MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA DIPLOMOVÁ PRÁCE Bc. Irena Přaslicová

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA DIPLOMOVÁ PRÁCE 01 Bc. Irena Přaslicová

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Irena Přaslicová Péče o zuby a zubní náhrady u seniorů Diplomová práce Vedoucí práce: Doc. PhDr. Miroslava Kyasová, PhD. Brno 01

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. V Brně, dne podpis

4 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Doc. PhDr. Miroslavě Kyasové PhD. za odborné vedení mé diplomové práce, za cenné rady a podněty při jejím zpracování. Děkuji Ing. Radku Buchtovi za cenné rady a pomoc při statistickém zpracování dat. Poděkování patří také všem respondentům za trpělivost a čas při vyplňování dotazníků a dále mé rodině za podporu, kterou mi poskytovali během studia.

5 OBSAH OBSAH... 5 ÚVOD... 7 I TEORETICKÁ ČÁST FUNKCE ÚSTNÍ DUTINY A CHRUPU... 9 INVOLUČNÍ ZMĚNY V OROFACIÁLNÍ OBLASTI STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STARÉHO ČLOVĚKA Anamnéza a subjektivní potíže Zevní vyšetření Orální vyšetření ZÁKLADNÍ SYMPTOMY V OROFACIÁLNÍ OBLASTI U STARŠÍCH PACIENTŮ Bolest Krvácení z ústní dutiny Otoky Ztížené otvírání úst čelistní kontraktura ONEMOCNĚNÍ ZUBŮ Zubní plak a zubní kaz Zubní kámen Krvácení dásní Parodontóza Citlivost zubů Afekce ústní sliznice Nežádoucí účinky dlouhodobě užívaných léků PROTETIKA Dělení zubních náhrad Pevné (fixní) náhrady Snímatelné náhrady Způsob nošení náhrady Problémy se stabilitou zubní náhrady Komplikace užívání zubních náhrad PÉČE O ORÁLNÍ ZDRAVÍ VE STÁŘÍ

6 7.1 Prostředky domácí péče o ústní hygienu Mechanické prostředky Ruční zubní kartáčky Mechanické kartáčky Doplňkové mechanické prostředky Chemické prostředky Techniky čištění zubů Metody čištění zubů se zdravým parodontem Metody čištění zubů s nemocným parodontem Frekvence a doba čištění zubů Péče o zubní náhradu Čištění zubní náhrady INSTRUKTÁŽ A MOTIVACE PRO UDRŽOVÁNÍ ÚSTNÍ HYGIENY SENIORŮ Výživové poradenství v prevenci zubního kazu u seniorů METODOLOGIE VÝZKUMU Cíle práce a pracovní hypotézy Dotazníkové šetření Respondenti a distribuce dotazníků Zpracování získaných dat VÝSLEDKY VÝZKUMU Obecná interpretace výsledků Analýza a statistické ověření platnosti hypotéz DISKUZE DOPORUČENÍ PRO PRAXI ZÁVĚR ANOTACE SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH

7 ÚVOD V posledních letech se stále zvyšuje zájem o důležitou etapu života člověka, jakou je stáří. Díky pokrokům v medicíně, zlepšení zdravotní péče a změně životního stylu se v posledních desetiletích výrazně prodloužila délka lidského života a populace seniorů se stále rozrůstá. Prodlužování lidského věku vyvolává nutnost orientace i na potřeby stomatologického ošetřování starší a staré populace. Tato věková skupina má své specifické problémy s orálním zdravím, jejichž poznání je velmi důležité pro formulaci koncepce prevence i terapie ve stáří. Naše práce je zaměřena na oblast péče o vlastní chrup a zubní náhrady u seniorů ve věku 65 let a více. Pravidelná a důkladná ústní hygiena je základem orálního zdraví, které je důležitou součástí celkového zdravotního stavu našeho organismu. Jídlo se něčím kousat musí a v neposlední řadě i náš jazyk potřebuje pro srozumitelnou artikulaci oporu zubní řady. V našich ústech jsou zuby naprosto nepostradatelné při kousání a rozmělňování potravy a mají poměrně zásadní význam pro správnou artikulaci při mluvení. Pokud o chrup či jeho důležité partie přijdeme, nezbývá než jej nahradit odpovídající zubní náhradou, aby nám tyto schopnosti zůstaly zachovány. Ve stáří jsou zuby pro zdraví stejně důležité jako pestrý jídelníček, ve kterém nesmí chybět maso, ovoce a zelenina. Bez zubů se senior pořádně nenají a je odkázán na měkkou, kašovitou a nepříliš chutnou stravu, takže často raději jí jen málo. Ztráta zubů v pokročilém věku má nejen zdravotní, ale i společenské důsledky stud, potíže s výslovností, obava z otevření úst, atd. Řešením jsou zubní náhrady, ale ne všichni senioři je nosí. Sebedokonalejší zubní náhrada nedokáže plnohodnotně zastoupit vlastní zuby, může však zásadně usnadnit život. Zubní náhrady drží díky podtlaku mezi ní a sliznicemi patra a dásní. Pokud je špatně upevněna, pohybuje se při jídle i při mluvení. Podle mých zkušeností panuje mezi seniory chybný názor, že se zubní náhradou není třeba chodit na pravidelné prohlídky k zubnímu lékaři, což nelze akceptovat. Senioři by měli pravidelnou návštěvu u zubních lékařů dodržovat stejně jako všichni ostatní. Mnozí z nich se tímto také okrádají o příspěvky zdravotních pojišťoven. Nošení umělého chrupu má i estetický význam, neboť umožňuje udržení původního tvaru a výrazu našeho obličeje bez propadlých rtů a mimických svalů kolem úst, které jsou jinak přirozeným a nevyhnutelným následkem ztráty vlastních zubů. 7

8 Problematice zubů a tkání ústní dutiny u starších jedinců nevěnovala dosud veřejnost mnoho pozornosti. Lidé se zajímají většinou o závažnější choroby, jakými jsou onemocnění srdce a oběhové soustavy či choroby trávicího ústrojí. Do jisté míry přestala být tabuizována nádorová onemocnění. Zcela se zapomíná na skutečnost, že výše uvedené poruchy zdraví mohou mít mnohdy prvopočátek v onemocněních, která vycházejí z dutiny ústní. Změny na sliznici jazyka nebo na sliznici tvrdého a měkkého patra, sliznici tváří či na zubech mohou být někdy prvním varovným znamením, že v těle člověka se začíná rozvíjet závažná choroba. Navíc orální zdraví, zvláště funkční stav chrupu se významným způsobem podílí na výživě, psychické pohodě, sebehodnocení i sociální roli a aktivitě starého člověka. Do jaké míry ovlivňuje aktuální stav chrupu běžný život seniora? Jsou senioři nuceni vzhledem ke stavu svého chrupu upravovat konzistenci stravy, popř. jakým způsobem? Má užívání zubní protézy vliv na schopnost plynulé řeči a výslovnost seniorů? Cítí se omezování při rodinných či společenských událostech? Odpovědi na tyto otázky se pokusíme najít v této práci. Bude nás také zajímat, do jaké míry jsou senioři edukovaní v oblasti správné péče o chrup, tzn. periodicita návštěv zubních lékařů, dostupnost zubních lékařů v místě bydliště, zásady používání zubních protéz, používání přípravků určených pro kvalitnější péči o chrup a zubní náhrady (fixační krémy, zubní nitě, ústní vody, atd.), to vše v závislosti na jednotlivých proměnných (pohlaví, bydliště, soběstačnost). Motivací k výběru tohoto tématu nám byla aktuálnost problematiky a také málo věnované pozornosti. Touto diplomovou prací bychom rádi přispěli k otevření této problematiky, jejího dopadu na kvalitu života seniorské populace a také zejména k pochopení její důležitosti. Chrup je vizitkou každého z nás. Ústní hygiena je záležitostí jedince a spočívá zejména v domácí péči o chrup a dutinu ústní. Odborný dohled a kontrola jsou neopomenutelnou součástí orálního zdraví. Dle mého názoru je potřeba věnovat se této problematice ve zvýšené míře, zvláště pak pro zkvalitnění života v období stárnutí a stáří. 8

