověka k dosažení svých cílů a ne cílů svého okolí Srov. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana. Možnosti učení u seniorů s demencí. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN s Srov. HOLMEROVÁ, Iva, JAROLÍMOVÁ, Eva, SUCHÁ, Jitka a kolektiv. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. 2. vydání. Praha: Edice Vážka, s. ISBN s

18 2 ALZHEIMEROVA CHOROBA A PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY K obtížím provázejícím rozvoj Alzheimerovy choroby patří riziko vzniku malnutrice. Malnutrice se vyznačuje úbytkem tělesné váhy, způsobeným zejména ztrátou svalové hmoty. 37 Rozvoj malnutrice a pokles tělesné hmotnosti u Alzheimerovy choroby může mít několik příčin: snížený příjem potravy v důsledku poklesu kognitivních funkcí s následným snížením chuti k jídlu nebo negativní motivací k příjmu potravy; postupný pokles tělesní aktivity a následnou atrofií kosterního svalstva; vzestup základního energetického výdeje; nejasné metabolické změny, částečně podobné nádorové kachexii; postižení metabolismu některých mikronutrientů Hodnocení stavu nutrice u seniorů K hodnocení stavu nutrice se používají vyšetření antropometrická, biochemická, hematologická, imunologická, měření energetického výdaje. Dále je možné využít sreeningových nástrojů jako Mini Nutritional Assessment (MNA), Subjective Global Assessment (SGA), a Malnutrition Universal Sreening Tool (MUST). 39 Antropometrické vyšetření zahrnuje výpočet body mass indexu (BMI), měření obvodu svalstva nedominantní paže, měření kožní řasy. Pro výpočet BMI je nutné znát výšku a váhu člověka, vzorec zní hmotnost (kg)/ výška 2 (m) 2. Dle výsledných hodnot dále určujeme, zda je přítomný nutriční problém. 37 Srov. LUKASOVÁ, Marie, HRAZDILOVÁ, Adéla a kolektiv. Ochrana práv seniorů v instituci s důrazem na osoby s demencí. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv, s. ISBN s Srov. LUKASOVÁ, Marie, HRAZDILOVÁ, Adéla a kolektiv. Ochrana práv seniorů v instituci s důrazem na osoby s demencí. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv, s. ISBN s Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada, s. ISBN s

19 Obvod svalstva měříme na nedominantní uvolněné horní končetině, ve středu paže. Obvod mužů by měl být pod 19,5cm, u žen pod 15,5 cm. Vyšetření dobře koreluje s úbytkem celotělové svalové hmoty. Měření je vhodné zejména u seniorů, u nichž není možné zajistit váhu, popřípadě by BMI nebylo dostatečně validní. Měřením tloušťky kožní řasy se zjišťuje množství podkožního tuku. Pro měření se využívá přístroj kaliper. Místa měření kožních řas jsou nad tricepsem, pod lopatkou, nad spinou, na stehně a na lýtku. Přesnost kaliperace do značné míry záleží na správném nabrání kožní řas. Výsledkem je medián, tedy střední hodnota naměřených dat. Hodnota u mužů pod 8 mm a u žen pod 10 mm poukazuje na těžkou malnutrici. 40 Dalším důležitým ukazatelem je sarkopenie. Ve stáří přirozeně ubývá svalové hmoty. Velký úbytek ovšem značí podvýživu, ačkoliv může být BMI v normě. Testuje se například čas, který je potřeba k opakovanému postavení ze sedu, možné je využít měření dynamometrem. Sarkopenie má za následek zhoršení hojení ran, snížení soběstačnosti, větší množství pádů a fraktur. 41 Ke stanovení nutriční podpory, je nutné správně zhodnotit stav výživy u pacienta. Volkert uvádí, že nutriční screening musí být prováděn pravidelně u všech pacientů, aby mohlo být včasně odhaleno nebezpečí podvýživy, což poté umožňuje včasné intervence. 42 Screeningove vyšetřovací nástroje jako například Mini Nutritional Assessment (MNA) slouží jako zhodnocení výživy. Skládá se z antropometrického vyšetření (výška, váha, obvod paže a lýtka), z oblasti nutričních zvyklostí (počet jídel, druh jídel, množství tekutin, jaká je dopomoc při stravování), globálního i subjektivního hodnocení. Výsledná hodnota 18 otázek sreeeningu je od 0 do 29 bodů. Výsledek nižší než 24 bodů poukazuje na nebezpečí poruchy nutrice, skóre pod 17 bodů nasvědčuje o malnutrici. Kompletní test MNA je nejvhodnější výživový test užívaný speciálně pro seniory. Často je využíván v domovech pro seniory, u seniorů v domácí péči. 40 Srov. POKORNÁ, Andrea, KOMÍNKOVÁ, Alena. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Vydala: Masarykova univerzita, s. ISBN: s Srov. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana a kolektiv. Vybrané klinické stavy u seniorů. Praha: Mladá fronta, s. ISBN s KOZÁKOVÁ, Radka, JAROŠOVÁ, Darja. Metody hodnocení stavu výživy seniorů. Medicína pro praxi. [online] s. [cit ] s Dostupné z: 19

20 Zkrácená verze MNA obsahuje 6 otázek, zaměřených na ztrátu chuti, úbytek váhy v posledních 3 měsících, zažívací problémy, akutní onemocnění, psychické rozpoložení, BMI, mobilitu. Z celkových 14 bodů značí hodnota 11 bodů a méně riziko poruchy výživy. Je tedy vhodné provést doplňovací vyšetření pro zhodnocení stavu nutrice. 43 Subjective Global Assessment (SGA) je objektivní i subjektivní posouzení anamnézy a fyzikálního vyšetření. Test slouží spíše pro rozpoznání nedostatečné výživy, nikoli pro zhodnocení malnutrice. Je subjektivně vyhodnocován pozorovatelem. Do jisté míry tedy záleží na zkušenostech vyšetřujícího, na jeho schopnostech minimalizovat subjektivní postoj. Někteří odborníci nedoporučují test provádět nelékařskými zdravotnickými pracovníky. 44 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) slouží k detekci dospělých osob, jež se nacházejí v riziku podvýživy, ve stavu podvýživy nebo obezity. Součástí jsou intervence sloužící k doplnění péče o osobu. Jedním z pěti kroků je stanovení BMI, dále neplánovaný úbytek váhy v posledních 3-6 měsících hodnocený bodovaný podle shozených množství procent z celkové váhy, přítomnost akutního onemocnění a jeho vliv, čtvrtý krok zahrnuje hodnocení rizika malnutrice, poslední pátý krok je zaměřen na management péče. Pro kontrolu nutriční intervence by se měl test opakovat každé 1-2 týdny Klinické důsledky malnutrice Malnutrice je definována jako stav nadbytečného či nedostatečného příjmu výživy. Ve zdravotnictví se dává do spojitosti spíše s nedostatečnou výživou. Rozdělujeme prosté hladovění a stresové hladovění. Prosté hladovění zahrnuje pojem marasmus, tedy nedostatek všech hlavních živin. Stresové hladovění představuje kwashiorkor neboli deficit bílkovin. Stresové hladovění způsobuje rychlejší vyčerpání 43 Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada, s. ISBN s Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada, s. ISBN s Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s

21 zdrojů 2-3krát. K rozvoji u lidí s nedostatečnou nutriční intervencí dochází během týdnů až dnů. 46 Pidrman uvádí, že až 6-8 % seniorů nad 65 let trpí malnutricí a zhruba u 20 % je nutrice v deficitu. V důsledku malnutrice dochází k potlačení imunity a odolnosti vůči infekcím. Ztráta svalové hmoty má za následek snížení mobility, sebepéče, svalovou slabost, ale také pokles motility střev. Zhoršení dechových funkcí vede k riziku plicní infekce. Snížená výživa způsobuje komplikace hojení ran, vznik dekubitů. 47 Dle Lukášové se vznik malnutrice zvyšuje s rostoucím věkem, u seniorů nad 80 let trpí určitým stupněm malnutrice téměř každý a pokročilé formy malnutrice nalezneme téměř v 50 %. Poruchy výživy u seniorů se často vyskytují v institucionální péči a v průběhu pobytu v zařízení sociálních služeb se stav malnutrice zhoršuje. U 3 4 % je podvýživa natolik vážná, že při nedostatečné intervenci končí smrtí. 48 Tabulka 2: Klasifikace malnutrice podle klinické závažnosti 49 Závažnost malnutrice Lehká, klinicky nevýznamná BMI (kg/m 2 ) Charakteristika pokles hmotnosti do -0 % za 6 měsíců - hmotnost nad 80% ideální tělesné hmotnosti - bez somatických a funkčních poruch Středně závažná pokles hmotnosti -10% a více z původní hmotnosti - hmotnost dosahuje 70-80% ideální tělesné hmotnosti - úbytek podkožního tuku, nejsou funkční poruchy Těžká 16 - progredující pokles hmotnosti, o 15 % - deplece podkožního tuku, svalová atrofie se snížením svalové síly, otoky, špatné hojení ran, aj. 46 Srov. KALVACH, Zdeněk, ZADÁK, Zdeněk, JIRÁK, Roman, ZAVÁZALOVÁ, Helena, HOLMEROVÁ, Iva, WEBER, Pavel a kolektiv. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. PIDRMAN, Vladimír. Demence. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s LUKÁŠOVÁ, Hana, VRUBLOVÁ, Yvetta. Stav výživy seniorů v institucionální péči [online] [cit ]. s Dostupné z: 49 Srov. PIDRMAN, Vladimír. Demence. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s

22 2.3 Zásady nutriční péče o seniory s poruchou kognice Následkem poruchy kognice u seniorů často bývají projevy dysfagie. Jedná se o poruchu polykání, kdy je polykací akt narušen. Bolus nepokračuje plynule z dutiny ústní do žaludku, vyvolává tak pocit překážky v polykacích cestách. S rozvojem dysfagie dochází k rozvoji malnutrice. 50 Tématu dysfagie se budu více věnovat v následující kapitole. Pro předcházení stavu zhoršené výživy a aspirace je důležitá nutriční intervence, k tomu slouží nutriční rozhodovací strom pro pacienty s poruchou kognice. Je-li senior schopný stravu přijímat per os bez problémů, je mu podávána běžná strava, pokud stravu dokáže přijímat pouze částečně, je vhodné běžnou stravu doplnit sippingem. Pakliže stravu per os není schopen přijímat vůbec, ale má zachovanou funkčnost trávicího traktu, je strava zajištěna enterální sondovou výživou. Při částečném zachování funkčnosti trávicího traktu, je sondová enterální výživa podpořena doplňkovou parenterální výživou. Plná parenterální výživa je podávána tam, kde je trávicí trakt plně nefunkční. 51 Při volbě úpravy stravy je snaha nevyřadit gastrointestinální trakt z funkce. Parenterální výživa je tak poslední volbou. U seniorů s Alzheimerovou chorobou je příjem stravy uzpůsobován podle fáze nemoci, aktuální nutrice a přítomnosti současných chorob. Seniory s Alzheimerovou nemocí (AN) můžeme rozdělit do čtyř skupin: - Senior s AN schopný samostatně přijímat stravu per os; - Senior v pokročilém stadiu AN odkázaný na ošetřovatelskou péči; - Senior v pokročilém stádiu AN s manifestní poruchou výživy; - Senior s AN vyžadující nutriční léčbu za hospitalizace Srov. KALVACH, Zdeněk, ZADÁK, Zdeněk, JIRÁK, Roman, ZAVÁZALOVÁ, Helena, HOLMEROVÁ, Iva, WEBER, Pavel a kolektiv. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. KALVACH, Zdeněk, ZADÁK, Zdeněk, JIRÁK, Roman, ZAVÁZALOVÁ, Helena, HOLMEROVÁ, Iva, WEBER, Pavel a kolektiv. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s

23 2.4 Terapie malnutrice Pro předcházení vzniku malnutrice a sarkopenie je důležitá včasná diagnostika poruchy výživy. Důležitá je nutriční podpora, ale také dostatečná fyzická aktivita. Pravidelné pohybové cvičení pomáhá zlepšovat, udržovat fyzickou sílu a urychluje proces rekonvalescence. 53 Správnou výživu u seniorů s poruchou kognitivních funkcí ovlivňuje řada příčin. Důležitá je hygiena a kultura stolování. Vytváření návyků, stereotypů pomáhají zachovat potřebu jídla. Defektní stav dutiny ústní může narušit příjem stravy a vést ke ztrátě apetitu. Z tohoto důvodu by měla být prováděna pravidelná kontrola chrupu a vhodnosti zubní náhrady. Aktivní kontrola příjmu tekutin a zajištění dostatečného množství pití, slouží pro prevenci suché sliznice, zajišťuje také snazší stravování. Z farmakologického hlediska jsou vhodné léky, které je možno podávat na konci stravování. Dále je nutné kontrolovat pravidelnost defekace, alespoň jednou za 3 dny. Psychoterapie se volí jako prevence malnutrice, je zahajována v těžkých životních fázích. 54 Pokud je nutné zvolit nutriční podporu ve formě sippingů, podávají se drinky s přesně složeným nutričním obsahem. Existují různé formy, příchutě a rozdílné přídavné látky. Sipping slouží pouze pro doplnění výživy, neměl by snižovat vlastní per orální příjem. 55 Enterální výživa je podávána do nasogastrické sondy, endoskopické gastrostomie (PEG) nebo gastrojejunostomie (PEJ). Jedná se o větší objem, který by geriatrický pacient nebyl schopen perorálně přijmout. Nasogastrická sonda slouží jako podpora, nikoliv jako dlouhodobé řešení, zatímco PEG, PEJ mohou být ponechány dlouhodobě. Enterální výživa je stejně jako sipping nutričně přesně definována Srov. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana a kolektiv. Vybrané klinické stavy u seniorů. Praha: Mladá fronta, s. ISBN s PIDRMAN, Vladimír. Demence. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana a kolektiv. Vybrané klinické stavy u seniorů. Praha: Mladá fronta, s. ISBN s Srov. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana a kolektiv. Vybrané klinické stavy u seniorů. Praha: Mladá fronta, s. ISBN s

24 Parenterální výživa je volba, při které je vyřazen gastrointestinální trakt. Jedná se o nitrožilní, periferní či enterální výživu. K parenterální výživě se přistupuje, pokud není geriatrický pacient schopen přijímat stravu enterálně. Jedná se o poslední možnost volby. Je podávána ze sterilních vaků s přesně určeným množstvím minerálů a mikronutrientů Srov. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana a kolektiv. Vybrané klinické stavy u seniorů. Praha: Mladá fronta, s. ISBN s

25 3 ZMĚNY POLYKÁNÍ U SENIORŮ S PORUCHOU KOGNICE Vzhledem k hlavnímu tématu práce a zaměření empirické části práce se v této kapitole budu věnovat fyziologii polykání, faktorům, etiologii, diagnostice a terapii poruch polykání. Dysfagie je onemocnění, při kterém dochází k uvíznutí sousta v polykacích cestách nebo polykací akt vyvolává pocit diskomfortu. Problém může nastat při polykání tuhé, či tekuté stravy. Pokud je polykání doprovázeno bolestí, označuje se tento stav odynofagií. Globus hysterici popisuje stav pociťování trvalé překážky v krku Fyziologie polykání Z hlediska komplexního pojetí problematiky uvádíme stručný popis fyziologie polykání. Do procesu polykání se zapojují svaly úst, nosohltanu, hrtanu, jícnu, žaludku i dýchacích svalů. Děj je kontrolován z polykacího centra v mozkovém kmeni. Polykacího aktu se zúčastňují také IX. a X. hlavový nerv. Úkolem je dostat sousto z dutiny ústní do žaludku. 59 Polykání zahrnuje vědomý a nevědomý děj. Vědomý děj se odehrává v dutině ústní a hltanu. Bolus je zpracován žvýkacími svaly, změkčen slinami a pomocí jazyku posunut směrem k hltanu. Iritací hltanového vchodu dojde k vyvolání polykacího reflexu. Následuje nevědomá část, řízená z mozkového kmene. Dochází k vytažení hrtanu směrem nahoru, uzavření jeho vchodu. Dýchání se přeruší a bolus je posunut do jícnu a dále pomocí peristaltických pohybů do žaludku Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s Srov. TROJAN, Jaroslav a kolektiv. Lékařská fyziologie. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. KEJKLÍČKOVÁ, Ilona. Logopedie v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s

