Enteroklýza minulost a přítomnost BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. Studijní program: RADIOLOGICKÝ ASISTENT. Autor: Veronika Macháčková

Transkript

1 Enteroklýza minulost a přítomnost BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Studijní program: RADIOLOGICKÝ ASISTENT Autor: Veronika Macháčková Vedoucí práce: MUDr. Lada Trnková České Budějovice 2017

2 Prohlášení Prohlašuji, že svoji bakalářskou práci s názvem Enteroklýza minulost a přítomnost jsem vypracovala samostatně pouze s použitím pramenů v seznamu citované literatury. Prohlašuji, že v souladu s 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění souhlasím se zveřejněním své bakalářské práce, a to v nezkrácené podobě elektronickou cestou ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích na jejích internetových stránkách, a to se zachováním mého autorského práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím, aby toutéž elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákona č. 111/1998 Sb. zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhu a výsledku obhajoby bakalářské práce. Rovněž souhlasím s porovnáním textu mé bakalářské práce s databází kvalifikačních prací Theses.cz provozovanou Národním registrem vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalování plagiátů. V Českých Budějovicích dne Veronika Macháčková

3 Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat MUDr. Ladě Trnkové za její rady, materiály a pomoc kdykoliv jsem jí potřebovala. Dále pak MUDr. Anastázii Růžičkové za pomoc, za materiály a cenné rady. A také celé mojí rodině za velkou trpělivost a podporu při mém studiu.

4 Abstrakt Bakalářská práce s názvem Enteroklýza-minulost a přítomnost" je zaměřena na vyšetření rtg enteroklýzou, CT enteroklýzou a MR enteroklýzou v Nemocnici Sokolov. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je popsáno tenké a tlusté střevo, jelikož jsou tato radiologická vyšetření zaměřena na změny hlavně v těchto úsecích trávicího systému. Budu se věnovat anatomii a fyziologii tenkého a tlustého střeva, dále pak jejich poruchám, kvůli kterým musejí pacienti tato vyšetření podstoupit. Ve své práci popisuji nejčastější poruchy funkce střev (se zaměřením na Crohnovu chorobu), která se diagnostikují při těchto vyšetření. Také se věnuji popisu vyšetření předcházejícím enteroklýze, jelikož ve většině případů jsou pacienti nejdříve vyšetřeni rtg nativem břicha nebo ultrasonografií břicha. Cílem první části bakalářské práce je seznámení se s indikacemi k těmto vyšetřením a také anatomií části těla, kterou vyšetřujeme. V praktické části je za,,minulost považováno vyšetření rtg enteroklýzou, jelikož se v Nemocnici Sokolov toto vyšetření již neprovádí.,,přítomnost jsou radiologické diagnostické metody CT enteroklýza a MR enteroklýza, které se používají dnes. V praktické části jsem podrobně popsala, jak vyšetření probíhá, dále jsem v práci analyzovala roli radiologického asistenta při vyšetření rtg enteroklýzou, CT enteroklýzou a MR enteroklýzou. Každé vyšetření jsem popsala v samostatné kapitole. Zpracovala jsem data získaná z nemocničního systému MediCalc a archívu nemocnice, podle kterých jsem vyhodnotila četnost objevení, recidivu Crohnovy choroby a objevení dalších onemocnění. Jelikož mi z výsledků vyšlo, že nejčastějším onemocněním je opravdu Crohnova choroba, zpracovala jsem kazuistiku 9 pacientů, kterým byla těmito radiologickými metodami nemoc objevena. Klíčová slova Morbus Crohn; tenké střevo, tlusté střevo, ulcerózní kolitida, vyšetřovací metody

5 Abstract The bachelor thesis entitled "Enteroclysis-Past and Presence" is focused on X-ray examination by enteroclysis, CT enteroclysis and MR enteroclysis at Sokolov Hospital. The thesis is divided into two parts-theoretical and practical. In the theoretical part, thin and thick intestine is described as these radiological examinations are focused on changes mainly in these sections of the digestive system. I will deal with the anatomy and physiology of the thin and thick intestine, as well as their disorders, for which patients have to undergo these tests. In my work I describe the most common disorders of bowel function (with a focus on Crohn's disease), which are diagnosed during these examinations. I also deal with the description of the pre-enterocystic examination since, in most cases, patients are first tested with native abdominal or abdominal ultrasound. The aim of the first part of the bachelor thesis is to get acquainted with the indications for these examinations as well as with the anatomy of the part of the body, we are examine. In the practical part, the "past" is considered an X-ray examination by enteroclysis, because the Sokolov Hospital already does n perform this examination. "Presence" are the radiological diagnostic methods of CT enteroclysis and MR enteroclysis that are used today. In the practical part, I described in detail how is the examination looks, and then I analyzed the role of a radiological assistant in the X-ray examination by enteroclysis, CT enteroclysis and MR enteroclysis. I described each examination in a separate chapter. I processed the data obtained from the MediCalc hospital system and the hospital archive, according to which I evaluated the frequency of the discovery, the recurrence of Crohn's disease and the discovery of other illnesses. As the results show that Crohn's disease is the most common disease, I have devised a case report of 9 patients who have been discovered by these radiological methods. Key words Morbus Crohn, the thin intestine, the thick intestine, ulcerative colitis, examines methods

6 Obsah 1 ANATOMIE TENKÉHO A TLUSTÉHO STŘEVA Tenké střevo intestinum tenue Tlusté střevo intestinum crassum FYZIOLOGIE TENKÉHO A TLUSTÉHO STŘEVA Tenké střevo Tlusté střevo VÝVOJOVÉ PORUCHY TENKÉHO A TLUSTÉHO STŘEVA Idiopatické střevní záněty Tuberkulóza Infekční záněty Divertikly Malabsorpce Nádorová onemocnění Ileózní stavy Hernie Krev ve stolici VYŠETŘOVACÍ METODY Vyšetření nativním RTG snímkem břicha Vyšetření ultrasonografií KONTRASTNÍ LÁTKY HYPOTÉZA A METODIKA Cíl práce Hypotéza Metodika RTG Enteroklýza CT Enteroklýza MR Enteroklýza Porovnání rtg enteroklýza x CT enteroklýza x MR enteroklýza VÝSLEDKY Přehled dat z archívu Nemocnice Sokolov-rtg enteroklýza Přehled získaných dat z Nemocnice Sokolov-CT enteroklýza... 30

7 7.3 Přehled získaných dat z Nemocnice Sokolov-MR enteroklýza KAZUISTIKY Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č DISKUSE ZÁVĚR Literatura Přílohy Seznam použitých zkratek

8 ÚVOD Tenké střevo je pro člověka nepostradatelným orgánem, k jeho hlavním funkcím patří motilita, trávení, vstřebávání živin a sekrece. Poruchy těchto funkcí jsou životu nebezpečné. Jejich objevení je založeno na anamnéze, klinickém vyšetření, laboratorních výsledcích a z velké části pomocí zobrazovacích metod. Enteroklýza je jedním z hlavních radiologických diagnostických vyšetření, které je schopné vyšetřit tenké střevo, endoskopickými metodami téměř nevyšetřitelné. K zobrazení tenkého střeva se v Nemocnici Sokolov dříve používala rtg enteroklýza. Při tomto vyšetření je využita technika dvojkontrastního zobrazení, použití pozitivní baryové kontrastní látky a následně negativní kontrastní látky metylcelulózy. Díky tomu je možné střeva kvalitně zobrazit. Dnes už se vyšetřuje pouze na CT nebo MR s použitím pozitivní kontrastní látky intravenózně. Práci jsem si vybrala na doporučení radiologického asistenta z Nemocnice Sokolov a můžu říct, že čím víc jsem o tomto vyšetření získávala informací, tím více mne toto téma zajímalo. Hlavním cílem bakalářské práce bylo dokázat, že nejčastějším onemocněním střev objeveným na rtg enteroklýze, CT enteroklýze a MR enteroklýze je Morbus Crohn, což se mi ze souboru 284 pacientů povedlo. 8

9 1 ANATOMIE TENKÉHO A TLUSTÉHO STŘEVA 1.1 Tenké střevo intestinum tenue Tenké střevo tvoří 75 % celkové délky trávicího traktu, je uloženo v peritoneální dutině, navazuje na žaludek a pokračuje tlustým střevem. Má tvar trubice o průměru 3-4 cm a je dlouhé 3-5 m. Povrch je pokryt klky, které zvětšují vnitřní objem tenkého střeva. Stěna je tvořena ze čtyř vrstev sliznice, podslizničního vaziva, svaloviny a povrchové vnější vrstvy. Jeho hlavní funkcí je trávení potravy a převedení do resorbovatelné formy. V tenkém střevě dochází ke štěpení sacharidů, tuků a bílkovin, a jejich následnému vstřebávání. Tenké střevo má tři úseky dvanáctník (duodenum), lačník (jejunum) a kyčelník (ileum). Dvanáctník (duodenum) Dvanáctník je prvním a nejkratším úsekem tenkého střeva, je dlouhý cm (odpovídá délce 12 palců). Jeho průměr je 3,5-4,5 cm, a je stočený do tvaru písmene U nebo V. Skládá se ze 4 částí pars superior, pars descendens, pars horizontalis a pars ascendens. Pars superior (4-5 cm) začíná rozšířením, kterému se říká ampulla (možno také bulbus duodeni). Pokračuje v úrovni dolního okraje obratle L1, dotýká se jater a často i žlučníku. Za pars superior se nachází portální žíla. Na začátku duodena nejsou cirkulární řasy. Pars descendens (6-10 cm) sestupuje na pravé straně obratlů L2 a L3 před hilem pravé ledviny, za ním je žlučovod. Pars horizontalis (7-8 cm) přechází před tělem L3 v pars ascendens (3-5 cm), které přes flexuru duodenojejunalis pokračuje v lačník. (Číhák, 2013) Kromě začátku je dvanáctník srostlý se zadní stěnou břišní a je krytý nástěnnou pobřišnicí. Duodenum obkružuje na zadní stěně břišní duodenální okno, ve kterém je hlava pankreatu. Vepředu kryje duodenum okraj jater, tlusté střevo a jejunum. V sestupné části dvanáctníku se nachází velká a malá papila kam ústí vývody žlučovodu a slinivky. (Číhák, 2013) Lačník (jejunum) a kyčelník (ileum) Lačník tvoří asi 2/5 délky tenkého střeva, plynule přechází v kyčelník, který tvoří asi 3/5 tenkého střeva. K zadní stěně břišní jsou připojeni mezenteriem (závěsem) a 9

10 vyplňují většinu prostoru pod játry, žaludkem a tlustého střeva. Kyčelník přechází do slepého střeva a Bauhinská chlopeň jej odděluje od tlustého střeva, brání vrácení obsahu tlustého střeva zpátky do tenkého střeva. (Číhák,2013) 1.2 Tlusté střevo intestinum crassum Tlusté střevo je poslední částí trávicí trubice, tvoří úsek dlouhý asi 1,3-1,8 m, široký 4-7,5cm. Jeho charakteristikou je větší průsvit, tmavší barva a sliznice bez klků. U tlustého střeva rozlišujeme čtyři úseky: Slepé střevo (intestinum caecum) Do slepého střeva ústí kyčelník a je to nejširší část tlustého střeva. Slepé střevo je uloženo v pravé jámě kyčelní, je dlouhé 6-8 cm a široké 6-7,5 cm. Jeho součástí je červovitý výběžek (appendix vermiformis), ve kterém se nachází lymfatická tkáň. (Číhák, 2013) Tračník (colon) Vzestupný tračník (colon ascendens) je pokračováním slepého střeva, probíhá vpravo vzhůru a přechází pod játry v příčný tračník (colon transversum). Levým ohbím pokračuje v sestupný tračník (colon descendens), ten sestupuje po levé straně břišní dutiny až k okraji malé pánve do jámy kyčelní, kde přechází v esovitou kličku. Tračník je nejdelším úsekem tlustého střeva, protože prochází napříč celou břišní dutinou a končí u sleziny. (Číhák,2013) Esovitá klička (colon sigmoideum) Je to část tlustého střeva esovitě zakřivená. Nachází se v úrovni S2-S3 a ústí do konečníku. (Číhák,2013) Konečník (rectum) Konečník měří cm, je uložený v malé pánvi ve výši S2-S3 a na povrch ústí análním kanálem, který je dlouhý 2,5-3,5 cm. Má dvě hlavní části. První je ampula, ve které se hromadí výkaly, a druhá část je řitní otvor zakončen svěrači (musculus sphincter ani externus, musculus sphincter ani internus). (Dolina, 2006) 10

