FN PLZEŇ PREVENCE VZNIKU NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ V OBLASTI POUŽÍVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY ZAVEDENÍ INOVAČNÍHO KURZU PRO ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY

Transkript

1 FN PLZEŇ PREVENCE VZNIKU NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ V OBLASTI POUŽÍVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY ZAVEDENÍ INOVAČNÍHO KURZU PRO ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY MGR. NINA MÜLLEROVÁ Mgr. Nina Müllerová Ing. Jan Sládek Ing. Lucie Svobodová

2 ÚVOD Na základě vyhlášení soutěže Bezpečná nemocnice hejtmanem Kraje Vysočina se naše nemocnice přihlásila s projektem, který byl zaměřen na prevenci vzniku nežádoucích událostí v oblasti používání zdravotnické techniky zavedení inovačního kurzu pro zdravotnické pracovníky. Počet nahlášených nežádoucích událostí v souvislosti s použitím ZP, které se dotkly pacienta, ve sledovaném období od roku 2010 do října 2013, čítal devět událostí, z toho se ve dvou případech jednalo o spotřební zdravotnický materiál. Vyskytly se však případy, které nebyly vyhodnoceny jako nežádoucí událost a byly řešeny preventivně v rámci plánovaného či neplánovaného servisu zdravotnické techniky. 2

3 CÍL PROJEKTU Maximálně ovlivnit vznik nežádoucích událostí při používání ZP se zvýšeným rizikem Vytvoření sítě kvalifikovaných zdravotnických pracovníků kvalifikovaných partnerů pro biomedicínské techniky/inženýry Snížení nákladů na jejich řešení Plnit vizi naší nemocnice Naším cílem je ekonomicky úspěšná nemocnice na vysoké odborné úrovni. Bezpečí, spokojenost a kvalitní péče o pacienta, je naším prvořadým zájmem. Úspěšně obstát v certifikačním řízení a při kontrolách 3

4 ZDŮVODNĚNÍ PROJEKTU (DEFINICE PROBLÉMU) Absence základních znalostí principů funkce zdravotnických prostředků (ZP) se zvýšeným rizikem a jejich správná aplikace při používání v praxi. Vysoké náklady spojené se servisem virtuálních závad zapříčiněných nedodržením základních pravidel při aplikaci přístrojové techniky (ZP vydává různá chybová hlášení = je označen za nefunkční a je požadován servisní zásah). Náklady na tyto závady nejsou zanedbatelné a bylo potřeba se tím zabývat. Zvýšení nákladů na léčbu a odškodnění pacientů, kterých se NU způsobená rizikovým zdravotnickým prostředkem dotkla. Jako základní podklady pro vznik a tématické zaměření projektu byly použity poznatky z již řešených NU týkajících se ZP. 4

5 FINANČNÍ ANALÝZA VIRTUÁLNÍ ZÁVADY ZP PŘIJATÝCH K OPRAVĚ 5

6 ANALÝZA LIDSKÝCH ZDROJŮ Oddělení techniky ve zdravotnictví (10 + 5) Biomedicínští inženýři/ technici (1/1) Vrchní sestry (38) Lékaři (957) Staniční sestry (140) Ošetřovatelský a pomocný personál (1625) 6

7 STRATEGICKÁ ANALÝZA SILNÉ STRÁNKY SLABÉ STRÁNKY Podpora vedení FN Plzeň Dostupné lidské zdroje pro realizaci kurzu Existující systém hlášení jiných NU Existence oddělení dalšího vzdělání Vysoce erudovaný personál v ošetřovatelských postupech Materiálně technické vybavení k realizaci kurzů Nejednotnost přístrojového vybavení Přirozená fluktuace personálu nutnost nového zaškolování Obavy personálu z postihu při způsobené NU Přetížení zdravotnického personálu různými činnostmi = snížení koncentrace 7 7