26 Polykání je možné rozdělit do tří fází: orální, faryngální a ezofageální. Orální fáze je ovládaná vůlí, zbylé dvě fáze jsou reflexní, jsou tedy řízeny nervovým systémem. Jednotlivé úseky jsou propojené a vzájemně na sebe navazují. 61 Orální fáze polykání se dále rozděluje na přípravnou a transportní. V přípravné fázi se uplatňují rty, jazyk, zuby, žvýkací svaly, měkké patro a líce. Dojde k rozžvýkání, zvlhčení potravy. Labiální uzávěr brání vytékání slin, pokud je nedostatečný, dojde k jejich vytékání. Komplikací je také labiální stenóza. V transportní fázi se bolus dostává směrem k oropharyngu, což umožňuje kontakt jazyku s měkkým patrem. Faryngeální fázi umožňuje stimulace kořene jazyka nebo oropharyngu. Uplatňuje se zde více hlavových nervů. Nejprve se uzavře hltanová úžina, zvedne se měkké patro, čímž je zabráněno zatékání bolusu do nosohltanu. Dále dochází k uzávěru hrtanu jako prevence aspirace. Elevace hrtanu a jazylky umožní posunutí bolusu směrem k jícnu. Horní jícnový svěrač během elevace hrtanu relaxuje, čímž přechází bolus do jícnu. V poslední ezofageální fázi se bolus peristalticky posunuje směrem k dolnímu jícnovému svěrači, odkud se dále dostává do žaludku. 62 Porucha na kterékoliv úrovni či fázi polykání vyžaduje odlišný přístup terapie a péče. 3.2 Fyziologické faktory ovlivňující polykání Mezi hlavní fyziologické faktory dysfagie patří stárnutí. S úbytkem svalové hmoty dochází k úbytku elastické pojivové tkáně, tím se sníží síla a rozsah pohybu kloubů. Následkem může být zhoršení postupu bolusu při polykacím aktu. Se seniem se prodlužuje doba polykacího aktu, zvyšuje se množství zbytkové stravy v ústech, proto je nutné sousto polykat vícekrát. Snižuje se salivace v ústech (xerostomie). Tyto 61 Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s

27 faktory způsobují častější aspiraci či penetraci bolusu. Dalším důležitým faktorem je přítomnost jiného onemocnění. 63 Všeobecná sestra by měla sledovat změnu frekvence dýchání, vedlejších dechových fenoménů, kašle až cyanózy, jako prevenci vzniku aspirace Přidružené choroby ovlivňující polykání Dysfagie často doprovází neurologické choroby. Vyskytuje se u pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP), u degenerativních poruch - Alzheimerovy choroby, chorey, při amyotrofické laterální skleróze či progresivní bulbární paralýze. Mezi zánětlivá a autoimunitní onemocnění patří roztroušená mozkomíšní skleróza, neuroinfekce. Dysfagie může nastat po chirurgických zákrocích, jako je tracheostomie, či operace štítné žlázy. Onkologické choroby hlavy a krku popřípadě radioterapie a chemoterapie mohou být dalšími chorobami zhoršujícími polykací akt. 65 Steele uvádí, že až 68 % klientů v zařízení sociálních služeb má příznaky dysfagie, až 87 % z nich mělo obtíže při stravování, 46 % mělo špatný perorální příjem. Hlavní faktory ztěžující příjem stravy jsou špatná poloha, která byla zaznamenána u 35 % seniorů a rizikové chování, jež vykazovalo 40 %. Netrpělivost, agresivita byly zjištěny zejména u seniorů s lehkým až středním stupněm kognitivního postižení. Naopak senioři s vyšším stupněm postižení kognitivních funkcí, závislí na podávání stravy druhou osobou, měli výživu lepší. Dalším rizikovým faktorem je porušení chrupu. 66 Dysfagie je častým příznakem demence. Je odhadováno, že až 45 % seniorů s demencí v zařízení sociálních služeb má určitý stupeň poruchy polykání. Různý klinický projev demence má za následek odlišnou poruchu polykání nebo nutriční obtíže. Mezi nejčastější obtíže ztěžující proces polykání u seniorů s demencí patří 63 Srov. CICHERO, Julie, MURDOCH, Bruce. Dysphagia, Foundation, Theory and Practice. Nakladatelství: John Wiley & Sons, s ISBN s Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s Srov. STEELE, Catriona et al. Mealtime difficulties in a home for the aged: Not just dysphagia. Dysphagia, ISSN X. s

28 zpomalení polykacího procesu. Zpomalení polykání zvyšuje čas potřebný k příjmu stravy, což může vést ke zhoršení nutričního stavu. Zhoršení motoriky následkem snížení kognitivních funkcí může vést k nemožnosti nakrmení sebe sama. Dle stupně poruch polykání je nezbytná pomoc druhé osoby Etiologie poruch polykání Dysfagie je, jak bylo opakovaně uvedeno, porucha transportu bolusu z dutiny ústní do jícnu. Může být doprovázena odynofagií, což je bolest pociťovanou za hrudní kostí. Dysfagie má široké spektrum příčin. 68 Pro diagnózu funkční dysfagie musí být splněna následující kritéria: a) pocit, že solidní a/nebo tekuté sousto ulpívá, zůstane uloženo nebo prochází abnormálně jícnem; b) zřejmý důkaz, že gastroezofageální kyselý reflex není příčinou symptomu; c) nepřítomnost histopatologicky prokázaného onemocnění jícnové motility. 69 Dysfagii rozdělujeme na orofaryngeální a jícnovou dysfagii, dle místa vzniku problému. Orofaryngeální dysfagie je selhání transportu z úst do jícnu. Následkem může docházet k nasální regurgitaci a opakované aspiraci. Záněty, absces tumor jsou příčinou obtíží, pokud se nacházejí v oblasti hlavy, dutiny ústní, nosofaryngu. Neurologické onemocnění způsobuje poruchu v řídícím centru polykacího aktu. Svalové obtíže dávají za vznik neuromuskulární dysfagii. Projevuje se obtížným polykáním, zadrhováním bolusu v krku, nazální regurgitací, kašlem, nadměrným sliněním, popřípadě rekurentní pneumonií Srov. GROHER, Michael, CRARY, Michael. Dysphagia: Clinical Management in Adults and Children. Maryland Heights, MO: Mosby Elsevier; s. ISBN: s Srov. LUKÁŠ, Karel, ŽÁK, Aleš a kolektiv. Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. LUKÁŠ, Karel, ŽÁK, Aleš a kolektiv. Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. LUKÁŠ, Karel, ŽÁK, Aleš a kolektiv. Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s

29 Jícnová dysfagie se vyznačuje poruchou transportu bolusu jícnem. Dochází k pocitu drhnutí sousta v jícnu. Zapříčiněním jsou anatomické změny jícnu zánětlivým onemocněním, tumorem, stenózou, případně farmakologicky po podání preparátů kalia, nesteroidní antirevmatika atd. Defekt motility jícnu způsobují difúzní spazmy, achalázie. Slizniční léze na podkladě reflexní ezofagitidy či Barretova jícnu Diagnostika dysfagie Z diagnostického hlediska jsou důležitá objektivní data získaná na základě vyšetření pacienta, která lze potvrdit fyzikálním vyšetřením (např. kašel při jídle, vytékání tekutiny z úst) nebo hodnocením schopností vykonávat aktivity denního života (např. přijímat samostatně stravu za použití kompenzačních pomůcek). Pro získání objektivních dat používáme především screeningové metody poruch polykání. Při diagnostice dysfagie můžeme využít rovněž subjektivní data. Rozhovorem nebo dotazníkem získáváme pacientův pohled na jeho potíže s polykáním a hodnotíme dopad na jeho kvalitu života Screeningové nástroje pro hodnocení poruchy polykání Při zjišťování poruch polykání a pro kvalitní poskytnutí péče pacientům s dysfagií se doporučují screeningové nástroje pro poruchu polykání. Při screeningu nemůžeme očekávat konečnou diagnózu. Jeho význam spočívá v tom, že pomáhá identifikovat pacienta s rizikem dysfagie a včas mu zajistit terapii, pokud je potřebná. Včasný screening může snížit riziko pneumonie a dalších komplikací. 73 Jednotlivé screeningové metody se navzájem liší z hlediska časové náročnosti, obtížnosti a spolehlivosti. Většinou se jedná o fyzikální vyšetření polykací funkce nebo o zkoušku polykání tekutiny. 71 Srov. LUKÁŠ, Karel, ŽÁK, Aleš a kolektiv. Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s Srov. DUŠEK, Ladislav a kolektiv. Hodnocení diagnostických testů senzitivita a specificita. Praha: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, ISSN s

30 Při tvorbě screningového nástroje většina výzkumných studií využívá jednu z možných ověřených diagnostických metod či referenčních testů. Jedná se o objektivní způsob zjišťování přítomnosti dysfagie. Jednotlivé možné položky screeningového vyšetření jsou na základě porovnání se zobrazovacím vyšetřením zařazeny či nikoli do výsledného screeningového nástroje. Kvalitu výsledného screeningového nástroje nám určují parametry, jako je senzitivita, specificita, negativní a pozitivní prediktivní hodnota. 74 Diagnostické parametry znamenají: a) sensitivita: pravděpodobnost pozitivního výsledku u skutečně nemocných lidí; b) specificita: pravděpodobnost negativního výsledku u skutečně zdravých lidí; c) pozitivní prediktivní hodnota (PPH): pravděpodobnost, že člověk je skutečně nemocný při pozitivním výsledku; d) negativní prediktivní hodnota (NPH): pravděpodobnost, že člověk je skutečně zdravý při negativním výsledku. 75 Pro screening poruch polykání existuje široká nabídka testů. Ne každá z těchto metod je jako jediná vhodná pro implementaci do českých zdravotnických zařízení. V roce probíhalo výzkumné šetření s cílem vytvořit jednoduchý screeningový test poruch polykání pro sestry u pacientů s neurologickým nebo otorhinolaryngologickým onemocněním. Fyzikální vyšetření prováděla sestra a výsledky porovnávala s videoendoskopií (FEES - Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing). Test musel vykazovat co nejvyšší senzitivitu a specificita byla méně důležitá vzhledem k tomu, že u vybraných pacientů byla existence dysfagie vysoká a neodhalené dysfagie mohou mít závažné důsledky. Na základě výsledku šetření byl vytvořen jednoduchý Osmipoložkový nástroj pro screening poruch polykání sestrou, který je doporučován hlavně pro pacienty s neurologickým onemocněním. Obsahuje osm položek: schopnost zakašlat a zatnout 74 Srov. DUŠEK, Ladislav a kolektiv. Hodnocení diagnostických testů senzitivita a specificita. Praha: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, ISSN s Srov. DUŠEK, Ladislav a kolektiv. Hodnocení diagnostických testů senzitivita a specificita. Praha: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, ISSN s LUKÁŠOVÁ, Hana, VRUBLOVÁ, Yvetta. Stav výživy seniorů v institucionální péči [online] [cit ]. s Dostupné z: 30

31 zuby, symetrie/síla jazyka, svalů tváře, ramen, dysartrie, afázie a zkouška polykání zahuštěné tekutiny se sledováním, zda dojde ke kašli. 76 Pro subjektivní hodnocení polykání slouží Eating Assessment Tool (EAT - 10), jedná se o dotazník, který pomáhá zhodnotit subjektivní potíže s polykáním a týká se příjímání potravy. Tvoří ho deset otázek, z nichž některé se týkají emočního hlediska a některé jsou zaměřeny na fyzickou složku. Výhodou je jeho nenáročnost na administrativu, čas i škálování. Otázky by však měly být konkrétnější a zaměřené na upřesnění místa symptomů. 77 Dysfagii pomáhají diagnostikovat také zobrazovací vyšetření. Mezi základní objektivní vyšetření patří flexibilní videofluoroskopie (VFSS Videofluoroskopic Swallowing Study), videoendoskopie (FEES - Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing), pomocí kterých vyšetřujeme polykací akt. A rentgenové vyšetřovací metody, které slouží spíše pro doplnění. 78 Videofluoroskopie (VFSS) je rentgenové zobrazovací vyšetření polykání, které vytváří videoobraz. Vyšetření se provádí pomocí kontrastní látky, smíchanou s potravinami různé konzistence. Pomocí vyšetření se zjišťuje, ve které části aktu polykání se nachází problém. Výsledkem je návrh terapeutického postupů pro zlepšení stavu. Nevýhoda spočívá v radiační látce, která je pacientovi podávána. Vyšetření je možné provádět v omezených opakováních a pouze v radiologickém pracovišti. Další omezení spočívá v nutnosti vzpřímené poloze vyšetřovaného, proto toto vyšetření nelze provést u ležících pacientů. 79 Videoendoskopie (FEES) je funkční vyšetření pomocí flexibilního endoskopu. Jedná se o modernější metodu, která postupně nahrazuje VFSS. Endoskop se zavádí 76 MANDYSOVÁ, Petra, EHLER, Edvard, ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, ČERNÝ, Michal, KOTUlEK, Miloš. Tvorba osmipoložkového testu pro screening poruch polykání sestrou. Ošetrovateľstvo [online] [cit ]. s ISSN Dostupné z: 77 PETRŽÍLKOVÁ, Kateřina, MANDYSOVÁ, Petra, ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, EHLER, Edvard. Subjektivní hodnocená polykací funkce u seniorů: Využití zahraničního nástroje EAT- 10. [online] [cit ]. s ISSN Dostupné z: 78 Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s

32 přes nos do orální části nad příklopku hrtanovou. Hodnotí se anatomické poměry. Další fází je sledování polykání zabarvené stravy. Tekutá strava je nejčastěji zastoupena vodou, pyré dětskou výživou, kašovitá pudingem a tuhá piškotem. Akt se projektuje do počítače a zaznamenává se na DVD, může tak být několikrát přehráván a analyzován Role sestry při screeningu poruch polykání Do screeningu poruch polykání a poskytování péče pacientům se zapojují lékaři, logopedi a všeobecné sestry. Role všeobecné sestry při screeningu poruch polykání je nezastupitelná vzhledem k její neustálé přítomnosti u lůžka pacienta. V České republice se všeobecné sestry mohou zapojovat ve screeningu poruch polykání založeném na základním fyzikálním vyšetření pacienta (např. sledováním pacienta při přijímání potravy, měřením tělesné hmotnosti), sběrem dat prostřednictvím rozhovoru, případně asistencí jiným zdravotnickým profesím např. zajištěním vybraných pomůcek potřebných pro vyšetření či polohováním pacienta. Všeobecná sestra může zastávat významnou roli při tvorbě screeningového nástroje pro poruchy polykání v rámci multidisciplinárních výzkumných šetření Komplikace dysfagie Dysfagie ovlivňuje základní sociální, ekonomické a biologické funkce. Snižuje kvalitu života člověk, jeho nutriční stav, z ekonomického hlediska zvyšuje náklady na péči. Závažný dopad ze zdravotního hlediska má především vznik aspirační pneumonie Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s MANDYSOVÁ, Petra, EHLER, Edvard. Role sestry při screeningu poruch polykání v neurologii. Neurologie pro praxi. 2011, roč. 12, č. 6. ISSN s Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s

