Biochemické a hematologické metody a jejich interpretace

Transkript

1 Biochemické a hematologické metody a jejich interpretace OBSAH Str. ABR 1 Albumin 15 ALP 17 ALT 18 Amniová tekutina na fosfolipidy 19 Amoniak 20 AMS 22 Anorganický fosfor (ip) 24 AT III 26 Apolipoprotein A1 (APO A1) 28 Apolipoprotein B (APO B) 29 APTT 30 ASLO 31 AST 32 C3 33 C4 34 CA CA CA CEA 46 Celkový bilirubin 48 Celková bílkovina 50 Celkový cholesterol 51 Ceruloplasmin 53 Chemické vyšetření moči 54 Chloridy (Cl) 58 Cholinesteráza (CHS) 60 C-peptid 61 CRP 62 β-crosslaps 63 Cystatin C 63 D-dimery 64 Digoxin 66 Drogový screening 69 ELFO bílkovin 72 Erytrocyty 74 Exudát a transudát 76 Feritin (FER) 77 Ferrum (Fe) 77 α 1 -Fetoprotein (α 1 FP) 79 Fibrinogen P 81 FT 3 83 FT 4 85 Glukóza 89 Glukóza na přístroji Biosen (kapilární krev) 92 GMT 95 HbA 1c 96 hcg 97 HDL-cholesterol 99 Hematokrit 100 Hemoglobin (Hb) 101 Hepatitidy A,B,C,D,E 103 hfsh 108 hlh 109 Imunoglobulin A (IgA) 112 Imunoglobulin G (IgG) 113 Imunoglobulin E (IgE) 114 Imunoglobulin M (IgM) 116 Inzulin 117 Jodurie 118 Kalcitonin 118 Kalcium (Ca) 119 Kalium 121 Kreatinin 123 Kreatininová clearance 124 Kreatinkináza (CK) 124 Kreatinkináza - MB (CK-MB) 126 Kyselina mléčná 128 Kyselina močová 129 Kyselina valproová 131 Laktátdehydrogenáza (LD) 132 Leukocyty 133 Lipáza 135 Lipoprotein (a) Lp (a) 137 Lupus antikoagulans 138 Magnesium (Mg) 138 Myoglobin 139 NTproBNP 141 Mikroskopické vyšetř. moči 145 Nádorové markery -obecně 147 Natrium 155 Orosomukoid (α 1-1 kyselý glykoprotein) 156 Osmolalita 158 Osteokalcin 161 Parathormon 161 Phenytoin 162 Prealbumin 163 Prolaktin 164 PSA 166 Quickův test (INR, protrombinový čas) 168 Revmatoidní faktor 169 Theofylin 171 Thyroglobulin antibody II 173 TPO antibody 175 Triacylglyceroly 176 Trombocyty 177 Troponin I 178 Trombotické stavy 181 TSH 182 Urea 183 Vazebná kapacita Fe 184 ABR Kvantitativní stanovení acidobazické rovnováhy v krvi na přístroji phox Nova biomedical. Seznam zdravotních výkonů VZP: 81585, (body: 60, čas: 4) (801) Fáze před vyšetřením Pacient musí být alespoň 15 minut před odběrem v klidu, sedět nebo ležet. Místo odběru musí mít nejméně pokojovou teplotu, pacient musí normálně dýchat. Odběr a transport primárního vzorku Krev na acidobazickou rovnováhu provádíme buď z artérie, nebo kapilární krve (ušní lalůček, event. z prstu.) Odběr z artérie Provádí se na odděleních. Odběr kapilární krve Pracovní postup: 1. Příprava materiálu, pomůcek a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorku. 2. Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem, jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce, kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta. 1

2 3. Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem. 4. Seznámení pacienta s postupem odběru. 5. Kontrola identifikačních údajů na odběrových zkumavkách. 6. Pro odběr zvolíme dobře prokrvené místo vpichu (bříško prstu, ušní boltec, patička). Při odběru z prstu vpich vedeme z boku bříška prstu, kde je nejlépe prokrven. Vhodná místa odběru: - z vnitřní strany článku prstu; z ušního lalůčku; z laterální nebo mediální chodidlové plochy na patě; z chodidlové plochy palce. - u dětí se nedoporučuje odběr z centrální části paty (vysoká inervace, poškození šlach, chrupavek) a konečků prstů (tloušťka vhodná pro vpich lancetou je velmi variabilní, možnost poškození, lokální infekce a gangrény). - u dospělých je doporučený odběr z postranní části posledního článku prstu (nepoužívejte malíček) 7. V případě špatného prokrvení je vhodný ohřev místa vpichu aplikací teplého prostředku (kolem 40 C po dobu 5 minut ponoření do teplé vody) nebo mast Finalgon. 8. Provedeme desinfekci místa vpichu doporučeným desinfekčním prostředkem. Po desinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po desinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná. 9. Po provedení vpichu přiložíme heparinizovanou kapiláru a necháme ji naplnit až do konce. Vložíme do kapiláry měďěný drátek, uzavřeme oba konce plastelinou nebo gumovým uzávěrem, magnetem promícháme krev v kapiláře a pokud možno ihned krev dodáme do laboratoře k přístroji. Vzorky jsou skladovány v laboratoři při 4-8 C 5 dnů. Omezení a interference Omezení SO 2 % (saturace kyslíkem): Vysoká hladina COHb a MetHb zvyšují SO 2 %. Hodnoty MetHb nad 15% interferují s výsledkem, hodnoty bilirubinu nad 100 mg/l interferují s hodnotou SO 2 %, 10% roztoky Intralipidu interferují s hodnotou SO 2 %, je-li koncentrace Intralipidu v krvi větší než 5 g/l. Interferuje i hemolýza. Zvýšené hodnoty fetálního hemoglobinu snižují hodnotu SO 2 %. Antikoagulanty: Vhodný je heparinát sodný nebo lithný. Lyofilizovaný heparinát lithný v koncentraci ne vyšší než 20 I.U. v 1 ml krve dává dobré výsledky. Nadbytek heparinu může ovlivnit výsledky ph, pco 2 a po 2. Biologické referenční rozmezí Referenční a varovná rozmezí ph: Fyziologické hodnoty u dospělých: 7,36 7,44 u dětí: 1 hod.: 7,25 7,45 1 měsíc: 7,38 7,44 6 let: 7,40 7,46 Těhotenství: 7,40 ph je záporný logaritmus aktivity vodíkových iontů (dříve koncentrace vodíkových iontů ).. Vztah mezi koncentrací vodíkových iontů a ph ukazuje tabulka: Koncentrace H + ph (nmol/l) 20 7, , , , , , ,10 ph představuje sumární parametr acidobazického stavu, výslednicí všech acidifikujících a laktizujících dějů, ať už jsou respiračního nebo metabolického původu. Řídí se Henderson-Haselbalchovou rovnicí: (HCO 3 - ) ph = 6,1 + log pco 2 2

