Toxická epidermální nekrolýza. MUDr. Jitka Dobešová Klinika nemocí kožních a pohlavních FN Olomouc

Transkript

1 Toxická epidermální nekrolýza MUDr. Jitka Dobešová Klinika nemocí kožních a pohlavních FN Olomouc Olomouc

2 Lyellův syndrom Definice nejtěžší varianta erytematobulosního lékového exantému s akutním průběhem končící ve 20-40% případů letálně

3 Lyellův syndrom Názvosloví Lékový Lyellův syndrom Toxická epidermální nekrolýza Epidermolysis acuta toxica Syndrom opařené kůže

4 Lyellův syndrom Etiopatogeneza infekce provázená horečkou spojená s podáváním léků (anamnesticky) Vrozená idiosynkrasie Schwartzman- Sanareli fenomén pozitivní epikutánní test a lymfocytotransformační test Alergická reakce opožděného typu (typ IV.) -

5 Lyellův syndrom Klinický obraz 2-3 dny nejasné symptomy (horečka, rýma, zánět spojivek a dysurie) Rychlý rozvoj skvrnitého červeného makulosního disseminovaného exantému splývání a rychlý přechod v puchýře až buly, odlučování epidermis, pozitivní Nikolského fenomén

6 Lyellův syndrom Klinický obraz tváře, trup, extenzory víčka s tvorbou erosí a hemoragických krust Zánět spojivek se sklonem k symblefaronu ( během 24 h slepí sekret s fibrinem spojivku s rohovkou) Sliznice úst a genitálu intenzivně rudé, erose, ulcerace a hemoragické krusty adheze

7 Lyellův syndrom Klinický obraz Plihé puchýře Plošné odlučování epidermis (imituje vlhkou jemnou tkaninu) Tangenciální tlak na zdravou kůži vyvolá puchýř (Nikolski+)

8 Klinický obraz Lyellův syndrom

9 Lyellův syndrom Celkové příznaky Alterace celkového stavu Vysoká horečka Somnolence, malátnost Ztráta tekutin (24 hodin) Rozvrat elektrolytů a vodní rovnováhy Zvýšená sedimentace Lymfopenie Leukocytóza Zvýšené alfa a beta globuliny Postižení vnitřních orgánů Glomerulonefritida a uretritida až anurie (v 60%) týden bronchopneumonie, glomerulonefritida a hepatitida

10 Lyellův syndrom Histologie plošná eosinofilní nekróza epidermis, v horním kóriu edém a vasodilatace subepidermální puchýř Zánětlivé buňky v kóriu chybí Vyšetření imunofenotypu CD8 pozitivní supresorové event. cytotoxické T lymfocyty podél zóny bazální membrány a v epidermis

11 Lyellův syndrom Průběh onemocnění Akutní Poruchy růstu nehtů včetně totální ablace nehtů Tvorba jizev a srůstů Difusní alopecie Prognóza nejistá Závisí na masivnosti postižení kůže vnitřních orgánů Letalita 20-40%

12 Nejčastější léky v souvislosti s L.S. Lyellův syndrom Antibiotika Aminoglykozida Cefalosporiny Chloramfenikol Makroliody Penicilíny Sulfonamida Tetracyklíny Antiepileptika Barbituráty Karbamazepin Deriváty hydantoínu a fenotiazínu Antiuratika Chemoterapeutika Analgetika Kys. acytelsalicylová Benoxaprofén Diclofenac Soli zlata Ibuprofén Indometacin Alfa penicilamín Fenacetin Piroxikam Deriváty pyrozalonu a kyseliny salicylové Diuretika Deriváty bezotiadiazinu Betablokátory Atinolol a propranolol

13 Lyellův syndrom Léčba dif.dg. Na JIP event. popáleninovém centru Monitoring Léčba ztráty tepla, tekutin, bílkovin Glukokortikoidy?! ATB (erytromycin) ne PNC!!! Mastný tyl, nelepivé obvazy Dermatitis exfoliativa neonatorum( Ritter von Rittershain) stafyloexotoxín Erythema multiforme Stevenson-Johnson syndrom silnější buněčná zánětlivá reakce

14 Stafylogenní Lyellův sy

15 Stafylogenní Lyellův sy Definice Akutní onemocnění kůže (zřídka sliznic), charakterizované tvorbou akantolytických puchýřů v epidermis, vyvolané exotoxínem zlatého stafylokoka 71 fágový typ

16 Stafylogenní Lyellův sy Názvosloví Dermatitis exfoliativa neonatorum Ritter stafylococcal scaled skin syndrom Epidermylosis toxica acuta, syndrom opařené lůže Toxická epidermální nekrolýza Stafylogenní Lyellův sy

17 Stafylogenní Lyellův sy Etiopatogeneze Kožní infekce vyvolaná zlatým stafylokokem exotoxín Kojenci v prvních 3 měsících (pupík) Imunologický defekt u dospělých (často u nefritid) akantolýza v epidermis

18 Stafylogenní Lyellův sy Klinika Konjunktititida, otitida, faryngitida, skarlatiformní exantém, periorificiální začátek- vývoj v puchýře během hodin, velmi tenké krytby puchýřů, rychle praskají a zůstávají přilepené k jasně červené spodině

19 Stafylogenní Lyellův sy Histologie Akantolýza ve stratum granulosum Subkorneální puchýř Nikolski pozitivní U Lyella je puchýř subepidermálné!