9 I TEORETICKÁ ČÁST 1 FUNKCE ÚSTNÍ DUTINY A CHRUPU Zuby toho o nás prozradí opravdu hodně, dokonce jsou stejně jedinečné jako otisky prstů. Ústům byl vždy přisuzován velký význam. Ústy tišíme hlad, ústy se dostává vzduch do plic získáváme tak vitální energii. V neposlední řadě ústa slouží k artikulaci řeči, která je vyjádřením našich emocí. Ať již úsměvem nebo grimasou, ústa leckdy odkryjí hlubší vrstvy našeho nitra. Zuby jsou pak víc než jen okrasou úsměvu a pomůckou ke kousání potravy, pomáhají nám také správně vyslovovat slova. Dokonce existují souvislosti mezi našimi zuby a jednotlivými orgány našeho těla. Dutina ústní a chrup jakožto orgán slouží: k příjmu a zpracování potravy, k rozmělnění a řádnému rozkousání potravy, k polykání a tím k posunu potravy do dalších částí trávicího ústrojí, ke zřetelnému vyslovování, tvorbě řeči, podílí se na dýchání. Význam slin spočívá v rozmělnění a zvlhčení potravy, zvlhčení dutiny ústní ke snadnějšímu vyslovování určitých hlásek a v neutralizaci kyselých látek. Dále jsou sliny významné pro chuťové vnímání přijímaných potravin, klouzavý pohyb sousta a snadnější polykání. Pro první fázi příjímání potravy mají hlavní úlohu rty, pro ukusování potravy horní a dolní přední zuby. Ukousnutou potravu rty zprvu přidržují a po přesunutí do úst se stisknou a zabrání tak potravě a slinám, aby unikaly ven z ústní dutiny. Ve fázi zpracování potravy se na jejím rozkousání podílejí stoličky a zuby třenové spolu se žvýkacími svaly. Žvýkací svaly spolu se svaly tváří a jazyka vracejí sousto opakovaně zpět mezi zuby a tímto způsobem a za účasti slin je potrava zpracována před dalším transportem v trávicím ústrojí člověka. Je velmi důležité, do jaké míry je potrava v ústní dutině rozmělněna. Nedostatečně rozžvýkaná potrava může být příčinou toho, že větší sousta poškozují žaludeční sliznici, a tak např. žaludeční vředy 9

10 se objevují častěji u osob s defektním nebo zkaženým chrupem, kdy potrava nemohla být dobře rozmělněna. V této souvislosti je třeba také zdůraznit, že osoby se zdravým trávicím ústrojím by neměly jíst jenom měkké či kašovité pokrmy. Příliš rozmělněná potrava se totiž ze žaludku rychle vyprazdňuje, aniž by byla řádně zpracována žaludečními šťávami a fermenty v nich obsaženými. Po rozmělnění je sousto pohybem jazyka posunuto dorzálně k hltanové brance, a jakmile se jí dotkne, vyvolá se polykací reflex. V průběhu polykacího aktu se uzavírají všechna spojení hltanu s dýchacími cestami i ústy a potrava se jícnem dostává do žaludku. Po polknutí potravy se spolyká převážná část slin, což má význam i pro minerální a vodní metabolismus člověka. Působením žaludečních kyselin se ničí enzymy produkované v ústní dutině. Konečně dutina ústní se podílí na řeči, na modulaci a zesílení zvuku, který vzniká chvěním hlasivek. Děje se tak polohou jazyka a dolní čelisti, stahy svalstva atd. Pro řádnou tvorbu řeči má význam především dobrá funkce měkkého patra, tvar a pohyblivost jazyka, šířka a výška tvrdého patra, rozvinutí a tvar zubních oblouků, vztah čelistí a tvar a funkce rtů. V některých případech naplňuje ústní dutina i dýchací funkce. Je tomu tak při zvýšené tělesné námaze a při obturaci horních cest dýchacích (nosní polypy, deviace nosní přepážky, při zbytnění adenoidních vegetací, při zánětech paranazálních dutin a v nosní dutině). Dýchání převážně ústy není však jev pro organismus žádoucí. (Kalvach, 004, s. 77) 10

11 INVOLUČNÍ ZMĚNY V OROFACIÁLNÍ OBLASTI Změny dutiny ústní ve stáří provází: atrofie slinných žláz v důsledku toho porucha slinné sekrece, nedostatek slin, suchost v ústech (xerostomie), atrofie chuťových papil a oslabování chuti, změny na sliznici jazyka, výskyt aft, výskyt bělavých povláčků soor, vyšší výskyt onemocnění zubů a jejich ztráta. Během postnatálního života prodělávají zuby a jejich parodont změny, které se zvýrazňují ve středním a vyšším věku. Fyziologickým používáním chrupu dochází k opotřebování, které se označuje jako obroušení či otěr (abrasio, usuratio). Principem tohoto jevu je skutečnost, že během stárnutí sklovina ztrácí vodu a ubývá organické složky sklovinné matrix. Zvyšuje křehkost a lomivost skloviny, která se stává méně průlinčivou a snáze se obrušuje. Opotřebováním skloviny vznikají na žvýkacích plochách korunky a na místech mezizubních vyhlazená a obroušená místa. Stupeň abraze je ovlivněný typem skusu, kvalitou skloviny, výkonností žvýkacích svalů a příjmem potravy bohaté na organické látky. K abrazi zubů dochází nejen při rozmělňování potravy, ale také v průběhu koncentrovaného přemýšlení (pohyby čelisti naprázdno) či při tělesné námaze (zatínání zubů). Abraze vznikají i při stereotypně prováděných pohybech dolní čelisti, tzv. parafunkcích. Příkladem je noční skřípání zubů (bruxismus). Vzhled abrazí je modifikován návyky při žvýkání a kousání, svíráním náustku dýmky, třením párátek. Při usilovném vodorovném čištění zubu tvrdým zubním kartáčkem vznikají na předních plochách frontálních zubů klínovité rýhované plochy, tzv. klínovité abraze. V těchto místech reaguje zub zvýšenou měrou na studené podněty a chemické dráždění. Když abraze dosáhne hranice skloviny a zuboviny, pozná se to podle tmavých žlutohnědých čar či bodů na žvýkacích ploškách či řezacích hranách zubů. Při postupujícím opotřebování se zvětšují odkrytá místa dentinu a dochází k vytvoření 11

