MASARYKOVA UNIVERZITA. Analýza využití a možnosti financování surdopedické protetiky u osob se sluchovým postižením

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Analýza využití a možnosti financování surdopedické protetiky u osob se sluchovým postižením Diplomová práce Brno 2010 Autor práce: Bc. Zuzana Jatelová Vedoucí práce: PhDr. Mgr. Radka Horáková, Ph.D.

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracoval/a samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne 15. dubna 2010 Bc. Zuzana Jatelová

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala své vedoucí práce PhDr. Mgr. Radce Horákové, Ph.D. za velmi cenné odborné rady, informace a připomínky. Dále děkuji všem sluchově postiženým, kteří byli ochotni vyplnit dotazníky k této diplomové práci, a tím mi poskytly důležité informace potřebné ke zpracování výzkumu.

4 Obsah ÚVOD VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ TÝKAJÍCÍCH SE OSOB SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM TERMINOLOGIE SLUCHOVÉHO POSTIŽENÍ ANATOMIE A FYZIOLOGIE SLUCHOVÝCH VAD ETIOLOGIE A KLASIFIKACE SLUCHOVÝCH VAD DIAGNOSTIKA VAD SLUCHU ZÁKLADNÍ POJMY Z AUDIOLOGIE SUBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ SLUCHU OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ SLUCHU SLUCHOVÁ PROTETIKA HISTORIE TECHNICKÝCH POMŮCEK PRO SLUCHOVÉ POSTIŽENÉ SLUCHADLA A KOCHLEÁRNÍ IMPLANTÁT PRINCIP UDĚLENÍ DOTACE NA SLUCHADLA KOMPENZAČNÍ A POMOCNÁ ZAŘÍZENÍ POMŮCKY DENNÍ POTŘEBY A V DOMÁCNOSTI ZAŘÍZENÍ VE ŠKOLÁCH A VEŘEJNÝCH PROSTORÁCH PRINCIP UDĚLENÍ DOTACE NA KOMPENZAČNÍ POMŮCKU VYUŽITÍ SURDOPEDICKÉ PROTETIKY U OSOB SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM CÍL PRÁCE A METODY VÝZKUMU CHARAKTERISTIKA ZKOUMANÉHO VZORKU ZPRACOVÁNÍ VÝSLEDKŮ ŠETŘENÍ ZÁVĚRY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ A NÁVRHY PRO SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKOU PRAXI ZÁVĚR RESUMÉ SUMMARY POUŽITÁ LITERATURA PŘÍLOHY 4

5 Úvod Téma diplomové práce jsem si vybrala na základě svého dlouhodobého zájmu o problematiku sluchově postižených. Téma práce navazuje na mou práci bakalářskou, ve které jsem zkoumala systém přidělování sluchadel pojišťovnou a kompenzačních pomůcek sociálním úřadem. V diplomové práci jsem se rozhodla hlouběji prozkoumat sluchadla a kompenzační pomůcky z pohledu osob se sluchovým postižením. Co lidem se sluchovým postižením v rámci surdopedické protetiky vyhovuje nejvíce a co nejméně. Jak jsou se svými pomůckami spokojeni a zda jim vyhovuje výběr na našem trhu. Jelikož je pomůcek velice mnoho, rozdělila jsem oblasti pomůcek na pomůcky v domácnosti, ve škole či v práci a na pomůcky, které můžeme potkat a využívat ve veřejných institucích našich měst. Za dobu, za kterou se s neslyšícími lidmi stýkám, jsem se již setkala s mnohými vymoženostmi, které jim jsou nabízeny. Téměř každý nějakou tu pomůcku používá, ať už je to signalizace, telefon, počítač, indukční smyčka nebo nějaký ten speciální budík. Spokojenost s těmito pomůckami bývá různá. Jedni je kritizují a jiní chválí. Jedni upřednostňují psací telefony, jiní zase faxy. Někteří mají doma snad vše, co jim může pomoci. Druzí jakoukoliv pomoc odmítají a bez všech těch pomůcek se obejdou. Ve své praktické části se tedy budu zabývat využíváním kompenzačních pomůcek osobami se sluchovým postižením, jejich spokojeností s nimi a v neposlední řadě jaké ty pomůcky jsou pro ně nejdůležitější z těch, které využívají. Součástí praktické části bude i zjištění finanční podpory sociálních odborů v jednotlivých krajích České republiky. V úvodní kapitole se věnuji uvedení do problematiky sluchového postižení, základní terminologii, anatomii a fyziologii sluchového aparátu, etiologii a klasifikaci sluchových vad. Druhá kapitola podrobněji popisuje základní pojmy z audiologie, subjektivní a objektivní vyšetřovací metody v audiologii. Ve třetí kapitole se blíže seznámíme s historií sluchadel a kompenzačních pomůcek, představíme si současná sluchadla, kochleární implantát a na konec krátké shrnutí principu přidělení sluchadel sluchově postiženému jedinci. 5

6 Čtvrtá a poslední teoretická kapitola je zaměřena na kompenzační pomůcky v domácnosti, ve školách, ve veřejných institucích České republiky a na krátké shrnutí systému přidělování kompenzačních pomůcek sociálními úřady. Výsledek praktické části práce mapuje pohled osob se sluchovým postižením na surdopedickou protetiku v České republice, spokojenost a využití této protetiky a také, které pomůcky jsou jejich nejoblíbenějšími a nejvyužívanějšími. Práce společně s bakalářskou tak vytváří ucelený komplet o světě přidělování a využívání surdopedické protetiky v České republice. 6

7 1 Vymezení základních pojmů týkajících se osob se sluchovým postižením 1.1 Terminologie sluchového postižení Sluch je jeden z nejdůležitějších smyslů člověka. Sluchové postižení představuje nejtěžší bariéru v komunikaci, která se odráží do celé osobnosti člověka. Pod obecný pojem sluchové postižení lze zahrnout různé vady sluchu. Skupin osob se sluchovým postižením je velké množství a můžeme mezi ně zařadit nedoslýchavé, osoby s vadou sluchu získanou až po rozvoji mluvené řeči, tzn. ohluchlí, osoby s prelingvální úplnou hluchotou, kombinované vady sluchu, šelestáře, ale také rodiče dětí se sluchovým postižením. Díky češtině jsme schopni rozeznávat a zachytit i jemné odstíny ve velikosti vady sluchu nedoslýchavost, lehká nedoslýchavost či těžká nedoslýchavost, ale také odstíny v době, kdy vada vznikla vrození hluchota, prelingvální nedoslýchavost aj. Na základě stupně a typu postižení si pak sluchově postižený jedinec vybírá např. způsob komunikace. (Hrubý, 1999) Nedoslýchavost znamená každé zhoršení sluchu oproti běžné populaci, nikoliv však jeho úplné vymizení. Stupeň postižení se pohybuje od lehké nedoslýchavosti až po velmi těžké postižení sluchu. Problematika nedoslýchavosti lze poměrně úspěšně korigovat elektronickými sluchadly. (Hrubý, 1999) Ohluchlí jsou lidé, kteří ztratili sluch po alespoň částečném vývoji řeči. Pokud jedinec ohluchne v pozdějším věku, bývá mnohdy toto období velmi obtížné. Ohluchlý člověk zná cenu zvuků a nový stav může být pro něj hodně frustrující. Těžce se učí nový způsob komunikace jako je odezírání nebo znakový jazyk a může docházet k pocitům méněcennosti a odstrčení od společnosti. U ohluchlých je výhodou to, že již ví jak mluvit, ale je třeba toto umění nadále opakovat a procvičovat aby nedocházelo k rozpadu již nabyté schopnosti mluvit.(hrubý, 1999) Termín postlingválně neslyšící se používá u ohluchlých jedinců, kteří ztratili sluch po rozvoji řeči, což je po období mezi šestým až sedmým rokem života dítěte. Menší potíže s rozvojem řeči než jedinec s vrozenou hluchotou bude mít i jedinec, který ztratil sluch alespoň po částečném rozvoji řeči, tj. již ve dvou až čtyřech letech života. Do skupiny prelingválně neslyšících patří jedinci, kteří se narodili 7

8 nebo úplně ztratili sluch před ukončením vývoje řeči, tedy asi do období sedmi let života. (Hrubý, 1999) Termín neslyšící definuje světová zdravotnická organizace (WHO) jako toho člověka, který ani s největším zesílením neslyší zvuk. Jedinců neslyšících je v celé široké skupině sluchově postižených relativně málo. Sluchadla jim nepomohou a kochleární implantáty s obrovské části odmítají. Pro tyto osoby se tak často stává znakový jazyk jazykem mateřským a mluvenou řeč se učí jako druhý jazyk. Zájem si zaslouží také pojem Neslyšící s velkým N. Takto označení neslyšící se považují za jazykovou a kulturní menšinu a používá se především v kontextu kulturní definice. Tuto menšinu z nich dělá především existence znakového jazyka, tedy společný jazyk, kultura a historie, podobné problémy a osudy, a často i společní vnější nepřátelé. Zákon č. 155/1998 Sb. o komunikačních systémech neslyšících a hluchoslepých osob, ve znění zákona č. 384/2008 Sb., (v úplném znění vyhlášen pod č. 423/2008) neslyšící definuje jako: osoby, které neslyší od narození nebo ztratily sluch před rozvinutím mluvené řeči nebo osoby s úplnou či praktickou hluchotou, které ztratily sluch po rozvinutí mluvené řeči a osoby těžce nedoslýchavé, u nichž rozsah a charakter sluchového postižení neumožňuje plnohodnotně porozumět mluvené řeči sluchem. Zatímco za Neslyšící s velkým N se považuje každá osoba, která sympatizuje a ztotožňuje se s názory této menšiny, užívá znakový jazyk a celkově považuje neslyšící za rovnocennou jazykovou a kulturní menšinu. Do této skupiny tak patří také osoby prakticky hluché, někteří nedoslýchaví, děti neslyšících rodičů a někteří tlumočníci. (Hrubý, 1999, srov. Šedivá, 2006) Mezi základní termíny bych také uvedla pojem sluchová vada a sluchová porucha. Novák (1995, s. 10) definuje sluchovou vadu jako: každé zvýšení sluchového prahu, které je trvalé a nemá tendenci ke zlepšení. Toto zvýšení sluchového prahu není ovlivnitelné žádným způsobem léčby, operativním, medikamentózní terapií, baroterapii. Sluchová vada je důsledkem poškození sluchového orgánu, kterékoliv jeho části. Naproti tomu je podle Nováka (1995, s. 10) sluchová porucha stav, kdy onemocnění sluchového orgánu jakékoliv etiologie je provázeno příznakem nedoslýchavosti, stav je však přechodný a po vyléčení sluchového orgánu má subjekt normální práh sluchu. 8

