DOBROVOLNICTVÍ V RÁMCI RANÉ PÉČE PRO DĚTI SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Ústav speciálněpedagogických studií ALENA MAJKUSOVÁ III. ročník prezenční studium Obor: Speciální pedagogika předškolního věku DOBROVOLNICTVÍ V RÁMCI RANÉ PÉČE PRO DĚTI SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Jiří Langer, Ph.D. Olomouc 2011

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením vedoucího bakalářské práce a za použití pramenů uvedených v závěru bakalářské práce. Ve Starém Jičíně, dne 3. dubna vlastnoruční podpis

3 Jiné je tvé dítě. Jiné ve svém duševním bohatství, jiné v rozvoji svých schopností, jiné ve vztazích ke světu, jiné ve svém jednání i počínání, jiné v běžných reakcích. Je jiné, ale není horší. Heinrich Behr Poděkování Mé poděkování patří panu Mgr. Jiřímu Langerovi, Ph.D. za odborné vedení, za poskytování rad a připomínek při tvorbě této bakalářské práce. Také děkuji pracovníkům zařízení, které jsem oslovila, za jejich ochotu spolupracovat.

4 OBSAH ÚVOD...6 TEORETICKÁ ČÁST SLUCH SLUCHOVÝ ANALYZÁTOR Anatomie sluchového analyzátoru Fyziologie sluchového analyzátoru Základy fyzikální a fyziologické akustiky SLUCHOVÉ VADY TERMINOLOGIE ETIOLOGIE SLUCHOVÝCH VAD Endogenní příčiny Exogenní příčiny KLASIFIKACE SLUCHOVÝCH VAD DIAGNOSTIKA SLUCHOVÝCH VAD Vyšetření sluchu subjektivními metodami Vyšetření sluchu objektivními metodami PREVENCE KOMPENZAČNÍ POMŮCKY RANÁ PÉČE O DÍTĚ SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM STANDARDY RANÉ PÉČE STŘEDISKA RANÉ PÉČE Asociace pracovníků v rané péči Středisko rané péče Tamtam Olomouc SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÁ CENTRA Asociace pracovníků speciálně pedagogických center...37

5 4 DOBROVOLNICTVÍ TERMINOLOGIE DOBROVOLNICTVÍ Druhy dobrovolných služeb DOBROVOLNÍK VÝZNAM DOBROVOLNICTVÍ DOBROVOLNICKÁ CENTRA Maltézská pomoc...43 PRAKTICKÁ ČÁST METODOLOGICKÁ ČÁST CÍLE VÝZKUMU METODY VÝZKUMU Popis použité metody a charakteristika respondentů ANALÝZA A INTERPRETACE ZÍSKANÝCH DAT Interpretace rozhovoru s vedoucí SRP Tamtam Olomouc Interpretace rozhovoru s koordinátorkou ambulantních programů a dobrovolníků v SRP Tamtam Olomouc Interpretace rozhovorů s dobrovolníky v SRP Tamtam Olomouc...52 ZÁVĚR...61 SEZNAM LITERATURY...62 INTERNETOVÉ ZDROJE...65 SEZNAM PŘÍLOH...67 ANOTACE

6 ÚVOD Hlavním motivem k napsání této bakalářské práce na téma Dobrovolnictví v rámci rané péče pro děti se sluchovým postižením bylo, že jsem sama jako dobrovolnice dva roky působila ve Středisku rané péče Tamtam Olomouc. Téma mi bylo velmi blízké, a proto jsem se rozhodla tuto problematiku přiblížit i ostatním lidem. V úplné tmě a tichu, které mne oddělují od světa, mi ze všeho nejvíc chybí přátelský zvuk lidského hlasu. Slepota odděluje člověka od věcí hluchota od lidí. Helen Keller (Štěrbová, 2007, s. 7) V úvodu jsem použila slova hluchoslepé ženy, která jistě dostatečným způsobem vystihují pravou podstatu sluchového postižení. Postižení, které nejde na první pohled vidět, ale výrazným způsobem zasahuje do života postižené osoby i do života lidí v jeho okolí. Narození dítěte s postižením je pro rodinu šok a velká zátěž. Proto vznikla služba rané péče, která má rodině pomoci v prvních, náročných chvílích. Učí rodiče pracovat s dítětem, ukazuje způsoby jeho rozvoje a stimulace, zprostředkovává kontakty s jinými odborníky a návaznými institucemi. Služba rané péče se tedy nezaměřuje pouze na jedince se sluchovým postižením, ale také na jeho rodinu. První část práce obsahuje teoretické poznatky o sluchu obecně a o sluchovém postižení. Jednou z kapitol, je kapitola o rané péči, kde se snažím předložit fakt, že péče o dítě s postižením sluchu je důležitá již od jeho nejranějšího věku. Podrobněji popisuji činnost Střediska rané péče Tamtam Olomouc a zmiňuji se o využívání služeb dobrovolníků v tomto zařízení. Dobrovolnictvím se zabývá poslední kapitola teoretické části. Představuji zde činnost, při které lidé věnují svůj volný čas a energii potřebám druhých, ale zároveň naplňují i potřeby vlastní. V této kapitole objasňuji základní pojmy vztahující se k dobrovolnictví. Zároveň zde konkrétně hovořím o Maltézské pomoci organizaci, která má akreditovánu službu dobrovolnictví a je vysílající organizací dobrovolníků do Střediska rané péče Tamtam Olomouc. Cílem druhé části práce bylo vytvoření uceleného pohledu na Středisko rané péče Tamtam Olomouc, charakteristika střediska, služeb a klientely. Především se pak v praktické části zaměřuji na dobrovolníky, kteří spolupracují s tímto střediskem. Analýzou a interpretací rozhovorů získaných od respondentů se snažím objasnit motivaci dobrovolníků pro tuto činnost, jejich očekávání, či hodnocení vlastní činnosti ve středisku. 6

7 TEORETICKÁ ČÁST 7

8 1 SLUCH Podle Čiháka (2004) řadíme sluch mezi speciální smyslové orgány spolu s orgány čichu, chuti, zraku a rovnováhy. Trojan (2003) uvádí, že sluch je jedním z nejcitlivějších smyslů. Sluchem vnímáme zvuk ve frekvenčním rozsahu 16 Hz až Hz. Největší citlivost má náš sluch v pásmu 2000 Hz až 5000 Hz. Což je oblast frekvence lidského hlasu. (Silbernagl, 2004) Sluchové vnímání je podstatnou složkou dorozumívacího procesu. Sluchem k nám totiž přicházejí informace, díky kterým se orientujeme v prostředí. (Souralová in Müller, 2004) Předpokladem pro rozvoj řeči je správná funkce sluchového analyzátoru. (Souralová, Langer in Renotiérová, 2003) 1.1 SLUCHOVÝ ANALYZÁTOR Sluchový analyzátor neboli ucho či sluchový orgán je složen z několika částí, z nichž každá má svůj úkol při vnímání zvuku. (Čihák, 2004) Jsou to struktury v organismu člověka, díky kterým je nám umožněno slyšet a rozumět akustickým podnětům. (Lejska, 1994) Abychom mohli mluvit o jednotlivých sluchových vadách a poruchách, hovořit o jejich diagnostice a prevenci, je třeba nejprve porozumět anatomickému složení sluchového analyzátoru a také jeho fyziologii Anatomie sluchového analyzátoru Anatomicky můžeme sluchový orgán rozdělit na periferní část, složenou ze zevního, středního a vnitřního ucha a část centrální, která se skládá ze sluchových drah a sluchového centra. (Lejska, 1994) Periferní část: Zevní ucho je složeno z boltce, což je chrupavka krytá kůží s výjimkou lalůčku, který chrupavkou tvořen není. Kůže, která pokrývá boltec, je bohatě zásobena krevními cévami. Boltec se nálevkovitě zúžuje a přechází ve vnější zvukovod. Vnější zvukovod se skládá z chrupavčité a kostěné části. Délka zvukovodu je mm. V kůži zvukovodu jsou uloženy mazové a potní žlázy, které produkují ušní maz. Na konci vnějšího zvukovodu je bubínek, který tvoří hranici mezi zevním a středním uchem. Bubínek je tenká, poloprůhledná blána oválného tvaru. 8

