Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči

Transkript

1 Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/

2 Vybrané akutní stavy v pediatrii Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína URGENTNÍ MEDICÍNA

3 Osnova 1. Dušení 2. Bezvědomí a křeče

4 Dušení DUŠNOST - subjektivní pocit dechové tísně DUŠENÍ - objektivní klinické známky zvýšeného dechového úsilí: o tachypnoe bez ohledu na věk nad 50 dechů/min o zatahování měkkých tkání hrudníku při inspiriu o dýchání otevřenými ústy, lapání po dechu o alární souhyb o stridor, pískoty, vrzoty ve výdechu o ticho nad hrudníkem o cyanoza sliznic DECHOVÁ NEDOSTATEČNOST pokles pao 2 a vzestup paco 2 pod resp. nad náležité hodnoty v arteriální krvi

5 DUŠENÍ Z praktického hlediska dělíme dušení při vdechu a při výdechu DUŠENÍ PŘI VDECHU: Akutní subglotická laryngitis Akutní epiglotitis Pablánová laryngotracheobronchitis Aspirace cizího tělesa Alergický otok laryngu a subglotického prostoru DUŠENÍ PŘI VÝDECHU Bronchiolitis acuta Astma bronchiale

6 DUŠENÍ PŘI VDECHU Akutní subglotická laryngitis (I) Definice: Akutní virové sezonní onemocnění (říjen květen) Zánět způsobuje otok v subglotickém prostoru. Typická věková skupina 1-5 let Klinický obraz: Náhlý vznik v noci Dušení při vdechu Inspirační stridor Suchý, štěkavý kašel Subfebrilie Neklid Poloha dítěte nemá na dýchání vliv

7 DUŠENÍ PŘI VDECHU Terapie: nutný transfer do nemocnice Akutní subglotická laryngitis (II) methylprednizolon 3-4mg/kg t.hm. i.v. nebo i.m. (alternativa prednizolon 3-4 mg/kg, dexametazon 0,3-0,6 mg/kg ) inhalace adrenalinu 2,5-5ml ve 3-5ml fyziol.roztoku inhalace chladnou, vlhkou směs plynů s FiO 2 =0,4 (nutno u dětí se skóre vyšším než 4 body

8 DUŠENÍ PŘI VDECHU Epiglotitis acuta (I) Definice: Flegmona hrtanové příklopky a okolních tkání hrtanu Původce nejčastěji gramnegativní tyčka Haemophillus influensae Klinický obraz: Horečka kolem 39 st.c Silné bolesti v krku, hlas není dysfonický, stridor nevýrazný Schvácenost, dítě sedí v předklonu, vypadá vyděšeně, sliny vytékají z úst Dýchání není usilovné a rychlé, ale pomalé, dítě je na dýchání soustředěné Poslechový nález na plicích chudý

9 DUŠENÍ PŘI VDECHU Epiglotitis acuta (II) Terapie: nechat dítě v klidu poloze, kterou zaujímá dítě NESMÍ být položeno na záda! zpravidla žádné léky (kortikoidy nemají význam) transport do nemocnice RLP týmem při kritickém dušení se pokusit o intubaci v hluboké analgosedaci neapnoickou technikou při neúspěchu intubace koniopunkce transport na pracoviště, kde je možná tracheální intubace

10 DUŠENÍ PŘI VDECHU Akutní pablánová laryngotracheobronchitits (LTBR) (I) Definice: Zánětlivé onemocnění postihující celé dýchací cesty Vyvolavatel bakterie, často stafylokok, může nasedat na předchozí virové onemocnění vyvolané RS viry Mukopurulentní sekrece, která vede ke vzniku pablán, čímž vzniká obstrukce dýchacích cest Klinický obraz: jako těžce probíhající SGL, ale: začátek není tak prudký jako SGL progrese během desítek hodin není vazba na sezonu akutních virových respiračních onemocnění vyšší horečka menší nebo žádné zlepšení po kortikoidech bronchitický nález na plicích

11 DUŠENÍ PŘI VDECHU Akutní pablánová laryngotracheobronchitits (LTBR) (II) Terapie: Kortikoidy - v PNP odlišení od SGL těžké Vzhledem k tomu, že již při prvním kontaktu má dítě Downesovo skóre vyšší než 4, transport posádkou RLP na pediatrickou JIP či ARO. Cestou podávat O 2 Nemocniční fáze: intubace, ATB (cefalosporiny III.generace), mukolytika, odsávání, fyzioterapie