11 2 FYZIOLOGIE TENKÉHO A TLUSTÉHO STŘEVA 2.1 Tenké střevo Hlavní funkcí tenkého střeva je trávení sacharidů. Monosacharidy jsou resorbovány především v duodenu a jejunu, aminokyseliny se resorbují v celém tenkém střevě. Vstřebávání v duodenu a jejunu je rychlé, v ileu naopak pomalé. Tuky se vstřebávají v celém tenkém střevě spolu s vitaminy rozpustnými v tucích. Vitaminy rozpustné ve vodě se resorbují v duodenu přímo do krve, vitamin B12 se vstřebává v terminálním ileu. Dále se v této části vstřebávají i soli žlučových kyselin. V tenkém střevě se vstřebávají i minerální látky, sodík, vápník, hořčík, železo. Tenké střevo má velkou regenerační schopnost a významnou funkční rezervu. Buňky sliznice tenkého střeva se velmi rychle obnovují. Po rozsáhlých resekcích střeva roste tkáň vlivem tzv. buněčného růstu, a naopak při hladovění u sliznice dochází velmi rychle k úbytku živé tkáně. Zvláštní je také odolnost tenkého střeva vůči dysplaziím a malignitám, v ostatních částech GIT jsou výskyty zhoubných onemocnění až 100krát vyšší. Významnou vlastností tenkého střeva a podmínkou jeho správné funkce je jeho motilita. Posun střevního obsahu distálně zajišťuje peristaltika pozvolný rytmický pohyb potravy díky hladké svalovině. Promíchání střevního obsahu zajišťují segmentální kontrakce střeva, stahy cirkulární i podélné svaloviny. Pohyb v tenkém střevě trvá 1-6 hodin. Regulaci motility zajišťuje autonomní nervový systém, intestinointestinální reflex, endokrinní a myogenní faktory. (Trojan, 2003; Kittnar,2011) 2.2 Tlusté střevo Hlavní funkcí tlustého střeva je vstřebávání vody a iontů, skladování zbytků tráveniny, tvorba a vylučování formované stolice. Ve tlustém střevě je populace bakterií, které jsou schopné štěpit část rostlinné vlákniny. Činností bakterií vznikají vitaminy K, thiamin (B1), riboflavin (B2), ale také střevní plyny. Trávenina se postupem v tlustém střevě postupně zahušťuje resorpcí vody a iontů, formuje se ve stolici a prochází skrz rektum pryč. (Kittnar,2011) 11

12 3 VÝVOJOVÉ PORUCHY TENKÉHO A TLUSTÉHO STŘEVA 3.1 Idiopatické střevní záněty Nespecifické záněty střeva IBD (Inflammatory bowel disease) jsou dvě odlišné, celoživotní zánětlivé onemocnění charakterizované remisemi a exacerbacemi. Navzdory rozsáhlým výzkumům během posledních desetiletí se dodnes nepodařilo najít jednoduché vysvětlení příčiny jejich vzniku. Pravděpodobně jde o vzájemné působení mezi vrozenými činiteli, vnějšími a vnitřními spouštěči choroby, jehož výsledkem je samovolný opakující se zánětlivý proces, ve kterém je poškození tkáně zprostředkované imunitním systémem. Mezi idiopatické střevní záněty se řadí Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. (Červenková, 2009) Crohnova choroba Crohnova choroba patří mezi nespecifické střevní záněty u kterých není zcela známa příčina vzniku. Je to chronické zánětlivé onemocnění trávicí trubice, které může postihnout kteroukoli část trávicí trubice. Nejčastěji postižená je oblast přechodu tenkého a tlustého střeva tzv. Ileocekální oblast (asi 1/2 případů), následuje postižení tračníku tlustého střeva (asi 1/3 případů), lačníku (tenkého střeva), oblast konečníku (až 1/5 případů) a nejméně častou lokalizací je jícen-žaludek-dvanáctník. Postižené oblasti se však mohou kombinovat a vyvíjet, takže nemoc začíná v oblasti ileocekální, časem se může přidat jiná oblast, a naopak v původní lokalizaci zánět vyhasíná. Ohraničený (segmentární) zánět zachvacuje celou tloušťku stěny trávicí trubice, postihuje také regionální mízní uzliny a způsobuje zde vředy (ulcerace), zúženiny (stenózy), píštěle (fistulace) a často také tzv. přeskakující (skip) léze, což jsou střídající se úseky postiženého a nepostiženého střeva. První příznaky se objevují většinou kolem 20. až 30.roku života. Projevy nemoci jsou rozdílné podle toho, kterou část trávicí trubice zánět postihl. Zánět na spojení tenkého a tlustého střeva se projevuje třemi hlavními příznaky: bolestí břicha, průjmy a hubnutím, často se zaměňují s apendicitidou. Většina potíží samovolně ustoupí, avšak zhruba u pětiny obyvatel přerostou potíže do chronického stadia, které se vyznačuje vleklými průjmy, bolestmi v podbřišku až kolikovitého rázu, doprovázené značnou ztrátou hmotnosti a častými febríliemi. (Ferda,2006) 12

13 Tyto bolesti úzce souvisí s jídlem, dostavují se 30 až 60 minut po jídle. Hubnutí je následkem sníženého příjmu potravy a aktivity zánětu. Aktivní Crohnova choroba se projevuje zesílením stěny postiženého úseku střeva se zvýrazněním vrstvení. Stěna na řezu kolmém k ose střeva vytváří obraz terče či kokardy. Podobně se chová postižené tenké i tlusté střevo. Během počáteční akutní fáze není přítomno jizvení ve střevní stěně ani v okolních tkáních, vrstvení stěny je zachováno. Může být přítomna hypodenzní vrstva submukózního edému, většinou je však u aktivního postižení zachyceno silné nasycení submukózní vrstvy, jehož intenzita je v přímé souvislosti s aktivitou Crohnovy nemoci. Chronicky probíhající Crohnova choroba se projevuje fibrotizací stěny, která ztrácí svoji stratifikaci, objevují se fibrózní změny mezenteria a mezokolon. Postižení fibrotizací se objevuje především na mezenteriální straně střeva, kde vzniká jeho girlandovité uspořádání, dezmoplastická reakce a také hyperplastické změny mesenterických cév. (Ferda, 2006, s.166) Crohnova kolitida se projevuje nespojitým postižením střeva s výrazně rozšířenou stěnou od céka až po rektum. Na slepém střevu se může Crohnova choroba projevovat defektem náplně. Pokud je postižen pouze tračník jedná se ve většině případů o ulcerózní kolitidu. (Pirk, 1973) Ulcerózní kolitida Ulcerózní kolitida je chronický slizniční zánět nejasné etiologie, v jehož průběhu se střídají akutní stadia s ústupem zánětlivých projevů. Má řadu společných znaků s Crohnovou chorobou (časté krvavé průjmy, křečovité bolesti břicha a období akutních potíží, které střídají období bez potíží). Na rozdíl od ní je ale omezena na tlusté střevo. Ve většině případů postihne pouze sliznici střeva. Asi u 95 % pacientů zánět postihuje rektum (jen velmi málo kolitid rektum vynechá), odkud se může šířit proximálně, symetricky po obvodu celého lumen, a bez přerušení postihovat různé části tlustého střeva. Nejčastějšími klinickými příznaky jsou krev ve stolici, nucení na stolici a tenesmy. Ulcerózní kolitida se objevuje nejčastěji u pacientů, kterým je let a let. Pacienti s ulcerózní kolitidou mají zvýšené riziko vzniku kolorektálního karcinomu. (Dachman et al., 2011; Neuwirth,2014) 13

14 3.2 Tuberkulóza Jedná se o infekční onemocnění, projevuje se vznikem granulomatózního zánětu a je způsobeno mykobakteriemi. Ve většině případů se objevují převážně v plicích, ale mohou napadat i jakoukoli tkáň, včetně trávicího traktu. Sekundární střevní tuberkulóza se vyskytuje jako komplikace otevřené plicní tuberkulózy. Dochází k ní při spolknutí plicního sputa s bakteriemi. Nejčastější formou je zánět tenkého střeva před jeho vyústěním do tlustého střeva. Příznaky jsou podobné jako u Crohnovy choroby-bolesti břicha, noční pocení, průjmy a hubnutí, proto je snadné si tato dvě onemocnění splést. (Nekula, 2008) 3.3 Infekční záněty Infekční zánět se může vyskytnout v jakékoliv části tenkého střeva. Zánět tenkého střeva se nazývá enteritida a nejčastější příčinou infekce je konzumace zkaženého, popřípadě špatně tepelně opracovaného jídla, nebo pití závadné vody. Bakteriální záněty způsobují nejčastěji salmonela a campylobakterie. Virové záněty způsobují převážně rotaviry. K hlavním příznakům enteritidy patří časté zvracení a průjmy, nechutenství, nauzea, teploty a křečovité bolesti břicha. (Mačák et al., 2012) 3.4 Divertikly Divertikly duodena Divertikly duodena jsou nejčastější divertikly extraluminální, lokalizované v sestupné části dvanáctníku. Bývají získané, vznikající tlakem v průběhu života na oslabená místa duodenální stěny. Obvykle se jedná o divertikly nacházející se v těsném okolí Vaterské papily. Meckelův divertikl Meckelův divertikl je vrozené vývojové onemocnění, které se vyskytuje asi u 2 % lidí v populaci a jde o pozůstatek spojnice trávícího traktu zárodku se žloutkovým váčkem. Tyto struktury u plodu v děloze mizí, u některých jedinců po nich ovšem zůstane pozůstatek výchlipka tenkého střeva. Sám o sobě se neprojevuje, ale může způsobit závažné klinické problémy při zánětu, možnou komplikací jsou krvácející vředy, bolesti břicha nebo neprůchodnost střev. (Nekula, 2008) 14

15 3.5 Malabsorpce Malabsorpční syndrom Malabsorpční syndrom zahrnuje poruchy absorpce, sekrece, motility a digesce. Tyto poruchy způsobují nedostatek základních živin, minerálů a vitamínů potřebných k životu. Způsobují hubnutí, slabost, průjmy, nadýmání, chudokrevnost a různé kožní projevy. Nedostatečný krevní oběh tenkého střeva může způsobit embolie, trombózy a systémové choroby. Mezi primární malabsorpce patří např. celiakie, sekundární malabsorbce jsou způsobeny nádory a záněty. (Navrátil et al., 2008) Celiakie Nejrozšířenější primární malabsorbcí u nás je celiakie. Je to autonomní onemocnění charakterizované permanentní glutenovou intolerancí. Dochází k chronickému zánětu a atrofii klků tenkého střeva. Sliznice tenkého střeva je vystlána klky a malými výstupky, takzvanými mikroklky, které zvětšují povrch a zajišťují vstřebávání živin. Osoby postižené celiakií mají téměř vyhlazené klky a mikroklky střeva, přičemž dochází k poškození sliznice tenkého střeva. V důsledku toho organismus vstřebává méně nebo žádné živiny, jako bílkoviny, tuky, sacharidy, vitamíny a minerální látky. Následkem toho jsou podvýživa a projevy nedostatečné výživy. Asi třetina nemocných má příznaky malabsorpce, dále mohou být příznaky nespecifické, nebo také žádné. Nejčastěji se celiakie objevuje u dětí, kdy způsobuje hypomotilitu, bolesti břicha, zpomalení růstu, zácpa, chudokrevnost atd. Celiakie se projevuje nejčastěji v dětském věku a v dospělém věku, nejčastěji pak mezi rokem věku, kdy se více než zažívací obtíže vyskytuje zvýšená únava, deprese, bolesti hlavy, anémie, kožní vyrážka aj. Způsobuje hypomotilitu tenkého střeva s dilatací lumina, ve kterém je zmnožen tekutý obsah. Při histologickém vyšetření je patrná atrofie klků a zánětlivé změny ve sliznici. (Ferda, 2006) 3.6 Nádorová onemocnění Benigní nádory Benigní tumory jsou velmi často asymptomatické a vyskytují se poměrně vzácně. Patří sem například lipomy, leiomyomy, polypy, hemangiomy, lymfangiomy. K jejich závažným komplikacím patří subileózní stavy, ileus nebo perforace střeva. 15

