SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÉ CENTRUM VANČUROVA 83, KARLOVY VARY TEL.: , ,

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÉ CENTRUM VANČUROVA 83, 360 17 KARLOVY VARY TEL.: 353 549 172, 739 322 351, E-MAIL: spc_karlovyvary@volny.cz"

Miloš Malý
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 DŮVĚRNÉ SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÉ CENTRUM VANČUROVA 83, KARLOVY VARY TEL.: , , S D Ě L E N Í R O D I Č Ů Vážení rodiče, Vaše dítě bude odborně vyšetřeno v našem školském poradenském zařízení. K tomu potřebujeme i Vaši spolupráci. Předkládáme Vám dotazník, jehož pozorné a upřímné vyplnění nám velmi pomůže. Dotazník pochopitelně nemusíte vyplňovat ve všech rubrikách, zvláště, nejste-li si příliš jisti svou odpovědí. U naznačených odpovědí stačí podtrhnout vhodnou položku, ostatní otázky můžete zodpovědět docela stručně. Vaše sdělení považujeme za naprosto důvěrné, určené jen pro naše vnitřní účely a jeho zneužití je zcela vyloučeno. Děkujeme Vám za spolupráci. Pracovníci SPC Příjmení a jméno dítěte:. nar... Bydliště a přesná adresa, PSČ:..... Telefonní kontakt:. Kontaktní Škola:.... Třída:..... Životopisná sdělení: Otec: příjmení a jméno: rok narození:... bydliště: stejné jako dítě jiné:... vzdělání: základní střední odborné vyučen střední odborné s maturitou vyšší odborné - vysokoškolské zaměstnání:.... zdravotní stav, obtíže:... Matka: příjmení a jméno:. rok narození:.... bydliště: stejné jako dítě jiné:... vzdělání: základní střední odborné vyučená střední odborné s maturitou vyšší odborné - vysokoškolské zaměstnání: zdravotní stav, obtíže:....

Předkládáme Vám dotazník, jehož pozorné a upřímné vyplnění nám velmi pomůže. Dotazník pochopitelně nemusíte vyplňovat ve všech rubrikách, zvláště, nejste-li si příliš jisti svou odpovědí.

2 Rodinné vztahy: Rodiče jsou: manželé / rozvedeni jak dlouho:.. / žijí jako druh družka / Rodič žije v domácnosti s druhem (nevlastním rodičem dítěte).. Sourozenci (uveďte jméno, rok narození, školu nebo povolání, zdravotní obtíže): Rodinné prostředí: Dítě je v péči rodičů:. Dítě je v jiné rodinné péči (prarodiče)... V jiné péči (uveďte kde, jak dlouho, důvod zařazení) Ekonomické podmínky rodiny (finanční situace) : nedostačující průměrné dobré nadprůměrné Bytové podmínky rodiny: nedostačující průměrné dobré nadprůměrné Stěhovala se rodina? Pokud ano, jak často?... Má dítě vlastní pokoj..., koutek., postel.., hračky. Počet spolubydlících osob v domácnosti dospělí, děti... Ztratilo dítě někoho, koho milovalo? Např. rozvodem, úmrtím, stěhováním Specifické údaje o dítěti: Matka měla v těhotenství obtíže: nevolnosti (v kterém měsíci)..... zvracení, krvácení, nemoci (jaké).. užívala léky (jaké, v kterém měsíci těhotenství) jiné obtíže.. úrazy.. neměla žádné obtíže těhotenství v pořadí (kolikáté) chtěné x nechtěné rizikové ano x ne Dítě donošeno, nedonošeno, přenošeno porod v. týdnu / měsíci porod spontánní, provokovaný, krátký, dlouhý ( hod.), normální, klešťový, hlavičkou, koncem pánevním, císařský řez, jinak (jak)... dítě bylo nebylo kříšeno, mělo nemělo novorozeneckou žloutenku, mělo nemělo křeče vrozené vývojové vady ano x ne, jaké. U matky došlo před narozením dítěte k přerušení těhotenství: samovolně jednou, vícekrát; uměle jednou, vícekrát nedošlo k přerušení těhotenství Před narozením dítěte manželství delší dobu neplodné: ano ne Dítě bylo kojeno do.. týdnů / měsíců / nebylo kojeno Rodinná zátěž (závažná nemoc, vrozené vady).

.. V jiné péči (uveďte kde, jak dlouho, důvod zařazení).