9 Jak uvádí Čihák (2004), střední ucho je systém dutin. Středoušní dutina, která má tvar nepravidelného hranolu a je umístěna ve skalní kosti, je nejprostornější dutinou celého komplexu středoušních prostor. Dutina je vystlána tenkou sliznicí a vyplněna vzduchem. Je tvořena ze dvou třetin chrupavkou, jedna třetina je kostěná. Sluchové kůstky uložené v horní a zadní části středoušní dutiny se nazývají kladívko, kovadlinka a třmínek. Tyto kůstky jsou navzájem kloubně spojeny a ke stěnám středoušní dutiny jsou připevněny krátkými vazy. Funkcí kůstek je přenášet chvění bubínku do vnitřního ucha. Přenášejí tedy akustické vibrace ze vzduchu do tekutého prostředí. Ploténka třmínku se dotýká oválného okénka v labyrintu a tvoří hranici mezi středním a vnitřním uchem. V dutině se nacházejí dva svaly. Začínají u stěn dutiny a upínají se na sluchové kůstky. Tyto svaly regulují napětí bubínku a sluchových kůstek, jsou to sval napínač bubínku a sval třmínkový. Ve středním uchu nalezneme také sluchovou neboli Eustachovu trubici, kterou proniká vzduch do středoušní dutiny. Trubice spojuje středoušní dutinu s nosohltanem a zajišťuje vyrovnávání tlaku na bubínku. Vyrovnávání tlaku lze zrychlit polykáním, při kterém se sluchová trubice otevírá. Trubice je z části kostěná a z části chrupavčitá, dlouhá 3,5 cm 4 cm. Vnitřní ucho je uloženo v pyramidě kosti spánkové. Obsahuje ústrojí rovnovážné a sluchové (stato-akustické) a je tvořeno systémem chodbiček, kanálků a váčků, v nichž jsou uloženy smyslové buňky. Pro svou složitost se celé ústrojí nazývá labyrintem. Rozlišujeme labyrint kostěný, který tvoří schránku blanitému labyrintu a je vyplněný endolymfou. Blanitý labyrint je ke kostěnému připevněn vazy, prostor mezi nimi vyplňuje perilymfa. Kostěný labyrint se dělí na tři části, přední část je tvořena kostěným hlemýžděm - cochleou, střední část tvoří předsíň vestibulum a zadní část tvoří polokruhovité kanálky. Do kostěného labyrintu vedou dvě okénka, okénko oválné a okrouhlé. Do oválného okénka je vsazena část třmínku a okrouhlé okénko je kryto membránou označovanou jako vnitřní bubínek. Na předsíň dopředu navazuje kostěný hlemýžď, který je složen ze dvou a půl závitů. Blanitý labyrint je uvnitř kostěného. Dělí se na dvě části, jedna část slouží funkcím sluchovým a druhá rovnovážným. Rovnovážné ústrojí obsahuje speciální smyslové buňky, které přijímané podněty mění na nervové vzruchy. Buňky jsou pokryty gelatinosní vrstvou, na jejímž povrchu jsou krystalky uhličitanu vápenatého zvané otolity. Díky těmto krystalkům získáváme obraz o směru, kterým gravitace působí, a jeho změnách. Sluchové ústrojí je tvořeno blanitým hlemýžděm, ve kterém je uložen vlastní sluchový orgán Cortiho orgán. Cortiho orgán je složitá soustava podpůrných a smyslových buněk. Podpůrné buňky tvoří podklad orgánu 9

10 a vytvářejí Cortiho tunel. Smyslové - vláskové buňky Cortiho orgánu přeměňují mechanické podněty vzniklé zvukovými vlnami v nervové vzruchy. Smyslové buňky nemají schopnost obnovy, proto je jednou vzniklý defekt trvalý. (Čihák, 2004; Hahn, 2007; Lejska, 1994; Petrovický, 2002) Centrální část: Sluchový nerv vzniká spojením dostředivých vláken, které vycházejí ze smyslových buněk labyrintu. Prochází vnitřním zvukovodem a vstupuje do kmene mozkového. Kmen mozkový obsahuje jádra, ve kterých se spojují a také kříží nervová vlákna z pravého i levého ucha. Sluchová dráha pokračuje přes mezimozek do sluchového centra Heschlova závitu, který se nachází v kůře mozkové a je uložen na spánkovém laloku dominantní hemisféry. Čihák (2004) uvádí, že sluchová dráha přináší z Cortiho orgánu do sluchového centra sluchové signály, vede tedy vzruchy a převádí je až do mozkové kůry, kde vstupují do vědomí a jsou dále zpracovávány. Eustachova trubice kovadlinka třmínek kladívko střední ucho sluchový nerv boltec zevní zvukovod bubínek hlemýžď vnější ucho vnitřní ucho Obrázek č. 1: Anatomie ucha 10

11 1.1.2 Fyziologie sluchového analyzátoru Již jsme si uvedli jednotlivé části sluchového analyzátoru a nyní budeme rozebírat, jak se jednotlivé části ucha účastní přenosu zvuku. Proces slyšení obsahuje následující fyziologické stupně: Přívod (transport) zvukových vln k vlastním sluchovým buňkám, podráždění sluchových buněk, přeměna (transformace) zvukového dráždění v nervový impuls, vedení nervového vzruchu do mozkového sluchového centra, zpracování nervového dráždění ve sluchovém centru. (Lejska, 1994, s. 23) Funkce zevního a středního ucha: Převod (transport) se uskutečňuje pomocí převodního aparátu boltec, zevní zvukovod, bubínek, sluchové kůstky. Zvuk přichází do ucha ušním boltcem, kde dochází k usměrňování zvukových vln. Zevní zvukovod směřuje zvukové vlny k bubínku. Zvukovod má trychtýřovitý tvar, je tedy dobrým vodičem zvukových vln. Splňuje také funkci ochrannou, díky svému ohybu a přítomnosti chloupků a ušního mazu. Zvukové vlny rozkmitávají bubínek. Hovoříme tedy o vzdušném vedení, dochází k rozkmitání bubínku a jeho kmity jsou přenášeny systémem sluchových středoušních kůstek na membránu oválného okénka hlemýždě. Bubínek musí být dostatečně elastický a celistvý. Úkolem sluchových kůstek je přenos zvuku s co nejmenší ztrátou z prostředí. (Lejska, 1994; Trojan, 2003) Jak uvádí Silbernagl (2004) pokud dojde např. k poškození sluchových kůstek, nastává ztráta sluchu, tzv. převodní vada. (viz. kapitola 2.3) Neméně důležitá je také funkce svalů středního ucha. Mají ochrannou funkci při udržování konstantní intenzity zvuku, chrání před hlasitými zvuky a redukují rušivé šelesty. Při převodu zvuku ve středním uchu dochází k přenosu energie z prostředí plynného do prostředí tekutého, můžeme to vysvětlit tak, že kmity, které přenáší ploténka třmínku na oválné okénko, uvádějí do pohybu endolymfu. Kmit se šíří endolymfou jako vlna, která se pohybuje od místa vzniku v závitu hlemýždě až po jeho vrchol. Aby se však vlny, které postupují a vznikají nerušily, musí být na druhé straně trubice kompenzovány vyklenutím membrány obkrouhlého okénka. (Lejska, 1994) Zvuk rozkmitává také celou lebku a kmity jsou přenášeny přímo na hlemýžď. V tomto případě hovoříme o kostním vedení. Kostního vedení se užívá především v rámci diagnostiky při Weberově, Rinného či Schwabachově zkoušce. (viz. kapitola 2.4.1) 11