33 tísně. 84 Mortalita aspirační pneumonie je 1 % u ambulantně léčených pacientů a asi Kvalita života u seniorů s dysfagií Porucha polykání nepochybně snižuje kvalitu života pacienta. Dochází ke zhoršení fyzické výkonnosti, deprese, sociální samoty. Existují metody pro hodnocení kvality života u pacientů s dysfagií. Dotazník M. D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) slouží pro pacienty s onkologickým onemocněním hlavy a krku. SWAL-QOL (swallowing quality of life) vytvořený pro pacienty s neurologickou orofaryngeální dysfagii Aspirační pneumonie Aspirace znamená vdechnutí orofaryngeálního nebo žaludečního obsahu do dolních dýchacích orgánů. Tento obsah může způsobit poškození plic. Poškození plic je charakterizováno dvěma fázemi plicních změn. První fáze znamená přímé toxické poškození respiračního epitelu. Dochází k vzniku plicního edému. Druhá fáze nastává za 2 až 3 hodiny. Nastane zánětlivá odpověď a produkce cytokininů, infiltrace neutrofilů a aktivace makrofágů. Volné kyslíkové radikály dále způsobují poškození plic. Aspirace může probíhat bez příznaků, popřípadě pacienti mohou pociťovat bolest na hrudi, kašel, horečku, bronchospasmus, produkci krvavého nebo pěnivého sputa, rozvíjí se dušnost, vznik respiračního selhání nebo syndromu akutní dechové % u hospitalizovaných pacientů. K léčbě slouží podávání širokospektrých antibiotik, cefalosporiny třetí generace, piperacilín. 85 Při diagnóze respirační pneumonie se využívá předozadní projekce rentgenového snímku, CT pro získání obrazu infiltrátu nacházejícího se v bronchopulmonálním 83 Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s LUK, James, CHAN, Daniel. Preventing aspiration pneumonia in older people: Do we have the know-how? Hong Kong Med. [online]. 2014; 20, s [cit ]. Dostupné z: 85 Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s

34 segmentu. Specifický diagnostický test pro aspirační pneumonii není. Poškození zadních segmentů horních laloků a apikálních segmentů se vyskytuje u aspirace v poloze na zádech. Postižení bazálního segmentu dolních laloků značí aspiraci vsedě. Prevencí aspirační pneumonie je vhodná hygiena dutiny ústní, udržování zubního chrupu, správná zubní náhrada, úprava léků, snížení počtu léků, omezení léků, které snižují salivaci, vyhnout se lékům se sedativním účinkem. Podávání stravy by mělo být vsedě, v klidném prostředí, bez rozptylujících zvuků. 86 Při podezření na aspirační pneumonii je úkolem všeobecné sestry sledovat její projevy. Ačkoli většina seniorů při aspiraci kašle, může aspirace probíhat tzv. tiše, bez příznaků. Aspirace stravy může mít za následek opakované aspirační bronchopneumonie, které mohou mít vážně následky. Z tohoto důvodu je úkolem všeobecné sestry včasné zavedení správné formy výživy Terapie poruch polykání Základem léčby dysfagie je stanovení typu poruchy polykání a na jejím základě určení správné diety. Dieta se stanovuje dle aktuálního stavu pacienta. Přednost by měla mít enterální výživa (per os, výživová sonda, výživová stomie) před parenterální. Nutriční péče slouží ke stanovení vyhovující nutriční podpory. Pacientům s dysfagií by měl být pravidelně prováděn nutriční screening, dopomáhá stanovit způsob výživy. Vyhodnocuje, zda je perorální příjem dostatečný, popřípadě je nutné využít doplňky stravy ve formě sippingů či jiné formy péče. Nebo diagnostikuje nutnost zavedení výživné sondy či stomie LUK, James, CHAN, Daniel. Preventing aspiration pneumonia in older people: Do we have the know-how? Hong Kong Med. [online]. 2014; 20, s [cit ]. Dostupné z: 87 Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s

35 Další možností konzervativní léčby je rehabilitace, při které je nutné, aby byl pacient schopen sledovat a reagovat na pokyny. Pokud konzervativní postup není dostatečný, je možno využít chirurgickou terapii. 89 Důležité faktory mající vliv na perorální příjem jsou charakter, struktura jídla, čas, trpělivost krmícího. Je nutné zajistit konzistenci, kterou je pacient schopen přijmout. Tabulka 3: Strava vhodná a nevhodná u jednotlivých poruch polykání 90 Porucha polykání Vhodná konzistence Nevhodná konzistence porucha mobility jazyka hustší tekutina pevná strava porucha koordinace pohybů hustší tekutina pevná strava jazyka porucha síly jazykového tekutina pevná, tuhá strava svalstva porucha zvednutí kořene jazyka tekutina strava vyšší viskozity porucha hltanové fáze polykání husté tekutiny a hustší strava řídké tekutiny porucha uzávěru hrtanu pudink a hustší strava řídké tekutiny porucha elevace hrtanu tekutina hustší strava o vyšší viskozitě přispívající ke krikofaryngeální dysfunkci porucha kontrakce hltanu (horní, střední, dolní) tekutina hustá strava o vyšší viskozitě Nepřímá léčba poruch polykání Jedná se o cvičení pro lepší koordinaci a sílu svalů, které jsou zapojovány při polykacím aktu. Cvičení probíhá bez uplatnění stravy. Využívá se u pacientů, jež trpí aspirací a nepřijímají stravu perorálně, chybí tak hltanová fáze polykání. PEG ani nazogastrická sonda není kontraindikací nepřímé rehabilitace. Cvičení orální fáze slouží na zvětšení rozsahu pohybu jazyka, otevírání úst, zesílení svalů rtů a tváří. Úkol cvičení je orální kontrola nad obsahem dutiny ústní. Pro zlepšení zpětné vazby je vhodné, aby se pacient pozoroval při cvičení v zrcadle. Cvičení na hltanovou fázi cvičení soustředěné na hltan, kořen jazyku, hlasivkový uzávěr a elevaci hltanu Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s

36 Provádění rehabilitačních programů má na starosti logoped, který dále učí ošetřující personál správné technice. Pro účinnost terapeutických intervencí, je důležité začlenit a zaškolit všechny účastníky přímé péče Přímá léčba poruch polykání Využívá se nácvik polykání pomocí stravy a tekutin. Roli zde hraje i psychologický aspekt. Mendelsonův a Masako manévr slouží k zesílení svalstva a pro spolehlivý příjem stravy. Opakování cvičení by mělo být minimálně každý druhý den. Nazogastrická sonda není kontraindikací přímé léčby. Cvičení na posílení svaloviny polykacích struktur slouží k zesílení svalů těla jazyka, kořenu jazyka a svaloviny hltanu. Zlepšení koordinace struktur podílejících se na polykání je cvičení, které zlepšuje polykání, čímž působí jako psychologický motor. Pomáhá pacientovi v získávání požitku ze stolování. Poloha a postoj zlepšuje držení těla a hlavy, čímž může usnadňovat polykání. Vždy je nutné přistupovat k pacientovi zcela individuálně Vhodná technika podávání stravy u seniora s Alzheimerovou chorobou Při podávání stravy je nezbytný respekt k člověku, jako k rovnocenné bytosti. V průběhu demence se mění osobnost a chování člověka, snižuje se jeho soběstačnosti. V každém okamžiku je důležité pečovat s respektem, nenarušovat důstojnost Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN s Srov. ZGOLA, Jitka, BORDILLON, Gilbert. Bon appetit. Praha: Česká alzheimerovská společnost, s. ISBN: s Srov. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod Tobiáš, s. ISBN s Srov. ZGOLA, Jitka, BORDILLON, Gilbert. Bon appetit. Praha: Česká alzheimerovská společnost, s. ISBN: s

37 Pokorná uvádí, že správná technika podávání stravy snižuje riziko vzniku aspirace. Je doporučováno několik důležitých zásad pro stravování. Poloha seniora by měla být vsedě, možná je i mírná Fowlerowa poloha, do které by měl být napolohován alespoň minut před samotným stravováním. Brada by měla směřovat na prsa, čímž se sníží riziko aspirace. Pokud je přítomno odsávací zařízení, je nutné zkontrolovat jeho funkčnost. Další zásadou je snaha seniora aktivizovat. Pro zlepšení spolupráce je možné stimulovat seniorův horní ret. Osoba podávající stravu by měla sedět, nabírat další sousto, až po spolknutí předchozího. Dává tak najevo, že má pro seniora dostatek času. Nabízení tekutin v průběhu stravování umožní zvlhčit sliznici, čímž je umožněno lehčí vytvoření sousta. U seniora s hemiparézou nabízíme stravu z preferované strany, do které také vkládáme sousta. Po ukončení stravování by měl senior sedět alespoň dalších minut. Krmící osoba zkontroluje dutinu ústní seniora. U seniorů není terminální stádium demence indikací pro nutriční podporu. Odmítání stravy seniorem je projev jeho vůle, který by měl ošetřovatelský personál respektovat. 95 Zgola ve své knize popisuje další zásady při krmení. Osoba podávající stravu, by si měla všechny důležité pomůcky předem nachystat, včetně vlhkého ručníku, který slouží pro utírání přebytečné stravy z úst. Používá-li pečující ke krmení pravou ruku, měl by si sednout po seniorově pravici, a naopak. Důležité je zvolit lžíci vhodné velikosti a nabrané sousto vždy vkládat rovnoběžně k ústům, tak, aby senior mohl zaregistrovat objem nabraného pokrmu. Jednotlivé chody by se neměly smíchávat dohromady, aby senior mohl rozpoznávat jednotlivé chutě. Sousta by měla být podávána s dostatečné dlouhými časovými odstupy, prolínané nabízením tekutin. Při krmení bychom neměli být rozptylování, ale plně koncentrování na seniora Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. ZGOLA, Jitka, BORDILLON, Gilbert. Bon appetit. Praha: Česká alzheimerovská společnost, s. ISBN: s

38 4 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Empirická část bakalářské práce je zaměřena na problematiku poruch polykání u osob s Alzheimerovou chorobou (verifikovanou pomocí MMSE a z dokumentace seniorů trvale umístěných v zařízení sociálních služeb). Hlavním cílem bakalářské práce je identifikovat a stanovit četnost výskytu poruch polykání se zohledněním věku, pohlaví, polymorbidity, aktivity a sebepéče (dle ADL u seniorů trvale umístěných v zařízení sociálních služeb Domově pro seniory se zvláštním režimem). Objektivní hodnocení dysfagie bude provedeno screeningovým vyšetřením za pomocí Osmipoložkového nástroje pro screening poruch polykání dle Mandysové. 97 Na základě stanoveného cíle studie byla definována hlavní průzkumná otázka a dílčí cíle studie. Hlavní průzkumná otázka: Jaký je proces příjmu potravy u vybraného souboru seniorů s Alzheimerovou chorobou žijících v Domově pro seniory s ohledem na poruchy polykání? Dílčí cíle průzkumu: CÍL 1: Zjistit četnost výskytu dysfagie u seniorů s Alzheimerovou chorobou, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociálních služeb. Očekávaný výsledek 1: U více než 50 % seniorů s Alzheimerovou chorobou, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociálních služeb, bude zjištěna dysfagie. Metoda (způsob získání dat): Osmipoložkový nástroj pro screening poruch polykání dle Mandysové realizovaný autorkou průzkumu a porovnání s dokumentací seniora trvale umístěného v zařízení sociálních služeb. 97 MANDYSOVÁ, Petra, EHLER, Edvard, ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, ČERNÝ, Michal, KOTULEK, Miloš. Tvorba osmipoložkového testu pro screening poruch polykání sestrou. Ošetrovateľstvo. [online] [cit ]. s ISSN Dostupné z: 38

39 CÍL 2: Zjistit výskyt příznaků malnutrice dle Mini Nutritional Assessment (MNA) u seniorů s poruchou polykání, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociálních služeb. Očekávaný výsledek 2: U více než 75 % seniorů s poruchou polykání, kteří jsou trvale umístěni v Domovech pro seniory se zvláštním režimem, bude zjištěno riziko podvýživy nebo budou vykazovat známky podvýživy. Metoda (způsob získání dat): objektivizující škály Mini Nutritional Assessment (MNA) a Body Mass Index. CÍL 3: Zjistit, zda ošetřovatelský personál, běžně pečující o seniory v zařízení sociálních služeb, diagnostikuje (zaznamenává) poruchy polykání. Očekávaný výsledek 3: U více než 25 % seniorů s poruchou polykání a ohrožených malnutricí, kteří jsou trvale umístění v zařízeních sociálních služeb, bude ošetřovatelská diagnóza poruch polykání zaznamenána v ošetřovatelské dokumentaci. Metoda (způsob získání dat): analýza ošetřovatelské dokumentace seniorů trvale umístěných v Domovech pro seniory se zvláštním režimem. CÍL 4: Zjistit, jaké intervence jsou poskytovány ošetřovatelským personálem seniorům s poruchou polykání, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociálních služeb (Domovech pro seniory se zvláštním režimem). Očekávaný výsledek 4: U více než 25 % seniorů s poruchou polykání, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociálních služeb, budou zjištěny vhodné intervence jako prevence rizika malnutrice (vhodná úprava stravy a prostředí, výživové doplňky, kompenzační pomůcky, bazální orofaciální stimulace, týmová a mezioborová spolupráce). Metoda (způsob získání dat): analýza dokumentace, pozorování. 39

40 5 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU Bakalářská práce byla zpracována metodou prospektivní studie. U sledovaných seniorů, kteří jsou trvale umístěni v zařízeni sociálních služeb, byly zaznamenávány následující informace - typ zařízení, pohlaví, věk, základní a vedlejší diagnózy (dle kódu MKN), stav po cévní mozkové příhodě (CMP) a následná hemiparéza či hemiplegie, počet let pobytu v zařízení, hodnota Body Mass Index (BMI), číslo diety, přítomnost dysfagie a její diagnostika, projev obtíží při polykání, zvládnutí Masako a Mendelsonova manévru, řešení obtíží při polykání, způsob podávání stravy, pomůcky pro příjem stravy a tekutin, hodnocení kognice dle Mini Mental State Exam (MMSE), stav nutrice dle Mini Nutritional Assessment (MNA), hodnocení soběstačnosti dle Activities of Daily Living (ADL) a Osmipoložkový test pro screening poruch polykání (8 PNpSPP). Sledované údaje byly zaznamenány do Záznamového archu pro sběr dat (viz příloha č. 1). Záznamy prováděla autorka práce. Další potřebné informace byly získány z ošetřovatelské dokumentace seniorů trvale žijících v zařízení sociálních služeb. 5.1 Stručný popis využitých metodických postupů V rámci studie byly využity následující postupy: a) Analýza ošetřovatelské dokumentace prozkoumává již existující materiál zúčastněných ve studii. 98 Autorka práce čerpala informace o základních a vedlejších diagnózách, hodnoty Body Mass Indexu (BMI), způsob stravování a diety, pomůcky využívané pro stravování a hodnoty objektivizující škály Activities of Daily Living (ADL) u seniorů, zúčastněných ve studii. Ošetřovatelská dokumentace sloužila pro porovnání zjištěných údajů v rámci studie a údajů uvedených v ošetřovatelské dokumentaci. Ve studii byly srovnávány výsledky MNA zjištěné ošetřovatelským personálem a autorkou studie, délka. Dále bylo porovnáváno zaznamenávání diagnózy 98 Srov. MIOVSKÝ, Michal. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2006, 332 s. ISBN s