3 Vývoj dítěte Kolik vážilo dítě při narození? Přibíralo rychle nebo pomalu na váze?.. Dítě začalo sedět v měs. mluvit slůvky v. měs. chodit v měs. mluvit větami v. měs. Tělesnou čistotu začalo zachovávat od ve dne.. v noci Potřebu hlásí od. samostatné ve zvládání toalety od.. Pomočuje se dosud v noci - ve dne Dává přednost pravé levé ruce, při práci střídá obě ruce. Poruchy či jiné nápadnosti v řeči, výslovnosti... Logopedická péče ano x ne, trvá dosud Dosud se u něho vyskytly tyto nemoci, např.: spalničky angíny zánět plic zarděnky záškrt zánět mozkových blan plané neštovice spála zánět ledvin příušnice zánět středoušní onemocnění srdce kopřivky černý kašel střevní onemocnění úrazy operace..... alergie. Nynější zdravotní stav (Uveďte, na které nemoci se léčí, průběh, léky apod.):... U dítěte se vyskytuje následující: u vyskytujícího napište, zda někdy, často, velmi často, a zda to vidíte jako problémové: bolesti hlavy záchvaty křeče poruchy spánku poruchy jídla poruchy řeči obtíže při výslovnosti hlásek malá slovní zásoba nesprávně sestavuje větu užívá nesprávných tvarů koktání nezručnost neobratnost nesoustředění neklid neposlušnost nepořádnost nervozita úzkost, strach plachost stranění dětí šaškování pasivita při navozování kontaktu vyvolávání konfliktů výbuchy zlosti vzdor, odmlouvání vyhrožuje agresivní rvačky (kope, štípe, tahá za vlasy, háže věci) hádá se s ostatními nadává ostatním škádlí ostatní hrubým způsobem ničení věcí zcizování věcí toulavost, záškoláctví klamání, lhaní sexuální poruchy citová plochost Chování dítěte: Osobní tempo: mimořádně rychlý rychlý pomalý mimořádně pomalý Postoj ke školní práci: velmi nadšený zaujatý, velmi svědomitý nestálý, bez zájmů o školu zcela bez zájmů lajdák

Poruchy či jiné nápadnosti v řeči, výslovnosti... Logopedická péče ano x ne, trvá dosud Dosud se u něho vyskytly tyto nemoci, např.

4 Pozornost (např. při hře, četbě): mimořádně soustředivý nadprůměrně soustředěný roztěkaný téměř nelze upoutat Nadání dítěte: velmi nadprůměrné nadprůměrné průměrné podprůměrné velmi podprůměrné Kázeň: mimořádně až úzkostně ukázněný spíše nadprůměrná průměrně ukázněný neukázněný velmi neukázněný, neovladatelný Úsilí: maximální úsilí, mimořádná píle pilný průměrné úsilí pracuje povrchně, ledabyle zcela lhostejný líný Sebedůvěra: velmi sebejistý, značně se přeceňuje sebejistý, více než obvyklé přiměřená sebedůvěra sklon k nejistotě trapná nejistota, pocity méněcennosti Samostatnost: mimořádně samostatný spíše samostatný málo samostatný zcela nesamostatný Pracovní podmínky dítěte (má klid na učení, prostor na hraní)?.... Co dělá ve volném čase?..... Trávíte s ním volný čas, jakým způsobem, jak dlouho? Jak dlouho se asi připravuje na školu? Učíte se s ním, potřebuje pomoc při učení?.... Pomáhá v domácnosti?.. Sportuje? Jaké má záliby, koníčky?... Čím by chtěl být?... Jak se chová k druhým dětem (např. chce vést, podrobuje se, je škodolibý, pere se apod.)? Jak se chovají druhé děti k němu? Navazuje přátelství snadno? Ano ne Je společenský, družný nebo spíše samotář?. Jakých výchovných prostředků používáte? Když je Vaše dítě neposlušné, co v tomto případě zpravidla děláte? Ignorujete dítě, nadáváte mu, plácnete ho, dáte ho do jiného pokoje, zrušíte mu výhody, zakážete mu oblíbenou činnost, mluvíte k němu, domlouváte mu.... Jak dítě odměňujete?... Jaké jsou sourozenecké vztahy?... Podílejí se oba rodiče na výchově stejnou měrou? ano x ne Který z rodičů má větší slovo, kdo je přísnější, důslednější?.. Podílí se na výchově ještě další člen rodiny (prarodiče apod.)?...

úzkostně ukázněný spíše nadprůměrná průměrně ukázněný neukázněný velmi neukázněný, neovladatelný Úsilí: maximální úsilí, mimořádná píle pilný průměrné úsilí pracuje povrchně, ledabyle zcela lhostejný

5 Chování dítěte ve škole: Mateřská škola:... Vztah k vrstevníkům:.... Chování ve školce:.... Jiná sdělení, týkající se školky:.... Základní škola: (adresa, ročník, opakoval nějaký, důvod):.... Vztah k vrstevníkům.. Prospěch: velmi dobrý dobrý pod velmi pod Chování ve škole:.. Jaký je postoj učitelů k dítěti?... Jiná sdělení, týkající se školy:... Největší obtíže ve škole:... Opatření k odstranění obtíží ze strany školy:... Opatření k odstranění obtíží ze strany rodiny:... Můžete uvést zde i na další straně dotazníku vše, co byste ještě rádi sdělili odborným pracovníkům poradenského zařízení. V dne.. podpisy Děkujeme za vyplnění dotazníku.

. Jaký je postoj učitelů k dítěti?... Jiná sdělení, týkající se školy:... Největší obtíže ve škole:... Opatření k odstranění obtíží ze strany školy:.

Podobné dokumenty

Pedagogicko psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever. Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v

Pedagogicko psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever. Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v... Rodné číslo dítěte:. Určeno pro vyšetření žáků 1. až 8. tříd ZŠ Velmi důvěrné! Sdělení rodičů Milí rodiče, Vaše dítě