12 abrazivních jam. Stálá novotvorba dentinu však zabraňuje tomu, aby se otevřela dřeňová dutina zubu. Výsledkem silně abradovaného chrupu je snížený skus. V zubním oblouku se ztrácí kontakt mezi hrbolkem a protilehlou rýhou, mění se sklon kloubní dráhy a chrupavka kloubní hlavice dolní čelisti se významně obrušuje. Další změnou na chrupu během postnatálního života je pokračující apozice dentinu na vnitřní straně dřeňové dutiny a kořenových kanálků. Ve vyšším věku se zkracují kořeny stálých zubů resorpcí jejich apikálních částí. Apozice cementu probíhá celý život. Celulární cement se nejvíce ukládá v oblasti bifurkace kořenů a kolem apikální části kořene. Zde může způsobit zánik apikálních ramifikací a změnu polohy foramen apicis dentis. (Kalvach, 004, s ) Alveolární výběžky stařecké horní i dolní bezzubé čelisti regredují a klenba ztrácí svoji původní výšku. Protože tělo maxilly je o něco menší než její alveolární výběžek, oblouk horní čelisti se redukuje více. U dolní čelisti je tomu naopak. Alveolární část je menší než báze, a proto se stařecká mandibula vysouvá více dopředu a vzniká vystupující brada. Po úplné ztrátě zubů vymizí hranice mezi ústní předsíní a vlastní dutinou ústní. Změny bezzubé horní a dolní čelisti se podílejí na změnách celkového zevního vzhledu obličeje, především kolem ústního otvoru, jak to krásně ilustruje kresba Leonarda da Vinciho (viz obr. 1). Rty jsou propadlé, svraštělé a výrazně zmenšená je vzdálenost horní a dolní čelisti. (Malínský, 005, s. 197) Obr. 1 - Vzhled obličeje bezzubé horní a dolní čelisti (Malínský, 005, s. 199) 1

13 Obecně lze konstatovat, že v současné české populaci má asi 80 % starších lidí funkčně nevyhovující vlastní chrup. Protetická rehabilitace defektního chrupu není u seniorů prováděna, i když je indikována, a tak funkční neschopnost chrupu ošetřeného zubními náhradami stoupá výrazně se vzrůstajícím věkem seniora. Nejvýznamnějšími důsledky špatného orálního zdraví jsou pak poruchy přijímání potravy a z toho vyplývající malnutrice (kousání, žvýkání a polykání potravy), dále pak poruchy artikulace řeči a mluvení a pochopitelně i psychické souvislosti. Následkem ztráty zubů dochází také k předčasné atrofii kostního substrátu čelisti. Z toho vyplývají problémy při zhotovování zubních protéz. Proces atrofie alveolárního výběžku čelisti a posléze i čelistní kosti způsobí zploštění celého protézního lože. Na čelisti pak výrazně vystupují svalové úpony a znemožňují dobrou retenci protézy. Nepříznivou protetickou situaci lze řešit chirurgickou úpravou čelisti nebo pomocí dentálních implantátů. Ztráta zubů se významně podílí na stařecké změně výrazu obličeje. Z pohledu onkologické prevence je třeba zdůraznit nutnost dispenzarizace osob, kterým byly zhotoveny nové zubní protézy. Nejnápadnější změny jsou u starých lidí patrné v orofaciální oblasti na kůži. Postupně u nich dochází k atrofii kůže, která je podmíněna úbytkem podkožního tuku, ztenčením koria a epidermis, změnami kolagenu i elastinu. To se projevuje přibýváním kožních vrásek a záhybů. Na atrofické kůži vystupují zřetelněji změny pigmentové, objevují se teleangiektázie, dochází ke zvýšenému rohovatění a olupování vrchních vrstev kůže, častá je přítomnost senilních keratonů a bazocelulárních karcinomů, na rtech se vyskytují hemangiomy. Ústní sliznice starých lidí nedoznává na rozdíl od kůže žádných typických změn, snad jenom na retní červeni dochází k metaplazii ve smyslu hyperkeratózy, parakeratózy či dyskeratózy. Dochází však k atrofii slinných žláz s poruchou slinné sekrece a k atrofii chuťových papil a oslabováním chuti. Se stárnutím souvisí i změny na sliznici jazyka, např. atrofie a mizení nitkovitých papil na hřbetu jazyka. Vyhlazený jazyk je však spíše spojen s nedostatkem železa či s jiným karenčním syndromem. (Kalvach, 004, s ) 13

14 3 STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STARÉHO ČLOVĚKA Stomatologické vyšetření je zaměřeno na vyšetření chorobných změn v obličeji a v dutině ústní. Tyto změny je třeba posuzovat vždy se zřetelem k celému organismu. I stomatologické vyšetření by mělo respektovat specifičnost zvláště křehkých geriatrických pacientů a významnými limitacemi pohybovými, smyslovými, event. duševními. (Kalvach, 004, s. 730) Dutinu ústní je důležité vyšetřovat také z onkologického hlediska. Více než 90 % všech zhoubných nádorů ústní dutiny se vyskytuje u osob starších 50 let. Nejvyšší incidenci vykazuje karcinom rtu u mužů nad 75 let je to o 10,5 %, u žen nad 75 let 5 % a u žen nad 85 let dokonce 11,8 %. (Klevetová, Dlabalová, 008, s. 160) Vlastní vyšetření se skládá z anamnézy, zevního vyšetření a z vyšetření orálního. 3.1 Anamnéza a subjektivní potíže Kromě bolesti je častou stížností starších pacientů nedostatek slin xerostomie, suchost v ústech, nebo naopak nadměrná tvorba slin spojená s nošením zubních náhrad. Dalšími stesky starších lidí jsou změny a poruchy chuti (dysgeuzie) a sympatalgie označované jako stomatodynie či glosodynie. Obtíže diagnostické i terapeutické způsobují primární a sekundární neuralgie trojklanného nervu a choroby temporomandibulárního kloubu. (Kalvach, 004, s. 730) 3. Zevní vyšetření Postup vyšetřování aspekcí a později palpací musí být systematický. Nepřipouští vynechání žádné anatomické oblasti, zahrnuje i vyšetření lymfatického aparátu krčního ve snaze o časné zachycení nádorových změn. Častým nálezem bývají bolavé ústní koutky, které se vyznačují trhlinami, rozpraskáním a tvorbou krust. Snadno se infikují a způsobují pak bolesti. Pozornost pochopitelně věnujeme regionálním mízním uzlinám, zduření slinných žláz a pohyblivosti temporomandibulárního skloubení. (Kalvach, 004, s. 730) 14

15 3.3 Orální vyšetření I lékaři jiných profesí, zvláště praktický lékař, geriatr či internista, by měli být schopni orientačně posoudit stav chrupu seniora, úroveň jeho sanace včetně funkčnosti zubních náhrad. Zvláštní význam nabývá tato dovednost v péči o seniory pohybově limitované, často upoutané dlouhodobě na lůžku. Kromě lokálních afekcí může orální vyšetření odhalit i významné projevy celkových onemocnění, k nimž patří např. mykotický soor či dehydratace. (Kalvach, 004, s. 730) Chrup V současné době se ve stomatologii ustálilo značení zubů podle mezinárodní dohody společnosti FDI (Federation Dentaire Internationale) z roku 1970 (viz obr. A). Jednotlivé kvadranty jsou očíslovány arabskými číslicemi od jedné do čtyř počítáno od pravého horního kvadrantu ve směru hodinových ručiček. Číslice označující zub se zařadí za číslici označující zubní kvadrant. Např. první stolička stálého chrupu vpravo nahoře se označuje číslicí 16 údaj se čte jedna šest. A B Obr. A - Značení zubů dle normy FDI, B - Značení dle Zsigmondyho (Kalvach, 004, s. 731) 15