9 1.2 Anatomie a fyziologie sluchových vad Anatomie sluchového ústrojí Sluchový analyzátor je velmi složitý, dokonalý a komplikovaný přístroj. Je součástí sluchové soustavy člověka, kterým je schopen přijímat různé zvukové podněty z okolí. Díky němu slyšíme obrovskou škálu zvuků kolem nás a rozumíme zvukům řeči. Ucho slouží ke vnímání rovnováhy, určíme směr, ze kterého zvuk přichází a rozumíme řeči i ve velmi hlučném prostředí. Uchem také někdy zaslechneme i to, co bychom neměli slyšet, nebo nebylo určeno nám. Pomocí sluchového ústrojí dokážeme vnímat přímočarý a otáčivý pohyb a zároveň vnímat polohu těla v prostoru. Cesta, kterou zvuk musí urazit, abychom jej slyšeli, se nazývá sluchová dráha. Ta se skládá z několika částí a rozdělujeme ji z anatomického hlediska na zevní ucho, střední ucho, vnitřní ucho a nervové dráhy. Zevní ucho (auris externa) je složeno z boltce a zevního zvukovodu a slouží k zachycování a vedení zvuků. Trychtýřovitý tvar boltce je tvořen pružnou chrupavkou, pouze dolní okraj boltce vybíhá v méně citlivý ušní lalůček. Boltec může mít různý tvar i velikost, na sluch to však vliv nemá. Na něj navazuje zvukovod, který rozdělujeme na část chrupavčitou a část kostěnou, přičemž délka zvukovodu se pohybuje přibližně mezi dvěma až třemi centimetry. Mezi zevním a středním uchem tvoří hranici pružná blána označována jako bubínek (membrana tympani), silná asi 0,1mm. (Sinělnikov, 1965, srov. Jelínek, Zicháček, 1996) Střední ucho (auris media) je malý štěrbinovitý prostor v kosti spánkové, který je spojen Eustachovou trubicí s nosohltanem. Uvnitř této dutiny se nacházejí tři kůstky kladívko (malleus), kovadlinka (incus) a třmínek (stapes). Celý tento systém vzdušných prostorů a dutin, bubínku a kůstek je vystlán tenkou sliznicí. Kůstky společně tvoří systém pák, který pohyby velkého bubínku koncentruje na malou plochu třmínku a umožňuje tím až třicetinásobné zvětšení síly kmitu. Vnitřní ucho (auris interna) je uloženo v dutinách kosti skalní, v tzv. kostěném labyrintu., který se skládá ze tří polokruhovitých kanálků, předsíně a hlemýždě. Kost skalní je části kosti spánkové, což je nejtvrdší kost v lidském těle. Je tak chráněno před možným poraněním a otřesy. Obsahem vnitřního ucha je sluchový analyzátor, který se nazývá hlemýžď (kochlea). Ten je složen z části kostěné a blanité. Kostěný hlemýžď lze rozdělit na tři části přední hlemýžď, střední vestibulum a zadní polokruhovité kanálky. Uvnitř se nachází tekutina perilymfa, která vyplňuje prostor 9

10 mezi kostěným a blanitým hlemýžděm. Blanitý hlemýžď je vyplněn tekutinou zvanou endolymfa. Spodní stěna dutiny kostěného hlemýždě, bazilární membrána, nese vlastní sluchový orgán tzv. Cortiho orgán, kde jsou vláskové buňky. V jejich blízkosti se pak rozvětvují vlákna sluchového nervu. Podrážděním vláskových buněk vzniká nervový vzruch, který jde sluchovým nervem do mozkové kůry. (Sinělnikov, 1965, srov. Jelínek, Zicháček, 1996) obr. 1: Řez sluchovým ústrojím ( Fyziologie slyšení Našim sluchovým orgánem probíhá proces slyšení neustále. Zvuky slyšíme kdykoli a kdekoli. Proces nelze vůlí ovlivnit. Zvuková vlna prochází zevním, středním i vnitřním uchem, poté také sluchovým nervem až do mozku. Zvuk, který je zachycen boltcem prochází zvukovodem a rozechvívá membránu bubínku. Ten má na začátku funkci mechanickou. Za bubínkem se rozkmitá soustava tří středoušních kůstek. Kůstky přenáší kmity na pružnou blanku mezi třmínkem a oválným okýnkem, které uzavírá vstup do tekutinou naplněného vnitřního ucha. V hlemýždi se kmitáním třmínku rozvibruje perilymfa a v ní zároveň asi dvacet tisíc nervových buněk Cortiho orgánu. Zde se mění mechanické kmity na bioelektrické signály, které se šíří sluchovým nervem do vyšších pater sluchové dráhy. Bioelektrické signály jsou vnímány jako zvuk. Signály z levého a pravého ucha se slučují ve sluchových jádrech. Obě sluchová centra v každé mozkové hemisféře tak přijímají zvuk z pravého i levého ucha současně. (Hrubý, 1998, srov. Šlapák, 1994) 10

11 1.3 Etiologie a klasifikace sluchových vad Z hlediska doby vzniku dělíme sluchové vady na vrozené a získané. Sluchové vady získané vznikají prenatálně, perinatálně nebo postnatálně. Sluchové vady vrozené (hereditární) můžeme rozdělit do dvou skupin, a to na vrozené vady dědičné (geneticky podmíněné) a vrozené vady získané prenatálně (kongenitálně podmíněné). (Novák, 1994) Vrozené vady dědičné mají velmi mnoho příčin. Přestože jsou některé vady geneticky (dědičně) podmíněné, nemusí se dítě s touto vadou narodit. Existují dědičné vady sluchu, které se mohou projevit až v dospělosti. U hluchoty typu Scheibeho postihují změny především míšních uzlin (ganglion spirale), Cortiho orgán a nerv sluchově-rovnovážný (nervus cochlearis). U typu Mondiniho je postižena kostěná část hlemýždě, jehož počet závitů je redukován. Jedna z příčin nedoslýchavosti je dominantně dědičný Alportův syndrom, charakterizovaný nefritidou (zánětem ledvin) a nitroušní nedoslýchavostí. Dalším syndromem je recesivně dědičný Uscherův syndrom, který se projevuje při narození nebo krátce po narození ztrátou sluchu v důsledku odumírání buněk Cortiho orgánu a progredující poruchou zraku způsobenou pigmentovou degenerací sítnice. U vrozených vad může nedoslýchavost přejít až v úplnou hluchotu. Nedoslýchavost nebo nitroušní hluchota se vyskytuje v různé intenzitě, což znamená, že v některých generacích jsou jedinci nedoslýchaví, v jiných zcela hluší. (Novák, 1994) Vrozené vady získané mohou být způsobeny při zrání plodu a dítě se s touto vadou narodí. Takové vady jsou nejčastěji způsobeny zevními faktory a mohou mít různé příčiny. Mezi hlavní tyto faktory se v dnešní době pokládá zejména užívání ototoxických látek, které matka někdy nevědomě, ale i vědomě užívá. Patří mezi ně acetylosalycilové kyseliny (acylpyrin, aspirin) a, aminoglykosidová antibiotika, účinek chininu nebo vliv diuretických preparátů jako je např. kofein. Častou příčinou jsou virové infekce jako je rubeolla, kterou matka prodělala v prvních dvanácti týdnech těhotenství. Toto onemocnění vede prakticky vždy k hluchotě (až 95%). Mezi další virové infekce lze zařadit vliv spalniček nebo herpetických virů. Příčinou vrozené hluchoty nebo nedoslýchavosti je i Rh inkompatibilita rodičů s následnou těžkou novorozeneckou žloutenkou. (Hrubý, 1998, srov. Novák, 1994) Získané vady sluchu (postnatální) se projevují po narození. Jejich příčinou jsou nejčastěji infekční onemocnění dítěte jako je meningoencefalitida, podání ototoxických 11

