Vedoucí autorského kolektivu, editor: prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc., přednosta Kliniky nefrologie TC IKEM a subkatedry nefrologie IPVZ

Transkript

1

2

3

4 PRAKTICKÁ NEFROLOGIE 2., zcela přepracované a doplněné vydání Vedoucí autorského kolektivu, editor: prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc., přednosta Kliniky nefrologie TC IKEM a subkatedry nefrologie IPVZ Autorský kolektiv: as. MUDr. Kateřina Bartoníčková, CSc., doc. MUDr. Květa Bláhová, CSc., as. MUDr. Petr Bubeníček, CSc., doc. MUDr. Renata Cífková, CSc., doc. MUDr. Luděk Červenka, CSc., prof. MUDr. Miroslav Engliš, DrSc., MUDr. Eva Honsová, as. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc., prof. MUDr. Jan Janda, CSc., MUDr. Radko Komers, CSc., MUDr. Pavel Koranda, Ph.D., doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc., doc. MUDr. Jan Malý, CSc., doc. MUDr. Ivo Matl, CSc., doc. MUDr. Miroslav Merta, CSc., doc. MUDr. Sylva Opatrná, Ph.D., prof. MUDr. Karel Opatrný, Jr., DrSc., doc. MUDr. Jan H. Peregrin, CSc., MUDr. Vladimír Polakovič, MBA, as. MUDr. Jana Reiterová, Ph.D., prof. MUDr. Otto Schück, DrSc., MUDr. Ivo Sotorník, DrSc., MUDr. Jarmila Stříbrná, DrSc., doc. MUDr. Ilja Stříž, CSc., doc. MUDr. Kamil Ševela, CSc., prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc., RNDr. Ivana Vaněčková, CSc., MUDr. Ondřej Viklický, CSc., MUDr. Václav Vomáčka, doc. MUDr. Josef Zadražil, CSc. Spoluautoři: MUDr. Pavel Fendrych, CSc., MUDr. Helena Filipová, RNDr. Marcela Jarešová, MUDr. Dana Kautznerová, MUDr. Olga Marečková, CSc., MUDr. Jiří Novotný Recenzovali: prof. MUDr. Sylvie Sulková-Dusilová, DrSc., MBA prof. MUDr. Peter Ponťuch, CSc. Publikace byla podpořena výzkumným záměrem IKEM MZO Publikaci doporučuje časopis Postgraduální medicína. Grada Publishing, a.s., 2006 Ilustrace v kapitole 9 podle podkladů autorů nakreslila Jana Nejtková. Další obrázky dodali autoři. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN

5 VEDOUCÍ AUTORSKÉHO KOLEKTIVU, EDITOR: Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. přednosta Kliniky nefrologie TC IKEM Praha a subkatedry nefrologie IPVZ AUTOŘI: As. MUDr. Kateřina Bartoníčková, CSc. Urologická klinika II. LF UK, FN Praha-Motol Doc. MUDr. Květa Bláhová, CSc. Pediatrická klinika II. LF UK, FN Praha-Motol As. MUDr. Petr Bubeníček, CSc. vedoucí dialyzačního oddělení, Klinika nefrologie TC IKEM Praha Doc. MUDr. Renata Cífková, CSc. přednostka Pracoviště preventivní kardiologie KC IKEM Praha Doc. MUDr. Luděk Červenka, CSc. přednosta Centra experimentální medicíny IKEM Praha Prof. MUDr. Miroslav Engliš, DrSc. katedra biochemie IPVZ Praha Prim. MUDr. Eva Honsová přednostka Pracoviště klinické a transplantační patologie TC IKEM Praha As. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc. vedoucí nefrologického oddělení, Interní klinika II. LF UK, FN Praha-Motol Prof. MUDr. Jan Janda, CSc. zástupce přednosty Pediatrické kliniky II. LF UK, FN Praha-Motol MUDr. Radko Komers, CSc. zástupce přednosty Centra diabetologie IKEM Praha Prim. MUDr. Pavel Koranda, Ph.D. subkatedra nukleární medicíny IPVZ, LF UP Olomouc Doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc. přednosta Interní kliniky II. LF UK, FN Praha-Motol Doc. MUDr. Jan Malý, CSc. zástupce ředitele IKEM Praha Doc. MUDr. Ivo Matl, CSc. zástupce přednosty Kliniky nefrologie TC IKEM Praha Doc. MUDr. Miroslav Merta, CSc. zástupce přednosty Kliniky nefrologie I. LF UK, VFN Praha Doc. MUDr. Sylva Opatrná, Ph.D. Interní klinika LF UK, FN Plzeň Prof. MUDr. Karel Opatrný, Jr., DrSc. přednosta Interní kliniky LF UK, FN Plzeň Doc. MUDr. Jan H. Peregrin, CSc. přednosta Základny radiodiagnostiky a intervenční radiologie ÚZM IKEM Praha Prim. MUDr. Vladimír Polakovič, MBA přednosta interního a nefrologického oddělení, Strahov, I. LF UK, VFN Praha As. MUDr. Jana Reiterová, Ph.D. Klinika nefrologie I. LF UK, VFN Praha Prof. MUDr. Otto Schück, DrSc. vědecký pracovník Kliniky nefrologie TC IKEM Praha MUDr. Ivo Sotorník, DrSc. vědecký pracovník Kliniky nefrologie TC IKEM Praha MUDr. Jarmila Stříbrná, DrSc. vědecká pracovnice Kliniky nefrologie TC IKEM Praha Doc. MUDr. Ilja Stříž, CSc. přednosta imunologického pracoviště TC IKEM Praha Doc. MUDr. Kamil Ševela, CSc. LF MU, FN u sv. Anny Brno Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. přednosta Kliniky nefrologie TC IKEM a subkatedry nefrologie IPVZ Praha RNDr. Ivana Vaněčková, CSc. vědecká pracovnice Centra experimentální medicíny IKEM Praha Prim. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. vedoucí dialyzačního oddělení Kliniky nefrologie TC IKEM Praha Prim. MUDr. Václav Vomáčka přednosta urologického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha Doc. MUDr. Josef Zadražil, CSc. vedoucí nefrologického oddělení Interní kliniky LF UP, FN Olomouc SPOLUAUTOŘI: MUDr. Pavel Fendrych, CSc. zástupce vedoucího oddělení MR, ZRIR IKEM Praha MUDr. Helena Filipová vedoucí oddělení gastroenterologické, nefrologické a ultrazvukové radiologie, ZRIR IKEM Praha RNDr. Marcela Jarešová vedoucí sérologické laboratoře, ULM IKEM Praha MUDr. Dana Kautznerová vedoucí oddělení MR a CT, ZRIR IKEM Praha MUDr. Olga Marečková, CSc. vědecká pracovnice IKEM Praha MUDr. Jiří Novotný zástupce vedoucího oddělení CT, ZRIR IKEM Praha

6

7 Obsah Přehled použitých zkratek... XXI Předmluva Přehled funkcí a struktury ledvin... 3 Luděk Červenka, Ivana Vaněčková, Vladimír Teplan 1.1 Funkční anatomie ledvin (L. Červenka, I. Vaněčková) Cévní zásobení ledvin Regulace glomerulární filtrace a průtoku krve ledvinou Úloha ledvin v regulaci vodní a elektrolytové rovnováhy (L. Červenka, I. Vaněčková) Renin-angiotenzinový systém Sympatický nervový systém Antidiuretický hormon Atriální natriuretický faktor Koncentrační mechanizmus ledvin (L. Červenka, I. Vaněčková) Renální regulace acidobazické rovnováhy (L. Červenka, I. Vaněčková) Úloha ledvin v regulaci vylučování HCO Úloha ledvin v sekreci H Kvantifikace příspěvku ledvin k acidobazické rovnováze Úloha ledvin v dlouhodobé regulaci kr. tlaku a rozvoji hypertenze (L. Červenka, I. Vaněčková) Metabolické funkce ledvin (V. Teplan) Metabolizmus živin Účast ledvin na produkci hormonů Renální aminoacidurie Diagnostika renálních onemocnění Vladimír Teplan, Miroslava Horáčková, Miroslav Engliš, Otto Schück, Jan H. Peregrin, Pavel Koranda, Ilja Stříž 2.1 Celkové vyšetření nemocných (V. Teplan) Vyšetření moči a močového sedimentu (M. Horáčková) Cytologická analýza močového sedimentu Močové syndromy Proteinurie (M. Engliš) Klinická biochemie proteinurií Stručná charakteristika proteinurií u vybraných skupin onemocnění Vyšetřování proteinurií Funkční vyšetření ledvin (O. Schück)... 38

8 VIII Praktická nefrologie Glomerulární filtrace Koncentrační schopnost ledvin Neinvazivní diagnostika, intervenční metody (J. H. Peregrin, H. Filipová, D. Kautznerová, J. Novotný, P. Fendrych) Ultrasonografie ledvin Vylučovací urografie Mikční cystoradiografie Počítačová tomografie při vyšetření ledvin Magnetická rezonance při vyšetření ledvin Intervenční radiologické metody v nefrologické a urologické diagnostice Vaskulární intervence Nevaskulární intervence Radionuklidová vyšetření v nefrologii (P. Koranda) Radiofarmaka Hodnocení celkové funkce ledvin pomocí clearančních studií Příprava pacientů ke scintigrafickým vyšetřením Dynamická scintigrafie ledvin a její modifikace Statická scintigrafie ledvin Základní imunologická vyšetření u chorob ledvin (I. Stříž, M. Jarešová) Základní testy k posouzení imunitních parametrů Zánětlivé parametry Imunologické testy indikované z diferenciálně diagnostických důvodů Poruchy metabolizmu vody a elektrolytů Otto Schück 3.1 Poruchy metabolizmu vody a sodíku Hyponatremie Hypernatremie Poruchy metabolizmu draslíku Hypokalemie Hyperkalemie Poruchy acidobazické rovnováhy Metabolická acidóza Metabolická alkalóza Respirační acidóza Respirační alkalóza Poruchy metabolizmu kalcia, fosforu, magnezia a kostního metabolizmu Ivo Sotorník, Petr Bubeníček 4.1 Homeostáza kalcia, fosforu a magnezia Metabolizmus kalcia Dysbalance sérového kalcia Metabolizmus fosforu Dysbalance sérového fosforu Metabolizmus magnezia Dysbalance sérového magnezia Renální osteopatie Osteopatie s vysokým kostním obratem Osteopatie s nízkým kostním obratem Dialyzační amyloidóza skeletu