41 poruchy polykání v ošetřovatelské dokumentaci a identifikování poruchy polykání u seniorů autorkou studie. b) Další užívanou metodou pro získání dat o seniorech jsou standardizované škály, jež jsou běžně užívány na pracovištích pro objektivní hodnocení seniorů. Denně by měly být aktualizovány, ověřovány a doplňovány o nově vzniklé skutečnosti u seniora. Pomáhají holisticky objektivizovat vyhodnocovat získané údaje o seniorovi. 99 Autorka studie využívala ošetřovatelskou dokumentaci pro získání hodnot screeningových testů MMSE, ADL, MNA. c) Pozorování je vizuální metoda, při které se rovněž využívají smyslové vjemy, pro získávání informací. Hodnotí obraz dané situace, kterou můžeme doplnit o popis prostředí. 100 Autorka studie pomocí pozorování srovnávala délku krmení seniorů ošetřovatelským personálem. Dále byl pozorován způsob krmení, zda senior přijímá stravu sám, s dopomocí popřípadě využívá krmení jinou osobou. Zda je vhodná poloha seniora při krmení, jaké kompenzační pomůcky jsou využívány pro krmení, úpravu stravy dle potřeb seniora. Využívání podpůrných technik ke zlepšení příjmu stravy. 5.2 Kritéria pro zařazení seniorů do prospektivní studie Výběr probandů pro zařazení do prospektivní studie byl záměrný. Byla stanovena následující kritéria: - osoby s diagnózou Alzheimerova choroba (MKN G30), ověřenou dle dokumentace a na základě informací od ošetřovatelského personálu; - senioři žijící v domovech pro seniory déle než 12 měsíců; - senioři starší 60 let; - získání nutného souhlasu se zařazením do studie, na základě doporučení personálem, liniovým managementem a lékařem domova pro seniory k zařazení do studie. 99 Srov. POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Hodnotící nástroje. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s Srov. HENDL, Jan. Kvantitativní výzkum: Základní metody a aplikace. 1. vydání. Praha: Portal. 2005, 408 s. ISBN s

42 5.3 Metodika zpracování dat prospektivní studie Pro zpracování dat získaných v průběhu studie byla použita deskriptivní analýza. Nejdříve byla data vhodně uspořádána, zpracována do tabulek, graficky znázorněna a vyhodnocena pomocí výstižných ukazatelů. Data jsou vyjádřena absolutní četností (n), která je rovna rozsahu zkoumaného souboru, relativní četnost je rovna 100% Srov. GERYLOVOVÁ, Anna, HOLČÍK, Jan. Úvod do statistiky, text pro semináře. Dotisk: 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN s

43 6 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA V následující kapitole budou popsány výsledky získané sběrem dat v rámci prospektivní studie realizované v domovech pro seniory. Průzkum byl prováděn na pracovištích Domov pro seniory Božice a Domov pro seniory Jevišovice. Sběr dat probíhal od srpna do listopadu roku Data v tabulkách jsou udávaná v absolutní četnosti (n) a v relativní četnosti (%) a grafy v relativní četnosti (%). Jednotlivé údaje jsou prezentovány tak, jak byly zaznamenány v nástroji pro sběr dat (záznamovém archu). 6.1 Informace získané z dokumentace seniorů v Domovech pro seniory demografické údaje Do studie bylo zařazeno celkem 65 osob žijících v Domovech pro seniory (tj. 100 %). Z celkového počtu seniorů bylo 13 mužů, tj. 20 % a 52 žen, tj. 80 % (viz tab. č. 4, a graf č. 1). Tabulka 4: Pohlaví seniorů (N=65) Pohlaví Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Muž Žena Celkem

44 muž žena Graf č. 1: Pohlaví seniorů (N=65) U seniorů byl zaznamenáván věk v celých letech. Průměrný věk u seniorů žijících v zařízení sociálních služeb, byl 83 let, nejmladšímu seniorovi bylo 60 let, nejstaršímu 99 let, více viz tabulka č. 5 a graf č. 2. Tabulka 5: Věk seniorů (N=65) Věk (v letech) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) , , , , , , , ,62 Celkem

45 ,15 27, ,3 13, ,69 5 3,08 4,62 4, Graf č. 2: Věk seniorů (N=65) Z hlediska pohlaví, ženy dosáhly vyššího průměrného věku (84 let), zatímco u mužů průměrný věk dosahoval 80 let. Tabulka 6: Průměrný věk dle pohlaví (N=65) Pohlaví Průměrný věk Muž 80 Žena Sledované položky ze záznamového archu pro sběr dat Dále jsou popsány jednotlivé položky, které byly sledovány a zaznamenávány do záznamového archu pro sběr dat. Vyhodnocení analýzy dokumentace - typ zařízení Všem seniorům byla poskytována sociální služba typu Domova se zvláštním režimem, tak jak je to uvedeno v tabulce č

46 Tabulka 7: Typ zařízení (N=65) Typ zařízení Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) DpS 0 0 DZR Celkem Poznámka: DpS: Domov pro seniory, DZR: Domov se zvláštním režimem Vyhodnocení analýzy dokumentace - počet let pobytu v Domově se zvláštním režimem Délka pobytu sledovaných seniorů žijících v zařízení sociálních služeb byla zaznamenávána v celých letech. Minimální délka pobytu byla stanovena na 12 měsíců. Průměrná délka pobytu v zařízení sociálních služeb se zvláštním režimem sledovaných seniorů byla 5 let, minimální délka pobytu byla 1 rok, maximální 15 let. Pro názornost jsou data zpracována v tabulce č. 8, graf 3. Tabulka 8: Počet let pobytu v Domově se zvláštním režimem (N=65) Počet let pobytu v DZR Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) , , ,69 Celkem , , , Graf č. 3: Počet let pobytu v Domově se zvláštním režimem (N=65) 46

47 Vyhodnocení analýzy dokumentace - základní diagnózy dle výskytu Dalšími sledovanými ukazateli ve zkoumaném souboru seniorů žijících v zařízení sociálních služeb byly základní lékařské diagnózy. Cílovou skupinou tvořili senioři s diagnózou Alzheimerova choroba (ACH), v počtu 65 osob (100 %). Esenciální hypertenze byla zaznamenána u 28 seniorů (tj. 43,08 %). Další významná diagnóza objevující se ve zkoumaném souboru byla Cévní mozková příhoda, která byla dokumentována u 7 seniorů (tj. 10,77 %). Generalizovanou a neurčenou aterosklerózu mělo diagnostikovanou 6 seniorů (tj. 9,23 %). Chronickou ischemickou chorobou srdeční trpělo 5 seniorů (tj. 7,69 %). Fibrilace a flutter síní byla dokumentovaná u 3 seniorů (tj. 4,62 %). U cílové skupiny bylo uvedeno několik komorbidit současně, proto je absolutní četnost vyšší než počet sledovaných seniorů (tj. 114) a relativní četnost je 175,39 %, jak je uvedeno v následující tabulce č. 9, graf č. 4. Tabulka 9: Základní lékařské diagnózy dle MKN Základní diagnóza (kód) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Alzheimerova choroba G Fibrilace a flutter síní I48 3 4,62 Esenciální hypertenze I ,08 Generalizovaná a neurčená ateroskleróza I ,23 CMP I ,77 Chronická ICHS I ,69 Celkem ,39 47

48 ,62 43,08 9,23 10,77 7,69 Graf č. 4: Základní lékařské diagnózy dle MKN Vyhodnocení analýzy dokumentace - stav po cévní mozkové příhodě U sedmi (tj. 10,77 %) ze sledovaných seniorů ze zařízení sociálních služeb byl dokumentován stav po Cévní mozkové příhodě (viz tabulka č. 10, graf č. 5). Tabulka 10: Stav po cévní mozkové příhodě (CMP) (N=65) Výskyt CMP Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 7 10,77 Ne 58 89,23 Celkem

49 89, ,77 Ano Ne Graf č. 5: Stav po cévní mozkové příhodě (CMP) (N=65) Vyhodnocení analýzy z dokumentace - výskyt hemiparézy U čtyř seniorů ze sedmi (tj. 57,14 %), kteří prodělali CMP, byla dokumentována hemiparéza. Následně byla hemiparéza u seniorů ověřena v rámci pozorování autorkou výzkumu. Vyhodnocení analýzy z dokumentace - výskyt hemiparézy na dominantní straně těla U tří z celkem čtyř seniorů, u kterých byla dokumentována hemiparéza po CMP, se hemiparéza projevila na dominantní končetině. Vyhodnocení analýzy z dokumentace - výskyt hemiplegie po CMP U tří seniorů ze sedmi, u kterých byla dokumentována CMP, (tj. 42,86 %) byla zjištěna a dokumentována hemiplegie. Vyhodnocení analýzy z dokumentace - BMI Na základě vyhodnocení BMI bylo zjištěno, že 40 (tj. 61,54 %) seniorů ze zařízení sociálních služeb je bez rizika malnutrice, 16 (tj. 24,62 %) trpí lehkou, 49

50 klinicky nevýznamnou malnutricí, 5 (tj. 7,69 %) vykazuje známky středně vážné malnutrice a 4 (tj. 6,15 %) se nachází v těžké malnutrici (viz tabulka č. 11, graf č. 6.) Průměrný počet bodů dle BMI u sledovaného souboru dosáhl hodnoty 22,93 bodů. Minimální hodnota BMI byla 14,84 bodů, zjištěna shodně u 3 seniorů ze sledovaného souboru. Maximální hodnota BMI byla 35,58 bodů, zaznamenána u 2 seniorů z celkového počtu seniorů. Tabulka 11: Závažnost malnutrice dle BMI (N=65) Závažnost malnutrice Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) bez rizika malnutrice ,54 lehká, klinicky nevýznamná ,62 středně závažná ,69 těžká ,15 Celkem , , ,69 6, bez rizika malnutrice lehká, klinicky nevýznamná středně závažná těžká Graf č. 6: Závažnost malnutrice dle BMI (N=65) Vyhodnocení analýzy z dokumentace - diagnostikována dysfagie Pouze 9 (tj. 13,85 %) seniorů žijících v zařízení sociálních služeb mělo dysfagii zaznamenánu v ošetřovatelské dokumentaci, u zbývajících 56 seniorů (tj. 86,15 %) zaznamenaná nebyla (viz tabulka č 12, graf č. 7). 50

51 Tabulka 12: Záznam o dysfagii v ošetřovatelské dokumentaci (N=65) Zaznamenaná dysfagie Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 9 13,85 Ne 56 86,15 Celkem , ,69 Ano ne Graf č. 7: Záznam o dysfagii v ošetřovatelské dokumentaci (N=65) Vyhodnocení analýzy z dokumentace osoba diagnostikující dysfagii Z celkových 9 zaznamenaných diagnóz poruchy polykání u seniorů, 5 (tj. 55,56 %) seniorům diagnózu zaznamenal lékař. Zbylé 4 (tj. 44,44 %) diagnózy zaznamenala osoba jiná (tj. ošetřovatelský personál) na základě pozorování. Výsledky jsou prezentovány v tabulce č. 13. Tabulka 13: Osoba diagnostikující dysfagii (N=9) Diagnostikována Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Lékař 5 55,56 Jiný (ošetřovatelský personál) 4 44,44 Celkem

52 Vyhodnocení pozorování - projevy obtíží při polykání Z celkového počtu 65 seniorů trvale žijících v zařízení sociálních služeb byly potíže s polykáním zjištěny autorkou studie u 31 osob, zatímco jen u 9 seniorů byla diagnóza zaznamenána v dokumentaci. Nejčastějším projevem poruchy polykání u sledovaného souboru byl kašel u příjmu tekutin, celkem se tyto projevy vyskytly u 13 (tj. 41,94 %) seniorů. Druhým nejčastějším problémem byl kašel u tuhé stravy, který se objevil u 8 (tj. 25,8 %) seniorů. Třetí nejčastější porucha, čili kašel u zhuštěné tekutiny, byl zjištěn u 6 (tj. 19,35 %) seniorů. Neschopnost polykání pevné stravy byla zaznamenána u 3 (tj. 9,68 %) seniorů, zatímco neschopnost polknout zhuštěnou tekutinu byla vyhodnocena u 1 (tj. 3,23 %) seniora. Pro lepší přehlednost jsou data zpracována v následující tabulce č. 14 a grafu č. 8. Tabulka 14: Projevy obtíží při polykání (N= 31) Projev obtíží při polykání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Kašel tekutiny 13 41,94 Neschopnost polykání tekutiny 0 0 Kašel zhuštěná tekutina 6 19,35 Neschopnost polykání zhuštěné tekutiny 1 3,23 Kašel tuhá strava 8 25,8 Neschopnost polykání pevná strava 3 9,68 Celkem

53 ,94 Kašel tekutiny 0 Neschopnost polykání tekutiny 19,35 Kašel zhuštěná tekutina 3,23 Neschopnost polykání zhuštěné tekutiny 25,8 Kašel tuhá strava 9,68 Neschopnost polykání pevná strava Graf č. 8: Projevy obtíží při polykání (N 31) Vyhodnocení dokumentace - řešení obtíží polykání Celková úprava stravy pro snazší příjem potravy byla u 37 (tj. 56,92 %) seniorů. U ostatních seniorů z vybraného souboru nebyla strava upravována (viz tabulka č. 15, graf č. 9). Tabulka 15: Řešení obtíží polykání (N = 65) Řešení obtíží polykání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Bez úpravy 28 43,08 Úprava konzistence 37 56,92 Jiný 0 0 Celkem poznámka: Strava byla upravována pomocí mechanické úpravy stravy (MUS) 53

54 ,08 56,92 Bez úpravy Dietní úprava Jiný 0 Graf č. 9: Řešení obtíží polykání (N = 65) Vyhodnocení pozorování - Masako manévr Při objektivním vyšetření bylo zjištěno, že z celkového počtu 65 seniorů trvale žijících v zařízení sociálních služeb, Masako manévr neprovede 24 (tj 36,92 %) seniorů. Více je uvedeno v tabulce č. 16. Technika Masako manévru spočívá v tom, že senior je vyzýván k opakovanému polykání v určitém časovém intervalu. Tabulka 16: Masako manévr (N=65) Masako manévr Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Provede 41 63,08 Neprovede 24 36,92 Celkem Vyhodnocení pozorování - Mendelsonův manévr Mendelsonův manévr bylo schopno provést pouze 23 (tj. 35,38 %) seniorů (viz tabulka č. 17). Podstata Mendelsonova manévru počívá ve schopnosti elevace hrtanu a otevření vstupu do jícnu. Seniora vyzveme k polknutí a zadržení polknutí na 2-3 sekundy. Následně jej instruujeme, aby polykání dokončil. 54

55 Tabulka 17: Mendelsonův manévr (N=65) Mendelsonův manévr Aboslutní četnost (n) Relativní četnost (%) Provede 23 35,38 Neprovede 42 64,62 Celkem Vyhodnocení pozorování - způsob příjmu potravy Z celkového počtu 65 seniorů se bez dopomoci stravuje 24 (tj. 36,92 %) pozorovaných seniorů. Dopomoc při stravování využívá 20 (tj. 30,77 %) seniorů. Sestrou či jinou osobou je krmeno 21 (tj. 32,31 %) seniorů (viz tabulka č. 18, graf č. 10). Následně byla autorkou studie krmena skupina seniorů, kteří vyžadují dopomoc při stravování nebo jsou plně krmeni. Tabulka 18: Způsob příjmu potravy (míra dopomoci) (N=65) Způsob příjmu potravy Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Sám bez dopomoci 24 36,92 Sám s dopomocí 20 30,77 Krmení sestrou/ jinou osobou 21 32,31 Celkem , ,77 32,31 Sám bez dopomoci Sám s dopomocí Krmení sestrou/ jinou osobou Graf č. 10: Způsob příjmu stravy (míra dopomoci) (N=65) 55

