MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA DISERTAČNÍ PRÁCE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA DISERTAČNÍ PRÁCE Brno 2014 MUDr. Jiří Šedo

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA ÚSTAV SOCIÁLNÍHO LÉKAŘSTVÍ FINANCOVÁNÍ LÉČBY NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ V ČESKÉ REPUBLICE Disertační práce v oboru Sociální lékařství Školitel: MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Brno 2014 Autor: MUDr. Jiří Šedo

3 Abstrakt Východiska Léčba onkologických onemocnění je oblast zdravotní péče, ve které se setkáváme s velmi rychlým nárůstem výdajů. Příčinou je kromě samotné rostoucí incidence nádorových onemocnění i fakt, že do klinické praxe jsou zaváděny stále nové, mimořádně nákladné technologie, které sice posouvají možnosti léčby, ale za cenu mimořádným výdajů z veřejného zdravotního pojištění. Způsob financování zdravotnických služeb je velmi důležitým faktorem, který výrazně ovlivňuje kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Nevhodně nastavené úhradové mechanismy mohou výrazně potencovat nerovnost v přístupu ke zdravotní péči a způsobovat nevyváženost alokace prostředků mezi jednotlivé oblasti péče a pro různé typy poskytovatelů. Cíle Cílem práce bylo představit souhrn opatření, které by měly vést ke změnám v systému veřejného zdravotního pojištění pro oblast onkologie tak, aby byl maximálně efektivní a zároveň splňoval předem definované společensko-etické požadavky. Dalším úkolem pak bylo připravit návrh nového prospektivního úhradového modelu pro oblast radioterapie poskytované za hospitalizace. Metody V práci je popsána aktuální struktura financování zdravotní péče, její legislativní ukotvení a úhradové mechanismy aplikované v ambulantní a lůžkové péči. Následně je též uveden přehled základních léčebných modalit onkologické léčby a specifikovány problematické oblasti, v kterých je sledována eskalace výdajů z veřejného pojištění. Mezi tyto oblasti patří technologie pro radioterapii a nové technologie pro cílenou systémovou terapii nádorů. V analytické části této práce byly dále představeny limity, důsledky a rizika aktuálně nastavených úhradových mechanismů aplikovaných v oblasti onkologie. Za účelem přípravy návrhu nového úhradového modelu pro radioterapii bylo analyzováno celkem hospitalizačních případů pacientů léčených radioterapií v letech ve třech vybraných zdravotnických zařízeních. Zdrojem dat byla především databáze I-COP vyvinutá Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity, která propojuje údaje z Národního onkologického registru s daty o péči vykázané zdravotním pojišťovnám. Výsledky V práci bylo představeno celkem 11 návrhů opatření, které by mohly vést ke spravedlivějšímu a efektivnějšímu systému úhrad onkologické péče v ČR. Na podkladě analýzy dat byly připraveny návrhy dvou variant úhradových modelů pro oblast radioterapie. Jedná se o model "technika/frakce" a "diagnóza/záměr". Závěry Růst výdajů na léčbu onkologických onemocnění je v ČR brzděn eticky nepřijatelnými mechanismy, které nezaručují spravedlivý přístup pojištěnců ke zdravotní péči, systém není zcela transparentní a umožňuje případné korupční jednání. K nastavení ekonomicky udržitelného a eticky přijatelného systému úhrad onkologické péče je třeba přijmout řadu opatření a vytvořit orgány schopné tuto agendu zodpovědně spravovat. Patřičné výkonné orgány by se měly zabývat aplikací nových modelů úhrady radioterapie za hospitalizace. Klíčová slova: náklady - analýza nákladů - radioterapie prospektivní úhradový systém úhrady péče DRG 1

4 Financing of the Cancer Treatment in The Czech Republic Background The costs of cancer care are rapidly rising. The basis for that is complex. An increasing incidence of malignancies is an important factor, but even more significant seems to be the adoption of numerous innovative and almost always very expensive treatment technologies which are introduced every year. There is steady progress in improving patient's outcomes but this comes at a significantly increasing costs which may not be sustainable in the long term. In this situation, payment systems and models of reimbursement for cancer care play a key role, while the way resources are allocated highly influences quality and accessibility of care. If the reimbursement system is defective it can potentiate inequalities in the access to the healthcare and can cause allocation discrepancies among the different types of providers and specialties. Objective Our aim was to propose a set of measures which would lead towards the effective and just utilization of limited resources in oncology. The next task was to develop a new prospective reimbursement model for radiotherapy provided in the inpatient setting. Methods We analyzed the currently used payment system in The Czech Republic, its legislation and reimbursement mechanisms used in the out-patient and in-patient setting. Limits, consequences and risks of these reimbursement mechanisms for oncology are described. We focused on new technologies for radiotherapy and on new targeted systemic agents as we assume that these technologies are having the most significant contribution to the rising expenditures in oncology. In a pursuit of a new prospective payment model for radiotherapy we analyzed 7,440 hospitalization cases which were treated in three comprehensive cancer centers from 2007 to We used data collected in a database called I-COP that contains records from the National Oncological Registry and data transmitted from providers to insurers. Results A complex proposal containing 11 various measures was introduced. This could help to establish effective, sustainable and just payment system for the cancer treatment in The Czech Republic. Two different reimbursement models for in-patient radiotherapy were developed. We call them "technique/fraction" and "diagnosis/intent" model. We specify their advantages and disadvantages. Conclusion Measures, which are currently used to reduce health care expenditures in The Czech Republic are not acceptable from the ethical point of view. They are not just and they may facilitate the manipulation of payments. Reform is needed to establish a better payment system for oncology which would meet the above mentioned criteria and include those proposed measures. New model for in-patient radiotherapy should be implemented. Keywords: Health Care Costs - Costs and Cost Analysis - Radiotherapy - Radiation Oncology - Prospective Payment System - Reimbursement Mechanisms - Diagnosis-Related Groups 2

5 Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracoval samostatně pod vedením MUDr. Ondřeje Slámy, Ph.D. s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury.... MUDr. Jiří Šedo 3

6 Děkuji MUDr. Ondřeji Slámovi, Ph.D. za odborné vedení mé práce a všem spoluautorům publikací za spolupráci a veškeré podnětné připomínky. 4

