VZTEKLINA A MOŽNOSTI VAKCINACE. Chlíbek Roman Katedra epidemiologie Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové

Transkript

1 VZTEKLINA A MOŽNOSTI VAKCINACE Chlíbek Roman Katedra epidemiologie Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové 1

2 VZTEKLINA (LYSSA, RABIES) Jedna z nejnebezpečnějších a nejzávažnějších zoonóz Smrtelně ohrožující člověka (100% letalita, infaustní prognóza) V Evropě od dávných dob, v endemické formě dodnes historicky nejvyšší výskyt v roce 1989 ( případů mezi zvířaty) V minulosti urbanní forma (pes) V současnosti (od 50. let) dominuje silvatická forma a hlavním vektorem je liška obecná Bez přímého přenosu mezi domácími zvířaty 2

3 TYPY VZTEKLINY Městský typ vztekliny (urbanní( forma) maximální výskyt u domácích zvířat (psi, kočky) převažuje v Asii, Africe, Jižní Americe, východní Evropě Divoký typ vztekliny (silvatická( forma) maximální výskyt u divoce žijících zvířat (liška, mýval, skunk, netopýr) převládá v západní Evropě a Severní Americe 3

4 ČELEĎ RHABDOVIRŮ, ROD LYSSAVIRUS Virové onemocnění s postižením CNS 1881 Luis Pasteur tvar projektilu velikost 75 x 180 nm Replikace na všech teplokrevných zvířatech (králík, morče, krysa, myš) na kuřecích a kachních embryí na buněčných kulturách (lidské diploidní bb., vero bb., embryonální kuřecí fibroblasty) Antigenní stálost 4

5 VZTEKLINA (LYSSA, RABIES) Ikubační doba dle lokality a rozsahu poranění 15dní - 6 měsíců (průměrně dnů) nejkratší známá doba inkubace byla 6 dní Přenos přímý - pokousáním, poškrábáním, kontaminací poraněné kůže slinami interhumánní přenos neprokázán Vnímavá populace vnímavost je všeobecná existence pasivní imunizace existence aktivní imunizace 5

6 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA Histologické vyšetření mozku zvířete průkaz eosinofilních intraplazmatických inkluzí - Negriho tělísek Pokus na zvířeti na myších, morčatech, králicích - izolace viru, imunofluorescentní vyšetření Izolace viru ve slinách, moku, moči 6

7 Neuron bez Negriho tělíska DIAGNOSTIKA Identifikace virového antigenu Izolace viru Histolog. vyš. mozkové tkáně Imunoenzymové vyš. Neuron se shlukem virových bílkovin 7

8 VZTEKLINA U ZVÍŘETE 1. Pes je napaden vzteklou liškou 2. Sliny kontaminující ránu obsahují virus vztekliny 3. Inkubační doba je týdnů, zvíře nejeví známky nemoci 4. Virus se šíří cestou nervů do míchy a mozku 5. Z mozku se virus šíří do tkání a slinných žlaz,, zvíře jeví známky onemocnění 6. Infikované zvíře obvykle umírá během 7 dnů 8

9 HUMÁNNÍ VZTEKLINA Poranění psem v ČR: 29,9/ obyv./rok 1. osoba 2. Člověk se nakazí kontaminací pokousaná rány slinami vzteklého zvířete, vzteklým které obsahují virus vztekliny zvířetem 3. Virus se replikuje v místě rány a neuromuskulárními ploténkami proniká do nervů a šíří se 4. Na rozdíl od ostatních virů, které se šíří v organismu krví, virus vztekliny se šíří cestou nervových vláken do mozku 5. Virus napadá mozek a vede k úmrtí infikované osoby 9

10 KLINICKÁ DIAGNOSTIKA První, prodromální stadium teplota, bolesti hlavy, neklid, nespavost, bolesti v ráně Druhé stadium neklid, hydrofobie, bolestivé křeče polykacího a laryngeálního svalstva Třetí, paralytické stadium ascendentní paralýza, zástava dýchání, úmrtí za plného vědomí 10

11 TERAPIE Pacient s klinickými známkami onemocnění Klid na lůžku na infekčním oddělení Pouze symptomatická terapie zaměřená na poruchy dýchání, kardiovaskulární poruchy, mozkový edém Vysoké dávky antirabického globulinu, interferonu ani vakcína téměř nepomáhají 11