9 Obsah IX Vaskulární kalcifikace Vyšetřovací postupy Léčba renální osteopatie Potransplantační osteopatie Perzistující renální osteopatie Demineralizace skeletu Terapeutické postupy Poruchy metabolizmu kyseliny močové a nemoci ledvin Jan Malý 5.1 Kyselina močová a onemocnění ledvin Klasifikace nefrolitiázy z kyseliny močové Chronická tubulointersticiální nefritida urátové etiologie Akutní obstrukční nefropatie z kyseliny močové Familiární juvenilní hyperurikemická nefropatie Asymptomatická hyperurikemie a hyperurikurie Možnosti terapie poruchy metabolizmu kyseliny močové Glomerulopatie Eva Honsová, Vladimír Teplan 6.1 Typy a mechanizmus renálního poškození Klasifikace glomerulárních onemocnění Biopsie ledviny Glomerulopatie projevující se těžkou proteinurií nebo nefrotickým syndromem Nemoc minimálních změn (minimal change disease MCD), minimal change nephrotic syndrome (MCNS) Fokální segmentální glomeruloskleróza a hyalinóza glomerulů (FSG) Membranózní glomerulopatie (MGN) Amyloidóza a onemocnění při klonálních chorobách plazmatických buněk Amyloidóza Nemoc depozit monoklonálních imunoglobulinů, nejčastěji lehkých řetězců (LCDD) Fibrilární/imunotaktoidní glomerulopatie (FGN/ITGN) Diabetická nefropatie Glomerulopatie projevující se izolovanou nebo predominantní hematurií s lehkou proteinurií IgA nefropatie (IgA GN) Henochova-Schönleinova purpura (HSP) Alportův syndrom/syndrom tenkých bazálních membrán Glomerulopatie projevující se proliferací akutní a rychle progredující glomerulonefritidy Membranoproliferativní glomerulonefritida (MPGN) Akutní difuzní endokapilární proliferativní glomerulonefritidy Rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN) Anti-GBM glomerulonefritida Postižení glomerulů při nemocech cév Systémové vaskulitidy (s postižením ledvin) ANCA-pozitivní glomerulonefritidy Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitida Syndrom Churga-Straussové Henochova-Schönleinova purpura Kryoglobulinemie

10 X Praktická nefrologie Trombotické mikroangiopatie hemolyticko-uremický syndrom, trombotická trombocytopenická purpura Postižení ledvin při hypertenzi Postižení ledvin/glomerulů při systémových onemocněních Postižení ledvin/glomerulů při systémovém lupus erythematodes Postižení ledvin/glomerulů při jiných nemocech pojiva Progresivní systémová skleróza sklerodermie Revmatoidní artritida Další nemoci pojiva Léčba glomerulonefritid Arteriální hypertenze a ledviny Renata Cífková, Jarmila Stříbrná 7.1 Riziko, definice a klasifikace hypertenze (R. Cífková) Prevalence a incidence hypertenze (R. Cífková) Etiologie hypertenze (R. Cífková) Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika Diagnostika arteriální hypertenze (R. Cífková) Léčba hypertenze (R. Cífková) Cíl léčby hypertenze Výběr jednotlivých antihypertenziv Sekundární hypertenze (R. Cífková) Hypertenze vyvolaná podáním některých léků Hypertenze v těhotenství Hypertenze při koarktaci aorty Hypertenze při onemocnění ledvinného parenchymu Diagnostika renální parenchymatózní hypertenze Hypertenze u jednotlivých renoparenchymatózních onemocnění Léčba hypertenze při onemocnění renálního parenchymu Hypertenze u terminálního selhání ledvin Kolísání hodnot TK u nemocných v hemodialyzačním programu Patogeneze hypertenze u dialyzovaných pacientů Klinické formy hypertenze u dialyzovaných pacientů Léčba hypertenze u hemodialyzovaných pacientů Další formy sekundární hypertenze Onemocnění kůry a dřeně nadledvin Akromegalie Primární hyperparatyreóza Poruchy funkce štítné žlázy Poškození centrálního nervového systému Hypertenze u syndromu spánkové apnoe Renovaskulární hypertenze (J. Stříbrná) Patofyziologie důsledků stenózy renální arterie Prevalence renovaskulárního onemocnění Etiologie stenóz renální arterie Progrese renovaskulárního onemocnění Diagnostika renovaskulárního onemocnění Terapie Prognóza onemocnění

11 Obsah XI 8 Ischemická choroba ledvin Miroslava Horáčková 8.1 Definice a klinický význam Etiopatogeneze Epidemiologie Klinická diagnóza a léčba Hypertenzní nefroskleróza Ischemická nefropatie Aterosklerotická renovaskulární choroba Ateroembolická choroba ledvin Prognóza Tubulointersticiální nefritidy Vladimír Teplan, Miroslava Horáčková, Kateřina Bartoníčková 9.1 Akutní (neinfekční) tubulointersticiální nefritida (V. Teplan) Chronická (neinfekční) tubulointersticiální nefritida (V. Teplan) Endemická balkánská TIN Infekce močového traktu (M. Horáčková) Dělení infekcí močového traktu Formy infekcí močového traktu podle klinického průběhu Diagnostický postup při infekci močového traktu Léčba infekcí močového traktu Prevence infekcí močového traktu Infekce močového traktu u rizikových skupin pacientů Infekce močového traktu ve stáří Infekce močového traktu u nemocných s diabetes mellitus Infekce močového traktu v graviditě Chronické polékové poškození ledvin (M. Horáčková) Chronická analgetická nefropatie Obstrukční uropatie (K. Bartoníčková) Kongenitální obstrukce Získané obstrukce Urolitiáza Kateřina Bartoníčková 10.1 Hyperkalciurická kalciová litiáza Absorpční hyperkalciurie Renální hyperkalciurie Resorpční hyperkalciurie Ostatní příčiny hyperkalciurie Hyperoxalurická kalciová litiáza Enzymatické poruchy Zvýšená dostupnost substrátu Zvýšená absorpce oxalátů ze střeva Hyperurikosurická kalciová litiáza Hypocitráturická kalciová nefrolitiáza Distální renální tubulární acidóza Ostatní příčiny Konkrementy z kyseliny močové

12 XII Praktická nefrologie Dna Nadprodukce urátů Zvýšená koncentrace a acidita moči Hyperurikosurie bez hyperurikemie Cystinová litiáza Infekční konkrementy Ostatní konkrementy Medullary sponge kidney (houbovitá ledvina, dřeňová cystóza) ,8-dihydroxyadeninové konkrementy Xantinová urolitiáza Iatrogenní konkrementy Tumory Václav Vomáčka 11.1 Renální karcinom Etiologie a epidemiologie Patologie Symptomatologie Diagnostika Prognostické faktory Terapie Onkocytom Karcinom ledvinné pánvičky a ureteru Angiomyolipom Nefroblastom Diabetická nefropatie Radko Komers, Milan Kvapil 12.1 Epidemiologie (R. Komers) Patofyziologie (R. Komers) Metabolické faktory Hemodynamické faktory Poruchy trofického stavu renálních buněk diabetická renální hypertrofie Specifické okruhy Genetika (R. Komers) Epidemiologické studie Genetické studie Histologický obraz (R. Komers) Nefropatologie u diabetu 1. typu Diferenciální diagnóza diabetické nefropatie Nefropatologie u diabetu 2. typu a rozdíly oproti 1. typu Strukturálně-funkční vztahy (R. Komers) Klinický obraz (R. Komers) Fáze nefropatie u diabetiků 1. typu Fáze časné hypertrofie a hyperfunkce Fáze renálních lézí, klinicky latentní Fáze incipientní nefropatie Fáze manifestní nefropatie Selhání ledvin Léčba (R. Komers)

13 Obsah XIII Primární prevence Sekundární prevence Léčba ve fázi manifestní diabetické nefropatie Léčba selhání ledvin u diabetiků Diabetická nefropatie a těhotenství (R. Komers) Opatření před koncepcí a v průběhu těhotenství Progrese diabetické nefropatie v průběhu těhotenství Dlouhodobý vliv těhotenství na průběh diabetické nefropatie Vliv diabetické nefropatie na plod Nediabetické postižení ledvin u diabetiků (R. Komers) Prevence a léčba diabetes mellitus 1. typu (M. Kvapil) Prevence a léčba diabetes mellitus 2. typu (M. Kvapil) Patofyziologie diabetu 2. typu Cíle léčby diabetu 2. typu a metabolická kompenzace Dieta a režimová opatření Perorální antidiabetika Inzulin Prevence a léčba komplikací a ostatní léčba Možnosti prevence diabetes mellitus 2. typu Dědičná a vrozená onemocnění ledvin Miroslav Merta, Jana Reiterová 13.1 Dědičnost klasifikace genetických chorob DNA diagnostika dědičných onemocnění, databáze genů Prenatální diagnostika Genová terapie Vrozené vývojové vady malformace ledvin a močového traktu Abnormality ledvin Abnormality močovodů Abnormality močového měchýře a poruchy vylučování moči Vezikoureterální reflux Cystická onemocnění ledvin Polycystická choroba ledvin AD typu Polycystická choroba ledvin AR typu Komplex juvenilní nefronoftíza dřeňová cystická choroba ledvin Juvenilní nefronoftíza Dřeňová cystická choroba ledvin AD typu Tuberózní skleróza Von Hippelova-Lindauova choroba Nemoci kolagenu IV Alportův syndrom X-vázaná forma, AR a AD forma Syndrom tenkých membrán, benigní familiární hematurie Renální postižení při chorobách myozinu Hereditární osteo-onychodysplazie (syndrom nehet-čéška) Vrozený nefrotický syndrom, idiopatický nefrotický syndrom Kongenitální nefrotický syndrom finského typu Difuzní mezangiální skleróza Difuzní mezangiální skleróza v rámci Denysova-Drashova syndromu Fokální segmentální glomeruloskleróza AR typu

