MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta DIPLOMOVÁ PRÁCE Brno 2008 Bc. Zuzana Silvestrová

2 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Dramaterapie Diplomová práce Brno 2008 Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Mgr. Dana Zámečníková, Ph.D. Vypracovala: Bc. Zuzana Silvestrová

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jsem jen prameny uvedené v seznamu literatury.

4 Poděkování Děkuji vedoucí diplomové práce PhDr. Mgr. Daně Zámečníkové, Ph.D. za odborné vedení a konzultace při zpracování této diplomové práce.

5 OBSAH Úvod Vymezení okruhu osob Charakteristika jedinců s kombinovaným postižením Příčiny vzniku kombinovaného postižení Mentální retardace Vady tělesné, smyslové a vady řeči Autismus Terapie ve speciálně pedagogické péči Senzomotorické terapie metoda bazální stimulace, snoezelen Animoterapie hipoterapie, canisterapie Pracovní terapie ergoterapie Expresivní terapie arteterapie, muzikoterapie, biblioterapie, dramaterapie Dramaterapie Vývoj dramaterapie a paradivadelní systémy Pojem dramaterapie charakteristika, klientela, cíle Struktura dramaterapeutického procesu Dramaterapeutické techniky Dramaterapie v praxi Cíle, metody a místo realizace projektu Charakteristika a metodika projektu Ukázka užitého dramaterapeutického sezení Scénář představení O zasloužilém vrabci Zhodnocení vlivu dramaterapie na osobnost zúčastněných klientů.73 Závěr 78 Shrnutí.80 Seznam literatury 82

6 Úvod Tam, kde nám chybí slova, pomohou skutky. Michelangelo Jako námět své diplomové práce jsem si vybrala využití dramaterapie jakožto jedné z expresivních terapií využitelných v práci s osobami s kombinovaným postižením. Výše uvedený citát Michelangela Buonarrotiho vystihuje právě to, co dramaterapie zprostředkovává všem lidem, kteří se jí účastní. Jsou to bohaté vnitřní prožitky, jejichž hloubka nám umožňuje jejich subjektivní uchopení a maximální využití. Tuto možnost hodnotím jako velmi cennou právě u osob s kombinovaným postižením, neboť ve velké míře dopomáhá k celkovému zkvalitnění jejich života. Tato práce podává stručné informace o tom, jak je možno dramaterapii v péči o osoby s postižením efektivně využít. Veškerá uvedená tvrzení jsou podložena vlastní zkušeností a praxí získanou čtyřletou činností divadelního souboru, jehož členy jsou klienti Centra denních služeb Čekanka pro mládež a dospělé osoby se zdravotním postižením. Hlavním cílem práce je potvrzení efektivity dlouhodobého využití dramaterapie (a také teatroterapie) v práci s osobami převážně s kombinovaným postižením. Jedná se především o potvrzení pozitivního působení dramaterapie na rozvoj jednotlivých složek osobnosti klientů, jež se jí účastní. Úkolem bylo tedy zjistit zda dramaterapie přispívá k posílení sebevědomí a sebehodnocení, rozvoji komunikace, integraci do společnosti, zmírnění sociálních fobií, zvýšení schopnosti spontánního chování, zvládání stresových situací, zda rozšiřuje repertoár životních rolí zúčastněných klientů apod. Diplomová práce je členěna do čtyř kapitol. V první kapitole je nastíněna problematika kombinovaného postižení včetně možné etiologie, vymezení a stručné charakteristiky jednotlivých druhů postižení, jež se vzájemně mohou vyskytovat. Druhá kapitola se zbývá oblastí terapií využitelných ve speciálně pedagogické péči a uvádí přehled současných trendů v terapii osob s kombinovaným postižením. Popsány jsou senzomotorické terapie, animoterapie, pracovní terapie a terapie expresivní neboli umělecké, jejichž součástí je právě dramaterapie. 5

7 Této je však věnována samostatná třetí kapitola. Je zde popsán stručný vývoj dramaterapie, její charakteristika, klientela, cíle a struktura dramaterapeutického procesu s vymezením vybraných dramaterapeutických technik. Poslední čtvrtá kapitola je věnována popisu vlastního dramaterapeutického projektu, jeho přípravy, průběhu a vyhodnocení výsledků, vlivu dramaterapie na jednotlivé složky osobnosti zúčastněných klientů. Touto diplomovou prací bych chtěla inspirovat všechny, jež pracují s osobami s jakýmkoliv postižením. Popisovaný projekt byl pro mě totiž další velmi pozitivní zkušeností s dramaterapií a jejím kladným vlivem na mládež a dospělé osoby s postižením, s nimiž pracuji. Dle mého názoru lze však dramaterapii rozhodně využít v práci s jakýmkoliv okruhem osob a každému ji velmi doporučuji. 6