20 Stafylogenní Lyellův sy Terapie dif.dg. Penicilinázoresistent ní PNC event. Erytromycin ne glukokortikoidy! Zevně jako při popáleninách Komplikace:sepse pemphigus neonatorum, skarlatinoformní exantémy, medikamentózní Lyellův sy

21 Erythema exudativum multiforme EEM

22 Erythema exudativum Definice Akutní onemocnění Typ alergické reakce Polyetiologický základ Lehká forma minor (jaro, podzim) Těžká forma major celkové příznaky Mezi rokem více muži

23 Názvosloví Erythema exudativum multiforme EEM Syndroma muco-cutaneo-oculare acutum (Fuchs) Ectodermose érosive pluriorificielle (sy Fiessinger- Rendu) Stevensův - Johnsonův syndrom Dermatostomatitis Baader

24 Erythema exudativum Etiologie Multifaktoriální Infekce Virová HV. neštovice, rubeola, polio, chřipka, očkování proti neštovicím, hepatiotis A,B) bakteriální streptokoky HCD, angína mykoplasmatické infekce zejména atypická pneumonie mykotické infekce trichofycie Léky sulfonamidy, hydantoiny, PNC, karbamazepiny, chinin, nesteroidní antiflogistika Maligní tumory Autoimunní choroby Rejekce transplantátu, gravidita Idiopatické formyprovokujícím faktorem i sluneční zářeníl

25 Erythema exudativum Patogeneze Hyperergický projev na kůži Dermoepidermální oblast Alergická reakce IV.typu event. imunokomplexová reakce typu III. Autoprotilátky proti epidermis Často asociace s HLA - B15, HLA- Aw33, HLA - DRw53 a DQ-W3

26 Erythema exudativum Klinický obraz Sliznice subepidermální puchýř odlučující se a pokrytý fibrinovým nánosem Hemoragické krusty a ragády Trachea,farynx,vnitř ní orgány -krvácení Závažné je postižení očí s tvorbou symblefaronu, keratitida, iritida, uveitida

27 Erythema exudativum Průběh Minor forma Výsev během 2-3 dní Ústup do týdne Hojení ad integrum Akra (hřbety ale i dlaně a plosky) Často symetrický výsev Major forma Sklon ke generalizaci s hemoragickým vývojem Náhlý výsev Sliznice úst ve 100% Oči 91%, genitál 50-60%, bronchitida a pneumonie, horečka

28 Erythema exudativum Forma minor (multiformní obraz) Akrální části končetin Ohraničené cihlově červené makuly a papuly velikosti čočky až kovové mince, urtikariální charakter Okrajovým vyvýšeným lemem se šíří do periferie - iris forma Střed vklesává a barví se cyanoticky, v centru často puchýř

29 Klinický obraz Erythema exudativum

30 Erythema exudativum Forma major Stevens-Johnson Projevy nejen na akrech, ale i na trupu Postiženy sliznice (hemoragické krusty a ragády na rtech, v dutině ústní i na genitálu edém, iris formy makul, erose, spojivky překrvené, puchýře sklon k synechiím) Herpes virus, léky

31 Klinický obraz Erythema exudativum

32 Celkové příznaky Alterace celkového stavu Zchvácenost Vysoká horečka Leukocytóza Vysoká sedimentace Náhlý vznik, děti a mladší dospělí (muži)

33 Erythema exudativum Histopatologie Subepidermální puchýř Vasodilatace v horním koriu Lymfocytární perivaskulární infiltrát

34 Erythema exudativum Prognóza Příznivá U těžkého průběhu letalita 5-20%

35 Erythema exudativum Terapie Závažnost a typ infekce Acyklovir Antiflogistika Glukokortikoidy Širokospektrá ATB ne PNC a Ampicilin!! Dostatek tekutin Zevní terapie Mastný tyl Heřmánek a hypermangan Kontroly oftalmologem!!

36

37

38

39

40 TEN Lyell klinika Generalizace, většív rozsah, kůžk ůže e a sliznice dutiny ústní,, spojivky, Nikolski fenomén n + bez rozdílu věkuv ku Špatná prognóza etiologie častěji léky patogeneze Idiosynkrazie Schwartzman- Sanarelli, IV. typ alergie histologie Eosinofilní nekróza epidermis, SEP, CD8+ supresorové a cytotoxické T lymfocyty podél l zóny z bazáln lní membrány a v epidermis SJS EEM symetričnost, nost, končetiny, hýždě, trup, sliznice dutiny ústní, faryngu, trachey, genitálu, anusu,, sklon k hemoragiím, kataráln lní nebo purulentní konjunktivitida, celková alterace starší děti ti častěji infekce, herpes simplex Alergicko- hyperergický projev IV. nebo III. typu vasodilatace v horním koriu,, edém, SEP, lymfocytárn rní perivaskulárn rní infiltrát, t, exostóza za,, výrony erytrocytů, vakuolárn rní degenerace až nekrózy buněk, autoprotilátky tky proti epidermis, asociace s HLA-B15, HLA-Aw33, Aw33, HLA-DRw53, DQ-W3

41 Děkuji za pozornost