56 Vyhodnocení pozorování - pomůcky pro příjem tekutin Nejvíce využívanou pomůckou pro příjem tekutin byla PET lahev s membránovým bezpečnostním uzávěrem, která byla využívána u 43 (tj. 66,15 %) seniorů. Běžný hrníček či sklenici používalo 19 (tj. 29,23 %) seniorů. Speciální hrnek s náustkem byl využit pouze u 2 (tj. 3,08 %) seniorů. Kojenecká láhev byla užita u 1 (tj. 1,54 %) seniora. Tabulka 19: Pomůcky pro příjem tekutin (N=65) Pomůcky pro příjem tekutin Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Speciální hrníček s náustkem 2 3,08 Kojenecká láhev 1 1,54 Slámka (brčko) 0 0 Běžný hrníček či sklenice 19 29,23 PET lahev s bezpečnostním membránovým uzávěrem 43 66,15 Celkem Speciální hrníček 3,08 1,54 0 Kojenecká láhev Slámka 29,23 Běžný hrníček či sklenice 66,15 PET lahev s bezpečnostním membránovým uzávěrem Graf č. 11: Pomůcky pro příjem tekutin (N=65) 56

57 Vyhodnocení pozorování - pomůcky pro příjem stravy V 56 (tj. 86,15 %) případech používali senioři pro příjem stravy pouze polévkovou lžíci sami anebo byli krmeni pomocí polévkové lžíce personálem. Pouze 9 seniorů se stravovalo pomocí celého příboru. Jak dokládá tabulka č. 20 a graf č. 12. Tabulka 20: Pomůcky pro příjem stravy (N= 65) Pomůcky pro příjem stravy Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Běžný příbor 9 13,85 Stranová lžička 0 0 Dezertní příbor 0 0 Polévková lžíce 56 86,15 Celkem ,15 13, Běžný příbor Stranová lžička Dezertní příbor Pouze lžíce Graf č. 12: Pomůcky pro příjem stravy (N= 65) Vyhodnocení pozorování - běžná délka krmení seniorů V rámci studie bylo provedeno sledování běžného času krmení personálem v domově pro seniory a následně byl měřen čas při krmení autorkou projektu. Běžná délka krmení ve studii byla ve většině případů delší, než krmení personálem zařízení sociálních služeb. Minimální čas krmení personálem byl 10 min, maximální 17. Minimální čas krmení ve studii byl 12 min, maximální 40 min. 57

58 Tabulka 21: Běžná délka krmení seniorů (N = 41) 102 Běžná délka krmení Délka krmení dle personálu Délka krmení ve studii min min min min 0 3 Vyhodnocení objektivizované škály - MNA Dle testu MNA bylo vyhodnoceno pouze 16 (tj. 24,62 %) seniorů bez rizika malnutrice. U 35 (tj. 53,85 %) seniorů bylo zjištěno riziko podvýživy. Celkem 14 (tj. 21,54 %) seniorů bylo identifikováno jako podvyživených. Tabulka 22: Stav výživy- hodnocení rizika (dle MNA) (N=65) Stav výživy Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) bez rizika malnutrice (12-14 bodů) 16 24,61 riziko podvýživy (8 11 bodů) 35 53,85 podvyživený/a (0 7 bodů) 14 21,54 Celkem , ,61 21,54 bez rizika riziko podvýživy podvyživený/á Graf č. 13: Stav výživy- hodnocení rizika (dle MNA) (N=65) 102 Hodnocení času nutného ke krmení bylo provedeno u osob, které vyžadovaly Krmení sestrou/ jinou osobou a u osob, které se stravovaly samy, ale vyžadovaly dopomoc. Proto součet osob činí

59 Vyhodnocení objektivizované škály - hodnocení kognitivních funkcí dle MMSE Z vyhodnocení MMSE testu ošetřovatelským personálem byla zjištěna lehká demence u 2 (tj. 3,08 %) seniorů, ve studii naopak u 3 (tj. 4,61 %) seniorů. Středně lehkou demenci diagnostikoval ošetřovatelský personál u 18 (tj. 27,69 %) seniorů, ve studii naopak u 21 (tj. 32,3 %) seniorů. Těžkou demenci pak ošetřovatelský personál vyhodnotil dle MMSE testu u 45 (tj. 69,23 %) seniorů, zatímco ve studii u 41 (tj. 63,08 %) seniorů. Pro lepší přehlednost shrnuje zjištěné informace tabulka č. 23 a graf č. 14. Tabulka 23: Hodnocení stavu kognitivních funkcí dle MMSE (N=65) Hodnocení stavu kognitivních funkcí Hodnocení ošetřovatelským personálem Absolutní četnost (n) Hodnocení ošetřovatelským personálem Relativní četnost (%) Hodnocení ve studii Absolutní četnost (n) Hodnocení ve studii Relativní četnost (%) Lehká demence 2 3,08 3 4,61 Středně těžká demence 18 27, ,3 Těžká demence 45 69, ,08 Celkem ,23 63, ,08 4,61 27,69 32,3 Hodnocení ošetřovatelským personálem Hodnocení ve studii 0 Lehká demence Středně těžká demence Těžká demence Graf č. 14: Hodnocení stavu kognitivních funkcí dle MMSE (N=65) 59

60 Vyhodnocení objektivizované škály stav sebepéče dle ADL v dokumentaci Analýzou ošetřovatelské dokumentace bylo dle ADL škály zjištěno, že se vyskytuje vysoká závislost u 50 (tj. 76,92 %) seniorů, střední závislost u 12 (tj. 18,46 %) seniorů, lehká u 3 (tj. 4,62 %) seniorů. Tabulka 24: Hodnocení stupně závislosti dle ADL v dokumentaci (N=65) Stupeň závislosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Vysoce závislý 50 76,92 Závislost středního stupně 12 18,46 Lehká závislost Celkem 3 4, Analýza poruch polykání Následující podkapitola se zabývá popisem screeningu poruch polykání ve sledovaném souboru seniorů pomocí Osmipoložkového nástroje pro screening poruch polykání dle Mandysové, analýzou dokumentace a pozorováním. 103 Objektivizující škála Osmipoložkový nástroj pro screening poruch polykání Pro zjišťování poruch polykání u sledovaného souboru byl využit screeningový nástroj, který se skládá z osmi položek (8 PNpSPP). Senioři museli být schopni spolupráce. U první položky museli senioři na požádání zakašlat, protože položka byla zaměřena na schopnost zakašlat. Druhá položka hodnotila schopnost zatnout zuby. Při třetí položce se zkoumala symetrie vyplazeného jazyka, zda se jazyk plazí středem. Síla jazyka se ověřovala pohmatem na tváři seniora při zatlačení jazyka do tváře. U čtvrté položky se musel senior usmát. Vizuálně bylo zjištěno, zda koutek seniora není svěšen nebo nevykazuje nějakou asymetrii. Pátá položka zjišťovala symetrii 103 MANDYSOVÁ, Petra, EHLER, Edvard, ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, ČERNÝ, Michal, KOTULEK, Miloš. Tvorba osmipoložkového testu pro screening poruch polykání sestrou. Ošetrovateľstvo. [online] [cit ]. s ISSN Dostupné z: 60

61 ramen při jejich zvednutí. Za každý provedený úkon z výše uvedených pěti položek obdrželi senioři bod. Šestá položka hodnotila dysartrii. Z tohoto důvodu byla při rozhovoru se seniory prověřována artikulace řeči. U sedmé položky byla zjišťována přítomnost afázie. Senioři měli pojmenovat ukázané předměty. Osmá položka byla zaměřena na přítomnost kašle při polknutí zahuštěné tekutiny. Položky č. 6 8 byly hodnoceny bodem, pokud nebyla žádná z patologií prokázána. V případě, že senior dosáhl v testu plného počtu bodů (8), byl nález považován za normální. V případě ztráty bodu byl výsledek hodnocen jako abnormální. Vyhodnocení objektivizované škály - Osmipoložkový screening pro poruchy polykání sestrou Podle Osmipoložkového screeningu pro poruchy polykání sestrou (dále jen jako 8 PNpSPP) testu nebyli schopni zakašlat 3 (tj. 23,08 %) muži, zatímco žen bylo 13 (tj. 25 %). Schopnost zatnout zuby nezvládli také 3 (tj. 23,08 %) muži, ale 18 (tj. 34,62 %) žen. Symetrie a síla jazyka chyběla u 2 (tj 15,38 %) mužů a u 17 (tj. 32,69 %) žen. Symetrii a sílu svalů tváře byla nezjištěna u 2 (tj. 15,38 %) mužů a 20 (tj. 38,46 %) žen. Absence symetrie a síly ramen byla zjištěna u 2 (tj. 15,38 %) mužů a 19 (tj. 36,54 %) žen. Dysartrie byla zjištěna u 2 (tj. 15,38 %) mužů a 23 (tj. 44,23 %) žen. Afázie byla ověřena u 2 (tj. 15,38 %) mužů a 15 (tj. 28,85 %) žen. Zahuštěná tekutina způsobila kašel u 3 (tj. 23,08 %) mužů a u 3 (tj. 5,77 %) žen. Pro lepší názornost jsou výsledky hodnoceni v tabulce č. 25 a graf č

62 Tabulka 25: Výsledky hodnocení Osmipoložkového screeningového testu (N=65) 8PNpSPP sledované položky Absolutní četnost (n) Muži Relativní četnost (%) Absolutní četnost (n) Ženy Relativní četnost (%) Schopnost zakašlat 3 23, Schopnost zatnout zuby 3 23, ,62 Symetrie/ síla jazyka 2 15, ,69 Symetrie/ síla svalů tváře 2 15, ,46 Symetrie/ síla ramen 2 15, ,54 Dysartrie 2 15, ,23 Afázie 2 15, ,85 Zahuštěná tekutina: kašel 3 23,08 3 5, ,54 65,38 48,08 46,15 46,15 48,08 23, ,08 23,08 15,38 15,38 15,38 15,38 15,38 5,77 Muži Ženy Graf č. 15: Výsledky hodnocení Osmipoložkového screeningového testu (N=65) Výsledky analýzy ohrožení seniorů s dysfagií malnutricí Při analýze výskytu příznaků malnutrice dle MNA bylo hodnoceno 31 seniorů, u nichž byla zjištěna dysfagie. Z následující tabulky č. 26 vyplývá, že 3 (tj. 9,68 %) senioři s poruchou polykání jsou bez rizika malnutrice. V riziku podvýživy se nachází 19 (tj. 61,29 %) seniorů. Alarmující je zjištění, že 9 (tj. 29,03 %) seniorů je podle studie podvyživených. Průměrný počet bodů dle MNA u seniorů bez přítomnosti dysfagie (37 seniorů) dosáhl hodnoty 10, 39 bodů a u seniorů s dysfagií (31 seniorů) dosáhl 8,38 bodů. 62

63 Tabulka 26: Ohrožení seniorů s dysfagií malnutricí MNA (N = 31) 104 Stav výživy Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) bez rizika malnutrice (12-14 bodů) 3 9,68 riziko podvýživy (8 11 bodů) 19 61,29 podvyživený/a (0 7 bodů) 9 29,03 Celkem Výsledky analýzy jsou natolik závažné, že vedly autorku studie k analýze závažnosti malnutrice dle BMI Na základě vyhodnocení BMI u 31 seniorů, u nichž byla zjištěna dysfagie, je 19 (tj. 61,29 %) seniorů bez rizika malnutrice, 8 (tj. 25,81 %) seniorů trpí lehkou, nevýznamnou malnutricí, 1 (3,23F %) senior se nachází v středně závažné malnutrici a 3 (tj. 9,67 %) senioři vykazují těžkou malnutrici. Výsledky jsou uvedeny v tabulce č. 27. Průměrný počet bodů dle BMI u seniorů bez dysfagie (37 seniorů) dosáhl 23,1 bodů a u seniorů s dysfagií (31 seniorů) dosáhl 22,77 bodů. Tabulka 27: Závažnost Malnutrice dle BMI u pacientů s dysfagií (N = 31) 105 Závažnost malnutrice Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) bez rizika malnutrice ,29 lehká, klinicky nevýznamná ,81 středně závažná ,23 těžká ,67 Celkem Závislost dysfagie a poruchy kognitivních funkcí U všech 31 seniorů byla zaznamenána porucha kognitivních funkcí. Lehkou demenci vykazovalo 5 (tj. 16,13 %) seniorů, středně těžkou demenci trpělo 10 (32,61 %) seniorů. U 16 (tj. 51,61 %) byla zjištěna těžká demence. Pro lepší přehlednost jsou údaje prezentovány v tabulce č. 28. Průměrný počet získaných bodů u 104 Hodnocení malnutrice dle MNA u seniorů, kterým byla diagnostikována dysfagie pomocí Osmipoložkového screeningu pro poruch polykání sestrou. Proto práce se vzorkem N= Hodnocení malnutrice dle BMI u seniorů, kterým byla diagnostikována dysfagie pomocí Osmipoložkového screeningu pro poruch polykání sestrou. Proto práce se vzorkem N=31. 63

64 seniorů bez dysfagie (37 seniorů) je 8 bodů a u seniorů s dysfagií (31 seniorů) je 8,77 bodů. Tabulka 28: Stav kognitivních funkcí dle MMSE u seniorů s dysfagií (N = 31) 106 Hodnocení stavu kognitivních funkcí Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Lehká demence 5 16,13 Středně těžká demence 10 32,26 Těžká demence 16 51,61 Celkem Výsledky analýzy, zda ošetřovatelský personál u seniorů s poruchou polykání poskytuje vhodné intervence Z analýzy ošetřovatelské dokumentace a pozorování vyplývá, že byly poskytované některé vhodné intervence při podávání stravy seniorům s poruchou polykání. Bazální stimulace orofaciální oblasti byla prováděna u 5 (tj. 16,13 %) seniorů. Vhodnou polohu (Fowlerovu polohu) pro příjem stravy zaujímalo 31 (tj. 100%) seniorů žijících v zařízení sociálních služeb. Úprava stravy byla zajištěna u 25 (tj. 80,65 %) seniorů. Dostatečné vhodná délka krmení byla poskytnuta pro 11 (tj. 26,83 %) seniorů. Pro podrobný přehled viz tabulka č. 29. Tabulka 29: Intervence u seniorů s poruchou polykání (N = 31) 107 Intervence Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Bazální stimulace 5 16,13 Vhodná úprava stravy 25 80,65 Vhodná poloha pro krmení Výživové doplňky 7 22,58 Kompenzační pomůcky 0 0 Vhodná délka krmení 11 26, Hodnocení kognitivních funkcí MMSE u seniorů, kterým byla diagnostikována dysfagie pomocí Osmipoložkového screeningu pro poruch polykání sestrou. Proto práce se vzorkem N= Intervence u seniorů, kterým byla diagnostikována dysfagie pomocí Osmipoložkového screeningu pro poruch polykání sestrou. Proto práce se vzorkem N=31 64