8 1 Vymezení okruhu osob V současném pojetí speciální pedagogiky, které se vymezilo na základě změn jejího paradigmatu, má oblast péče o osoby s kombinovaným postižením již své nezastupitelné místo. Na druhou stranu však kategorie osob s kombinovanými vadami představuje ze všech úhlů pohledu nejsložitější skupinu, která je ještě stále nejméně propracovanou oblastí speciálně pedagogické teorie a praxe. (Ludíková in Ludíková a kol. 2005) Skutečnost, že v současné době stoupá počet dětí se závažným postižením, dostává do popředí otázky spojené s rozvíjením strategií vedoucích k jejich integraci. Součástí komplexní péče je podpora vzdělávání těžce zdravotně postižených, jejímž cílem je vytvoření nabídky další možnosti podpory, jež by odpovídala potřebám těchto osob. (Creek sec. Cit. Zámečníková 2005) Tato práce se zabývá podporou rozvoje dospívajících a dospělých osob s kombinovanými vadami, přičemž společným znakem postižení je vždy mentální retardace, zastoupená lehkým, středním a těžkým stupněm. Úspěšnost jakékoliv práce s osobou s kombinovaným postižením je ve velké míře závislá na schopnostech a znalostech pedagoga, jež bude s takovou osobou ve výchovně vzdělávacím procesu pracovat. Přitom platí, že čím je ono postižení jedince složitější a rozsáhlejší, tím větší znalosti by měl pedagog vykazovat ve všech oblastech speciální pedagogiky. Na této znalosti pak velmi závisí i kvalita jeho pedagogické práce. Domnívám se proto, že je nutné, aby byla uvedena specifikace a etiologie alespoň nejčastějších jednotlivých druhů postižení, která se u osob s více vadami vyskytují a kombinují. 1.1 Charakteristika jedinců s kombinovaným postižením Pojem kombinované postižení a jeho vymezení a definování se dostává do popředí až v posledních letech a lze říci, že se stále objevuje terminologická nejednotnost i různé přístupy v oblasti výchovy, vzdělávání a podpory osob s tímto postižením. Závažnější postižení, poruchy a vady se velmi často sdružují, mají tendenci vyskytovat se společně a tak jejich nositel může být postižený více vadami. Řešením daného okruhu problému se zabývala a zabývá celá řada autorů jako např. Herfort, 7

9 Edelsberger, Kábele, Sovák, Kollárová, Jesenský, Fröhlich a mnoho dalších. Někteří odborníci dokonce tvrdí, že o jednoduchých nebo samostatných postiženích by se nemělo uvažovat, protože vždy jsou přítomné důsledky v psychickém nebo sociálním vývoji jedince. (Opatřilová 2005) Těžké (kombinované) postižení se považuje za zvlášť těžkou formu nějakého druhu postižení, které představuje komplex omezení člověka jako celku ve všech jeho prožitkových sférách a výrazových možnostech. Podstatně omezeny a změněny jsou schopnosti emocionální, kognitivní a tělesné, ale také sociální a komunikační. (Vítková in Pipeková 2006) V defektologickém slovníku z roku 2000 se uvádí: V defektologii jde o kombinované vady, když jedinec je postižen současně dvěma nebo více vadami. (Sovák 2000) V současné odborné literatuře se používají termíny těžké zdravotní postižení, kombinované vady, hluboké postižení, sdružené defekty, těžké a hluboké postižení a multihandicap. Tyto pojmy vystihují stejný okruh osob. Každý vybraný termín signalizuje určitý akcent, který zdůrazňuje těžiště postižení. V minulosti se právě ve speciální pedagogice ukázalo, že termíny se velmi rychle přežívají, a proto mění. Z tohoto důvodu se v odborných textech používá neutrální termín těžké postižení, ačkoliv je zřejmé, že termínem se popisuje jen velmi neurčitě to, co je skutečně míněno. (Vítková 2004, s. 325; srov. Vítková 1999a 2001) V České republice patři mezi nejfrekventovanější termíny vícenásobné postižení, kombinované postižení a kombinované vady, přičemž na tyto pojmy je obvykle nahlíženo jako na synonyma a takto jsou také užívány. S jednoznačným terminologickým vymezením se však nesetkáme ani v zahraničí. V anglicky mluvících zemích se používají pojmy multiple handicap, což může být přeloženo jako vícenásobně postižený, ale i označení severe/multiple disabilities, které je překládáno jako těžké/vícenásobné postižení. Němčina pak pracuje s pojmem schwerstmehrfachbehinderung, jenž lze přeložit jako těžké vícenásobné postižení. Nám nejbližší soused Slovensko rovněž nemá jeden pojem pro tuto kategorii a využívá dvou termínů viacnásobné postihnutie a viaceré chyby. (Ludíková in Ludíková a kol. 2005) Podle Věstníku MŠMT ČR č. 8/1997 se za postiženého více vadami považuje dítě, respektive žák postižený současně dvěma nebo více na sobě kauzálně nezávislými druhy postižení, z nichž každé by jej vzhledem ke své hloubce a důsledkům opravňovalo k zařazení do speciální školy příslušného typu. Za provedení speciálně 8