16 Historické je z dnešního pohledu značení zubů podle Zsigmondyho z roku 1861 (viz obr. B). Chrup je uveden pomocí osového kříže do čtyř kvadrantů, stálé zuby se označují arabskými číslicemi, zuby dočasné číslicemi římskými. Číslování se provádí v meziodistálním směru od prvých řezáků po stoličky (1-8, I-V). Pro označení každého jednotlivého zubu je použit úhlový znak odvozený od osového kříže, do něhož se zapíše číslo určovaného zubu. Např. 6 první stolička stálého chrupu vpravo nahoře. (Kalvach, 004, s. 731) Sliznice ústní Dutinu ústní je třeba vyšetřovat vždy po vynětí snímatelných náhrad. Imperativem je systematicky pátrat po slizničních prekancerózách, jako jsou leukoplakie, lentigo maligna (čočkovité změny barvy sliznice v různých odstínech hnědé), po melanomu, který má černou barvu s nádechem perleťového lesku, a po časných formách slizničních karcinomů. Ty bývá diferenciálně diagnosticky obtížné odlišit od traumatických vředů, které vznikají iritací sliznice nedokonalými náhradami nebo zbylými zuby. Při objektivním vyšetření ústní dutiny se hlavní pozornost věnuje anatomickým oblastem, kde se nádory často vyskytují oblastem retní červeně, zvláště v ústních koutcích, sliznicím tváří, sliznici alveolárních výběžků čelistí, oblasti trionum retromolare, ústní spodině, pohyblivé i nepohyblivé části jazyka, tvrdému a měkkému patru, oblasti patrových mandlí a sliznici orofaryngu. Z dalších slizničních změn je třeba upozornit na sníženou vlhkost (xerostomie, dehydratace), na afty či na výskyt bělavých povláčků sooru. (Kalvach, 004, s. 730) Jazyk I při vyšetřování jazyka je zásadním momentem pátrání po přítomnosti prekanceróz a iniciálních forem zhoubného nádoru. Karcinom jazyka se řadí mezi malignity s velmi špatnou prognózou. U mnoha především starších nemocných je diagnostikován pozdě teprve v souvislosti s existencí krční nádorové lymfadenopatie. (Kalvach, 004, s. 73) 16

17 4 ZÁKLADNÍ SYMPTOMY V OROFACIÁLNÍ OBLASTI U STARŠÍCH PACIENTŮ V této kapitole jsou stručně zmíněny základní klinické symptomy v orofaciální oblasti, jako je bolest, krvácení z dásní, otoky a ztížené otvírání úst. Dalšími symptomy mohou být poruchy slinné sekrece a zápach z úst. (Kalvach, 004, s. 73) 4.1 Bolest Senzitivní zásobení ústní dutiny a obličeje obstarává převážně druhá a třetí větev n. trigeminus. Je třeba rozlišovat, zda je bolest jediným, event. vedoucím příznakem, či zda je součástí příznakového souboru. Důležité je také, zda je bolest přesně lokalizována. Druhy bolesti jsou následující: bolest povrchní příčina se zjistí poměrně snadno (např. zánět, traumatický ulcus sliznice způsobený nevyhovující zubní protézou), bolest hluboká senior ji nemusí přesně lokalizovat, je trvalá a nevystřeluje do okolí (např. pooperační bolest), bolest neuralgická je charakteristická pro esenciální neuralgii, lze určit poměrně přesně spouštěcí místo, vyzařuje do okolí, má intermitující průběh, intervaly krutých vteřinových bolestí se střídají s intervaly klidu, stomatodynie a glosodynie kontinuální parestézie až bolesti nepřesně lokalizované, klinicky se často nachází vyhlazený nebo mapovitý jazyk, recidivující afty apod., psychogenní bolest chronická, nepřesně lokalizovatelná, mnohdy úporná bolest v obličeji a ústní dutině bez zjištění patologických změn v orofaciální oblasti. (Kalvach, 004, s. 73) 4. Krvácení z ústní dutiny Především je třeba lokalizovat zdroj krvácení. Určit, zda zdroj krvácení je v dutině ústní, anebo zda krvácení vychází z oblasti dýchacího nebo trávicího ústrojí včetně zatékání z epistaxe. V ústní dutině může jít např. o krvácení po traumatu, extrakci 17

18 zubu, při zánětu dásní, polypu zubní dřeně a také v případě vředovité formy slizničního karcinomu. Krvácení v ústní dutině či epistaxe se mohou projevit i jako diagnosticky zavádějící haematemesis spuria (zvracení spolykané krve). (Kalvach, 004, s. 73) 4.3 Otoky Je třeba rozlišovat edém akutní a chronický. Příčinou akutního edému je zánět, trauma, krvácení či alergie. V případě zánětu jsou zřetelně vyznačeny Celsovy znaky zánětu. U traumatu se může na edému podílet také hematom nebo sekundární zánět. Krvácení může způsobit např. aplikace lokální anestezie, alergií bývá pátrání po možném alergenu obtížné. Chronický edém vzniká většinou přechodem akutního procesu do chronického stádia. (Kalvach, 004, s. 73) 4.4 Ztížené otvírání úst čelistní kontraktura V diferenciálně diagnostické rozvaze je třeba stanovit příčinu. Ta může být např. artrogenní (artritida čelistního kloubu), zánětlivá, pyogenní (poranění svalů při aplikaci anestetik), jizevnatá (po chirurgických výkonech v ústní dutině), výjimečným nálezem je kontraktura neurogenní u tetanu. (Kalvach, 004, s. 733) 18

19 5 ONEMOCNĚNÍ ZUBŮ Zdravotních problémů, které mohou způsobit potíže v dutině ústní, existuje celá řada. V této kapitole uvádím ty nejčastější. I pro orofaciální onemocnění platí zvláštnosti chorob ve stáří: atypický průběh s mikrosyptomatologií a oligosyptomatologií, závažné systémové důsledky lokálních procesů s dekompenzací nejkřehčích i vzdálených orgánů, zvláště mozku. Subakutní a chronické změny v ústní dutině mohou kromě lokálních obtíží udržovat i chronické zánětlivé naladění organismu se všemi negativními důsledky a dopady. Zvláštní důraz je v této souvislosti kladen na zubní ložiskové infekce. (Dlabalová, Klevetová, 008, s. 158) 5.1 Zubní plak a zubní kaz Zubní plak je drsná bělavá lepkavá hmota na povrchu zubu tvořená slinami a zbytky potravy, obsahuje obrovské množství bakterií. Po vyčištění zubů se zubní plak velmi rychle obnovuje. Některé druhy v něm žijících bakterií se podílejí hlavně na vzniku zubního kazu, jiné se uplatňují při onemocnění dásní a vzniku parodontitidy zánětlivého onemocnění parodontu (závěsný aparát zubu spojující zub s čelistí, který je tvořen dásní gingivou, ozubicí peridotem, aleveolární kostí a kořenovým cementem). Škodlivý vliv mikroorganismů byl opakovaně prokázán a zubní plak se v současnosti pokládá za nejzávažnější příčinu parodontitidy. Soustavné odstraňování plaku všemi dostupnými prostředky ústní hygieny je proto zcela nezbytné pro zamezení tvorby zubního kazu a zánětlivých onemocnění dutiny ústní. (Klevetová, Dlabalová, 008, s. 158) 5. Zubní kámen Zubní kámen je tvrdá mineralizovaná hmota, která se usazuje na povrchu zubu a zubních náhrad. Vytváří se usazováním minerálních látek do plaku, dráždí dásně a odtlačuje je od zubu. Přispívá také ke vzniku parodontózy. Je důležité pravidelně jej odstraňovat odborným zásahem zubního lékaře. (Klevetová, Dlabalová, 008, s. 159) 19

