Pedagogicko psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever. Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v

Transkript

1 Příjmení a jméno:... nar.:... Bydliště s adresou, PSČ:. č. tel.: Žák třídy:, Škola v... Rodné číslo dítěte:. Určeno pro vyšetření žáků 1. až 8. tříd ZŠ Velmi důvěrné! Sdělení rodičů Milí rodiče, Vaše dítě bude odborně vyšetřeno v našem zařízení. K tomu potřebujeme i Vaši spolupráci. Předkládáme Vám dotazník, jeho pozorné a upřímné vyplnění nám hodně pomůže. Dotazník pochopitelně nemusíte vyplňovat ve všech rubrikách, zvláště nejste-li si příliš jisti svou odpovědí. U naznačených odpovědí stačí podtrhnout vhodnou položku, ostatní otázky můžete zodpovědět docela stručně. Vaše sdělení považujeme za naprosto důvěrné, určené pouze pro naše vnitřní účely. Jeho obsah bude chráněn v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Na včasném odeslání tohoto sdělení závisí do určité míry i brzké vyšetření dítěte. Děkujeme Vám za spolupráci. Ředitelka PPP PhDr. Veselá 1

2 I. Důvod vyšetření Jaký je důvod žádosti o poradenské vyšetření? Jaké má dítě obtíže?.. II. Životopisná sdělení Otec: Příjmení a jméno:... narozen... Vzdělání: Povolání: telefon... Zdravotní stav, obtíže: Matka: Příjmení a jméno:... narozen... Vzdělání:... Povolání: telefon... Zdravotní stav, obtíže:... Sourozenci dítěte: (uveďte jméno, věk, školu nebo povolání, zdravotní stav, obtíže): Měla matka v těhotenství zdravotní problémy (jaké?). Porod dítěte: normální - jiný (jaký?).. Vývoj dítěte: v normě - mírné obtíže - výrazné obtíže (jaké?) Onemocnění, úrazy... Nynější zdravotní stav: dobrý - mírné obtíže - závažné obtíže (jaké?) 2

3 Je dítě v péči odborného lékaře? (např. neurologa, alergologa, logopeda, atd ) Zvláštní nedostatky, obtíže, poruchy: bolesti hlavy pomočování nepořádnost plachost zcizování věcí poruchy spánku výbuchy zlosti neposlušnost úzkost, strach sexuální poruchy poruchy jídla vzdor, odmlouvání ničení věcí nervozita agresivita, rvačky poruchy řeči neobratnost, toulavost, klamání, lhaní stranění se kolektivu nezručnost záškoláctví Poruchy smyslových orgánů: krátkozrakost, nedoslýchavost,. Pravoruký levoruký Jiné obtíže:... Odklad školní docházky v roce (důvod): ano - ne... Bylo dítě již psychologicky nebo spec. pedagogicky vyšetřováno? Kdy a kde?.. III. Chování dítěte ve škole Prospěch: velmi dobrý dobrý pod velmi Chování ve škole: Jaký je postoj učitelů k dítěti? Jakých výchovných prostředků užívá škola? Jiné sdělení, týkající se školy: IV. Chování dítěte v rodině Osobní tempo: mimořádně rychlý rychlý pomalý mimořádně pomalý Pozornost (např. při hře, četbě): mimořádně soustředěný nadprůměrně soustředěný roztěkaný téměř nelze upoutat Postoj ke školní práci: velmi nadšený zaujatý nestálý, bez zájmu o školu zcela bez zájmu,,,lajdák Úsilí: maximální úsilí, mimořádná píle pilný průměrně pilný pracuje povrchně, ledabyle zcela lhostejný, líný 3

4 Nadání dítěte: velmi nadprůměrné nadprůměrné průměrné podprůměrné velmi podprůměrné Sebedůvěra: velmi sebejistý, značně se přeceňuje sebejistý více než obvyklé přiměřená sebedůvěra sklon k nejistotě sklon k pocitům méněcennosti trapná nejistota, pocity méněcennosti Kázeň: mimořádně, až úzkostlivě ukázněn spíše nadprůměrná průměrně ukázněný neukázněný velmi neukázněný, neovladatelný Samostatnost: mimořádně samostatný spíše samostatný málo samostatný zcela samostatný Prospěch na posledním vysvědčení:. Zvláštní schopnosti, speciální nadání, přednosti:. Co dělá ve volném čase?.. Kolik času věnuje denně domácí přípravě do školy?... Pomáhá v domácnosti?. Sportuje?... Jaké má záliby, koníčky?.. Jak se chová k druhým dětem (např. chce vést, podrobuje se, je škodolibý, pere se apod.)? Jak se chovají druhé děti k němu? Je společenský, družný nebo spíše samotář? Rodina je úplná: ano - ne? Kdo převážně dítě vychovává? Jakých výchovných prostředků používáte? Postoj dítěte k rodičům:. k sourozencům.. V. Závěr Na další straně můžete uvést ještě ostatní údaje, které byste ještě rádi sdělili odborným pracovníkům poradny. 4

5 V. dne... Podpisy Další sdělení: 5