12 Funkce vnitřního ucha, sluchového nervu a centrální části: Lejska (1994, s. 24) uvádí: Úkolem vnitřního ucha je, provést rozlišení jednotlivých zvuků navzájem od sebe a současně přeměnit akustickou (tedy mechanickou) energii zvuku v energii bioelektrickou, což nazýváme diferenciace a transformace zvukového signálu. Ve vnitřním uchu tedy dochází k rozlišování jednotlivých zvuků, kdy na různých místech jsme schopni vnímat různě vysoké tóny. Cortiho buňky způsobují změnu akustické energie v energii bioelektrickou - vznikají nervové vzruchy. Tuto schopnost mají pouze sluchové buňky vnitřního ucha. Na ději se podílejí také nitroušní tekutiny, svou skladbou, množstvím a rychlostí obměny. Bioelektrické impulsy jsou vedeny ke sluchovému centru sluchovým nervem a dále sluchovou dráhou. Ve struktuře prodloužené míchy se sluchové dráhy obou uší kříží. Ve sluchovém centru v kůře mozkové dochází k uvědomování akustického vjemu. Dochází také k analýze zvukových signálů a jejich následné syntéze v jednotný zvukový obraz. Mozková kůra je nezbytná pro rozumění řeči, jsou v ní uloženy řečová centra Broccovo motorické centrum, ve které dochází k tvorbě řeči a Wernickeovo centrum, kde dochází k porozumění řeči. (Hahn 2007; Lejska, 1994; Silbernagl, 2004, Trojan, 2003) Základy fyzikální a fyziologické akustiky Abychom zcela pochopili všechny souvislosti, uvedeme některé pojmy související se sluchem. Neustále se zmiňujeme o zvuku. Co je zvuk? Zkoumáním zvuku se zabývá obor akustika, která je součástí fyziky. Fyziologická akustika zkoumá šíření zvuku do sluchového analyzátoru, jeho změnu na sluchový vjem a zpracování tohoto vjemu. (Hahn, 2007) Jak uvádí Lejska (1994, s. 28) Zvuk je z fyzikálního hlediska mechanické vlnění hmotných částic, které se šíří v prostředí. Z fyziologického hlediska je zvuk každý akustický podnět vyvolávající sluchový vjem. Zdrojem zvuku je kmitající těleso. Lejska (1994) dále popisuje kmitání pravidelné, přičemž vznikají čisté tóny a nepravidelné, kdy vznikají složené zvuky - šumy. Při popisu akustického děje používáme dvě veličiny frekvenci a intenzitu. Hahn (2007, s. 28) uvádí, že tón má různou výšku. Výška tónu, čili frekvence, je dána počtem kmitů za sekundu. Hluboké tóny mají frekvenci nízkou, vysoké tóny vysokou. Jednotkou frekvence je Hertz (Hz). Mladý člověk vnímá frekvence o rozsahu 16 Hz až Hz. Zvuk, který se nachází pod touto hranicí, se nazývá infrazvuk. Zvuk, který se 12

13 nachází nad touto hranící, nazýváme ultrazvuk. (Lejska, 1884) Největší citlivost má náš sluch v pásmu 2000 Hz až 5000 Hz. Což je oblast frekvence lidského hlasu. (Silbernagl, 2004) Dříve než začneme popisovat intenzitu zvuku, je třeba ujasnit si pojem zdroj zvuku. Zdrojem zvuku můžeme nazvat zvukovou energii, která se projeví v podobě zvukových vln. Je to fyzikální veličina, kterou charakterizují tyto vlastnosti - rychlost šíření zvuku, jež je závislá na prostředí, ve kterém se zvuk šíří a akustický tlak, což je tlak, kterým působí zvuková vlna na určitou překážku. Intenzita zvuku je popisována jako energie, kterou zvukové vlnění získá ze zdroje zvuku. Lidské ucho je schopno zachytit velký rozsah intenzity zvuků, proto se k vyjádření intenzity používá jednotka Decibel (db). Pro příklad uvedeme zvuky se vzrůstající intenzitou: Práh sluchu 0 db, šepot 20 db, tiše hrající rádio 40 db, konverzační řeč 60 db, hlasitá řeč 80 db, pneumatické kladivo 100 db, práh bolesti 140 db. (Lejska, 1994, s. 32) Další pojem, který užíváme v souvislosti s intenzitou je sluchový práh, není dán pouze citlivostí smyslových buněk, ale také dráždivostí nervových vláken a buněk, průchodností sluchové dráhy, stavem a pohotovostí mozkové kůry, frekvencí působícího tónu a aktuálním stavem sluchu. Rozlišujeme práh sluchu, což je nejnižší intenzita zvuku o určité frekvenci, kterou je jedinec schopen vnímat. Základní hodnotou je ideální sluchový práh, kterému odpovídá hladina intenzity 0 db. Práh nepříjemného slyšení se na audiogramu objevuje kolem 100 db, je to nejnižší intenzita stimulujícího tónu, kterou jedinec vnímá jako nepříjemnou. Práh bolesti je intenzita zvuku o určité frekvenci, při které vznikne u pacienta bolestivý pocit. Bývá uváděn okolo hladiny 140 db. Z dalších pojmů bychom neměli opomenout pojem sluchové pole, což je rozsah zvuků, které jedinec může vnímat. Intenzita sluchového pole je omezena sluchovým prahem a prahem bolesti. Frekvenčně je sluchové pole vymezeno rozsahem mezi 16 Hz (dolní hranice lidského sluchu) a Hz (horní hranice lidského sluchu). (Hahn, 2007; Lejska, 1994) 13

14 Obrázek č. 2: Sluchové prahy a. ideální práh sluchu b. práh nepříjemného slyšení c. práh hmatu při kostním vedení d. práh hmatu při vzdušném vedení Obrázek č. 3: Sluchové pole a. práh sluchu b. práh bolesti 1. sluchové pole 2. oblast hudby 3. oblast řeči (Lejska, 1994, s ) 2 SLUCHOVÉ VADY V předchozí kapitole jsme podrobně popsali anatomii i funkce sluchového analyzátoru a vysvětlili jsme důležité pojmy. Nyní již můžeme přejít k samotným vadám sluchového analyzátoru. Pipeková (1998) uvádí skutečnost, že jedním z nejdůležitějších smyslů pro život člověka je sluch. Sluchové postižení představuje v životě člověka nejtěžší bariéru v komunikaci a odráží se do celého vývoje osobnosti. V následujícím textu budeme podrobněji hovořit o sluchových vadách, nejdříve ovšem musíme vymezit pojmy, které se užívají v surdopedické praxi. 14