12 DUŠENÍ PŘI VDECHU Definice: Alergický otok dýchacích cest (I) Dušení na podkladě rychle postupujícího otoku v dýchacích cestách na podkladě alergické reakce I.typu. Anamnéza: Alergie v anamneze Bodnutí hmyzem do jazyka se vznikem lokálního otoku Součást anafylaktické reakce na vnější noxu (lék, potravina, pylová vakcína, ) V dif.dg. zvažovat možnost hereditárního angioneurotického edému. Klinický obraz: Obstrukce horních dýchacích cest Není horečka, nemusí být stridor, obtížné polykání ( knedlík v krku ) Jiné projevy prudké alergické reakce: urtika, exantém,otoky, slabý tep, nízký tlak

13 DUŠENÍ PŘI VDECHU Alergický otok dýchacích cest (II) Terapie: Směs plynů s FiO 2 nejméně 0,4 Adrenalin i.v. 0,01 mg/kg pro dosi, max. 1 mg Methylprednizolon i.v. 3-4mg/kg, max. 120mg pro dosi Calcium chloratum 10% 0,2 ml/kg, max. 10ml pro dosi Bisulepin (Dithiaden) 1mg i.v. Infuze fyziol.roztoku 20ml/kg/h

14 DUŠENÍ PŘI VDECHU Aspirace cizího tělesa (I) Definice: Náhle vzniklé dušení spojené s cyanozou, při jídle nebo při hře s drobnými předměty Klinický obraz: Afebrilní dítě s výrazným inspiračním stridorem, mohou být slyšet i jiné zvuky (bublání, pískání, ) Prudké záchvaty neproduktivního kašle Cyanoza

15 DUŠENÍ PŘI VDECHU Aspirace cizího tělesa (II) Terapie: U dětí do 6 let opakované údery mezi lopatky, u starších totéž, ev. Heimlichův manévr Po těchto opatřeních vždy vyčištění dutiny ústní po kontrolou zraku Při kritickém dušení zvážit koniopunkci Transport na oddělení s endoskopickou pohotovostí Komplexní nemocniční terapie (endoskopie, OTI + UPV, kortikoidy, ATB, )

16 DUŠENÍ PŘI VÝDECHU 1. Bronchiolitis acuta 2. Kritické astma bronchiale Bronchiolitis acuta (I) Zánět, většinou virový (nejčastěji RS viry), který vede k otoku sliznice v bronších a bronchiolech. Na obstrukci se podílí i zvýšená sekrece hlenu, jen málo bronchospazmus Anamnéza: Onemocnění nejčastěji v prvním půlroce života, vzácněji do konce 2.roku Dráždivý kašel, zrychlené, obtížné dýchání Teplota subfebrilní Rýma Často postižení kojenci s respiračními problémy v poporodním období, kteří byli léčeni kyslíkem a UPV

17 DUŠENÍ PŘI VÝDECHU Bronchiolitis acuta (II) Klinický obraz: Tachypnoe přes 50/min Chudý poslechový nález, poklepem emfyzém Dechové úsilí, zatahování částí hrudníku, alární souhyb, dýchání otevřenými ústy Zpravidla tachykardie přes 160/min Může být cyanóza Terapie: Methylprednisolon 10 mg/kg, max. 120 mg pro dosi Terbutalin 0,2 ml s.c. Inhalace zvlhčené směsi plynů s FiO 2 nejméně 0,4

18 DUŠENÍ PŘI VÝDECHU Definice: Kritické astma bronchiale (I) Výdechová dušnost, na níž se podílí bronchospasmus, obstrukce bronchů otokem a zátkami z hlenu a buněčného detritu. Zánětlivá reakce na podkladě atopie Klinický obraz: Výrazné dušení při výdechu Spastické fenomény, často distanční Prodloužený výdech, emfyzém Zatahování měkkých částí hrudníku Úlevová poloha vsedě či polosedě Ticho nad plícemi svědčí pro kritickou obstrukci

19 DUŠENÍ PŘI VÝDECHU Kritické astma bronchiale (II) Terapie: Inhalační: salbutamol, fenoterol 2-4 vstřiky do spaceru V případě, že dítě netoleruje inhalační terapii, pak terbutalin 0,1-0,5 mg s.c. Methyprednizolon 10 mg/kg, max. 240 mg pro dosi Aminofylin 6 mg/kg, max. 240mg pro dosi pomalu během 5 minut Směs plynů s FiO 2 nejméně 0,4