12 Celosvětový výskyt vztekliny v roce 1998 nehlášeno potvrzený výskyt bez výskytu 12

13 VZTEKLINA VE SVĚTĚ 10 milionů osob/rok je postexpozičně vakcinováno z toho 90% v tropech a subtropech Ročně umírá tisíc hlášeno úmrtí (1997) - z toho úmrtí v Indii, Evropa - 13 případů v Indii připadá 1 případ vztekliny na 500 hospitalizovaných Nedostupnost vakcíny a séra v některých oblastech Afrika, Asie- aplikace séra 1 % pokousaných 13

14 ZDROJE VZTEKLINY Evropa - 80% divoká zvířata (liška) Asie - 86% domácí zvířata (pes) Afrika - 88 % domácí zvířata (psi, přežvýkavci) Amerika - domácí zvířata (pes) USA - divoká zvířata (mýval, skunk, netopýr) Celosvětově Pes - 54 % divoká zvířata 42% netopýr 4% 14

15 CHARAKTERISTIKY ZVÍŘECÍ VZTEKLINY V ČR V ROCE 1999 Celkem provedeno vyšetření z toho 214 případů vztekliny (2,4 %) Hlavní rezervoár - liška Divoká forma vztekliny 97,7 % volně žijící zvířata (liška, kuna, srna, jezevec, daněk,netopýr- 2 případy) 2,3 % domácí zvířata (kočka,ovce, pes - 1 případ) Geografická distribuce střední, severní Čechy, pomezí JČ A JM Sezónnost - březen, duben Od roku 1995 postupný pokles vztekliny!! 15

16 Nákazová situace vztekliny v ČR rok

17 Nákazová situace při prvním výskytu vztekliny v okr. RK 1. pol.. r

18 Rozšíření vztekliny od července do listopadu

19 Nové ohnisko vztekliny ve VČ Začátek ve Sněžném v červenci 2000 Začátek ohniska po 6 letech VČ zahrnuty do programu orální vakcinace lišek od r nákaza téměř vymizela Od roku 1995 bez jediného případu Příhraniční oblasti Polska - deklarovány jako oblasti prosté vztekliny (dle WHO) min. 80 km v průměru nejbližší aktivní ložisko - více jak 50 km vyš lišek/1000 km 2 /rok po dobu 2 let 19

20 VZTEKLINA V ČR ELIMINOVÁNA V ROCE 2004!! Splněna kritéria WHO pro eliminaci Povinné hlášení nákazy Funkční a zavedený systém surveillance Zavedena protinákazová opatření Žádný případ vztekliny u lidí ani zvířat během posledních 2 let Žádný případ za posledních 6 měsíců ani u importovaných masožravců!! Poslední případ 19. dubna 2002 (liška) 20

21 Počty zvířat vyšetřených na vzteklinu v ČR (I-VIII) Druh Vyšetřeno/pozitiv. Vyšetřeno/pozitiv. Vyšetřeno/pozitiv. Liška 5812/3 6248/0 5564/0 Ostatní volně ž. 618/0 513/0 257/0 Kočka 518/0 430/0 297/0 Pes 395/0 341/0 194/0 Ostatní domácí 134/0 71/0 35/0 CELKEM 7477/3 7603/0 6347/0 21

22 Geografická distribuce vztekliny 113 zemí světa Ve všech světadílech (mimo Austrálie) Nejvíce Asie Afrika některé oblasti Jižní Ameriky Nedokonalá diagnostika i hlášení v mnoha zemích - podhlášenost úmrtí za rok 22

23 Afrika 204 úmrtí (1998) 91 % případů humánní vztekliny diagnostikováno pouze klinicky V 79 % zdrojem pes Nejrizikovější Etiopie, Egypt, Súdán, Alžír, Namíbie Zvířecí vzteklina V 50 % psi V 26 % domácí masožravci Záchytnost u volně žijících zvířat 23

24 Severní a Jižní Amerika 87 úmrtí (1998) 45 % celosvětové incidence u zvířat Vysoká úroveň diagnostiky Zvířecí vzteklina V 25 % psi Nejvíce případů vztekliny netopýrů na světě 24