12 antibiotik, úrazy, onkologické onemocnění, opakované hnisavé záněty středního ucha a v neposlední řadě také příušnice. V rámci perinatálního období nastává poškození sluchového orgánu při obtížném porodu, při nízké porodní váze (pod 1500gr) spojené s nedonošeností, porodní asfyxii nebo při novorozenecké sepsi. (Novák, 1994) Získané postnatální vady lze také rozdělit na dvě hlavní skupiny. Na prelingválně získané vady, které vznikají před fixací řeči, tj. do šestého roku života dítěte. A postlingvální vady, které vznikají po fixaci řeči, tj. po šestém roce a v průběhu života. (Novák, 1994; srov. Horáková in Pipeková, 2006) Podle místa vzniku dělíme sluchové vady na dvě skupiny poruchy periferní a centrální. U poruch periferních je leze umístěna v zevním, středním nebo vnitřním uchu a také na sluchovém nervu. U poruch centrálních dochází ke komplikovaným defektům způsobených různými procesy, které postihují podkorový a korový systém sluchových drah. Příznaky těchto procesů jsou rozmanité a mohou být způsobeny funkční změnou nebo organickou změnou. Mezi poruchy centrální patří slovní hluchota a akustická agnosie, kde dochází k postižení obou sluchových center ve spánkových lalocích, v tzv. Heschlově závitu. Při těchto vadách jedinec nemá schopnost diferencovat obecné zvuky a zvuky řeči. U slovní hluchoty pouze zvuky řeči. (Novák, 1994, srov. Šlapák, 1994) Poruchy periferní lze dále diferencovat. Nedoslýchavost převodní (konduktivní), která je docela častá, ale nikdy nevede k úplné hluchotě. Převodní vady způsobují překážky, které znemožňují převod zvukových vibrací do vnitřního ucha hlemýždě. Příčinou mohou být všechny překážky bránicí proniknutí zvuku ke sluchovým buňkám, přičemž sluchové buňky nejsou porušeny. Nejčastější převodní vadou je ucpání vnějšího zvukovodu ušním mazem (ceruminem), což může způsobit zhoršení sluchu až o db. Vrozenou převodní vadou mohou být deformity a malformace zvukovodu, bubínku nebo sluchových kůstek ve středním uchu. Dalšími příčinami jsou perforace bubínku, záněty zvukovodu nebo středního ucha, narušení sluchových kůstek, otoskleróza ucha nebo cysty ve středním uchu. Převodní vady lze operativně odstranit a také se dají dobře korigovat sluchadly. (Hrubý, 1994; Strnadová, 1998; srov. Horáková in Pipeková, 2006) U percepční nedoslýchavosti (senzorineurální) dochází k poruše vnímání (percepce) zvuku z důvodu poškození či poruchy vnitřního ucha, sluchového nervu 12

13 nebo mozkové kůry. Mohou vzniknout v kterékoliv části nervové dráhy. Bývají závažnější než vady převodní a mohou způsobit všechny stupně ztráty sluchu od lehké nedoslýchavosti až po úplnou hluchotu. Příčinami jsou např. prodělaná infekční onemocnění jako meningitida, zarděnky nebo příušnice, nadměrné působení hluku, působení ototoxických látek, přidušením dítěte v průběhu porodu nebo nedostatečným prokrvením, zánětem či úrazem. (Strnadová, 1998; Šlapák, 1994, srov. Havlík, 2007) Smíšená nedoslýchavost (mixta) je kombinací percepční a převodní poruchy. Sluchové vady podle stupně postižení dělíme na lehké, středně těžké a těžké. Novák (1994, s. 56) uvádí: Ve své monografii z roku 1956 Sedláček rozumí lehkou nedoslýchavostí stav, kdy subjekt má potíže pouze za zhoršených poslechových podmínek, při nedostatečně jasné výslovnosti, malé hlasitosti řeči. Při středně těžké nedoslýchavosti rozumí nedoslýchavý špatně za obvyklých poslechových podmínek, ale rozumí dobře, pokud zvýšíme intenzitu hlasu. Při těžké nedoslýchavosti má nedoslýchavý potíže s rozuměním řeči na vzdálenost větší než 2 m. Při praktické hluchotě nemocný slyší hlas těšně u ucha, nediferencuje však zvuky řeči. Při úplné hluchotě neslyší ani hlas těšně u ucha. Světová zdravotnická organizace (WHO) hodnotí tíži sluchové vady tímto způsobem (Novák, 1994): 0 25 db = normální sluch db = lehká nedoslýchavost db = střední nedoslýchavost db = středně těžká nedoslýchavost db = těžká nedoslýchavost 91 a více db = velmi těžká sluchová vada WHO vypočítává ztráty na frekvencích 500, 1000 a 2000 Hz (HL HL HL 2000) : 3 = ztráta v db 13

14 2 Diagnostika vad sluchu Diagnostika vad sluchu patří mezi základní a nejdůležitější pilíře surdopedie. Na základě diagnostiky se zjistí jakého stupně je sluchové postižení, jaká je příčina, typ postižení a následně je pak možnost volit optimální strategie při práci s dítětem. Podle stupně a typu postižení se dále volí komunikační prostředky, postup při vzdělávání nebo postupem času také budoucí povolání člověka. První krok diagnostiky, tedy včasné odhalení sluchové vady, je nejdůležitější. Včasná diagnóza vady je předpokladem úspěšné rehabilitace dítěte. Přestože u nás nefunguje celoplošný screening, měly by rodiče dítě alespoň preventivně nechat vyšetřit, a to nejpozději do šesti měsíců po narození. Rané dětství je kritickým soubojem s rychle běžícím časem, a proto je důležité, aby postižení bylo odhaleno co nejdříve. V případě, že je sluchová vada odhalena, je potřeba zjistit jaká je velikost vady. Na základě tohoto zjištění je pak nutné zajistit optimální péči, vybrat správná sluchadla, popřípadě dítě doporučit na kochleární implantaci. Důležitou součástí je informovat rodiče o stavu jejich dítěte. Po vyřčení diagnózy budou potřebovat někoho informovaného, který je postaví na nohy a patřičně jim vše vysvětlí. Poslední a třetí krok má mnohem menší význam, než který je rodiči přikládán. Spousta z nich začne hledat příčinu jejich potíží a hledají především viníka, který problémy způsobil. Přesné zjištění příčiny však žádný praktický význam nepřinese. Proto je důležité rodiče usměrnit správným směrem, tedy směrem k jejich dítěti, které je momentálně velmi potřebuje. 2.1 Základní pojmy z audiologie Informace o funkčnosti našeho sluchového orgánu nám v dnešní době podává audiologie. Definována je jako věda o sluchu a poruchách sluchu. V Evropě audiologie zahrnuje i studium o povaze, příčinách a léčbě sluchových poruch. V rámci audiometrického vyšetření jde o stanovení určité kvality zvuku, vnímané sluchovým orgánem. Vyšetření probíhá ve spojení s elektroakustickými a velmi složitými technickými přístroji. Proto je audiologie spojena také s fyzikou, a to hlavněs akustikou. Díky tomuto spojení vznikl nový obor fyziologická akustika. Audiologií se proto z medicínského hlediska věnují doktoři z oboru otorinolaryngologie a foniatrie, a z oblasti fyziologie sluchu odborníci z řad fyziologů. (Novák, 1994) 14

15 Mezi základní pojmy patří zvuk. Z fyzikálního hlediska je definován jako mechanické vlnění pružného prostředí ve frekvenčním rozsahu lidského sluchu, tj. v rozsahu 20 20tisíc kmitů za vteřinu. Jednotkou frekvence je Hertz (Hz) jeden kmit za vteřinu. Další měřitelnou a důležitou kvalitou zvuku je intenzita, u které se při měření používá jednotka decibel (db). Z hlediska fyziologického je zvuk každý akustický podnět, který vyvolá u člověka sluchový vjem. (Novák, 1994) Pokud zvukový podnět dosáhne určité intenzity a úrovně, kterou je člověk schopen slyšet, nazýváme tuto minimální slyšitelnou intenzitu jako práh sluchu. Tento práh byl určen na základě mnoha měření na pečlivě vybraných vzorcích normálně slyšících osob a následně mezinárodně normalizován. Pokud se intenzita zvuku stále zvyšuje, začnou být drážděny také hmatové nervy. Při tak vysoké intenzitě začíná být zvuk nepříjemný, a proto se tento stav nazývá práh nepříjemného slyšení. (Hrubý, 1998) Jestliže je intenzita zvuku dál zvyšována, začnou být ve sluchovém orgánu drážděna nervová zakončení pro vnímání bolesti. Tomuto stavu, kdy zvuk doslova bolí, se říká práh bolesti. (Hrubý, 1998) Sluchové pole je oblast zvuků, které je zdravý slyšící člověk schopen vnímat, rozlišovat, popřípadě jim rozumět. Sluchové pole mění svůj tvar a velikost hlavně poruchami sluchu. Jestliže je oblast řeči lokalizována dovnitř sluchového pole, jedinec slyší a rozumí. Je-li uvnitř sluchového pole a část vně, člověk slyší, ale ne zcela rozumí. A pokud je zcela nebo z větší části mimo sluchové pole, pak není řeč slyšena vůbec. (Lejska, 1994) obr. 2: Tónový audiogram s vyznačením řečového pole (Medicína pro praxi 2007; 4(12): ) 15