20 5.3 Krvácení dásní Krvácení dásní není důsledek poranění zubním kartáčkem, ale jde o jeden z příznaků onemocnění dásní. Nemocný zub je trvalým zdrojem infekce a následný zánět se snaží nemocný zub vypudit z těla ven. (Klevetová, Dlabalová, 008, s. 159) 5.4 Parodontóza Název parodontóza se nějak vžil do laického povědomí, i když plně nevystihuje podstatu onemocnění. Samotná parodontóza se vyskytuje poměrně zřídka, většinou jde o zvláštní formu onemocnění dásní periodontopatie. Větší chronický zánět dásní je vlastně neléčená parodontóza, kdy úbytek tkáně kolem dásně vede ke ztrátě vlastního chrupu. Parodontóza odhaluje krčky, které jsou nejčastější příčinou přecitlivělosti zubů. Zánět se šíří od okraje dásně dolů podél kořenů zubů a napadá jak závěsný aparát, kterým je zub upevněn v kosti, tak i samotnou kost čelistního výběžku. Výsledkem je tvorba dásňových chobotů, které uvolňují zuby, způsobují jejich viklavost, putování a ztrátu zubů. Typickými příznaky tohoto onemocnění jsou zánětlivé změny v dutině ústní, které mohou být primární infekcí pro řadu dalších onemocnění celého organismu. Dalšími příznaky tohoto onemocnění je krvácení z dásní, obnažování kořenů zubů, ztráta kosti, zvýšená pohyblivost zubů, svědění a brnění v dásni a zápach z úst. Jednou z příčin je snížená odolnost tkání kolem zubů. Z 80 % toto onemocnění zásadně ovlivňuje nedokonalá hygiena dutiny ústní. Bez pravidelné hygienické péče jsou všechny lékařské zákroky při léčbě předem odsouzené k nezdaru. Jen pravidelné každodenní odstraňování povlaků, a tím i bakterií má šanci na zastavení nebo alespoň zpomalení tohoto velmi chronického onemocnění. (Klevetová, Dlabalová, 008, s. 159) 5.5 Citlivost zubů Zvýšenou citlivostí a bolestivými reakcemi zubů na potraviny s obsahem agresivních látek nebo na tepelné podněty či dokonce dotyk trpí asi 40 % populace. Zub je nejtvrdší orgán těla. Vlastní tvrdou tkáň tvoří zubovina (dentin) a na povrchu je sklovina, což je nejtvrdší tkáň lidského těla. Příčinou citlivosti zubů je obnažený 0

21 dentin a otevřená ústí dentinových kanálků, které vedou od zubní dřeně k povrchu zubu, a tak jsou nervová zakončení v zubní dřeni otevřena působením zvenčí. Zvýšená citlivost zubů se projeví bodavou a píchavou bolestí při kontaktu zubů s určitými působky, jako jsou ledové nápoje, sladkosti, ovoce, nebo dotyku zubním kartáčkem. Existují dvě hlavní skupiny citlivosti zubů: citlivost zuboviny (tvrdá tkáň pod sklovinou) a citlivost dřeně (uvnitř zubu). Citlivé zuby se brání zubnímu kartáčku krvácením a bolestivostí, což u mnoha lidí vyvolává zanedbání ústní hygieny, a tak začíná začarovaný kruh zubních problémů. Sklovinu si můžeme poškodit také zlozvyky: příliš tvrdý zubní kartáček, necitlivé čištění zubů, nedostatečná hygiena dutiny ústní, kdy zubní kámen odebírá minerály ze zubů, staré zubní výplně s prasklinami a otvory, rozklad a opotřebování zubů, ale také okusování tužek, překusování nití či okusování nehtů a nesprávné stravovací návyky příliš sladké nápoje, potraviny s agresivními chemickými látkami a také větší množství nápojů sycených CO. Pokud při konzumaci jídel pocítíme ostrou bolest, měli bychom neprodleně navštívit zubního lékaře. (Klevetová, Dlabalová, 008, s. 160) 5.6 Afekce ústní sliznice Involuční změny na kůži ve stáří mohou způsobit bolavé ústní koutky, které způsobují bolest a obtížné přijímání potravy. K častým změnám dochází také v důsledku nedokonalé zubní protézy, která vede ke snížení úrovně a výšky skusu, poklesnutí ústních koutků. Pozornost je třeba věnovat i bezzubým čelistem, které při jídle dráždí a zraňují sliznici na protilehlém dásňovém výběžku. (Klevetová, Dlabalová, 008, s. 160) 5.7 Nežádoucí účinky dlouhodobě užívaných léků Orální ulcerace způsobují antibiotika, nesteroidní antiflogistika, betablokátory i perorální antidiabetika. Xerostomii vyvolávají antihistaminika, bicyklická antidepresiva, diuretika, antiparkinsonika. Otoky a bolesti slinných žláz může způsobovat inzulin nebo preparáty k léčení poruch štítné žlázy. (Klevetová, Dlabalová, 008, s. 160) 1

22 6 PROTETIKA Cílem protetického ošetření je náhrada ztracených částí zubu, celého zubu, skupiny zubů až chrupu jako celku. Metody rekonstrukce jsou dnes velmi dokonalé, otázkou však zůstává, co pacient od rekonstrukce očekává zda především estetiku, nebo funkčnost a jaké míry funkční rehabilitace chce dosáhnout. (Dostálová, 004, s. 11) Protetika společně se záchovnou a chirurgickou stomatologií tvoří základ celé stomatologie. Na rozdíl od těchto dvou oborů má specifický úkol, kterým je komplexní rehabilitace orofaciálního systému. To znamená zlepšení nebo obnovu funkce mastikací, fonační a estetické, v širším smyslu také funkce psychologické a společenské. (Hubálková, Krňoulová, 00, s. 13) Zásadním kritériem je subjektivní i objektivní dostupnost řešení. Správné a vhodné ošetření zajistí dlouhodobý úspěch sanace. Dnes je již zcela na rozhodnutí ošetřujícího zubního lékaře i pacienta, jak bude terapie náročná. Lze říci, že z hlediska protetiky je rekonstrukce z pohledu dlouhodobé stability léčení prioritní. Správné plánování ošetření, jeho časová posloupnost i další péče o pacienta jsou hlavní zásadou úspěšné klinické praxe. (Dostálová, 004, s. 11) Protetická stomatologie je obor zaměřený na doplnění chybějících: částí zubů, jednotlivých zubů, skupin zubů, chrupu jako celku, tvrdých i měkkých tkání alveolárních výběžků i čelistích kostí. (Dostálová, Seydlová a kol., 008, s. 117) V současnosti je na celém světě limitujícím faktorem protetického ošetření cena. Většina zubních náhrad není zdravotními pojišťovnami plně hrazena. Výše úhrady pojišťovnou je stanovena zákonem a je pro všechna zdravotnická zařízení stejná. Spoluúčast pacienta, tedy částka, kterou zaplatí, pak může být v jednotlivých stomatologických zdravotnických zařízeních odlišná, protože do ceny může každé