8 STRATEGICKÁ ANALÝZA PŘÍLEŽITOSTI Zvýšení bezpečnosti pacientů a personálu Zvýšení kvality péče Minimalizace nákladů na následnou léčbu Snížení nákladů na servis přístrojů Minimalizace nákladů na soudní spory Získání kreditů v rámci CŽV pro NELZP Zlepšení image FN Plzeň Lepší výsledky pro hodnocení ze stran pojišťoven (málo komplikací = nižší náklady na péči) Proces neustálého zlepšování kvality poskytovaných služeb HROZBY Riziko soudních sporů a výdajů na doléčení a odškodnění při způsobené NU Negativní medializace zdravotnického zařízení Nespokojení pacienti Riziko sankcí SÚKL za nedodržení legislativy Nedostatek školitelů pro vzdělávací kurzy (BMT/BMI) malá zastupitelnost Směnný provoz problematická účast na vzdělávání Neochota personálu k dalšímu vzdělávání v technické oblasti Negativní přístup managementu k požadavku 8 na zvyšování počtu zaměstnanců BMT/BMI na odděleních/klinikách 8

9 NÁRODNÍ SYSTÉM HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ - ÚZIS Za období od do bylo nahlášeno do NSHNU za všechny poskytovatele zdravotních služeb (89) zapojených do systému 277 událostí při použití zdravotnické techniky. Ve FN Plzeň bylo ve stejném období nahlášeno 12 událostí = 4,3 % Pro informaci následující obrázek výsledky sledování NU za období

10 Za 2. pololetí 2015 bylo hlášeno 177 NU Za 1. pololetí 2016 bylo hlášeno 164 NU Více na http//shnu.uzis.cz 10

11 HARMONOGRAM PROJEKTU 11

12 OBSAH INOVAČNÍHO KURZU Legislativa a terminologie při používání zdravotnických prostředků, vnitřní dokumenty a formuláře vztahující se k manipulaci se ZP, příklady správného vedení dokumentace, řízení metrologie v nemocnici, nástroje pro plánování a evidenci bezpečnostních kontrol (software FAMA +), obsluha, provozní kontrola a údržba ZP v praxi, používání ZP se zdroji ionizujícího záření, výskyt nežádoucích událostí při použití ZP, jejich řešení a kazuistiky, provádění interních auditů kvality, realizace nápravných a preventivních opatření. 12

13 LEGISLATIVA K POUŽÍVÁNÍ ZP Zdravotnické prostředky - Zákon č. 268/2014 Sb. o zdravotnických prostředcích. a související předpisy Metrologie - Zákon č. 505/1990 Sb. o metrologii v platném znění a související předpisy Radiační ochrana - Zákon č. 263/2016 Sb., atomový zákon Hygiena - Vyhl. č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče Kvalita poskytovaných zdravotních služeb - Zákon č. 372/2011 Sb., prováděcí vyhlášky a normy 13

14 VNITŘNÍ DOKUMENTY FN PLZEŇ Směrnice SME/7/006 Používání zdravotnických prostředků ve FN Plzeň SME/3/010 Metrologický řád SME/3/011 Nežádoucí události ve FN Plzeň Standardy SNA/017 Výpůjčka zdravotnické prostředky SNA/025 Interní postup pro konfirmaci nelékařských teploměrů na pracovištích FN SZN/001 Ověřování způsobilosti automatických pipet SZN/002 Kontrola způsobilosti vodní lázně 14