3 pco 2 : Fyziologické hodnoty u dospělých: 5,3 ± 0,5 kpa u dětí (1 30 dnů): 4,4 5,5 kpa (6 let): 3,7 4,8 kpa v těhotenství: 4,39 (Dříve používané torry: 40 torrů = 5,32 kpa = 1,2 mmol/l) HCO - 3 : Fyziologické hodnoty u dospělých: 24,0 ± 2 mmol/l u dětí (1 měsíc): 19,4 22,8 mmol/l (6 let): 20,0 22,0 mmol/l V těhotenství: 21,0 mmol/l Hydrogenuhličitany (bikarbonáty) rozeznáváme standardní a aktuální. Jejich fyziologické hodnoty se za normálních okolností prakticky neliší. Jde o hladiny v plné, nesrážlivé krvi, nasycené kyslíkem, při teplotě 37 C a při pco 2 5,32 kpa. Aktuální hydrogenkarbonáty se liší tím, že poslední podmínka neplatí. Standardní hydrogenuhličitany podávají informaci o kapacitě nárazníkového systému. Ta je srovnatelná ovšem při normální tlaku oxidu uhličitého 5,32 kpa. Aktuální hydrogenuhličitany vyjadřují aktuální, tj. skutečnou a okamžitou koncentraci hydrogenuhličitanů. Jejich regulaci provádí ledviny. V systému kyselina uhličitá, hydrogenkarbonát a oxid uhličitý mohou aktuální hydrogenuhličitany vznikat i zanikat a tak vyrovnávat porušování elektroneutrality: CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 - Aktuální hydrogenuhličitany jsou součástí sloupce anionů a jsou nutné pro výpočet efektivního SID (diference silných iontů): SID effective = [HCO 3 - ] + [Alb x+ ] + [P y- ] BE: base excess krve, plazmy nebo extracelulární tekutiny. Fyziologické hodnoty : 0 ± 2 mmol/l Stručně lze uvést, že base excess (BE, mmol/l) krve se vypočte pro aktuální hodnotu koncentrace hemoglobinu v plné krvi, BE plazmy pro nulovou koncentraci hemoglobinu a BE extracelulární tekutiny pro modelovou extracelulární tekutinu zahrnující krev i intersticium. Kvantitativní rozdíl mezi BE krve a BE ECT lze demonstrovat na příkladu akutní hyperkapnie: Efekt výpočtu BE ECT při akutní hyperkapnii (aspirace u novorozence, porod 14:00 hodin). 14:45 17:30 22:00 ph 7,18 7,33 7,37 pco 2 (kpa) 9,3 6,3 5,7 BE krev (mmol/l) -6,6-2,0-0,9 BE ECT (mmol/l) -2,0-1,0 0,0 Hemoglobin (g/l) Zatímco BE krve signalizuje v prvním nálezu kombinaci respirační a metabolické acidózy, BE ECT je - v mezích. Důvodem pro rozdíl v hodnotě BE je redistribuce HCO 3 mezi krví a slabě pufrovanopu intersticiální tekutinou, způsobená hyperkapnií. Modelovou extracelulární tekutinou se míní hypotetická tekutina, jež vznikne zředěním jednoho objemu krve dvěma objemy její vlastní plazmy. Base excess extracelulární tekutiny představuje ideální ukazatel sumární metabolické komponenty. Vypočte se podle rovnice: BE ECT = HCO ß ecf * (ph 7,4), kde ß ecf = 16,2 mmol/l pufrová hodnota nehydrogenuhličitanových pufrů extracelulární tekutině. Ty jsou určeny zejména proteiny (albuminem) a proto použití konstanty nevyhovuje ve stavech, kdy se vyskytuje hypoalbuminemie. Referenční meze jsou pro všechny typy BE stejné, tj. -2 až +2,0 mmol/l. Vhodnější je tedy používat BE ECT ve shodě s doporučením expertního panelu IFCC. 3

4 BB buffer base 24 ± 2 mmol/l (soubor všech pufrů). Anion gap, korigovaný anion gap Fyziologicky cca 16 mmol/l. Anion gap (aniontové okno) je jedním z tradičních ukazatelů metabolické acidobazické komponenty. Jsou dva postupy pro výpočet. První výpočet anion gap (AG, mmol/l) je používaný více v Evropě: AG = Na + + K + - Cl - - HCO 3 -, druhý, bez (relativně konstantní) koncentrace kaliového iontu: AG = Na + - Cl - - HCO 3 -, používaný více v USA. Anion gap je ukazatelem metabolické acidobazické poruchy. V uvedeném provedení však selhává u hypoproteinemie (resp. hypoalbuminemie). U hypoalbuminemie klesá koncentrace albuminátu (z hlediska elektroneutrality je albumin slabou kyselinou) a tento prostor je obsazen zvýšenou koncentrací HCO 3 -, takže bez přítomnosti zvýšených neměřených anionů se anion gap snižuje! Vyskytuje-li se ale současně acidifikující anion (laktát, ketolátky apod.) anion gap tuto poruchu neodhalí. Proto se doporučuje korekce AG na hypoalbuminemii: AG corrected = AG + 0,25 * ([Alb] normal - [Alb] measured ) Zvýšení SID Alkalózu se zvýšením SID způsobuje zejména: - snížení chloridů (a. renálního původu, b. extrarenálního původu,c. při pozitivní zevní bilanci Na + ) - ztráta čisté vody (vzniká hypernatrémie). Změny slabých netěkavých kyselin představují nejčastěji - hypoproteinemiecká (hypoalbuminemická) metabolická alkalóza a - acidóza ze zvýšení fosfátů (např. při oligurickém renálním selhání). Příklady využití uvedeného přístupu při hodnocení kombinovaných poruch ukazují následující kazuistiky. V jednotlivých tabulkách jsou nálezy výrazněji překračující meze (se vztahem k acidobazické rovnováze). Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Chronická obstruktivní choroba bronchopulmonální, bronchopneumonie, srdeční městnání. Měřené hodnoty Vypočtené hodnoty Na mmol/l - HCO 3 33 mmol/l K + 4,8 mmol/l AG measured 7 mmol/l Ca 1,7 mmol/l AG corrected 15 mmol/l Mg 0,8 mmol/l BE pl +9 mmol/l Cl mmol/l BE ecf +10 mmol/l Pi 0,9 mmol/l SID 39 mmol/l Albumin 15 g/l Cl - corrected 105 mmol/l ph 7,45 UA corrected 9 mmol/l pco 2 6,6 kpa Acidifikující poruchy: hyperkapnie při základním onemocněním Alkalizující poruchy: hypoalbuminemie Jediným zdrojem závažné MALK (BE + 9 mmol/l) je hypoalbuminemie. Není jiná metabolická porucha (normální SID, Cl -, Na +, UA, AG corrected ). Běžně se vyskytující hypochlorémie v rámci renální kompenzace respirační acidózy se nevyvinula vzhledem k alkalizující hypoalbumineiii.protože se však i za fyziologických okolností vyskytuje určitá koncentrace dalších silných iontů (sumárně jako UA - ), má praktický význam efektivní diference silných iontů (SID ef ). Efektivní diferenci silných iontů (v mmol/l) získáme zmenšením SID o hodnotu UA - : SID effective = Na + + K + + Mg ++ - Cl - - UA 4

5 Pokud si představíme sloupce kationů a anionů, které musí být v rámci elektroneutrality stejně vysoké, jedná se o prostor tvořený hydrogenuhličitanem (HCO - 3 ), aniony albuminy a anorganického fosfátu. Neměřené aniony (unidentified, unmeasured anions, mmol/l) jsou definovány výše. Slabé netěkavé kyseliny (jako třetího reprezentanta nezávislých acidobazických proměných) představuje parametr A tot, tedy suma látkových koncentrací negativních nábojů albuminu a anorganického fosforu. Počet negativních nábojů na molekule albuminu v mmol/l (Alb x- ), (Alb je koncentrace albuminu v plazmě v g/l, ph je ph krve) se vypočte podle rovnice: Alb x- = (ph 5,17) * 0,125 * Alb Počet negativních nábojů anorganického fosfátu v mmol/l (Pi y- ) v mmol/l, P je plazmatický fosfor v mmol/l) se vypočte podle rovnice: Pi y- = P * (ph * 0,309 0,469) Uvedené závislosti, pokud nejsou přítomny neměřené kationy (lithium, paraproteiny) nebo aniony (např. halogenové prvky). Klinické aplikace Základní klasifikace acidobazických poruch Z modelu elektroneutrality vychází klasifikace acidobazických poruch. Vychází se ze změn tzv. nezávislých acidobazických proměnných, kterými jsou pco 2, SID a A tot (A tot představuje sumu slabých netěkavých kyselin, jak byla uvedena výše). Podle tohoto přístupu se příčiny primárních poruch dělí na tři skupiny: 1. Změny poměru ventilace a perfúze s následnými změnami pco 2 vedou k - respirační acidóze (hyperkapnii) - respirační acidóze (hypokapnii) 2. Změny SID mohou vést k acidifikaci i alkalizaci organismu Snížení SID Acidóza se snížením SID je způsobena - zvýšením chloridů - zvýšením organických i anorganických kyselin - dilucí plazmy čistou vodou (vzniká hyponatrémie) Zvýšení SID Alkalózu se zvýšením SID způsobuje zejména - snížení chloridů (a. renálního původu, b. extrarenálního původu c. při pozitivní zevní bilanci Na + ), - ztráta čisté vody (vzniká hypernatrémie). 3. Změny slabých netěkavých kyselin představují nejčastěji - hypoproteinemická (hypoalbuminemická) metabolická alkalóza a - acidóza ze zvýšení fosfátů (např. při oligurickém renálním selhání) - dilucí plazmy čistou vodou (vzniká hyponatrémie) Zvýšení SID Alkalózu se zvýšením SID způsobuje zejména - snížení chloridů (a. renálního původu, b. extrarenálního původu c. při pozitivní zevní bilanci Na + ), - ztráta čisté vody (vzniká hypernatrémie). 4. Změny slabých netěkavých kyselin představují nejčastěji - hypoproteinemická (hypoalbuminemická) metabolická alkalóza a - acidóza ze zvýšení fosfátů (např. při oligurickém renálním selhání) Příklad iontogramu: 150 mmol/l 150 mmol/l 5