10 pedagogické diagnózy odpovídá speciálně pedagogické centrum (případně pedagogicko-psychologická poradna), zařazené do sítě škol, předškolních zařízení a školských zařízení MŠMT ČR. Podle potřeby resortu školství se žáci s vícenásobným postižením člení do tří skupin: - 1. skupina společným znakem je mentální retardace - 2. skupina kombinace vad tělesných, smyslových a vad řeči. Specifickou skupinu tvoří děti hluchoslepé skupina děti autistické a děti s autistickými rysy Existuje několik dalších možností definice osob s těžkým postižením, které se vzájemně liší. Je však nutné, abychom se vždy zaměřili nejen na definování pojmu, ale zároveň nezapomněli na nezbytnost individuálního přístupu a vnímání každé osoby jako jedinečné osobnosti. Tyto osobnosti potřebují cílenou, diferenciovanou a komplexní formu podpory, nabízenou jim samotným a také jejich okolí. (Zámečníková in Opatřilová, Zámečníková 2005) V tomto textu se budeme držet výše popsané definice uvedené ve Věstníku MŠMT a to především jejímu rozčlenění osob s vícenásobným postižením do tří skupin. V následujících podkapitolách budou popsány jednotlivé druhy postižení, které se mezi sebou mohou kombinovat (mentální retardace, smyslové vady, tělesné vady, vady řeči a poruchy autistického spektra). Samostatnou podkapitolu pak tvoří etiologie vícenásobného postižení. Kombinované vady se člení podle zasažené oblasti a stupně postižení. Při diagnostice se stanovuje primární vada, která nejvíce zasahuje do struktury osobnosti jedince. U tohoto postižení záleží tedy nejen na vlastní kombinaci vad, ale i na tom, které z těchto postižení jedince více znevýhodňuje. Tyto skutečnosti pak určují, mimo jiné, rehabilitaci, péči, edukaci, popřípadě výběr vhodné terapie. (Řeřichová 2006) Těžké zdravotní postižení zahrnuje širokou škálu nedostatků, které přechází od průměrných projevů k podprůměrným a k dalšímu zhoršování určitých projevů až k závažným obtížím v oblastech fyzických funkcí, psychických funkcí a oblasti sociálních funkcí. (Monatová 2000) Cílem edukace jedinců s kombinovaným postižením je prostřednictvím ucelené rehabilitace a kompenzace vady dosažení maximálního stupně stability kombinovaného postižení. (Řeřichová 2006) 9

11 Vzhledem k závažnosti těžkého zdravotního postižení a jeho hlubokému zásahu do struktury osobnosti jedinců s tímto postižením je značně problematická již zmiňovaná oblast jejich socializace. Často nedochází ani k uspokojování základních potřeb. Jako základní potřeby osob s kombinovaným postižením uvádí Vítková (in Vítková (ed.) 2004) tyto: - potřeba zamezení hladu, žízni a bolesti - potřeba podnětů, změny a pohybu - potřeba jistoty a stability spolehlivost vztahů - potřeba vazby, být někým přijat, potřeba něhy - potřeba uznání a sebeúcty - potřeba nezávislosti, samostatnosti a sebeurčení Dále jsou to zvláštní potřeby pro vlastní vývoj a interakci s jinými lidmi: - potřebují tělesnou blízkost, aby mohli získat přímou zkušenost - potřebují pedagoga/terapeuta, který jim přiblíží jejich prostředí co nejjednodušším způsobem - potřebují každého, který jim rozumí, i bez řeči a spolehlivě o ně pečuje Edukace jedinců s vícenásobným postižením má také své obecné cíle a z nich vyplývající základní úkoly edukace. Vančová (sec. Cit. Opatřilová 2005, s. 24) uvádí tyto základní úkoly: - optimálně uspokojovat speciálně edukační potřeby kombinovaně postižených - zabezpečit osvojení si stanoveného obsahu edukace v plném rozsahu anebo alespoň jeho podstatných částí - podporovat optimální rozvoj kognitivních procesů a komunikačních předpokladů, schopností a zručností - podporovat optimální rozvoj motoriky a senzoriky - podporovat optimální rozvoj sebeobsluhy a samostatnosti - podporovat optimální rozvoj emocionality - podporovat osvojování si žádoucích forem chování - podporovat optimální rozvoj adaptačních schopností jako předpoklad pro sociální učení a integraci do společnosti - podporovat proces rozvoje pojmové, praktické, sociální a emocionální inteligence - podporovat budování mechanismů autoregulace - podporovat budování co nejvyšší úrovně samostatnosti a nezávislosti 10