25 Asie Nejvyšší počet lidských úmrtí (1998) Nejrizikovější Indie, Bangladéž,, Čína, Srí Lanka, Thajsko Většina diagnostikována pouze klinicky Zvířecí vzteklina V 85 % psi 25

26 Evropa 7 úmrtí (1998) - 0,1 % celosvětové incidence Všechna úmrtí v Ruské Federaci Zvířecí vzteklina - nejvíce Polsko, Rusko V 50 % liška V 18 % přežvýkavec V 13 % pes a v 10 % kočka Nejrizikovější Střední a východní Evropa Vztekliny prosté země - Velká Británie, Skandinávie, Portugalsko, Švýcarsko, Itálie, Řecko 26

27 Pokousání, poranění psem či jinými savci v ČR 7. nejčastější jednotka vybraných hlášených infekcí Incidence přibližně / obyv. Každý den je poraněno zvířetem v ČR asi 10 lidí 27

28 ZAHÁJENÍ VAKCINACE Loius Pasteur 1. podání živé vakcíny lidem surový extrakt z králičí míchy s fixním virem Do 60. let - Sempleova vakcína inaktivace viru fenolem obsahovala myelin z nervové tkáně - encefalomyelitidy (1/500) Nízký účinek, dávek, bolestivá, vysoké % nežádoucích reakcí 28

29 POKRAČOVÁNÍ VAKCINACE Od r Hemptova vakcína Duck Embryo Vaccine (DEV) dávek,méně neurologických komplikací, nízký účinek, alergické reakce na ptačí tkáň Od 80. let moderní vakcíny PCECV (Purified( chick embryo cell vaccine) - na primárních kulturách kuřecích fibroblastů PDEV (Purified( duck embryo vaccine)- kachní bb. PVRV (Purified( vero cell vaccine) - vero bb. HDCV (Human( diploid cell vaccine) - lidské bb. menší počet dávek (4), bez neurologických komplikací 29

30 PREEXPOZIČNÍ PROFYLAXE Indikace: rizikové skupiny Schéma: nebo 28. den Aplikace: i.m. nebo s.c. Přeočkování: po letech (max. po 5 letech) Preparáty: inaktivované vakcíny; 2,5 IU/dávka IMOVAX RABIES vero (Pasteur Merieux)- PVRV, 0,5 ml LYSSAVAC A BERNA (Berna( Berna) - PCECV, 1 ml RABIPUR (Chiron Behring) - PCECV, 1ml VERORAB (Pasteur( Merieux) - PVRV, 0,5ml Merieux inactivated rabies vaccine (Pasteur Merieux) - HDCV -11 ml, drahá, vhodná pro děti a těhotné 30

31 RIZIKOVÉ SKUPINY Z HLEDISKA POVOLÁNÍ veterináři lesní dělníci myslivci biologové zabývající se netopýry laboratorní personál lidé pracující se zvířaty (ošetřovatelé,útulky, personál jatek) pracovníci v divoké přírodě 31

32 PREEXPOZIČNÍ PROFYLAXE Protekce: 7-10 dní po vakcinaci Sérokonverze: : 100% v DEN 14 Přetrvávání imunity: roky 2 dávkové schéma (Francie, UK) DEN 0 DEN 28 Booster v roce 1 3 dávkové schéma (USA, WHO) Booster každé 3 roky HK: event DEN 0 DEN 7 DEN 28 Booster v roce 1 Booster každé 3 roky 32

33 DOPORUČENÍ PRO POSTEXPOZIČNÍ PROFYLAXI Zvíře Stav zvířete Léčba Psi a kočky Zdravé a dostupné pro pozorování Vzteklé nebo podezřelé z onemocnění Neznámý Bez léčby v případě, že zvíře nejeví zn. onemocnění Vakcinace Vakcinace Lišky, jezevci, kuny, daňci, srnci, netopýři Domácí zvířata, hlodavci(králíci, zajíci, veverky, myši a krysy) Je třeba považovat vždy za infikované, není-li z oblasti kde se vzteklina nevyskytuje nebo bylo-li odchyceno a vyšetřeno Posuzovat individuálně Vakcinace Kousnutí hlodavci většinou nevyžaduje vakcinaci 33