65 7 OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ Bakalářská práce je zaměřena na identifikaci poruch polykání u osob s poruchou kognitivních funkcí. Byly stanoveny čtyři cíle., které byly ověřovány čtyřmi očekávanými výsledky. Data pro splnění cílů studie byla získávána analýzou ošetřovatelské dokumentace seniorů trvale žijících v Domově pro seniory (DsP), pozorováním a použitím standardizovaných škál k hodnocení subjektivního stavu seniora (viz metodika). Zjištěné výsledky studie jsou zpracovány v kapitole Výsledky průzkumu a jejich analýza. Tato kapitola se zabývá souhrnnou analýzou ve vztahu k ověření očekávaných výsledků průzkumu. Dílčí cíle výzkumu CÍL 1: Zjistit četnost výskytu dysfagie u seniorů s Alzheimerovou chorobou, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociálních služeb. Očekávaný výsledek 1, v němž jsme předpokládali, že u více než 50 % seniorů s Alzheimerovou chorobou, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociálních služeb, bude zjištěna dysfagie. Z analýzy ošetřovatelské dokumentace vyplývá, že dysfagie byla zaznamenána pouze u 9 seniorů (tj. 13,85 %). Ve studii byla porucha polykání identifikována u 31 seniorů (tj. 47,69 %), viz tabulka č. 14, graf č. 8. Očekávaný výsledek č. 1 nebyl potvrzen. CÍL 2: Zjistit výskyt příznaků malnutrice dle MNA u seniorů s poruchou polykání, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociálních služeb. Očekávaný výsledek 2, ve kterém jsme předpokládali, že u více než 75 % seniorů s poruchou polykání, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociálních služeb, bude zjištěno riziko podvýživy nebo budou vykazovat známky podvýživy. Z analýzy ošetřovatelské dokumentace vyplývá, že v riziku podvýživy se nachází 19 (tj. 61,29 %) seniorů a 9 (tj. 29,03%) seniorů je podvyživených, což dohromady dává 90,32 % (viz tabulka č. 26). Očekávaný výsledek č. 2 byl potvrzen. 65

66 CÍL 3: Zjistit, zda ošetřovatelský personál běžně pečující o seniory v zařízeních sociálních služeb dokumentuje poruchy polykání. Očekávaný výsledek 3, v němž jsme předpokládali, že u více než 25 % seniorů s poruchou polykání a ohrožených malnutricí, kteří jsou trvale umístění v zařízeních sociálních služeb, bude ošetřovatelská diagnóza poruchy polykání zaznamenána v ošetřovatelské dokumentaci. Z analýzy ošetřovatelské dokumentace vyplývá, že zaznamenanou diagnózu poruchy polykání má pouze 9 (tj. 13,85 %) seniorů, viz tabulka č. 12, graf č. 7. Očekávaný výsledek č. 3 nebyl potvrzen. CÍL 4: Zjistit, jaké intervence jsou poskytovány ošetřovatelským personálem seniorům s poruchou polykání, kteří jsou trvale umístěni v zařízeních sociálních služeb. Očekávaný výsledek 4, u kterého jsme předpokládali, že u více než 25 % seniorů s poruchou polykání, kteří jsou trvale umístěni v zařízení sociální služby, budou zjištěny vhodné intervence jako prevence rizika malnutrice (vhodná úprava stravy a poloha při stravování, výživové doplňky, kompenzační pomůcky, bazální orofaciální stimulace). Z analýzy ošetřovatelské dokumentace a pozorování vyplývá, že byly poskytované pouze některé vhodné intervence při podávání stravy seniorům s poruchou polykání, viz tabulka č. 29. Očekávaný výsledek č. 4 byl potvrzen pro intervenci vhodná poloha pro krmení, vhodná délka krmení a vhodná úprava stravy. Intervence bazální stimulace (16,13 %) ani výživové doplňky (22,58 %) nesplnily očekávaný výsledek. 66

67 8 DISKUZE Polykací akt představuje složitý proces probíhající v lidském těle. Poruchy polykání vedou k závažným, někdy až k fatálním následkům (např. v podobě aspirační pneumonie). Při psaní teoretické části bakalářské práce byli konfrontováni s malou nabídkou literatury poskytující komplexní informace o poruchách polykání. Existující screeningové nástroje zjišťující přítomnost poruchy polykání mají svá úskalí a nedostatky a ne vždy poskytují jednoznačné závěry. Většinou jsou zaměřeny na zjišťování přítomnosti poruch polykání u osob po cévní mozkové příhodě. V dostupné literatuře jsme se nesetkali se studií, která by doporučovala vhodný screeningový nástroj pro zjišťování přítomnosti dysfagie u osob s Alzheimerovou chorobou, přestože osob s Alzheimerovou chorobou dramaticky přibývá a velmi častým příznakem doprovázejícím toto onemocnění je právě výskyt poruch polykání. Oblast zabývající se problematikou dysfagie, screeningovým vyšetřením polykání sestrou a následnou terapií u osob s Alzheimerovou chorobou se nám jeví velice důležitá. Pro identifikaci poruch polykání u seniorů s Alzheimerovou chorobou jsme zvolili Osmipoložkový test dle Mandysové (dále i jako 8 PNpSPP). Vzhledem k tématu bakalářské práce jsme průzkum prováděli ve dvou Domovech pro seniory, které poskytují typ sociální služby Domova se zvláštním režimem. Jedná se o registrované sociální služby zřizované Jihomoravským krajem. Zařazeni do studie byli senioři starší 60 let s diagnózou Alzheimerova choroba (MKN G30), ověřenou dle dokumentace a na základě informací od ošetřovatelského personálu, senioři žijící v domovech pro seniory déle než 12 měsíců a získání nutného souhlasu se zařazením do studie, na základě doporučení personálem, liniovým managementem a lékařem domova pro seniory k zařazení do studie V rámci projektu Zajištění gerontologické a organizační supervize v zařízeních pro seniory zřizovaných Jihomoravským krajem obě zařízení sociálních služeb navázaly spolupráci s Českou alzheimerovskou společností, Centrem pro dlouhověkost a dlouhodobou péči Fakulty humanitních studií UK v Praze, pražským Gerontologickým centrem a Domem léčby bolesti s hospicem v Rajhradě. Cílem realizovaného projektu bylo zvýšení kvality poskytovaných služeb pro seniory, zejména o seniory trpícími Alzheimerovou chorobou a syndromem demence 67

68 a poskytování paliativní péče. 108 Jedním z výsledků realizace projektu je získání certifikátu Vážka v Domově pro seniory Jevišovice. Certifikát Vážka uděluje Česká alzheimerovská společnost službám, které poskytují kvalitní služby pro lidi s demencí na základě provedeného auditu. Auditovány jsou všechny oblasti a kritéria, která jsou definována v dokumentu Kritéria hodnocení kvality Vážka, ve znění platném v okamžiku auditu. Mezi hodnocené oblastí patří i oblast výživy a hydratace. 109 V rámci zvyšování kvality poskytované péče jsou v obou zmiňovaných zařízeních zaváděny programy v oblasti stravování seniorů. Jedním z nich je program Bon Appetit. Při jeho realizaci je kladen důraz na zachování důstojnosti seniorů, podporu jejich soběstačnosti a skutečnost, aby jim jídlo přinášelo radost. Proto podávané jídlo musí být lákavé, nutričně vyvážené a stravitelné a přizpůsobené potřebám seniorů s Alzheimerovou chorobou. Program dále zahrnuje přípravu jídel do ruky, programy rehabilitačního stolování, změny prostředí a vybavení a speciální pomůcky. V rámci programu jsou edukováni účastníci ošetřovatelské péče, jak správně přistupovat při podávání stravy k seniorovi. Popisovány jsou důležité zásady a intervence, které by měl ošetřovatelský personál plnit. 110 Kvalitně poskytována zdravotní péče je předpokladem kvalitní služby Domova se zvláštním režimem. V obou zařízeních mezi dlouhodobě sledované indikátory kvality ošetřovatelské péče patří prevence vzniku malnutrice. S ohledem na výše uvedené informace o snahách o zkvalitnění nejen nutriční péče o seniory jsme očekávali, že péče v těchto zařízeních bude na vysoké úrovni v oblasti prevence malnutrice a sledování projevů dysfagie. V bakalářské práci jsme se proto zaměřili na zjištění poruch polykání u vybraného souboru seniorů s Alzheimerovou chorobou, žijících v konkrétním domově pro seniory. Při průzkumu jsme využívali standardizované objektivní hodnotící škály. Alzheimerova choroba je spojována s poruchou paměti. Proto jednou z prvních sledovanou oblastí byla kognice, hodnotící pomocí Mini - Mental State Examination (dále jen MMSE). Tuto oblast jsme vyhodnocovali ve studii a porovnávali výsledky 108 Projekt pomůže zlepšit kvalitu služeb pro seniory. Jihomoravský kraj [online]. [cit ]. Dostupné z: Česká alzheimerovská společnost. Certifikace vážka [online]. [cit ]. Dostupné z: ZGOLA, Jitka, BORDILLON, Gilbert. Bon appetit. Praha: Česká alzheimerovská společnost, s. ISBN: s

69 s ošetřovatelskou dokumentací a záznamy o kognitivních funkcí seniorů. Výsledky ověřené ve studii se lišily (viz tabulka č. 23). V námi provedeném hodnocení byli senioři hodnoceni v lepším kognitivním stavu, než byl zaznamenán v dokumentaci. Dle studie byla zaznamenána lehká demence u 3 seniorů (tj. 4,61 %), středně těžká demence 21 (tj. 32,3 %) a těžká demence u 41 tj. (tj. 63,08 %). Zatímco v ošetřovatelské dokumentace byl záznam o lehké demenci u 2 (tj. 3,08 %), o středně těžké demenci u 18 (tj. 27,69 %) a o těžké demenci u 45 (tj. 69, 23 %) sledovaných seniorů. Rozdílné výsledky mohly být ovlivněny celkovým funkčním stavem seniorů, jejich hydratací a podmínkami prostředí (např. vhodná teplota prostředí). Nicméně se domníváme, že příčina byla v dlouhém odstupu od posledního hodnocení seniorů. V zařízeních sociálních služeb je MMSE vyhodnoceno každého půl roku, popřípadě po návratu z hospitalizace nebo na základě změny zdravotního stavu či změny chování seniora. Ve studii bylo MMSE prováděno v dopoledních hodinách, kdy pozornost seniorů nebyla ovlivněna únavou. V případě ošetřovatelského personálu je MMSE prováděno v odpoledních hodinách, dle časových možností personálu. Další rozdíl mohl vzniknout komplexní znalostí seniora ošetřovatelským personálem a jejich subjektivním hodnocením. Ve studii se jednalo čistě o objektivní hodnocení seniora bez navázání předchozího hlubšího vztahu. Tyto podmínky zřejmě mohly ovlivnit rozdílné výsledky v rámci hodnocení MMSE, což vysvětluje i odborná literatura, ve které se uvádí, že senzitivita testu je 87 % pro diagnózu demence. 111 V bakalářské práci se primárně zabýváme dysfagií, její identifikací a četností jejího výskytu u seniorů v zařízeních sociálních služeb (Domovech pro seniory se zvláštním režimem). V souboru seniorů zařazených do studie byla dysfagie zaznamenána u 9 seniorů, z toho pěti seniorům diagnózu zaznamenal lékař. Ve studii byla porucha polykání zaznamenána u 31 seniorů pomocí Osmipoložkového testu pro screening poruch polykání a sledováním při příjmu stravy. Osmipoložkový test pro screening poruch polykání se vyznačuje vysokou citlivostí, zároveň vyžaduje spolupráci vyšetřovaného seniora. 112 Nízký počet zaznamenaných diagnóz 111 Srov. TOPINKOVÁ, Eva. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, s. ISBN s POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s MANDYSOVÁ, Petra, EHLER, Edvard, ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, ČERNÝ, Michal, KOTULEK, Miloš. Tvorba osmipoložkového testu pro screening poruch polykání sestrou. Ošetrovateľstvo. [online] [cit

70 v ošetřovatelské dokumentaci byl pravděpodobně ovlivněn neochotou ošetřujícího lékaře doporučit vyšetřit seniory na odborném pracovišti. Z rozhovorů se zástupci ošetřovatelského personálu bylo zjištěno, že disponuje základními znalostmi o poruchách polykání, ovšem znalosti jsou spíše povrchní bez provázání souvislostí. Zároveň ošetřovatelský personál nedisponuje znalostmi o screeningových metodách pro poruchy polykání. Po odborné stránce chybí spolupráce v interdisciplinárním týmu, který by zahrnoval spolupráci klinického logopeda, fyzioterapeuta a nutričního terapeuta. Na základě jejich doporučení lze připravovat stravu vhodné konzistence pro bezproblémové polykání. Možnost využití interdisciplinárního týmu je ovšem limitována finančně. Jiným vysvětlením, proč nebyli senioři vyšetření na odborném pracovišti (např. ORL, klinický logoped), mohla být prevence náhlé změny stavu v důsledku změny prostředí. Pacienti s Alzheimerovou demencí špatně snášejí změny prostředí, cizí osoby. Ovšem bagatelizace problému anebo obavy ze zhoršení stavu seniora, nesmí být příčinou neřešení příznaků dysfagie a následné malnutrice. Jednoduché intervence ve smyslu screeningu poruch polykání jednoduchým testem a následná úprava stravy jsou nenáročné postupy, které nezvyšují náklady na personál ani jiné prostředky, ale významně preventivně působí například v prevenci aspirace a prospívání seniora (prevence malnutrice). Úprava podávané stravy byla proto logicky další sledovanou oblastí. V ošetřovatelské dokumentaci byla dysfagie zaznamenána u 9 seniorů a autorkou studie byla diagnostikována pomocí Osmipoložkového testu u 31 seniorů (viz dále). Úprava stravy však byla prováděna u 37 seniorů. To vypovídá o tom, že ošetřovatelský personál vnímá poruchy polykání a snaží se zajistit dostatečnou výživu seniorům s poruchami polykání. Jedno ze zařízení sociálních služeb disponuje zavedením mechanicky upravené stravy (MUS). Jedná se o stravu individuálně připravenou dle potřeb seniora, tak aby byla energeticky a nutričně plnohodnotná, ale zároveň vzhledově i chuťově atraktivní. Je však třeba dodržovat pravidla, která nenaruší estetický vzhled stravy a zároveň nebudou ještě vyšším rizikem aspirace (např. suché mleté maso). Co je třeba zdůraznit, že u žádného ze sledovaných seniorů nebyla 25]. s ISSN Dostupné z: 70

71 využívána zahušťovadla, která jsou velmi vhodným způsobem ovlivnění konzistence stravy. 113 Velmi častým důsledkem poruch polykání bývá přítomnost malnutrice. Screeningovým hodnocením stavu výživy pomocí testu Mini Nutritional Assessment (MNA) jsme z dokumentace zjistili, že pouze 16 (tj. 24,62 %) seniorů je bez rizika malnutrice. Riziko podvýživy jsme zjistili u 35 (tj. 53,85 %) seniorů a u 14 (tj. 21,54 %) seniorů jsme identifikovali známky podvýživy v ošetřovatelských záznamech. Přesto, že v obou zařízeních sociálních služeb sledují a zapisují celkový příjem stravy u nutričně ohroženého seniora, byl sipping podáván pouze 7 seniorům. Důvodem pro preskripci sippingu nebyly výsledky testu MNA, které byly ovlivněny zejména základní diagnózou vybraného souboru seniorů. Zároveň ve výsledku testu MNA sehrála roli přítomnost geriatrických syndromů (instabilita, imobilita), které ovlivňují celkový výsledek testu. Vlastní proces příjmu potravy však nebyl dostatečně hodnocen. Bylo zjištěno, že jako významný faktor hodnocení stavu nutrice byl u sledovaného souboru pacientů využívána index tělesné hmotnost (BMI) viz dále. Při hodnocení Body Mass Indexu (BMI) bylo zaznamenáno, že 40 (tj. 61,54 %) seniorů je bez rizika malnutrice, 16 (tj. 24,62 %) seniorů se nachází v lehkém riziku malnutrice, středně závažná malnutrice byla zaznamenána u 5 (tj. 7,69 %) a těžká malnutrice u 4 (tj. 6,15 %) seniorů. Srovnáním výsledků testu MNA a BMI u sledovaného souboru jsme zjistili, že podle BMI se nižší počet seniorů nachází v riziku malnutrice a těžké malnutrici. Podle rozhovorů s ošetřovatelským personálem při hodnocení rizika malnutrice jsou pro ně určující výsledky testu BMI. Na základě výsledku BMI podávají sipping. Dalšími důvody pro podání nutričních doplňků je například výskyt dekubitů. Možná i z výše uvedených důvodů má nízký počet seniorů zavedenou nutriční podporu. Podle Navrátilové včasné zahájení nutriční podpory u seniorů v době, kdy ještě nejsou malnutriční, zabrání vzniku sekundárných komplikací Alzheimerovy choroby. Nutriční podpora u seniorů v terminálním stádiu neprodlužuje jejich život, ale kvalitu života seniorů. 114 Je třeba zdůraznit, že BMI je nástrojem, který u seniorů není zcela vhodný k hodnocení nutričního stavu, 113 Jak Nutilis působí. [online].[cit ]. Dostupné z: Srov. LUKASOVÁ, Marie, HRADILOVÁ, Adéla a kolektiv.: Ochrana práv seniorů v instituci s důrazem na osoby s demencí. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv, s. ISBN s.25 71