12 - podporovat proces komplexní rehabilitace Z výše uvedeného vyplývá, že jedním z hlavních cílů speciální pedagogiky je vytvářet širokou škálu možností podpory, jež vedou k naplnění zmiňovaných potřeb a rozvíjí osobnost jedinců s těžkým zdravotním postižením v nejvyšší možné míře. 1.2 Příčiny vzniku kombinovaného postižení Kombinované postižení může vzniknout na základě velmi různorodých příčin. Tyto se vzájemně podmiňují, prolínají a spolupůsobí. Je však obtížné poskytnout úplný přehled o podmínkách vzniku vícenásobného postižení, neboť výzkum v této oblasti není zdaleka ukončen. U velkého procenta osob nejsme bohužel ani dnes ještě schopni definovat příčinu vzniku těžkého postižení. Existují však jisté záchytné body, které mohou mít s těžkým postižením úzkou souvislost. Vždy je nutné nejdříve vyjít z toho, že těžké postižení je často výsledkem seskupení škodlivých vlivů, a že se tedy v mnohých případech nejedná o monokauzální příčinu. S těžkým postižením se například velmi často setkáváme u dětí s příslušnými genetickými dispozicemi v kombinaci s předčasným narozením. Nezralé dítě má mnohonásobně ztíženou adaptaci na extrauterinní život. Další problémy mu mohou také způsobit nutné zásahy lékařů k zachování základních životních funkcí. V důsledku kumulace faktorů tak může dojít k těžkému poškození, bez možnosti určení hlavního faktoru vzniku poškození. Obecně lze v současné době konstatovat, že velká část dětí s těžkým postižením má v anamnéze předčasné narození. (Vítková in Pipeková 2006) Z nejzákladnějších etiologických faktorů můžeme jmenovat například: - infekce a intoxikace - vývojové poruchy - metabolické poruchy a nutriční činitelé - onemocnění CNS a smyslových orgánů - chromozomální abnormality - genetické vlivy - traumata nebo fyzikální faktory - poruchy v těhotenství - děti s nízkou porodní hmotností - mechanická poškození - vlivy prostředí aj. (srov. Vítková 2004, Vančová 2001, Opatřilová 2005 ad.) 11

13 Dle doby vzniku postižení rozlišujeme také kombinované vady vrozené a získané. Získaná vícenásobná vada je taková, která je získána v průběhu života, a to většinou v případě, kdy se k jednomu vrozenému postižení v průběhu doby přidruží postižení další např. následkem úrazu, progresí vad, vedlejším působením nádorových onemocnění, virových infekcí, nebo diabetu apod. Příčiny vzniku kombinovaného postižení můžeme také rozdělit z hlediska jednotlivých disciplín speciální pedagogiky: Etiologie kombinovaného postižení z pohledu psychopedie a) Endogenní (vnitřní) příčiny Jde o vlivy dědičné, hereditární. Někteří odborníci jsou toho názoru, že právě u mentální retardace (dále jen MR) se uplatňuje výrazný podíl vlivu dědičnosti. Z kvantitativního pohledu převažujícím faktorem jsou specifické genetické příčiny. Vlivem mutagenních faktorů, z nichž některé známe (záření, chemické vlivy ) a jiné nikoliv, dochází k mutaci genů, k aberaci chromozomů či změnám v jejich počtu (genové mutace) b) Exogenní (vnější) příčiny Anorganické příčiny fyzikální (mechanické působení, vlivy záření), chemické (vlivy léčiv, jedů, chemických látek). Biologické příčiny působení virů, plísní, bakterií, negativní vlivy symbiotické (způsobení soužitím matky a plodu). Psychosociální příčiny např. negativní vlivy výchovy Z hlediska časového působení: a) Prenatální příčiny (působící od početí do narození) 1) Blastopatie poškození zárodku, vyvolány infekčním onemocněním, průmyslovými škodlivinami, nesprávnou výživou nebo zářením. Vedou k nejrůznějším syndromům. 2) Embryopatie poruchy vývoje zárodku od 15. dne do konce 3. měsíce těhotenství. - Embryopatie psychogenní emocionální zátěž matky v období postkoncepčním vyvolává změny v hormonálním dění nebo vede k hypoxii plodu. - Embryopatie karenční nedostatečný přísun všech složek potravy - Enbryopatie toxické důsledky škodlivých vlivů záření, některých léků či diabetu matky. 3) Fetopatie ve fetálním období (po 3. měsíci těhotenství) nevznikají sice velké malformace, ale další vývoj orgánu nebo jeho diferenciaci může škodlivina zastavit. 12

