Přístup k řešení problematiky pigmentových skvrn

Transkript

1 Přístup k řešení problematiky pigmentových skvrn Úvod Kůže Integumentum commune není jen kryt obecný, jak název napovídá, ale důležitý orgán lidského těla s mnoha významnými a pro život organismu nezbytnými funkcemi. Neudivuje proto, že tvoří 1/5 celkové hmotnosti člověka (pokožka 0,5 kg, škára 3,5 kg, podkoží zbytek) a u dospělého člověka zaujímá plochu 1,5 2 m 2! Přestože se říká šaty dělají člověka, člověka a jeho image však dělají nejen šaty, ale především vzhled jeho kůže! I když si to mnohdy neuvědomujeme, kůže má mj. také vysoký komunikativní význam. Právě pro její komunikační vlastnosti se lidé, kterým záleží na jejich image, snaží vždy svou kůži vylepšit. Tmaví lidé touží mít pleť světlou, světlí tmavou, ženy s bledými lícemi si je vylepšují růžovým zdravíčkem, muži s lysou kůží chtějí mít chloupky a jiní by je zase rádi postrádali, lidé bez pih si je přimalovávají a lidé s pigmentovými skvrnami se je snaží odstranit. Od nepaměti podléhá hodnocení vzhledu naší pleti nejen subjektivním pocitům, ale i určitým sociálním zvyklostem. Z naznačeného by mělo být zřejmé, že ideální vzhled a dokonale stejnoměrně zbarvená pleť existuje pouze na editovaných digitálních fotografiích. Realitou však zůstává, že na kůži se vždy vyskytuje nějaká ta vada na kráse. Potvrzuje to i citát z bible: Si mutare potest Aethiops pellem suam, aut pardus varietates suas Může Etiopec změnit svou kůži, nebo leopard své skvrny?, (Jeremiaš 13,23). Obecné příčiny změn barvy kůže Mezi, na první pohled patrné, nejnápadnější vady na kráse patří změny v barvě kůže, tzv. dyschromie. Tyto změny mohou být ohraničené, ložiskovité nebo difúzní; mohou být vrozené nebo získané. Nejčastěji jde o změny barvy ohraničených okrsků kůže ve smyslu ztmavění (častější), nebo naopak zesvětlení. Obecně lze říci, že dyschromie mohou mít tři základní příčiny: 1. Nadbytek nebo naopak nedostatek kožního pigmentu melaninu (feomelaninžlutočervený, eumelanin-tmavohnědý až černý, trichromy-červené). Mluvíme o hyperpigmentaci nebo depigmentaci. 2. Ukládání tělu vlastních pigmentů (oxyhemoglobín-červený, redukovaný hemoglobín-modrý, karotenoidy-žluté, hemosiderín-bronzový).

2 3. Působení zevně i vnitřně aplikovaných cizorodých látek (např. léků), nebo působení některých fyzikálních faktorů (UV záření, vliv extrémních teplot aj.). V úvodu jsem uvedl, že kůže je důležitý orgán lidského těla. Jako každý jiný orgán může být postižena chorobnými změnami, které se pak mohou projevovat vznikem pigmentových skvrn. Kožní pigmentové projevy zaujímají v dermatologii významné místo a jen erudovaný dermatolog může správně rozhodnout, co způsobuje změnu v barvě kůže. Zda jde jen o vadu na kráse, tedy změnu kosmetického významu, nebo o projev, který může souviset s vážnou poruchou zdraví. Již Konfucius krásným citátem zdůraznil význam kožních příznaků spojených s poruchami vnitřních orgánů: Změny na kůži jsou jako dým nad ohněm, který hoří uvnitř. Hodnocení pigmentových změn z hlediska jejich vhodnosti a úspěšnosti k řešení v kosmetickém salonu V následujícím se budeme zabývat problematikou současných možností bělení nežádoucích pigmentových skvrn v kosmetickém salonu. Záměrně volím termín pigmentové skvrny, protože frekvence používání tohoto sousloví je dnes veliká. Každý o nich mluví, a přitom význam tohoto sousloví mnohdy zůstává nejasný. Obecně je možné říci, že jde většinou o dyschromii melaninovou. S touto charakteristikou však nevystačíme pokud se máme rozhodnout, zda můžeme hyperpigmentaci ošetřit v kosmetickém salonu, nebo zda neuděláme víc škody než užitku ; tedy kdy bychom se naopak měli vystříhat jakéhokoliv zásahu do nebo na pigmentové skvrně. Kdy klientce vysvětlit, že se musí s pigmentovou skvrnou smířit, nebo kdy vhodným postupem a bezpečným přípravkem můžeme pigmentaci odstranit nebo upravit a naopak kdy je vhodné, aby vyhledala odborníka - dermatologa. Kdo očekává jednoduchý návod, ať raději dál nečte, kdo očekává ucelený přehled, bude asi zklamán. V možnostech tohoto článku je pouze poskytnout orientaci v problematice melanocytových kožních projevů. Melanocytové skvrny jsou benigní (nezhoubné) pigmentace, kdy se nachází v buňkách pokožky zvýšené množství melaninového pigmentu a obvykle větší počet melanocytů (buněk tvořící kožní pigment melanin) v její základní vrstvě. Melanocyty se sice mohou morfologicky lišit, ale jsou zde vždy jednotlivě a nikdy netvoří hnízda. Základem úspěšného řešení při odstraňování nebo bělení nežádoucí pigmentové skvrny je správné zhodnocení a určení jejího charakteru. Nejdříve je nutné pigmentaci zhodnotit vizuálně, event. s pomocí Woodovy lampy a pečlivě s klientkou