34 SMĚRNICE WHO PRO POSTEXPOZIČNÍ LÉČBU Kategorie I II III Typ kontaktu se zvířetem Styk nebo krmení zvířat. Lízání neporušené kůže. Drobná poškrábání nebo abraze bez krvácení. Olíznutí porušené kůže. Jednoduché či vícečetné pokousání či poškrábání. Kontaminace sliznic slinami. Doporučená léčba Žádná Neodkladná vakcinace. Zastavení v případě negativního veterinárního vyšetření. Neodkladná vakcinace spolu s podáním antirabického Ig. 34

35 Postexpoziční PROFYLAXE kombinace aktivní a pasivní imunizace zahajuje se do 3. dne po poranění aplikace hyperimunního séra zvířecí - přípravek SERUM ANTIRABICUM 1000 IU PASTEUR - 40 IU/kg ukončena výroba v r.2001 zvířecí koňské sérum FAVIRAB dovoz na vyjímku (cena 3 500,-Kč), dávka 2 amp.. a 5 ml ( IU) lidský antirabický Ig - IMOGAM - 20 IU /kg registrace aktivní vakcinace 35

36 POSTEXPOZIČNÍ PROFYLAXE 5 dávkové schéma neočkovaný DEN 0 DEN 3 DEN 7 DEN 14 DEN 30 4 dávkové schéma Ev. booster v DEN 90 DEN 0 DEN 7 DEN 21 36

37 POSTEXPOZIČNÍ PROFYLAXE očkovaný < 1 rok II.kategorie III. kategorie DEN 0 DEN 0 DEN let II.kategorie III. kategorie > 5 let - plná vakcinace DEN 0 DEN 3 DEN 0 DEN 3 DEN 7 37

38 POSTEXPOZIČNÍ PROFYLAXE - I.D. SCHÉMA 2 místné i.d. schéma pro vakcíny PVRV, PCECV, PDEV 1 dávka = 0,1 či 0,2 ml aplikace do míst v DEN místné i.d. schéma pro vakcíny HDCV, PCECV 1 dávka = 0,1 ml aplikace do míst v DEN

39 PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ Systematické sledování výskytu vztekliny u lišek a ostatních divoce žijících zvířat Snižování populace lišek Preventivní očkování psů a koček Perorální vakcinace lišek od roku 1989 řeší se otázka pokračování ve vakcinaci v době eliminace vztekliny v ČR doporučení pokračovat v příhraničních oblastech Preexpoziční imunizace - jako zvláštní druh očkování 39

40 PERORÁLNÍ VAKCINACE LIŠEK V ČR liška je hlavní zdroj vztekliny divokých zvířat vakcinace zahájena v roce 1989 provádí se 2x ročně preparát LYSVULPEN obsahuje tetracyklin jako marker vakcinace Efektivnost 94,1 % sebraných návnad liškami celkově pozřeno asi 73,7% návnad 40

41 SURVEILLANCE VZTEKLINY Osoby pracující v laboratořích kde se diagnostikuje vzteklina, výzkumní pracovníci, laboratorní pracovníci vyrábějící vakcíny 1 x odběr krve každých 6 měsíců booster dávka vakcíny při poklesu titru protilátek pod 0,5 IU/ml Ostatní 1 x za rok odběr krve booster dávka vakcíny při poklesu titru protilátek pod 0,5 IU/ml 41

42 42

43 REPRESIVNÍ OPATŘENÍ Izolace na infekčním oddělení Postexpoziční imunizace Hlášení Kontumace psů a koček ve sledované oblasti Dezinfekce slin a potřísněných předmětů Veterinární pozorování podezřelých zvířat Při projevech lyssy či úmrtí u zvířete se odesílá mozek na vyšetření Státní veterinární ústav v Praze, v Olomouci či NRL pro lyssu ve Vratislavicích u Liberce 43

44 Anamnéza POKOUSÁNÍ ZVÍŘETEM způsob expozice, lokalizace, závažnost druh zvířete, známé x neznámé, odchyceno x uteklo, živé x mrtvé) oblast kde došlo k expozici Ošetření rány omytí rány (mýdlo) dezinfekce (KAS) chirurgické ošetření Profylaxe tetanu Veterinární vyšetření zvířete Zvážení dalšího postupu - antirabické centrum 44

45 World Health Organization Departement of Communicable Diseases Surveillance and Response Animal and Food related Public Health Risks rabnet.who.int/ Od roku 1998, 23 zemí Sběr údajů i retrospektivně - od roku