14 XIV Praktická nefrologie Wilmsův tumor Vrozené poruchy transportu sodíku a vody Stavy spojené s hypokalemií, metabolickou alkalózou a normálním krevním tlakem Bartterův syndrom Gitelmanův syndrom Stavy spojené s hyponatremií, hyperkalemií, metabolickou acidózou a normální hodnotou krevního tlaku Poruchy biosyntézy aldosteronu Pseudohypoaldosteronizmus Hypomagnezemie Hypofosfátemie Nefrogenní diabetes insipidus Vrozené poruchy metabolizmu a transportu purinů a šťavelanů Lesch-Nyhanův syndrom deficience HPRT Nadprodukce (nadměrná aktivita) fosforibozylpyrofosfátsyntetázy I a fosforibozylpyrofosfátsyntetázy II Familiární juvenilní hyperurikemická nefropatie familiární dnavá hyperurikemie Primární hyperoxalurie Poruchy proximálního tubulu a Fanconiho syndrom Renální glykosurie Aminoacidurie Renální tubulární acidóza a dědičnost Proximální RTA (typ II) Distální RTA (typ I) Hypoaldosteronizmus (RTA typ IV) Fabryho (Andersonova-Fabryho) choroba Monogenní formy onemocnění s přítomností arteriální hypertenze Stavy spojené s hypokalemií, metabolickou alkalózou a arteriální hypertenzí Stavy spojené s hyperkalemií, metabolickou acidózou a hypertenzí Neurofibromatóza Neurofibromatóza typu I Postižení ledvin v rámci mitochondriálních cytopatií Akutní selhání ledvin Vladimír Teplan 14.1 Výskyt a příčiny akutního selhání ledvin Patofyziologie akutního selhání ledvin Regulace renální cirkulace Renální autoregulace a tubuloglomerulární zpětná vazba Hlavní faktory cévní kontroly v ledvinách Příčiny akutního selhání ledvin Akutní selhání ledvin z prerenálních příčin Akutní selhání ledvin z primárně renálních příčin Primární glomerulární léze Tubulointersticiální poškození Akutní selhání ledvin z postrenálních příčin Hepatorenální syndrom Patogeneze funkčního selhání ledvin a hepatorenálního syndromu Léčba funkčního selhání ledvin a hepatorenálního syndromu

15 Obsah XV 14.5 Postižení ledvin a jater při oběhovém selhání Akutní selhání ledvin při nefrotickém syndromu Diseminovaná intravaskulární koagulace, hemolyticko-uremický syndrom Orgánové komplikace při akutním selhání ledvin Diagnóza a diferenciální diagnóza akutního selhání ledvin Průběh a prognóza akutního selhání ledvin Profylaxe akutního selhání ledvin Prognóza nemocných při akutním selhání ledvin Léčebné postupy při akutním selhání ledvin Podávání tekutin Úprava poruch vodního a iontového hospodářství Vodní hospodářství Iontové hospodářství Chronická renální insuficience Vladimír Teplan, Ondřej Viklický, Josef Zadražil, Olga Marečková 15.1 Epidemiologie, základní rozdělení (V. Teplan) Faktory progrese chronické renální insuficience (V. Teplan, O. Viklický) Adaptivní změny nefronů a progrese Glomerulární poškození Tubulární poškození Mechanizmy progrese chronického renálního selhání molekulárně biologické a genetické faktory Zpomalení progrese renální insuficience (V. Teplan) Léčba arteriální hypertenze Podávání nízkoproteinových diet Snížení proteinurie Metabolický účinek diety Hlavní zásady dietoterapie Poruchy metabolizmu lipidů a hypolipidemická léčba u nefrologických nemocných Léčba hyperlipidemie s ohledem na progresi renálního onemocnění Orgánové komplikace při chronické renální insuficienci Kardiovaskulární postižení Hypertrofie levé komory a její porušená funkce Ateroskleróza a ischemická choroba srdeční Perikarditida Poškození nervového systému při chronickém selhání ledvin Poruchy gastrointestinálního traktu při chorobách ledvin Renální komplikace u onemocnění trávicího ústrojí Gastroenterologické komplikace u onemocnění ledvin Chronická renální insuficience a gastroenterologické komplikace Poruchy hormonálních funkcí při chorobách ledvin Endokrinní poruchy Poruchy funkce štítné žlázy Poruchy funkce růstového hormonu Poruchy funkce pohlavních hormonů Poruchy funkce endogenních opioidů Poruchy funkce gastrointestinálních hormonů Hematologické projevy chorob ledvin (J. Zadražil)

16 XVI Praktická nefrologie Renální anemie Nedostatečná tvorba erytropoetinu Zkrácené přežívání červených krvinek Deficit železa Ostatní faktory, které mohou přispívat k rozvoji renální anemie Léčba renální anemie Poruchy hemostázy Krvácivá diatéza (uremické krvácení) Poruchy koagulace a fibrinolýzy Poruchy funkce leukocytů Mimotělní metody nahrazující funkci ledvin Karel Opatrný, Vladimír Polakovič 16.1 Intermitentní mimotělní metody nahrazující funkci ledvin (K. Opatrný) Hemodialýza Hemofiltrace a hemodiafiltrace Indikace a kontraindikace IRRT Zahájení náhrady funkce ledvin Kritéria adekvátnosti dlouhodobé léčby IRRT Komplikace léčby IRRT Akutní komplikace Chronické komplikace Doprovodná léčba Kontinuální mimotělní metody nahrazující funkci ledvin (K. Opatrný) Základní metody CRRT Specifika provedení CRRT Výhody a nevýhody CRRT oproti IRRT Indikace CRRT Kritéria adekvátnosti CRRT a sledování nemocných Komplikace léčby CRRT Cévní přístupy pro hemodialyzační léčení (V. Polakovič) Centrální žilní katétr jako cévní přístup pro hemodialýzu Komplikace katetrizace Peritoneální dialýza Sylva Opatrná 17.1 Princip a provedení Základní techniky peritoneální dialýzy Výhody a nevýhody peritoneální dialýzy ve srovnání s hemodialýzou Indikace a kontraindikace peritoneální dialýzy Přístup do peritoneální dutiny Preskripce peritoneální dialýzy Iniciální preskripce peritoneální dialýzy Peritoneální ekvilibrační test (PET) Preskripce režimu peritoneální dialýzy podle PET Kvantitativní ukazatele adekvátnosti peritoneální dialýzy Automatická peritoneální dialýza Peritoneální dialyzační roztoky a jejich inovace ve smyslu zvyšování biokompatibility Elektrolyty

17 Obsah XVII Pufry Osmotické agens Infekční komplikace peritoneální dialýzy Infekce výstupu katétru Tunelová infekce Peritonitida Neinfekční komplikace peritoneální dialýzy Porucha funkce peritoneálního katétru Únik dialyzačního roztoku Hernie Úloha peritoneální dialýzy v integrované péči o nemocné s chronickým selháním ledvin Transplantace ledvin Ivo Matl 18.1 Metody náhrady funkce ledvin Dárcovství ledvin Příjemce ledviny Imunologické aspekty transplantace Hlavní histokompatibilitní komplex HLA-typizace Krevní skupiny Anti-HLA protilátky Křížová zkouška Imunitní reakce po transplantaci Operační výkon při transplantaci ledviny Pooperační péče a rozvoj funkce štěpu Poruchy funkce štěpu Komplikace transplantace ledvin Komplikace časného období Pozdní komplikace Imunosupresivní léčba Imunosupresiva Protilátky Imunosupresivní režimy Indukční léčba Léčba rejekcí Udržovací léčba Vysazení prednisonu Vysazení CNI Vysazení AZA/MMF Vysazení imunosuprese Modifikace režimů Dlouhodobé sledování Těhotenství Choroby ledvin a močových cest v dětském věku Jan Janda, Květa Bláhová 19.1 Zvláštnosti vyšetření u dětí s nefropatiemi/uropatiemi (J. Janda)

18 * XVIII Praktická nefrologie Anamnéza a fyzikální vyšetření Měření krevního tlaku a interpretace jeho hodnot Odběr a vyšetření moči Funkční vyšetření ledvin a močových cest Zobrazovací metody Častější hereditární nefropatie u dětí (J. Janda) Juvenilní nefronoftíza Benigní familiární hematurie a Alportův syndrom Polycystická choroba ledvin Infekce močových cest a vezikoureterální reflux u dětí (J. Janda) Infekce močových cest Vezikoureterální reflux Nefrotický syndrom u dětí (J. Janda) Příčiny nefrotického syndromu u dětí Anamnéza a symptomy Léčba nefrotického syndromu při MCD Relaps onemocnění Komplikace u dětí s INS při MCD Hypertenze u dětí (J. Janda) Technika měření a hodnocení krevního tlaku Léčba hypertenze u dětí Hemolyticko-uremický syndrom u dětí (K. Bláhová) Nomenklatura Definice Etiopatogeneze Výskyt a epidemiologie Mikrobiologická diagnostika HUS Klinický obraz a laboratorní nálezy Extrarenální postižení u pacientů s HUS Léčba HUS u dětí Prognóza Akutní intoxikace a nefrotoxické poškození ledvin Kamil Ševela 20.1 Diagnostika akutních otrav Nejčastější klinické příznaky akutních otrav Vyšetření žaludečního obsahu, moči a krve na přítomnost otravné látky Základní léčebné postupy Dechové funkce a poruchy vědomí Kardiovaskulární systém Křečové stavy Agitovanost, agresivita a psychóza Dekontaminace Dekontaminace při inhalační otravě Dekontaminace kůže Dekontaminace očí a spojivkového vaku Dekontaminace gastrointestinálního traktu Dekontaminace krevního kompartmentu