15 2.1 TERMINOLOGIE Hrubý (1998) uvádí, že v současné surdopedické praxi je označení osob s různými vadami sluchu poměrně problematické. Abychom dosáhli terminologické ujasněnosti v oblasti sluchového postižení, je třeba charakterizovat pojmy - vada sluchu a sluchové postižení. (Potměšil, 2007) Jedinec se sluchovou vadou je termín obecný, který označuje všechny osoby s jakoukoli mírou velikosti ztráty sluchu. (Hrubý, 1998) Vada sluchu je pojem, jež zahrnuje především hledisko zdravotnické, jedná se o: přesně změřitelnou míru omezeného nebo zcela zamezeného využití sluchového vnímání pro běžný život. (Potměšil, 2007, s.10); Vada sluchu je trvalé postižení bez možnosti úplné nápravy. (Houdková, 2005, s. 18) Sluchové postižení je již chápáno v širším slova smyslu: jako odraz vady sluchu zpět k jedinci hovoříme tedy o psychosociálním rozměru vady, resp. deficitu. (Potměšil, 2007, s.10) Tento pojem zahrnuje celou řadu sluchových vad, které nejsou blíže určené. (Pipeková, 1998) Porucha sluchu je takové postižení sluchové funkce, které je přechodného charakteru a kvalita sluchu se může vrátit po vhodné intervenci k normálním hodnotám. (Houdková, 2005, s. 18) Poruchu sluchu lze tedy léčbou příznivě ovlivnit. 2.2 ETIOLOGIE SLUCHOVÝCH VAD Podle Souralové (2005) je etiologie sluchových poruch velmi rozmanitá. Sluchové vady mohou vznikat dědičně. V souvislosti s těmito vadami hovoříme o syndromových příčinách. Dochází ke kombinaci jedné nebo více anomálií, které mutují. Charakter mutace ovlivňuje závažnost postižení. Náhodně se objevují nesyndromové poruchy sluchu (mutace genů). Postižení nedědičné se velmi těžko odlišuje od nesyndromových poruch sluchu. Vzniklo na základě vnějšího působení. Do této kategorie patří více jak polovina sluchově postižených dětí. Reverzibilní a v některých případech i ireverzibilní postižení sluchu mohou způsobit např. některé druhy léků jako jsou antibiotika (př. streptomycin, anamycin, gentamycin, chloramfenikol, erytromycin), diuretika, antiflogistika a některá antidepresiva či vyšší dávky analgetik - antipyretik nebo cytostatika. 15

16 Houdková (2005) uvádí členění příčin sluchových vad na získané vady sluchu způsobené vlivy prostředí, dědičné nebo genetické příčiny a nezjištěné příčiny (60% dětí se rodí do rodin zcela zdravých). Hrubý (1998) ve své publikaci zmiňuje, že dle průzkumu má pouze 9% dětí se sluchovým postižením oba rodiče sluchově postižené. Předpokládá se, že zhruba polovina neslyšících dětí neslyší z genetických příčin. (Freeman, 1991) Tentýž autor uvádí fakt, že až 90% děti se sluchovým postižením se rodí rodičům, kteří slyší normálně. Strnadová (2002) uvádí, že příčiny vzniku sluchových vad lze rozdělit na endogenní (genetický podmíněné) a exogenní (získané působením vnějších, teratogenních vlivů) Endogenní příčiny Endogenní vnitřní příčiny jsou ty, které existují v genetickém kódu rodičů nebo jen jednoho z nich již před početím dítěte. Hovoříme o hereditárních - dědičných příčinách sluchového postižení. (Strnadová, 2002) Bylo zjištěno více než 90 typů různých dědičných vad sluchu. Dědičné vady sluchu jsou většinou vrozené, některé se mohou projevit později a s věkem se zhoršovat. (Hrubý, 1998) Freeman (1991) popisuje, jak dochází k určování geneticky podmíněných sluchových vad. Je nutné zjistit vývoj vady sluchu u dítěte, jeho zdravotní stav, popř. provést další testy. Zaměřuje se také na zdravotní stav členů rodiny, kdy se snaží objevit dědičné rysy spojené s poruchou sluchu. Dědičnost se často projevuje až v několikáté generaci. Klade si však také otázku, zda je hluchota skutečně dědičná. Genetická porucha se totiž může velice podobat poruše způsobené vlivy prostředí. Je proto velmi důležité konzultovat dědičné vlivy se zkušeným odborníkem, který vyšetření uzavře a rozhodne, zda je vada skutečně dědičná Exogenní příčiny Exogenní vnější příčiny ovlivňují vznik sluchového postižení u jedince v kterékoliv fázi jeho ontogenetického vývoje od okamžiku početí. Vnější vlivy mohou být fyzikální (radiace, mechanické působení), chemické (toxické, ale i extrémní nedostatek důležitých látek), biologické (různá onemocnění). 16

17 Podle fáze vývoje rozlišujeme období: Prenatální Perinatální Postnatální Prenatální období je nejcitlivějším obdobím pro anatomický vývoj periferní části sluchového ústrojí. Rizikové pro vývoj sluchového ústrojí může být onemocnění matky zarděnkami či infekce zánětlivého onemocnění CNS. Velmi nepříznivý vliv na sluch dítěte mají ototoxické látky (léky chinin, streptomycin, neomycin atd.), nedostatek kyslíku a nedostatečný přísun základních živin během nitroděložního života. (Strnadová, 2002) Souralová (2007) uvádí, že sluchové vady vzniklé v prenatálním období jsou způsobeny infekčním onemocněním matky nebo vlivem teratogenního působení léků v prvním trimestru gravidity. V perinatálním období může dojít ke přerušení dodávky kyslíku do organismu dítěte, což může mít za následek poškození senzorických vláskových buněk v Cortiho orgánu. Při klešťových porodech může dojít k mechanickému poškození tkáně, příčinou může být i krvácení do mozku. Negativní vliv může mít také negativní Rh faktor matky při pozitivním Rh faktoru otce. V postnatálním období (kdykoliv po narození, v průběhu dalšího života) dochází většinou k mechanickému poškození tkáně sluchového analyzátoru. K častým příčinám vzniku sluchových postižení patří také komplikované průběhy dětských nemocí, zánětlivá onemocnění, chronické záněty středního ucha, následky zánětu vnitřního ucha, zánětlivé onemocnění centrální nervové soustavy zánět mozkových blan (meningitida) a zánět mozkové tkáně (encefalitida), onemocnění cévního systému atd. (Strnadová, 2002) 2.3 KLASIFIKACE SLUCHOVÝCH VAD Komorná (2008) uvádí, že sluchové postižení můžeme klasifikovat podle různých hledisek. Nejčastější klasifikace sluchových vad v odborné literatuře je uvedena dle těchto kritérií: Podle velikosti sluchové ztráty (podle stupně postižení) Podle místa vzniku vady Podle doby, kdy ke sluchové vadě došlo (ve vztahu k řečovému vývoji) 17