14 Jde především o mozek jako důsledek fetopatií vzniká většina encefalopatií. Nejčastějšími příčinami fetopatií jsou nemoci matky, intoxikace nebo infekce matky. b) Perinatální příčiny (působící těsně před, během a těsně po porodu) Perinatální poškození zaujímají významné postavení mezi škodlivými faktory. Tímto může být zejména předčasný porod. Avšak i při porodu ve správném termínu se mohou vyskytnout poruchy krevního tlaku, hypoxie, asfyxie. K poškození může dojít také vlivem abnormalit porodních cest či plodu. K dalším perinatálním faktorům patří mechanické poškození mozku při porodu, nedostatek kyslíku (zmiňovaná hypoxie a asfyxie), předčasný porod a nízká porodní váha dítěte, též nefyziologická těžká novorozenecká žloutenka (hyperbilirubinémie). c) Postnatální příčiny (působící po narození) Do této skupiny můžeme zařadit velké množství různých faktorů. Např. biologické postnatální poškození zánět mozku způsobený mikroorganismy, virózy různého typu, mechanické vlivy jako traumata, mozkové léze při nádorovém onemocnění, krvácení do mozku a v pozdějším období také onemocnění vedoucí k deterioracím inteligence typu Alzheimerovy choroby, Parkinsonovy choroby, alkoholové demence, schizofrenie, epileptické demence apod. Snížení rozumových schopností, tedy MR může zapříčinit také senzorická, citová a sociokulturní deprivace dětí, které vyrůstají v nepřátelském, nepodnětném či odcizeném rodinném prostředí (i dětí v institucionální péči). V těchto případech jde většinou o formu lehké MR. (Kozáková in Ludíková 2005) Etiologie kombinovaného postižení z pohledu surdopedie 1. Vrozené (hereditární) vady sluchu a) Geneticky podmíněné jedná se o hereditární zátěž v rodině, hereditární sluchové vady děděné autosomálně recesivně. b) Kongenitálně získané - prenatální nemoci matky v průběhu těhotenství (spalničky, toxoplazmóza, zarděnky), RTG záření - perinatální obtížné porody s krvácením do mozku, protrahované porody, nízká porodní hmotnost, vlásečnicové krvácení do labyrintu, Rh inkompatibilita, asfyxie, poporodní žloutenka 2. Získané (postnatální) vady sluchu a) Získané před fixací řeči (prelingválně, do 6. roku života dítěte) tímto způsobem získané sluchové vady mají různorodý dopad na komunikační možnosti. Řeč se 13

15 nevyvíjí a dochází také k rozpadu získaných řečových stereotypů. Příčinou vzniku mohou být např.: - infekční choroby zánět mozkových blan, meningoencefalitida, příušnice, spála, spalničky, zarděnky apod. - traumata, úrazy hlavy, mechanické poškození mozku - onkologická onemocnění ozářením a chemoterapií - opakované hnisavé záněty středního ucha - ucpané uši při insektech horních cest dýchacích b) Získané po fixaci řeči (postlingválně, po 6. roce života a v průběhu života) takto získané postižení má mírnější dopad na komunikační možnosti jedince, neboť řeč zde byla již zafixována a následná forma komunikace je poté mnohem jednodušší. K postlingválně získané sluchové vadě může dojít např. v důsledku: - presbyakuzie (stařecká nedoslýchavost) zhoršení sluchu v důsledku odumírání sluchových buněk, které jsou nenahraditelné. Pokud dojde k narušení komunikační schopnosti, stává se tento jev patologickým. - poranění v oblasti hlavy a vnitřního ucha - dlouhodobých působení silné zvukové zátěže, způsobujících nenávratné poškození sluchových buněk. - působení toxinů, jedů (např. ototoxicita) (Horáková in Pipeková 2006) Etiologie kombinovaného postižení z pohledu oftalmopedie 1. Vrozené zrakové vady a) Prenatální období v tomto období hraje velkou roli dědičnost, a to u diagnóz jako je atrofie zrakového nervu, degenerativní onemocnění sítnice, vrozený šedý a zelený zákal, těžká krátkozrakost, zákal rohovky apod. Působením různorodých vnějších činitelů může v době gravidity také dojít ke vzniku retinopatie nedonošených (dále jen ROP). V průběhu prvních měsíců těhotenství mohou zmiňované exogenní vlivy způsobit také postižení celého očního bulbu apod. V případě exogenní etiologie zrakového postižení je mnohokrát zvýšené riziko kombinovaného postižení. b) Perinatální období nejčastějším postižením vzniklým v tomto období je ROP. Jde o dystrofii sítnice, která vede k myopii až k slepotě. (Nováková in Pipeková 2006) Velmi rizikovou skupinou jsou děti předčasně narozené a s porodní hmotností do 1500g, přičemž příčinou vzniku postižení je nadměrný příkon kyslíku do inkubátoru, kterého se používá při poruchách dýchání nezralých novorozenců. (Sovák 2000) 14