6 Na mmol/l Cl mmol/l K, Ca, Mg 12 mmol/l HCO 3-24 mmol/l Proteiny 16 mmol/l RA 8 mmol/l Srdeční zástava, kardiopulmonální resuscitace, hypoxická encephalopatie Měřené hodnoty Vypočtené hodnoty Na mmol/l - HCO 3 25,5 mmol/l K + 3,6 mmol/l AG measured 16 mmol/l Ca ++ 2,1 mmol/l AG corrected 25 mmol/l Mg ++ 1,1 mmol/l BE pl + 2,0 mmol/l Cl mmol/l BE ecf + 3,5 mmol/l ip 0,5 mmol/l SID 29 mmol/l Albumin 9 g/l Cl - corrected 108 mmol/l ph 7,55 UA - corrected 17 mmol/l pco 2 3,7 kpa Acidifikující poruchy: Alkalizující poruchy: zvýšené UA deficit vody, hypoalbuminemie, hypokapnie Nejedná se o respirační alkalózu s minimální metabolickou poruchou. Není nadbytek chloridů, jak by se dalo soudit z koncentrace Cl (po korekci na dehydrataci je Cl normální). Na závažnou metabolickou acidózu neukazuje žádný z tradičních dopočítaných ukazatelů (AG, HCO 3 -, base excess), od normy jsou ve smyslu acidózy odchýleny pouze neměřené aniony, korigovaný anion gap a efektivní SID). Diabetická ketoacidóza Měřené hodnoty Vypočtené hodnoty Na mmol/l - HCO 3 23,5 mmol/l K + 3,5 mmol/l AG measured 20 mmol/l Ca ++ 2,0 mmol/l AG corrected 26 mmol/l Mg ++ 0,8 mmol/l BE pl 0 mmol/l Cl - 90 mmol/l BE ecf + 1,0 mmol/l ip 0,9 mmol/l SID 31 mmol/l Albumin 20 g/l Cl - corrected 98 mmol/l 6

7 ph 7,50 UA - corrected 20 mmol/l pco 2 4,0 kpa Acidifikující poruchy: zvýšené UA, nadbytek vody Alkalizující poruchy: deficit Cl, hypoalbuminemie Nejedná se o jednoduchou respirační alkalózu. Na podíl výrazné metabolické acidózy neukazuje žádný z tradičních dopočítaných ukazatelů (AG, HCO - 3, base excess), od normy jsou ve smyslu acidózy odchýleny naopak neměřené anionty, korigovaný anion gap a efektivní SID. Tato složka metabolické acidobazické poruchy je ale vyvážena podílem metabolické alkalózy s hypoalbuminemií a deficitu chloridů. Kraniocerebrální trauma, bezvědomí, akutní renální selhání Měřené hodnoty Vypočtené hodnoty Na mmol/l - HCO 3 25,5 mmol/l K + 3,9 mmol/l AG measured 15 mmol/l Ca ++ 2,1 mmol/l AG corrected 24 mmol/l Mg ++ 0,8 mmol/l BE pl + 1,0 mmol/l Cl - 96 mmol/l BE ecf + 1,0 mmol/l ip 0,4 mmol/l SID 29 mmol/l Albumin 10 g/l Cl - corrected 103 mmol/l ph 7,36 UA - corrected 19 mmol/l pco 2 6,0 kpa Acidifikující poruchy: zvýšené UA, nadbytek vody, hyperkapnie Alkalizující poruchy: hypoalbuminemie, hypofosforemie Vzhledem k normálnímu BE by se hodnotilo jako jednoduchá respirační acidóza! Není deficit chloridů, jak by se mohlo zdát z koncentrace Cl! Hyperfosforemie typická pro chronické renální selhání se v tomto případě nerozvinula. Cirhóza jater, krvácení z jícnových varixů Měřené hodnoty Vypočtené hodnoty Na mmol/l - HCO 3 24 mmol/l K + 5,2 mmol/l AG measured 8 mmol/l Ca 1,6 mmol/l AG corrected 16 mmol/l Mg 0,5 mmol/l BE pl +0 mmol/l Cl - 98 mmol/l BE ecf +0 mmol/l Pi 0,9 mmol/l SID 29 mmol/l Albumin 13 g/l Cl - corrected 111 mmol/l ph 7,40 UA corrected 8 mmol/l pco 2 5,2 kpa Acidifikující poruchy: nadbytek vody, nadbytek chloridů Alkalizující poruchy: hypoalbuminemie Nadbytek chloridů ukazují pouze korigované chloridy! Tradiční parametry (BE) metabolickou poruchu neukazují! Závěry Předložené sdělení SOPV hodnotí běžně využívané acidobazické ukazatele a navrhuje množinu relevantních parametrů. Ty jsou uvedeny v následující tabulce spolu s referenčními mezemi pro jejich hodnocení. Určitou výjimku v tabulce tvoří korigovaný anion gap, jehož používání mezi ostatními parametry je zbytečné a pro detekci patologicky zvýšených silných anionů je vhodnější výpočet neměřených aniontů. V práci se nezabýváme parametry oxygenace. Proto v tabulce není žádný z potřebných ukazatelů uveden. Možné parametry pro hodnocení acidibazických poruch a skupina navržených relevantních ukazatelů: Možné parametry ph vs. Aktivita (koncentrace) vodíkových iontů Relevantní parametry (referenční rozmezí) ph (7,36 7,44) pco 2 pco 2 7

8 vs. Total CO 2 HCO - 3 aktuální vs. HCO - 3 standardní Base excess krve vs. Base excess plazmy vs Base excess extracelulární tekutiny Anion gap vs. korigovaný anion gap Reziduální aniony vs. neměřené aniony Buffer base séra vs. diference silných iontů Chloridy vs. korigované chloridy (4,9 5,7 kpa) HCO 3 - aktuální (22 26 mmol/l) Base excess extracelulární tekutiny (-2,5 - +2,5 mmol/l) Korigovaný anion gap (13 17 mmol/l) Neměřené aniony (6 10 mmol/l) Efektivní diference silných iontů (38 40 mmol/l) Korigované chloridy ( mmol/l) METABOLICKÁ ACIDÓZA (MAc). Příčiny: - Zvýšený přísun H + - acidifikace salicyláty, barbituráty, kyseliny. Zvýšená endogenní tvorba ketolátky, hladovka, požití alkoholu, laktátová acidóza, intoxikace metanolem, etylenglykolem aj. - Zvýšená ztráta HCO renální tubulární acidóza, diuretika (acetazolamid, chlorothiazid, inhibitory karboanhydrázy), průjmy, ztráty do píštělí, drenů aj. - Nedostatečná exkrece H + : renální insuficience, diluční acidóza aj. Příčiny laktátové acidózy: 1. Typ A: s hypoxií (kardiopulmonální poruchy, anemie, hemorrhagie, hypotenze (šok), otrava CO, CN -. Hypoxie hypoxická, anemická, stagnační, histotoxická. 2. Typ B: bez hypoxie a) akvirované choroby (NIDDM, renální selhání, choroby jater, infekce, křeče, malignity (lymfom, leukémie, sarkom) aj. b) léčiva a toxiny (biguanidy, alkoholy, fruktóza, sorbitol aj.) c) dědičné choroby (glykogenóza typu 1, deficience některých enzymů aj. Klinický obraz MAc: syndromy základní choroby, kardiovaskulární změny (výrazné zpomalení pulzu při ph pod 7,2, konstrikce ve venózním systému, zvýšený návrat krve do srdce nebezpečí edému), zvýšená tvorba adrenalinu, leukocytóza nad 30 x 10 9, vzestup K + v séru a Ca ++ v moči, zvracení (vyrovnává částečně acidózu), pokles chloridů. Poznámky: pokles ph o 0,1 vzestup K + v séru o 0,6 0,9 mmol/l. Vzestup laktátu nad 4,4 mmol/l u šoku= nepříznivé znamení. Při ph 7,1 játra špatně metabolizují laktát. Opatrně oxygenoterapie! Nebezpečí vzniku metabolické alkalózy. Terapie renální tubulární acidózy (RTA) z hlediska ABR: Nejprve KCl, pak NaHCO 3, kontrola EKG. Třeba docílit alespoň K + v séru 3,0 mmol/l, pco 2 držet umělým dýcháním na 2,8 4,0 kpa. Pozor na Na + v séru! Je-li defekt reabsorpce ip podat vitamin D + fosfát, další terapie normální. Žluč obsahuje cca 30 mmol/ HCO 3 -, pankreatická šťáva 35 mmol/l. Výpočet úhrady ztrát bazí při MAc: Vzorec: (18 aktuální HCO 3 - ) * 0,6 * hmotnost v kg = mmol HCO 3 - Příklad: dítě 20 kg s renální acidózou má aktuální HCO 3-12 mmol/l. Výpočet: (18 12) * 0,6 * 20 = 72 mmol HCO