16 Lze je obvykle chirurgicky odstranit a většinou se již nevrací. Nemají také schopnost šíření do vzdálených částí těla. Benigní nádory většinou nebývají životu nebezpečné. (Válek,2003) Maligní nádory Tenké střevo je ve srovnání s ostatními částmi trávicí trubice (ve srovnání např. s tlustým střevem) postiženo primárními maligními nádory nejméně často. Maligní nádory tenkého střeva jsou vzácné. Primární nádory jsou nejčastěji lymfom, leiomyosarkom, adenokarcinom, karcinoid a fibrosarkom. Sekundární nádory jsou častější, do tenkého střeva metastazují nádory děložního krčku, ovarií, pankreatu, žaludku, tlustého střeva a ledvin. Nejčastějším maligním nádorem tlustého střeva je kolorektální karcinom, který se objevuje ve věku let. V časných stádiích onemocnění bývají potíže nevýrazné. Projevují se průjmem, zácpou, pocitem nedokonalého vyprázdnění nebo obtížným vyprazdňováním. Varovným znamením je krvácení z konečníku nebo příměs krve ve stolici, a to jak jasně červené, tak tmavé. Dlouhodobé drobné ztráty krve vedou k chudokrevnosti, která se projevuje únavou a slabostí. Dalšími příznaky nádoru střeva nebo konečníku jsou bolesti břicha, větší plynatost, úbytek na váze bez zřejmého důvodu. Kolorektální karcinom je bohužel většinou dlouhou dobu bez příznaků, projeví se až v pokročilém stádiu onemocnění, kdy už je menší možnost vyléčení. Často metastazuje do prostaty, cervix uteri, karcinom ledviny, karcinom žaludku a karcinom pankreatu. (Neuwirth, 1998; Zeman,2014) 3.7 Ileózní stavy Mechanický ileus Charakteristickým nálezem u mechanického ileu je zúžení střevního nebo uzávěr střevního lumina. Překážkou může být nestrávená potrava, cizí těleso, kámen ze žlučových cest nebo překážky přímo ve střevě. Mezi mechanické typy ileu řadíme také obturační ileus a volvulus. Obturace je stav střevní neprůchodnosti, kdy je střevo zaškrceno, nejčastěji jizvou po zánětech nebo pooperačními srůsty. Lokalizace pro obturaci je nejčastěji v oblasti pánve, kde jsou srůsty nejpravděpodobnější. Volvulus je střevní neprůchodnost způsobená střevními kličkami, které se otáčejí kolem osy kolmo na úpon mezenteria. Mezenterium je uvnitř kliček střeva, utahováním uzle 16

17 dochází k postupnému zaškrcení cévního a nervového zásobení. Při této poruše musí pacient ihned na chirurgickou operaci jinak je to život ohrožující stav. (Vyhnánek et al., 1998; Ferda, 2002) Paralytický ileus Paralytický ileus znamená celkové ochabnutí střeva, které se přestane pohybovat. Vyskytuje se u zánětlivých onemocnění dutiny břišní, jako je difúzní peritonitida a akutní zánět slinivky, dále u poranění střeva, po prasknutí žaludečního vředu, v pooperačním období a u protržení střeva. (Mačák et al., 2012) 3.8 Hernie Hernie, kýla, je výchlipka pobřišnice, ve které se nachází jedna nebo několik střevních kliček, popřípadě i jiné orgány břišní dutiny. Dělíme je na kýly vrozené a kýly získané. Vrozené kýly se vytvářejí ve vadách břišní stěny a bránice. Na vzniku získané kýly se podílí nejčastěji snížená pevnost břišní stěny, protože vznikají při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Rozeznáváme vnější kýlu (směřuje navenek) a vnitřní kýlu (není zevně patrná). Na kýle rozeznáváme kýlní branku, kýlní vak a obsah kýlního vaku. Kýla se dá buď vsunout zpět do břišní dutiny obsah vaku přiroste ke stěně kýly a není možnost jej vrátit zpět. Mezi nejčastější typy kýly patří tříselná, skrotální, femorální, pupečníková nebo brániční kýla. (Mačák et al., 2012) 3.9 Krev ve stolici Drobné krvácení do stolice mohou způsobovat některé polypy, ze kterých se může vyvinout nádor tlustého střeva nebo konečníku. Mezi další příčiny krvácení do stolice patří hemeroidy, praskliny řiti nebo některá zánětlivá onemocnění střeva, angiodysplazie, subakutní i akutní střevní ischemie, masivní krvácení při peptickém vředu a ulcerózní kolitidě, sekundární krvácení u pacientů s poruchou hemokoagulace. (Ferda, 2006) 4 VYŠETŘOVACÍ METODY Abychom dosáhli kvalitní diagnostiky vyšetření tenkého střeva musí být zvolena správná vyšetřovací metoda s nízkou radiační zátěží. I v dnešní době výpočetní tomografie, magnetické rezonance a ultrazvuku zůstává prostý snímek stále jednou z 17

18 nejdostupnějších a nejlevnějších zobrazovacích metod, využívaný hlavně u pacientů s NPB. V této části se krátce zmíním o vyšetřovacích metodách tenkého střeva nativním snímkem břicha, ultrasonografií. V praktické části se zaměřím na vyšetření klasickou enteroklýzou, CT enteroklýzou a MR enteroklýzou. 4.1 Vyšetření nativním RTG snímkem břicha Nativní snímek břicha řadíme k neinvazivním radiodiagnostickým vyšetřením. Samotný prostý snímek břicha může poskytnout cenné diagnostické informace a je to první volba diagnostiky při bolestech břicha. Snímek provádíme ve dvou expozicích, měla by na něm být zobrazena celá oblast břicha a malé pánve. Snímek musí obsahovat jméno, příjmení, rodné číslo pacienta, stranové označení, datum a čas jeho pořízení. Indikací k nativnímu snímku břicha jsou především akutní stavy pacienta s podezřením na NPB. Nejčastěji se jedná o ileózní stavy a případy spojené s perforací trávicího traktu. Střevní neprůchodnost ileus je spojena s typickými symptomy. Na snímku jsou v případě přítomnosti ileu patrné typické příznaky, tj. dvě a více hladinek nacházejících se v kličkách tenkého střeva mající šířku alespoň 3 cm. Hladinky jsou obrazem přechodu tekutina-plyn. Navíc lze na snímku určit i konkrétní místo, kde se obstrukce trávicí trubice nachází, jelikož je na snímku možno zachytit rozložení plynu v dilatovaných kličkách. Nativní snímek může rovněž ozřejmit lokalizaci možných kalcifikací, které se nacházejí zejména v cévním systému zásobujícím oblast tenkého a tlustého střeva. (Válek,1996; Heřman,2014) 4.2 Vyšetření ultrasonografií Ultrazvuk je zvuk o frekvenci nad 20 KHz, který lidské ucho neslyší. V medicíně se využívá frekvence 1-20 MHz. Ultrazvukem se vyšetřují vnitřní orgány na základě pohlcování a odrazu zvukových vln. Hlavní výhodou tohoto vyšetření je, že nezatěžuje pacienta zářením, a proto ho lze opakovat podle potřeby. Je dostupné a poměrně rychlé. Vyšetření ultrasonografií je hned po prostém snímku další radiologickou metodou vyšetření břicha. Jedná se o vyšetření neinvazivní, a navíc při něm není pacient vystaven ionizujícímu záření. Poskytuje nám kompletní informace o stavu orgánů, jejich lokalizaci a případné abnormality. Nevýhodami tohoto vyšetření jsou omezení, která jsou dána konstitucí vyšetřovaného pacienta a střevní plynatostí. Zvýšená plynatost způsobuje neprostupnost ultrazvukových vln. (Kohout, 2002; Vomáčka,2012) 18

19 Sonografické vyšetření tenkého a tlustého střeva je často voleno jako první radiologické vyšetření při potížích, vzhledem k rychlosti, dostupnosti a nenáročnosti vlastního vyšetření. (Šimonovský, 1995) 5 KONTRASTNÍ LÁTKY Kontrastní látky u vyšetřovacích metod slouží k lepšímu zobrazení anatomických struktur, orgánů a tkání lidského těla. Používají se tehdy, když potřebujeme zobrazit rentgenovým zářením orgány, které se absorpčním koeficientem neliší od svého okolí. Potřebujeme tedy nemocnému podat kontrastní látku, která sníží nebo zvýší absorpční koeficient orgánu, nebo jeho části. Kontrastní látky se dělí na pozitivní a negativní. Pozitivní kontrastní látky absorbují záření více než měkké části, negativní méně. Dnes se již negativní kontrastní látky většinou nepoužívají, sice to jsou látky, které nemají žádné alergické reakce ani nejsou pacientem vnímány negativně, bohužel ale nejsou dostatečně kontrastní. Pozitivní kontrastní látky nesmějí být toxické a nesmí být pacientem vnímány negativně. Kontrastní látka má být hustotou co nejvíce podobná krvi. Pozitivní kontrastní látky jsou používány hlavně proto, protože poskytují dobrý kontrast, a tím i možnost správné diagnostiky nálezů. Při vyšetření enteroklýze se používají dva základní typy pozitivních kontrastních látek. První jsou baryové kontrastní látky. Jsou to látky obsahující síran barnatý, který musí být naprosto čistý bez chloridu barnatého, jinak by mohl být pro pacienta smrtelně toxický. Musí mít vysokou denzitu, má být málo vazký, aby dobře přilnul ke sliznici a zůstal spojitý i po podání negativní kontrastní látky. (Chudáček,1995; Válek,2001) Druhým typem jsou různé organické sloučeniny jódu. Jodové kontrastní látky jsou nízkomolekulární ve vodě rozpustné soli se strukturou benzenového jádra. Jsou to látky, které se výborně rozšiřují do mimobuněčného prostoru a do nitrobuněčného prostoru se dostávají minimálně. Jsou nejčastěji podávány do těla žilní formou, aby byla látka rychleji rozšířena v těle. Většina jodových kontrastních látek se vylučuje ledvinami, proto se musí sledovat laboratorní výsledky, hlavně pacienti na dialýze a lidé s onemocněním ledvin se na toto vyšetření musí náležitě připravit (záleží na pečlivém uvážení lékaře, zda pacienta zatížit kontrastní látkou). Pouhé 2 % se vylučují žlučovými cestami. Jodové kontrastní látky dělíme na nízkoosmolální, vysokoosmolální a izoosmolální. 19

20 Nízkoosmolální a izoosmolální jodové kontrastní látky můžeme podávat bez omezení věku, pouze malé děti a novorozenci jsou citlivé na nerovnováhu elektrolytů, proto je nutné dbát na dávku, která u nich může být použita. Dále se musí brát zřetel na stav nemocného, nízkoosmolální i izoosmolální látky jsou vhodné pro pacienty s transplantovanou ledvinou, diabetem, akutní cévní mozkovou příhodou a kolísavým klinickým stavem. Vysokoosmolální jodové kontrastní látky se podávají pouze pacientům ve věku let bez alergické anamnézy a s normální funkcí ledvin. Na magnetické rezonanci se používají speciální kontrastní látky, jejichž chemickou bázi tvoří cheláty obsahující gadolinium. Tyto látky jsou paramagnetické, mění magnetické poměry ve svém okolí. Tkáň, do které kontrastní látka pronikne, se stane hypersignální (na obrazu bílá). Vedlejší reakce po podání paramagnetické kontrastní látky jsou, na rozdíl od jodových, poměrně výjimečné. (Válek, 1996; Žižka,2015) 6 HYPOTÉZA A METODIKA 6.1 Cíl práce Jako první cíl práce jsem v teoretické části zpracovala anatomii, fyziologii, vývojové poruchy a prvotní vyšetření tenkého a tlustého střeva, protože tyto dvě části trávicího traktu nás při vyšetření enteroklýzou zajímají nejvíce. Druhým cílem bylo pomocí statistik dokázat, že nejčastější chorobou objevenou při těchto vyšetření je Crohnova choroba. Třetím cílem pro mne byla analýza náročnosti vyšetření pro radiologického asistenta a pro pacienta, kterou jsem popsala v praktické části u vyšetření rtg enteroklýzou, CT enteroklýzou a MR enteroklýzou. 6.2 Hypotéza Předpokládám, že nejčastější nemocí zjištěnou z vyšetření rtg enteroklýzou, CT enteroklýzou i MR enteroklýzou bude Crohnova choroba. 20

21 6.3 Metodika Do statistického souboru bylo zařazeno 284 pacientů (175 žen a 109 mužů) vyšetřovaných v období let rtg enteroklýzou a v letech CT a MR enteroklýzou v Nemocnici Sokolov. Věk pacientů se pohyboval v rozmezí let. Údaje o vyšetřovaných pacientech jsem získala z nemocničního systému WinMedicalc a z archívu nemocnice, u pacientů jsem neuváděla žádné informace, které by mohli vést k identifikaci pacienta. Dále jsem pomocí kazuistik popsala 3 pacienty, kterým se diagnostikovala rtg enteroklýzou Crohnova nemoc v době, kdy se ještě v Nemocnici Sokolov provádělo toto vyšetření. Poté jsem pomocí kazuistik popsala 6 pacientů, kterým se diagnostikovala Crohnova nemoc pomocí metod CT a MR enteroklýzy v Nemocnici Sokolov. 6.4 RTG Enteroklýza Vyšetření enteroklýzou pod skiaskopickou kontrolou se přestalo provádět v Nemocnici Sokolov v roce 2008, proto tuto diagnostickou metodu budu v mé práci považovat za minulost. Do doby, než se v Sokolovské nemocnici začalo vyšetřovat pomocí CT, bylo toto vyšetření jedinou možností zobrazení tenkého střeva. Až nástup CT přístroje znamenal konec tohoto vyšetření. Hlavní výhodou tohoto vyšetření bylo přímé podání kontrastní látky přímo do tenkého střeva. Mezi další výhody patřila možnost sledování postupu kontrastní látky v tenkém střevě a vyloučení sumace kliček tenkého střeva s naplněným žaludkem a duodenem. Celková doba vyšetření byla zhruba 30 min., protože rychlost podávané kontrastní látky bylo možno regulovat. Velkou nevýhodou samotného vyšetření byla nutnost zavedení sondy, což bylo pro pacienty nepříjemné. Při rtg enteroklýze se sledovalo pouze lumen střeva a nemohly se posuzovat okolní orgány. Bylo možné rtg enteroklýzu provádět jako monokontrastní vyšetření, anebo vyšetření dvojím kontrastem s metylcelulózou. U dvojkontrastní enteroklýzy se podávala baryová kontrastní látka a po ní metylceulóza. Využívalo se rozdílných hustot obou látek. Metylcelulóza je viskózní tekutina, která nemá tendenci baryovou suspenzi ředit, na vnitřní stěně tenkého střeva tak ulpívala tenká vrstva 21