16 Sluchové buňky se nacházejí v Cortiho orgánu ve vnitřním uchu. Reagují na zvuky ve frekvenční oblasti Hz. Pro běžný život jedince je nejdůležitější oblast Hz. V rámci komunikace je nejdůležitější ta oblast, kde se nachází hlavní část akustické energie řeči, tj Hz. Tyto frekvence jsou nazývány frekvencemi řečovými. Postižení v této oblasti frekvencí má největší dopad na verbální komunikaci člověka. (Lejska, 1994) 2.2 Subjektivní vyšetření sluchu Subjektivní metody jsou ty, které jsou založeny na spolupráci s pacientem. Je potřeba aby pacient svůj úkol pochopil a při vyšetření postupoval dle instrukcí lékaře. Mezi základní a nejjednodušší subjektivní vyšetření patří klasická zkouška hlasitou řeči, šepotem nebo pomocí ladiček. Při zkoušce hlasitou řečí zjistíme orientační informaci o srozumitelnosti řeči a lze tak eventuálně přijít na přítomnost centrální poruchy sluchu. U zkoušky šepotem již můžeme usoudit, zda se jedná o poruchu převodního nebo percepčního systému. Pokud má jedinec velké ztráty především ve vysokých tónech, můžeme předpokládat poruchu percepční. Při obou těchto zkouškách lékař vyslovuje slova, která po něm pacient opakuje. Vyšetřující se různě přibližuje či oddaluje podle toho, zda vyšetřovaný vyslovované slova slyší nebo neslyší. Vyšetření ladičkou má v dnešní době již modernější postup, než zdlouhavé vyšetření celou škálou ladiček jako tomu bylo v minulosti. Dnes jsou to spíše speciální testy, které nám pomůžou zjistit, zda se jedná o převodní nebo percepční poruchu sluchu a stávají se pak dobrým podkladem pro správný postup při audiometrickém vyšetření. Mezi první dobře propracované klasické ladičkové zkoušky patří zejména Weberův test (1834), Rinného test (1885) a Schwabachův test (1890). Při Rinneho testu se rozkmitaná ladička drží v určité vzdálenosti od ucha. Ve chvíli, kdy pacient ladičku přestane slyšet, přiloží ji lékař na kost za uchem. Jestliže pacient ladičku opět slyší, má vady převodní (Rinné negativní). Pokud naopak slyšel déle ladičku před uchem, má vadu percepční (Rinné pozitivní). Při Weberově testu měl pacient rukojeť ladičky přiloženou na střední linii lebky. Pacient měl za úkol určit, ve kterém uchu tón ladičky slyší. Jestliže lépe slyšel na lepším uchu, měl percepční vadu. Pokud lépe slyšel na horším uchu, měl převodní vadu. Předpokladem této zkoušky je vědět, na které ucho pacient slyší lépe a na které hůře. U zkoušky Schwabacha se porovnává 16

17 sluch pacienta se sluchem vyšetřujícího. Ladička se rozkmitala a přiložila na spánkovou kost. Jestliže pacient slyší ladičku déle než vyšetřující, má převodní nedoslýchavost. Pokud ji slyší kratší dobu než vyšetřující, má percepční nedoslýchavost. Tato zkouška má jen malou výpovědní hodnotu a navíc se předpokládá výborný sluch vyšetřujícího. (Hrubý, 1998; Šlapák, 1994; srov. Novák, 1994) Pro grafické znázornění velikosti sluchové vady se provádí zkouška pomocí audiometrie. Tímto vyšetření provádíme vyšetření vjemu čistých tonů. Zkouška probíhá tak, že pacient usedne do zvukotěsné kabiny a nasadí na hlavu sluchátka. Poté se tiše soustředí na tóny, které mu do sluchátek postupně pouští vyšetřující osoba. Tóny je slyšet nejprve v jednom uchu a potom ve druhém. Ve chvíli, kdy zvukový podnět zaslechne, zmáčkne tlačítko ve své ruce a zvuk stoupajícího tónu tak zastaví. Po chvíli začne znít jiný tón o vyšší nebo nižší frekvenci. V okamžiku, kdy vyšetřující tón zastaví, zapíše se automaticky hodnota do audiogramu. Po zaznění všech tonů vznikne křivka audiogramu. Na základě křivky pak poznáme, o jakou vadu sluchu jde, jakou má velikost a kolik je ztráta v decibelech. Čím hlouběji křivka na audiogramu leží, tím je sluch horší. V rámci audiometrie se dá vyšetřit jak vzdušné vedení tak kostní vedení. (Novák, 1994, srov. Hrubý, 1998) Značky v audiogramech se užívají tyto: levé ucho: modrá barva, vzdušné vedení x-x, kostní vedení ]--] nebo >--> pravé ucho: červená barva, vzdušné vedení o-o, kostní vedení [--[ nebo <--< obr. 3: Audiogram převodní porucha pravého ucha (Hrubý, 1998, s. 50) (kostní vedení je normální, vzdušné vedení má průměrnou ztrátu 33dB) 17

18 obr. 4: Audiogram percepční porucha pravého ucha (Hrubý, 1998, s. 50) (kostní vedení i vzdušné vedení mají ztráty přibližně stejné, ztráta je větší pro vysoké tóny tj. na 4kHz 50dB, na 8kHz 70dB) obr. 5: Audiogram smíšená porucha pravého ucha (Hrubý, 1998, s. 50) (kostní vedení má ztrátu na Hz 30dB, na 2kHz 40dB, na 4-8kHz 50dB vzdušné vedení má ztrátu na Hz 60dB, 1-2kHz 70dB, 4-8kHz 80dB) Mezi subjektivní vyšetření řadíme také audiometrii s vizuálním posílením tzv. metoda VRA (Visual Reinforcement Audiometry). Toto jednoduché vyšetření provádí logoped a uplatňuje se při získávání informací o frekvenčně specifických prazích sluchu dětí již v prvním roku věku dítěte. Podstatou je podmíněný reflex dítěte. Dítě si hraje s logopedkou, která ovládá počítač s reproduktory. Je-li dítě dostatečně zabaveno, je mu pouštěn přesně definovaný zvukový podnět. Zároveň je upozorněno, že po zvuku, který uslyší, se medvídkovi rozsvítí oči. Pokud tedy dítě později zvuk uslyší, otočí hlavu k medvídkovi a čeká, až se mu oči rozsvítí. Tak je možno získat dobrou orientaci o sluchových ztrátách na jednotlivých frekvencích. (Novák, 1994) 18

19 2.3 Objektivní vyšetření sluchu K objektivním metodám patří metody pro vyšetření prahu sluchu, které nevyžadují přímou spolupráci pacienta. Tyto metody lze využít i u dětí mladších tří let, u dětí s vývojovými poruchami řeči a u dětí nespolupracujících (např. vlivem mentální retardace). Mezi metody objektivní audiometrie Novák uvádí (1994, s. 26): - registrace změny frekvence srdeční na zvukové podráždění - registrace změny frekvence dechové za zvukové podráždění - registrace psychogalvanického reflexu, kde jde o zvukové podráždění spojené s podrážděním elektrickým proudem a následnou registrací změny kožního odporu - metody elektrofyziologické - měření odporu převodního systému nebo jeho poddajnost (tympanometrie) a vyšetření výbavnosti středoušních reflexů - vyšetření otoakustických emisí První tři uvedené metody se využívaly v šedesátých letech na Foniatrické klinice 1. LF UK v Praze. Metody elektrofyziologické jsou nazývány jako audiometrie elektrických odpovědí ERA (Electrical Response Audiometry). Podstatou je registrace akčních potenciálů, které vznikají během slyšení ve vláskových buňkách hlemýždě, neuronech sluchového nervu, sluchové dráhy i kůry mozkové. Evokované odpovědi se dělí podle doby jejich latence na krátkou (0-8ms), střední (8-50ms) a dlouhou (50-250ms). (Novák, 1994) Do skupiny krátkých odpovědí patří elektrokochleografie (ECoG) a vyšetření evokovaných odpovědí mozkového kmene na zvukové podněty. Terminologie je opět nejednotná, ale v naší literatuře se tato skupina označuje termíny BAEP (Brainstem Auditory Evoked Potentials) a BERA (Brainstem Electric Response Audiometry). Do skupiny se střední dobou latence patří odpovědi, které mají opět rozdílnou terminologii. Jsou to SSEP (Steady State Evoked Potentials), AMR (Auditory Middle Latency Responses), MLP (Middle Latency Potentials) nebo MLR (Middle Latency Responses). Skupinu třetí tvoří odpovědi s dlouhou latencí, které jsou podle naší literatury označovány jako SAEP (Slow Acoustic Evoked Potentials) a CERA (Cortical Electric Response Audiometry). (Novák, 1994) 19

20 Mezi odpovědi se střední dobou latence se řadí vyšetřovací metoda SSEP neboli ustálené evokované potenciály, jejichž místem vzniku je pravděpodobně oblast na rozhraní kmene a thalamu. Zvukovým stimulem je tón různé frekvence a intenzity. Po stimulaci je prováděna analýza mozkové aktivity, zda se objevil evokovaný potenciál. Výsledky vyšetření se vynášejí do grafu SSEP. Přístroj pro toto měření umožňuje odvodit tzv. odhadovaný audiogram prahového slyšení, který nás informuje o tom, jak by vypadal audiogram u dítěte, které za běžných podmínek nelze vyšetřit. Rozdíl mezi odhadovaným a tónovým audiogramem na jednotlivých frekvencích je v průměru do 10dB. Proto se tato metoda dá označit jako dostatečně spolehlivá a přesná. Vyšetření se provádí u dětí různého věku. Například u velmi těžkých percepčních vad sluchu lze stanovit zbytky sluchu na hlubokých frekvencích, které bychom při běžném vyšetření kmenových potenciálů nezachytili. Vyšetření se provádí ve spánku nebo výjimečně v celkové anestezii. (Myška, 2007) Při diagnostice poruch komunikačního procesu ve foniatrii jsou nejvíce využívány potenciály s krátkou a dlouhou dobou latence, tedy vyšetření BERA a CERA. U obou těchto vyšetření jsou na lebce rozmístěny elektrody, které snímají kmenové a korové odpovědi na zvukové podněty. Vše probíhá ve spánku nebo při zklidnění osoby pomocí léků. Počítač zpracovává bioelektrický signál mozku, který vzniká v mozkové kůře nebo pod povrchem při vnímání zvuků. Odpovědi mozku na podráždění sluchového aparátu a sluchových drah se pak hodnotí a vzniká tzv. elektroencefalogram. Pokud nelze provést audiogram, tak je u dětí před indikací sluchadla nezbytné především vyšetření korových oblasti (CERA). (Novák, 1994; Hrubý, 1998; srov. Šlapák, 1994) Hlavní význam měření odporu převodního systému či jeho poddajnosti (tympanometrie) je v tom, že převodní vady umožňuje diagnostikovat mnohem přesněji než audiometrie tónová a také nás informuje o správné funkci sluchové trubice. Při vyšetření proudí do zvukovodu zvuková energie, která rozkmitává bubínek a středoušní kůstky. Kůstky jeho kmitání převádějí na oválné okénko. Všechna energie však na oválné okénko neprojde, ale část se odrazí od bubínku zpět do zvukovodu. Tato odražená energie se pak změří a výsledkem je tympanometrická křivka. Čím více energie se odrazí zpět do zvukovodu, tím méně jí prochází do hlemýždě a naopak. Jednoduše řečeno, vyšetří se tak vztah mezi poddajnosti bubínku a tlaku zevního zvukovodu. (Hrubý, 1998, srov. Novák, 1994) 20