18 Při klasifikaci sluchových poruch podle velikosti sluchové ztráty se můžeme setkávat s různými hodnotami, jež vymezují jednotlivé stupně sluchové ztráty. Je tomu proto, že v lékařské nebo pedagogické praxi jsou různě nastavena kritéria pro posuzování těchto vad. (Souralová, 2007) Podle velikosti sluchové ztráty stanovila Světová zdravotnická organizace (WHO) roku 2010 následující mezinárodní škálu stupňů sluchových poruch: Příslušná Stupeň poškození audiometrická ISO Projevy Doporučení hodnota (*) 0 žádné poškození 0 25 db Žádné nebo velmi lehké problémy sluchu. - 1 lehké poškození db Schopnost slyšet a opakovat slova vyslovená normálním hlasem ze vzdálenosti 1 m. Poradenství. Potřeba sluchadel. 2 mírné poškození db Schopnost slyšet a opakovat slova vyslovená zvýšeným hlasem ze vzdálenosti 1 m. Obvykle se doporučují sluchadla. 3 těžké poškození db Schopnost slyšet některá slova při křiku do zdravějšího ucha. Jsou nutná sluchadla. Pokud nejsou vhodná učí se odezírání a znakový jazyk. 4 vážné poškození zahrnující hluchotu 81 db a více Neschopnost slyšet a porozumět ani křičícímu hlasu. Sluchadla mohou pomoci k porozumění řeči. Nutnost další péče. Odezírání a znakový jazyk jsou velmi podstatné (*) Audiometrické ISO hodnoty jsou průměrné hodnoty na 500, 1000, 2000 a 4000 Hz. ( K pochopení závažnosti ztráty sluchu pro dorozumívání si musíme uvědomit hlasitost zvuků, které se vyskytují v prostředí člověka. Šeptaná řeč se pohybuje kolem 30 db, tichý rozhovor kolem 40 db, hlasitost mluvené řeči při běžné komunikaci je kolem db. Z této informace plyne, že problémy s dorozumíváním mají již lidé se středně těžkou sluchovou poruchou. Pro označení velikosti ztráty sluchu se užívá také členění osob na osoby nedoslýchavé (lehce, středně, těžce), osoby se zbytky sluchu a hluchota. Toto členění se 18

19 užívá v surdopedické praxi a většinou se udává bez konkrétního vyjádření ztráty v decibelech. (Souralová, 2005) Houdková (2005, s. 21) uvádí členění dětí se sluchovým postižením, kterého se užívá v surdopedii: Neslyšící dítě vrozená hluchota či získaná v raném věku. Dítě se zbytky sluchu dítě s neúplnou ztrátou sluchu, který nestačí ke spontánnímu rozvoji řeči, lze ho však při rozvíjení řeči využít. Dítě těžce nedoslýchavé ztráta db, slyší hlasitou řeč ze vzdálenosti menší než 1 m, sluch nestačí pro běžnou komunikaci, rozvoj řeči není opožděný, spontánně se učí odezírat, vyžaduje výuku ve speciální škole. Dítě středně nedoslýchavé ztráta db, za určitých podmínek sluchadlo umožňuje běžnou komunikaci, řeč je srozumitelná, schopnost učení není porušena. Dítě lehce nedoslýchavé ztráta db, slyší řeč, nemá nápadnější poruchy komunikace, vada se dá dobře kompenzovat sluchadlem. Dítě později ohluchlé ke ztrátě sluchu došlo v době po skončení základního rozvoje řeči. Řeč zůstává zachována, ale vyžaduje soustavnou péči. Kombinované vady sluchová vada bývá kombinována s mentálním postižením, je nutno pečlivě zhodnotit podíl mentální retardace a podíl sluchové ztráty. Další dělení z hlediska stupně postižení uvádí Komorná (2008), kdy osoby se sluchovým postižením dělí na osoby s vadami sluchu na nedoslýchavé a neslyšící. Do skupiny nedoslýchavých patří osoby, jejichž stav sluchu je sice oproti stavu sluchu běžné populace horší, nicméně jsou s technickými pomůckami (nebo dokonce bez nich) schopni vnímat zvuky lidské řeči. Lidé neslyšící však ani s nejdokonalejšími sluchadly nebo zesilovacími přístroji zvuky lidské řeči vnímat nemohou. (Komorná, 2008, s. 11) Medicínská literatura zmiňuje klasifikaci podle místa vzniku sluchové vady. Rozeznáváme dva základní okruhy. Poruchy periferní a centrální, přičemž periferní poruchy se dále dělí na převodní, percepční a smíšené. (Lejska, 1995; Houdková, 2005) Centrální vady jsou komplikované defekty, které postihují podkorový a korový systém sluchových drah. Kvantitu a kvalitu vnímání mohou také ovlivnit vrozené vývojové 19

20 poruchy zevního ucha (boltce, zvukovodu), tyto poruchy mohou být příčinou středně těžké nebo i těžké vady sluchu. Řeší se chirurgickým zákrokem. Převodní poruchy postihují oblast středního ucha. Charakteristickým znakem pro tuto poruchu je narušení kvantity slyšení ve všech tónech, nikdy však nevede k hluchotě. Ztráta sluchu u těchto vad není vyšší než 60 db. Jedinci s tímto typem poruchy rozlišují fonémy mají fonematický sluch. Tento typ poruchy lze dobře kompenzovat pomocí technických pomůcek (např. sluchadla). Pokud je porucha dobře kompenzována a jsou vytvořeny dobré akustické podmínky, je osoba s převodní poruchou schopna žít zcela běžným životem a nemá závažné omezení v komunikaci s dobře slyšícími lidmi. U percepčních vad je postižena funkce vláskových buněk v Cortiho orgánu ve vnitřním uchu a nervové části sluchové dráhy. Charakteristickým znakem je porucha kvantity i kvality slyšení. Tato porucha se projevuje deformovaným slyšením a může vést až k úplné hluchotě. Jedinci s tímto typem poruchy nerozlišují hlásky ani při zesílení kompenzačními pomůckami (sluchadly). Říkáme, že nemají fonematický sluch, tudíž nedokážou sluchem rozlišit mluvenou řeč. Převodní i percepční vady se mohou vyskytovat ve smíšené formě. (Šlapák, 1995 in Souralová, 2005; Strnadová, 2002) Z hlediska doby, kdy došlo ke vzniku sluchové vady, dělíme osoby s vadami sluchu na prelingválně a postlingválně neslyšící. Prelingvální sluchová vada je vrozená nebo získaná ztráta sluchu, ke které došlo před osvojením si mluvené řeči. V době, kdy základní vývoj řeči nebyl ukončen a řečové projevy nebyly dostatečně fixovány. Tyto projevy proto zanikají a nedochází k dalšímu spontánnímu vývoji řeči. Postlingvální sluchová vada je ztráta sluchových funkcí, ke které došlo až poté, co si člověk osvojil mluvenou řeč a jazykový systém mluveného jazyka (u nás češtiny). Řeč je tedy dostatečně fixovaná, řečové projevy nezanikají, pouze dochází k artikulačním a prozodickým změnám řečového projevu v důsledku absence zpětné sluchové vazby. (Souralová, 2005; Komorná, 2008) 2.4 DIAGNOSTIKA SLUCHOVÝCH VAD Diagnostikou sluchových vad se zabývají lékařské obory foniatrie a audiologie. Foniatrie je lékařským oborem, který se zabývá vyšetřováním sdělovacích funkcí člověka, myslíme tím lidský hlas, řeč a sluch, ale také léčbou jeho poruch a rehabilitací. Foniatrie 20