9 ROZLIŠENÍ RTA PARAMETR PROXIMÁLNÍ DISTÁLNÍ U-iP, U-Amk Obvykle normální U-glukóza, U-kys.močová Deplece K + Neobvyklá Častá Nefrokalcinóza/ Nebývá Velmi častá Nefrolitiáza U-pH < 6,0 > 6,0 1.ranní moč U-pH < 5,3 >5,3 Po zátěži NH 4 Cl U-pCO 2 Vyšší než v krvi Stejný jako v krvi TERAPIE - HCO 3 Resistentní Potřeba > 3-5 mmol/kg/den Citlivá Potřeba 2 3 mmol/kg/den METABOLICKÁ ACIDÓZA ABR KOMPENZACE KOMBINACE Kompenzovaná Nekompenzovaná Jednoduchá Kombinovaná porucha porucha ph moče <6 >6 přívod H + eliminace H + endogenní tvorba kreatinin v séru anamnéza, labor. vyš. Ketoacidóza < 300 µmol/l >300 µmol/l Diabetická hladovka Cl - -S ip-s Etanol RTA Laktátová acidóza Renální Průjem insuficience Léky Intoxikace Htc Hb N Chronická Akutní kreatinin-u kreatinin -S >40 <40 Funkční renální náhlé selhání Insuficience ledvin METABOLICKÁ ALKALÓZA: 1. Chlorid responzivní alkalóza (kontrakce objemu), zvracení, nasogastrické odsávání, terapie diuretiky, stav po hyperkapnii, vilózní adenom, kongenitální diarrhoea se ztrátou chloridů). 9

10 2. Chlorid rezistentní alkalóza (zvýšená sekrece hormonů kůry nadledvin zadržující Na +. Normální nebo zvýšený extracelulární objem. Primární aldosteronismus, Cushingův syndrom, exogenní podání steroidních léků s mineralokortikoidní aktivitou, sekundární hyperaldosteronismus /stenóza renální artérie, renin sekretující tumory, akcelerovaná hypertenze/, deficit adrenální 11- nebo 17-hydroxylázy, Liddlův syndrom). 3. Alkalóza vlivem akumulace podaných alkalizačních látek (alkalický syndrom po mléce, enterální a parenterální podání HCO 3 - po metabolizování organických kyselin (laktáty, ketony aj.). 4. Různé (realimentace po předchozím hladovění, hyperkalcémie se sekundárním hypoparathyreoidismem, terapie velkými dávkami Na-ampicilinu, těžký deficit K +, Mg ++, Barrterův syndrom). MAlk podmínky vzniku a jejího trvání (obr.), ztráta žaludeční tekutiny (obr.), vzestup minerealokortikoidů (obr.). Ztráta žaludeční šťávy vyléčení až se objeví normální vylučování chloridů močí. Symptomy MAlk: CNS (letargie, zmatenost, desorientace, anxiózní stavy). Nervosvalové příznaky (svalová slabost, křeče). Kardiovaskulární příznaky (hypotenze, supra- a ventrikulární arytmie). Metabolické příznaky (zvýšená afinita kyslíku k Hb (Bohrův efekt), zvýšená produkce laktátu (zvýšený anion gap), eukalcemická tetanie (pokles ionizovaného Ca ++ ), hypokalemie. POZNÁMKY: Paradoxní acidurie (po vyčerpání K + se vylučuje paradoxně kation H + ). 2/3 HCO 3 - zůstanou v ECT, odkud jsou vylučovány ledvinami. Asi 26% je neutralizováno protony z intracelulárního prostoru. Kompenzatorní hypoventilace může ohrozit pacienta hypoxií. K terapii hradit nejprve K + u hypokalemie, pak teprve ebeny. acidifikační terapii. Deplece K + může být velmi těžká (až 400 mmol). Acidifikace KCl, NaCl, NH 4 Cl (nebezpečí deprese CNS, nevhodné u léze jater), HCl (nevhodné, protože třeba podávat velký objem), arginin hydrochlorid aj. Léčit příčinu MAlk! Pozor na alkalózu ze zahuštění. MAlk po hyperkapnii- upravit ventilátor tak, aby se pco 2 zvýšilo, upravit zvýšené hydrogenkarbonáty (infuze NaCl), podání kyseliny. Typy MAlk: - vysoký aldosteron, nízký renin (primární hypersekrece aldosteronu, retence Na +, Connův syndrom), podat spironolakton, doplnit K +, odstranit příčinu poruchy. - vysoký aldosteron, vysoký renin (obvykle renovaskulární hypertenze) - nízký aldosteron, nízký renin (obvykle Cushingův syndrom, bývá intolerance glukózy). METABOLICKÁ ALKALÓZA Vznik Trvání Negativní bilance H + Positivní bilance HCO 3 - Deplece objemu (Cl) Aldosteron Deplece K + GFP Ztráty H + ledvinami Ztráty H + GIT Snížení renální exkrece HCO 3 - (zvýšená sekrece H + ) plazmatický HCO 3-10

11 ZTRÁTA ŽALUDEČNÍ TEKUTINY Ztráta KCl (hypokalémie) Ztráta HCl (přírůstek HCO 3 - ) Ztráta NaCl (snížení objemu) renální sekrece H + Cl - v moči HCO 3 - v plazmě renin angiotensin II aldosteron K + v moči (hypokalémie) renální sekrece H + Na + v moči (snížení objemu) Renální exkrece HCO 3 - (episodická) MINERALOKORTIKOIDY reabsorpce HCO 3 Expanze objemu absorpce Na + reabsorpce HCO 3 - hypokalémie sekrece K + sekrece H plazmatický HCO PROXIMÁLNÍ TUBULUS Výpočet úhrady přebytku bazí při MAlk: SBĚRNÝ KANÁLEK 11

12 - Vzorec: (aktuální HCO 3-26) * 0,6 * hmotnost v kg = mmol kyseliny - Příklad: Dospělý 70 kg v MAlk má aktuální HCO 3 32 mmol/l Výpočet: (32 26) * 0,6 * 70 = 252 mmol kyseliny. RESPIRAČNÍ ACIDÓZA Příčiny: 1) Centrální deprese dýchání (poruchy respiračního centra, cévní příhoda, ložiskové poškození, léky (sedativa, hypnotika, narkotika, předávkování HCO útlum dýchacího centra alkalizací aj.). 2) Ventilační a respirační poruchy (poruchy hrudníku/ trauma, kyfoskolióza, skleroderma aj./ neuromuskulární poruchy /tetanus, sukcinylcholin, kurare, myopatie, svalová dystrofie, deplece K, neuropatie, Guillanova-Barrova choroba, myorelaxancia, poruchy plicní respirace, fibrózy, bronchitis, abnormální plicní cirkulace, pneumothorax, hydrothorax, pneumonie, obstrukce plic,spasmy, výrazný pokles minutového objemu aj./). 3) Jiné příčiny (porucha respirátoru, zástava srdce a činnosti plic, myxedém aj.). POZNÁMKY: Laktátová acidóza. Při poruchách kardiopulmonální cirkulace může dojít ke ztížené výměně O 2, ale celkem normální výměně CO 2 = hypoxemie bez hyperkapnie vysoký gradient CO 2 v alveolech umožňuje vylučování CO 2 i při omezené ventilaci. Akutní RAc: náhlý vzestup p a CO 2 porucha orientace až hluboké bezvědomí podle rychlosti vývinu poruchy. Enormní dráždivost až agresivita pacienta. Vlivem dilatace cév v mozku vlivem pco 2 se zvýší průtok krve, tím se zvýší intrakraniální tlak, dušnost, akutní hyperkapnie vede ke snížení kontraktility myokardu + vazokonstrikci, to působí odklon průtoku krve z periferie do plic. Terapie: odstranit příčinu, řízené dýchání, event. farmakologická stimulace dýchání, korekce acidózy jen je-li ph< 7,2. Chronická RAc: Vznikne za několik hodin po akutní RAc. Terapie: případně kyslík, řízené dýchání, odstranit příčinu. Při rychlé kompenzaci hrozí MAlk. Řídit se spíše ph než pco 2. RESPIRAČNÍ ALKALÓZA (RAlk). Příčiny: 1) Choroby CNS (strach, hysterie, toxické dráždění např. 1. fáze otravy salicyláty, cerebrovaskulární příhody tumory, trauma, infekční onemocnění, meningitis, encephalitis, dráždění chemoreceptorů (kupř. hypoxií), reflexní dráždění dýchacího centra nitrohrudními receptory). 2) Choroby plic (plicní embolie, edém plic, pneumonie, ventilačně-perfuzní nerovnováha s hypoxií). 3) Metabolické poruchy (horečka, léky adrenalin, progesteron, salicyláty, insuficience jater, gramnegativní septikémie, event. anemie, tyreotoxikóza, delirium tremens). Příznaky: Toxické poškození CNS, poruchy kardiopulmonálního systému, které vedou k poruše ventilace/perfuze. Současný pokles pco 2 i po 2 v arteriální krvi je časnou známkou RDS. Cirkumorálni a digitální parestezie, karpopedální spazmy až tonicko-klonické křeče tetanického charakteru. Nausea, zvracení. Akutní RAlk: kompenzační projevy již za minut, ale málo kapacitní. Chronická RAlk je jedinou poruchou ABR, kdy po delší době dojde k úplné kompenzaci, tj. normalizaci ph. Současně bývá pokles chloridů (hypochloremická alkalóza), deficit anionů, pokles kalia a ip v séru. Terapie: léčit základní chorobu, lehkou formu RAlk neléčíme, u středně těžké formy zvyšujeme pco 2 (dýchání do vaku), event. acidifikace. U těžké formy paralyzovat vlastní ventilaci, inkubace, řízené dýchání, monitorování ph a pco 2. Kombinované poruchy ABR: Jestliže jsou současně přítomny dvě nebo dokonce více jednoduchých poruch, hovoříme o tzv. kombinovaných (smíšených) poruchách ABR. Poruchy se vyvíjejí buď nezávisle na sobě nebo jedna porucha podmiňuje rozvoj další: ta však nikdy nevzniká za účelem kompenzace poruchy prvé. Může jít o poruchy působící proti sobě (kombinace acidózy a alkalózy), takže výsledné ph není příliš odchýleno a může se dokonce stát, že ph krve i ostatní parametry ABR jsou ve fyziologickém 12