21 Otoakustické emise (OAE) jsou založeny na registraci velmi slabých zvuků, vznikajících pohybovou aktivitou zevních sluchových buněk v Cortiho orgánu. Lze je rozdělit na spontánní otoakustické emise (SOAE), které jsou nezávislé na aplikaci podnětu, a evokované otoakustické emise (EOAE), které se vyvolávají krátkým vnějším akustickým podnětem. Pomocí speciální ušní vložky se ke zvukovodu upevní miniaturní měřící mikrofon, který vydává zvukové podněty. Elektrický signál zaznamenaný mikrofonem zpracovává počítač ve výslednou křivku. Emise lze zachytit prakticky u každého zdravého ucha, pouze v prvních hodinách po narození nebyly SOAE prokázány. Objeví se však asi do dvaceti čtyř hodin. Vyšetření je neinvazivní, nebolestné a lze jej provést již několik dní po narození dítěte. (Šlapák, 1994, srov. Novák, 1994) 21

22 3 Sluchová protetika Sluchová protetika do sebe zahrnuje širokou škálu technických a kompenzačních pomůcek pro osoby se sluchovým postižením. Jedná se o velice výkonná elektronická sluchadla, kochleární implantáty, ale také o spoustu pomůcek, které sluchově postiženým usnadňují každodenní život. Jejich základem je zesílit signál řeči nebo okolních zvuků tak, aby se dostal do frekvenčního a intenzitního rozsahu v oblasti, ve které má jedinec zachován sluch. V následujících kapitolách si je představíme od jejich historického a primitivního počátku až po dnešní velmi vyspělou a dokonale fungující mikrotechniku. 3.1 Historie technických pomůcek pro sluchové postižené Na začátku naší historie se nejprve setkáváme s neelektrickými sluchadly. Už velice dávno lidé přišli na to, že slyší hlasitěji i tehdy, když si přiloží dlaň k uchu nebo zavedou-li zvuk do ucha trubkou podobnou trychtýři. Touto jednoduchou metodou lze zvuk zesílit až o 6dB. (Hrubý, 1998) Akustické zesilovače zvuku ze začátku sloužili spíše jako megafony. Používali se k zesílení mluvy, a to především ke svolávání lidí z velké dálky. První použití megafonu se připisuje Alexandru Velikému ( př. n. l.). Přiložení megafonu k uchu místo k ústům podnítilo vznik sluchových trychtýřů. Zlatým věkem sluchových trychtýřů se stalo 19. století. Trychtýře zastávaly podobu vycházkových holí, držadel, váz na květiny nebo je měli panovníci zabudované do opěradel svých trůnů. Sluchové trumpety měly později ustálená jména jako např. benžo, skládací trychtýř, naběračka, dýmka, Londýnský dóm nebo Velká opera. Nevýhodou však bylo držení v ruce. Proto se později vyrobily modely, které držely na hlavě samy pomocí pružiny. Jejich názvy byly např. Auricle nebo Dupliphone. První patent na sluchadla byl udělen Edwardu G. Hydemu z Camptownu dne V roce 1800 vznikla první firma zabývající se výrobou sluchadel. Její jméno bylo Rein Brothers a sídlo měla v Londýně. Zanikla až roku (Hrubý, 1998) Sluchové trubice zlepšovaly sice poměr signálu k šumu, zesilovaly však jenom málo, asi o 10dB. Trubice je tvořena ohebnou hadicí, která má na konci trychtýř. Jedna osoba mluvila do ústí trubice, přičemž nedoslýchavý měl u ucha druhý konec s trychtýřem, kterým byl zvuk přiváděn přímo do ušního zvukovodu. 22

23 Užívaly se především k výuce nedoslýchavých dětí. Trubice mívaly dvě mluvítka, jedno pro učitele a druhé pro žáka. Později se začaly vyrábět i trubice se třemi a více mluvítky, které představovaly primitivní předchůdce dnešních skupinových zesilovačů. (Hrubý, 1998, srov. Jeřábková, 2006) Převodní a percepční vady se začaly rozlišovat počátkem 18. století. Mnohem dříve však bylo objeveno, že některých nedoslýchavým pomáhá, pokud je zvuk přiveden na lebeční kost, nebo lépe na zuby. Kostním slyšení se zabývalo mnoho vědců a lékařů a vznikalo také mnoho zajímavých modelů. Vrcholem možností preelektrických sluchadel se staly v 19. století modely protéz pro kostní vedení pod názvem Dentaphone, Osteophone nebo Electrophone. Velkým zvratem ve výrobě sluchadel přivodila až elektronika. Jako první na svět přišlo uhlíkové sluchadlo. Sestrojil jej dr. Ferdinand Alt ve Vídni. O zavedení uhlíkových sluchadel do praxe se nejvíce zasloužil Miller Reese Hutchinson, který v Alabamě roku 1899 založil firmu Acouphone. Firma pak vyrobila stolní sluchadlo Acoulalion a později přenosné sluchadlo Acousticon. Sluchadlo Acousticon zaujalo dánského podnikatele Hanse Demanta, který na něj v roce 1904 získal výhradní zastoupení pro Dánsko a založil tak obchodní firmu Oticon. Začátek 2. světové války vedl firmu Oticon k tomu, že od roku 1940 začala vyrábět vlastní sluchadla. V roce 1910 začala sluchadla vyrábět také firma Siemens, kterou založil ohluchlý dělostřelecký důstojník Werner von Siemens. (Hrubý, 1998) Po převratném vynálezu elektronky schopné zesilovat, tzv. triody si nechává v roce 1920 patentovat své první elektronkové sluchadlo Earl Charles Hanson. První přenosné sluchadlo, které vážilo pouhých jedna a půl kilogramů, vyrobila firma Amplivox z Anglie v roce Elektronková sluchadla měla dvě baterie. Jedna s napětím 1,5 V a druhá 22,5 až 45 V. Baterie byly odděleny zvlášť od krabičky s mikrofonem a elektronickými obvody. Sluchadlo v jedné krabičce, tzv. monopak, vyrobila firma Beltone v roce V letech vyráběli elektronková sluchadla prakticky všichni výrobci a objevilo se i množství nových firem. V éře elektronek se objevili i první pokusy o spojení sluchadel s brýlemi. První elektronkové brýlové sluchadlo bylo vyrobeno Amplivoxem v roce Po ní následuje firma Danavox (1955) a Oticon (1956). (Hrubý, 1998) Díky objevení tranzistoru v roce 1947 mohli přijít na svět také tranzistorová sluchadla. Uvnitř tranzistoru byla malá destička z polovodiče. Prvně bylo tímto 23

24 polovodičem germanium, později pak více odolný křemík. Sluchadla obsazená germaniových tranzistorem přišla na trh v roce 1952, křemíková až v roce V roce 1957 vyrobila firma Danavox první závěsné sluchadlo. Později pak firma Widex (1960) a za ním Oticon (1962). V roce 1959 se začínají vyrábět první sluchadla do boltce. Roku 1969 vzniklo sluchadlo se směrovým mikrofonem a v roce 1972 sluchadlo se zpracováním řečového signálu. Vývoj elektroniky šel rychlým tempem vzhůru a sluchadla se dále zlepšovala. Od roku 1995 se začala vyrábět již plně digitální sluchadla jak závěsná, boltcová tak i sluchadla do zvukovodu. (Hrubý, 1998) 3.2 Sluchadla a kochleární implantát Sluchadla Sluchadla se mohou využívat pro kompenzaci lehkých až těžkých sluchových postižení. V dnešní době patří k nejčastěji používané kompenzační pomůcce. Sluchadlo představuje super-miniaturní zesilovač zvuku, jehož funkcí je příjem zvuku mikrofonem, zesílení a úprava zvukového signálu podle konkrétní sluchové ztráty a následné vedení do reproduktoru, který je umístěn ve zvukovodu. Na výběru se podílí lékař-foniatr, který podle požadavků, možností a individuálních nároků pacienta navrhne optimální sluchadlo. (Jeřábková, 2006, srov. Novák, 1994) Aby byl zesílený signál sluchadlem pro pacienta přínosem, musí podle Nováka (1994, s ) být: - frekvenčně upraven tak, aby vyrovnal ztráty sluchu pacienta. Vysoké frekvence zesílit více než hluboké, někdy hluboké frekvence potlačit - sluchadlo musí být přizpůsobeno tak, aby bylo schopno zesílit zvukový signál o určitou hodnotu, ale nesmí jejich zesílení překročit hladinu nepříjemného nebo bolestivého poslechu - sluchadlo musí poskytovat dostatečné zesílení, aby vyrovnalo ztrátu Zvukové vlny na elektrické signály mění mikrofon. Používají se hlavně elektretové mikrofony, které mají nízkou citlivost k vibracím. Pokud je sluchadlo vybaveno směrových mikrofonem, umožňuje lepší srozumitelnost ze směru, kam je mikrofon nasměrován. Výrazně lepší je také směrová orientace, a to i při jednostranné korekci sluchové vady. Nevýhodou je, pokud je mluvčí mimo směrovou charakteristiku mikrofonu, protože srozumitelnost řeči je naopak horší. 24