3 probrat a správně vyhodnotit údaje o historii vzniku pigmentové skvrny. Proto nejdříve několik obecných poznámek. Nejlepší kosmetický, a dá se říci i stoprocentní, efekt lze očekávat pouze u pigmentací, u kterých je pigment lokalizován v pokožce, tzv. epidermální pigmentace. Méně často úspěšní budeme u pigmentací smíšených, tj. hyperpigmentací, kdy melanin je uložen i ve škáře koriu (dermis). Úspěšnost v odstraňování čistě koriálních pigmentací kosmetickými prostředky nelze očekávat. Vodítkem v rozlišení typu lokalizace pigmentu, je jednak doba trvání pigmentace nejlepší účinek je dosahován u pigmentací ošetřovaných krátce po jejich vzniku a vzhled pigmentace epidermální pigmentace je více barevně kontrastnější. Objektivnější rozlišení poskytuje Woodova lampa se zdrojem UV světla. Jen u epidermálních pigmentací dochází ve světle Woodovy lampy k zesílení barevného zabarvení. Toto jednoduché vyšetření nám často dovoluje objektivní předpověď v úspěšnosti řešení hyperpigmentací. V kterých případech je tedy kosmetické bělení vhodné a které případy je nutno vyloučit? Níže uvedený přehled může sloužit jako určitá orientace v charakteristice typu kožní pigmentace (viz tabulka č.1.). Pigmentové změny vhodné pro kosmetické bělení Nejvhodnější indikací pro kosmetické bělení pigmentových skvrn je chloasma (synonymum melasma). Vyskytuje se nejčastěji na obličeji (na čele, lících, spánkové oblasti a na bradě). Jedná se ve většině případů o nepravidelně utvářené, ostře ohraničené skvrny (maculy) žlutohnědé barvy. Vodítkem ke správné diagnóze chloasmat je i zjištění příčiny jejich vzniku. Nejčastěji vznikají při užívání perorálních antikoncepčních přípravků a léků s obsahem hormonů estrogenů (chl. hormonale). Chloasma často vzniká u žen v těhotenství, tzv. těhotenská maska a může přetrvávat i po porodu (chl. gravidarum). Objevuje se však i u dívek v pubertě (chl. periorale virgium), nebo u žen při onemocněních vaječníků a v období menopauzy (chl. uterinum, chl. extrauterinum). Velmi často bývá vznik chloasmat vyvolán používáním některých kosmetických přípravků, např. s obsahem vazelíny a fotosenzibilizujících látek. Především bergamotový olej,barviva a furokumaríny součást silic některých rostlin, zvláště v kombinaci s expozicí slunečnímu záření jsou nejčastější příčinou vzniku těchto pigmentových změn (chl. cosmeticum). V důsledku léčby některými léky, např. s obsahem hydantoinu, chlorpromazinu, psoralenů, tetracyklinu aj., mohou vzniknout difúzní světle hnědé pigmentace (chl.