19 Obsah XIX Eliminace jedovatých látek z krevního kompartmentu Forsírovaná diuréza Hemoperfuze Hemodialýza Hemofiltrace Peritoneální dialýza Plazmaferéza a kontinuální eliminační metody Hodnocení účinnosti metod eliminace z krevního kompartmentu Otrava organofosfáty Otrava herbicidy Otrava kyanidy Otrava metylalkoholem Otrava etylalkoholem Otrava etylenglykolem Otrava organickými rozpouštědly Otrava oxidem uhelnatým Otrava tricyklickými antidepresivy Otrava hypnotiky Otrava benzodiazepiny Otrava teofylinem Otrava digitalisem Otrava analgetiky Otrava houbami Otrava návykovými látkami Otrava opioidy Otrava amfetaminy Otrava kokainem Nefrotoxicky působící látky a mechanizmy Nefropatie vyvolaná myoglobinurií Nefropatie po radiokontrastních látkách Nefrotoxicita aminoglykosidů Nefrotoxicita amfotericinu B Nefrotoxicita acikloviru Nefrotoxicita foskarnetu Nefrotoxicita acetaminofenu (paracetamolu) Nefrotoxicita nesteroidních antiflogistik Změny ledvinových funkcí po ACE-inhibitorech Nefrotoxicita pentamidinu Nefrotoxicita inhibitorů kalcineurinu Nefrotoxicita cytostatik Nefrotoxicita návykových látek Nefrotoxicita těžkých kovů Nefrotoxicita organických rozpouštědel Rejstřík

20

21 Přehled použitých zkratek π GC 1α(OH)D 3 1,25(OH) 2 D 3 1HPT 24,25(OH) 2 D 3 25OHD 3 2HPT 3HPT AAV ABR ACE ACEI ACT ACTH ADH ADMA ADP AFP AGEs AGS AGT AH AIDS AME ANA ANCA ANF ANG-I ANG-II AO APC APRT AQP AR ARB ARDS koloidně onkotický tlak v glomerulárních kapilárách alfakalcidol 1,25-dihydroxycholekalciferol (kalcitriol) primární hyperparatyreóza 24,25-dihydroxycholekalciferol 25-hydroxycholekalciferol sekundární hyperparatyreóza terciární hyperparatyreóza viry asociované s adenoviry acidobazická rovnováha angiotenzin konvertující enzym inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu aktivovaný čas srážení (activated clotting time) adrenokortikotropní hormon antidiuretický hormon asymetrický dimetylarginin adenozindifosfát alfa-fetoprotein pokročilé produkty glykace (advanced glycation end products) Alagillův syndrom alanin-glyoxalátaminotransferáza arteriální hypertenze syndrom získané imunodeficience (acquired immunodeficiency syndrome) syndrom zdánlivého nadbytku mineralokortikoidů antinukleární protilátky (antinuclear antibody) protilátky proti antigenům granul neutrofilů a lysozomům monocytů (antineutrophilic cytoplasmic antibody) atriální natriuretický faktor angiotenzin I angiotenzin II aldehydroxidáza antigen prezentující buňka (antigen presenting cell) adeninfosforibozyltransferáza akvaporiny autozomálně recesivní dědičnost inhibitory AT 1 -receptoru pro angiotenzin II syndrom akutní respirační tísně (acute respiratory distress syndrome)

22 XXII Praktická nefrologie ARCH aterosklerotická renovaskulární choroba ASL akutní selhání ledvin ASLO antistreptolyzin O AT 1 -blokátory kompetitivní antagonisté angiotenzinu II na AT 1 -receptorech ATN akutní tubulární nekróza ATP adenozintrifosfát AVP antidiuretický hormon argininu-vazopresinu AZA azathioprin BBS Bardetův-Biedlův syndrom bfgf fibroblastický růstový faktor BFU-E rychle vznikající kolonie erytrocytů (burst forming units-erythrocytes) BMD denzita kostního minerálu (bone mineral density) BOR branchio-oto-renální syndrom BPI faktor zvyšující bakteriální průnik (bacterial permeability increasing factor) BSA tělesný povrch CaBP transportní protein pro kalcium camp cyklický 3,5-adenozinmonofosfát CAPD kontinuální ambulantní peritoneální dialýza CaSR kalcium sensing receptor CAVH a CVVH kontinuální arterio-venózní a veno-venózní hemofiltrace (continuous arteriovenous and venovenous hemofiltration) CAVHFD a CVVHFD kontinuální arterio-venózní a veno-venózní high-flux dialýza (continuous venovenous and arteriovenous high-flux dialysis) CD cluster of differentiation (označení antigenů na povrchu buněk) CFTR regulátor transmembránové afinity u cystické fibrózy (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) CFU-E jednotky tvořící kolonie erytrocytů (colony forming units-erythrocytes) CG formule Cockcrofta a Gaulta CIK cirkulující imunokomplexy C in clearance inulinu C km clearance kyseliny močové C kr clearance kreatininu CMP cévní mozková příhoda CMV cytomegalovirus CNF vrozený nefrotický syndrom (finského typu) CNI kalcineurinový inhibitor CRP C-reaktivní protein CRRT kontinuální náhrada ledvinných funkcí (continuous renal replacement therapy) CT počítačová tomografie CTA angiografie pomocí počítačové tomografie CTN chronická transplantační nefropatie CVK celková vazebná kapacita plazmy pro železo CVVHD a CAVHD kontinuální veno-venózní a arterio-venózní hemodialýza (continuous venovenous and arteriovenous hemofiltration) CVVHDF a CAVHDF kontinuální veno-venózní a arterio-venózní hemodiafiltrace (continuous venovenous and arteriovenous hemodiafiltration) CyA cyklosporin A CŽT centrální žilní tlak DBP protein vázající kalcitriol DDAVP adiuretin (1-desamino-8D-arginin-vazopresin) DFO desferioxamin (Desferal) DGDH D-glycerátdehydrogenáza

23 Přehled použitých zkratek XXIII DGGE gradientní gelová elektroforéza s denaturací (denaturating gradient gel electrophoresis) DHPLC vysokotlaková chromatografie s denaturací (denaturating high performance chromatography) DM diabetes mellitus DMSA dimerkaptosukcinát DNA deoxyribonukleová kyselina DOC deoxykortikosteron DSA digitální subtrakční angiografie dsdna dvouvláknová deoxyribonukleová kyselina (double stranded deoxyribonuclear acid) DTPA dietylentriaminpentaoctová kyselina DXA denzitometrie DXP deoxypyridinolin EBCT elektronová počítačová tomografie ECT extracelulární tekutina EDGF epiteliální derivovaný růstový faktor EDTA etylendiamintetraoctová kyselina EF exkreční frakce EGF epidermální růstový faktor ELIA enzyme linked immunoassay (imunoesej využívající navázaný enzym) ELISA enzyme linked immunosorbent assay (imunoesej využívající nenavázaný enzym imunosorbent) ELMI ultrastrukturální vyšetření, elektronmikroskopické vyšetření EM elektronová mikroskopie EMG elektromyografie ENA extrahovatelný nukleární faktor (extractable nucleolar antigen) ENaC epiteliální sodíkový kanál e-nos endoteliální syntetáza oxidu dusnatého ENZ enzymová analýza EPO erytropoetin ERPF efektivní průtok plazmy ledvinou (effective renal plasma flow) ESF erytropoézu stimulující faktory ESWL litotripse mimotělními rázovými vlnami (extracorporeal shock wave lithotripsy) ET endotelin FAD flavinadenindinukleotid FAH fumarylacetoacetátová hydroláza FAP familiární amyloidová polyneuropatie FCAS familiární autoimunní chladový syndrom (familial cold autoinflammatory syndrome) FDP fibrin degradační produkty FF filtrační frakce FGN/ITGN fibrilární/imunotaktoidní glomerulonefritida FiO 2 frakční koncentrace kyslíku ve vdechované směsi FISH fluorescence při in situ hybridizaci (fluorescent in situ hybridisation) FJNH familiární dnavá hyperurikemická nefropatie FKBP FK vázající protein (FK binding protein) FMD fibromuskulární dysplazie FR fyziologický roztok FSG fokálně segmentální glomeruloskleróza FSH folikulostimulační hormon FW sedimentace erytrocytů GABA gamaaminomáselná kyselina (gama-aminobutyric acid) GBM glomerulární bazální membrána (glomerular basement membrane)

24 XXIV Praktická nefrologie Gd-MRA GFR GIT GLUT GS GSD GTP HE HELLP syndrom HGPRT HIF HIF-1 HIV HLA HNF Ho-YAG laser HPLC HPRT HPT HRS HSP HU HUS HV CHDP CHLN CHRI CHSL CHR-TR ICAM ICSI ICT IDDM IF Ig IgAN IGF ICHS IL IMC IMT INR INS IRRT ISA IVU JGA kalp KAR K f KM KVO angiografie pomocí magnetické rezonance s podáním gadolinia glomerulární filtrace (glomerular filtration rate) gastrointestinální trakt glukózový transportér Gitelmanův syndrom nemoc ze střádání glykogenu (glykogen storage disease) guanozintrinukleotidfosfát typ histologického barvení (hematoxylin-eozin) hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count hypoxantin-guanin-fosforibozyltransferáza hereditární intolerance fruktózy hypoxií indukovaný faktor-1 virus lidské imunodeficience (human immunodeficiency virus) lidský leukocytární antigen (human leukocyte antigen) jaterní nukleární faktor holmium-yttrium-aluminium-garnet laser vysokoúčinná kapalná chromatografie (high performance liquid chromatography) hypoxantin-fosforibozyltransferáza hyperparatyreóza hepatorenální syndrom Henochova-Schönleinova purpura Hounsfieldovy jednotky hemolyticko-uremický syndrom herpesviry chronický dialyzační program chronická ledvinová nedostatečnost chronická renální insuficience chronické selhání ledvin chromozomální trisomie adhezivní molekuly intercytoplazmatická injekce spermatu (intercytoplasmatic sperm injection) objem intracelulární tekutiny inzulin dependentní diabetes mellitus imunofluorescenční vyšetření (imunofluorescenční průkaz antigenu) imunoglobulin IgA nefropatie insulin-like growth factor ischemická choroba srdeční interleukin infekce močových cest infekce močového traktu International Normalization Ratio (vyjádření hodnoty Quickova testu) idiopatický nefrotický syndrom intermitentní náhrada funkce ledvin (intermitent renal replacement therapy) vnitřní sympatická aktivita intravenózní vylučovací urografie juxtaglomerulární aparát kostní izoenzym alkalické fosfatázy karyotyp ultrafiltrační koeficient kyselina močová kardiovaskulární onemocnění