25 Zesilovač slouží ke změně signálu, který má nízkou energii na signál s velkou energií. Pomocí speciálně upravené komprese slabé zvuky zesiluje více než hlasité a hlasité zvuky téměř nezesiluje. Filtry sluchadla uzpůsobují frekvenční odpověď sluchadla ke sluchovému prahu. Jejich nastavením lze omezit hluboké nebo vysoké frekvence. Reproduktor mění elektrické signály zpět na zvukové vlny. Externí součástí sluchadla jsou ušní tvarovky. Jsou individuálně zhotovené podle tvaru zvukovodu a boltce. Zabraňuje úniku zvuku od bubínku zpátky do zvukovodu a ven k mikrofonu, čímž brání k tzv. zpětné vazbě (pískání sluchadla). (Novák, 1994; Jeřábková, 2006; srov. Novák, 1995) Sluchadla můžeme rozdělit do tří skupin podle: - konstrukčního tvaru - způsobu zpracování signálu - způsobu, jakým se zvuk přivádí do vnitřního ucha Podle konstrukčního tvaru je lze rozdělit na sluchadla kapesní, brýlová, závěsná a nitroušní. Kapesní neboli krabičková sluchadla se skládají z krabičky, ve které je mikrofon, elektrické obvody a zdroj ve formě tužkové baterie. Nosí se v kapse nebo u dětí zavěšené ve speciální ušité kapsičce na krku. Od této krabičky vede tenký kabel, který vede ke sluchátkům v uších. Sluchátka jsou opatřena individuální ušní tvarovkou. Sluchadla mají regulátor hlasitosti, vypínač, přepínač M-T (poloha M mikrofon pro normální poslech, poloha T poslech přes indukční snímač k telefonním hovorům) a přepínač N-H (poloha H omezení zvuku o hlubokých frekvencích, poloha N normální nastavení). Předností je levný provoz díky levným tužkovým bateriím. Velikost je vhodná pro lidi, kteří mají problémy s jemnou motorikou a se zrakem. Zvláštností je také to, že šňůrky mohou vést do obou uší a není přitom potřeba dvou sluchadel. Nevýhodou je velikost sluchadla, viditelnost šňůrky a zesilování šramotů způsobených třením oděvu o krabičku sluchadla. (Jeřábková, 2006, srov. Hrubý, 1998) První brýlová sluchadla byla vyrobena v roce Tento typ sluchadel kombinuje brýle a sluchadla. Součásti sluchadel jsou vestavěny do straniček (nožiček) brýlí. Brýlová sluchadla se ve svém čase stala velkou módou a koncem 50. let tvořila 25

26 50% výroby všech sluchadel. Ve straničce je vestavěno také sluchátko (reproduktor) a zvuk ze sluchátka je veden do zvukovodu pružnou hadičkou. Výhodou sluchadel byl tzv. cross sluchadel, což zabraňovalo zpětné akustické vazbě nedocházelo k ní, protože brýle mají mikrofon pro levé ucho uložen v pravé straničce a naopak. (Jeřábková, 2006, srov. Hrubý, 1998) Závěsná sluchadla (BTE) byla vyrobena v roce 1957 a v letech 70. a 80. patřila k nejrozšířenějším typům sluchadel. Do pouzdra ve tvaru malého rohlíčku je vestavěn mikrofon, elektronika, sluchátko i napájecí zdroj. Jsou zavěšeny za uchem a zesílený zvuk je přiveden pružnou hadičkou do ušní tvarovky a do zvukovodu. Pokud ušní tvarovka netěsní správně, dochází často k zpětné akustické vazbě. Sluchadla jsou vybaveně vypínačem a přepínači M-MT-T (poloha MT sluchadlo je nastaveno na současný poslech přes mikrofon i přes indukční snímač, poloha M, T viz krabičková sluchadla). Výhodou sluchadel je tzv. stereofonní slyšení při použití na obou uších. Nevýhodou může být malá velikost např. pro starší lidi a pro osoby se špatnou jemnou motorikou. (Jeřábková, 2006) Sluchadla nitroušní se dále dělí na další tři typy sluchadel. Jsou to sluchadla boltcová, zvukovodová a kanálová. Sluchadla boltcová (ITC) se začala vyrábět koncem 70. let 20 století. Část sluchadla vyplňuje vnitřní část boltce konchu (prohlubinka ušního boltce). Na tuto část pak dosedá individuální tvarovka, umístěná ve vnější části zvukovodu. Mikrofon se tak ocitá uprostřed ušního boltce. Boltec tak má opět možnost přirozeným způsobem soustřeďovat zvuky do mikrofonu. Nevýhodou sluchadel je zanášení konce tvarovky ušním mazem a častá kontrola a čištění. Další nevýhodou je tzv. okluze, což je jev, který vzniká při mluvě osoby se sluchovým postižením. Okluzi způsobuje vlastní hlas sluchově postiženého, který rozechvívá chrupavčité stěny zvukovodu. Jestliže zvuk nemůže uniknout z důvodu přítomnosti sluchadla ven, vrací se zpět k bubínku a vlastní hlas osobě se sluchovým postižením zní nepřirozeně. Je to tzv. mluvení v sudu. Zvukovodová sluchadla (ITE) problém okluze nemají. Protože jsou zasunuta celá hluboko do zvukovodu, kde je již kostěná stěna zvukovodu, vlastní hlas stěnu nerozechvívá. Elektronické součásti jsou vestavěny přímo do ušní tvarovky a většinou nemají žádné regulační prvky ani vypínače. Jejich přednosti je neviditelnost, nezanášení ušním mazem a možnost využívat je i při náročných fyzických aktivitách. Nevýhodou může být jejich malá velikost pro osoby s problémy s jemnou motorikou 26

27 a se zrakem. Dále nevhodnost pro malé děti z důvodu zvětšování a měnění tvaru zvukovodu. Sluchadla umožňují kompenzaci pouze lehkých a středně těžkých sluchových ztrát. (Jeřábková, 2006, srov. Hrubý, 1998) Kanálová sluchadla (CIC) představují spíše dokonalejší verzi zvukovodového sluchadla, které lze navíc umístit ještě hlouběji do zvukovodu. (Jeřábková, 2006) Nejnovějším a zatím méně využívaným typem sluchadla jsou sluchadla BAHA (Bone anchored hearing aid). Sluchadlo se ukotvuje do kosti. Je složeno z vnější miniaturní krabičky a vnitřního titanového šroubu, který se voperuje do kosti v blízkosti ucha. Zvuk se přenáší ze sluchadla přes šroub přímo do kosti. Využívají se u dětí do deseti let věku s těžkou převodní nebo kombinovanou nedoslýchavostí se ztrátou od 30dB, u nichž nelze použít ke kompenzaci sluchové ztráty běžná sluchadla. Rozhodující pro výběr sluchadla BAHA je práh kostního vedení. Výhodou je snadné ovládání, malá velikost, žádná šňůrka ani krabička do kapsy. Nevýhodou bývá, každodenní čištění okolí titanového šroubu. Sluchadla BAHA se využívají v případě oboustranné kongenitální malformace středouší, převodní nedoslýchavosti a oboustranné chronické otitidě, převodní nedoslýchavosti a alergie zvukovodu, po radikální operaci otevřenou technikou, oboustranné otoskleróze nebo při úrazu s následnou převodní nedoslýchavostí. (Havlík, 2007; srov. Hrubý, 1998) Podle způsobu zpracování signálu rozdělujeme sluchadla na analogová sluchadla, analogová sluchadla digitálně programovatelná a na digitální sluchadla. Analogový signál znamená podobný nebo obdobný. To znamená, že průběh signálů od mikrofonu až po sluchátko je podobný. Mikrofon, na který dopadne zvuk, přemění mechanické vlnění vzduchu na elektrický signál. Přesto je jeho časový průběh obdobný analogický průběhu na vstupu do mikrofonu. Ve sluchadle je tento elektrický signál zesílen. Výstupní elektrický signál stále ještě obdobou původního signálu. (Hrubý, 1998, srov. Jeřábková, 2006) Analogová sluchadla digitálně programovatelná zpracovávají signál analogově, ale nastavení a kontrola činností sluchadla je digitální. Na sluchadlech je možné nastavení několika programů pro různá poslechová prostředí. Jsou to například tichá konverzace, hlučné prostředí nebo velká místnost. Změny lze provést přímo na sluchadle nebo dálkovým ovládáním. K nastavení sluchadla pro různé poslechové situace využívá audiolog počítačový program. (Jeřábková, 2006) 27

28 U digitálních sluchadel zvukový signál prochází digitálním zpracováním. Signál je na rozdíl od analogového změněn na posloupnost čísel, tedy na digitální formu signálu. Tato posloupnost se dále zpracovává v mikroprocesoru, který dokáže signál nejen zesílit, ale také signál filtrovat, odlišit zvuk od řeči, přizpůsobit sluchadla různým zvukovým prostředím, automaticky otestovat sluchadla nebo elektronicky potlačit akustickou zpětnou vazbu. Posloupnost čísel je opět převedena na analogový signál po zpracování signálu. (Jeřábková, 2006) Podle způsobu, jakým se zvuk přivádí do vnitřního ucha, rozdělujeme sluchadla na kostní vedení nebo vzdušné vedení. Sluchadla na vzdušné vedení vedou zvuk reproduktorem do zvukovodu, přes střední ucho do vnitřního ucha. Jestliže je zvuk veden přes kost skalní vibrátorem do vnitřního ucha, mluvíme o sluchadlech na kostní vedení. U kapesních sluchadel je vibrátor, který je přidržován pomocí pružiny na kosti skalní, u brýlových sluchadel je vibrátor v bočnici brýlí. (Novák, 1994) Kochleární implantát Kochleární implantát je elektronická smyslová náhrada, přičemž jedna část je operativně umístěna do hlemýždě ve vnitřním uchu. (Hrubý, 1998) Svobodová (2005, s. 7) uvádí, že: kochleární implantát nepracuje na principu zesílení zvukového podnětu jako sluchadlo, ale na principu speciálního kódování zvukového podnětu a jeho převádění elektrickou cestou ke sluchovému nervu. Původně byl vyroben pro ohluchlé dospělé osoby, kde zůstala zachována funkce sluchového nervu. Dnes se implantáty využívají také u dětí. Indikován je u dětí ohluchlých, přičemž období od ohluchnutí by nemělo být delší než deset let, a u dětí s vrozenou hluchotou, které dávají dobrý předpoklad pro rehabilitaci. Těmito předpoklady je IQ dítěte, pud k mluvení a rodinné zázemí, které zaručuje následnou intenzivní péči. (Svobodová, 2005, srov. Jeřábková, 2006) Kochleární implantát umožňuje do určité míry obejít nefunkční vláskové buňky. Stimulující elektroda se umísťuje do hlemýždě ve vnitřním uchu. Zde dochází ke dráždění sluchového nervu slaboučkým elektrickým proudem. (Hrubý, 1998, srov. Svobodová, 2005) 28