7 Obsah ABSTRAKT... 1 FINANCING OF THE CANCER TREATMENT IN THE CZECH REPUBLIC... 2 OBSAH... 5 SCHÉMA ŘAZENÍ KAPITOL PRÁCE... 8 ÚVOD... 9 Cíle práce...9 Technické poznámky ke struktuře a obsahu práce...9 KAPITOLA I ÚVOD DO FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB V ČR OBECNĚ I.1 Základní charakteristiky financování zdravotnických služeb v ČR...11 I.2 Právní rámec financování zdravotní péče v systému v.z.p I.2.1 Definice nároku občanů/pojištěnců...13 I.2.2 Vztah zdravotní pojišťovna - poskytovatel...14 I.3 Výše prostředků na zdravotnickou péči a role státu v kontextu společenské poptávky...15 KAPITOLA II ÚHRADOVÉ MECHANISMY V SYSTÉMU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ V ČR. 16 II.1 Úhrady ambulantní péče...16 II.1.1 Výkonová úhrada zdravotní péče...16 II.1.2 Proces stanovení bodové hodnoty výkonu...17 II.1.3 Hodnocení výkonového systému úhrady...20 II.1.4 Transparentnost procesu stanovení úhrady výkonů...20 II.2 Úhrada péče v akutních lůžkových zařízeních...21 II.2.1 Formy úhrady lůžkové akutní péče...21 II.2.2 Předchozí úhradové systémy v ČR...21 II.2.3 Systém DRG...21 II.2.4 Přínosy a poslání DRG...22 II.2.5 Základní pojmy v systému DRG...24 II.2.6 Rozdělení případů do skupin podle hlavních a vedlejších diagnóz...26 II.2.7 Relativní váha případu...29 II.2.8 DRG markery...30 II.2.9 Nastavení motivací v systému výkonově-paušálních úhrad...30 II.2.10 Nastavení motivací v systému DRG...31 II.2.11 Cesty ke zvýšení efektivity zařízení v systému DRG...32 II.2.12 Kalkulace relativních vah v systému DRG...36 II.2.13 Auto-regulační a auto-potenciační mechanismy DRG...37 II.2.14 Úhradové vyhlášky a DRG...38 II.2.15 Principy funkčního a efektivního systému financování hospitalizační péče...39 KAPITOLA III HLAVNÍ MODALITY ONKOLOGICKÉ LÉČBY A JEJICH FINANCOVÁNÍ III.1 Chirurgická léčba...40 III.2 Radioterapie

8 III.2.1 Protonová radioterapie a veřejná diskuze ohledně její úhrady...42 III.3 Systémová léčba...44 III.3.1 Náklady na cílenou terapii ve světě...44 III.3.2 Náklady na cílenou terapii v ČR...45 KAPITOLA IV SPOLEČENSKO-ETICKÁ PROBLEMATIKA ÚHRADY NÁKLADNÝCH MODALIT LÉČBY IV.1 Problematika limitovaných zdrojů a jejich distribuce obecně...47 IV.2 Hodnocení nákladové efektivity...48 IV.3 Etická diskuze nad úhradou nových technologií...49 IV.4 Zájmy účastníků společenské diskuze...50 IV.5 Rozhodování o úhradě nových technologií...52 IV.5.1 Má rozhodovat ošetřující lékař?...52 IV.5.2 Má rozhodovat centrální autorita?...53 IV.5.3 Mají rozhodovat pacienti?...53 IV.6 Trendy v úhradách nových technologií v rozvinutých zemích...55 IV.6.1 Hodnocení nových léčiv a vyjednávání o cenách...55 IV.6.2 HTA...55 IV.6.3 HTA v USA, Velké Británii a dalších zemích...56 IV.6.4 Value-based Pricing...56 IV.6.5 Risk-sharing...57 IV.6.6 Biosimilars a non-original biologics...58 KAPITOLA V SOUČASNÁ SITUACE V ÚHRADÁCH ONKOLOGICKÉ PÉČE V ČR A JEJÍ ETICKO- SPOLEČENSKÉ HODNOCENÍ V.1 Problematika nových technologií v oblasti radioterapie...59 V.1.1 Dokazování superiority protonové radioterapie...59 V.1.2 Deskripce sporu o protonovou terapii...61 V.2 Úhrada inovativních onkologických přípravků v ČR...65 V.2.1 Legislativa stanovení výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v ČR...65 V.2.2 Délka procesu přes vstupem nových LP do systému v.z.p V.2.3 Vysoce inovativní léčivé přípravky (VILP)...67 V.2.4 Příklad: stanovení úhrady u přípravku Zelboraf...68 V.2.5 Klinické registry České onkologické společnosti ČLS JEP...70 V.3 Problematika dostupnosti specializované onkologické péče...71 V.3.1 Místní dostupnost onkologické péče...71 V.3.2 Časová dostupnost...73 V.3.3 Organizační dostupnost...74 V.3.4 Sociální dostupnost...75 V.3.5 Ekonomická (finanční) dostupnost...75 V.4 Schopnost systému reagovat na poptávku...76 KAPITOLA VI NÁVRHY OPATŘENÍ K ROZVOJI EKONOMICKY UDRŽITELNÉHO A ETICKY PŘIJATELNÉHO SYSTÉMU ÚHRAD ONKOLOGICKÉ LÉČBY V ČR VI.1 Zodpovědnost autorit rozhodujících o distribuci prostředků...78 VI.2 Zajištění reálné dostupnosti specializované onkologické léčby...79 VI.2.1 Zajištění místní dostupnosti...79 VI.2.2 Zajištění časové dostupnosti...79 VI.2.3 Zajištění organizační dostupnosti...80 VI.2.4 Zajištění sociální dostupnosti

9 VI.2.5 Zajištění ekonomické dostupnosti...80 VI.3 Spravedlnost v přístupu k nákladným léčebným technologiím...81 VI.4 Vyváženost úhrad mezi různými modalitami péče...81 VI.5 Úprava procesů při hodnocení nových nákladných metod léčby...82 VI.5.1 Health technology assessment...82 VI.5.2 Value-based pricing...82 VI.6 Nezávislost a transparentnost rozhodovacího procesu...83 VI.6.1 Vyváženost zájmových skupin vstupujících do rozhodovacím procesu...83 VI.7 Rozpočtově odpovědný přístup...83 VI.8 Pravidelné hodnocení kvality služeb a využití prostředků v.z.p VI.8.1 Hodnocení výsledků léčby inovativními technologiemi...84 VI.9 Princip subsidiarity a respektování individuality pacientů...85 VI.10 Kvalitní a dynamická administrace procesů...85 VI.11 Včasné ukončení a nebo snížení intenzity onkologické léčby...86 KAPITOLA VII VÝVOJ NOVÉHO ÚHRADOVÉHO MODELU PRO OBLAST RADIOTERAPIE VII.1 Analýza nákladů na radioterapii v lůžkové péči při hledání vhodných prediktorů nového prospektivního úhradového modelu...87 VII.1.1 Shrnutí východisek...87 VII.1.2 Soubor a metody...88 VII.1.3 Výsledky...90 VII.1.4 Zhodnocení výsledků...95 VII.1.5 Diskuze...96 VII.1.6 Závěr...97 VII.2 Návrhy úhradových modelů pro radioterapii...98 VII.2.1 Model: technika/frakce...98 VII.2.2 Model: diagnóza/záměr VIII ZÁVĚR CITOVANÁ LITERATURA SEZNAM TABULEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM ZKRATEK PUBLIKACE AUTORA Knižní recenzované publikace Publikace v recenzovaných časopisech Konferenční abstrakta publikovaná ve sborníku