16 Příčinou vzniku mnohých zrakových vad jsou také protrahované a komplikované porody. Vrozená zraková vada je velkou zátěží pro psychický vývoj dítěte. Chybí zde totiž určité zkušenosti, celkový rozvoj dítěte je pomalejší, změněný používáním náhradních způsobů stimulace i učení. 2. Získané zrakové vady Získané zrakové vady mají v mnohých případech příčinu v celkových chorobách, jako jsou revmatická onemocnění, angíny, tuberkulózy, diabetes (diabetická retinopatie). Ke zhoršování zrakové ostrosti dochází i vlivem věku (presbyopie). Nebezpečím v průběhu celého života jsou možné úrazy (chemické látky, perforace ), jež často vedou ke zhoršení či ztrátě zraku. Získaná vada je subjektivně větší zátěží než vrozené postižení, neboť působí jistá traumata a mění situaci k horšímu. (Nováková in Pipeková 2006) Při kombinaci zrakového postižení s postižením jiným, ať již smyslovým, pohybovým nebo mentálním, se u postižené osoby rozvíjí jiným tempem a v jiné míře každý kompenzační činitel (sluch, hmat, čich a chuť, pozornost, paměť, koncentrace, představivost, myšlení). U různých typů kombinovaných vad není každý činitel schopen se rozvinout. Avšak je velmi důležité, abychom se o to s postiženým jedincem alespoň pokusili. (Stoklasová in Ludíková 2005) Etiologie kombinovaného postižení z pohledu somatopedie Kombinované vady představují z pohledu somatopedie zpravidla vrozené nebo v raných stádiích vývoje jedince vznikající postižení s nejasnou či multifaktoriální etiologií. Příčiny kombinovaných vad mohou působit v různých etapách vývoje jedince. Nejzávažnější vznikají v prvním trimestru prenatálního období, kdy se budují biologické základy člověka. Tímto pak působí více či méně závažné kombinace různých projevů, příznaků, narušení a deficitů. (Bendová in Ludíková 2005) Nejvíce kombinovaných vad je v somatopedické oblasti spojeno s poškozením centrální nervové soustavy, zejména mozku, a proto je také vznik většiny vícenásobných postižení spojen s koexistencí mentální retardace. Mentální postižení je tedy primárním nebo dominantním symptomem kombinované vady. (Vašek 1999) Příčinami vzniku tělesného postižení mohou být jak vnitřní faktory, tak vnější vlivy. Jedná se často o poškození podpůrného (nosného) nebo pohybového aparátu nebo jiné organické poškození. Nejčastěji v odborných publikacích nacházíme uvedeny tyto příčiny dědičnost, nemoci, úrazy. 15