4 medicamentosum). Typická ohraničená chloasmata vznikají častěji jako následek odhojeného exantému po těchto lécích. Druhou možnou indikací ke kosmetickému bělení jsou ostře ohraničené, povětšinou drobné (do 5 mm) pigmentové skvrny, nazývané Lentigo = povrchová pigmentová skvrna. Existují dva typy lentiga. Lentigo eruptiva, které se objevuje v pubertě kdekoliv na kůži jako náhlý výsev většího množství hyperpigmentovaných skvrn. Barva lentiga není závislá na expozici slunečnímu záření. Intenzita těchto pigmentaci je výrazná, protože v keratinocytech (buňkách pokožky) je větší množství melaninu produkovaného větším počtem jednotlivých melanocytů v bazální vrstvě pokožky. Vzhledem k lokalizaci a intenzitě pigmentových změn u lentiga má toto ve většině případů trvalý charakter a řešení pigmentací nebývá tak úspěšné. Při ošetřování v kosmetickém salonu lze očekávat jen mírné zlepšení. Druhým typem lentiga je Lentigo solaris, někdy též nazývané Lentigo senilis, které se většinou začíná objevovat v pozdním věku u obou pohlaví a je lokalizováno na obličeji a na hřbetech rukou, tedy v místech chronicky vystavených působení slunečního záření. Existence dvou odborných i laických pojmenování solární skvrna nebo stařecká skvrna potvrzuje příčinu vzniku těchto pigmentací. Rozhodující pro vznik projevů Lentigo solaris totiž není věk nemocného, ale dlouhodobé a opakované působení UV záření! Může se proto objevit i v mladším věku, pokud je kůže nadměrně a opakovaně vystavována slunci bez náležité ochrany. Tyto pigmentace jsou různě velké, oválné až nepravidelné, ostře ohraničené od okolí, barva kolísá od žlutohnědé, rezavé až k tmavěji hnědé. Je třeba upozornit, že i přes zamezení dalšího působení UV záření nedochází k jejich blednutí, čímž se liší od běžných pih! Tento typ lentiga je velmi vhodný k řešení v kosmetickém salonu a pro následnou domácí péči. Na tomto místě bych chtěl zdůraznit důležitost poučení klientky o dodržování ošetřovacího postupu. Znamená to nejen upozornění na dlouhodobou (několikaměsíční) a pravidelnou aplikaci bělícího prostředku, ale i na jednoznačnou nutnost chránit kůži před slunečním zářením. Bez současné a dokonalé ochrany kůže před UV zářením je očekávání úspěchu iluzorní! K ochraně je třeba používat prostředky především s filtry a clonami proti UVB a krátkovlnnému UVA záření o vysoké hodnotě SPF Mezi vhodné, ověřené a dermatologicky testované přípravky splňující tyto požadavky patří např. ochranné přípravky řady Photoderm, Uveblock aj. Obzvláště vhodnými jsou ochranné přípravky barevně tónované

5 (teintèe), které mají barvu opálené kůže. Po jejich aplikaci je okolí hyperpigmentace tmavší a pigmentové skvrny nejsou tak nápadné. Dalšími vhodnými indikacemi ke kosmetickému bělení jsou hyperpigmentace vyvolané působením fyzikálních vlivů, jako jsou různé typy záření nebo mechanické dráždění. V současnosti se často setkáváme např. s pigmentacemi vznikajícími po působení různých typů laserů a po depilacích. Po tepelném záření mohou vznikat síťovité až skvrnité hyperpigmentace (melanodermia reticularis calorica), např. v místech používání elektrických deček, nebo hnědé pigmentace v rtg ozařovaných místech kůže. Pigmentace po dlouhodobém mechanickém dráždění jsou vyvolány např. tlakem pigmentace pod pásy, podvazky, podprsenkami apod. Patří sem i pigmentace vyvolané traumaty, např. v místech jizvení. Odstraňování těchto pigmentací je dlouhodobé. Je absolutně nutné eliminovat vyvolávající příčinu a je vhodné kombinovat různé bělící postupy, včetně chemického peelingu. Méně úspěšní budeme při kosmetickém bělení sekundárních hyperpigmentací vznikajících po vyhojení některých kožních chorob. Tato, tzv. pozánětlivá sekundární melasmata, jsou lokalizována i na místech kůže krytých oděvem. Mezi nejčastější příčiny patří dermatózy jako jsou: chronický ekzém, atopická dermatitida, lékové exantémy, impetigo (infekční kožní onemocnění), akné, lichen, lupénka, rosacea aj. Zánět doprovázející tyto choroby může produkci melaninu nejen stimulovat, ale i tlumit. Mluvíme pak o dočasném pozánětlivém leukodermu (bílá skvrna bez pigmentu) a v některých případech může dojít i k tzv. posunu pigmentu se vznikem hyper- a depigmentace vedle sebe. Poslední skupinou melanocytových skvrn vhodnou k ošetřování v kosmetickém salonu jsou pihy ephelides. Pihy jsou dominantně dědičnou hyperpigmentací, které se nacházejí hlavně u světlejších ras, obzvláště u plavovlasých a rusovlasých jedinců s modrýma očima. Zřetelné jsou již v prvních letech života, jejich vzhled a množství je ovlivňováno působením UV záření. Intenzita jejich zbarvení kolísá a je zřetelně závislá na oslunění. Bývají hlavně na tvářích, nose, na pažích a ramenech, na přední straně hrudníku a bohužel především v oblasti výstřihu. Jedinou potěšující informací pro jejich nositele/ky je skutečnost, že jsou vždy nezhoubné a žádný kožní nádor z nich nevzniká! Jejich rozpoznání většinou nečiní potíže. V letních měsících bývají zřetelnější (lentigo ne), protože jsou tmavší, jsou vždy v úrovni okolní nepostižené kůže (pigmentové névy ne), nejsou hmatem zjistitelné a nikdy nejsou nápadně tmavé (lentigo ano). Pihy se vyskytují téměř vždy ve větším množství a mají