10 Schéma řazení kapitol práce Kapitola I Úvod do financování zdravotnicých služeb v ČR obecně Kapitola II Úhradové mechanismy v systému veřejného zdravotního pojištění v ČR Kapitola III Hlavní modality onkologické léčby a jejich financování Kapitola IV Společensko-etická problematika úhrady nákladných modalit léčby a zkušenosti ze zahraničí Kapitola V Současná situace v úhradách onkologické péče v ČR a její etickospolečenské hodnocení Kapitola VI Návrhy opatření potřebných k rozvoji ekonomicky udržitelného a eticky přijatelného systému úhrad onkologické léčby v ČR Kapitola VII Vývoj nového úhradového modelu pro oblast radioterapie 8

11 ÚVOD Cíle práce Během studia byl realizován specifický způsob aplikovaného výzkumu, jehož cílem bylo analyzovat současnou situaci v úhradách nákladů na léčbu solidních nádorů v ČR a představit souhrn opatření vedoucích k efektivnějšímu systému přerozdělení prostředků veřejného zdravotního pojištění. Po větší efektivitě existuje poptávka mezi pojištěnci, složkami státní správy, správci veřejného zdravotního pojištění, ale i lékaři a poskytovateli péče. Při snaze o zvýšení efektivity systému však kromě ekonomických hledisek nesmí být v evropském kulturním kontextu pominuty ani další nároky, které musí moderní systém úhrad zdravotní péče splňovat. Jde především o společensko-etické požadavky, a to především co se týče spravedlnosti při přerozdělování prostředků a zajištění rovnosti v přístupu k péči mezi pojištěnci. Tyto předpoklady jsou také v práci pojmenovány a všechny opatření jsou z tohoto pohledu reflektovány. Již od počátku však nešlo o hledání obecných tezí, ale vyvstal i konkrétní požadavek na zpracování podkladů pro úpravu systému úhrad v oblasti lůžkové péče, přičemž jako hlavní problém se ukázala úhrada péče o pacienty podstupující radioterapii, které se tedy tato práce věnuje podrobněji. Díky provedeným analýzám byly dodány podklady k návrhu změn v systému úhrad plánovaných od roku 2016, které se však samozřejmě budou odvíjet od aktuální politické situace v této oblasti. Technické poznámky ke struktuře a obsahu práce Práce předkládá výsledky práce v průběhu PhD studia sociálního lékařství. Vzhledem k charakteru realizovaného výzkumu z této oblasti veřejného zdravotnictví má stejně jako jiné společenské vědy svoje specifika a výrazně se odlišuje od struktury klasického výzkumu v přírodovědně-medicínských oborech. V práci je nejdříve obsažen stručný úvod do problematiky financování péče v ČR. Je popsána struktura financování zdravotní péče, její legislativní ukotvení a úhradové mechanismy aplikované v ambulantní a lůžkové péči. Následně je uveden přehled základních léčebných modalit onkologické péče a specifikovány konkrétní oblasti, které jsou nejvíce problematické z hlediska rostoucích výdajů z veřejného pojištění. Mezi dvě hlavní problematické oblasti byly vybrány nové technologie pro radioterapii a nové technologie pro cílenou systémovou terapii nádorů. Před návrhem samotných opatření a úprav systému úhrad v těchto dvou vybraných oblastech bylo nutno definovat základní nároky, které jsou na jakýkoliv úhradový model kladeny - jaké společenskoetické, ekonomické a funkční požadavky musí splňovat. Až poté jsou představeny konkrétní návrhy úprav úhradového systému včetně návrhu konkrétních modelů pro úhradu radioterapie. Práce nutně zahrnuje přesahy do oblastí etiky, práva, sociologie, ekonomie a dalších. Pro zachování stručnosti a přehlednosti práce však není možné zabývat se rozváděním související problematiky v každém podoboru, proto jsou v kapitolách uvedeny pouze souhrny nejrelevantnějších vstupů důležitých pro dosažení cíle práce. Ze stejného důvodu se práce soustředí na přínos do aktuálně diskutovaných oblastí vyžadujících např. legislativní nebo organizační úpravy a nesoustředí se na méně diskutované oblasti péče. Konkrétně 9

12 není například blíže rozváděna problematika léčby dětských nádorových onemocnění, která je specifická především malým počtem léčených pacientů a relativně nízkou spotřebou zdrojů, ačkoliv je v přepočtu na pacienta velmi nákladná. Práce vychází především z předpokladu, že existuje shoda v obecně přijímaných hodnotách západoevropské civilizace v oblasti základních lidských práv a role státu ve společnosti. Celá řada témat však má přesah do politiky a při hodnocení situace nelze zcela eliminovat ovlivnění tohoto hodnocení politickými názory autora i při snaze o maximální objektivitu. Práce analyzuje stav aktuální v průběhu přípravy práce a nejsou v ní tedy zahrnuty změny, které byly provedeny po datu odevzdání textu práce v březnu

13 Kapitola I Úvod do financování zdravotnických služeb v ČR obecně I.1 Základní charakteristiky financování zdravotnických služeb v ČR Pokud chceme klasifikovat český systém financování zdravotnických služeb, můžeme mluvit o statutárním systému s dominancí povinného veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.), tedy s výraznou převahou nepřímého financování a nízké spoluúčasti pacientů 1. Financování formou v.z.p. je dominantní, ale setkáváme se i s jinými zdroji (viz schéma). Obr. I/1 Hlavní finanční zdroje na financování zdravotní péče v ČR Odvody OSVČ Odvody zaměstnanců/ zaměstnavatelů Platba státu za státní pojištěnce Veřejné zdravotní pojištění Spoluúčast pacientů Přímé platby klientů za péči nehrazenou z v.z.p. Zdroje z jiných veřejných rozpočtů (rozpočty krajských a obecních samospráv) Zdroje na pokrytí zdravotnické péče Další soukromé zdroje nepocházející přímo od spotřebitelů zdravotních služeb (dary apod.) Role státu v systému veřejného zdravotního pojištění Stát v tomto systému nefiguruje jako poskytovatel péče, ani ten, kdo péči přímo hradí (pouze v určitých specifických situacích), ale stát je spíše v roli toho, kdo definuje pravidla vztahů mezi účastníky a definuje vzájemné povinnosti a nároky v těchto vztazích. To však nic neubírá na tom, že role státu je zde stále klíčová, včetně toho, že ovlivňuje to zásadní - tedy množství prostředků v 11