22 baryové kontrastní látky, která byla na snímku dobře vidět a zobrazovala tak strukturu lumina tenkého střeva. Náročnost vyšetření pro radiologického asistenta při rtg enteroklýze Práce radiologického asistenta začala tím, že musel pacienta objednat, jelikož to bylo časově náročné vyšetření. Když pacient dorazil na vyšetření, tak jej musel RA poučit o průběhu vyšetření, dát mu informovaný souhlas a zadal jej do registru zdravotnického zařízení. Dále RA připravil kontrastní látky. Pozitivní kontrastní látku-baryovou suspenzi musel namíchat ve správném poměru (1:2, kontrastní látka : voda) a zahřát jí na tělesnou teplotu, a dále pak asistoval lékaři při vyšetření, nastavoval parametry dle instrukcí lékaře a kontroloval průběh vyšetření. Příprava pacienta Aby mohla být střeva důkladně vyšetřena bylo nutné dodržovat určitý postup přípravy. V Sokolovské nemocnici musel být pacient nalačno, dva dny před vyšetřením jedl pouze bezezbytkovou a nenadýmavou stravu (lehká kašovitá jídla, vynechání luštěnin, syrové zeleniny, ovoce, čerstvé pečivo, maso a tučné výrobky, mléko a všechny výrobky z něho vyrobené, koření, především kmín), den před vyšetřením mohl pacient k snídani pouze čaj, k obědu bujón a dále mohl jen pít tekutiny 2,5-3 l (bez mléka). Od půlnoci nesměl pacient jíst, pít ani kouřit. Po příchodu na pracoviště jej RA poučil o průběhu vyšetření a pacient podepsal informovaný souhlas. Průběh vyšetření Samotné vyšetření začínalo tím, že pacientovi byla po lokální anestezii sliznice, zaváděna nasojejunální sonda. Sonda byla zaváděna pomocí vodiče nejprve přes jícen, žaludek až do tenkého střeva. Poté si lékař polohoval pacienta pro správné zavedení sondy, která byla zaváděna cíleně pod skiaskopickou kontrolou až do místa duodenojejunálního přechodu, poté si sondu zafixovat. Následně se do sondy aplikovala pozitivní kontrastní látka, standardně byla užívána baryová kontrastní látka (Micropaque), které se aplikovalo 200ml. Prováděly se snímky v oblasti jejuna v šikmé projekci na pravém boku, poté se přepnul dvojcestný ventil na pumpě a začalo se aplikovat 2 l půlprocentního roztoku 22

23 metylcelulózy. Lékař prováděl další snímek při prvním průchodu kontrastní látky terminálním ileem do céka, následoval snímek dvojkontrastně zobrazeného jejuna v šikmé projekci na zádech a na břiše. Poté se provedlo totéž v oblasti ilea. Patologické změny střeva snímkovali cíleně. Na konci vyšetření se prováděl přehledný snímek na zádech a na břiše. Následně se vytáhla nasojejunální sonda a to bez skiaskopické kontroly. Celková délka tohoto vyšetření se pohybovala v rozsahu 30 minut. Kontraindikace Absolutní kontraindikací k rtg enteroklýze je alergie na kontrastní látku a závažný, nezvládnutelný neklid nemocného. Další kontraindikací je gravidita pacientky, jelikož je při vyšetření vystavena záření, mohl by být tedy poškozen plod. A dále se při vyšetření používají baryové kontrastní látky, proto nesmí být vyšetřen pacient s podezřením na rupturu střeva. Kontrastní látky používané při tomto vyšetření Při vyšetření rtg enteroklýzou byly používány baryové kontrastní látky, což jsou látky, které obsahují síran barnatý. Při použití musí být naprosto čistý beze stop po chloridu barnatém, protože ten se ze střev vstřebává do krevního oběhu a může smrtelně intoxikovat. Síran barnatý je rozpustný ve vodě a do těla je aplikován perorálně ve formě suspenze. Využívá se při vyšetření trávicí trubice, za předpokladu, že nehrozí perforace trávicí trubice. Denzitu baryové kontrastní látky určujeme podle toho, jakou část zažívacího traktu budeme vyšetřovat. Existují univerzální baryové kontrastní látky pro obecné užití a speciální baryové kontrastní látky. Speciální kontrastní látky jsou ve formě prášku a mají označení HD (používají se pro dvojkontrastní vyšetření žaludku) nebo COLON (použití pro dvojkontrastní vyšetření střev). V současnosti je na českém trnu nejběžnější baryová kontrastní látka Micropaque, což je bílá suspenze charakteristické vůně. Během nebo po vyšetření se mohou vyskytnou komplikace, které zahrnují zácpu, průjem, až křečovité bolesti břicha, ve vzácných případech apendicitis. 6.5 CT Enteroklýza CT enteroklýza je v dnešní době první volbou při cíleném vyšetření tenkého střeva. Je to metoda, kterou lze dosáhnou velmi kvalitního zobrazení-lze posoudit i okolí střeva a celou dutinu břišní. 23

24 Velkou výhodou tohoto vyšetření je to, že se obejde bez nasojejunální sondy, tudíž není toto vyšetření pro pacienty fyzicky náročné a nepříjemné. Nevýhodou je radiační zátěž. Náročnost vyšetření pro radiologického asistenta při CT enteroklýze Stejně jako u většiny vyšetření začíná činnost RA tím, že pacienta objedná. Když pacient dorazí na vyšetření, tak si od něj vyžádá žádanku na vyšetření, zadá jej do programu, poučí o průběhu vyšetření a dá mu podepsat informovaný souhlas. Připraví perorální negativní kontrastní látku ve správném poměru 250ml 2,5 % Manitolu a 1,5l vody., aplikuje Buskopan, zaveze pacienta do gantry, poučí jej, že se nesmí hýbat a zapojí kanylu na automatický injektor. RA provede vyšetření dle daného vyšetřovacího protokolu, odpojí kanylu od injektoru a pomůže pacientovi z vyšetřovacího stolu. Jako poslední krok provede rekonstrukci hrubých dat v transverzální, sagitální a koronární rovině. Příprava pacienta Při CT enteroklýze přichází pacient 2 hodiny před vyšetřením. Jako u rtg enteroklýzy musí být nalačno, dva dny před vyšetřením smí jíst pouze bezezbytkovou a nenadýmavou stravu (lehká kašovitá jídla, vynechání luštěnin, syrové zeleniny, ovoce, čerstvé pečivo, maso a tučné výrobky, mléko a všechny výrobky z něho vyrobené, koření, především kmín), den před vyšetřením může pacient k snídani pouze čaj, k obědu bujón a dále jen pít tekutiny 2,5-3 l. Od půlnoci nesmí pacient jíst, pít ani kouřit. Vhodné je vyprázdnění pomocí laxativ. Pacient vypije frakcionovaně 250ml 2,5 % roztoku Manitolu smíchaného s 1,5l vody po dobu cca. 1,5 hodiny, zároveň je mu podána tableta Deganu, která má zmírnit žaludeční nevolnost. Těsně před vyšetřením vypije posledních 250ml. Kvůli možné alergii na kontrastní látku dáme pacientovi spolknout dvě tablety Dithiadenu hodinu před vyšetřením. Při vstupu na vyšetřovnu se pacient se položí na vyšetřovací stůl na záda, hlavou do gantry. Sestra mu zavede kanylu do žíly, kterou je mu později aplikována pomocí automatického injektoru kontrastní látka s obsahem jodu, aplikuje se ml, rychlostí 3,5 ml/s. Dále RA aplikuje jednu ampuli Buskopanu, který tlumí pohyby střeva a uvolňuje jeho napětí. Tento lék nesmí být podán u pacientů trpících hyperplasií (zbytněním) prostaty a zeleným zákalem, jinou variantou je pak Glukagon. 24

25 Průběh vyšetření Při CT vyšetření nesmí mít pacient v ústech zubní protézu, piercing ani jiné kovové předměty, náhrady ani nic podobného, tyto předměty by mohly způsobit artefakty při vyšetření. V kabince si odloží přebytečné oblečení, RA pacientovi vysvětlí postup vyšetření, poučí pacienta, že se při vyšetření nesmí hýbat. Poté mu dá podepsat informovaný souhlas s vyšetřením. Vyšetření se provádí podle předem daného vyšetřovacího protokolu. Během vyšetření je nutné, aby se pacient nehýbal. Doba vyšetření trvá asi 10 minut a po celou dobu musí být přítomen lékař. Nejdřív se zhotoví topogram, poté se nastaví monitoring bolusu kontrastní látky. V oblasti ascendentní aorty se umístí vzorkovací objem, příchod bolusu do cévy je monitorován technikou low-dose. První monitorovací sken se uskutečňuje většinou s od začátku nástřiku kontrastní látky. Podle fáze cirkulace můžeme nastavit zpoždění akvizice arteriální fáze začíná ihned, pro časnou portální fázi se volí odstup s, pro pozdní portální fázi s. Po nastavení topogramu a monitoringu bolusu se provede vyšetření s aplikací kontrastní látky Ultravist 370 (nebo Iomeronu 350), která je aplikována automatickým injektorem. Skenování s kontrastní látkou se spustí v portální fázi po aplikaci cca 100ml kontrastní látky. Po skončení vyšetření radiologický asistent provede rekonstrukce z nasbíraných dat a odešle vyšetření do elektronického archivu, kde jej zpřístupní pro další léčebný postup. (Möller, Reif, 2001) Po vyšetření musí pacient přijímat dostatek tekutin, nejlépe čaj a vodu. Kontraindikace Absolutní kontraindikací k CT enteroklýze je alergie na jodovou kontrastní látku, takový pacient má jinou možnost vyšetření, a to MR enteroklýzu, při které se používají gadoliniové kontrastní látky. Další kontraindikací je gravidita pacientky, jelikož je při vyšetření vystavena záření, mohl by být poškozen plod. Relativní kontraindikací je neklidný pacient, jelikož by vyšetření obsahovalo pohybové artefakty. Kontrastní látky při CT enteroklýze Při CT enteroklýze se v Nemocnici Sokolov pacientovi nejdříve podá negativní kontrastní látka 2,5 % Manitol, která roztáhne střevo zevnitř, poté se podává jodová pozitivní kontrastní látka Ultravist 370, aplikuje se jako i.v. bolus (velké množství do žíly), s využitím tlakového injektoru. Ultravistem se docílí nasycení stěny střeva. 25

26 6.6 MR Enteroklýza Vyšetření tenkého střeva magnetickou rezonancí patří mezi nejmodernější zobrazovací metody s výborným kontrastním rozlišení tkání. U mladých lidí, dětí a často vyšetřovaných pacientů je toto vyšetření první volbou, protože odpadá rtg záření. MR enteroklýza je vhodná také pro pacienty, u kterých je prokázána alergie na jodové kontrastní látky. Hlavní indikací k tomuto vyšetření je zejména podezření na Crohnovu chorobu a dále pak střevní záněty, nádory, krvácení aj. Náročnost vyšetření pro radiologického asistenta při MR enteroklýze Podobně jako u předchozích metod, RA nejdřív pacienta objedná. Když pacient dorazí na vyšetření vezme si od něj RA žádanku, zadá jej do systému podle žádanky. Poučí pacienta o průběhu vyšetření, informuje ho o jeho délce a dá mu podepsat informovaný souhlas. Zjistí, zda nemá pacient implantovaný kardiostimulátor a ostatní kontraindikace. Předá pacientovi roztok s negativní kontrastní látkou a poučí ho, jak jej má pít. Když má pacient vypitý roztok tak jej RA zavede do vyšetřovny, pomůže mu na vyšetřovací stůl a nainstaluje kolem něj břišní cívku. Zajistí žilní přístup a aplikuje ampuli Buscopanu. Předá pacientovi balónek, který může stisknout, kdyby se přihodily nějaké náhlé komplikace, požádá pacienta, aby se během vyšetření nehýbal a dá mu sluchátka na uši ke zmírnění hluku. Nakonec pacienta zaveze do gantry. Po této přípravě zahájí akvizici dat. Příprava pacienta Jako u vyšetření CT entroklýzou je i tohoto vyšetření velmi důležité, aby pacient přišel na vyšetření nalačno, dva dny předem smí jíst pouze bezezbytkovou a nenadýmavou stravu (lehká kašovitá jídla, vynechání luštěnin, syrové zeleniny, ovoce, čerstvé pečivo, maso a tučné výrobky, mléko a všechny výrobky z něho vyrobené, koření, především kmín), den před vyšetřením může pacient k snídani pouze čaj, k obědu bujón a dále jen pít tekutiny 2,5-3 l. Před vyšetřením vypije roztok 2,5 % Manitolu s vodou, který musí rovnoměrně po dobu cca. 1,5hodiny popíjet. Během pití je vhodné, aby se pacient občas prošel, tím pomůže peristaltice a kontrastní látka se tak dřív dostane do střeva. Před vyšetřením pacient podepíše informovaný souhlas, předá žádanku a je informován o průběhu vyšetření. 26