25 Přehled použitých zkratek XXV LCAT LCDD LDH LDL LH LM LNS LSD MA MAG 3 MAHA MAU MC MCD MCKD MCNS MCP-1 MCUG MDRD MEN MEOS MGN MHC MIBG MIM MMF MODY MOF MPGN MPO MR MRA MR-DSA mrna MRU MtDNA MTHFR mvdr MWS NADP NAPRTS NBD NDI NF NFDR syndrom NIDDM NK NO non-men NORA NOS NPH lecitin-cholesterol-acyltransferáza nemoc ukládání lehkých řetězců (light chain deposition disease) laktikodehydrogenáza lipoprotein s nízkou hustotou (low density lipoprotein) luteinizační hormon světelná mikroskopie, morfologie z parafinového zpracování Lesch-Nyhanův syndrom dietylamid kyseliny lysergové (lysergic acid diethylamide) metabolická acidóza merkaptoacetyltriglycin mikroangiopatická hemolytická anemie mikroalbuminurie mitochondriální cytopatie nemoc malých změn (minimal change disease) dřeňová cystická choroba ledvin nemoc malých změn s nefrotickým syndromem (minimal change nephrotic syndrome) makrofágový chemoatraktant mikční cystoureterografie studie Modification of diet in renal disease mnohočetná endokrinní neoplazie mikrozomální etylalkohol oxidující systém membranózní glomerulopatie hlavní histokompatibilitní systém (main histocompatibility complex) meta-jodbenzylguanidin mendelovský typ dědičnosti (mendelian inheritance in man) mykofenolát mofetil diabetes mellitus s časným nástupem multiorgánové selhání membranoproliferativní (mezangiokapilární) glomerulonefritida mikroskopická polyangiitida magnetická rezonance angiografie pomocí magnetické rezonance digitální subtrakční angiografie pomocí magnetické rezonance informační (messengerová) ribonukleová kyselina (messenger RNA) urografie pomocí magnetické rezonance mitochondriální DNA metylentetrahydrofolát reduktáza membránový receptor pro kalcitriol Muckleův-Wellsův syndrom nikotinamiddinukleotidfosfát North American Renal Transplant Study nízkobílkovinná dieta nefrogenní diabetes insipidus neurofibromatóza neuro-facio-digitální syndrom non inzulin dependentní diabetes mellitus přirozený zabíječ (natural killer) oxid dusnatý nemendelovská dědičnost normalizovaná reziduální aktivita syntáza oxidu dusíku juvenilní nefronoftiza

26 XXVI Praktická nefrologie NPS syndrom nehet-čéška NS nefrotický syndrom NSA nesteroidní antiflogistika/antirevmatika (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) OE efektivita odtoku moči (output efficiency) OECT objem extracelulární tekutiny OIH ortojodhipuran OM osteomalacie OPG-L osteoprotegerin ligand ORC okulo-renální-cereberální syndrom OTJ ortotopická transplantace jater OTS ortotopická transplantace srdce PA plazmatický aldosteron PAF destičkový aktivizační faktor PAI-1 inhibitor aktivátoru plazminogenu-1 PAS, PASM typ histologického barvení (periodic acid-schiff, periodic acid-silver methenamin) PBC primární biliární cirhóza P BS hydrostatický tlak v Bowmanově pouzdře PCNA buněčný jaderný antigen se zmnožením vaziva (proliferating cell nuclear antigen) pco 2 parciální tlak oxidu uhličitého PCR periferní cévní rezistence PCR polymerázová řetězová reakce PCT prokalcitonin PDGF destičkový růstový faktor (platelet-derived growth factor) PEEP pozitivní tlak na konci exspiria (positive endexspiratory pressure) PEG polyetylenglykol PEIT léčba perkutánním injekčním etanolem PEK perkutánní extrakce konkrementu PEST prolin, glutamát, serin, treonin PET pozitronová emisní tomografie PET peritoneální ekvilibrační test P GC hydrostatický tlak v glomerulárních kapilárách PGE 2 prostaglandin E 2 PGs prostaglandiny PH primární hyperoxalurie PHA pseudohypoaldosteronizmus PCHLAD polycystická choroba ledvin autozomálně dominantního typu PCHLAR polycystická choroba ledvin autozomálně recesivního typu PICP prokolagen I-karboxy-peptidu PICTP prokolagen I-karboxy-telopeptidu PKL průtok krve ledvinou P kr plazmatická hladina kreatininu PNAS peptidové nukleové kyseliny PPL průtok plazmy ledvinou PRA plazmatická reninová aktivita PRPPs fosforibozylpyrofosfátsyntetáza PSV maximální systolická rychlost (peak systolic velocyty) PTRA perkutánní transluminální angioplastika renální arterie PTA perkutánní transluminální angioplastika PTE paratyreoidektomie PTH parathormon PTLD potransplantační lymfoproliferativní porucha (posttransplant lymphoproliferative disorder)

27 Přehled použitých zkratek XXVII RA RAAS RANTES RAS RBF RB RDG RFLP RGS7 rhuepo RIA RNA ROS RPF RPGN RPT RRF RRT RTA SA1c S alb SCORE SCUF Scyst SE SERM SF SIR S kr SLE SPECT SSCP ST STH TAC TGE TGF TIA TIN TMP/SMX TMPT TNF tpa TRAPS trna TRPC1 TSE TSH TTP revmatoidní artritida systém renin-angiotenzin-aldosteron regulated upon activation mormal T-cell expressed and secreted (imunoregulační beta-chemokin) systém renin-angiotenzin průtok krve ledvinou renální biopsie radiodiagnostické oddělení restriction fragment length polymorphism (metoda užívaná při genetickém vyšetřování) regulátor G-proteinu rekombinantní lidský erytropoetin radioimunologická analýza ribonukleová kyselina reaktivní formy kyslíku průtok plazmy ledvinou (renal plasma flow) rychle progredující glomerulonefritida renálně perfuzní tlak reziduální renální funkce náhrada funkce ledvin (renal replacement therapy) renální tubulární acidóza glykovaný hemoglobin sérová hladina albuminu Systematic Coronary Risk Evaluation (zhodnocení konkrétního rizika) pomalá kontinuální ultrafiltrace (slow continuous ultrafiltration) sérová koncentrace cystatinu C spin-echo selektivní modulátor estrogenového receptoru sérový feritin sirolimus sérová hladina kreatininu systémový lupus erythematodes jednofotonová emisní počítačová tomografie jednovláknový konformační polymorfizmus (single strand conformation polymorphism) saturace transferinu somatotropní hormon takrolimus turbo-gradient-echo transformující růstový faktor (transforming growth factor) tranzitorní ischemická ataka tubulointersticiální nefritida trimetoprim/sulfametoxazol tiopurinmetyltransferáza tumor nekrotizující faktor (tumor necrosis factor) tkáňový aktivátor plazminogenu TNF receptor associated periodic syndrom transferrna neselektivní kalcium vázající iontový kanál turbo-spin-echo tyreotropní hormon trombotická trombocytopenická purpura

28 XXVIII Praktická nefrologie URS US USRDS VCAM VDR VEGF vhl choroba VRT VU VUR vwf XD XDH XR ureterorenoskopie ultrasonografie, ultrazvukové vyšetření US Renal Data System adhezivní molekula vaskulárních buněk receptor pro vitamin D (kalcitriol) vaskulární endoteliální růstový faktor von Hippel-Lindauova choroba technika s náhradou objemu (volume rendering technique) vylučovací urografie vezikoureterální reflux von Willebrandův faktor dominantní dědičnost pohlavně vázaná xantindehydrogenáza recesivní dědičnost pohlavně vázaná

29 Předmluva Od posledního vydání Praktické nefrologie uplynulo již sedm let, a tak nastal čas předložit čtenáři novou aktualizovanou verzi monografie. Jen málo medicínských oborů zaznamenalo v posledním období v naší zemi tak dynamický rozvoj jako klinická nefrologie. Doba širších učebnicových monografií jednoho autora zřejmě definitivně skončila. Celistvý aktuální a moderní pohled na medicínský obor může vytvořit pouze tým erudovaných odborníků. Předkládaná monografie je proto kolektivním dílem a editor měl velký úkol zajistit logickou a harmonickou syntézu jednotlivých témat. Autorský kolektiv je tvořen předními odborníky v oboru nefrologie a celé dílo je připraveno tak, aby poskytlo ucelený komplex informací použitelný i v širší klinické praktické medicíně. Monografie si tradičně dává za cíl poskytnout širší medicínskou informaci pro nefrology-specialisty, ale i lékaře v přípravě, internisty, pediatry, urology a lékaře praktické. Této skladbě čtenářské obce jsou přizpůsobena i jednotlivá témata, která podávají některé nové pohledy na danou tematiku. Vedle moderního pojetí fyziologie a patofyziologie stojí kapitola o glomerulopatiích, která je společným dílem patologa a klinika. Tento přístup vychází z klinické praxe, v níž je definitivní závěr vždy dán histologicky. Všechny kapitoly vycházejí z nejnovějších poznatků, a to včetně molekulárně biologických nálezů. Oborovou vícerozměrnost monografie demonstrují kapitoly urolitiáza, obstrukční uropatie a tumory ledvin a močových cest, zpracované urology. Kapitolu o neinvazivní diagnostice připravili přední odborníci v oborech radiologie, nukleární medicína a biochemie. Provázanost s pediatrií a pediatrickou nefrologií pak ukazuje samostatná kapitola významných českých dětských nefrologů. V monografii jsou zahrnuty nejnovější poznatky z oborů kontinuálních metod, dialýzy a eliminačních metod ve vztahu k nefrotoxicitě. Tyto kapitoly připravili odborníci z plzeňské a brněnské fakulty a pochopitelně i z univerzity pražské, a to z II. i I. lékařské fakulty. Zde jsou zvláště cenné kapitoly významných autorů v problematice infekcí močových cest a ischemické nefropatie a samozřejmě nově originálně pojaté kapitoly hereditárních nefropatií s perfektní molekulárně genetickou analýzou. Vzhledem k tomu, že monografie bude sloužit jako učební text k přípravě ke kvalifikačním atestacím především z nefrologie, je pochopitelné, že iniciace díla přišla ze subkatedry nefrologie IPVZ a Kliniky nefrologie IKEM. Tato pracoviště spolu s Centrem diabetologie významně rozvíjejí problematiku transplantací ledvin a ledvin s pankreatem. Současně se však rozvíjejí i tradiční zaměření pracovišť na problematiku metabolizmu a výživy, funkčního vyšetření ledvin, kostní chorobu, progresi chronické renální insuficience a zvláště pak na diabetickou nefropatii a hypertenzi. Z tohoto aspektu je významný i pohled specialisty diabetologa a odbornice na hypertenzi. Je dobře známou skutečností, že většina nemocných, především v počínajících stadiích renálních onemocnění, je nejdříve vyšetřena v ordinacích praktických lékařů a jiných specialistů. Již z této skutečnosti vyplývá význam postavení lékařů prvního kontaktu, kteří mohou velmi významně ovlivnit další osud jednotlivých nemocných, a to v pozitivním i negativním slova smyslu. Stručně řečeno role praktického lékaře je z hlediska prvního záchytu onemocnění a určení dalších léčebných postupů nezastupitelná. Někdy hovoříme o tzv. preventivní nefrologii nebo nefrologii prvního kontaktu. Významné postavení lékařů prvního kontaktu v oblasti preventivní nefrologie je však pouze částí daleko širší oblasti preventivní medicíny jako celku. Být erudovaným praktickým lékařem a zachytit současné trendy v celé šíři moderní medicíny není jistě jednoduché. Prak-