72 protože senioři trpí sarkopenií (nedostatkem svalové tkáně), ale váhu mohou mít dlouho v mezích normy (mohou trpět otoky, mít vyšší podíl tuků v těle) a přesto jsou objektivně v malnutrici, což je nezbytné hodnotit jinými vhodnými objektivizujícími testy (např. MUST). 115 Ve studii se zabýváme procesem příjmů potravy u vybraného souboru seniorů s Alzheimerovou chorobou s ohledem na poruchy polykání. Při podávání stravy jsme se nesetkali s používáním speciálních pomůcek, které by usnadnily příjem potravy postiženému, přestože to autoři programu Bon Appetit doporučují. Pro příjem stravy používali senioři žijící v zařízení sociálních služeb v 56 (tj. 86,15 %) případech polévkovou lžíci. Běžný příbor používalo pouze 9 (tj. 13,85 %). K této skutečnosti přispěl fakt, že jak uvádí ošetřovatelský personál, snaží se respektovat preferovanou volbu seniorů. Po předchozí domluvě se seniorem je připravena zvolená pomůcka pro příjem stravy. Domníváme se však, že by bylo vhodné se snažit seniory vést k příjmu potravy celým příborem tak dlouho, jak to jen zvládají. Nezřídka senioři přímo zápasí lžičkou s kousky stravy (zejména maso) a to může být opět příčinou odmítání stravy, rizika aspirace a malnutrice. Opět se lze domnívat, že toto je jedna z příčin změny konzistence stravy. Ovšem na druhou stranu je třeba připustit, že krmení seniora lžičkou je méně časově zatěžující pro personál. S ohledem na výše zjištěné, dle našeho názoru nedostatečné postupy identifikace dysfagie, rizika malnutrice a podpory příjmu potravy u seniorů jsme se v poslední části námi provedené studie snažili zjistit, jaké intervence jsou u seniorů s dysfagií realizovány. Jako vhodné intervence jsme zvolili: vhodná poloha při příjmu potravy, vhodná úprava stravy, poskytování výživových doplňků, užívání kompenzačních pomůcek, vhodná délka krmení a realizace bazální stimulace. Z analýzy ošetřovatelské dokumentace a pozorování ošetřovatelského personálu při podávání stravy vyplývá, že byly poskytované některé vhodné intervence u seniorů s poruchou polykání. U 5 (tj. 16,13 %) seniorů byla realizována orofaciální bazální stimulace (příprava obličejových svalů k polykání a příjmu potravy) a vestibulární stimulace před vertikalizací seniora k jídlu (posazováním). V případě, že senior neměl potíže se spasmy nebo kontrakturami, používal ošetřovatelský personál povzbuzující stimulaci horních končetin. Pokud byly spasmy či kontraktury přítomné, volil ošetřovatelský personál 115 KOZÁKOVÁ, Radka, JAROŠOVÁ, Darja. Metody hodnocení stavu výživy seniorů. Medicína pro praxi. [online] s. [cit ] s Dostupné z: 72

73 zklidňující stimulaci. Množství provedených stimulací u seniorů odpovídá množství seniorů, kteří se nachází v těžkém stádiu demence (hodnocení dle MMSE). Ošetřovatelský personál si dbal o vhodnou polohu seniorů při příjmu stravy. Senioři zaujímali mírnou a střední Fowlerovu polohu, do které byli uvedeni cca 20 minut před začátkem příjmu stravy. Ošetřovatelský personál pro polohování využíval polohovací pomůcky a dostupná polohovací křesla. Po skončení stravování ponechával ošetřovatelský personál seniory alespoň 30 minut (dle přání seniora i déle) ve Fowlerově poloze. Zde je pouze nutné upozornit, že následně již nebylo provedeno zhodnocení stavu kůže na sakru, přičemž riziko vzniku dekubitů je v této poloze vysoké a je násobeno střižnou silou. Úprava stravy byla zajištěna u 25 (tj. 80,65 %) seniorů z celkového počtu 31 seniorů, u nichž byla zjištěna dysfagie. Strava byla upravená namletím, popřípadě úpravou MUS. Takto upravená strava nečinila po většinou seniorům problém při stravování. Dostatečné vhodná délka krmení byla poskytnuta pro 11 (tj. 26,83 %) seniorů, kteří po daný časový interval krmení nevykazovali známky poruch polykání, aspirace, stresu. Z obecného hlediska je třeba říci, že neexistuje jednoznačně doporučená doba pro délku krmení seniora. Jedná se vždy o individuální potřebu jedince, jak uvádí Zgola. 116 Co je ale nezbytné pozitivně hodnotit, že ošetřovatelský personál většinou dodržoval tempo seniora, nabíral malá sousta, nechal čas na zpracování sousta, naváděl a povzbuzoval seniora k příjmu potravy, jak je doporučováno odbornou literaturou. 117 Jak již bylo uvedeno, vlastní doba pro příjem stravy je zcela individuální, závisí na zkušenostech, přístupu a charakteru ošetřovatelského personálu a na momentálním celkovém stavu seniora. V rámci realizované studie bylo ověřeno, že délka krmení personálem zjištěná při pozorování se lišila s délkou krmení, která byla realizována autorkou průzkumu (viz tabulka č. 21). Ve snaze zlepšit výživu ošetřovatelský personál zaznamenává oblíbené pokrmy seniora a dle možností je nabízí. Vhodné by bylo podpořit spolupráci s rodinou, aby se snažila v této oblasti pomoci. Někdy jsou postupy rodiny spíše kontraproduktivní, kdy seniora krmí pochutinami v době hlavního jídla a snižují tak možnost dodání významných živin a prevence malnutrice. Pokud senior vykazuje 116 ZGOLA, Jitka, BORDILLON, Gilbert. Bon appetit. Praha: Česká alzheimerovská společnost, s. ISBN: POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada Publishing, s. ISBN s

74 známky únavy, odkládá ošetřovatelský personál podávání stravy na pozdější dobu. Na tento fakt lze nahlížet dvěma úhly. Pozitivně vzhledem k faktu, že má senior šanci stravu přijímat v čase, který mu vyhovuje. Bohužel, ale opakované ohřívání stravy vede k ovlivnění nutriční hodnoty a minimálně k dopadům na estetickou a chuťovou stránku potravy. Podrobný přehled realizovaných intervencí zaměřených na podporu příjmu potravy u seniorů v institucionální péči viz tabulka č. 29. Problematika příjmu potravy, identifikace dysfagie, prevence malnutrice u seniorů s poruchou kognice je komplexní. Z výsledků našeho průzkumu vyplývá, že je poměrně bagatelizována. Možné příčiny jsou multifaktoriální (nedostatek personálu, neznalost důsledků malnutrice apod.). 74

75 9 NÁVRHY NA DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě zjištěných nedostatků v péči o příjem stravy u seniorů se kognitivní poruchou navrhujeme následující doporučení: Využívání standardizovaných objektivizačních testů, zejména Osmipoložkového nástroje pro screening poruch polykání sestrou. U seniorů s Alzheimerovou chorobou je dysfagie častou diagnózou. Senioři s Alzheimerovou chorobou jsou cílovou skupinou sociální služby Domova se zvláštním režimem. Včasná diagnostika dysfagie vede k prevenci vzniku závažných zdravotních problémů. Ošetřujícího lékař by měl na základě spolupráce s kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem včas diagnostikovat dysfagii a odeslat seniora k odbornému vyšetření (ORL, neurolog, gastroenterolog). V zařízení sociálních služeb ošetřující lékař zpravidla nebývá přítomen každý den. Proto všeobecná sestra hraje důležitou roli při zjišťování poruch polykání a poskytování vhodné ošetřovatelské péče. Všeobecná sestra by měla zvolit vhodný screeningový nástroj. Vhodným nástrojem se jeví Osmipoložkový test pro screening poruch polykání. V případě pozitivního (abnormálního) výsledku všeobecná sestra upozorní lékaře a případně logopedy na přítomnost problému polykání. Včasným screeningem poruch polykání by měl být zahájen diagnostický proces a odpovídající terapie. Správným provedením screeningového testu a stanovením individuálního plánu péče je možné předcházet následkům dysfagie, mezi které patří dehydratace, aspirace stravy a aspirační pneumonie a jako nejvýznamnější dlouhodobý důsledek malnutrice. Dysfagie má negativní dopad na psychickou stránku seniora. Předcházením komplikací je možné zkvalitnit seniorův život. V obou zařízeních sociálních služeb probíhala řada školení v oblasti péče o seniory s demencí, ovšem problematice dysfagie se žádné z realizovaných školení nevěnovalo. V rámci programu Bon Appetit byl ošetřovatelský personál seznámen s poruchou polykání v souvislosti s přípravou a podáváním stravy seniorům v Domovech se zvláštním režimem. Porucha polykání byla představena jako jedním z možných projevů Alzheimerové choroby, ale ne jako závažná diagnóza. Všeobecné sestry v obou zařízeních sociálních služeb nejsou informované o jejich kompetentnosti aktivního vyhledávání poruch polykání a existenci screeningových nástrojů 75

76 pro poruchy polykání. Přesto se snaží poskytovat ošetřovatelskou péči kvalitně vypracováním individuálních plánu péče. Doporučujeme proškolit všeobecné sestry v identifikaci dysfagie včetně možnosti jejich zapojení do diagnostiky dysfagie pomocí vhodných screeningových nástrojů jako je Osmipoložkový nástroj pro screening poruch polykání sestrou. Nutno je ovšem zdůraznit, že počet ošetřovatelského personálu s osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu trvale klesá. Proto je nezbytné také systémové opatření, viz mezioborová spolupráce. Edukace v rizicích aspirace, protože aspirace představuje vážnou komplikaci vyskytující se u dysfagie. Považujeme za důležité proškolit všeobecné sestry v rizicích aspirace, vzniku, následcích, předcházení a případných terapeutických intervencí, při vzniklé aspiraci. Mezioborová spolupráce je dalším faktorem, který by vedl ke zpřesnění a urychlení diagnostiky poruchy polykání a zamezení jejich následků. V zařízeních sociálních služeb zcela chybí spolupráce s klinickým logopedem, fyzioterapeutem a nutričním terapeutem. Klinický logoped provádí klinické vyšetření polykání u pacientů s pozitivním screeningem, terapii dysfagie nebo koordinuje provádění terapie dysfagie ošetřovatelským týmem. Spolupracuje s nutričními terapeuty při sestavování vhodného dietního postupu. Nutriční terapeut vypracuje podrobnou nutriční anamnézu, doporučí typy a způsob podávání enterální výživy, určí stupeň a rozsah malnutrice. Fyzioterapeut určí optimální polohu seniora, nacvičí polykací akt a dýchání. Dále vybere vhodné kompenzační pomůcky pro příjem stravy. Všechny uvedené intervence zlepší práci všeobecné sestry a dalších členů ošetřovatelského týmu, sníží možné následky dysfagie a zlepší fyzický i psychický stav seniora. Vhodné kompenzační pomůcky významným způsobem usnadní příjem potravy u seniorů s poruchou polykání. Obě zařízení sociálních služeb nepoužívají speciální pomůcky pro příjem stravy u seniorů s poruchou polykání. Domníváme se, že příčinou je, že ani jedno ze sledovaných zařízení nespolupracuje s fyzioterapeutem a nutričním terapeutem, kteří by na základě celkového stavu seniora zvolili vhodnou kompenzační jídelnou pomůcku. Ovšem možným důvodem je ekonomická situace. 76

77 Vhodná úprava stravy je důležitým faktorem ovlivňujícím kvalitu života seniora s poruchou polykání. Vhodná konzistence podávané stravy je v kompetenci nutričního terapeuta. Doporučujeme individuálně upravit stravu na základě konzultace s nutričním terapeutem a dle seniorových potřeb. Z průzkumu vyplynulo, že úprava stravy a její konzistence je realizována u většiny seniorů i bez potvrzené dysfagie. Vhodná nutriční intervence souvisí s předchozími doporučeními. Senioři s Alzheimerovou chorobou trpí poruchou polykání a jsou ohroženi malnutricí. Protože spolupráce se seniory s Alzheimerovou chorobou je limitovaná. Seniorům by měla být poskytnuta kvalitní ošetřovatelská péče zajištěna nutričním terapeutem, který na základě vyhodnocení nutriční anamnézy vypracuje nutriční plán a cíl, hodnotí správnost nastavené nutriční péče a identifikuje možná rizika. Nedílnou součástí práce nutričního terapeuta je edukace personálu v oblasti podávání stravy. 77

78 10 ZÁVĚR Bakalářská práce se zaměřuje na poruchy polykání u seniorů s Alzheimerovou chorobou žijících v zařízení sociálních služeb. Empirická část bakalářské práce se zaměřuje na poruchy polykání u seniorů s Alzheimerovou chorobou, především její diagnostiku a četnost. Sběr dat probíhal v zařízení sociálních služeb v Domově pro seniory se zvláštním režimem Božice a Jevišovice u vybraného souboru seniorů (N = 65). Sběr dat byl provádět u seniorů s Alzheimerovou demencí na základě základní diagnózy, doporučení liniovým managementem, ošetřujícím personálem a lékařem. Ověřování cílu probíhalo na základě pozorování, analýzy dokumentace a použití standardizovaných objektivizujících škál. Ze zjištěných výsledků nelze vyvodit, že by bylo možné vztáhnout závěry na celou populaci seniorů, ale jednoznačně jsou výsledky přínosné pro dva sledovaná zařízení. Z vyhodnocení získaných dat je patrná absence znalostí dysfagie, včetně znalostí screeningových nástrojů pro poruchy polykání u všeobecných sester. Bylo zjištěno, že dysfagie je dokumentována pouze u minimálního počtu seniorů, ale strava je upravována většině seniorů s poruchou kognice. Za důležité zjištění je nezbytné považovat, že jsou využívány některé vhodné intervence pro podporu příjmu potravy u seniorů s poruchou kognice. Čas pro krmení seniorů je ovlivněn aktuální pracovní náplní ošetřovatelského personálu a stavem pacienta. Poskytování ošetřovatelské péče seniorům s Alzheimerovou chorobou vyžaduje proškolení všeobecných sester v metodách vyhledávání seniorů ohrožených poruchami polykání, ve vhodné technice podávání stravy seniorům a vyhledávání rizikových faktorů (malnutrice, aspirace, dehydratace). Uvedené faktory mají negativní dopad na kvalitu života seniorů. Vhodným nástrojem pro detekci poruchy polykání je Osmipoložkový screeening pro poruchy polykání sestrou. Získané informace by měly mít pozitivní vliv na kvalitu života seniora. Zároveň by byly podporou pro práci všeobecných sester v souladu s rostoucími nároky na kvalitu ošetřovatelské péče. Došlo by k rozvíjení jejích kompetencí, získané znalosti by vedly k propojení s praxí a k větší efektivitě práce všeobecných sester. 78