15 PŘÍKLADY SPRÁVNÉHO VEDENÍ DOKUMENTACE Vedení dokumentace ke zdravotnickým prostředkům TŘ. IIb, IIa a I 15

16 SEZNAM DOKUMENTŮ V ŠANONECH Úvodní list se seznamem dokumentů v šanonu k EKG 16

17 NÁSTROJE PRO PLÁNOVÁNÍ A EVIDENCI KONTROL ZP PŘÍKLAD Z LEKCE KURZU 17

18 OBSLUHA A PROVOZNÍ KONTROLA ZP PŘÍKLAD Z LEKCE KURZU 18

19 JAK PROVÉST ZÁZNAM DO ENU Nová událost Vybrat pracoviště Vybrat druh a problém Edukační prezentace 19

20 PŘÍKLAD ZÁPISU PŘI PROBLÉMU S POUŽÍVÁNÍM MEDICÍNSKÝCH PŘÍSTROJŮ Slovní popis události - během operace lap. cholecystektomii došlo k poruše uzemnění koagulace s následnou popáleninou kůže III. st. o velikosti 4x3cm na pravém stehně Provedená okamžitá opatření výměna koagulačního kabelu a uzemňovací destičky, ošetření pacienta - excize, sutura rány, toaleta, mastné krytí. Provedená následná opatření - kontrola postupu ze strany personálu, kontrola přístroje, vyžádána PBTK, nahlášeno SÚKL. Přístroj do kontroly technikem vyřazen z provozu. Následovala opětovné proškolení personálu. Lékař s celou událostí seznámil pacienta ihned po probrání z celkové anestezie, událost je zapsána i v operačním protokolu. Technická závada nebyla shledána, bylo doporučeno používat pouze materiály a příslušenství doporučené výrobcem a opakovaně školit zdravotnický personál. NU použita jako edukační materiál pro proškolení dalších zdravotnických pracovníků. 20

21 INTERNÍ AUDITY KVALITY - OBLASTI, KDE SE NEJČASTĚJI VYSKYTUJÍ CHYBY Ve vedení dokumentace k přístrojům Dokumentace není kompletní nebo je uložena na několika místech Zdravotnická dokumentace pacienta Použití ZP není dokumentováno v dokumentaci pacienta, Chybí originální identifikace implantátů, použitého šití apod. Péče o přístroje Periodické prohlídky nejsou prováděny dle doporučení výrobce Nejsou prováděny el. revize Zápůjčky - neví o nich odpovědní techničtí pracovníci, chybí smlouvy o zápůjčce Obsluha přístroje Personál není zaškolen autorizovanou osobou Chybí dokumentace o zaškolení u všech kategorií zaměstnanců Chybná běžná manipulace výměna registračního papíru, výměna inkoustových náplní, lámání a odlamování koncovek kabelů, mokrá dezinfekce přístrojů, použití nevhodných médií pro přenos el. potenciálů (gel, FR) 21

22 UDRŽITELNOST PROJEKTU Podařilo se vyškolit plánovaných 40 všeobecných sester z pracovišť ARO, JIP a OS V roce jsme pokračovali a proškolili dalších 107 zaměstnanců i jiných profesí (fyzioterapeuty, zdravotní laboranty aj.) Biomedicínští technici/inženýři získali vysoký počet svých spojenců Prezentace se inovují a jsou dostupné na Intranetu všem, kdo o ně projeví zájem 22

23 HODNOCENÍ PROJEKTU Hodnotící dotazník obsahoval ke každé přednášce tři otázky, hodnocení 1 5 bodů Projev přednášejícího byl jasný a srozumitelný Tato problematika bude užitečná pro moji práci Dozvěděl/a jsem se něco nového Dotazník obsahoval i prostor pro připomínky, kterým jsme se snažili vyhovět. Ve všech oblastech hodnocení kurz dosahoval v průměru 4,2 4,5 bodů, což považujeme za dobrý výsledek. Spokojenost s obsahem kurzu se projevuje také zájmem o jeho pokračování. Prezentace jsou průběžně aktualizovány a dostupné na intranetu 23

24 ZÁVĚR Podařilo se snížit vytížení biomedicínských techniků/inženýrů zbytečnými požadavky a došlo i ke snížení nákladů na neoprávněný servis. Informovanost ZP o různých typech NU a seznámení s kazuistikami naopak způsobilo nepatrné zvýšení hlášení jejich výskytu. To je vnímáno jako zlepšení důslednosti při provádění záznamů do aplikace NU. Snažíme se všemi dostupnými prostředky realizovat naši vizi: Naším cílem je ekonomicky úspěšná nemocnice na vysoké odborné úrovni. Bezpečí, spokojenost a kvalitní péče o pacienta, je naším prvořadým zájmem. 24