21 spadá mezi specializované obory otorinolaryngologie. Podoborem foniatrie je audiologie, která je rovněž lékařským oborem. Zabývá se stavem sluchu, jeho vyšetřováním, léčbou a kompenzací. (Souralová, 2005; Houdková 2005) Předpokladem k úspěšné rehabilitaci dítěte je včasná diagnóza vady sluchu. Ačkoliv dnešní diagnostické metody umožňují spolehlivé odhalení sluchové vady u dítěte starého několik týdnů, k diagnostice sluchových vad dochází pozdě. Včasná diagnostika by měla být provedena do 6 měsíců věku dítěte, přičemž nejčastěji dochází k diagnostice dětí kolem 2,5 let věku. (Souralová, 2005; Hrubý 1998) Čím dříve dojde k zjištění poruchy sluchu a k následné rehabilitaci, tím menší škody vzniknou ve vývoji osobnosti dítěte. (Opatřilová, 2006) Vyšetřovací metody užívané pro diagnostiku sluchových vad se dělí na subjektivní a objektivní Vyšetření sluchu subjektivními metodami Subjektivní metody jsou takové metody, které vyžadují spolupráci od sluchově postižených. Jejich výsledky mohou být vyšetřovanou osobou ovlivněny. Jedná se o vyšetření sluchu hlasitou a šeptanou řečí, ladičkami, tónovou audiometrii, slovní audiometrii. Cílem vyšetřování je zjistit velikost sluchové vady a místo postižení sluchového analyzátoru. (Strnadová, 2002; Souralová, 2005) Orientační zkouška hlasitou a šeptanou řečí neboli zkouška diferenciace řeči. Zjišťujeme práh srozumitelnosti řeči (rozpoznání významu řeči) a schopnost řečové diskriminace (schopnost rozlišit různé samohlásky a souhlásky). Užívá se hlasité řeči (vox magna) a šeptané řeči (vox sibilans). Slova předříkáváme dítěti ze vzdálenosti 10 m při řeči hlasité a 6 m při šepotu. Zkouška by měla být prováděna v tiché, dostatečně prostorné místnosti. (Strnadová, 2002) Vyšetření ladičkami patří k prvním audiologickým testům. Provádí se rozkmitanými ladičkami, kdy zjišťujeme kvalitu kostního a vzdušného vedení. Dobře rozpracovanými testy jsou test Weberův, který srovnává kostní vedení obou uší. Rinného zkouška srovnává úroveň vzdušného a kostního vedení téhož ucha a Schwabachův test srovnává kostní vedení pacienta a vyšetřujícího. (Hrubý, 1992; Lejska, 1994) Silbernagl (2004) uvádí průběh diagnostiky pomocí Weberovy zkoušky, přičemž se rozezvučená ladička přiloží na střed temene hlavy a osoba lokalizuje zdroj zvuku. Osoba bez vady sluchu lokalizuje zdroj zvuku doprostřed. Osoba s převodní vadou (poškozena oblast 21

22 středního ucha) lokalizuje ladičku směrem k nemocné straně. Osoba s percepční vadou (poškozena oblast vnitřního ucha) lokalizuje ladičku směrem ke zdravé straně. Při Rinného zkoušce přikládáme ladičku na bradavkový výběžek kosti spánkové (kostní vedení) a necháváme ji přiloženou po tak dlouhou dobu, dokud pacient tón neslyší, poté ladičku přeneseme před ucho (vzdušné vedení). Osoba zdravá i osoba s percepční vadou tón ještě slyší. Osoba s převodní vadou tón neslyší. Hrubý (1998) popisuje průběh Schwabachovy zkoušky, kdy vyšetřující srovnává svůj sluch se sluchem pacienta. Rozezvučenou ladičku přikládá vyšetřující na pacientův bradavkový výběžek kosti spánkové, v momentě, kdy pacient přestane slyšet tón, přiloží vyšetřující ladičku na svou kost spánkovou a srovnává sluch. Audiometrie se vyšetřuje audiometrem, což je elektrický generátor čistých tónů a využívá se ho při tónové/prahové audiometrii či slovní audiometrii. Audiometrické vyšetření probíhá tak, že vyšetřovaná osoba sedí ve zvukotěsné kabince, dostane sluchátka (vyšetření sluchu vedeného vzdušnou cestou), kostní vibrátor (při vedení zvuku kostní cestou). Má za úkol soustředit se a dát znamení vždy, když něco zaslechne. Vyšetřující volí, zda bude vyšetřovat pravé, či levé ucho, nastavuje frekvenci zvuku a zakresluje dané výsledky do audiogramu. Tónovou audiometrii je možné doplnit audiometirií slovní. Princip vyšetření je podobný jako u tónové audiometrie. Pacient sedí ve zvukotěsné místnosti se sluchátky na uších. Do nich jsou mu přehrávány soubory testovacích slov z CD disku. Slyšená slova pacient opakuje, pokud slovu nerozumí, řekne nevím. Výsledkem vyšetření je křivka srozumitelnosti/slyšitelnosti slov. (Hrubý, 1992) Jak uvádí Poul (1996) základy audiologie položili manželé Ewingovi. Založili soukromou kliniku pro vady sluchu a řeči, ve které bylo vytvořeno také výzkumné centrum pro výzkum elektorakustických pomůcek. Manželé Ewingovi již od roku 1928 vyšetřovali pomocí audiometru. U malých dětí se používají také jiné metody, například u novorozenců lze při vyšetření sluchu využít jednoduchých orientačních vyšetření, které zahrnují vrozené akustické reflexy. Reflex víčkový, zornicový, orientační, pátrací. Je třeba dbát na to, aby při vyšetřování sluchu nerušily dítě podněty z vnějšího okolí (optické podněty, vibrace). (Houdková, 2002; Hrubý, 1992) Dítě v tomto věku reaguje na silný zvukový podnět úlekem. Odpovědi dítěte na podráždění musí být zcela určité (mrknutí, zrychlené dýchání, probuzení, pláč). Podráždění by mělo splňovat určitá kritéria krátkodobost a dostatečnou intenzitu. U batolat používáme k vyšetření sluchu zvukové hračky. U dětí mladšího předškolního věku můžeme sluch vyšetřovat pomocí akustických hraček nebo pomocí 22

23 obrázků. Od tří let lze užít slovní audiometrii, kdy vyšetříme nejen stav sluchu, ale také porozumění řeči. Děti staršího předškolního věku již zvládají audiometrické vyšetření. Pro účely diagnostiky lze v kojeneckém období využívat vývojové škály. U dětí bývá opožděna oblast vývoje řeči a prosociálního chování. (Opatřilová, 2006) Vyšetření sluchu objektivními metodami Objektivní metody nevyžadují spolupráci od sluchově postiženého, proto jimi lze zjistit stav sluchu i u velmi malých dětí. Objektivní vyšetřovací metody dělíme do dvou velkých skupin impedanční audiometrie (tympanometrie, vyšetřování středoušních reflexů) a elektrofyziologické vyšetřovací metody (BERA, CERA, SSEP, OAE) Impedanční audiometrie: Tympanometrie vyšetřujeme funkci středního ucha, přičemž vyšetřením zjišťujeme akustickou energii ve středním uchu odraženou od blanky bubínku. (Souralová, 2005) Při měření vkládáme měřící sondu do vnějšího zvukovodu. Tón automaticky měří úroveň akustického odporu akustické impedance bubínku. (Lejska, 1994) Vyšetřování středoušních reflexů principem tohoto vyšetření je fakt, že stahy středoušních reflexů jsou vyvolány reflexně intenzivním zvukem nebo taktilním podrážděním. Velikost reflexní odpovědi umožňuje činit diagnostické závěry: stapediální reflex a tensorální reflex. Elektrofyziologické vyšetřovací metody (ERA) čili audiometrie na základě elektrické odpovědi. Podstatou metody je registrace potenciálů, které vznikají postupem vzruchu z vláskových buněk po sluchové dráze do kůry mozkové. (Šejna in Hahn, 2007, s.45) Registrace akusticky evokovaných potenciálů se využívá u malých dětí, kdy se nelze na spolupráci pacienta spoléhat. Většinou se provádí ve spánku, kdy se dítěti připevní na hlavu elektrody připojené k přístroji a na uši jsou mu nasazeny sluchátka, kterými se podněty pouštějí. Reakce na tyto podněty přístroj zaznamenává. Mluvíme tedy o elektrických odezvách mozku na akustický podnět. (Hrubý, 1992; Souralová, 2002) Akusticky evokované potenciály kmene mozkového BERA je z uvedených metod nejvýznamnější, provádí se jako první. Používá se při diferenciální diagnostice percepční nedoslýchavosti nebo při vyšetření malých dětí v tomto případě má důležitou roli při včasné diagnostice onemocnění. 23