14 systému. To se děje jednak tím, že definuje výši odvodů do zdravotního pojištění a zároveň se podílí přímou úhradou ze státního rozpočtu za státní pojištěnce. Ústav zdravotnických informací a statistiky konkrétně udává, že v roce bylo 78,8% výdajů na zdravotnictví hrazeno z v.z.p. Ze státních a územních rozpočtů bylo hrazeno 5,3 % celkových výdajů a soukromé prostředky pak tvořily zbylých 15,9 %. Podíl soukromých zdrojů sice vzrostl zejména po roce 2008 se zavedením regulačních poplatků, nicméně s jejich rušením se podíl těchto prostředků opět sníží. Z dalších zdrojů mimo systém v.z.p. je potřeba zmínit také investice zřizovatelů zdravotnických zařízení. Pokud jde o největší fakultní nemocnice, ty jsou bez výjimky příspěvkovými organizacemi zřizovanými státem. Proto jsou jejich investice obyčejně financovány ze dvou hlavních zdrojů - dominantně ze svých příjmů ze zdravotního pojištění a potom také ze státního rozpočtu. Financování ze státního rozpočtu se však zpravidla řídí určitými pravidly a obyčejně jsou tyto prostředky účelově vázány tvorbu infrastruktury a nejsou tedy využívány přímo k hrazení nákladů na zdravotní péči. Další významnou skupinou poskytovatelů jsou zdravotnická zařízení zřizovaná či vlastněná krajem. U těchto zařízení se opět setkáváme s výrazným podílem financování z krajských rozpočtů, které v praxi směřuje i k pokrytí nákladů na zdravotní péči. Některá tato zařízení totiž hospodaří ve výrazných ztrátách, které jsou sanovány ze strany zřizovatelů poměrně vysokými prostředky. Příkladem může být Pardubický kraj, který se již několik let potýká s potížemi svých zdravotnických zařízení 3. U většiny ambulantních poskytovatelů, kteří poskytují péči obecně hrazenou z v.z.p. nelze hovořit o vlastních soukromých zdrojích, poněvadž tato zařízení obecně hospodaří se ziskem, kterým případné investice splácí. Dominantním zdrojem financování je zde o opět v.z.p. Výjimkou jsou především stomatologické a dermatologické ambulance, které jsou typické vysokým podílem příjmů jak z v.z.p., tak z přímých plateb klientů. Zcela specifické jsou pak služby plastických chirurgů a jiných specialistů poskytujících různé formy zdravotnicko-estetických služeb, kde přirozeně přímé platby zcela dominují. Tito poskytovatelé zdravotních služeb jsou sice registrováni, ale často ani nemají se zdravotními pojišťovnami uzavřeny smlouvy o úhradě zdravotní péče. Mimo rámec této práce by bylo zabývat se neregistrovanými poskytovateli služeb. I.2 Právní rámec financování zdravotní péče v systému v.z.p. I přes to, že nelze pomíjet jiné zdroje financování zdravotní péče, je přirozeně pro systém veřejného zdravotního pojištění klíčová právní úprava této oblasti. Konkrétně jde o nastavení právních vztahů mezi účastníky systému veřejného zdravotního pojištění (viz schéma). zdravotní pojišťovna stát pojištěnec poskytovatel péče 12

15 Lze tedy mluvit celkem o třech hlavních právních vztazích: Pojištěnec zdravotní pojišťovna Pojištěnec (pacient) zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení zdravotní pojišťovna I.2.1 Definice nároku občanů/pojištěnců Z hlediska právních předpisů stojí hierarchicky nejvýše v oblasti definice nároku občanů Listina základních práv a svobod 4, která v čl. 31 říká: Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon V první části je tedy obecná deklarace nároku na ochranu zdraví, kterou lze chápat velmi obecně. Ve druhé části však je klíčová věta, kde se již hovoří o nároku občanů ve vztahu k systému veřejného zdravotního pojištění a jeho omezení zákonem. V ČR se jedná především o zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění 5 V 11 odst. 1 tohoto zákona je definováno právo občanů mj. na: "a) na svobodnou volbu zdravotní pojišťovny b) na svobodnou volbu poskytovatele zdravotních služeb, c) na časovou a místní dostupnost hrazených služeb..." Z ustanovení tohoto zákona je klíčové především ustanovení definující hrazenou péči v 13 odst. 1: "Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. " V 15 pak kromě jiného zákon rozvíjí podmínky pro úhradu léčivých přípravků, kdy svěřuje četné kompetence do rukou Státního úřadu pro kontrolu léčiv. Tato ustanovení jsou klíčová pro stanovení úhrady cílené terapie v onkologii, a proto o nich bude pojednáno ve zvláštní kapitole této práce (kap. V.2). V zákoně je taktéž zaveden režim pro úhradu léčby "jinak nehrazené" v 16: "(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. (2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře." Povinnosti zdravotních pojišťoven jsou následně blíže specifikovány v 40. Především v odst. č. 3 se mluví o povinnosti zdravotních pojišťoven zajistit: "a) místní dostupnost hrazených služeb. Místní dostupností se rozumí přiměřená vzdálenost místa poskytování hrazených služeb vzhledem k místu trvalého pobytu nebo k místu bydliště pojištěnce. Místní dostupnost se vyjadřuje dojezdovou dobou. Místní dostupnost zdravotnické 13

16 záchranné služby stanoví zákon, upravující zdravotnickou záchrannou službu. Dojezdovou dobou se pro účely tohoto zákona rozumí doba v celých minutách, která odpovídá efektivní dostupnosti místa dopravním prostředkem rychlostí, která je přiměřená typu pozemní komunikace a je v souladu se zákonem upravujícím provoz na pozemních komunikacích. Dojezdové doby stanoví vláda nařízením, b) časovou dostupnost hrazených služeb. Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti. Lhůty vyjadřující časovou dostupnost plánovaných hrazených služeb stanoví vláda nařízením." Práva občanů (pacientů, pojištěnců) však nejsou definována pouze ve vztahu přímo k veřejnému zdravotnímu pojištění, ale i vůči poskytovatelům zdravotní péče. Tyto nároky pojištěnců nebo také z druhé strany, povinnosti poskytovatelů péče vůči pojištěncům, široce definují nyní v zásadě dva právní předpisy. Jde jednak opět o zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách 6, ale od roku 2014 i o Nový občanský zákoník 7. Analýza těchto právních předpisů by byla nad rámec této práce, je nicméně důležité zdůraznit, že pokud tyto předpisy hovoří o povinnosti poskytovatele poskytnout péči pojištěnci, již dále nespecifikují úhradu této péče - ta se opět řídí zákonem č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění 5. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách 6 například v 48 říká, že: "(1) Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud a) by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody c) není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění..." Tato opatření se však nevztahují na neodkladnou péči, kdy je poskytovatel povinen poskytnout zdravotní péči nehledě na tyto okolnosti. I.2.2 Vztah zdravotní pojišťovna - poskytovatel Vztah mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem péče ve vztahu k úhradě za poskytnutou péči upravuje taktéž zákon č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění a to v 17. Zákon požaduje, aby za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavíraly zdravotní pojišťovny s poskytovateli smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb z v.z.p. Kromě institutu rámcových smluv mezi pojišťovnami a segmenty poskytovatelů zmocňuje zákon Ministerstvo zdravotnictví v odstavci č. 4 k vydání "Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami" formou vyhlášky a následně v odstavci č. 5 k vydání vyhlášky, která v případě konstatování nedohody v dohodovacím řízení mezi pojišťovnami a poskytovateli stanoví bodové hodnoty výše uvedených výkonů, výše úhrad hrazených služeb a další regulační omezení - pro tu se v běžné mluvě ujal název "úhradová vyhláška". Vzhledem k tomu, že jednání mezi klíčovými segmenty poskytovatelů a pojišťovnami končí každoročně nedohodou, je právě úhradová vyhláška tím instrumentem, který u většiny poskytovatelů rozhoduje o výši úhrad. I v těch segmentech péče, kde končí jednání se zdravotními pojišťovnami dohodou, je většinou úhradová vyhláška v praxi základním podkladem pro jednání a vyjednávají se pouze dodatky ke smlouvám upravující pouze některé dílčí body. 14