30 2 Praktická nefrologie tický lékař nemá být pouze lékařem se základními znalostmi základních lékařských oborů, ale měl by být i specialistou především v diagnostice iniciálních stadií závažných onemocnění. Sestavit monografii tvořenou kapitolami 34 autorů z 18 pracovišť, která zachycuje ve čtivé a srozumitelně formulované formě nejnovější poznatky oboru použitelné pro klinickou praxi, není jedno duché. Vedoucí autorského kolektivu a editor je proto zavázán těm, kteří ke kvalitě monografie významně přispěli, především oběma recenzentům, prof. MUDr. Sylvii Sulkové, DrSc., MBA, předsedkyni České nefrologické společnosti, a prof. MUDr. Peteru Ponťuchovi, CSc., místopředsedovi Slovenské nefrologické společnosti, za cenné připomínky ke konečné verzi rukopisu. Dílo by nemohlo vzniknout bez ediční práce Mgr. Markéty Kubálkové a následně Veroniky Kuklové, jakož i redakční práce a jazykových korektur Mgr. Jitky Strakové a grafického zpracování knihy Antonínem Plickou z nakladatelství Grada Publishing. V neposlední řadě děkuji své rodině za vytvoření ideálních podmínek pro dlouhodobou práci na této publikaci. V Praze Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

31 1 Přehled funkcí a struktury ledvin Luděk Červenka, Ivana Vaněčková, Vladimír Teplan 1.1 Funkční anatomie ledvin Každá lidská ledvina se skládá z až nefronů. Nefron je základní funkční jednotka ledviny (obr. 1.1). Je tvořen dvěma částmi glomerulem a renálním tubulem. Glomerulus se skládá z Bowmanova pouzdra a svazku 20 až 40 kapilárních kliček. Začátek renálních tubulů tvoří Bowmanovo pouzdro. Následuje proximální tubulus, který se skládá ze stočené a rovné části. Proximální tubulus přechází v Henleovu kličku, ta se dělí na tenké sestupné a tenké vzestupné raménko a končí tlustým vzestupným raménkem. Dalším úsekem je distální stočený tubulus, spojovací tubulus a korový nebo dřeňový sběrací kanálek. Existují dva druhy nefronů, a to korové a juxtamedulární. Korové nefrony představují zhruba 85 % nefronů v ledvině. Jejich glomeruly jsou uloženy v kůře kůra a b zevní dřeň 3 zevní proužek 4 vnitřní proužek vnitřní dřeň glomerulus 2 stočená část proximálního tubulu 3 rovná část proximálního tubulu 4 sestupné raménko Henleovy kličky 5 tenké vzestupné raménko Henleovy kličky 6 tlusté vzestupné raménko Henleovy kličky 7 macula densa 8 distální tubulus 9 spojovací tubulus 10 korový sběrací kanálek 11 dřeňový sběrací kanálek Obr. 1.1 Schematické znázornění struktury ledviny: a) korový nefron b) juxtamedulární nefron

32 4 Praktická nefrologie ledvin těsně pod povrchem a mají krátké Henleovy kličky, které dosahují pouze do zevní zóny dřeně ledvin. Naproti tomu juxtamedulární nefrony mají glomeruly uložené na rozhraní kůry a dřeně ledvin a jejich Henleovy kličky zasahují hluboko do dřeně ledvin, někdy až na vrchol renální papily. Tyto nefrony mají velmi důležitou (ne-li klíčovou) úlohu v protiproudovém systému, kterým ledviny koncentrují moč Cévní zásobení ledvin Každá ledvina je zásobena renální arterií, která je hlavní větví odstupující z břišní aorty. Renální arterie se postupně dělí na menší větve, až vznikají aferentní arterioly. Z každé aferentní arterioly se větví uvnitř Bowmanova pouzdra kapilární kličky, jejichž kapilární endotel je fenestrovaný a má nekompletní bazální membránu. Z kapilárních kliček se tvoří sekundární arterioly eferentní arterioly, které vystupují z glomerulů. Eferentní arterioly se rozpadají na peritubulární kapiláry obklopující renální tubuly. Organizace peritubulárních kapilár se liší podle toho, jaké nefrony obklopují: 1. Peritubulární kapiláry, které obklopují korové nefrony, tvoří krátkou, ale bohatou síť, která tvoří předpoklad pro tubulární reabsorpci nebo sekreci jednotlivých solutů a vody. Charakteristickým rysem všech peritubulárních kapilár je to, že obklopují jiné nefrony, než ze kterých vznikly. 2. Eferentní arterioly juxtamedulárních nefronů tvoří vasa recta, které obklopují dlouhé Henleovy kličky těchto nefronů. Krev v ledvinách tedy protéká na rozdíl od většiny ostatních orgánů dvěma za sebou zařazenými kapilárními řečišti. Venózní část řečiště vzniká spojením peritubulárních kapilár a opouští ledvinu v jejím hilu. Průtok krve ledvinami je přibližně 1200 ml/min., což představuje asi 20 % klidového srdečního výdeje. Tento vysoký průtok, který řádově přesahuje energetickou potřebu ledvin, je potřeba pro zachování vysoké glomerulární filtrace, jež je základním předpokladem pro udržení stabilní a optimální vodní a elektrolytové bilance Regulace glomerulární filtrace a průtoku krve ledvinou Za fyziologických podmínek je glomerulární filtrace (GF) obou ledvin přibližně 180 litrů za den a probíhá v oblasti glomerulárních kapilár. Glomerulární filtrace je závislá na ultrafiltračním koeficientu (K f ). Ten závisí na velikosti hydraulické permeability a celkové filtrační ploše glomerulárních kapilár a na čistém filtračním tlaku. Hlavní hnací sílou GF je hydrostatický tlak v glomerulárních kapilárách (P GC ). Proti P GC působí hydrostatický tlak v Bowmanově pouzdře (P BS ) a koloidně onkotický tlak v glomerulárních kapilárách (π GC ) (obr. 1.2). Protože za fyziologických podmínek dochází ke zcela minimální (fakticky nulové) filtraci proteinů skrze stěnu glomerulárních kapilár, je koloidně onkotický tlak v Bowmanově pouzdře rovněž fakticky roven nule, a tudíž nemá podstatnou úlohu v regulaci GF. Výše glomerulární filtrace může být tedy vyjádřena následující rovnicí: GF = K f (P GC - P BS - π GC ) Za fyziologických podmínek je π GC na začátku aferentní arterioly stabilní (s probíhající ultrafiltrací v glomerulu dochází v průběhu glomerulárních kapilár ke vzestupu π GC v důsledku zvýšené koncentrace proteinů) a rovněž K f je velmi stabilní (i když její glomerulární kapilára P GC π GC P BC Bowmanův váček Obr. 1.2 Schematické znázornění vlivu filtračních sil na tvorbu glomerulárního fi ltrátu P GC hydrostatický tlak v glomerulárních kapilárách P BC hydrostatický tlak v Bowmanově pouzdře π GC onkotický tlak v glomerulárních kapilárách

33 GLOMERULÁRNÍ KAPILÁRY Přehled funkcí a struktury ledvin 5 GLOMERULÁRNÍ FILTRACE PRŮTOK KRVE LEDVINAMI 1 aferentní arteriola eferentní arteriola P GC vazokonstrikce aferentní arterioly P GC vazokonstrikce eferentní arterioly P GC Obr. 1.3 Schematické znázornění vlivu změn tonu aferentní a eferentní arterioly na výši glomerulární filtrace a průtok krve ledvinou P GC hydrostatický tlak v glomerulárních kapilárách vzestup pokles nevýrazné změny změny v důsledku změny vazoaktivního tonu mezangiálních buněk jsou možné). Z toho vyplývá, že výše GF je dominantně regulována změnami v P GC, jehož hodnota je ovlivňována tonem aferentní a eferentní arterioly. Vliv změn tonu aferentní a eferentní arterioly na výši glomerulární filtrace a průtok krve ledvinou je znázorněn na obrázku 1.3. Průtok krve ledvinou (PKL) je za normálních okolností přibližně %, což umožňuje ledvinám vytvářet moč na principu GF s využitím kinetické energie krve. Protože v literatuře stále přetrvávají nejasnosti ohledně organizace PKL, uvádíme nejnovější literární závěry: Všechna krev procházející ledvinami protéká kůrou ledvin a všechna krev protéká glomeruly. V ledvinách neexistují významné arterio-venózní nebo arterio-arteriální zkraty. Charakteristickým znakem renální cirkulace je autoregulace, což znamená, že PKL a GF jsou v širokém tlakovém rozmezí středního arteriální tlaku ( mmhg) stabilní. Stabilitu GF a PKL během kolísání krevního tlaku (TK) zabezpečují v ledvinách dva hlavní mechanizmy: 1. Myogenní Při zvýšení tlaku v cévě vzroste napětí cévní stěny, které vede k aktivaci senzorického elementu regulujícího napětí svalových buněk cévní stěny a aktivaci neselektivních napěťově řízených kationtových kanálů. To způsobí sekundární aktivaci napěťově řízených kalciových kanálů, což vede ke vzestupu kalcia v cévních buňkách s následnou depolarizací a vazokonstrikcí příslušné cévy. Tento mechanizmus je vlastní všem cévním řečištím. 2. Tubuloglomerulární zpětná vazba (tubuloglomerular feedback TGF) Mechanizmus TGF