24 Akusticky evokované potenciály kůry mozkové CERA jako jediná z elektrofyziologických metod informuje o pravděpodobném slyšení. Vyšetření je závislé na bdění nebo spánku. Metoda je časově náročná. Ustálené potenciály SSEP: díky tomuto vyšetření lze i u velmi malých dětí odhalit zbytky sluchu v nízkých frekvencích. Metody se využívá především při posuzování vhodnosti zavedení kochleárního implantátu Otoakustické emise OAE: vyšetření OAE je nejmodernější, časově nenáročnou metodou. Pomocí mikrofonu ve zvukovodu jsou zaznamenávány šumy vnitřního ucha, zvané otoakustické emise. OAE vznikají díky přebytečné energii vláskových buněk, která je uvolňována. K úspěšnému vyšetření je třeba klid dítěte, proto se provádí nejlépe v jeho přirozeném spánku. Metodou k vyhledávání rizika přítomnosti sluchové vady je screening OAE, měl by být prováděn celoplošně u všech novorozených dětí, umožňovalo by to včasnou diagnostiku a zahájení intervence. (Houdková, 2005; Opatřilová, 2006, Šejna, 2007) 2.5 PREVENCE Houdková (2005) uvádí, že prevence sluchových vad se váže k znalosti jejich příčin a vzniku. Prevence by měla začít již genetickým vyšetřením matky v době těhotenství, zvláště u rodin neslyšících. Dle etiologie příčin (viz. kapitola 2.2) víme, že ke vzniku sluchové vady může dojít již v průběhu těhotenství (infekční onemocnění, AIDS, užívání léků apod.) V tomto období jsou nutné pravidelné prohlídky u lékaře a odpovědný přístup matky. Po narození dítěte je třeba zajistit pravidelné prohlídky u lékaře, měl by být proveden screening OAE. Screening OAE je na některých novorozeneckých odděleních zajišťován neonatologickými odborníky a sestrami. Zatím je v České republice prováděn nedostatečně pouze v některých regionech a především u rizikové skupiny dětí. K prevenci vzniku sluchových vad by měli mít zodpovědný přístup především rodiče. Po narození dítěte pediatři, posléze také pedagogové. (Opatřilová, 2006) 24

25 2.6 KOMPENZAČNÍ POMŮCKY Kompenzační pomůcky představují široký soubor speciálních zesilovacích elektoroakustických přístrojů, které umožňují sluchově postiženým překonat následky postižení (Souralová, 2005, s. 25) Zaměříme se na kompenzační pomůcky pro osoby se sluchovým postižením. Tyto pomůcky můžeme rozdělit na sluchadla, technické pomůcky a kochleární implantáty. Sluchadla představují nejčastější a základní kompenzační pomůcku pro osoby, u kterých je zachován alespoň minimální zbytek sluchu. Jedná se o miniaturní elektronický přístroj, který zesiluje a převádí zvuk na elektrický signál a naopak. Sluchadlo je tvořeno mikrofonem, ve kterém dochází k příjmu a přeměně akustických signálů na elektrické. Zesilovačem, který zesiluje signál. Potenciometrem, který upravuje sílu elektrického signálu a v neposlední řadě je sluchadlo tvořeno vlastním sluchadlem, které přeměňuje elektrický signál opět na slyšitelný zvukový signál. Dále má sluchadlo ušní tvarovku, která je umístěna v boltci nebo zvukovodu (podle typu sluchadla). (Leonhardt, 2001; Hrubý, 1992, Souralová, 2005) Sluchadla dělíme dle konstrukčního provedení na kapesní, závěsná, brýlová, sluchadla do boltce a sluchadla do zvukovodu. Dle zpracování vstupního signálu dělíme sluchadla na analogová a digitální. Dle způsobu vedení zvuku rozdělujeme sluchadla na sluchadla na vzdušné vedení a sluchadla na kostní vedení. (Hrubý, 1992) Sluchadlo je sluchově postiženému přiděleno na základě otorinolaryngologického vyšetření (ORL). Na sluchadla jsou poskytovány příspěvky zdravotními pojišťovnami jednou za pět let, stanovená částka závisí na velikosti sluchové ztráty. ( Technických pomůcek pro sluchově neslyšící je celá řada. Můžeme uvést vibrotaktilní a elektortaktilní pomůcky, signalizační pomůcky (budíky, dveřní zvonky apod.), pomůcky k usnadnění sledování televizních programů (titulkování), pomůcky ke komunikaci na dálku (zesílený telefon, psací telefon apod), pomůcky, které se používají především ve výchovně vzdělávacím procesu, což jsou přístroje, které zviditelňují mluvenou řeč (skupinové či osobní zesilovače, indikátory hlásek), přístroje k zprostředkování vizuálního záznamu hlasitosti, fonátory k převádění zvukového vjemu na vibraci. (Hrubý 1992) Kochleární implantát elektronická funkční smyslová náhrada, která slouží k rehabilitaci pacientů s těžkým sluchovým postižením, u nichž korekce sluchu sluchadly 25

26 není dostatečně účinná. Kochleární implantát je tvořen vnější a vnitřní částí. Vnější část, složená z mikrofonu, vysílací cívky a řečového procesoru, je umístěna za ušním boltcem. Zajišťuje funkci přenosu informací do vnitřního přijímače. Vnitřní část kochleárního implantátu se skládá z přijímače stimulátoru, který je uložen ve skalní kosti a svazku elektrod, které jsou zavedeny do hlemýždě ve vnitřním uchu. Kochleární implantaci provádí Centrum Kochleárních Implantací u Dětí (CKID), které bylo zřízeno Ministerstvem zdravotnictví v roce 1996 při Fakultní nemocnici Praze Motole. CKID je jediné pracoviště v České republice zabývající se problematikou kochleárních implantací u dětí. Kochleární implantace je složitý a komplexní proces, kterého se účastní velká řada odborníků (otochirurg, foniatr, klinický psycholog, otolaryngolog, klinický logoped, klinický inženýr, audiologická sestra, neurolog, rentgenolog, anesteziolog) Výběr kandidátů je prováděn zodpovědně ve dvou fázích. V první fázi se provádí foniatrické, psychologické a logopedické vyšetření. Důležitým faktorem je typ a stupeň sluchové vady či doba ztráty sluchu a její dopad na vývoj řeči. Sledují se také schopnosti a osobnostní vlastnosti kandidáta, či kvalita spolupráce rodičů. V druhé fázi se během hospitalizace provede kompletní ORL, pediatrické a neurologické vyšetření. Kandidáti jsou vybíráni velmi pečlivě a předpoklady pacienta jsou důkladně zvažovány. Tento postup můžeme nazvat předoperační fází. Na ni navazuje operace, fáze programování a rehabilitace. Při operaci dochází k samotnému zavedení kochleárního implantátu. Programování se provádí během prvního roku asi desetkrát, později v tříměsíčních a půlročních intervalech. Jakmile je nastavení procesoru stabilní, kontroly jsou prováděny jednou ročně. Cílem programování je optimální nastavení rozsahu jednotlivých elektrod tak, aby vyhovoval individuálním potřebám pacienta. Rehabilitace je nezbytným předpokladem pro dobré využití kochleárního implantátu. Může trvat i několik let. Po zapojení řečového procesoru se postupuje od detekce (zjištění), přes diskriminaci (rozlišování) a identifikaci (rozeznávání) k porozumění běžné konverzace. Důležitá je v tomto případě spolupráce s pracovníky speciálně pedagogických center a klinickými logopedy, kteří mají dítě v péči v místě bydliště. (Holmanová, 2002; 26