13 rozmezí. Jindy obě poruchy posouvají ph stejným směrem a navzájem se tedy potencují. V dalším uvedeme několik příkladů kombinovaných poruch. Kombinace poruch působících proti sobě: Kombinace MAc a MAlk: Pacient zvrací a vyvíjí se proto u něho hypochloremická MAlk. Protože současně nepříjímá potravu, rozvine se postupně druhá porucha metabolická ketoacidóza z hladovění. Obě poruchy se mohou vyrovnat, takže vyšetření ABR nevykážou patologickou odchylku. V tomto případě je nesmírně důležité vyšetřit koncentraci základních iontů v séru. Nejprve klesnou chloridy a stoupnou hydrogenkarbonáty. Po hladovění stoupnou residuální aniony ( v důsledku hromadících se ketolátek) a klesnou úměrně hydrogenkarbonáty až na normální hladinu. Přítomnost MAlk můžeme poznat podle vyšší hodnoty BB, naopak vyšší anion gap a residuální aniony svědčí pro podíl MAc. Uzdravení indikují až normální chloridy. Jiným příkladem kombinace MAc a MAlk je pacient v uremii (má renální MAc), který opakovaně zvrací (vyvíjí se hypochloremická MAlk). Kombinace MAc a RAlk: Při otravě salicyláty vyvolává přítomnost poměrně silné kyseliny salicylové v krvi nejprve MAc. Po přestupu této kyseliny přes hematoencefalickou bariéru se přidává RAlk, způsobená drážděním dechového centra. Kombinace poruch působících stejným směrem: Kombinace dvou různých MAc: Příkladem je dekompenzovaný diabetik v ketoacidóze s hyperglykémií; ta způsobí osmotickou diurézu s polyurií a dehydratací. Hypovolémie vede ke tkáňové hypoxii a vyvíjí se druhá MAc, tentokráte laktátová. Kombinace RAc a MAc: Typickým příkladem je situace při zástavě srdce a dýchání. V organismu se hromadí oxid uhličitý (RAc) a tkáně nedostávající kyslík produkují velké množství laktátu (MAc). Následkem je prudký pokles ph vnitřního prostředí. Příklady: Kombinace RAc a MAc, která se vyvíjí z jednoduché kompenzované poruchy: 1) Pacient A je diabetik s metabolickou ketoacidózou, která se akutně rozvíjí. Protože porucha trvá delší dobu, dochází ke kompenzaci hyperventilací (pokles pco 2 ) nejprve částečné, později úplné. Poté byl stav komplikován únavou dechového svalstva, která nejenže znemožnila plicní kompenzaci, ale vedla dokonce k rozvoji respirační acidózy (vzestup pco 2 ). 2) Pacient B trpí respirační acidózou, nejprve akutní, později částečně až plně kompenzovanou činností ledvin ((zvýšený BE). Rozsáhlá pneumonie vedla k dalšímu zhoršení výměny plynů v plicích s dalším růstem hyperkapnie a hypoxémie, která měla za následek hypoxickou laktátovou metabolickou acidózu (silný pokles BE do minusových hodnot). Poznámky k léčbě poruch ABR Při léčbě poruch ABR se vždy vychází z anamnézy a klinického obrazu onemocnění. Snažíme se odstranit nebo zmírnit základní příčinu nemoci (zvracení u hypochloremické MAlk, poruchy oxygenace tkání u laktátové MAc, bronchopneumonii u RAc, dekompenzaci diabetika u diabetické ketoacidózy atd.). Pokud při terapii metabolických poruch ABR podáváme nemocnému acidifikující nebo alkalizující roztoky, snažíme se dosáhnout tzv. cílového ph: to je u acidóz 7,2, u alkalóz 7,4. Úprava BE na nulovou hodnotu není vhodná a nevede k normalizaci ph, která by měla být konečným cílem léčby. Při infuzní korekci metabolických poruch ABR musíme postupovat opatrně, zvláště u kompenzovaných acidóz nebo u poruch smíšených s podílem acidózy i alkalózy. Alkalizační léčba se doporučuje teprve při poklesu ph pod hodnoty 7,2-7,1. Většina poruch se upravuje spontánně, pokud se podaří odstranit vyvolávající příčinu. V každém případě však u kompenzovaných poruch musíme počítat s přetrváváním kompenzačních mechanizmů po odstranění příčiny poruchy. Totéž platí samozřejmě i pro kompenzované respirační poruchy, kdy renální kompenzace přetrvává několik dnů. U smíšených poruch pak musíme dodržovat zásadu léčit obě poruchy současně, aby druhá nepřevládla. Několik příkladů nevhodného postupu: 1) Pacient A je diabetik v ketoacidóze, která se postupně kompenzuje hyperventilací (pokles pco 2 ). Jestliže podáním inzulinu odstraníme 2) prvotní poruchu, tj. MAc, přetrvávající hyperventilace uvrhne nemocného do těžké alkalémie (ph > 7,5, nízké pco 2 ) i když hodnota BE = 0. 13

14 3) Pacient B má chronickou respirační acidózu plně kompenzovanou funkcí ledvin (pco 2 vysoké, ph 7,36). Jestliže se u něho řízeným dýchaním docílí normokapnie, způsobí přetrvávající renální kompenzace respirační poruchy opět alkalémii (pco 2 5,3, ph > 7,5. 3) Pacient C s hypochloremickou MAlk (zvracení) kombinovanou s metabolickou ketoacidózou (hladovění).. Kdybychom odstranili jen MAc, např. infuzí glukózy, vedlo by to opět k posunu do oblasti alkalémie. U kombinovaných poruch je nutné obě poruchy léčit současně, tj. kromě glukózy dodávat i chybějící chloridy, např. formou infuze izotonického roztoku NaCl. Ve všech výše uvedených případech ohrožovala nemocné alkalémie se všemi jejími negativními následky, ke kterým patří: - hypokalémie - snížení koncentrace ionizovaného kalcia se sklonem k tetanii - posun disociační křivky oxyhemoglobinu doleva se sníženým uvolňováním kyslíku z vazby na hemoglobin - zvýšení toxicity některých léků, např. digoxinu. KYSLÍK, PARCIÁLNÍ TLAK, SATURACE KRVE Kyslík v arteriální krvi (p a O 2 ) podle věku: 9,9 14,4 kpa: let: 12,7 ± 2,0 kpa let: 12,0 ± 2,0 kpa let: 11,5 ± 2,0 kpa let: 10,9 ± (+ 2,0, 1,5 kpa) let: 10,4 ± (+ 2,0, 1,5 kpa) Saturace krve kyslíkem: 0,95 0,99 (95 99%) Orientační výpočet plicního zkratu: 5 [ 19 (p a O 2 + p a CO 2 )] Korekce ABR na teplotu: teplota ph pco 2 po 2 37 C C -0,01 +4% +7% 39 C -0,03 +8% +13% 40 C -0,04 +12% +19% 1 g Hb v erytrocytech váže 1,34 ml O 2, 1 mmol Hb (tetramér) váže 21,6 ml O 2. POZNÁMKY: U chronické hypoxie je dolní hranice v našich podmínkách, kdy nemocný může přiměřeně reagovat: po 2 3,7 kpa (neplatí pro novorozence). Řízené dýchání se nastavuje obvykle na 4,0-4,6 kpa, při edému mozku 3,3 4,0 kpa (vzniká vazospasmus protiedémový účinek). U ARDS je zvýšené procento plicních zkratů, klesá p a CO 2 i p a O 2 : 1. fáze hypoxická laktátová MAc 2. fáze prohlubuje se RAlk s hypoxemií 3. fáze stav trvá, ale v období zahlenění dochází k poklesu ph a vzestupu pco 2 a dalšímu poklesu p a O 2 4. fáze vyvíjí se trvalá RAc + MAc, hypoxemie nereaguje na inhalaci O 2. Terapie: řízená ventilace, PEEP. Další parametry: P 50 = parciální tlak kyslíku, při kterém je krev saturována na 50%, AaDO 2 = kyslíkový gradient alveolo-arteriální. Indikuje schopnost výměny kyslíku mezi plicemi a arteriální krví. O 2 Ct = obsah kyslíku vázaného na hemoglobin (neuvažuje se fyzikálně rozpuštěný kyslík v krvi). Vychytávání kyslíku v plicích je možné posoudit podle hodnoty p a O 2, alveolo-arteriální diference po 2 a podle plicních zkratů. Alveolo-arteriální diference (A-aDO 2 ) je rozdíl mezi hodnotami po 2 v alveolárním vzduchu a arteriální krví. Je důležitým poměrem poměru ventilace-perfuze. Fyziologická hodnota je 1,3 2,7 kpa. Nejjednodušší výpočet je: A-aDO 2 = 19 (p a O 2 + p a CO 2 ) 14