29 Řečový procesor má podobu krabičky velikosti závěsného sluchadla. K němu je přidán závěs obsahující mikrofon. Z řečového procesoru vede kablík do vysílací cívky, která drží magnetem nad implantovanou vnitřní částí. Cívka dále vysílá signály přes kůži do vnitřní části implantátu. (Jeřábková, 2006) Princip slyšení pomocí kochleárního implantátu je následující. Zvuk přichází do mikrofonu a odtud je veden do řečového procesoru. Zde se signál rozdělí do kanálů podle počtu elektrod (8-22). Zakódovaný signál z kanálů je veden do vysílací cívky na implantát, který je voperován pod kůží. Implantát zakódovaný signál dekóduje a rozdělí jej pro jednotlivé elektrody, které odtud vycházejí. Elektrody vedou do vnitřního ucha a každá z nich končí v jiné části hlemýždě. Stimulují tak každá pouze určitou skupinu vláken sluchového nervu. (Jeřábková, 2006) MUDr. Zdeněk Kabelka ( uvádí, jaké jsou před CI nezbytná určitá vyšetření, kterými musí projít každý kandidát: - tónový audiogram - ztráty větší rovné nebo vyšší než 90dB - tónový audiogram se sluchadlem ztráty větší než 55dB - sluchadlo s maximálním výkonem nemá efekt, vyzkoušet alespoň 3 sluchadla - BERA vyšetření, OAE vyšetření - ověření průchodnosti hlemýždě vyšetření HRCT (tomografie) - zda nejsou známky zánětlivých změn ve středouší - promontorní stimulace funkční ověření stavu sluchového nervu - psychologické vyšetření a neurologické vyšetření - pacient a jeho rodina informování o možnostech, omezeních a rizicích - rehabilitační musí být dobře a předem připravená péče v místě bydliště s vedením a pravidelným sledováním pacienta v CI centru. Pokud komplexně vyšetřený kandidát splňuje uvedená kritéria, musí jej následně schválit komise pro posuzování oprávněnosti úhrady. Skupina se skládá s odborníků implantačních center, zástupců zdravotních pojišťoven, ministerstvem zdravotnictví, zástupců rodičů a sdružení sluchově postižených. Pokud je kandidát schválen, hradí operací v hodnotě zdravotní pojišťovna. Operace se u nás provádí na klinice ORL ve Všeobecné fakultní nemocnici při I. lékařské fakultě UK v Praze pro dospělé a na ORL klinice při II. lékařské fakultě UK v Praze Motole pro děti. (Hrubý, 1998; Novák, 1994; srov. Svobodová, 2005) 29

30 3.3 Princip udělení dotace na sluchadla Pokud jedinec se sluchovým postižením potřebuje sluchadla, musí navštívit ušního lékaře foniatra. Předepsat je může pouze lékař s osvědčením Společnosti ORL, které jej opravňuje k přidělování sluchadel hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Osvědčení od Společnosti ORL lékař získá na základě zkoušky a na základě správného a dostatečného přístrojového vybavení svého pracoviště. Pracoviště musí mít tichou místnost pro vyšetření audiometrické, možnost provádění slovní audiometrie ve volném poli a klinický audiometr. Pro vyšetření dětí je nutný tympanometr. Na základě vyšetření a stanovení sluchové ztráty, je lékař povinen nabídnou z každé kategorie sluchadlo bez doplatku, plně hrazené pojišťovnou. V případě zájmu klienta o sluchadlo dražší než je příspěvek, musí rozdíl mezi cenami doplatit sám. U žadatelů do deseti let věku je pojišťovnou omezeno předepsání a vydání zvukovodového sluchadla z důvodu dalšího růstu zvukovodu. Dětem a dospívajícím od deseti do osmnácti let se zvukovodové sluchadlo nabízí s upozorněním na stále rostoucí zvukovod. Na nové sluchadlo je nárok vždy jedenkrát za pět let. (Jatelová, 2008, srov. číselník VZP, 2007) Vyšetření u foniatra U dospělých klientů se provádí vyšetření prahu srozumitelnosti řeči ve volném poli a tónová audiometrie. Práh srozumitelnosti řeči se nejdříve provádí bez sluchadel a po obdržení nových sluchadel se test opakuje s nimi. Porovnává se rozdíl mezi srozumitelností řeči bez a se sluchadly. U dětí do dvou let se provádí tympanometrie, vyšetření objektivní audiometrie a středoušních reflexů. U dětí starších dvou let se provádí tympanometrie, subjektivní audiometrie, vyšetření středoušních reflexů a percepční test k ověření efektu sluchadla. Do osmnácti let mohou mít dvě sluchadla. (Jatelová, 2008) Slovní audiometrie Při slovní audiometrii se vyšetřuje srozumitelnost signálu, který je z CD disku reprodukován do volného pole. Disk obsahuje deset skupin po deseti slovech či slabikách při určité intenzitě, která se postupně zvyšuje o 5 10 db. Do grafu pak foniatr zaznamenává procentuální podíl správně opakovaných slov. Na ose x je intenzita v db, na ose y srozumitelnost v procentech. Výsledkem je křivka srozumitelnosti. 30

31 Průsečík této křivky s hodnotou 50% se nazývá práh srozumitelnosti a z jeho pozice na ose x foniatr snadno určí zařazení do indikační skupiny, která definuje hodnotu příspěvku pojišťovny db = 2700kč (zelená oblast) db = 3900kč (modrá oblast) 80 a více = 5100kč (červená oblast) obr. 6: Princip určení indikační skupiny pojištěnců od 18 let na základě slovní audiometrie Sluchadla včetně příslušenství se předepisují na Poukaz na foniatrickou pomůcku. Foniatr na konci měsíce zasílá Poukazy do jednotlivých pojišťoven. Ty mu posílají zpět peníze na úhradu sluchadla. Klient tak do přímého kontaktu s pojišťovnou nevstupuje. Pojišťovna hradí příspěvek na sluchadlo, ušní tvarovku nebo skořepinu a baterie. Baterie se hradí pouze jednorázově při výdeji sluchadla. (Jatelová, 2008) 31

32 4 Kompenzační a pomocná zařízení 4.1 Pomůcky denní potřeby a v domácnosti Pro usnadnění každodenního života osobám se sluchovým postižením je na našem trhu obrovské množství technických pomůcek. Téměř každý jedinec se sluchovým postižením nějakou tu pomůcku využívá a bez některých by si ani život nedokázal představit. Začneme tedy s budíky pro neslyšící a nedoslýchavé. Jako světelný budíček můžeme použít běžnou lampu nebo žárovku. Nejlépe ta, která bliká. Nejvíce nápadná je však elektrická výbojka, která je podobná záblesku z fotoaparátu. Budík s touto výbojkou blýská tak dlouho, dokuj jej nevypneme. Jinou možností jsou vibrační budíky, které mají vibrátor připojený k budíku kablíkem, nebo budík vibruje celý. Ten se pak dává celý pod polštář. (Hrubý, 1998) obr. 7: Schéma - světelný budík pro neslyšící ( Nedílnou součástí mnoha domácností jsou světelné signalizace. Využít se dají pro více možností. Největší zastoupení mají jako signalizace dveřního zvonku nebo telefonu. Je však nutné zajistit, aby indikaci bylo vidět ve všech místnostech bytu či domu, aby světla blikala opakovaně i při krátkém stisknutí zvonkového tlačítka a nakonec rozlišit světelné blikání pro zvonek a telefon. Žárovky by měly pro zvonek a telefon blikat v různém rytmu. Pro rozvod signalizace do různých místností lze využít buď samostatné vedení a montáž speciálních signalizačních světel nebo využít rádiového spojení. Dnes se rádiem ovládané zvonky používají stále více a využívají je také slyšící lidé. Kromě signalizace zvonku je dobré mít také zařízení, které pozná klepání na dveře. (Hrubý, 1998, srov. Jeřábková, 2006) 32