6 sklon splývat. Potíže někdy může činit odlišení od pihám a lentigu podobných hyperpigmentací typu café au lait kávové skvrny (Naevus spilus), které se od pih liší tím, že po oslunění se jejich barva nemění a že se vyskytují i na jiných než slunci vystavených místech. Kávové skvrny jsou ostře ohraničené od okolí, mají stejnoměrné zbarvení podobné bílé kávě a jsou zpravidla větší (u dětí 1-3 cm, u dospělých mohou dosáhnout až 20 cm). Výskyt kávových skvrn může být důležitým diagnostickým znakem, neboť jejich přítomnost upozorňuje na onemocnění spojené s výskytem neurofibromů nezhoubných nádorů kůže v různých oblastech periferních nervů. Rovněž kávová skvrna je benigní hyperpigmentací a nedochází v ní k bujení melanocytů. Pigmentové změny nevhodné pro kosmetické bělení Vznik pigmentací na kůži však může být navozen i některými interními chorobami např. Addisonova choroba, pelagra, porfyrie, tuberkulóza, encefalitida, hemochromatóza, lymfogranulomatóza, cirhóza jater aj. V těchto případech však jakékoliv řešení pigmentací v kosmetickém salonu není vhodné a vyžaduje odborné léčení lékařem. Při rozhodování, zda pigmentaci řešit v kosmetickém salonu, musíme kromě pečlivého zhodnocení klinických projevů vyhodnotit i všechny údaje, které nám klientka k historii svého problému sdělila a posoudit vhodnost provedení bělícího postupu. Mějte na paměti, že odlišení a diagnostikování prognosticky velmi závažných hyperpigmentací, jako jsou povrchní melanoma malignum, lentigo maligna, melanocytárních névů, ale například i fixních lékových exantémů, vyžaduje podrobné vyšetření odborníkem dermatologem! Závěr Barva kůže stojí z komunikativního hlediska na prvním místě v povědomí lidí nejen v rasovém rozdělení obyvatelstva, ale i při posuzování vzhledu a zdraví člověka. Porucha v barvě kůže je proto pro člověka velkým kosmetickým problémem, který mu mnohdy ztěžuje společenské uplatnění a ubírá na sebevědomí. Nejedná se tedy jen o vadu na kráse a řešení tohoto problému by měla být věnována, ze strany Vás kosmetiček, dostatečně erudovaná a komplexní péče s používáním účinných, ověřených a zdravotně nezávadných přípravků. RNDr. František Kratochvil, DrSc. IM-Bio-Pharm Consult Marešova 10, Brno

7 Hyperpigmentace vhodné k řešení v kosmetickém salonu Chloasma (melasma) - po antikoncepčních přípravcích, - po těhotenství, - v menopauze, - po používání některých kosmetických přípravků, - po některých léčivech, - po působení UV světla, laserovém ošetření, tepelném záření a mechanickém dráždění. Pigmentace typu lentiga - solární pigmentace, - stařecké skvrny. Pihy - pokud jejich počet vzrůstá a tmavnou v letních měsících. Sekundární pigmentace - pozánětlivé pigmentové změny na kůži např. u akné, - pigmentace vzniklé v důsledku některých dalších dermatóz. Hyperpigmentace nevhodné k řešení v kosmetickém salonu Pigmentové skvrny typu lentiga - s výrazně nepravidelnou hnědou až tmavě hnědou pigmentací při okrajích, event. s pomalým šířením do okolí, pigmentace je neostře ohraničená. Trvají řadu let a jsou lokalizované v místech vystavených slunečnímu záření (zvláště na obličeji). Může se jednat o závažnější onemocnění Lentigo maligna (Melanosis circumscripta preblastomatosa Dubreuilh). Pigmentové névy ojedinělé i mnohočetné - s hladkým i lehce vyvýšeným povrchem, které mají neostré ohraničení, nepravidelnou pigmentaci a hladký lesklý povrch, tzv. dysplastické névy možnost povrchového melanomu! Geneticky podmíněné pigmentace - jsou přítomny bezprostředně po narození (Mongolské skvrny a Incontinentia pigmenti)