27 3 RANÁ PÉČE O DÍTĚ SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM Existuje mnoho způsobů, jak sluchovým vadám předcházet, jak je diagnostikovat, či je kompenzovat. Neméně důležitá je ovšem také komplexní péče o dítě v raném věku. To vše je jedním z předpokladů dobrého vývoje dítěte. Primární raná péče je zajišťována rodinou. Freeman (1991) poukazuje na to, že by se dítě se sluchovým postižením mělo stát součástí rodiny, nikoliv jejím středem. V dětství je základní životní potřebou dítěte, aby jej rodina přijala takové, jaké je. Pokud bude tato potřeba naplněna, budou se schopnosti dítěte plně rozvíjet. ( Poul (1996) poukazuje na to, že významná práce v oboru rané péče o neslyšící byla provedena ve Velké Británii již v počátcích dvacátého století. Velký podíl nese Irene Ewingová, která se věnovala rané výchově sluchově postižených dětí. Do předškolní výchovy zapojila rodiče. Poukazovala na včasnou péči u dětí mladších dvou let. Používala moderní akustické pomůcky. Ve vývoji dítěte hrají základní roli první tři roky jeho života. Nejen, že je toto období důležité pro jeho celkový pozdější vývoj, především lze v tomto období nejvíce využít tvárnosti mozku a možností kompenzace organismu. Pokud v tomto období dojde k zanedbání, hrozí ohrožení psychického, kognitivního, emocionálního a také sociálního vývoje. (Houdková, 2005) Později je obtížné a často nemožné vzniklou situaci napravit. (Opatřilová, 2006) Raná péče je zajišťována: Resortem zdravotnictví depistáž, diagnostika sluchových vad Resortem školství speciálně pedagogická centra (SPC) Resortem sociálních věcí střediska rané péče (SRP) (Strnadová, 2002) Spolupráce mezi těmito resorty ovšem není vždy tak ideální, jak by se na první pohled mohlo zdát. Tímto poukazujeme na skutečnost, že o odbornou poradenskou pomoc může požádat každý, kdo o ni má zájem. Problém však nastává v informovanosti široké veřejnosti, která neví, na koho se obrátit. Vidíme tak nedostatečnou propojenost jednotlivých resortů. Lékaři nemohou poskytovat informace o pacientech odborným poradenským pracovištím, mohou pouze doporučit tato pracoviště pacientovi. Poté záleží pouze na iniciativně konkrétní osoby, zda příslušné odborné pracoviště zkontaktuje. ( V další části práce se zaměříme především na ranou péči zajišťovanou resortem školství a resortem sociálních věcí. Nejdříve je ovšem potřeba vymezit, komu je raná péče 27

28 poskytována. V našem konkrétním případě je tedy klientem dítě se sluchovým postižením a jeho rodina, které jsou zprostředkovávány informace a podpora. Prostřednictvím rané péče se zvyšuje samostatnost rodiny. Raná péče má preventivní charakter. Věková hranice poskytování rané péče je nastavena do 4 let věku dítěte. U dětí s kombinovaným postižením je věková hranice zvýšena na dosažení sedmého roku dítěte. Cílem rané péče je předcházet postižení, eliminovat nebo zmírnit jeho důsledky a poskytnout rodině, dítěti i společnosti předpoklady sociální integrace (Houdková, 2005, s. 35) 3.1 STANDARDY RANÉ PÉČE Služby poskytující ranou péči dodržují jisté standardy, které zahrnují zákaz diskriminace klientů, z hlediska pohlaví, rady, jazyku, sociálního postavení apod. Dále stanovují, že informace mají být klientovi poskytovány uceleně, objektivně a srozumitelně. Vždy je klientovi sestaven plán péče. Veškerá práce s klientem je pečlivě dokumentována. Součástí služeb je odborné poradenství, raná péče je komplexní, jedná se o spoluprácí odborníků z různých oborů, tým, který zajišťuje ranou péči, je interdisciplinární a jeho členy jsou také rodiče dítěte. (Houdková, 2005) Především rodina zprostředkovává dítěti první kontakt s okolím, je proto důležité, aby byla dobře informovaná a věděla, na koho se obrátit. (Souralová, 2005) V nabídce služeb jsou střediska rané péče, speciálně pedagogická centra, ranou péči významně doplňují také různé neziskové organizace jako například mateřská centra, různé nadace či sdružení. 3.2 STŘEDISKA RANÉ PÉČE Střediska rané péče (dále SRP) jsou legislativně zakotvena v Zákoně č. 108/2006 Sb. o sociálních službách. Zákon o sociálních službách (2006, 54) službu definuje takto: (1) Raná péče je terénní, popřípadě ambulantní služba poskytovaná dítěti a rodičům dítěte ve věku do 7 let, které je zdravotně postižené, nebo jehož vývoj je ohrožen v důsledku nepříznivé sociální situace. Služba je zaměřena na podporu rodiny a podporu vývoje dítěte s ohledem na jeho specifické potřeby. (2) Služba podle odstavce 1 obsahuje tyto základní činnosti: a) výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti, b) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, c) sociálně terapeutické činnosti, 28

29 d) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí. Jedná se o službu sociální prevence, je poskytována zdarma. Mezi poskytovatelem služby a klientem, který služby využívá je vždy sepsána dohoda. Předmětem dohody je služba rané péče. ( SRP nabízejí rodinám dětí s postižením odborné poradenství psychologické, pedagogické i sociální. Pomáhají vytvořit dítěti dostatečně podnětné a stimulující prostředí, pomáhají při výběru hraček a pomůcek, podporují celkový vývoj dítěte. Pomáhají také s přípravou na vstup do předškolního vzdělávacího zařízení. (Houdková, 2005) Služby SRP se poskytují bezprostředně po zjištění diagnózy dítěte, mají kontinuální vývoj, který je souběžný s vývojem dítěte. Může docházet ke změně služeb, či jejich ukončení a doporučení jinému poskytovateli odborné poradenské péče. V týmu pracovníků SRP jsou zastoupeni speciální pedagogové, psychologové, sociální pracovníci, ergoterapeuti, fyzioterapeuti, rehabilitační pracovníci, rodina dítěte s postižením, lékaři neonatologové, pediatři, ORL lékaři, audiologové, oftalmologové apod. Velké zastoupení odborníků z různých profesí a resortů svědčí o multidisciplinárním přístupu SRP. Složení týmu se liší podle zaměření SRP na konkrétní postižení. ( Houdková, 2005) Formy služeb v SRP se dají rozdělit do tří hlavních skupin: Terénní služby Ambulantní služby Osvětové, vzdělávací a společenské aktivity V rámci terénních služeb dojíždějí pracovníci SRP přímo do rodiny klienta. Práce s klientem tedy probíhá v přirozeném prostředí, což je pro dítě velmi důležité. Pracovník navštěvuje rodinu v pravidelných intervalech. Jedná se především o poradenství psychologické, sociální, právní a zdravotní. Pracovník zprostředkovává vyšetření, konzultace se specialisty, pomáhá při výběru hraček a kompenzačních pomůcek, poskytuje informace o sluchovém postižení, možnostech rehabilitace, stimulace. Učí rodiče s dítětem pracovat, propůjčuje speciální pomůcky i odbornou literaturu. Pomáhá při výběru vhodného způsobu komunikace, předškolního zařízení. Ambulantní služby probíhají přímo v prostorách středisek, kde fungují například poradny psychologa, logopeda. V rámci těchto služeb je možné navštěvovat kurz znakového jazyka. Rodiče si mohou dohodnout konzultace s odborníky. 29