27 Průběh vyšetření Při MR vyšetření nesmí mít pacient v ústech zubní protézu, piercing ani jiné kovové předměty, náhrady ani nic podobného, tyto předměty by mohly způsobit artefakty při vyšetření. V kabince si odloží přebytečné oblečení, RA pacientovi vysvětlí postup vyšetření, zjistí, jestli nemá kloubní náhrady, kardiostimulátor a jiné kontraindikace. Poučí pacienta, že se při vyšetření nesmí hýbat. RA pomůže pacientovi na vyšetřovací stůl na záda, hlavou do gantry, upevní na něj břišní cívky pro kvalitní zobrazení střev. Sestra pacientovi zavede kanylu do žíly a radiologický asistent mu aplikuje 2ml Buscopanu na zklidnění střevní peristaltiky. RA znovu upozorní pacienta, že se během vyšetření nesmí hýbat, dá mu sluchátka na uši proti hluku a zaveze jej do gantry. Nejprve se začíná nativním vyšetřením (cca. 10 min.), poté radiologický asistent aplikuje pacientovi druhou ampuli Buscopanu a pozitivní kontrastní látku (Gadovist, Multihance). Vyšetřuje se oblast od bránice po symfýzu, vlastní vyšetření se provádí ve třech rovinách (transverzální, koronární a sagitální) podle vyšetřovacího protokolu. Součástí vyšetření jsou sekvence se zadržením dechu, jak u sekvenčních, nativních, tak i po aplikaci kontrastu. (Möller, 1995) Po vyšetření musí pacient přijímat dostatek tekutin, nejlépe čaj a vodu. Kontraindikace Absolutní kontraindikací k MR enteroklýze je kardiostimulátor a feromagnetické svorky po operaci mozkových cév, dále cizí kovová tělesa jako střepiny, cizí kovová tělesa po úraze v oku, kochleární implantát. U implantovaných kovových kloubních náhrad musí možnost vyšetření posoudit lékař. Relativní kontraindikací je pacient s klaustrofobií, jelikož leží v úzkém, skoro uzavřeném prostoru, neklidný pacient nebo gravidita v prvních 12. týdnech. Kontrastní látky při vyšetření MR enteroklýzou Jedním z faktorů, který ovlivňuje výslednou podobu MR obrazu jsou gadoliniové kontrastní látky, což jsou paramagnetické substance, které usnadňují relaxaci protonů a tím zkracují relaxační čas T1 a T2. V Nemocnici Sokolov se používá Gadovist 15 ml nebo 20 ml dle váhy pac. A jako u CT enteroklýzy se pacient nejdříve rozpíjí manitolem, aby se docílilo roztažení střeva. 27

28 6.7 Porovnání rtg enteroklýza x CT enteroklýza x MR enteroklýza Výhoda rtg enteroklýzy oproti CT a MR enteroklýze spočívala v tom, že se kontrastní látka aplikovala přímo do lumen tenkého střeva, a tím se vyloučila sumace kliček střev, naplněného žaludku a duodena, dále že se mohla pozorovat dynamika kliček tenkého střeva. Nevýhodou rtg enteroklýzy bylo pro pacienta nepříjemné zavádění nasojejunální sondy, které vyvolávalo zvracení, ale i celková délka vyšetření. Výhoda CT a MR enteroklýzy spočívá v tom, že jde o intenzivnější posouzení střevní stěny v libovolném průřezu, vrstvě, dále je možné posoudit okolní stěny střeva a lze zjistit přítomnost patologicky zvětšených lymfatických uzlin plus změny na okolních orgánech. Radiodiagnostické zobrazování se výrazně podílí na zobrazení patologických změn tenkého střeva, a to i přes současné možnosti endoskopických metod které někdy nejsou schopny z různých důvodů vyšetřit celou délku tenkého střeva. (Neuwirth, 2007) 7 VÝSLEDKY V prvním analyzovaném souboru jsou zahrnuta vyšetření klasickou rtg enteroklýzou z let prováděna v Nemocnici Sokolov. V druhém analyzovaném souboru jsou zahrnuta vyšetření CT enteroklýzou z let prováděna v Nemocnici Sokolov. Ve třetím analyzovaném souboru jsou zahrnuta vyšetření MR enteroklýzou z let prováděna v Nemocnici Sokolov. 7.1 Přehled dat z archívu Nemocnice Sokolov-rtg enteroklýza Tab.1 Počet pacientů vyšetřených rtg enteroklýzou od roku 2002 do roku 2006 Počet pacientů Muži ženy CELKEM

29 V tabulce č.1 jsou uvedeny počty vyšetřených pacientů rtg enteroklýzou. Z tohoto souboru vyplývá, že za období bylo vyšetřeno celkem 138 pacientů (52 mužů a 86 žen). Z první tabulky také vyplývá, že toto vyšetření podstupují častěji ženy než muži. Tab. 2 Pacienti vyšetření rtg enteroklýzou od roku 2002 do roku 2006, rozděleni do tří věkových skupin Věk do 30let Od 31 do 44let Nad 45let CELKEM V tabulce č.2 jsou pacienti rozděleni do 3 věkových skupin. První skupinou jsou pacienti ve věku do 30let, druhou skupinou jsou pacienti ve věku 31 let-44 let, a třetí skupinou jsou pacienti nad 45let. Z výsledků ve druhé skupině vyplývá, že se střevní problémy nejčastěji objevují pacientům ve věku let. Tab.3 Poruchy objevené na rtg enteroklýze, rozdělené dle nálezu Crohnova chorobacelkem % Crohnova choroba % první objevení Crohnova chorobarecidiva 6 17 % Nádory 4 11 % Záněty 5 15 % Ostatní 4 11 % Bez nálezu % 29

30 V tabulce č.3 jsou zpracována data, která jsem získala při třídění pacientů vyšetřených RTG enteroklýzou z let Nejčastějším onemocněním tenkého střeva byla Crohnova choroba, ta se vyskytla ve 12 případech což činí 34 %, přičemž v 6 případech (17 %) se jednalo o první objevení nemoci, v 6 případech (17 %) se jednalo o navrácení nemoci. 7.2 Přehled získaných dat z Nemocnice Sokolov-CT enteroklýza Tab.4 Počet pacientů vyšetřených CT enteroklýzou od roku 2012 do roku 2016 Počet pacientů Muži ženy CELKEM V tabulce č.4 jsou uvedeny počty vyšetřených pacientů CT enteroklýzou. Z tohoto souboru vyplývá, že za období bylo vyšetřeno celkem 77 pacientů (31 mužů a 46 žen). Z první tabulky také vyplývá, že toto vyšetření podstupují častěji ženy než muži. Tab. 5 Pacienti vyšetření CT enteroklýzou od roku 2012 do roku 2016, rozděleni do tří věkových skupin Věk do 30 Od 31 do 44 Nad CELKEM V tabulce č.5 jsou pacienti rozděleni do 3 věkových skupin. První skupinou jsou pacienti ve věku do 30let, druhou skupinou jsou pacienti ve věku 31let-44let a třetí 30

31 skupinou jsou pacienti nad 45let. Z výsledků ve druhé skupině vyplývá, že se střevní problémy nejčastěji objevují pacientům ve věku nad 45 let. Tab. 6 Poruchy objevené na CT enteroklýze, rozdělené dle nálezu Crohnova chorobacelkem % Crohnova choroba %% první objevení Crohnova chorobarecidiva % Nádory 7 9 % Záněty % Ostatní 4 5 % Bez nálezu % V tabulce č.6 jsou zpracována data, která jsem získala při třídění pacientů vyšetřených CT enteroklýzou z let Nejčastějším onemocněním tenkého střeva byla Crohnova choroba, ta se vyskytla ve 35 případech což činí 45 %, přičemž v 17 případech (22 %) se jednalo o první objevení nemoci, v 18 případech (23 %) se jednalo o navrácení nemoci. 7.3 Přehled získaných dat z Nemocnice Sokolov-MR enteroklýza Tab. 7 Počet pacientů vyšetřených MR enteroklýzou od roku 2012 do roku 2016 Počet pacientů Muži ženy CELKEM

32 V tabulce č.7 jsou uvedeny počty vyšetřených pacientů MR enteroklýzou. Z tohoto souboru vyplývá, že za období bylo vyšetřeno celkem 69 pacientů (26 mužů a 43 žen). Z první tabulky také vyplývá, že toto vyšetření podstupují častěji ženy než muži. Tab. 8 Pacienti vyšetření MR enteroklýzou od roku 2012 do roku 2016, rozděleni do tří věkových skupin Do 30let Od 31let do 44let Nad 45let CELKEM V tabulce č.8 jsou pacienti rozděleni do 3 věkových skupin. První skupinou jsou pacienti ve věku do 30 let, druhou skupinou jsou pacienti ve věku 31let-44let a třetí skupinou jsou pacienti nad 45let. Z výsledků ve druhé skupině vyplývá, že se střevní problémy nejčastěji objevují pacientům ve věku od let. Tab. 9 Poruchy objevené na MR enteroklýze, rozdělené dle nálezu Crohnova chorobacelkem % Crohnova choroba %% první objevení Crohnova chorobarecidiva % Nádory 8 12 % Záněty 6 9 % Ostatní 2 3 % Bez nálezu % 32

33 V tabulce č.9 jsou zpracována data, která jsem získala při třídění pacientů vyšetřených MR enteroklýzou z let Nejčastějším onemocněním tenkého střeva byla Crohnova choroba, ta se vyskytla ve 42 případech což činí 61 %, přičemž v 15 případech (22 %) se jednalo o první objevení nemoci, v 27 případech (39 %) se jednalo o navrácení nemoci. 8 KAZUISTIKY Nejčastějším nálezem na diagnostických vyšetření typu enteroklýza je Crohnova choroba, proto jsem si ji vybrala, abych poukázala na nepostradatelnost enteroklýzy při objevování tohoto onemocnění. Kazuistika č.1 až č.3 popisuje pacienty, kterým se Crohnova nemoc diagnostikovala v minulosti díky vyšetření RTG enteroklýze. Kazuistika č.4 až č.6 popisuje pacienty, kterým se Crohnova nemoc diagnostikovala nyní pomocí vyšetření CT enteroklýzy. Kazuistika č.7 až č.9 popisuje pacienty, kterým se Crohnova nemoc diagnostikovala nyní díky vyšetření MR enteroklýze. 8.1 Kazuistika č.1 Šestatřicetiletá pacientka Martina V. přišla na podzim roku 2004 ke svému obvodnímu lékaři s bolestmi břicha, vždy spíše po jídle. OA: Normální porod bez komplikací i následný psychosomatický vývoj, v dětství prodělala jen běžná dětská onemocnění, nikdy vážněji nestonala, jen před asi 8 lety prodělala infekční mononukleózu. Neprodělala žádné operace, žádné vážné úrazy, porody 2, bere pouze hormonální antikoncepci. RA: Otec pacientce zemřel ve 44 letech na rakovinu plic-byl silný kuřák. Matka žije, léčí se s vysokým tlakem. Sourozenci- 1 bratr, který je zdráv. Pacientka je rozvedená, má zdravé děti. V rodině nikdo střevní potíže nemá. PA: Pacientka je zdravotní sestra. AA: Alergie žádné neuvádí, kuřačka, kouří 5cigaret/den. Subjektivní potíže: V průběhu dne i noci má křečovité bolesti v břiše, vpravo spíše v mesogastriu, ale směřují k pupku. Pacientka tvrdí, že se bolest nedá prakticky ničím ovlivnit. Dále udává průjmy a zvýšené teploty, krev ani hlen ve stolici nepozorovala. 33