79 ANOTACE Jméno a příjmení: Instituce: Název práce: Vedoucí práce: Počet stran: Počet příloh: Rok obhajoby: Klíčová slova: Lenka Rydvalová Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Porucha polykání u seniorů s Alzheimerovou chorobou doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D Alzheimerova choroba, poruchy polykání, screening poruch polykání, malnutrice, senior, všeobecná sestra Souhrn: Bakalářská práce je zaměřena na problematiku poruchy polykání u seniorů s Alzheimerovou chorobou Je rozdělena na teoretickou část a empirickou část. Teoretická část práce se věnuje charakteristice seniora s Alzheimerovou chorobou, je zaměřena na problematiku poruch polykání, zabývá se polykacím aktem, jeho poruchami, typy dysfagií, etiologií, příznaky, diagnostikou, terapií, možnými důsledky poruch polykání a včasnému rozpoznání poruchy polykání pomocí objektivizujícího screeningového nástroje. Výsledkem práce jsou doporučení pro všeobecné sestry pečující o seniory s Alzheimerovou chorobou, která umožní zkvalitnit péči o seniory s poruchou kognitivních funkcí. 79

80 ANNOTATION First name and Surname: Institution: Title of the work: Supervizor of the work: Number of pages: Number of supplements: Year of the defense: Key words: Lenka Rydvalová Masaryk Univerzity Faculty of Medicine Department of Nursing Swallowing disorders in the Elderly with Alzheimer s disease. Assoc. prof. Dr. Andrea Pokorná, Ph.D Alzheimer s disease., swallowing disorders, screening of swallowing disorders, malnourishment, elderly pople, general nurses Souhrn: The bachelor thesis is focused on the issue of Swallowing disorders in the Elderly with. Alzheimer s disease. It is divided in the theoretical and the empirical part. The theoretical part of the work deals with the general characteristics of an elderly people with Alzheimer s disease, it is focused on problems with swallowing disorders, concentrated on swallowing act, swallowing disorders, types of dysphagia, aetiology, symptoms, diagnostics, therapy, its consequences and early recognition of the swallowing defect by the objective screening tool. The bachelor thesis results in recommendations for general nurses taking care of an elderly people with Alzheimer s disease, which will promote the improvement of the quality of care about elderly people with cognitive impairment. 80

81 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A INFORMAČNÍCH ZDROJŮ 1. CICHERO, Julie, MURDOCH, Bruce. Dysphagia, Foundation, Theory and Practice. Nakladatelství: John Wiley & Sons, s ISBN DUŠEK, Ladislav a kolektiv. Hodnocení diagnostických testů senzitivita a specificita. Praha: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, ISSN DUŠEK, Karel a VEČEROVÁ- PROCHÁZKOVÁ, Alena. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada Publishing, s. ISBN GERYLOVOVÁ, Anna, HOLČÍK, Jan. Úvod do statistiky, text pro semináře. Dotisk: 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN GROHER, Michael, CRARY, Michael.. Dysphagia: Clinical Management in Adults and Children. Maryland Heights, MO: Mosby Elsevier; s. ISBN: HENDL, Jan. Kvantitativní výzkum: Základní metody a aplikace. 1. vydání. Praha: Portal. 2005, 408 s. ISBN

82 7. HOLMEROVÁ, Iva, JAROLÍMOVÁ, Eva, SUCHÁ, Jitka a kolektiv. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. 2. vydání. Praha: Edice Vážka, s. ISBN JEDLIČKA, Pavel, KELLER, Otakar a kolektiv. Speciální neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN KEJKLÍČKOVÁ, Ilona. Logopedie v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing, s. ISBN KALVACH, Zdeněk, ZADÁK, Zdeněk, JIRÁK, Roman, ZAVÁZALOVÁ, Helena, HOLMEROVÁ, Iva, WEBER, Pavel a kolektiv. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, s. ISBN LUKÁŠ, Karel, ŽÁK, Aleš a kolektiv. Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada Publishing, s. ISBN LUKASOVÁ, Marie, HRADILOVÁ, Adéla a kolektiv.: Ochrana práv seniorů v instituci s důrazem na osoby s demencí. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv, s. ISBN MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana. Možnosti učení u seniorů s demencí. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN

83 14. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana a kolektiv. Vybrané klinické stavy u seniorů. Praha: Mladá fronta, s. ISBN MIOVSKÝ, Michal. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2006, 332 s. ISBN PIDRMAN, Vladimír. Demence. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN POKORNÁ, Andrea a kolektiv. Ošetřovatelství v geriatrii. Praha: Grada Publishing, s. ISBN POKORNÁ, Andrea, KOMÍNKOVÁ, Alena. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Vydala: Masarykova univerzita, s. ISBN: STEELE, Catriona et al. Mealtime difficulties in a home for the aged: Not just dysphagia. Dysphagia, ISSN X. 20. ŠTĚPÁNKOVÁ, Naděžda, BOLOMSKÁ, Barbora. Reminiscenční terapie. Praha: Galén, s. ISBN TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, s. ISBN

84 22. TOPINKOVÁ, Eva. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, s. ISBN TROJAN, Jaroslav a kolektiv. Lékařská fyziologie. Praha: Grada Publishing, s. ISBN WEBER, Pavel a kolektiv. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků, s. ISBN: ZGOLA, Jitka, BORDILLON, Gilbert. Bon appetit. Praha: Česká alzheimerovská společnost, s. ISBN: Elektronické zdroje: 26. BARTOŠ, Aleš, RAISOVÁ, Miloslava, KOPEČEK, Miloslav. Novelizace české verze Addenbrookského kognitivního testu [online]. 2011; 74/107(6), s [cit ]. Dostupné z: Bon Appetit. Radost z jídla [online]. [cit ]. Dostupné z: Česká alzheimerovská společnost. Certifikace vážka [online]. [cit ]. Dostupné z: 84

85 29. Jak Nutilis působí. [online].[cit ]. Dostupné z: Projekt pomůže zlepšit kvalitu služeb pro seniory. Jihomoravský kraj [online]. [cit ]. Dostupné z: KOZÁKOVÁ, Radka, JAROŠOVÁ, Darja. Metody hodnocení stavu výživy seniorů. Medicína pro praxi [online] s. [cit ] s Dostupné z: Legislativa. Zákon o sociálních službách Zákon č. 108/2006 Sb. [online]. [cit ]. Dostupné z: LUK, James, CHAN, Daniel. Preventing aspiration pneumonia in older people: Do we have the know-how? Hong Kong Med. [online]. 2014; 20, s [cit ] Dostupné z: LUKÁŠOVÁ, Hana, VRUBLOVÁ, Yvetta. Stav výživy seniorů v institucionální péči [online] [cit ]. s Dostupné z: 85

86 37. Mini Nutritional Assessment, Nestlé Nutrition/ Institute. Dostupné z: MPSV: CZ: Senioři a politika stárnut [online]. Praha:Ministerstvo práce a sociálních věcí. Poslední změna: [cit ]. Dostupné z: MANDYSOVÁ, Petra, EHLER, Edvard. Role sestry při screeningu poruch polykání v neurologii. Neurologie pro praxi [online]. 2011, roč. 12, [ ] č. 6. ISSN s Dostupné z: MANDYSOVÁ, Petra, EHLER, Edvard, ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, ČERNÝ, Michal, KOLOUTEK, Miloš. Tvorba osmipoložkového testu pro screening poruch polykání sestrou.ošetrovateľstvo. [online] [cit ]. s ISSN Dostupné z: MZCR. Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a další obdobná onemocnění na léta [online]. [cit ] Dostupné z: alzheimerovu-nemoc-a-dalsi-obdobna-onemocneni-na-leta- 201_11429_2785_3.html 40. Poruchy duševní a poruchy chování (F00 F99). UZIS.CZ [online] [cit ]. Dostupné online z: 86

87 41. PETRŽÍLKOVÁ, Kateřina, MANDYSOVÁ, Petra, ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, EHLER, Edvard. Subjektivní hodnocená polykací funkce u seniorů: Využití zahraničního nástroje EAT- 10. [online] [cit ]. s ISSN Dostupné z: pdf 42. REKTOROVÁ, Irena. Neurologie pro praxi, Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurologie pro praxi. [online]. 2011; 12, s [cit ]. Dostupné z: 87

88 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 8 PNpSPP ADL ACH AN BMI CMP CT č. ČALS DSM EAT 10 FEES MDADI MKN MMSE MNA MoCA test MR MUS MUST NPH PEG PEJ PPH SGA SPECT Osmipoložkový screening pro poruchy polykání sestrou Activity of Daily Living Alzheimerova choroba Alzheimerova nemoc Body Mass Index Cévní mozková příhoda Výpočetní tomografie mozku Číslo Česká alzheimerovská společnost Diagnostický a statistický manuál Eating Assessment Tool Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing M. D. Anderson Dysphagia Inventory Mezinárodní klasifikace nemocí Mini - Mental State Examination- Mini Nutritional Assessment Montreal Cognitive Assessment Magnetická rezonance Mechanicky upravená strava Malnutrition Universal Sreening Tool Negativní prediktivní hodnota Endoskopické gastrostomie Gastrojejunostomie Pozitivní prediktivní hodnota Subjective Global Assessment Jednofotonová emisní výpočetní tomografie 88

89 Srov. tab. SWAL-QOL VFSS Srovnání Tabulka Swallowing quality of life Videofluoroskopic Swallowing SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Diagnostická kritéria demence podle DSM-IV (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch) Tabulka 2: Klasifikace malnutrice podle klinické závažnosti Tabulka 3: Strava vhodná a nevhodná u jednotlivých poruch polykání Tabulka 4: Pohlaví seniorů Tabulka 5: Věk seniorů Tabulka 6: Průměrný věk dle pohlaví Tabulka 7: Typ zařízení Tabulka 8: Počet let pobytu v Domově se zvláštním režimem Tabulka 9: Základní lékařské diagnózy dle MKN Tabulka 10: Stav po cévní mozkové příhodě (CMP) Tabulka 11: Závažnost malnutrice dle BMI Tabulka 12: Záznam o dysfagii v ošetřovatelské dokumentaci Tabulka 13: Osoba diagnostikující dysfagii Tabulka 14: Projevy obtíží při polykání (N= 31) Tabulka 15: Řešení obtíží polykání (N = 65) Tabulka 16: Masako manévr Tabulka 17: Mendelsonův manévr Tabulka 18: Způsob příjmu potravy (míra dopomoci) Tabulka 19: Pomůcky pro příjem tekutin Tabulka 20: Pomůcky pro příjem stravy (N= 65) Tabulka 21: Běžná délka krmení seniorů (N = 41) Tabulka 22: Stav výživy- hodnocení rizika (dle MNA) Tabulka 23: Hodnocení stavu kognitivních funkcí dle MMSE (N = 65)

90 Tabulka 24: Hodnocení stupně závislosti dle ADL v dokumentaci Tabulka 25: Výsledky hodnocení Osmipoložkového screeningového testu Tabulka 26: Ohrožení seniorů s dysfagií malnutricí MNA (N = 31) Tabulka 27: Závažnost malnutrice dle BMI u pacientů s dysfagií (N = 31) Tabulka 28: Stav kognitivních funkcí dle MMSE u seniorů s dysfagií (N = 31) Tabulka 29: Intervence u seniorů s poruchou polykání (N = 31) SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Pohlaví seniorů Graf č. 2: Věk seniorů Graf č. 3: Počet let pobytu v Domově se zvláštním režimem Graf č. 4: Základní lékařské diagnózy dle MKN Graf č. 5: Stav po cévní mozkové příhodě (CMP) Graf č. 6: Závažnost malnutrice dle BMI Graf č. 7: Záznam o dysfagii v ošetřovatelské dokumentaci Graf č. 8: Projevy obtíží při polykání Graf č. 9: Řešení obtíží polykání Graf č. 10: Způsob příjmu stravy (míra dopomoci) Graf č. 11: Pomůcky pro příjem tekutin Graf č. 12: Pomůcky pro příjem stravy Graf č. 13: Stav výživy- hodnocení rizika (dle MNA) Graf č. 14: Hodnocení stavu kognitivních funkcí dle MMSE Graf č. 15: Výsledky hodnocení Osmipoložkového screeningového testu

91 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Záznamový arch pro sběr dat Příloha 2: Osmipoložkový screening pro poruchy polykání sestrou Příloha 3: Mini Nutritional Assessment (MNA) Příloha 4: Activity of daily living (ADL) Příloha 5: Mini Mental State Examination (MMSE) Příloha 6: Žádost o sběr dat Příloha 7: Žádost o sběr dat

92 Příloha 1: Záznamový arch pro sběr dat Sledovaná oblast/parametr/ukazatel Typ zařízení sociální péče (DsP* 0, DsP ZR 1) Iniciály Pohlaví (muž 0, žena 1) Věk pacienta (celé číslo) Základní diagnóza (slovně) + kód dle MKN Hodnocení Poznámka (např. v jaké denní době krmen, kdy vyšetřen apod.) Vedlejší diagnózy (max. 4) + kód dle MKN Stav po CMP (ano 1/ne 0) Hemiparéza (ano 1/ne 0) Dominantní strana (ano 1/ne 0) Hemiplegie (ano 1/ne 0) Dominantní strana (ano 1/ne 0) Počet let pobytu v DsP (celé číslo) BMI Číslo diety Přítomna dysfagie (ano 1, ne 0) Diagnostikována dysfágie (ano 1, ne 0) Kým (lékař 0, jiný 1) Projev obtíží při polykání (kašel tekutiny 0, neschopnost polykání tekutiny 1, kašel zhuštěná tekutina 2, neschopnost polykání zhuštěná tekutina 3, kašel tuhá strava 4, neschopnost polykání pevná strava 5) Masako manévr (provede 0, neprovede 1) Mendelsonův manévr 92

93 (provede 0, neprovede 1) Řešení obtíží polykání (bez nutnosti 0, dietní úprava 2, jiný 3) Způsob příjmu potravy (sám bez dopomoci 0, sám s dopomocí 1, krmení sestrou/jinou osobou 2) Pomůcky pro příjem tekutin 1 speciální hrníček; 2 kojenecká lahev; 3 slámka; 4 - běžný hrníček, sklenice; 5 pet lahev s bezpečnostním membránovým uzávěrem Pomůcky pro příjem stravy 1 běžný příbor; 2 stranová lžička; 3 dezertní příbor; 4 pouze lžíce Běžná délka krmení dle personálu (min.) Délka krmení ve studii (min.) Hodnocení nutrice dle MNA zde bodovou hodnotu až následně hodnotit, zda byl problém či nikoli (bez obtíží 0, s obtížemi 1) ADL (body) MMSE (body) 8 PNPSPP (body) rozepsat kategorie 93

94 Příloha 2: Osmipoložkový screening pro poruchy polykání sestrou 118 Položka* Ano Ne 1. Schopnost zakašlat 2. Schopnost zatnout zuby 3. Symetrie/síla jazyka 4. Symetrie/síla svalů tváře 5. Symetrie/síla ramen 6. Dysartrie 7. Afázie 8. Zahuštěná tekutina: kašel 118 MANDYSOVÁ, Petra, EHLER, Edvard. Role sestry při screeningu poruch polykání v neurologii. Neurologie pro praxi [online]. 2011, roč. 12, [ ] č. 6. ISSN s Dostupné z: 94

95 Příloha 3: Mini Nutritional Assessment (MNA) Mini Nutritional Assessment, Nestlé Nutrition/ Institute. Dostupné z: 95