17 Úhradová vyhláška je tedy klíčovým nástrojem, kterým ministerstvo zdravotnictví může regulovat výdaje ze zdravotního pojištění a udržovat vyváženost na straně příjmů a výdajů pojišťoven, případně ji vychýlit. O úhradových vyhláškách bude pohovořeno v kapitolách o DRG a o hrazení tzv."centrové" léčby. I.3 Výše prostředků na zdravotnickou péči a role státu v kontextu společenské poptávky Role státu je klíčová pro nastavení vztahů mezi účastníky systému v.z.p. obecně. Výkonné složky státu mohou pomocí různých mechanismů ovlivňovat příjmovou i výdajovou stránku v.z.p., ačkoliv samotné fondy nespravuje stát, ale zdravotní pojišťovny. Ne vždy jsou příjmy a výdaje systému v.z.p. vyvážené. Bilance systému byla sice několik let v období ekonomického růstu pozitivní a řada pojišťoven nashromáždila ve svých fondech rezervy, avšak systém se v důsledku světové finanční krize v roce 2008 postupně začal propadat do ztráty a rezervy na účtech dominantních zdravotních pojišťoven byly postupně vyčerpány 8. O mechanismech řízení výdajů na zdravotnickou péči jsme se zmínily v předchozí kapitole a budeme se jimi zabývat i v řadě dalších. Pokud se jedná o řízení výše příjmů do systému v.z.p., mají výkonné složky státu především dva mechanismy, kterými mohou příjmy ovlivňovat: 1. Stanovení výše odvodů do zdravotního pojištění (zaměstnanci, osoby samostatně výdělečně činné) 2. Stanovení výše odvodů za tzv. "státní pojištěnce" Pokud se týče výše odvodů zaměstnanců a OSVČ, zde může stát nastavovat pravidla pro odvody, ale konečná výše příjmů je závislá na dalších parametrech jako je výše zaměstnanosti apod. Proto v důsledku ekonomické krize příjmy systému klesaly. Stát je ale také přímo plátcem pojistného prostřednictvím mechanismu, kterým se ze státního rozpočtu platí pojistné za definované skupiny pojištěnců. Mezi tyto pojištěnce patří nezaopatřené děti, důchodci, osoby na mateřské nebo rodičovské dovolené, nezaměstnaní, vězni, invalidé, definované skupiny cizinců a další. V této souvislosti se mluví o tzv. "státních pojištěncích", jejichž počet se pohybuje kolem 6 miliónů a lze předpokládat jeho nárůst v dalších letech. Příspěvek státu lze tedy chápat jako prostý instrument, který slouží vládě k tomu, aby mohla poměrně přímočaře určovat množství prostředků ve v.z.p.. Tak se vlády také opakovaně zachovaly v minulosti - příspěvky za státní pojištěnce byly stanoveny vždy v takové výši, aby pokryly aktuální deficit v systému zdravotního pojištění. Díky platbám za státní pojištěnce tak má každá vláda nástroj, jak zcela legálně přesunout do systému v.z.p. prostředky ze státního rozpočtu a tím má i přímou zodpovědnost za bilanci systému v.z.p.. Pokud tedy systém v.z.p. nedisponuje dostatečnými prostředky, měla by vláda přijmout jednoznačné politické rozhodnutí, zda se rozhodne do systému přesunout prostředky ze státního rozpočtu, nebo zda půjde cestou hledání vnitřních úspor systému, nebo dokonce cestou deficitního rozpočtu. V posledních letech však z nastavení úhradových vyhlášek a dalších dílčích opatření odborníci zastávají názor, že se vlády snažily částečně deficit zdravotního pojištění přesunout na poskytovatele zdravotních služeb pomocí stanovení velmi nízkých až restriktivních limitů úhrady. To se týká například stanovení rigidních limitů na úhradu tzv. centrové léčby, které zdaleka neodpovídají reálnému nárůstu incidence těchto onemocnění a rozšiřujících se možností nově registrovaných léčiv se zcela legálně stanovenou úhradou. 15

18 Kapitola II Úhradové mechanismy v systému veřejného zdravotního pojištění v ČR Jak již bylo uvedeno výše, úhrada zdravotních služeb poskytovatelům se řídí v převážné většině případů tzv. "úhradovou vyhláškou" 9, nebo z ní alespoň úhrada rámcově vychází. Tato vyhláška je vydávána zpravidla s koncem kalendářního roku a z roku na rok často zaznamenává řadu změn. Přesto je možné charakterizovat způsoby úhrady pro jednotlivé segmenty péče tak, jak se odvíjely v minulých letech. Pro onkologickou péči jsou přirozeně klíčové dva segmenty - segment ambulantní péče a lůžkové akutní péče, o kterých bude pojednáno podrobněji. Specifickou oblast představuje úhrada hospicové péče, která je určena pacientům po ukončení kauzální onkologické terapie. Z veřejného zdravotního pojištění je hrazena pouze lůžková hospicová péče, domácí hospicová péče z v.z.p. dosud ve větší míře hrazena není. II.1 Úhrady ambulantní péče Způsoby úhrady ambulantní péče: Výkonová úhrada Úhrada paušálem Kapitační platbou Jiný způsob kombinace stávajících možností Úhrada tzv. kapitační platbou se uplatňuje pouze v segmentu primární péče. Onkologické péče se tedy týká výkonová či paušální forma úhrady. Výkonová a paušální platba jde v ambulantní péči zpravidla ruku v ruce - spíše lze mluvit o výkonovém způsobu úhrady regulovaném tzv. výkonovým paušálem. To znamená, že provedené výkony jsou hrazeny pouze do určitého limitu, který vytváří pro daného poskytovatele rozpočet příjmů ze zdravotního pojištění. "Zalimitování" úhrady je stabilizačním prvkem, který reguluje meziroční výkyvy výdajů ze zdravotního pojištění, a v praxi tedy reguluje především její nárůst. II.1.1 Výkonová úhrada zdravotní péče Principem výkonového systému je, že poskytovatel péče provede výkon, který je identifikován kódem, a tímto kódem ho tzv. "vykáže" formou elektronického účtu zdravotní pojišťovně. Ta následně takto vykázaný výkon uhradí podle jednotného sazebníku. Tímto sazebníkem je v určitém slova smyslu "Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami" vydávaný a aktualizovaný Ministerstvem zdravotnictví formou vyhlášek 10. Ačkoliv mluvíme o výkonovém systému a úhradě výkonů, v širším slova smyslu se jedná i o úhradu některých léčiv (ZULP - zvlášť účtovaného léčivé přípravky) a materiálu (ZUM - zvlášť účtovaný materiál), jenž není zahrnut do ceny samotného výkonu. 16