15 Platí pro případy, kdy pacient dýchá vzduch, ph krve je 7,4, koncentrace Hb 150g/l a arterio-venózní diference je 40 ml/l krve. Pokud se některý z uvedených parametrů liší, používá se složitějších vzorců. U nemocných v kritických stavech se dramaticky zhoršují hodnoty p a O 2, A-aDO 2 a plicní zkraty (překročí hodnotu 0,4 0,5). Disociační křivka hemoglobinu je grafickým, znázorněním závislosti nasycení hemoglobinu kyslíkem na p a O 2. Pevnost vazby kyslíku na hemoglobin, tj. tvar a umístění esovité křivky, je ovlivněna řadou faktorů: koncentrací 2,3 DPGA (difosfoglycerovou kyselinou), ph krve, teplotou a pco 2 krve. Pokles ph a vzestup 2,3 DPGA, teploty a pco 2 posunuje disociační křivku hemoglobinu doprava a dolů. Pevnost vazby kyslíku na hemoglobin se snižuje. Opačné změny uvedených parametrů vedou k posunu disociační křivky hemoglobinu doleva a tedy i ke zvýšení pevnosti vazby kyslíku na hemoglobin. Jedním z kritérií uvolňování kyslíku do tkání je hodnota P 50. Vyjadřuje tenzi kyslíku (po 2 ), při níž je 50% saturace hemoglobinu je kyslíku. Charakterizuje umístění disociační křivky hemoglobinu a je tedy ukazatelem afinity hemoglobinu ke kyslíku. Fyziologická hodnota je 3,4-3,8 kpa. Nízké hodnoty značí posun esovité křivky doleva, vysoké hodnoty znamenají snáší uvolňování kyslíku a posun doprava. Důležitým měřeným parametrem je parciální tlak kyslíku ve smíšené krvi (p v O 2 ), tj. v krvi odebrané z art. pulmonalis. Je to indikátor end-kapilární tenze kyslíku a popisuje gradient kyslíku mezi krví a tkání (tj. mezi hemoglobinem a cytochromy). Kritická hodnota p v O 2 je 3,5 kpa. V případě poruchy perfuze či hypermetabolizmu je kritická hodnota vyšší. Poklesne-li p v O 2 na hodnotu 2,7 kpa, nejsou tkáně schopny extrahovat žádný kyslík. Albumin Albumin je nejhojnější bílkovina v lidské plazmě. Reprezentuje % veškerých bílkovin. Primárními biologickými funkcemi albuminu jsou přenos a ukládání celé řady ligandů a zajištění onkotického tlaku plazmy a zdroje endogenních aminokyselin. Albumin váže a činí rozpustnými nepolární složky, jako je bilirubin v plazmě a dlouhé řetězce mastných kyselin a stejně tak váže četná léčiva. Seznam zdravotních výkonů VZP: stanovení albuminu v séru na automatickém analyzátoru (12 bodů, čas: 1) stanovení albuminu v séru statim na automatickém analyzátoru (17 bodů, čas: 2) albumin-průkaz v moči (61 bodů, čas 2) Fáze před vyšetřením Není nutná zvláštní příprava pacienta před odběrem. Odběr primárního vzorku: Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma, kterou co nejdříve oddělte od buněk. Oddělená plazma a sérum je stabilní po dobu 30 dnů při skladování při teplotě 2 8 C a po dobu 7 dní při skladování při teplotě C. Transport se řídí Laboratorní příručkou. Biologické referenční rozmezí Zkrácený název S_Albumin Norm. od Norm. do jednotk analyzátor y g/l OLYMPUS AU 400 sérum dospělí S_Albumin sérum g/l OLYMPUS AU 400 novorozenci Omezení a interference Interferující látky Výsledky studií citlivosti metody na interferenci jsou následující: Ikterus: Interference menší než 10 % při max. 40 mg/dl nebo 684 µmol/l bilirubinu Hemolýza: Interference menší než 10 % při max. 4,5 g/l hemoglobinu Lipémie: Interference menší než 10 % při max. 800 mg/dl Intralipidu Ve velmi vzácných případech muže gamapatie, zejména monoklonální gamapatie IgM (Waldenströmova makroglobulinémie), vést k nespolehlivým výsledkům. Hlavní nevýhodou metody s bromkresolovou zelení (BCG) je nedostatečná specifičnost. I přes mnoho publikovaných modifikací, má tato metoda stále tendenci k falešně vyšším hodnotám při nízkých koncentracích albuminu, což je způsobeno nespecifickými reakcemi s ostatními plazmatickými bílkovinami. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení 15

16 Albumin je hlavním proteinem lidské plazmy, jehož podíl z celkových proteinů činí cca 55-65%. Je syntetizován v játrech (denně mg na kg hmotnosti). Tvorba též závisí na dodávce aminokyselin prostřednictvím vena portae. Albuminemie není citlivým indikátorem syntézy, protože při nedostatku aminokyselin se snižuje i katabolismus albuminu a albumin se dokonce přemisťuje z extravaskulárního prostoru, aby se zachovalo jeho adekvátní množství v plazmě, takže neindikuje plný rozsah nutričního deficitu. Albumin má celou řadu zásadních fyziologických úkolů: transport mnoha látek, udržování koloidně-osmotického (onkotického) tlaku, zajištění rozpustnosti některých nepolárních látek (bilirubin, aminokyseliny, pyridoxal, tyroxin, steroidní hormony, léky, ionty např. Ca a Mg, ionizovanou měď), antioxidační kapacitu krve aj. V malé míře je vylučován močí a v GIT. Převážně je odbouráván v endotelových buňkách v krevních kapilár. Biologický poločas je 19 dní. Intraindividuální variabilita je až 30%. Jeho primární biologickou funkcí je transport a uskladnění široké škály ligandů, udržení plazmatického onkotického tlaku a je zdrojem endogenních aminokyselin. Albumin váže a rozpouští nepolární složky např. plazmatický bilirubin a mastné kyseliny s dlouhým řetězcem a váže rovněž četné léky. Hyperalbuminémie není v medicíně častým jevem a bývá způsobena obvykle závažnou dehydratací či excesivní venózní stázou. Hypoalbuminémie může být zaviněna jeho zhoršenou syntézou při jaterních chorobách, restrikčních dietních režimech s omezením proteinů, zvýšeným katabolismem při tkáňovém poškození a zánětlivých procesech, sníženou absorpcí aminokyselin při malabsorpčním syndromu, nebo malnutrici, ztrátou proteinů do zevního prostředí např. u nefrotického syndromu, enteropatií nebo závažných popálenin a poruchách distribuce vody např. při ascitu. Závažná hypoalbuminémie může vyústit ve vážnou imbalanci intravaskulárního onkotického tlaku a následně k tvorbě edémů. Měření koncentrace albuminu v séru je potřebné pro pochopení a k interpretaci nálezů hladin vápníku a hořčíku, neboť oba ionty se na albumin vážou, proto také pokles koncentrace albuminu přímo zodpovídá za snížení jejich vlastní koncentrace. Pro diagnostické účely je třeba vyhodnocovat výsledky stanovení albuminu vždy komplexně s ohledem na všechny další dostupné anamnestické údaje (např. koncentrace albuminu fyziologicky klesá těhotenství, výsledky klinických vyšetření a jiné nálezy. Hyperalbuminemie se vyskytuje jen vzácně, např. při kritické dehydrataci a nadměrné venostáze. Hypoalbuminemie bývá u - deficitu proteinů v dietě (proteinová malnutrice či hladovění) - poklesu syntézy albuminu (těžká hepatopatie, jaterní cirhóza) - akutních zánětech, nádorech a akutních stavech (albumin je negativní reaktant akutní fáze) - zvýšených ztrátách mimo organismus (nefrotický syndrom) - popáleninách poruchách distribuce vody (únik vody z cév do intersticia) - zvětšení distribučního prostoru (otoky, ascites) - revmatoidní artritidy - diabetu - maligních nádorů - akutních infekcí - perikarditidy - v těhotenství - u enteropatie se ztrátou bílkovin - renální insuficience - u sarkoidózy aj. Hyperalbuminémie, která je vzácná, je způsobena kritickou dehydratací a nadměrnou venostázou. Hypoalbuminémie může být způsobena poruchou syntézy, např. při onemocnění jater nebo dietách s omezením bílkovin; zvýšeném katabolismu v důsledku poškození tkáně nebo zánětu; sníženou absorbcí aminokyselin způsobenou syndromy nedostatečného vstřebávání či podvýživy; vnější ztrátou bílkovin jako při nefrotickém syndromu, onemocnění střevního traktu či spáleninách a při změněné distribuci, jako je např. nahromadění tekutin v pobřišniční dutině (ascites). Závažná hypoalbuminémie má za následek vážnou nerovnováhu intravaskulárního onkotického tlaku a způsobuje otoky. Měření koncentrací albuminu jsou nezbytná pro pochopení a interpretaci hladin vápníku a hořčíku, protože tyto ionty se vážou na albumin a snížení albuminu tak přímo odpovídá za pokles jejich koncentrace. 16