34 Na základě klinických příznaků byla obvodním lékařem poslána nejprve na sono břicha, ale nález byl v té době v normě. OL zjistil pozitivitu campylobakterií, pacientka byla zaléčena, ale její stav se nelepšil. V září roku 2005 byla poslána do gastroenterologické poradny. V říjnu 2005 byla nemocná vyšetřená RTG enteroklýzou, při které jí byla zavedena enterální sonda do první jejunální kličky. Byla jí aplikováno 200 ml kontrastní látky a 1800ml methylcelulózy. Kontrastní látka prošla plynule kličkami uloženými jen v levé polovině břicha, prokázalo se crohnovské postižení dlouhého úseku kličky terminálního ilea, před bazí byla v délce 15 cm klička stenotická a rigidní, spíše s vyhlazeným reliéfem. Orálněji byl úsek pseudopolypozní a prestenoticky dilatovaný. Dále se zjistilo, že má pacientka ulcerace i na Bauhinské chlopni a známky lipomatozy mesenteria. Díky RTG enteroklýze jí byl potvrzen Morbus Crohn. Následně byla léčena Pentasou 500mg 4x2 tablety denně. Každý měsíc chodila pacientka na pravidelné lékařské kontroly i laboratorní kontroly. V dubnu roku 2006 přišla pacientka znovu na kontrolu, laboratorně bylo zjištěno, že zánětlivé změny ustupují, ale ona měla exacerbaci potíží. Zhoršily se bolesti břicha, teploty, a hlavně měla pacientka časté průjmy. Na konci dubna 2006 jí byla provedena klasickým způsobem znovu RTG enteroklýza. Bylo zjištěno, že terminální ileum bylo v dlouhém úseku až 15 cm s výrazně stenotickým lumen zúženo na 7 mm, mělo trubicovitý vzhled s vyhlazeným reliéfem a nerovnými okraji. Bylo možné pozorovat nápadnou peristaltiku kliček před překážkou. Dále vyšetření prokázalo krátkou část ulcerózního vzhledu a nevyloučila se tvorba fistule na laterální straně dilatovaného úseku kličky. V květnu 2006 byla pacientka operována ve Vinohradské Nemocnici kde, jí byla provedena resekce terminálního ilea. V listopadu 2016 byla pacientka vyšetřena na MR enteroklýze (obr.2.a; obr.2.b). Nemocné bylo zjištěno po resekci terminálního ilea a ileocaecoanastomoze, že nález svědčí pro chronické zánětlivé postižení neoterminální kličky ilea těsně před anastomózou, v délce 2 cm se stenózou lumina, prestenotickou dilatací a fibrosními změnami v okolním mesenteriu. Nález byl v porovnání s předešlým vyšetřením z roku 2014 (obr.1.a; obr.1.b) zlepšen, byl zmenšen úsek postiženého střeva. 34

35 8.2 Kazuistika č.2 Šestapadesátiletá pacientka Jana E. se léčila v gastroenterologické poradně od roku 1995 s častými průjmy, zvracením a neurčenou bolestí břicha. V roce 1998 jí byla zjištěna chronická pankreatitida. Na začátku června 2006 byla pacientka přijata na interní oddělení na doporučení OL. Pacientka měla asi 24 hodin křečovité bolesti břicha lokalizované v podbřišku. Uvedla, že během dne opakovaně zvracela vodu bez příměsí krve, a také že průjmovitou stolici bez příměsí krve a hlenu. OA: V dětství prodělala plané neštovice, spalničky, zarděnky, příušnice a opakovaně měla angíny, v letech byla opakovaně léčena pro záněty ledvin. RA: Pacientce ještě v dětství zemřela matka, na co zemřela pacientka neví. Otec před několika lety zemřel na zhoubný nádor tlustého střeva. Má 2 dcery, obě jsou zdravé. PA: Nemocná pracuje jako cukrářka. AA: Pacientka je alergická na jablka a pyly. Pacientka byla nejprve poslána na SONO břicha, kde se prokázala lehká hepatomegalie, lehké známky difuzní hepatopatie, hypotonické tenké kličky šíře 22 mm se zmnoženým tekutým obsahem, obleněná peristaltika, kolabované kolon a ileocekální oblast bez patologie. Jako další vyšetření nemocné provedli gastroskopii s normálním nálezem na horní části GIT, pouze měla větší množství žluči v žaludku. Po telefonické konzultaci s lékařkou z gastroenterologické poradny jí byla doporučena enteroklýza. Pacientce byla provedena rtg enteroklýza po třech dnech hospitalizace. Byla jí zavedena enterální sonda do jejunální kličky, podáno 300ml kontrastní látky a 2000ml methylcelulózy. Pacientce se postupně plnily tenké kličky jejuna i ilea, ale byl patrný zpomalený postup kontrastní látky aborálním směrem přes Bauhinskou chlopeň do kolon. Kličky jejuna a orálního ilea měly zachovaný slizniční reliéf, ale klička distálního ilea v malé pánvi směrem k Bauhinské chlopni v délce 30 cm měla změněný reliéf, lehce zúžený a s omezenou elasticitou. Pacientce se tímto vyšetřením diagnostikoval Morbus Crohn. Po pěti dnech byla pacientka po dohodě s gastroenteroložkou propuštěna domu a objednána na konec června na kontrolu do GE poradny. Pacientce byla předepsána Pentasa 500mg 3x2 tablety denně a Algifen při bolesti. 35

36 Pacientka několik let chodila na pravidelné kontroly do GE poradny. V srpnu 2009 přišla nemocná znovu s bolestmi břicha, byla poslána na CT enteroklýzu s nálezem nepravidelného zesílení stěny nejméně dvou kliček ilea na 7 mm s patrným vyšším sycením, zevní ohraničení stěny v postižených úsecích bylo neostré s patrnou vyšší vaskularizací. Lumen bylo v některých úsecích stenotické. Dále se ukázalo postižení kliček jejuna. Závěr vyšetření byl infiltrativní segmentární postižení kliček jejuna a ilea. V listopadu 2011 byla pacientka kontrolně vyšetřena CT enteroklýzou se závěrem Morbus Crohn s výrazným postižením terminálního ilea hyperémií, zesílení stěny ilea šíře 11 mm a délky cm. Orálním směrem postižen i další krátký úsek ilea. Aborálně zesílení stěny kolon tranversum a části sigmatu až k rektosigmatu. Oproti vyšetření z roku 2009 byla zjištěna progrese onemocnění. 8.3 Kazuistika č.3 Třicetiletý pacient Werner H. byl v roce 2005 kvůli bolestem břicha a průjmům s příměsí krve a hlenu poslán OL na CT břicha. V červnu 2005 mu bylo provedeno vyšetření CT břicha nativně s výsledkem-cirkulární nepravidelné zesílení stěny terminálního ilea na 4-7 mm v délce 3 cm. Po tomto vyšetření byl objednán do gastroenterologické poradny pro podezření na Morbus Crohn. OA: Pacient dle svých slov prodělal v dětství vše, co se vyskytovalo. V dětství prodělal běžné dětské nemoci, měl časté angíny, trpí na afty a herpes. Infekční hepatitidu neprodělal, střevní potíže začaly až v tomto roce. Operace: v roce 2005 mu operovali pravé koleno, měl úraz při sportu RA: Oba rodiče jsou živí. Otec 57 let, je zdráv, matka 54 let občas trpí na střevní potíže, neléčí se u žádného doktora. Má dva sourozence, starší bratr a mladší sestra, oba jsou zdrávi. Pacient je ženatý, má dvě zdravé děti. AA: Pacient má alergii na pyly, bere Zyrtec tablety. Kuřák, nyní asi měsíc nekouří, jinak kouřil 10 cigaret denně. PA: Nemocný je vyučen zámečníkem, ale pracuje jako instalatér. Subjektivní potíže: v době návštěvy gastroenterologické poradny potíže odezněly, pacient má stolici jednou denně, s občasnou příměsí krve a hlenu. 36

37 V červenci 2005 byla pacientovi provedena rtg enteroklýza. Běžným způsobem bylo provedeno dvojkontrastní vyšetření, enterální sonda byla zavedena do jejunální kličky, pacientovi bylo aplikováno 300ml kontrastní látky a 2000ml Vidogumu. Z vyšetření se zjistilo, že tenké kličky jsou rovnoměrně rozloženy v dutině břišní, přiměřeného slizničního reliéfu. Terminální ileum s jemnými ulceracemi, ale elastické. Preterminální úsek ilea byl lehce rozšířen, až tam byl obraz pseudodivertiklů a patrné bylo i postižení Bauhinské chlopně. Závěr vyšetření zněl: Nález na terminálním ileu je slučitelný s Morbus Crohn. Pacient byl objednán na pravidelné kontroly, na které zpočátku chodil, později ale přestal. Znovu navštívil gastroenterologickou poradnu v roce 2015, kdy se mu zhoršily potíže, měl křečovité bolesti břicha a časté průjmy, občas s příměsí krve a hlenu. Své rozhodnutí nechodit na pravidelné kontroly komentoval tím, že se léčí sám, a žádného doktora nepotřebuje. Pacient se nakonec nechal přemluvit k vyšetření MR enteroklýzou. MR enteroklýza mu byla provedena v listopadu 2015 (obr.3.a; obr.3.b). Vyšetření ukázalo zmnožené a zvětšené mezenteriální uzliny v pravé jámě kyčelní-kulovité, dosahují až velikosti 14 mm. Dále byl pacientovi zjištěn dominující nález výrazně cirkulární zesílení stěny baze caeka šíře až 17 mm, a colon ascendens v úrovni Bauhinské chlopně přecházející na terminální ileum, postižení v délce asi 10 cm s patrnou stenotizací úseku. Závěr: postižení ileocekálního přechodu-nález svědčí pro chronické zánětlivé změny charakteru Morbus Crohn, bez zřejmé akutní exacerbace. Pacient měl být léčen Pentasou 2 tablety ráno a 2 tablety večer, ale léčbu odmítl, že se zvládne léčit sám. 8.4 Kazuistika č.4 Devatenáctiletá pacientka Lucie S. byla v roce 2011 hospitalizována na dětském oddělení pro bolesti břicha v celém podbřišku. OA: Pacientka prodělala v dětství plané neštovice, jinak měla běžné dětské nemoci, časté záněty středního ucha. Infekční hepatitidu neprodělala. Menstruace pravidelná, od dvanácti let, od patnácti bere hormonální antikoncepci. RA: Otec s rodinou nežije, o jeho stavu nemá žádné informace. Matka 43let žije, je zdráva, má jednu mladší sestru, je zdráva. Pacientka je svobodná, bezdětná. AA: Pacientka má alergii na kiwi a ananas. Nekuřačka. 37

38 Operace: laparoskopická APE 2/2011 PA: studentka SZŠ v Karlových Varech FA: Helicid 1 tableta denně, Entizol 3x 1 tableta denně, Prednison 10mg 1 tableta ráno, Pentasa 500mg 3xdenně 2 tablety V únoru 2011 byla pacientka hospitalizována na dětském oddělení, vyšetřena na CT (obr.4). Vyšetření ukázalo zesílenou a infiltrovanou stěnu kličky terminálního ilea v poměrně dlouhém úseku, se zesílením cirkulárně na 6-7 mm zejména v submukoze, bez skip lézí, s pruhovitým prosáknutím okolního mezenteria a mezenteriální adenopatií, s ostrou přechodovou zónou na kličce s její prestenotickou dilatací na 30 mm a s volnou tekutinou mezi kličkami bez známek demarkované zánětlivé kolekcebylo vysloveno podezření na Morbus Crohn. V březnu 2011 byla pacientka objednána do gastroenterologické poradny s podezřením z CT vyšetření na Crohna. Toho času se pacientka cítila dobře, byla bez bolestí břicha a stolice měla 3x denně místo 6x denně. V dubnu 2011 byla pacientce provedena kontrolní CT enteroklýza s výsledkem: Terminální část ilea se v délce asi 250 mm vrstevnatě barví, stěna je rozšířena až na 8 mm. V mezenteriu ve spádové oblasti je patrná zánětlivě změněná uzlina velikosti do 18 mm. V porovnání s CT z února 2011 ustoupilo prosáknutí okolního tuku. Potvrzení diagnózy Morbus Crohn. V únoru 2014 přišla pacientka do GE poradny s bolestmi břicha, které trvají již druhý týden, popisovala tenesmy, průjem někdy i 5x denně jindy bez stolice, měla nauzeu, ale nezvracela. Byla objednána na MR enteroklýzu. V březnu 2014 byla vyšetřena MR enteroklýzou (obr.5.a; obr.5.b), na které bylo dominujícím nálezem cirkulární nepravidelné postižení terminálního ilea až do malé pánve v celkové délce 40 cm s několika skip lézemi. Byla jí zjištěna stenóza lumina a prestenotická dilatace, nepravidelně zesílená stěna s výrazným postkontrastním sycením, dále edém stěny terminálního ilea s infiltrací do okolního mezenteriálního tuku a se zmnoženými mezenteriálními uzlinkami cca. 8 mm. Asi 15 cm od Bauhinské chlopně měla patrný infiltrát v mesenteriu asi 5x4cm mezi přitaženými kličkami distálního ilea. Patrná volná tekutina v CD. V červenci 2015 byla pacientka poslána na kontrolní vyšetření MR enteroklýzou, kde postižení tenkých kliček neprogredovalo oproti vyšetření z roku 2014, progredovala stenotizace postižených kliček ilea. Dále byla zmnožena tekutina v CD, podél postižené 38