23 zdravotnické zařízení poskytující zubní péči zakalkulovat své oprávněné (ekonomicky zdůvodnitelné) náklady a přiměřenou míru zisku (Dostálová, 004, s. ) 6.1 Dělení zubních náhrad Dělení protetických náhrad je možné z různých aspektů. Z hlediska uživatelského má význam rozdělení podle způsobu jejich fixace ke zbývajícím zubům na náhrady pevné (fixní) a snímatelné.( Killian, 003, s. 77) Pevné (fixní) náhrady Fixní zubní náhrady představují inlaye (litá výplň), korunky, kořenové nástavby a můstky. Po individuálním zhotovení v zubní laboratoři a po začlenění (natmelení nebo přišroubování) na přirozené zuby či implantáty do žvýkacího aparátu je nemůže pacient sám vyjímat. (Dostálová, Seydlová, 008, s. 117) Tyto náhrady jsou tedy pevně fixovány ke zbývajícím vlastním zubům. Relativní nevýhodou je, že je k tomu zapotřebí vždy vlastní zuby tvarově připravit. Děje se tak preparací (broušením). Fixní náhrady přinášejí zpravidla vyšší uživatelský komfort, jsou však indikačně poměrně úzce vymezeny. (Killian, 003, s. 78) 6.1. Snímatelné náhrady Snímatelné náhrady tvoří náhrady částečné (parciální) a celkové (totální). Po svém individuálním zhotovení v zubní laboratoři a po začlenění do žvýkacího aparátu je pacient může a dokonce musí sám vyjímat. (Dostálová, Seydlová, 008, s. 117) Částečná snímatelná náhrada je indikována v případě: menších defektů, kde však použití fixních náhrad je (z různých důvodů) kontraindikováno, či by nebylo účelné, větších až rozsáhlých defektů zubních řad. Částečné snímatelné náhrady tvoří velmi členitou skupinu zubních náhrad. Díky konstrukční variabilitě a přizpůsobivosti mohou nalézt uplatnění téměř při všech stavech zubů a typech defektů zubních oblouků, počínaje ztrátou pouze jednoho zubu a konče situací, kdy v čelisti ještě zbývá alespoň jeden zub (viz obr. 3A a 3B). Jde tedy o univerzálně použitelný typ náhrady. Spojení náhrady se zbývajícím chrupem je 3

24 zajištěno pomocí tzv. kotevních prvků. Mezi nejčastěji používané kotevní prvky patři spony a zásuvné spoje. Obr. 3A - snímatelná náhrada premolárů a molárů v dolní čelisti, 3Bsnímatelná náhrada premolárů a molárů v horní čelisti, 3C - celková náhrada zubů v horní čelisti (Killian, 003, s. 81) Částečná snímatelná náhrada využívá v čelisti zbývajících vlastních zubů nejen k zajištění své retence a stability, ale často jsou využívány i k zajištění přenosu žvýkacího tlaku (jde o žvýkací tlak zachycený umělými zuby náhrady). (Killian, 003, s. 81) Celková zubní náhrada má zvláštní postavení mezi snímatelnými náhradami. Nahrazuje přirozený chrup pacienta, a tak ho rehabilituje funkčně i esteticky. Je indikována v případě kompletní ztráty zubů (viz obr. 3C). Po kompletní ztrátě zubů nastávají v orofaciální oblasti významné morfologické a funkční změny. Tyto změny jsou sice nejnápadnější na fyziognomii pacientů, avšak nejzávažnější z hlediska medicínského jsou důsledky způsobené výpadkem funkce mechanické přípravy stravy. Zvlášť závažná je tato okolnost vzhledem k tomu, že se jedná většinou o pacienty starší, kde už je výkonnost gastrointestinálního traktu v určitých ohledech omezena. (Killian, 003, s. 8) Celková zubní náhrady se skládá z desky a umělých zubů. Při její konstrukci se proto musí zohlednit tři faktory: zajištění stabilní polohy náhrady na bezzubých čelistech, stanovení správných čelistních vztahů vzhledem k funkci temporomandibulárního kloubu, žvýkacího a mimického svalstva, sestavení umělého chrupu tak, aby se zajistila fonace a rozmělnění potravy bez destabilizace náhrady. (Dostálová, Seydlová, 008, s. 11) 4

25 Technika žvýkání u celkových náhrad je proti přirozenému chrupu omezena hlavně v rozsahu a intenzitě horizontálních třecích pohybů a celková výkonnost umělého chrupu je menší. Pacienti musí počítat s delší dobou mechanické přípravy a s určitým omezením stravovacích návyků, zvláště zpočátku. Žvýkání navykáme nejdříve na straně měkké až kašovité, nelepivé či mírně křehké. Ukusování sousta předními zuby bývá možné jen velmi omezeně. Potravu je třeba vkládat do úst odděleně, po menších částech. Fonační návyky lze urychlit pomalým a hlasitým čtením. (Killian, 003, s. 8) 6. Způsob nošení náhrady Uživatelům náhrady se doporučuje na noc náhradu nenosit. Důvodem je to, že i s celkovými náhradami může v noci docházet k parafunkcím (skřípání a stlačování zubů) jako tomu bývá u vlastních zubů. Dochází tak k samodestrukci tkání. Stlačují-li se krevní cévy sliznice proti kostnímu podkladu nad hranici jejich odolnosti, dochází k jejich odumírání. Tím je omezena výživa kosti, což vede k jejímu odbourávání. Právě tomu je třeba zabránit. S kostí se musí zacházet velmi opatrně, zejména pak v období bezzubosti, kdy její rychlejší atrofie snižuje držení náhrady. Jestliže se náhrady v noci nenosí, může se tkáň, která není primárně v žádném případě uzpůsobena pro trvalé a nadměrné zatížení, přes noc zotavit (ostatně, ani s botami se nechodí do postele). Počítáme-li na noční odpočinek osm hodin, pak je tkáň třetinu dne osvobozena od falešného použití a zatížení. Jako důvod pro noční nošení se často uvádí rychlejší a snazší návyk na náhradu. O tomto zdůvodnění můžeme uvažovat u protézových začátečníků, kde je třeba podpořit co nejrychlejší smyslovou, reflexní i psychickou inkorporaci náhrady, nikoli u zkušených uživatelů náhrad. U nich je proces navykání na náhradu jako cizí/vlastní těleso dávno ukončen. Stojí-li proti celkové horní náhradě řada vlastních zubů nebo zbytkový chrup v čelisti dolní, pak je otázka nočního nošení náhrad kvůli možnému chybnému zatížení nebo přetížení tkání horní čelistní kosti zvláště aktuální. Při tomto nálezu se zvyšuje riziko tvorby vlajícího alveolárního hřebene v oblasti frontálních zubů. Zátěž, kterou nese 5