17 ALP ALP je kvantitativní stanovení aktivity v séru a plazmě kinetickým fotometrickým testem soupravou ALP OSR 6104/6204 Olympus Diagnostica na analyzátoru Olympus 400. Seznam zdravotních výkonů VZP: rutinní stanovení ALP c séru a plazmě na automatickém analyzátoru ( bodů) statim stanovení ALP v séru na automatickém analyzátoru ( bodů) Fáze před vyšetřením Alkalická fosfatáza je glykoproteid, přítomný ve všech tkáních, vázaný na buněčné membrány. Významně se vyskytuje v intersticiálním epitelu, v tubulech ledvin,v kostech (osteoblasty), v játrech a placentě. ALP katalyzuje hydrolytické štěpení esterů kyseliny fosforečné při alkalickém ph. Přesná funkce ALP není ještě dokonale určena, ale je spojována s transportem lipidů a kalcifikací kostí. Je známo více izoenzymů lišících se primární strukturou: placentární, střevní a isoenzym obsažený v kostech, játrech a ledvinách. V séru se běžně vyskytuje jen jaterní a kostní forma. Stanovení se provádí v nehemolytickém séru nebo plazmě. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno, na lačno. Odběr se provádí ze žíly, případně za použití zkumavky Vacuette s červeným uzávěrem. Celková katalytická aktivita ALP se skládá z aktivity kostního, jaterního a střevního izoenzymu, v těhotenství a při nádorových onemocněních také placentárního izoenzymu. Vyšetření je indikováno především při chorobách jater a žlučových cest, kostí, nefropatiích, paratyroidismu a chorobách trávicího ústrojí. Odběr a transport primárního vzorku Pro odběr není nutná předchozí dieta nebo opatření. SM 004 Směrnice pro příjem a transport biologického materiálu, LP , Preanalytická fáze Vzorky séra i plazmy jsou pro stanovení aktivity ALP stabilní 2 dny při uchovávání C, při 4 8 C 3 dny, při -20 C 4 týdny. Jako vzorek použijte sérum (nehemolytické) nebo plazmu (heparin). Aktivita ALP ve vzorku po 4 hodinách stoupá v závislosti na skladovací teplotě. Vzorek analyzujte do 4 hodin po odběru. Biologické referenční rozmezí Referenční intervaly: Výrobci uvádí následující příklady referenčních fyziologických intervalů: Dospělí: 0,50 2,00 µkat/l Děti chlapci dívky (věk) µkat/l µkat/l 1 30 dní 1,25 5,27 0,8 6,77 30 dní 1 rok 1,37 6,38 2,07 5, roky 1,73 5,75 1,80 5, let 1,55 5,15 1,15 4, let 1,40 5,25 1,25 5, let 0,70 6,03 1,03 5, let 1,23 6,50 0,83 2, let 0,87 2,85 0,78 1,98 Rozmezí je závislé na věku, pohlaví, typu vzorku, dietě a geografické poloze, proto si každá laboratoř by měla určit vlastní fyziologické rozmezí pro populaci, pro kterou zajišťuje stanovení aktivity ALP. Omezení a interference Jako protisrážlivé činidlo se nesmí použít citrát, oxalát, EDTA. Stanovení není možné provádět v hemolytickém vzorku séra. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Zvýšené hladiny ALP: - zvýšené ukládání Ca v kostech, osteitis fibrosa cystica (hyperparathyreoidismus), osteitis deformans (Pagetova choroba), hojení zlomenin, osteoblastické kostní tumory (osteogenní sarkom, metastatický karcinom), osteogenesis imperfekta, familiární osteoektasie, osteomalacie, rachitis, polyosteotická dysplasie, pozdní těhotenství (normalizace hladiny do 20 dnů po porodu) - jaterní choroby: jakkákoliv obstrukce biliárního systému, noduly v játrech (metastatický tumor, absces, cysta, parazit, anuloid, TBC, sarkoid, leukémie), obstrukce biliárních cest (kámen, karcinom), 17

18 cholangiolární obstrukce při hepatitidě, reakce na léky (chlorpropamid- progresivní zvýšení ALP je první indikací, že terapie má být ukončena) - hyperthyreoidismus, hyperfosfatázie, primární hypofosfatemie, intravenózní injekce albuminu (může trvat několik dní), někteří pacienti se srdečním nebo plicním infarktem, obvykle ve fázi organizace). - onemocnění GIT (chronické průjmy, nedostatek Ca a P) - fyziologické zvýšení (u dětí v růstu, v pokročilém těhotenství) - podávání některých léků (anabolika, kolchicin, kontraceptiva, morfium, ergosterol, metyldopa aj.). Snížená hladina ALP: Nadměrný přísun vitaminu D, mléko-alkalický (Burnettův) syndrom, kurděje, hypofosfatázie, hypothyreoidismus, perniciózní anemie (u třetiny pacientů), těžké anemie, coeliakie, malnutrice, genetické vlivy, podání některých léků (kortikoidy, vitaminy D, fenylalanin, antilipidemika), ukládání radioaktivních látek do kostí, odebrání krve do EDTA, fluoridu nebo oxalátu. Kvocient AST/ALP u hepatocelulárních onemocnění je často nad 4,0, u extrahepatální obstrukce bývá 3,0 a nižší. ALT: Kvantitativní stanovení aktivity ALT v séru a plazmě kinetickým fotometrickým testem soupravou ALT Olympus Diagnostica na analyzátoru Olympus 400. Seznam zdravotních výkonů VZP: Rutinní stanovení ALT v séru a plazmě na automatickém analyzátoru (1+15 bodů) Statim stanovení ALT v séru nebo plazmě na automatickém analyzátoru (2+21 bodů) Fáze před vyšetřením NCCLS doporučuje: odběr do uzavřených zkumavek, oddělit sérum nebo plazmu do 2 hodin po odběru. Speciální příprava pacienta ani dieta není nutná, pro obvyklé vyšetřování je vhodný odběr ráno, na lačno. Vzorek: Sérum a plazma EDTA nebo heparinizovaná plazma. Stabilní v séru a plazmě po dobu 7 dní při skladování při teplotě 2 8 C a po dobu 3 dnů při skladování při teplotě C. Biologické referenční rozmezí Referenční intervaly: Výrobci uvádí následující příklady referenčních fyziologických intervalů: Věk od Věk do DRM HRM Jednotky Další údaje 0 dní 3 roků 0,1 0,8 µkat/l 3 roků 12 let 0,1 0,6 µkat/l F 12 let 99 let 0,2 0,6 µkat/l M 12 let 99 let 0,1 0,8 µkat/l Omezení a interference Koncentrační rozsah této metody je 0 8,5 µkat/l. U výsledků vyšších než 8,5 µkat/l je nutné ředění vzorku.specifita ruší hemolýza, silná lipemie a ikterus. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení ALT je enzym lokalizovaný především v cytoplazmě jaterních buněk, ale i v srdečních, ledvinných a svalových buňkách. Při poškození těchto buněk a nebo při zvýšení permeability buněčné membrány se dostává ve zvýšené míře do krve. V jaterní buňce je ho 10x více než v kosterním svalu a v myokardu. Mezi intracelulárním prostorem a plazmou je koncentrační spád ALT : 1. Zvýšená hodnota ALT svědčí o lézi membrány hepatocytu a objevuje se již při 2% nekróze jaterního parenchymu. Stupeň zvýšení je úměrný rozsahu poškození jater. Stanovení ovlivňuje věk, hmotnost, požití alkoholu a trombolýza. Ke stanovení se odebírá krev, nejlépe ráno na lačno, fyzická zátěž je nevhodná. Paradoxní je stabilita ALT, je nižší při nižší teplotě. Stanovení enzymu se provádí v nehemolytickém séru, v EDTA nebo nepatinové plazmě. Zvýšené hladiny: Hepatobiliární choroby, akutní hepatitida (vzestup vyšší než AST), při akutní cirhóze jater (podobné hodnota jako AST), hnisavá cholangitis, mononukleóza (nejvyšší hodnoty 2. týden, normalizace 5. týden), u metastáz do jater. Někdy u Downova syndromu, u leukémií, v těhotenství, obvykle u 18