19 Již od první poloviny devadesátých let není hodnota úhrady výkonu vyjadřována v korunách českých, ale v tzv. bodech. Body mimo jiné sloužily i jako určitý regulační nástroj k zamezení eskalace výdajů na zdravotní pojištění. Systém rozvíjejícího se zdravotnictví byl tehdy spojen s dramatickým nárůstem množství vykazovaných výkonů a tím, že byla korunová hodnota bodu snižována, bylo dosahováno stabilizace výdajů. Dodnes systém bodového hodnocení výkonů slouží k upravování výše výdajů pro jednotlivé odbornosti ambulantní péče, přičemž rozdílná hodnota bodu pro jednotlivé odbornosti je v praxi chápána jako korekční prvek, který zpětně doplňuje proces stanovení hodnoty bodu. Například v oblasti radiační onkologie byla úhradovou vyhláškou u vyjmenovaných výkonů snížena hodnota bodu v posledních letech včetně roku 2014 na 0,68kč/bod. Ve většině odborností byla úhradovou vyhláškou pro rok 2014 stanovena hodnota bodu ve výši 1,02kč/bod. Pomocí instrumentu tzv. "degresivní hodnoty bodu" byla regulována výše úhrady výkonů při překročení ročního limitu. Výkony vykázané poskytovatelem nad tento roční limit byly sice hrazeny, ale podstatně menší částkou než by odpovídalo jejich bodového hodnotě. Toto ustanovení v úhradové vyhlášce pro rok 2013 bylo úspěšně napadeno u Ústavního soudu ČR, který toto ustanovení zrušil 11. Tento instrument se nicméně opět objevil i v úhradové vyhlášce pro rok 2014, kde bylo pro regulaci hodnoty bodu užito jiného vzorce, který však principiálně směřuje k témuž, a není tedy divu, že toto řešení bylo opakovně opět mediálně napadeno 12,13. Výše ročního limitu je omezována ještě ve vztahu k nárůstu počtu ošetřených pacientů. Poskytovateli péče tedy může být v meziročním srovnání navýšena úhrada, ale pouze v případě, že je provázena zároveň vzestupem počtu ošetřených tzv. unikátních pojištěnců oproti referenčnímu období. II.1.2 Proces stanovení bodové hodnoty výkonu Klíčem k hodnocení výkonové úhrady zdravotní péče je především způsob výpočtu bodové hodnoty výkonů. Bohužel, proces stanovení bodové hodnoty výkonu prochází vývojem od 90. let 20. století a od samého počátku je velmi netransparentní a nejednotný. Odborné společnosti postupně navrhovali zařazení nových výkonů bez patřičné oponentury a za absence přesné metodiky. MZ ČR jako vydavatel vyhlášky většinou systematicky neupravovalo hodnocení již jednou ohodnocených výkonů a to ani přesto, že se v průběhu let ceny vstupů značně mění. Proto bylo například zcela běžné, že byly u různých výkonů kalkulovány naprosto rozdílné ceny jinak zcela shodného spotřebního materiálu. Poslední velká revize bodových hodnot výkonů probíhala v letech 2012/2013 v rámci projektu "Kultivace Seznamu zdravotních výkonů a vytvoření nezávislého SW pro jeho další údržbu a modelace 14. Výsledky tohoto projektu však nebyly nikterak transparentně publikovány a opět podle dostupných informací včetně zápisů z pracovních porad nebyl stanoven jednotný metodický postup. Dokonce byla těmito informačními kanály reportována nefunkčnost výše uvedeného software po řadu měsíců, která trvá dodnes (v době při odevzdání této dizertační práce). Pro potřeby účastníků dohodovacího řízení při kalkulaci bodové hodnoty výkonu jsou připravovány tzv. registrační (kalkulační) listy zdravotních výkonů. Ty obsahují rozpis jednotlivých nákladových položek přímých nákladů na provedení výkonu. Jsou však interním neveřejným materiálem, proto na ně nelze odkazovat a nemají žádnou právní závaznost. Konečná hodnota výkonu sestává obecně ze dvou položek - z přímých nákladů a z režie. 17

20 Přímé náklady na výkon Sestávají z následujících položek: mzdové náklady na nositele výkonu - jedná se o nejvýše odborně účastného pracovníka výkonu; přímo spotřebovaný materiál a léčivé přípravky; náklady na přístroje s ohledem na nákupní ceny, údržbu a počet provedených výkonů za životnost přístroje. Přímé náklady jsou kalkulovány pro každý jednotlivý výkon. Nepřímé (režijní) náklady na výkon Za režijní náklady jsou považovány: materiál - pohonné hmoty, nájemné, osobní ochranné pomůcky, zdravotnický materiál mimo toho, který je přímo kalkulován u výkonu (gáza, dezinfekce atp.), materiál pro údržbu; drobný investiční majetek např. vybavení kancelářským nábytkem; náklady na energie (voda, plyn, elektřina, další zdroje); služby opravy, údržba, dopravné, nájemné, software, ostatní služby (ne leasing); osobní náklady mzdové náklady nižšího personálu, ostatní osobní náklady (pojištění, zdanění platu); daně (zdravotní a sociální pojištění); ostatní náklady odpisy nedobytných pohledávek, úroky; odpisy hmotného a nehmotného investičního majetku (mimo jednoúčelové přístroje ve výkonech); vnitropodnikové náklady (pokud jsou účtovány zvlášť). Režijní sazba odvisí od délky výkonu v minutách a liší se podle odbornosti - výkony přiřazené k jedné odbornosti mají tedy stejnou minutovou režijní sazbu. 18