26 podklad náhrady při nošení a funkci ve dne není vhodné v těchto případech dále zvyšovat nočním nošením. Zde je namístě náhradu před spaním z úst vyjímat. Argumenty, které mluví pro odstranění celkové náhrady na noc, odpadají u částečných náhrad. Ty je naopak žádoucí mít nasazeny i při spaní. Parciální náhrady jsou upevněny na zbytkový chrup sponami, zásuvnými spoji nebo teleskopickými korunkami, a tím je zároveň stabilizují. Kdyby se tyto náhrady vyjmuly, mohlo by docházet k posunům a změně pozice nosných a opěrných zubů. Ráno by se po nasazení náhrad zuby vracely opět do předchozích poloh definovaných náhradou. Tyto trvalé změny by neprospívaly stabilizaci zubu. Souhrnně lze říci, že částečné náhrady je třeba nosit i v noci, celkové naopak pokud možno v noci z úst vyjímat. (Marxkors, 007, s. 51) 6.3 Problémy se stabilitou zubní náhrady Při přijímání potravy s nasazenou zubní náhradou senioři brzy zjistí, že síla skusu je oproti vlastnímu chrupu přibližně pouze třetinová, což je poměrně limitující. Dalším problémem je, že i perfektně padnoucí náhrada poměrně často spontánně vyklouzne, kousají-li senioři do něčeho tužšího nebo lepivého. Z pomyšlení na neustále hrozící faux-pas se pak při jídle ve společnosti stresují a nemohou si jídlo v klidu vychutnat. Není výjimkou, že někteří z nich na některé rizikové potraviny ze strachu raději úplně rezignují. Řešením tohoto problému je pravidelné používání fixačních prostředků. Ty pomáhají zajistit pevné a bezpečné upevnění protézy k dásním a patru po celý den. Jejich používáním se zvyšuje nejen stabilita a držení náhrady, ale i síla a celkové možnosti skusu. Fixační prostředky po aplikaci zároveň fungují jako jakýsi polštář, který tlumí tlaky a brání sliznice před poraněním zubní náhradou. Poslední a nikoliv zanedbatelnou výhodou fixačních prostředků je, že tím, že utěsňují prostor mezi dásní a protézou a tím zabraňují nepříjemnému pronikání kousků jídla pod protézu. Nejde však jen o jídlo. Upevnění protézy pomocí fixačních prostředků senioři ocení i v dalších životních situacích, kdy nechtěné uvolnění či dokonce vypadnutí hrozí nejčastěji. Takovými situacemi jsou například smích, hlasitější mluvení, zpěv, hra na dechový hudební nástroj, sportovní aktivity, vykřiknutí, hluboký výdech při sfouknutí svíčky, ale i třeba obyčejné kýchnutí či zakašlání. Kromě patrného fixačního účinku a zvýšení fyzického komfortu vede pravidelné používání fixačních 6

27 prostředků především k pocitu jistoty a zvýšení sebevědomí při společenském kontaktu. (Corega: Problémy se stabilitou náhrady. [online]. [cit ]) 6.4 Komplikace užívání zubních náhrad Protetické náhrady představují cizí tělesa, na která biologické tkáně reagují s různou intenzitou a kvalitou. Jednou z komplikací může být komplikace z bakteriálních příčin. Protetické náhrady se mohou stát nosiči bakteriálních kultur. Nejvíce mikroorganismů je kumulováno v plaku. Plak vázaný na přirozené zuby je významným etiologickým faktorem v rozvoji zubního kazu a parodontopatií, zatímco plak na povrchu náhrad naléhajících na sliznice podporuje rozvoj zánětů sliznic. Dále se může jednat o ústní elektrogalvanismus, kterým se rozumí klinické projevy účinků galvanických proudů, které mohou v dutině ústní za určitých okolností vznikat. Příkladem mohou být bodavé bolesti při styku protilehlých kovových protetických výrobků nebo při jejich kontaktu s kovovým jídelním náčiním. Komplikace mohou způsobit také chemické vlivy některých látek, které se sice v malých koncentracích, ale zato dlouhodobě mohou z náhrad uvolňovat. Proto bývá uživatelům náhrad doporučováno, aby nové náhrady zpočátku odkládali do vody, aby se chemická látka co nejrychleji vyluhovala. V klinické praxi je někdy obtížné rozlišit mezi místním drážděním z chemických příčin a alergicko-toxickou reakcí. Nejvíce diskutována bývá ve stomatologii role niklu a chromu. Z čistě mechanických příčin mohou náhrady působit lokální traumatizaci a mohou působit nežádoucím ortodontickým účinkem na zbývající zuby. Po předání nových snímatelných náhrad bývá téměř pravidlem vznik dekubitů, proto seniory při vyšetření úst a hrdla vždy vyzveme k jejich odložení. Funkční poruchu konstatujeme na základě funkčního vyšetření. Je třeba pamatovat na to, že mezi vyvolávající příčinou dysfunkce a jejím klinickým projevem se subjektivními potížemi může být značný časový odstup (měsíce, roky). Patří sem například bruxismus, bolesti v oblasti ucha, krku, šíje aj. (Kilian, 003, s. 8-84) 7

28 7 PÉČE O ORÁLNÍ ZDRAVÍ VE STÁŘÍ Soustavná péče je základním rysem geriatrické medicíny i v oblasti stomatologie. I při stomatologickém ošetření starých lidí ve vyšším věku je třeba respektovat heterogenitu seniorské populace a osobnost seniorů. Část geriatrické klientely tvoří křehcí a funkčně nezdatní nemocní, často apatičtí či s rozvinutým syndromem demence. Vůči těmto nemocným je třeba zachovávat aktivní přístup, protože často své potřeby biologické či psychosociální neprojevují. Buď nemohou, nebo nechtějí, anebo to neumějí. K ošetření jsou obvykle odesílání jiným lékařem. Je třeba počítat s obvyklou emocionální labilitou, s úzkostnými a depresivními stavy, s hypochondrií, agravací, netrpělivostí, mnohdy až s agresivitou. Jiní starší pacienti jsou naopak velmi trpěliví, nenároční a smíření s chronickými obtížemi. V kontextu úspěšného stárnutí však přibývá i zdatných seniorů, kteří mají do velmi pokročilého věku zájem o esteticky náročná protetická řešení apod. (Kalvach, 004, s. 733) 7.1 Prostředky domácí péče o ústní hygienu Mezi základní pomůcky ústní hygieny patří zubní kartáček, dentální nit, mezizubní kartáček či zubní párátko. Zubní pasta je především pomocníkem ke snadnému a rychlejšímu čištění zubů. Významným doplňkem jsou ústní vody, roztoky a spreje s dezinfekčním a dezodoračním účinkem. Některé tyto výrobky mají také léčebný efekt. (Dlabalová, Klevetová, 008, s. 158) Prostředky domácí péče o ústní hygienu se dělí na skupinu mechanickou a na skupinu chemickou. Obě skupiny se používají současně, přičemž skupina prostředků mechanických si zachovává prioritu, protože jak je známo, plak lze dokonale odstranit pouze mechanicky. Většinu chemických prostředků (prakticky s výjimkou fluoridů) nelze totiž trvale požívat pro nežádoucí vedlejší účinky, i když některé z nich jsou hygienicky velmi účinné. (Kilian, 003, s. 69) Mechanické prostředky Patří sem kartáčky ruční a mechanické, speciální kartáčky pro čištění snímatelných protetických náhrad, kartáčky pro pacienty s fixními ortodontickými přístrojky, 8