20 DUŠENÍ PŘI VDECHU I VÝDECHU Akutní bronchopnemonie Definice: Zánět plicního parenchymu virové (nejčastěji) nebo bakteriální etiologie Klinický obraz: Horečka, kašel, ztížené dýchání, bolesti na hrudníku nebo v zádech Tachypnoe, zatahování měkkých tkání hrudníku, přízvučné chrůpky, trubicové dýchání nebo oslabené dechové fenomény Terapie: Při výrazné dušnosti jako u kritického astmatu V rámci nemocniční péče ATB, komplexní inhalační terapie

21 KŘEČE A BEZVĚDOMÍ Definice: Porucha vědomí: odchylka v normální odpovědi na nociceptivní podněty nebo změny ve slovním kontaktu Křeče: generalizované nebo lokalizované svalové záškuby Anamnéza: je důležité zjistit údaje z: Předchorobí: perinatální rizika, psychomotorický vývoj, prodělané úrazy, reakce na očkování, infekce provázené vysokou horečkou, bezvědomí či křeče v anamnéze osobní či rodinné, Nynějšího onemocnění: kdy křeče začaly, co jim předcházelo (zvracení, horečka, průjem), jak dlouho trvaly, zda se opakovaly, jak vypadaly (lokalizované či generalizované), intoxikace, úraz, hysterie,..

22 KŘEČE A BEZVĚDOMÍ V klinickém obraze se zaměříme na: Polohu dítěte, stav vědomí, známky úrazu, základní životní funkce, tělesná teplota, jsou-li v okolí zvratky, zbytky léků, chemikálií, průmyslových výrobků, zbytky plodin (houby, bobule-je třeba zajistit pro toxikol. vyš.) Orientační neurologické vyšetření U dítěte v bezvědomí se zaměříme na stav a reakci zornic, odpověď na vyvolávání kmenových reflexů, zjistíme svalové napětí, zhodnotíme přítomnost meningeálního syndromu či paréz

23 Horečka: Febrilní křeče - nezávažné - závažné Neuroinfekce KŘEČE A BEZVĚDOMÍ Diferenciální diagnoza Druhotné postižení CNS (špatnou perfúzí, celkovou infekcí toxiny) Bez horečky: Úraz (komoce, kontuze, krvácení) Nervový záchvat (epilepsie) Intoxikace Stav po hypoxii CNS Metabolická, dědičná porucha Hypoglykémie Hyperglykémie Urémie Tetanie, afektivní záchvat, hysterie

24 KŘEČE A BEZVĚDOMÍ Diferenciální diagnóza febrilních křečí Febrilní křeče Nezávažné Závažné Věk 6 měsíců 6 let pod 6 měsíců a nad 6 let Trvání záchvatu do 10 minut nad 10 minut Typ záchvatu Po záchvatu generalizované: tonickoklonické křeče, celková atonie bez neurologických a interních změn hemikonvulze, ložiskové křeče meningeální sy, parézy, změny tonusu, poruchy vitálních funkcí RA, OA nevýznamná epilepsie v RA a OA, perinatální problémy, infekce CNS, opožděný vývoj, trauma

25 Terapie v PNP: KŘEČE A BEZVĚDOMÍ Zajištění vitálních funkcí s případnou KPR Při křečích diazepam 5mg i.v nebo rektálně dětem 0-6 let, starším 10 mg, při nedostatečném efektu opakovat, není-li účinek, pak Epanutin mg/kg v pomalé i.v. inf., nedaří li se křeče ztlumit, pak celková anestezie (Thiopental 5 mg/kg, SCHJ 1-2 mg/kg), UPV Při febrilních křečích snižování horečky studené zábaly, paracetamol 15mg/kg, ibuprofen 10mg/kg pro dosi Při podezření na tetanické křeče 10% Kalcium glukonát nebo CaCl2, 5 ml 0-6 let, 10 ml starším, spolu s MgSO4 10% ve stejné dávce Při úrazu hlavy s bezvědomím a křečemi dexametazon 2 mg/kg, max. 100 mg pro dosi Každý nemocný, který byl, byť jen krátkou dobu v bezvědomí nebo měl křeče, patří do nemocniční péče. Má jej převážet vždy lékař.