34 6 Praktická nefrologie P GC GF RENÁLNÍ ARTERIÁLNÍ TLAK tok tubulární tekutiny do oblasti macula densa reabsorpce NaCl v oblasti macula densa tvorba vazokonstrikční látky v JGA vazokonstrikce aferentní arterioly PKL Obr. 1.4 Schematické znázornění tubuloglomerulární zpětné vazby P GC hydrostatický tlak v glomerulárních kapilárách GF glomerulární filtrace PKL průtok krve ledvinou JGA juxtaglomerulární aparát je vlastní pouze ledvinám a hraje v autoregulaci renální hemodynamiky klíčovou úlohu. Zde je stručný popis tohoto mechanizmu: Zvýšený TK způsobí vzestup P GC a následné zvýšení GF. Vzestup GF zvýší tok tubulární tekutiny a dodávku sodíku do oblasti macula densa. Tato zvýšená dodávka je zachycena signálním mechanizmem buněk macula densa a vede k produkci vazokonstrikční látky v oblasti juxtaglomerulárního aparátu (JGA). Vazokonstrikční látka způsobí vazokonstrikci aferentní arterioly s následným poklesem P GC a návratem GF a PKL k původním hodnotám (obr. 1.4). Stále však není jasné, co je touto vazokonstrikční látkou, která je produkována v JGA. Po dlouhá léta byla prosazována představa, že by to měl být angiotenzin II (ANG-II). ANG-II to však být nemůže, protože zvýšený tok tubulární tekutiny (a zvýšená dodávka NaCl) do oblasti macula densa tlumí sekreci reninu v JGA. V současné době jsou navrhovány dva působky, které by mohly být mediátorem mechanizmu TGF, a to adenozin či adenozintrifosfát ( ATP), ale tento problém stále není vyřešen definitivně. V této souvislosti je třeba zdůraznit, že i když ANG-II sám není mediátorem TGF, významným způsobem citlivost tohoto mechanizmu ovlivňuje. Zvýšená aktivita renin-angiotenzinového systému (RAS) zvyšuje citlivost mechanizmu TGF a naopak blokáda RAS ji snižuje. V souvislosti s GF a PKL je třeba ještě definovat poměr fi ltrační frakce. Glomerulární filtrace u zdravého dospělého člověka je cca 125 ml/min. a průtok plazmy ledvinou (PPL) je cca 605 ml/min. Tedy 605 ml plazmy vstupuje do glomerulu aferentní arteriolou a zhruba 20 % (125/605) se filtruje do Bowmanova pouzdra, zbývajících 480 ml opouští glomerulus eferentní arteriolou dále do peritubulárních kapilár. Filtrační frakce (FF) je tudíž definována rovnicí: FF = GF/PPL Na základě změn FF lze nepřímo usuzovat, v které části glomerulárního řečiště dochází ke změnám vaskulárního tonu. Vzestup FF nepřímo ukazuje na preferenční vazokonstrikci v oblasti eferentní arte rioly. I přes určité limitace jsou změny v hodnotách FF významným pomocníkem při studování změn tonu aferentní a eferentní arterioly v klinické praxi. 1.2 Úloha ledvin v regulaci vodní a elektrolytové rovnováhy Objem extracelulární tekutiny (OECT) je jedním z parametrů, které organizmus preferenčně udržuje na konstantní úrovni. Sodík (Na + ) a jeho extracelulární anionty (chlorid a bikarbonát) představují hlavní osmotické síly v extracelulární tekutině, a proto jsou

35 změny ve vylučování Na + bezprostředně doprovázeny změnami ve vylučování vody. Z těchto důvodů je regulace vylučování Na + zcela klíčová pro regulaci OECT. Filtrované množství sodíku (FL Na ) je dáno následující rovnicí: FL Na = GF P Na (plazmatická koncentrace Na + ) Filtrované množství sodíku je zhruba mmol za den. Z tohoto množství však ledviny za běžných podmínek vyloučí pouze cca 0,4 % (100 mmol/den). Z toho je patrné, že tubulární reabsorpce Na + v ledvinách má výsadní postavení a i jenom drobné změny v tomto procesu mohou mít zcela zásadní důsledky pro OECT. Vzhledem k tomu, že každý jednotlivý segment nefronu má svůj vlastní systém, jak reabsorbovat Na +, a znalost těchto systémů má i praktický význam (pro diuretickou terapii), probereme jednotlivé segmenty nefronu postupně. Na obrázku 1.5 je shrnut percentuální příspěvek jednotlivých částí nefronu k tubulární reabsorpci Na +. Všeobecně lze říci, že Na + je reabsorbován z tubulárního lumen do buněk, pak opouští tubulární buňky do intersticiálního prostoru a následně je reabsorbován do peritubulárních kapilár, a tím navrácen do systémové cirkulace. Nyní blíže k jednotlivým segmentům nefronu. 67 % FL Na 5 % FL Na Přehled funkcí a struktury ledvin 7 Proximální tubulus V proximálním tubulu je reabsorbováno 67 % FL Na. Reabsorpce Na + v tomto segmentu je aktivní a probíhá převážně transcelulární cestou. Větší část Na + vstupuje do buněk luminální membránou cestou kotransportérů s organickými látkami (zejména s glukózou, fosfáty a aminokyselinami). Menší část Na + je do buňky reabsorbována výměnou za vodíkový aniont (H + ) pomocí elektroneutrálního Na + -H + výměníku. Jak kotransportéry, tak i Na + -H + výměník využívají koncentrační gradient, který byl vytvořen sodíkovou pumpou závislou na ATP (Na + -K + ATPáza), umístěnou v bazolaterální membráně. Na + -K + pumpa a v menší míře kotransportér pro bikarbonát (HCO 3- ) a Na + jsou odpovědné za vypuzení Na + z buněk do intersticiálního prostoru, kde dochází k difuzi Na + po koncentračním gradientu do peritubulárních kapilár (obr. 1.6a). Henleova klička V Henleově kličce je reabsorbováno 25 % FL Na. V tenké části sestupného a vzestupného raménka Henleovy kličky probíhá reabsorpce pasivně (difuzí) a paracelulárně. V části tlustého vzestupného raménka probíhá aktivní reabsorpce Na +, a to jak transcelulární, tak i paracelulární cestou. Hlavní část Na + vstupuje do buněk na luminální straně pomocí Na + /K + /2Cl - kotransportéru a opět menší část vstupuje pomocí Na + -H + výměníku. Pro normální fungování Na + /K + /2Cl - kotransportéru je rovněž klíčová funkce K + kanálu v luminální membráně. Tento kanál umožňuje tubulární sekreci K + z buňky do lumen s cílem, aby v lumen bylo vždy dostatek K + pro fungování Na + /K + /2Cl - kotransportéru. Na bazolaterální membráně je za výstup Na + opět odpovědná Na + -K + pumpa. Podstatná část Na + je rovněž reabsorbována paracelulárně, k čemuž přispívá pozitivita lumen ve srovnání s bazolaterální membránou (obr. 1.6b) % FL Na 3 % FL Na Distální stočený a spojovací tubulus V těchto segmentech je reabsorbováno 5 % FL Na. Reabsorpce zde probíhá výhradně transcelulární cestou a za vstup Na + na luminální straně do buněk je odpovědný Na + -Cl - kotransportér, který na rozdíl od Na + /K + /2Cl - kotransportéru v Henleově kličce není závislý na luminální koncentraci K +. Výstup Na + z buňky zajišťuje na bazolaterální straně opět Na + -K + pumpa (obr. 1.6c). Obr. 1.5 Schematické znázornění procentuální tubulární reabsorpce Na + v jednotlivých segmentech FL Na filtrované množství sodíku Sběrací kanálek V korové a dřeňové části sběracího kanálku jsou reabsorbována 3 % FL Na. Vstup Na + z lumen do buněk v těchto úsecích probíhá pomocí epiteliálního sodíkového kanálu (ENaC). Vypuzení Na + do intersticia zajišťuje na bazolaterální straně buňky Na + -K + pumpa (obr. 1.6d).

36 8 Praktická nefrologie a b lumen Na + intersticiální prostor H 2 O glukóza Na + Na + H + glukóza 3 Na + ATP 2 K + - HCO 3 Na + Na + K + 2 Cl - Na + H+ K + K + 3 Na + ATP Cl - - HCO 3 Cl - 2 K + Na + H 2 O Na + paracelulární difuze c d Na + Cl - 3 Na + ATP 2 K + Na + K + K + 3 Na + ATP 2 K + Cl - H 2 O Obr. 1.6 Buněčný model reabsorpce Na + v nefronu: a) proximální tubulus b) Henleova klička c) distální a spojovací tubulus d) sběrací kanálek Rozhodujícím parametrem, který organizmus považuje za změnu obsahu Na + v těle, je efektivní cirkulující objem. Efektivní cirkulující objem není něco, co by šlo definovat anatomicky, je to spíše funkční objem krve, který odráží stupeň tkáňové perfuze orgánů jako důkaz naplnění cév cirkulující krví. Za fyziologických podmínek jsou změny v efektivním cirkulujícím objemu paralelní se změnami OECT, ale tento vztah může být narušen během některých patofyziologických stavů. Například u pacientů s chronickým srdečním selháním, nefrotickým syndromem a jaterní cirhózou je celkový OECT významně zvýšen (edémy, ascites), ale efektivní cirkulující objem je snížen, což vede k aktivaci kompenzačních mechanizmů a nadměrné sekundární retenci Na +. Na obrázku 1.7 je schematicky znázorněno, jak organizmus reaguje na snížení efektivního cirkulujícího objemu. Na změnu (a to buď na snížení, či naopak na vzestup) efektivního cirkulujícího objemu a OECT reagují čtyři fyziologické systémy: renin-angiotenzinový systém (RAS) sympatický nervový systém (SNS) antidiuretický hormon (ADH) atriální natriuretický faktor (ANF)