19 popálenin, u neonatální hepatitidy, u Reyova syndromu, při intoxikaci salicyláty, narkotiky, cholenergními preparáty, po kodeinu, meperidinu, heroinu, tolbutaminu, hydrazinu, analozích guanitidinu, u erytromycinu, isoniazidu, někdy po vitaminu C. Kvocient AST/ALT je normálně okolo 1,23. Je zvýšený u infarktu myokardu, u akutní nekrotické jaterní cirhózy lehce stoupá, snižuje se u akutní hepatitidy. Procentuální podíl pacientů s různými katalytickými koncentracemi ALT (µkat/l, 37 C) < 0,82 0,83 3,4 6,66 6,67 16,67 > 33,33 3,33 16,66 33,3 Steatóza jater Biliární obstrukce Cirhóza kromě prim biliární c. Toxické, léky indukované poškození jater Chronická hepatitida Cholangoitida a prim biliární cirhóza Akutní virová hepatitida Akutní oběhové selhání Snížená hladina: Prudký pokles ALT je u akutní jaterní dystrofie, závažného selhání jater. Následující substance do uvedených koncentrací neinterferují s ALT metodou: Acetaminofen 1,3 mmol/l Ampicilin 57 µmol/l Bilirubin 342 µmol/l Diazepam 70 µmol/l Dioxin 25,6 nmol/l EDTA 200 mg /dl Etanol 174 mmol/l Fenobarbital 344 µmol/l Fenytoin 119 µmol/l Fluorid sodný 4 g/l Gentamycin 29,4 µmol/l Hemoglobin 0,31 mmol/l Lithium heparin U/l Nortriptylin nmol/l Oxalát draselný 5 g/l Salicylát 7,24 mmol/l Theofylin 555 µmol/l Amniová tekutina na fosfolipidy Seznam zdravotních výkonů VZP: lecitin (čas 5, body 297) sfingomyelin (čas 5, body 297) Ve zralých plicích je alveolární povrch pokryt vrstvičkou antiatelektatického lipoproteidu, který snižuje povrchové napětí stěny plicního sklípku, takže brání jeho tendenci kolabovat. Asi po 32. týdnu textace ve detailních plicích probíhá saturační proces, při němž se fosfolipidy začínají rozprostírat po povrchu alveolů. Nenastoupí-li tento proces, nebo je-li opožděn, plíce po každém výdech po porodu kolabují, takže následující vdech je namáhavější.tento stav se nazývá syndrom dechové tísně (RSD = respiratory mistress syndrom). 19

20 Převažujícím fosfolipidem nezralých plic je sfingomyelin, jehož přítomnost v nízké koncentraci, jaká je u fetů do 32. až 33. týdne textace, nestačí snížit povrchové napětí na alveolární stěně. Po této době se začíná zvyšovat množství druhého fosfolipidu- lecitinu. Ten výrazně snižuje povrchové napětí, je proto převažujícím fosfolipidem u normálních zdravých novorozenců. Na antikolapsovém mechanizmu se podílejí ještě další dva fosfolipidy: fosfatidylinositol, který stabilizuje neúplně formovaný alveolus a fosfatidylglycerol, který výrazně přispívá ke snížení povrchového napětí. Při dýchacích pohybech fétu se v děloze vyplavuje amniová tekutina, která proplachuje plíce do celkové tekutiny amoniového vaku. Plodová voda proto obsahuje povrchové fosfolipidy v podobě koloidních micel. Vyšetření fosfolipidů v plodové vodě umožňuje nepřímo posoudit zralost plic, a tím také nebezpečí vzniku akutní dechové tísně u novorozenců. Stanovení poměru lecithin/sfingomyelin (L/S): Poměr L/S : 2 = zralé plíce 1,5 2: přechodné stadium < 1,5 : nezralé plíce Poměr L/S > 2 vylučuje možnost vzniku syndromu dechové tísně na 98%, ale nízký L/S má prediktivní hodnotu tohoto syndromu pouze na 54%. Test na stabilitu pěny: Tento rychlý a jednoduchý test (ale méně spolehlivý) je založen na faktu, že plicní surfaktant (lipoprotein) udrží relativně dlouho pěnu, jsou-li vzorky plodové vody třepány s fyziologickým roztokem a etanolem. Plodová voda se naředí 1 : 1 až 1 : 5. Po 15sekundovém protřepání se pozoruje udržení bublinek déle než 15 minut na povrchu. Pozitivní test ve zkumavce znamená udržení kompletní vrstvy bublinek. Hodnocení: Negativní nález bublinek v ředění 1 : 1 = vysoké riziko RDS. Pozitivní nález bublinek v ředění 1. 2 = nízké riziko RDS. AMONIAK Seznam zdravotních výkonů VZP: Amoniak (sérum, moč) STATIM (čas 4, body 77 (801) Amoniak (čas 2, body 76) (801) Fáze před vyšetřením Odběr: Sklo, plast s protisrážlivou úpravou K 2 EDTA.. Anaerobní odběr, zabraňte hemolýze. Hemolýza zvyšuje koncentraci amoniaku, erytrocyty obsahují 2 3x vyšší koncentraci amoniaku než plazma. Dodržte poměr protisrážlivého činidla a krve, zkumavka musí být zcela naplněna krví. Ihned po odběru uzavřete a transportujte na ledu tak, aby analýza byla provedena do 20 minut po odběru ((doporučuje se, aby analýza byla provedena ihned po odběru. Předanalytická úprava vzorku: Do 10 minut centrifugovat a separovat plazmu, držet na ledu. Stabilita při C: 4 hodiny při C: 24 hodin při 20 C : 4 dny. Stabilita několik hodin v ledové lázni v uzavřené nádobce. Dlouhodobé skladování plazmy při -30 C. Referenční interval: do 55 µmol/l. Interpretace výsledků, konzultační činnosti a hlášení Konečný produkt metabolizmu NH 2 -skupiny aminokyselin močovina se tvoří v játrech. Amoniak vznikající oxidační deaminací je vyvázán v extrahepatálních tkáních glutamátem za vzniku glutaminu. V hepatocytech je NH 3 vstřebaný ze střeva nebo uvolňovaný z aminokyselin převáděn prostřednictvím karbamoylfosfátu do cyklu produkujícího močovinu. Nepoměr mezi schopností jaterní buňky volný NH 3 zpracovat a jeho přísunem do jaterních sinusoidů má za následek zvýšení NH 4 + v plazmě, což vede k příznakům encefalopatie. Zvýšená nabídka NH 3 může být nejen z endogenních zdrojů, ale vzniká též (bakteriálním) rozkladem aminokyselin v trávícím ústrojí. Normálně je NH 3 vstřebaný cestou vena portae rychle netoxikován, ale při insuficienci jaterního parenchymu nebo při poruchách hepatálního oběhu (portokavální přetlak, cévní zkraty mezi řečištěm portálním a řečištěm arteria hepatica) nastává zvýšení NH 3 v periferním krevním oběhu. Stanovení P-NH 3 slouží jako indikátor vznikající hepatální encefalopatie. Toxický je pouze volný NH 3, nikoliv NH 4 + (normálně je pouze 2,5% NH 3 a 97,5 % NH 4 + ); tento poměr se mění podle ph (alkalóza zvyšuje podíl NH 3 ). Zvýšený NH 4 + v plazmě může být též způsoben enzymovým defektem v ureogenetickém cyklu. Za normálních okolností je kapacita cyklu v játrech využita jen z 20 25%. Proto neúplný deficit enzym. ureogenetického cyklu se může projevit až po zvýšeném přívodu bílkovin. Amoniový ion je v játrech detoxikován dvěma mechanismy: 1) tvorbou močoviny 2) 2) tvorbou glutaminu 20