21 Přehled vybraných výkonů pro radioterapii Tabulka č. II/1 - Přehled výkonů pro radioterapii Skupina Kód Radioterapeutické výkony čas Body skupina TA RTG terapie kV 1Pole Radioterapie Co 60 1Pole Radioterapie Co60 1Pole Radioterapie Cs137 1Pole skupina TB Radioterapie lineárním urychlovačem (1 pole) RT lineárním urychlovačem s použitím pomůcek, bloků apod. 1Pole skupina TC Radioterapie pomocí urychlovače částic s použitím techniky IMRT 1Pole skupina TD Permanentní brachyterapie karcinomu prostaty(původní kód) HDR brachyterapie povrchová s pomocí afterloadingu Brachyterapie intersticiální s automatickým afterloadingem HDR Brachyterapie intersticiální manuální Brachyterapie intrakavitární s autom. afterloadingem HDR Brachyterapie intrakavitární Brachyterapie intrakavitární s afterloadingem LDR/MDR - zavedení aplikátorů Brachyterapie intersticiální LDR - zavedení aplikátorů Brachyterapie s automatickým afterloadingem LDR/MDR á 60min Intersticiální brachyterapie (HDR) karcinomu prostaty Skupina TE Stereotaktická radiochirurgie (původní kód VZP) Stereotaktická radiochirurgie lineárním urychlovačem Stereotaktické ozáření hlavy a mozku lineárním urychlovačem Stereotaktická radioterapie (původní kód VZP) Stereotaktická radioterapie lineárním urychlovačem skupina TF TBI Celotělová RT lineárním urychlovačem Celotělové ozáření elektrony Skupina TG Radioterapie řízená obrazem s trojrozměrným zobrazením (IGRT) Extrakraniální radiochirurgie s řízením obrazem v reálném čase (CyberKnife) Pozn. nejsou zahrnuty výkony kódující plánování radioterapie a vyšetření radiačním onkologem. Nejčastěji používané výkony pro klinickou onkologii Tabulka č. II/2 - Nejčastější výkony při podání série chemoterapie Kód Název výkonu Čas Bodová hodnota Komplexní vyšetření klinickým onkologem Cílené vyšetření klinickým onkologem Kontrolní vyšetření klinickým onkologem Náročná aplikací režimů léčby cytostatiky Aplikace protinádorové chemoterapie Aplikace léčiva do portu, průplach portu

22 II.1.3 Hodnocení výkonového systému úhrady Výhody systému Jsou vykázány všechny výkony, které byly provedeny, čímž se minimalizuje riziko na straně poskytovatele. Poskytovatel má přesný přehled o tom, kolik za výkony bude uhrazeno a usnadňuje mu to prospektivní plánování. To však platí pouze tehdy, pokud není svázán limity na poskytnutou péči. Ze strany plátců a státních orgánů je výhodné, že bodové hodnoty výkonů lze flexibilně upravovat zároveň se změnami cen vstupů. Systém také umožňuje kontrolu ze strany plátce ohledně množství výkonů provedených za jednotku času apod. Způsob vykazování dává dobrý přehledem o poskytnuté péči a vytváří velmi dobrou datovou základnu. Nevýhody a omezení Systém nikterak nemotivuje k efektivnímu poskytování zdravotní péče. Motivuje pouze k poskytování takových výkonů, které jsou ekonomicky výhodné a k poskytnutí takového objemu péče, který je uhrazen. Pro lékaře je obvykle výhodné poskytnout přesně tolik péče, kolik vykázal v referenčním období (pokud nedojde k navýšení či snížení limitu) a nikterak ho nemotivuje k úsporám na procedurách, které jsou u pacientů zbytné, protože při neprovedení procedury dochází i ke snížení úhrady a tím i ke snížení příjmu. Navíc tím i lékař riskuje, že mu budou sníženy limity proplacené péče pro následující období. K úsporám je motivován až v případě převisu poptávky po jeho službách - potom se však setkáváme se snahou přesunout nákladnou péči na jiné poskytovatele. Vzhledem k nejednotné metodice a netransparentnímu stanovování bodové hodnoty výkonů vznikají nyní v ČR disproporce mezi bodovým hodnocením výkonů. Klíčové jsou především rozdíly mezi odbornostmi - ty odbornosti, jejichž výkony jsou hodnoceny dobře, nad úrovní reálných nákladů, se stávajícími lukrativními a výdělečnými. Ty odbornosti, jejichž výkony jsou podhodnoceny, se naopak historicky pohybují ve ztrátě. Netransparentní systém však také skýtá mnoho rizik z hlediska případného ovlivnění korupcí či klientelismem. II.1.4 Transparentnost procesu stanovení úhrady výkonů Základem pro spravedlivou a správnou distribuci prostředků na ambulantní péči je transparentní a dobře nastavený systém oceňování výkonů tak, aby reflektoval reálné náklady a pohyby cen vstupů. Bez dobře nastavených bodových hodnot výkonů nemohou být správně nastaveny ani jiné úhradové mechanismy, které ze seznamu výkonů vycházejí (DRG). Transparentní proces oceňování výkonů a jednotná metodika by v této oblasti omezila prostor pro korupci a klientelismus. 20

23 II.2 Úhrada péče v akutních lůžkových zařízeních II.2.1 Formy úhrady lůžkové akutní péče Výkonově (ošetřovací den + diagnostické a terapeutické výkony + tzv. lékový paušál + zvlášt účtovaný materiál a léčivé prostředky) Princip DRG (Diagnosis Related Groups) Kombinace těchto možností II.2.2 Předchozí úhradové systémy v ČR V ČR byl od počátku 90. let pro akutní lůžkovou péči aplikován systém platby za výkon 15. Někdy je též označován za tzv. bodový systém. Znamená to, že teoreticky za všechny výkony či služby, které nemocnice poskytla, dostala také zaplaceno. Některá zdravotnická zařízení využívající možností tohoto systému tak začala dramaticky navyšovat množství výkonů ne zcela nezbytných k vyléčení pacienta a narůstaly též s tím spojené náklady. Do tohoto ekonomicky nevýhodného systému tedy bylo nutné vnést zásadní regulační opatření, což bylo učiněno v roce 1997, kdy hovoříme o zavedení konceptu tzv. paušální úhrady. Úhrada v aktuálním období se srovnávala s některým z předchozích období a navýšení či snížení úhrady se lišilo od předchozích období pouze o jednotky procent, i když se množství poskytnutých služeb (a také vykázaných nákladů) mohlo lišit mezi obdobími dosti výrazně. Systém nemotivoval zdravotnická zařízení k přijímání nových pacientů či rozvíjení centralizovaných programů a svojí rigiditou tak neustále snižoval tzv. responsiveness systému čili neumožňoval reagovat na měnící se poptávku po zdravotnických službách a nemotivoval správně ke zvyšování efektivity péče. Navíc se zvyšovaly rozdíly mezi výší úhrad za stejný objem péče mezi jednotlivými zařízeními a docházelo tak k jasným nespravedlnostem v systému. Tento původně provizorní systém úhrady nakonec plně fungoval až do roku 2007, kdy začal být postupně pro stanovení zmíněného paušálu zaváděn systém DRG. Zpočátku však šlo o velmi redukovanou podobu, kdy bylo zachováno okleštění systému v principu podobném paušálním platbám a jeho zavedení tedy nemohlo vést k očekávaným efektům v systému. V roce 2012 a 2013 se již setkáváme se snahou sjednotit podmínky pro všechny poskytovatele formou přiblížení tzv. základní sazby, stále je však kombinován výkonový systém úhrady s úhradou přes systém DRG. Až v roce 2014 již dochází ke sjednocení základní sazby pro všechny poskytovatele a pojišťovny a naprostá většina péče je již hrazena na základě principů vlastních klasifikačnímu systému DRG. II.2.3 Systém DRG Systém Diagnosis Related Groups, pro který se již etablovala zažitá zkratka DRG, se obvykle do českého jazyka překládá jako systém skupin vztažených k diagnóze. Název sám napovídá, že jde o určitý klasifikační nástroj, jehož základním principem je rozdělení léčených pacientů do skupin podle diagnóz. Systém byl vyvinut v sedmdesátých letech 20. století v USA v rámci projektu na prestižní Yale University 16. V 80. letech pak DRG postupně implementoval do svých úhradových mechanismů program Medicare, rozsáhlý systém federálního pojištění, s cílem zbrzdit tempo růstu nákladů na zdravotní péči a mimo jiné i přinést větší vyváženost při distribuci prostředků mezi jednotlivé poskytovatele. Systém DRG byl záhy rozšířen v USA i mimo program Medicare pro ostatní pojistitele 21

