MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Transkript

1 Husova 64, Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb AMPUTACE PENISU částečná / úplná INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Jedná se o odstranění části bo celého penisu - ve většině případů pro jeho postižení zhoubným nádorem. Méně často je tento výkon prováděn pro zhoubná omocnění/ nádory - například pro jejich velikost, možnost močení, ale někdy i pro možnost zhoubné přeměny těchto omocnění. Je-li to možné, je část penisu pochána a překryta okolní kůží s novým vyústěním močové trubice. Pokud musí být penis odstraněn celý, vytvoří se většinou nové vyústění močové trubice na hrázi (mezi šourkem a kočníkem) - močení vsedě. Pokud ani toto ní možné, zavádí se do močového měchýře katétr přes kůži podbřišku. Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? Jelikož jsou tyto nálezy většinou zhoubné, bo potenciálně zhoubné je alternativou u malých a povrchních ložisek Ozáření Léčba laserem Lokální aplikace masti u většího postižení Ozáření Chirurgické léčba - odstranění Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod. musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud jsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vaším praktickým lékařem či kardiologem. Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedená laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je zbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či úplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací jedli a pili! Večer před operací dostate léky od asteziologa, které vás zklidní a příjemně uspí. strana 1

2 Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: umělá srdeční chlopeň stent koronární arterie kardiostimulátor umělý kloub umělý cévní štěp urochirurgický by-pass jiné implantované cizí těleso užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. alergie lékové i jiné jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostate injekční či tabletová antibiotika, jdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn v celkové narkóze. Je snahou vždy zachovat alespoň část penisu - kvůli možnosti močení ve stoje, někdy i sex. funkci. Na kořen penisu je v úvodu operace naloženo škrtidlo kvůli krvácení v této fázi operace. Po odstranění postižené tkáně, je pahýl penisu překryt okolní kůží a vytvořeno nové ústí močové trubice. Do močového měchýře se močovou trubicí před koncem operace zavádí balónkový katétr. Pokud lze zachovat dostatečnou část penisu, je penis odstraněn celý a močová trubice je vyústěna na hrázi (mezi šourkem a kočníkem). Pokud ní možná ani tato varianta vyústění močové trubice, je zaveden katétr do močového měchýře přes kůži podbřišku jak trvalé řešení. Operace trvá přibližně minut. Co se bude dít bezprostředně po tomto zákroku? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude Vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu astetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor budete pamatovat. Jakmile to váš zdravotní stav dovolí, bude Vám umožněno se posazovat a následně se i postavit. Poté již budete moci pomalu a opatrně přecházet po pokoji, zpočátku s doprovodem zdravotnického personálu. Věnujte zvýšenou pozornost tomu, zda se Vám točí hlava, zda máte pocit zvladatelné slabosti a zda je Vaše chůze jistá. Pokud tomu tak ní, informujte prodleně zdravotní perzonál či kohokoliv v okolí. strana 2

3 Kolem penisu budete mít kompresivní obvaz a moč bude odvádět katétr. Můžete pociťovat lehkou bolest bo dyskomfort v této oblasti, což je podle potřeby řešitelné léky proti bolesti. Rána je šita vstřebatelnými stehy, ní proto potřeba stehy odstraňovat. Katétr bývá pochán na 1-2 týdny po operaci, aby se předešlo problémům s močením. Celková doba hospitalizace je 7 až 9 dnů. Doba pracovní schopnosti je obvykle 2 až 3 týdny (eventuelně déle dle charakteru zaměstnání). Poté, co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a můžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) Zkrácení penisu o odstraněnou část Otok a krevní výrony v místě operace - většinou trvají několik dnů Stehy pod kůží, které můžete cítit Zavedení měchýřového katétru je obvykle zbytné Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) Residuální nádor bo recidiva nádoru, které si vyžádají novou operaci Významné krvácení bo infekce vyžadující si další léčbu. Zajizvení a zúžení nového ústí močové trubice - obvykle se řeší rozšiřováním bo operační revizí Problém s přihojením kůže na pahýlu penisu vyžadující si někdy re-operaci Možná spokojenost s kosmetickým a funkčním efektem Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) Nejsou Nemocniční infekce Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z ) Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z mocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci bo po četných hospitalizacích. strana 3

4 Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštěním z mocnice byste měli: dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit (mocnice bo váš ošetřující lékař) ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání bo orgánů. Při odchodu z mocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostate zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v mocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři bo navštívit mocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Rána by měla být čistá a suchá po celých 24 hodin. Pokud se na ní pak nalepí oblečení, dá se odstranit po krátké koupeli bo sprše. Dokud se tato oblast zahojí, měli byste se dlouho koupat bo sprchovat, stehy by se tím příliš rychle rozpustily a mohlo by to vyvolat infekci. Někdy je doporučeno okolí močové trubice promazávat mastí s antibiotikem. Měli byste zůstat dní doma a měli byste se vyhýbat jakémukoli silovému cvičení, aby se rána zahojila. Asi 6 týdnů, bo dokud zmizí jakékoli problémy, byste se měli vyhýbat sexuálnímu styku. Na co ještě bych si měl dávat pozor? Po operaci může být v okolí rány otok, který bude ustupovat po 10 dch - musíte se tím zpokojovat, protože je to stav očekávaný. Pokud se vyskytují četnější problémy, horečka, zarudnutí, pulzace či sekrece z rány, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Může selhat přihojení kůže na pahýlu penisu (bezprostředně bo i několik dnů po operaci) - kůže může být zarudlá bo načernalá a může se v rámci hojení objevit strup. Někdy ale, při větším rozsahu, je nutná chirurgická úprava a překrytí novým kožním štěpem. strana 4

5 Je potřeba něco zdůraznit? Termín a místo ambulantní kontroly vám budou stveny před propuštěním z mocnice - většinou tak, aby byl k dispozici výsledek histologického vyšetření. Při této kontrole potom bude domluven další postup - sledování, resp. další léčba. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůsta uložen v mocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu. strana 5

6 SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím. Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Prohlašuji, že jsem lékařům zamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly příznivě ovlivnit moji léčbu bo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby. Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá. Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém budu schopen/schopna vyslovit souhlas či souhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své Dříve vyslovené přání, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu. Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo strana 6

7 Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo jaké informace poskytovat: Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak může učinit pacient sám: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Kontaktní osoba: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. strana 7

8 Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování. Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem mocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které uložím do trezoru, se mocnice plnou zodpovědnost Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru strana 8

9 Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkom, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a mám již žádné jasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví bo život (zdraví bo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V Datum: Podpis pacient bo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient může podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se může podepsat z důvodu, že: Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že: Podpis svědka (zástupce):... *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp. MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín strana 9