33 obr. 8: Schéma - světelná signalizace klepání a zvonku ( Při poslechu televize jsou lehce nedoslýchaví spokojeni s náhlavními sluchátky, které lze připojit do zásuvky umístěné na televizoru. U starších televizí se po připojení sluchátek mohou vypnout reproduktory, takže může poslouchat jen nedoslýchavý. Ale dnešní nové televize již mají možnost nastavit si sílu zvuku ve sluchátkách nezávisle na síle zvuku v reproduktorech televize. Na modernějších sluchátkách je pak ještě možnosti si zvuk ztišit či zvýšit podle vlastní potřeby. Sluchátka mohou být s televizí spojeny drátem a moc pohybu nám neumožňují. S rozvojem techniky se začaly vyrábět sluchátka s připojením pomocí infračerveného záření, podobného tomu, které využívají dálkové ovládače televizorů. Nesmíme však zapomenout, že signál se šíří pouze v místnosti a mezi zapojeným zařízením a sluchátky musí být přímá viditelnost. (Hrubý, 1998) obr. 9: Přenosná bezdrátová naslouchací souprava s rádiovým přenosem ( Obyčejný hlasový telefon může používat většina nedoslýchavých. Někteří ale vyžadují, aby zvuk v telefonu byl dostatečně zesílen. Zesílený telefon je navržen přímo pro nedoslýchavé a hlasitost si může každý nastavit podle individuálních požadavků. Neslyšící, ale běžný telefon využívat nemůže, proto existuje řada možností, jak na dálku komunikovat. Nejběžnějším způsobem telefonování neslyšících jsou psací telefony a faxy. Psací telefon je miniaturizovaný a vylepšený dálnopis a je možné s ním vést téměř normální dialog. Toto zařízení umožňuje přenos textu psaného na klávesnici 33

34 na displej příjemce. Psací telefon lze zapojit buď místo běžného telefonu, nebo společně s ním. Faxy jsou přístroje, které umožňují přenášet po telefonních linkách obrazovou informaci vytvořenou na běžném papíře. Je jedno, zda jde o dopis, kresbu nebo fotografii. Fax bývá připojen k běžnému telefonu paralelně nebo je přímou součástí telefonu. (Hrubý, 1998) obr. 10: Psací telefon TextLink ( obr. 11: Telefon se zesíleným zvukem ( Jen málokterý vynález změnil svět tak jako počítač. Jak pro osoby se sluchovým postižením, tak i pro slyšící osoby, se počítače staly nedílnou součástí života. Jsou všude kolem nás a v rámci sluchového postižení je považován za univerzální kompenzační pomůcku. Počítače hrají stále větší a významnější roli právě ve vzdělávání. Řadu věcí lze naučit neslyšící děti formou zábavných her a různých výukových programů. Využít je lze také pro výuku znakového jazyka nebo tréninku v odezírání. Nedílnou součástí počítačů se v dnešní době stal také internet. Ve světě internetu je jedno, jestli je uživatel slyšící nebo neslyšící. Přestože lze internetem přenášet i hlas nebo hudbu, je to především grafické a textové médium. Proto není třeba slyšet ani mluvit, musíme však umět číst a psát. (Hrubý, 1998) Jako poslední uvádím mobilní telefon. Tuto pomůcku využívají dnes snad všichni lidé moderního světa, a to jak slyšící, tak i neslyšící. Pro neslyšící představuje mobilní telefon jeden z nejdůležitějších komunikačních nástrojů. 34

35 4.2 Zařízení ve školách a veřejných prostorách Práci s žákem se sluchovým postižením mohou velmi usnadnit různé pomůcky. Tyto pomůcky lze rozdělit do dvou velkých skupin. První skupinou jsou běžné pomůcky, které se používají i ve výuce dětí, tedy pomůcky didaktické. Druhou skupinou jsou speciální technické pomůcky, které jsou v některých případech vyvinuty přímo pro osoby se sluchovým postižením s využitím nejmodernější technologie. V rámci mateřské školy lze didaktické pomůcky využít pro vizualizaci nebo ke zlepšování výslovnosti dětí. Vizualizovaných pomůcek využíváme pro získávání informaci, rozvoj slovní zásoby a pro motivaci. Lze využívat sady obrázků k určitému tématu, obrázková kvarteta, pexesa, omalovánky, fotografie, bohatě ilustrované knížky, encyklopedie nebo dětské časopisy. Pro zlepšení výslovnosti se využívají speciální sady obrázků a písemné texty pro správnou výslovnost, hračky pro korekci správné výslovnosti. Využívají se také videoprogramy naučného nebo motivačního charakteru, multimediální hry a knihy. (Barešová, Hrubý, 1999) Na základní škole většinou používají žáci se sluchovým postižením učebnice stejné jako ostatní žáci. Jako doplněk je vhodné používat i učebnice pro školy pro žáky se sluchovým postižením. Pro názornost je zde snaha využívat různých programů na CD či DVD a naučných multimediálních kurzů. V rámci českého jazyka se využívají nástěnné tabule, obrazy, sady obrázků s dějovým obsahem, CD či DVD s titulky, speciálně upravené texty, knihy, časopisy nebo multimediální programy pro výuku českého jazyka. V přírodovědných předmětech je názornost na místě. Využívá se různých modelů, obrazů, map, přírodnin ve skutečné velikosti, transparentních folií a filmů. V dnešní době je k dispozici obrovské množství obrázků a programů na internetu, které lze následně využít na interaktivních tabulích. (Barešová, Hrubý, 1999) Technické pomůcky jsou součástí každé školy pro žáky a studenty se sluchovým postižením. Využívají se CD přehrávače, televize, videa, diaprojektor, rádio, magnetofon aj. Součástí dnešního moderního vyučování jsou také interaktivní tabule a počítače. Na každé škole, ve třídách nebo hlavně ve školní aule se setkáme s indukční smyčkou. Výhodou poslechu přes indukční smyčku oproti poslechu přes sluchadla je mnohem věrnější zvuk. Sluchadlo přepnuté na indukční smyčku lze nastavit na mnohem větší zesílení, aniž by sluchadlo pískalo. Indukční smyčka mění na elektromagnetické 35

36 pole signál z rádia, televize, magnetofonu nebo CD přehrávače. Magnetické pole je uvnitř plochy, kterou vytváří indukční smyčka. Při poslechu se tedy můžeme po místnosti pohybovat. S indukční smyčkou se můžeme setkat také na různých oficiálních úřadech. Najít je můžeme téměř v každém větším divadle nebo kině, v knihovnách, ale také v modlitebnách některých kostelů. Pomoci nám mohou např. na magistrátu, v halách Českých drah, v prodejnách dopravního podniku nebo na mnoha pobočkách České spořitelny. V současné již není indukční smyčka jen záležitostí velkých měst. Úřad, prodejna nebo instituce, kde se indukční smyčka využívá, jsou u vchodu označeny nápisem Indukční smyčka nebo jinou výstižnou značkou. (Barešová, Hrubý, 1999; srov. Hrubý, 1998) obr. 12: Indukční smyčka se zesilovačem LA-210 ( Indukční smyčka generuje signál, který můžete slyšet pomocí jakéhokoli sluchadla se zabudovanou indukční cívkou. Další možnost zlepšení komunikace ve třídách tvoří skupinové zesilovače. Jsou to soupravy pro celou třídu, ke kterým jsou připojena sluchátka jednotlivých žáků. Soupravy zesilují signál z mikrofonu učitele pro celou třídu. Propojení mezi sluchátky žáků a ústředním zesilovačem bylo velmi dlouhou dobu pouze drátové. Rozvody byly ukryty v lavicích nebo v podlaze, přičemž žáci měli na lavicích sluchátko s mikrofonem a regulátor hlasitosti. Aby mohl žák chodit na různé předměty do jiných tříd, nosil s sebou krabičku, ve které bylo nastaveno jeho individuální přizpůsobení. Krabička se pak zasunula do pouzdra v lavici. Pro úplně neslyšící žáky byla možnost připojit k zesilovači místo sluchátek vibrátor. (Hrubý, 1998) 36

37 obr. 13: Skupinové zesilovače Mikroport ( V současné době se však díky modernizaci využívají tzv. pojítka, což jsou zesilovače s rádiovým vysíláním nebo s infračerveným zářením. Toto zařízení je možné dělat jak pro celou třídu, tak i v provedení pro dvojici žák učitel. Mikrofon má učitel připnut například na svetru na hrudi. Žák má přijímač a sluchátko. Ke spojení se využívá infračerveného záření nebo rádiového vysílání. Rádiovým pojítkům se také říká FM pojítka. K přijímači žáka lze připojit náhlavní sluchátka nebo sluchátka do ucha s individuálně zhotovenými tvarovkami. K přijímači lze připojit i normální sluchadlo, a to tak, že se použije audio-vstup sluchadla nebo indukčního snímače ve sluchadle. Připojená šňůrka současně funguje jako anténa přijímače pojítka. (Hrubý, 1998) Rádiová pojítka (FM pojítka) jsou upravena speciálně pro potřeby nedoslýchavých. Dají se dokonale přizpůsobit charakteru a velikosti ztráty sluchu daného uživatele. FM pojítko funguje obvykle asi v okruhu sta metrů a můžeme jej využívat i venku. Nevýhodou je, že jej může odposlouchávat kterýkoliv majitel jakéhokoliv přijímače a mohou ho rušit radioamatéři nebo bouřky. Vzhledově vypadá jako normální sluchadlo, liší se akorát malým ocáskem anténou. Učitel má opět mikrofon připnut v blízkosti úst, žák má malou krabičku vysílačku, která se vejde do kapsy. Lze je přizpůsobit podle vady sluchu nebo mohou být zabudována do závěsného či zvukovodového sluchadla. Ideální kompenzační pomůckou jsou pro sluchově postižené žáky integrované do běžných základních škol. (Barešová, Hrubý, 1999; srov. Hrubý, 1998) 37

38 obr. 8: Phonic Ear LEXIS ( FM naslouchací souprava vysílač se signálovým procesorem lze doplnit náklavním mikrofonem pro učitele. obr. 9: SCOLA bezdrátový FM systém ( Pojítka s infračerveným přenosem pracují pouze v rozsahu přímé viditelnosti, to znamená, že se většinou dají využívat jen v jedné místnosti a ani se nedají kýmkoliv odposlouchávat. Při opuštění místnosti se signál přeruší. Toto zařízení se hodně využívalo jak kdysi tak i dnes. Pojítka s infračerveným zářením jsou navíc o něco levnější než FM pojítka. (Hrubý, 1998) 38