17 Za základní příčiny kombinovaných vad ze somatopedického pohledu lze považovat: Dědičnost genetické vlivy, chromozomální a vývojové poruchy, metaboličtí a nutriční činitelé, fyzikální faktory, intrauterinní infekce nebo intoxikace plodu, psychické poruchy matky v době těhotenství, mechanická pre-, peri- či ranně postnatální poškození plodu/jedince, onemocnění centrálního nervového systému, smyslových orgánů, pohybového aparátu, vlivy materiálního a sociálního prostředí, anebo kombinace několika příčin. (Bendová in Ludíková 2005) Šíře rozmanitosti onemocnění a postižení omezujících hybnost jedinců s dopadem na jejich psychomotorický vývoj i sociální začlenění je obrovská. Z výzkumů však vyplývá, že nejčastěji jsou u těchto osob zastoupena onemocnění neurologická (DMO, progredující degenerativní svalové onemocnění), onemocnění interní a ortopedická a přidružená mentální retardace s různorodou závažností. Jak je patrné z výše uvedeného textu, etiologie kombinovaného postižení je vzhledem k heterogenitě této skupiny velmi rozmanitá. Příčiny nelze ve všech případech jednoznačně určit, ale lze konstatovat, že je možno je hledat ve všech údobích života, přičemž nejtěžší případy mají příčiny v prenatálním stádiu vývoje. V následujících podkapitolách budou popsány jednotlivé druhy postižení, které se mezi sebou mohou kombinovat (MR, smyslové vady, tělesné vady, vady řeči a poruchy autistického spektra) a to dle rozlišení v definici Věstníku MŠMT (viz. výše). 1.3 Mentální retardace Mentálním postižením nebo mentální retardací nazýváme trvalé snížení rozumových schopností, které vzniklo v důsledku organického poškození mozku. Mentální postižení není nemoc, je to trvalý stav, způsobený neodstranitelnou nedostatečností nebo poškozením mozku. (Švarcová 2000) Všeobecně se udávají cca 3 4 % mentálně postižených osob v populaci s tím, že se v porovnání s minulostí eviduje jistý nárůst poruchy, který má značně diskutabilní příčiny. (Valenta in Müller, Valenta 2003) 16

18 V roce 1992 byla Světovou zdravotnickou organizací zpracována Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize, podle níž se mentální retardace dělí do šesti základních kategorií: - lehká mentální retardace - středně těžká mentální retardace - těžká mentální retardace - hluboká mentální retardace - jiná mentální retardace - nespecifikovaná mentální retardace Pro jedince s lehkou mentální retardací je charakteristický opožděný řečový vývoj. Hlavní potíže se u nich obvykle projevují při teoretické práci ve škole. Většina je plně nezávislá v sebeobsluze, je schopna vykonávat jednoduchá zaměstnání a v sociálně nenáročném prostředí se pohybovat bez omezení a problémů. Středně těžká mentální retardace je typická výrazným omezením myšlení, řeči a schopnosti sebeobsluhy. Řeč je jednoduchá a obsahově chudá, někdy dokonce zůstává na nonverbální úrovni. Retardace psychického vývoje je často kombinovaná epilepsií, neurologickými a dalšími duševními poruchami. Samostatný život v dospělosti je možný jen zřídka. U jedinců s těžkou mentální retardací je výrazné opoždění psychomotorického vývoje. Charakteristická je také trvale limitovaná možnost sebeobsluhy, řečový vývoj se ustrnuje na předřečové úrovni a objevují se kombinace s motorickými poruchami a s příznaky celkového poškození CNS. Časté jsou i poruchy chování v podobě stereotypních pohybů, hry s fekáliemi, sebepoškozování, afektů a agrese. Většina osob s hlubokou mentální retardací je výrazně omezena v pohybu, až imobilní. Tito jedinci nejsou schopni sebeobsluhy, vyžadují péči v nejzákladnějších životních úkonech. Často se vyskytuje těžké senzorické a motorické postižení, těžké neurologické poruchy. Komunikační schopnosti jsou maximálně na úrovni porozumění jednoduchým požadavkům a nonverbálních odpovědí. (Janotová in Zvolský a kol. 2003) Kategorie tzv. jiné mentální retardace by měla být použita pouze tehdy, když stanovení stupně intelektové retardace pomocí obvyklých metod je zvláště nesnadné nebo nemožné pro přidružené senzorické nebo somatické poškození, např. u nevidomých, neslyšících, nemluvících, u jedinců s těžkými poruchami chování, osob s autismem či u těžce tělesně postižených osob. Kategorie nespecifikované mentální retardace se užívá v případech, kdy mentální retardace je prokázána, ale není dostatek 17