24 a následně ho také poměrně rychle začaly přebírat i další země. Jednotlivé státy nebo uskupení států si sice zpravidla vyvíjely a vyvíjí vlastní modifikace systému, ale základní koncept úhrady je stále společný. Dnes je klasifikace na principu DRG využívána ve většině zemí Evropské unie, kde je široce uplatňována 17 především v úhradách za hospitalizační péči, ale postupně již proniká i do ambulantní sféry. V ČR bylo DRG v úhradách poprvé plošně uplatněno v roce Konkrétně byl zvolen systém International-Refined DRG (zkratka IR-DRG), který byl částečně adaptován na podmínky českého zdravotnictví. II.2.4 Přínosy a poslání DRG Řekněme si ale nejdříve, v čem byla tato, v zásadě jednoduchá, myšlenka tak inspirující a proč sklidila tak velký celosvětový ohlas. Kdybychom si vzali soupis všech pacientů, kteří byli propuštěni z hospitalizace v jedné konkrétní okresní nemocnici za určitý měsíc, dostaneme dlouhý seznam několika set či několika tisíc hospitalizací pacientů s různou hlavní diagnózou, lišící se navzájem prakticky ve všech charakteristikách, jako jsou délka hospitalizace, náklady na intervence apod. Takový seznam je velmi obtížně uchopitelný pro jakoukoliv analýzu, není přehledný, a tím se znehodnocuje jeho informační hodnota. Projevuje se to především tehdy, když proti sobě stojí poskytovatel a plátce péče, kteří potřebují navzájem vykomunikovat způsob, jakým bude stanovena úhrada za poskytnutou péči. Systém DRG přichází s myšlenkou, aby se hospitalizace (nebo přesněji případy hospitalizace) I seřadily na základě podobnosti do větších skupin, které budou mít svůj název. Případy v každé skupině by měly být podobné z hlediska průměrně vynaložených nákladů, ale i z hlediska klinické podobnosti. Jako příklad jedné takové DRG skupiny můžeme uvést skupinu nekomplikované velké výkony na tlustém a tenkém střevu, kam jsou řazeny hospitalizace pacientů, kteří podstoupili některý z určených zákroků. Do jiné skupiny jsou řazeni pacienti, již se léčili například pro komplikovanou plicní embolii atd. Při využití DRG jako úhradového mechanismu se pak pro všechny případy v dané skupině stanoví jednotná úhrada, která je dopředu známá nebo alespoň odhadnutelná jak plátcem, tak poskytovatelem péče. Systém DRG tedy dává poskytovateli péče poměrně jasnou představu o tom, kolik dostane v úhradě za každého pacienta třeba právě s komplikovanou plicní embolií. Stejně tak umožňuje i plátci péče, aby zhodnotil, kolik prostředků vynaloží na pacienty v dané konkrétní skupině. To je důvod, proč jsou úhradové systémy postavené na principu DRG označovány přízviskem prospektivní. Úhrada stanovená pro případy v jakékoliv DRG skupině by měla odpovídat průměrným nákladům na léčbu případů v této skupině, ačkoliv pojem průměr nelze v tomto kontextu chápat jako statistickou funkci. Způsob výpočtu úhrad bude podrobněji popsán později ve zvláštní kapitole, nicméně vycházejme z toho, že úhrada je stanovena obvykle tak, že přibližně polovina případů v jedné skupině je reálně nákladnější, než by odpovídalo této úhradě, a u druhé poloviny platí opak. Tím se dostáváme k další výhodné charakteristice systému, kterou není onen tradiční model platby za náklady, ale v případě DRG mluvíme o principu platby za předpokládané náklady. Znamená to, že poskytovatelé dostanou úhradu za určitý počet hospitalizací pacientů s nekomplikovaným výkonem na střevech nebo za určitý počet hospitalizací pacientů se závažnou plicní embolií, ale není zohledněno, zda jedno zařízení spotřebovalo k léčbě stejného počtu pacientů I Pojem případ hospitalizace bude vysvětlen v kapitole II

25 s komplikovanou plicní embolií dvojnásobek prostředků než jiné zařízení. Poskytovatel tedy dostane uhrazeno podle toho, kolik v určité zemi léčba průměrného pacienta s danými charakteristikami obvykle stojí, což ho motivuje k tomu, aby na léčbu nevynakládal více prostředků, než je nezbytně nutné a než je obvyklé. Díky tomu dostáváme možnost mezi sebou zdravotnická zařízení porovnávat z hlediska objemu poskytnuté péče a o něco spravedlivěji rozdistribuovat úhradu mezi jednotlivá zařízení. Nicméně již na tomto místě můžeme zmínit, že toto pravidlo neplatí absolutně systém DRG přece jenom různými mechanismy rozlišuje rozdíly mezi jednotlivými případy hospitalizace a počítá s tím, že pacienti se mohou lišit například podle komorbidit a nebo mohou být hospitalizace komplikované z řady vnějších příčin. Podrobněji si tyto mechanismy opět popíšeme v dalších kapitolách. Jak již vyplynulo z předcházejícího, cílovým bodem konceptu DRG je nakonec vždy efektivita poskytovatelé by měli léčit pacienty co možná nejefektivněji a měli by být motivováni ke snižování nákladů na léčbu. Efektivní chování může například spočívat v tom, že zařízení pacienta po zaléčení co nejdříve propustí z hospitalizace a hospitalizaci zkrátí na nezbytně nutnou dobu. Stejně tak je snaha, aby se zařízení vyvarovala zbytečných vyšetření a byla ordinována skutečně jenom ta potřebná. Rozšíření systému DRG ve většině rozvinutých zemí dokládá to, že tento systém ve srovnání s alternativními úhradovými systémy dokáže zřejmě nejlépe motivovat ke zvyšování efektivity péče, aniž by na druhé straně výrazněji trpěla její kvalita. Obecně je potřeba vzít úvahu, že všechny existující úhradové systémy jsou nějakým způsobem nedokonalé a nedokážou zaručit absolutně spravedlivou distribuci prostředků mezi poskytovatele, zvláště pokud má být zhodnocena i kvalita poskytnuté zdravotní péče. Úhradové systémy na principu DRG jsou však dnes v rozvinutém světě považovány za ty nejvhodnější. 23