39 kličky terminálního ilea v pravé jámě kyčelní a infiltrace mesenteria v rámci akutní exacerbace. Po pravidelných kontrolách byla pacientka v červnu 2016 poslána znovu na kontrolní MR enteroklýzu s výsledkem stejným jako u předešlých vyšetření, akorát v porovnáním s vyšetřením z roku 2015 byla zmnožená tekutina v dutině břišní a podél postižené kličky terminálního ilea v hypogastriu, podél střední čáry ventrálně a doprava, kde až přechází v nepřesně ohraničený mezikličkový menší infiltrát s šířením podél závěsu radixu. 8.5 Kazuistika č.5 Dvaašedesátiletý Karel K. byl v dubnu 2013 hospitalizován na interním oddělení pro dlouho trvající dyspeptické potíže, mezitím prodělal jednu koliku. OA: Pacient prodělal běžné dětské nemoci, v 15 ti letech zápal plic, momentálně žádné sledované choroby nemá. Operován byl v březnu žlučníkové kameny. Úrazy neměl. RA: Otec zemřel ve 45letech na rakovinu tlustého střeva, matka zemřela v 70 ti letech na infarkt. Žije s manželkou, mají dvě děti, zdravé. PA: Nyní je v důchodu, dříve pracoval jako vrtař. AA: Žádnou alergii neuvádí. Kouří 15cigaret denně, alkohol pije příležitostně. Pacient uváděl bolesti na přední straně břicha v epigastriu, pod pravým žeberním obloukem. Uvedl, že nemůže nic jíst, protože když se nají, tak se bolesti stupňují. Dále, že má dvakrát denně řídkou stolici a za poslední měsíc zhubnul asi 12 kg. Pacient byl vyšetřen nejdříve na UZ břicha, kde se našel neurčitý nález v oblasti terminálního ilea, proto bylo pacientovi doporučeno vyšetření CT enteroklýza. Po třech dnech byl pacient vyšetřen CT enteroklýzou (obr.6.a; obr.6.b) s podezřením na Morbus Crohn. Vyšetření ukázalo, že dominujícím nálezem je cirkulární prosáknutí, infiltrace a zesílení stěny terminálního ilea na 14 mm až do malé pánve v délce až 20 cm, s výrazným prosáknutím okolního mesenteria a závěsu, s regionální mezenteriální adenopatií a s reaktivní tekutinou v malé pánvi. Pacient byl po devíti dnech propuštěn do domácí péče a objednán do gastroenterologické poradny. 39

40 V dubnu 2013 byla pacientovi potvrzena diagnóza Morbus Crohn a nasazena léčba Asacol 3 x 2 tablety denně, dále Helicid 20mg 1x denně jeden týden a poté vysadit. Algifen a Espumizan dle potřeby. Na další návštěvě po týdnu byl pacient bez bolestí břicha a bez průjmů. V září 2013 se pacientovi přitížilo, proto byl odeslán na kontrolní CT enteroklýzu. Vyšetřen byl v listopadu 2013 kde se ukázalo, že zánětlivé rozšíření stěny terminálního ilea ustoupilo z šíře 14 mm na šíři 7 mm. Pacient měl ve vzdálenost 10 cm od Bauhinské chlopně patrné praestenotické kulovité rozšíření lumen ilea až na 25 mm. V této oblasti se pacientovi nově objevily minimálně tři drobné abscesy do 15 mm v závěsu střeva. Pacientovi přetrvávalo prosáknutí okolí střeva a adenopatie mezenteriauzliny velikosti až 20 mm. Dále se mu objevilo zánětlivé prosáknutí stěny aborální poloviny colon descendens, sigmatu i recta. Pacientovi byla ke Crohnově chorobě diagnostikována ulcerózní kolitida. Na konci prosince 2013 se pacientovi velmi přitížilo, musel být hospitalizován na interním oddělení, kde mu bylo provedeno vyšetření CT břicha nativně s kontrastní látkou. Zjistilo se, že tenké kličky se rozšířily až na 55 mm, vyplnily se tekutinou, a v distálních partiích se objevily i hladinky. Pacientovi kolabovalo tlusté střevo. Terminální ileum v délce asi 120 mm bylo stenotické se zánětlivým zbarvením a před tímto úsekem byla praestenotická dilatace střeva až na 50 mm se známkami stagnace střevního obsahu. Nad stenotickou kličkou se pacientovi objevil 45 mm laločnatý absces. Také se objevilo malé množství volné tekutiny v dutině břišní i v malé pánvi. Oproti vyšetření z listopadu Morbus Crohn progredoval, pacient měl subileus až ileus tenkých kliček na podkladě stenózy terminálního ilea a abscesu v této oblasti. V březnu 2014 byl pacient přivezen RZP na chirurgickou ambulanci, pro celkové zhoršení stavu, dva dny zvrací, má pětkrát denně průjem, řídká stolice. Byl přijat na oddělení, kde byl vyšetřen na CT (obr.7.a; obr.7.b). Bylo mu provedeno vyšetření břicha nativně a následně s použitím kontrastu. Výsledek vyšetření byl: maximum postižení je v terminálním ileu od Bauhinské chlopně a v pánevním průběhu, stěna je v celém rozsahu vrstvená, edematózní, jsou patrné fistulizace z ventrální stěny do mesenteria, kde je dosycování okrajů fistul v rámci chronických zánětlivých změn. Jsou částečně vyplněny plynem, zánětlivé změny postihují i colon sigmoideum. V červnu 2014 pacient náhle zemřel na selhání organismu. 40

41 8.6 Kazuistika č.6 Jednapadesátiletý pacient Luděk P. přišel v únoru 2015 na chirurgickou ambulanci s nejasnými bolestmi břicha, bolesti vystřelovali od pupku do pravé ledviny. OA: V dětství prodělal běžná dětská onemocnění, měl zarděnky a opakovaně záněty maxilárních dutin. Operace kolene-meniskus 2002, žlučník 2013, úrazy žádné. RA: Otec zemřel v 45 letech na ca tlustého střeva, matka žije, léčí se se střevní kolitidou. 1 sourozenec, zdráv. Žije s manželkou, zdráva. Pacient má tři děti, zdravé. PA: Vyučen elektrikářem, pracuje jako OSVČ. AA: Jablka, citróny, ořechy. Alergii na léky neguje. Silný kuřák, kouří 30 cigaret denně. Pacient byl odeslán na nativní snímek břicha, s nálezem: Nefrolithiasa středního kalichu 7x3mm, nefrolithiasa dolního kalichu 3 mm na pravé ledvině a nefrolithiasa dolního kalichu levé ledviny 2 mm. SONO břicha nález potvrdilo. Pacient byl následně hospitalizován, zaléčen infúzemi. V březnu 2015 se pacientovi přitížilo, měl velké bolesti břicha s teplotami, zhoršujícími se po jídle, doprovázené častými průjmy. Byl znovu vyšetřen na chirurgické ambulanci, kde mu bylo doporučeno CT enteroklýza. Na vyšetření CT enteroklýze (obr.8.a; obr.8.b) byl v na konci března Pacientovi byla objevena zánětlivá infitrace stěny s edematózním prosáknutím a zesílením stěny terminálního ilea a distálního ilea v délce asi 20 cm od Bauhinské chlopně, s lehkým prosáknutím okolního tuku, se zmnoženými mezenteriálními uzlinami podélně až 13 mm. Pacient byl odeslán do gastroenterologické poradny, kde mu následně bylo diagnostikováno onemocnění Morbus Crohn. Pacient pravidelně dochází do GE poradny, dnes je téměř bez potíží. 8.7 Kazuistika č.7 Sedmadvacetiletá pacientka Tereza S. od července 2016 měla nejasné bolesti břicha. OA: V dětství běžné dětské nemoci, časté infekty dýchacích cest, opakovaně měla herpes labialis. V dětství časté angíny, infekční hepatitidu neguje. Menstruace pravidelná, hormonální antikoncepci nebere. Operace: je po operaci levého kotníku po fraktuře v roce

42 RA: Otec 55 let léčí se se střevními potížemi, ale pacientka není přesně informována. Matka 51 let, zdráva. Má 2 sourozence, mladší bratr se léčí s Morbus Crohn, starší sestra má také střevní problémy, ale lékaře ještě nevyhledala. Pacientka je svobodná, bezdětná. PA: Pracovnice na informacích v Kauflandu. Vyučena na středním odborném učilišti kuchařka, servírka. AA: Pacientka má alergii na zvířecí srst, na pyl a na prach. Kuřačka od 11 let, kouřila 12 cigaret denně. Nyní asi 3 měsíce nekouří. V září 2016 byla vyšetřena na chirurgické ambulanci nemocnice, kde dostala infuzi s analgetiky a byla jí vyloučená náhlá břišní příhoda. Poté pacientku propustili domu a odkázali na obvodního lékaře. Po několika návštěvách OL s bolestmi břicha zvyšujícími se při menstruaci a 3-5 ti stolicemi denně byla pacientka poslána na vyšetření MR enteroklýzou. V listopadu 2016 byla pacientka vyšetřena MR enteroklýzou, (obr.9.a; obr.9.b) kde byla dominujícím nálezem infiltrace terminálního ilea od Bauhinské chlopně a přilehlé stěny kolon ascendens v délce asi 5 cm, se stenózou lumina. Stěna byla zesílená, edematózní s krátkým prestenostickým rozšířením kličky terminálního ilea, Postkontrastně s patrným výrazným sycením. Ostatní kličky ilea byly bez známek skip lézí. V okolí byly zmnožené mezenteriální uzlinky. Po tomto vyšetření byla pacientka objednána v prosinci do gastroenterologické poradny, kde jí bylo diagnostikováno Morbus Crohn. Pacientka dochází na pravidelné kontroly a je léčena Pentasou 2x 2tablety denně. 8.8 Kazuistika č.8 Třiatřicetiletý David P. navštívil v září 2007 gastroenterologickou poradnu na doporučení obvodního lékaře. Několik měsíců trpěl bolestmi břicha a občasnými průjmy bez příměsi krve ani hlenu. OA: V dětství prodělal běžná dětská onemocnění, měl neštovice a opakovaně záněty středního ucha. Operace neměl žádné, ani úrazy. RA: Matka 54 let, sledována v hematologické poradně, vysoký tlak. Otec 57 let, zdráv. Sourozence má pacient jednoho mladšího bratra, je zdráv. PA: Pracuje v Německu jako číšník. AA: Žádné alergie neudává. 42

43 Pacient byl poslána na rtg enteroklýzu v listopadu 2007, vyšetření prokázalo normální průsvit a uložení kliček tenkého střeva. Bez nálezu. V lednu 2014 se pacientovi zhoršily potíže, dostal žádanku na MR enteroklýzu (obr.10.a; obr.10.b). Vyšetřen byl v březnu 2014 kde mu bylo zjištěno, že má v oblasti pravé jámy kyčelní patrné cirkulární postižení terminálního ilea od Bauhinské chlopně v délce asi 2 cm, následující 3 cm mitigovaných změn se zesílením stěny a s postkontrastním sycením submukozy a sliznice, bez patrné prestenotické dilatace s minimální infiltrací do okoloního mesenteria s minimálně zvětšenými mezenteriálními uzlinkami v pravé jámě kyčelní. Dále mu byla zjištěna perianální píštěl ústící v intergluteální rýze a hemangiom jaterní v pravém laloku 16x15mm. V gastroenterologické poradně mu doktorka diagnostikovala Morbus Crohn. Pacient pravidelně docházel na kontroly do poradny, v prosinci 2016 mu bylo provedeno kontrolní vyšetření MR enteroklýzou (obr.11.a; obr.11.b). Pacientovi bylo zjištěno krátké postižení terminálního ilea od Bauhinské chlopně v délce 3 cm s cirkulárním zesílením a zúžením lumina, s postkontrastním sycením stěny charakteru postižení Morbus Crohn, bez známek akutní exacerbace. V porovnání s předchozím vyšetřením z března 2014 bez větší progrese nálezu. 8.9 Kazuistika č.9 Desetiletý pacient Lukáš L. byl v prosinci 2007 hospitalizován s dvoutýdenními bolestmi břicha, vodnatými průjmy 5-6 x denně, bolestmi hlavy. Pacient byl unavený, ale nemohl pořádně usnout, a když usnul, tak jen na chvíli. OA: 1. těhotenství, porod v termínu, kojen do roka, umělou výživu toleroval. Jinak prodělal běžné nemoci, neštovice neměl. Od kojeneckého věku měl potíže se zažíváním, projevovali se u něj intervaly průjmových stolic s křečemi v břiše, potíže měl 1-2 x za měsíc, souvislost mezi nimi nepozorována. RA: Matka realitní makléřka, astma, má lokální alergii na ovoce v ústech. Otec zemřel při autonehodě, jinak byl zdráv. Mladší bratr také zdráv. PA: Je žákem 5. třídy základní školy v Sokolově, učí se na jedničky a dvojky. AA: V poslední době měl lokální reakce po ovoci, ale alergie se neprokázala. Byl poslán na sono, kde byl normální nález, tenké kličky bez dilatace. Po pěti dnech byl poslán do domácího ošetřování se závěrem neurčité břišní bolesti s doporučením k OL na odběr sérologie na Chlamydie. 43