19 informací, aby bylo možno zařadit pacienta do jedné ze shora uvedených kategorií. (Švarcová 2000) 1.4 Vady tělesné, smyslové a vady řeči Ve speciálně pedagogické odborné literatuře se považují za tělesná postižení přetrvávající nebo trvalé nápadnosti, pohybové schopnosti s trvalým nebo podstatným působením na kognitivní, emocionální a sociální výkony. Příčinou je poškození podpůrného (nosného) nebo pohybového aparátu nebo jiné organické poškození. (Vítková in Pipeková 1998) Vítková (1999) rozlišuje podle postižené části těla skupinu obrn centrálních a periferních, deformace, malformace a amputace. Obrny centrální a periferní se od sebe liší rozsahem a stupněm závažnosti a dělí se na parézy (částečné ochrnutí) a plégie (úplné ochrnutí). Mozkové pohybové postižení je senzomotorické poškození držení a pohybu na základě nepokračující léze (zranění, poškození), která postihla zrající vyvíjející se mozek. Poškození může nastat před narozením, během narození a cca do 4 let věku dítěte (udání věku se u jednotlivých autorů liší od 1 do 4 let). Existují samozřejmě také postižení získaná nemocí nebo následkem úrazu, které nastupují v pozdějším věku. Narušena je senzorika i motorika a postižena může být centrální nerovová soustava, svalový tonus a svalová koordinace. (Vítková 1999) Mezi závažné centrální postižení patří dětská mozková obrna (DMO) a podle charakteru tonusová a hybné poruchy rozlišujeme spastické (diparetické, hemiparetické, kvadruparetické) a nespastické formy (hypotonické, dyskinetické) DMO. Toto postižení se často kombinuje s poruchami duševního vývoje, sníženým intelektem, s poruchami řeči, chování, s epileptickými záchvaty a výjimkou nejsou ani smyslová postižení. Lehčím typem poruchy CNS je lehká mozková dysfunkce (LMD). (Vítková 1998) Syndrom lehké mozkové dysfunkce se vztahuje na děti téměř průměrné, průměrné nebo nadprůměrné obecné inteligence s určitými poruchami učení či chování, v rozsahu od mírných po těžké, které jsou pojeny s odchylkami funkce CNS. Tyto odchylky se mohou projevit různými kombinacemi oslabení ve vnímání, tvoření pojmů, řeči, paměti a v kontrole pozornosti popudů nebo motoriky. (Černá 1999) Vrozeným postižením je rozštěp páteře bez postižení míchy nebo jejich plen, rozštěp páteře a míšních plen, rozštěp páteře, plen a míchy. Dalšími skupinami v oblasti 18

20 centrálních obrn je infekční onemocnění dětská obrna, mozkové záněty, stavy po mozkových nádorech, mozkové příhody a embolie, traumatické obrny, obrna míchy a degenerativní onemocnění mozku a míchy. Velkou skupinu vrozených nebo získaných vad zahrnují deformace, které se vyznačují nesprávným tvarem některé části těla. K vrozeným deformacím patří vývojové deformity lebky, kloubů, svalů a končetin. U většiny vrozených vad pohybového ústrojí jde o tzv. multifaktoriální typ dědičnosti. Získané deformace nastávají jako důsledek nesprávného držení těla a vyznačují se změnami v zakřivení páteře nebo labilním a nestálým držením těla. Nejčastější jsou tzv. skoliózy deformace v rovině frontální, projevující se bočním vychýlením od středové roviny. Četnou skupinu vrozených vad zaujímá vrozené vykloubení kyčlí. Deformací s příznivou prognózou je Perthesova choroba postižení hlavice stehenní kosti. (Vítková 1999) Porucha hybnosti může mít příčinu přímo ve svalu jde o myopatie. Patří sem progresivní svalová dystrofie a specifickým případem myopatie s nepříznivou prognózou je Duchennova svalová dystrofie. Malformací rozumíme patologické vyvinutí různých částí těla, nejčastěji jsou to končetiny. Částečné chybění končetiny označujeme jako amélie, stav, kdy končetina navazuje přímo na trup, nazýváme fokomelie. Malformace patří do skupiny vrozených vývojových vad. Amputací rozumíme umělé odnětí části končetiny od trupu. (Vítková 1998) Tělesné postižení může být, a často také je, doprovázeno poruchami smyslovými a poruchami řeči. Jako zrakově postižené je označováno dítě, u kterého je schopnost interakce s prostředím omezena buď pro sníženou zrakovou ostrost anebo pro omezení zorného pole, přičemž není možná korekce obyčejnými brýlemi. Obě poruchy mohou být přítomny současně. (Pihrtová 1997) Přibližně polovina dětí má nějakou vadu zraku. Nejčastější vadou je šilhání (strabismus), kdy jde o nerovnoběžnost předozadních os obou očí při pohledu vpřed. Nutná je včasná léčba, která zamezuje vzniku tupozrakosti. Ta je zapříčiněna tím, že mozek potlačuje vjem šilhajícího oka, protože jinak by docházelo ke dvojitému vidění. Tupozraké oko má tedy sníženou zrakovou ostrost, jež se nedá korigovat brýlemi. V ojedinělých případech může dojít až ke vzniku slepoty. (Vítková 1998) 19