29 kartáčky pro mezizubní prostory, párátka, mezizubní stimulátory, dentální vlákna i pásky a stomatologické irigátory. (Kilian, 003, s. 69) 7.1. Ruční zubní kartáčky Ruční zubní kartáčky zůstávají stále nejběžnější pomůckou domácí péče o chrup. Zubní kartáčky vynalezli Číňané v 15. století. Velký posun ve výrobě zubních kartáčků zaznamenalo však až 0 století třicátá léta díky nylonovým vláknům a léta devadesátá, kdy přibyla na trhu široká škála různých druhů kartáčků. Dnes máme díky výrobní technologii na trhu kartáčky, které jsou šetrné k dásním a přizpůsobují se povrchu zubů. Je na místě poradit se se zubním lékařem, jaký kartáček vybrat pro náš chrup. Pro starší lidi má význam také úchopová část kartáčku s možností snadného pohybu v dutině ústní, štětiny by měly být raději měkké a na koncích zaoblené (soft weich měkký). Mezi kartáčky nacházíme některé inovace. Je to především barevný indikátor doby používání kartáčku, který se skládá z odlišně zbarvených snopců vláken (jakmile barvy vymizí, má se kartáček přestat používat, protože je, podle údajů výrobce, infikovaný). Dále jsou to vlákna dvojí délky, z nichž měkčí a tenčí mají při čištění sloužit k masáži dásní, a konečně je to takové uspořádání vláken, které má umožnit při kontaktu s okluzní ploškou současné čištění mezizubních prostorů (tzv. axiální kartáček). Držadlo kartáčku má podle doporučení z roku 1973 tvořit s jeho hlavou přímku, jiné požadavky nebyly formulovány. Jeho délka i šířka může být různá, aby si každý mohl vybrat rozměr, který mu nejlépe vyhovuje a umožňuje dobré uchopení kartáčku. Je pravda, že s takto tvarovaným kartáčkem je manipulace v ústech snadná a čištění může být proto dostatečně účinné. Dnes se však prodávají i kartáčky s držadlem jednou či vícekrát zalomeným, popřípadě s nastavitelným ohnutím, což má umožnit zejména snazší dosažitelnost plošek laterálních zubů. Výběr držadla je v současné době tedy poměrně široký a může uspokojit rozličné individuální nároky. Indikace ručních kartáčků je omezena pouze hendikepem seniora. (Dlabalová, Klevetová, 008, s. 158) 9

30 7.1.3 Mechanické kartáčky Mechanické kartáčky jsou rotační a vibrační. I zde se používá nylonových vláken, uspořádaných na různě tvarované hlavici, která se otáčí nebo vibruje. Existuje však i konstrukce používající snopce vláken uspořádaných jako u klasických zubních kartáčků, kdy snopce rotují kolem své osy vzájemně protisměrným pohybem. K pohonu slouží většinou elektromotor, zdrojem proudu je obvykle baterie, méně často přívod z elektrické sítě. Podle výsledků četných zahraničních studií nemají mechanické kartáčky v porovnání s ručními vyšší účinnost, pouze kartáček s rotujícími snopci má být výkonnější. Indikace mechanických kartáčků je výhodná zvláště u hendikepovaných seniorů, dále u lidí s nízkou kazivostí a zdravým parodontem. (Kilian, 003, s. 70) Doplňkové mechanické prostředky Doplňkové mechanické prostředky slouží jednak k dokonalejšímu vyčištění mezizubních prostorů, jednak ke stimulaci nebo i masáži dásní. Používají se zásadně až po vyčištění zubů kartáčkem a zubní postou, na které navazují a nemohou je nahradit. Použití těchto prostředků je dáno stavem parodontu. Některé čistící a masážní prostředky lze aplikovat jak u normálního, tak u patologicky změněného parodontu, jiné jen u parodontopatií, kdežto u normálního parodontu jsou indikovány jen prostředky stimulační. Dentální vlákno Dentální vlákno se vyrábí jako voskované (viz obr. 4) i nevoskované (viz obr. 5), z nichž prvně jmenované lépe prochází na drsném povrchu a mezi stěsnanými zuby, kdežto v odstraňování plaku nebyl mezi těmito materiály pozorován rozdíl. Obr. 4 - Voskované dentální vlákno (Kovaľová; Čierný, 1994, s. 135) Obr. 5 - Nevoskované dentální vlákno (Kovaľová; Čierný, 1994, s. 135) 30

31 Dodává se buď jako velké balení, z něhož se pro jedno popustí, odstřihne asi 45 cm nebo nastříhané v délce pro jedno použití. V těchto případech je někdy vlastní účinná část doplněna na obou koncích tenčími vlákny, sloužícími k uchopení vlákna. Doporučený postup použití znázorňuje obr. 6. Obr. 6 - Držení dentálního vlákna (Killian, 1999, s. 71) Existuje také držák vlákna tvaru písmene Y, vhodný zejména pro distální zuby (viz obr. 7) Obr. 7 - Držák dentálního vlákna (Kovaľová; Čierný, 1994, s. 135) Dentální pásky Dentální pásky jsou z měkkého materiálu a tvarem připomínající matrice pro plastické výplně. Složí ke stírání plaku v mezizubních prostorech. (Kilian, 003, s. 7) 30

32 Kartáčky pro mezizubní prostory Běžným zubním kartáčkem není možné vyčistit riziková místa chrupu, důležité je používat také mezizubní kartáček. V dutině ústní se najdou místa, která zůstávají nedotčená zubním kartáčkem a vrství se zde plak, který nakonec silou chemických látek prolomí sklovinu zubu a způsobí zubní kaz. Kartáčky pro mezizubní prostory jsou tedy určeny k čištění aproximálních plošek u dostatečně širokých, otevřených, mezizubních prostorů. Vlákna jsou buď nylonová, uspořádána do jednoho či více snopců nebo krátká vlákna upevněna na centrální kovovou spirálu (viz obr. 8). Oba typy zle používat jak samostatně tak s různě tvarovaným držadlem. Aplikují se jak z bukální, tak z orální strany, není nutné používat zubní pastu. (Kilian, 003, s. 7) Mezizubní stimulátory Mezizubní stimulátory jsou různě dlouhé kuželíky z platové hmoty nebo z gumy. Měkká guma je vhodnější, protože brání nepřiměřené kompresi mezizubní papily. Jsou opatřeny samostatným držadlem nebo mohou být upevněny na držadle zubního kartáčku, v obou případech jsou vyměnitelné (viz obr. 9). Stimulace se provádí tak, že se kuželík zavede do mezizubního prostoru hrotem k okluzi pod úhlem cca 45 stupňů k dlouhé ose zubu a aktivuje se lehkým tlakem ruky ve směru mezizubního prostoru, což se aplikuje třikrát až čtyřikrát z obou stran. (Kilian, 003, s. 7) Obr. 8 - Mezizubní kartáček (Kovaľová; Čierný, 1994, s. 158) Obr. 9 - Mezizubní stimulátor (Kovaľová; Čierný, 1994, s. 159) Párátka Párátka mají z uvedených pomůcek nejdelší tradici. V současné době se vyrábějí ze dřeva, ale i plastových hmot a kovů. Jejich průřez bývá jak plochý, tak kruhový nebo trojhranný. Jejich účinnost nezávisí ani na materiálu, ani na jejich tvaru. Tradičně se používají k odstranění zbytků potravy bezprostředně po jídle. (Kilian, 003, s. 7) 31