44 Pacientovi se v prosinci 2015 hodně přitížilo, proto jej OL poslal na vyšetření MR enteroklýzou. Vyšetřen byl v lednu 2016 s nálezem zmnožených a zvětšených mezenteriálních uzlin v pravém mesogastriu podélně dosahující až velikosti 2 cm. Dominujícím nálezem bylo výrazné cirkulární zesílení stěny terminálního ilea s postižením vlastní Bauhinské chlopně a okrsku přilehlé stěny kolon ascendens. Postižení termin. Ilea v délce 7 cm a po 2 cm je další krátký úsek se sytící se stěnou jako obraz skip léze v délce asi 3 cm. Nález koreloval s obrazem terminální ileitis Morbus Crohn. Následně byla pacientovi diagnostikována Crohnova choroba. 44

45 9 DISKUSE Bakalářskou práci,,enteroklýza-minulost a přítomnost jsem věnovala výzkumu provedení vyšetření enteroklýzy na CT a MR přístroji tak jak se dělá dnes. A dále pak ze zkušeností mé vedoucí bakalářské práce MUDr. Lady Trnkové a za pomoci radiologických pracovníků v Nemocnici Sokolov jsem zjišťovala, jak se provádělo vyšetření rtg enteroklýzou v minulosti. V rámci této práce byla stanovena hypotéza: Předpokládám, že nejčastější nemocí zjištěnou z vyšetření rtg enteroklýzou, CT enteroklýzou i MR enteroklýzou bude Crohnova choroba. Nejčastější indikací na vyšetření enteroklýzou jsou potíže se střevy, zejména s tenkým střevem, které není na žádném jiném vyšetření tak dobře zobrazitelné jako právě na enteroklýze. Ze svých výzkumů jsem se dozvěděla, že diagnóza Crohnovy choroby je opravdu nejčastější nemocí objevenou na těchto vyšetřeních, v letech bylo ze 138 pacientů 34 % s diagnózou Crohnovy choroby na rtg enteroklýze, v letech bylo vyšetřeno na CT enteroklýze 77 pacientů z toho 45 % byla diagnóza Crohnovy nemoci a na MR enteroklýze bylo ze 69 pacientů 61 % s diagnózou Crohnovy choroby. Což souhlasí s tvrzením MUDr. Červenkové, že nejčastěji se objevuje na enteroklýze Crohnova choroba a byla tím také potvrzena má hypotéza. Při vyhodnocování výsledků uvádím počet vyšetřených pacientů, kdy jsem nezohledňovala kontrolní vyšetření a ani skutečnost, zda byl pacient za období a za období vyšetřen opakovaně. Díky tomu, co jsem se díky této práci dozvěděla, si myslím, že každé z těchto vyšetření má svá pozitiva, ale také negativa. U rtg enteroklýzy bylo sice pro pacienta velmi nepříjemné zavádění sondy, ale bylo to jediné z těchto vyšetření, které umožňovalo dynamické zobrazení střev. Dále bylo výhodou to, že rtg enteroklýza nebyla omezená prostorem. Váhové omezení tam sice také bylo, ale pacient neměl problém s úzkým prostorem gantry. U CT enteroklýzy je oproti MR enteroklýze nevýhodou rtg záření, ale jistě to vyvažuje rychlost vyšetření (pro mne jako pacienta by bylo určitě pozitivní vědět, že budu vyšetřována pouze 10 minut, a ne jako u MR cca. 25 minut). Stejně jako u MR je i u CT nevýhodou omezený prostor v gantry. Což je nepříjemné, nebo dokonce nevydržitelné pro pacienty s klaustrofobií a objemnější pacienty, zvláště u MR, kde se pacientům dávají na tělo ještě břišní cívky. 45

46 Při MR enteroklýze není pacient vystaven záření, proto je možné vyšetřovat i gravidní pacientky po 12. týdnu. Pacienti, kteří trpí alergií na jodovou kontrastní látku mají možnost být vyšetřeni na MR, kde se vyšetřuje gadoliniovými kontrastními látkami. Odpovědí MUDr. Trnkové na otázku:,,které vyšetření (rtg enteroklýza, CT enteroklýza nebo MR enteroklýza) je dle Vašeho názoru nejlepší možností? je to, že nelze vybrat nejlepší možnost vyšetření, každá z těchto variant má svá pozitiva i negativa, ale vzájemně se doplňují. U rtg enteroklýzy by vyzdvihla, že jako u jediného z tohoto výčtu vyšetření bylo možné sledovat dynamiku střev a prostupnost. Za negativum označila, že nebylo možné hodnotit i okolní orgány, jelikož toto vyšetření zobrazí pouze střeva. U CT enteroklýzy pozitivně hodnotí lepší tkáňový kontrast v porovnání s MR enteroklýzou (hlavně z hlediska objevení Crohnovy choroby), možnost vyšetření celé oblasti břicha a parenchymatózních orgánů od bránice po symfýzu. CT je rychlejší variantou vyšetření střev než MR enteroklýza, na úkor toho, že je pacient vystaven radiačnímu záření. U MR enteroklýzy je pozitivum to, že odpadá radiační zátěž. Je vhodná zvláště tam, kde se provádí opakovaná vyšetření, nebo také u mladších ročníků. Dle MUDr. Trnkové je MR lepší k posouzení komplikací choroby-zvláště k posouzení fistulizace. Úlohu radiologického asistenta při CT a MR enteroklýze hodnotím především díky své praxi v Nemocnici Sokolov a zkušenostem s danými vyšetřeními. Zaměřila jsem se také na práci radiologického asistenta při dřívějším vyšetření rtg enteroklýzou a nynějšími vyšetřeními CT a MR enteroklýzou. Pro RA bylo u rtg enteroklýzy toto vyšetření náročnější s delší časovou zátěží, protože při něm musel více asistovat lékaři, dnes je skoro vše ovládáno na počítačích, takže to radiologickému asistentovi nezabere tolik času. U CT a MR enteroklýzy zabere asistentovi čas hlavně to, že musí připravit ve správném poměru negativní kontrastní látku, vysvětlit pacientovi průběh vyšetření a to, jak látku vypít. Samotná vyšetření nejsou tak časově náročná. 46

47 10 ZÁVĚR V teoretické části jsem shrnula poznatky o anatomii a fyziologii tenkého a tlustého střeva, popsala jsem poruchy, díky jejichž příznakům jsou pacienti indikováni k diagnostickým metodám. Z těchto poruch jsem se nejvíce zaměřila na Crohnovu chorobu, která nejčastěji postihuje tenké střevo a je důvodem k rtg vyšetření. Toto tvrzení jsem si také ověřila při roztřídění pacientů vyšetřených v Nemocnici Sokolov v letech na rtg enteroklýze a při roztřídění pacientů vyšetřených v letech na CT a MR enteroklýze. Stručně jsem popsala vyšetření, která jsou sice indikována většinou jako první při neurčitých bolestech břicha, ale nejsou dostatečně průkazná na to, aby se potvrdila diagnóza. V praktické části jsem statisticky zpracovala soubor pacientů z let vyšetřených na rtg, CT a MR enteroklýze. Abych poukázala na nepostradatelnost těchto vyšetření, zpracovala jsem kazuistiku devíti pacientů, kterým se díky těmto metodám diagnostikovala Crohnova choroba. 47

48 11 Literatura 1. ČERVENKOVÁ, R., 2009.Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. Praha: Galén. ISBN ČIHÁK, R., 2013 Anatomie. Třetí, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada. ISBN DACHMAN, A. et al., Atlas of virtual colonoscopy. 2nd ed. New York: Springer. ISBN DOLINA, J. et al., Anorektální dysfunkce-úvod a diagnostika. Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie [online]. roč. 60, č. 2. Dostupné z: 5. FERDA, J. et al., 2002.Výpočetní tomografie. Praha: Galén. ISBN FERDA, J., 2006.CT trávicí trubice. Praha: Galén. ISBN HEŘMAN, M., Základy radiologie. V Olomouci: Univerzita Palackého. ISBN CHUDÁČEK, Z., Radiodiagnostika. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. ISBN KITTNAR, O., Lékařská fyziologie. Praha: Grada, ISBN KOHOUT, P., Možnosti neinvazivního vyšetřování tenkého střeva. Praha: Galén. ISBN KOHOUT, P., PAVLÍČKOVÁ, J., Crohnova choroba, ulcerózní kolitida. Praha: Forsapi. ISBN MAČÁK, J., et al., Patologie. 2., dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN NAVRÁTIL, Leoš et al., 2008.Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN NEKULA, J., et al., Radiologie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. 205 s. ISBN NEUWIRTH, J., Kompendium diagnostického zobrazování. Praha: Triton. ISBN NEUWIRTH, J., Anatomia Radiologica Musculoskeletatis Basalis. Praha: NEUW. Anatomia Radiologica Basalis. ISBN

49 17. NEUWIRTH, J., ELIÁŠ, P., Kompendium diagnostického zobrazování dětí, adolescentů, plodů a matek. Praha: NEUW. ISBN PIRK, F., MAŘATKA, Z., Omyly v rentgenové diagnostice trávicího ústrojí. Praha: Avicenum. 19. ŠIMONOVSKÝ, V., Transabdominální sonografie trávící trubice včetně sonografie akutní apendicitidy. Praha: LEON. ISBN MÖLLER, T. B., REIF, E., Pocket atlas of cross-sectional anatomy: computed tomography and magnetic resonance imaging. Roma: CIC Edizioni Internazionali. ISBN MÖLLER, T. B., REIF, E., Normal findings in CT and MRI. Rev. transl. of the 1st German ed. New York: Thieme. ISBN MÖLLER, T. B., REIF, E., Pocket atlas of sectional anatomy: computed tomography and magnetic resonance imaging. 2nd ed., rev. and expanded. New York: Thieme. ISBN TROJAN, S.,1996. Lékařská fyziologie. Vyd. 4., přeprac. a dopl. Praha: Grada, ISBN VÁLEK, V., ŽIŽKA, J., Moderní diagnostické metody. Magnetická rezonance. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, ISBN VÁLEK, Vlastimil et al. Moderní diagnostické metody. Kontrastní vyšetření trávicí trubice. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. ISBN VÁLEK, V., SVÍŽENSKÁ, I., Základy anatomie v zobrazovacích metodách: 1. díl-skiaskopie a skiagrafie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. ISBN VOMÁČKA, J., et al Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. V Olomouci: Univerzita Palackého. ISBN VYHNÁNEK, L., Radiodiagnostika: kapitoly z klinické praxe. Praha: Grada. ISBN ZEMAN, M., KRŠKA, Z., Speciální chirurgie. 3., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén. ISBN ŽIŽKA, J., et al Protokoly MR zobrazování: pokročilé techniky. Praha: Galén. ISBN

50 12 Přílohy Obr. 1.a) Koronární řez vyšetření MR enteroklýza 2014 Obr. 1.b) Transversální řez MR enteroklýza 2014 Obr. 2.a) Koronární řez vyšetření MR enteroklýza

51 Obr. 2.b) Transversální řez MR enteroklýza 2016 Obr.3.a) Transversální řez MR enteroklýza 2015 Obr.3.b) Koronární řez vyšetření MR enteroklýza

52 Obr.4) Transverzální řez CT enteroklýza 2011 Obr.5.a) Koronární řez vyšetření MR enteroklýza 2014 Obr.5.b) Transverzální řez MR enteroklýza

53 Obr.6.a) Transverzální řez CT enteroklýza 2013 Obr.6.b) Koronární řez CT enteroklýza 2013 Obr.7.a) Transverzální řez CT enteroklýza

54 Obr.7.b) Transverzální řez CT enteroklýza 2014 Obr.8.a) Transverzální řez CT enteroklýza 2015 Obr.8.b) Koronární řez CT enteroklýza

55 Obr.9.a) Transverzální řez MR enteroklýza 2016 Obr.9.b) Koronární řez vyšetření MR enteroklýza 2016 Obr.10.a) Transverzální řez MR enteroklýza

56 Obr.10.b) Koronární řez vyšetření MR enteroklýza 2014 Obr.11.a) Transverzální řez MR enteroklýza 2016 Obr.11.b) Koronární řez vyšetření MR enteroklýza

57 Obr.12.a) Transverzální řez MR enteroklýza 2016 Obr.12.b) Koronární řez vyšetření MR enteroklýza