37 EFEKTIVNÍ CIRKULUJÍCÍ OBJEM Přehled funkcí a struktury ledvin 9 1 GF renální baroreceptory baroreceptory (v oblasti jak nízkotlaké, tak i vysokotlaké cirkulace) srdeční síně juxtaglomerulární aparát mozek + renin ANG-II + sympatický nervový systém neurohypofýza + aldosteron ADH ANF změny v renální hemodynamice a tubulárním transportu Na + vylučování Na + Obr. 1.7 Schematické znázornění zpětnovazební regulace efektivního cirkulujícího objemu zvýšená retence Na + kompenzuje pokles v efektivním cirkulujícím objemu Renin-angiotenzinový systém Renin-angiotenzinový systém má v regulaci stálosti OECT dominantní postavení. Buňky JGA produkují renin, který přeměňuje angiotenzinogen, tvořený v játrech, na angiotenzin I (ANG-I). ANG-I je štěpen na angiotenzin II (ANG-II) pomocí angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE). Přestože bylo nedávno prokázáno, že i řada dalších peptidů vznikajících v rámci RAS má fyziologické účinky, zůstává ANG-II fyziologicky nejvýznamnější a jím způsobená aktivace AT 1 -receptorů pro ANG-II je odpovědná za většinu fyziologických a patofyziologických účinků RAS. V současné době rovněž přibývá důkazů o orgánově specifické úloze RAS, a to zejména intrarenální, která může být do značné míry nezávislá na systémové aktivitě RAS. Vzhledem k tomu, že renin je tak zvaný limitující enzym kaskády RAS, jeho sekrece z buněk JGA je tím klíčovým okamžikem, jak RAS reaguje na pokles OECT a následně efektivního cirkulujícího objemu. Sekrece reninu je kontrolována třemi mechanizmy (obr. 1.8): 1. Intrarenálním baroreceptorovým mechanizmem Granulární buňky JGA zde fungují samy o sobě jako baroreceptor, který monitoruje tlak a objem v oblasti aferentní arterioly. V případě poklesu TK, který vždy doprovází pokles efektivního cirkulujícího objemu, dochází ke zvýšenému uvolňování reninu z granulárních buněk (a naopak). 2. Mechanizmem macula densa Jak bylo popsáno výše u popisu mechanizmu TGF, v případě poklesu TK dochází k poklesu GF, a tudíž ke snížení dodávky NaCl do oblasti macula densa, což stimuluje sekreci reninu v JGA. Naopak zvýšení dodávky NaCl do oblasti macula densa tlumí sekreci reninu v JGA. 3. Mechanizmem renálních sympatických nervů Granulární buňky JGA jsou bohatě inervovány sympatickými nervovými pleteněmi. V případě poklesu TK dochází k aktivaci sympatického nervového systému, což přímo stimuluje sekreci reninu z granulárních buněk.

38 10 Praktická nefrologie příjem NaCl krevní tlak objem ECT mechanizmus macula densa baroreceptorový mechanizmus renální sympatický nervový systém granulární buňky juxtaglomerulárního aparátu intracelulární Ca ++ intracelulární camp stres trauma aktivitu Na + -K + pumpa v bazolaterální membráně. V proximálním tubulu zvyšuje aktivitu Na + -H + výměníku v luminální membráně a Na + -HCO 3 - kotransportéru v bazolaterální membráně. Ve sběracích kanálcích zvyšuje aktivitu ENaC v luminální membráně. 3. ANG-II zvyšuje citlivost mechanizmu TGF (viz výše). To způsobuje, že GF zůstává nižší i při nižší dodávce Na + do oblasti distálního nefronu, což z dlouhodobého hlediska způsobuje pokles vylučování Na ANG-II stimuluje sekreci aldosteronu v kůře nadledvin. Aldosteron zvyšuje aktivitu a počet molekul Na + -K + pumpy v bazolaterální membráně a zároveň zvyšuje aktivitu ENaC a vodivost K + kanálů v luminální membráně. Kombinace těchto účinků způsobuje zvýšenou reabsorpci Na + a sekreci K + v této části nefronu. 5. ANG-II stimuluje pocit žízně v hypotalamu a uvolňování ADH v neurohypofýze. Když si nyní představíme, jak se všechny výše zmíněné fyziologické účinky ANG-II sčítají, je jasné, že RAS má klíčovou úlohu v homeostáze OECT a sekundárně i v normalizaci TK. sekrece reninu Obr. 1.8 Schematické znázornění hlavních fyziologických stimulů a mechanizmů regulujících sekreci reninu Společným jmenovatelem účinků ANG-II je snaha o normalizaci OECT, efektivního cirkulujícího objemu a následně krevního tlaku. Jde o následující účinky: 1. ANG-II způsobuje vazokonstrikci v periferním a renálním řečišti. Zvýšení periferní cévní rezistence akutně zvyšuje TK. Vazokonstrikce v renálním řečišti snižuje GF, čímž se snižuje množství filtrovaného Na +. Vzhledem k tomu, že ANG-II způsobuje preferenčně vazokonstrikci v oblasti eferentní arterioly, je pokles PPL výraznější než pokles GF, což znamená, že stoupá FF, následně stoupá koloidně onkotický tlak v peritubulárních kapilárách, což podporuje reabsorpci Na ANG-II přímo stimuluje reabsorpci ve všech segmentech nefronu. Ve všech segmentech zvyšuje Sympatický nervový systém Druhým mechanizmem, jímž organizmus reaguje na pokles efektivního cirkulujícího objemu a OECT a následně TK, je SNS, který je aktivován baroreceptory v oblasti jak vysokotlaké, tak i nízkotlaké cirkulace. Zvýšená aktivita renálního SNS má tři hlavní účinky: 1. Zvýšená aktivita SNS způsobuje vazokonstrikci, vzestup renální rezistence a následný pokles GF a PKL a sekundárně snížení množství filtrovaného sodíku, a tudíž vylučování sodíku. 2. Zvýšená aktivita SNS stimuluje sekreci reninu (viz výše), což sekundárně zvyšuje aktivitu RAS. 3. Zvýšená aktivita renálního SNS zvyšuje tubulární reabsorpci Na + v oblasti proximálního tubulu. Přesný mechanizmus není znám, kromě zvýšení aktivity Na + -K + pumpy v bazolaterální membráně zde má významnou úlohu interakce s účinky ANG-II. Za fyziologických okolností není úloha renálního SNS v regulaci OECT příliš významná, ale zvyšuje se za stavů spojených s ohrožením stability OECT (extrémně snížený příjem soli a tekutin, krevní ztráty atd.).

39 1.2.3 Antidiuretický hormon Třetí mechanizmus je závislý na sekreci antidiuretického hormonu. ADH je uvolňován z neurohypofýzy zejména v reakci na změnu osmolality OECT. Antidiuretický hormon hlavně zvyšuje permeabilitu distálního nefronu pro vodu, a tím zvyšuje reabsorpci vody. Uvolňování ADH se rovněž zvyšuje v případě výrazného poklesu efektivního cirkulujícího objemu (např. při výrazných krevních ztrátách) a v tomto případě rovněž stimuluje aktivitu Na + /K + /2Cl - kotransportéru ve vzestupném raménku Henleovy kličky a aktivitu (a počet) ENaC kanálu v korové části sběracího kanálku, což významným způsobem stimuluje reabsorpci sodíku v ledvinách Atriální natriuretický faktor V protikladu k výše uvedeným třem mechanizmům, které reagují zejména na pokles efektivního cirkulujícího objemu a zvyšují retenci Na + v organizmu, atriální natriuretický faktor v souladu se svým názvem zvyšuje vylučování Na +. Atriální natriuretický faktor je syntetizován a skladován v myocytech pravé síně a je uvolňován v reakci na roztažení síní. Pokles efektivního cirkulujícího objemu tedy naopak tlumí jeho uvolňování. Atriální natriuretický faktor způsobuje zvýšené vylučování Na + kombinací tubulárních a hemodynamických účinků: 1. ANF tlumí reabsorpci Na + ve všech segmentech nefronu a pro zjednodušení lze říci, že ten kanál, kotransportér atd., který ANG-II stimuluje, je ANF tlumen. 2. ANF způsobuje významnou renální vazodilataci a zvyšuje GF a PKL, což zvyšuje FL Na. Navíc zvýšený PKL vymývá ledvinné intersticium a tím snižuje jeho osmolalitu, což sekundárně snižuje pasivní tubulární reabsorpci Na + ve vzestupném raménku Henleovy kličky a opět zvyšuje vylučování Na +. Z tohoto stručného popisu je zřejmé, že interakce těchto čtyř mechanizmů zprostředkovává dominantním způsobem reakci organizmu na změny efektivního cirkulujícího objemu a na změny OECT. Společným rysem těchto mechanizmů je to, že dlouhodobá stabilizace OECT vždy zahrnuje renální účinky. Přehled funkcí a struktury ledvin Koncentrační mechanizmus ledvin Ledviny jsou schopny zvýšit či snížit výdej vody v závislosti na příjmu nebo výdeji vody z organizmu tak, aby byla zachována stabilní plazmatická osmolalita (P osm ) 290 mosm/l. Organizmus se však musí denně zbavit minimálně 600 miliosmolů (mosm) solutů, což i při maximální možné osmolalitě moči (U osm ) 1200 mosm znamená, že musí denně vyloučit minimálně 0,5 l moči. Naopak při tvorbě maximálně zředěné moči (30 mosm) může být denní diuréza až 20 l. Obecný mechanizmus tvorby zředěné a koncentrované moči Ledviny tvoří zředěnou moč tak, že pumpují NaCl z tubulárního lumen ze segmentů nefronu, které jsou neprostupné pro vodu, a uvnitř lumen tak zůstává tubulární tekutina, která je hypoosmotická ve srovnání s plazmou. Ledviny však netvoří koncentrovanou moč tím, že by aktivně pumpovaly vodu z tubulárního lumen, protože vodní pumpy v tubulech nefronu neexistují. Ledviny koncentrují tubulární tekutinu pomocí osmózy mezi tubulárním lumen a hypertonickým intersticiem. Jinak řečeno voda přestupuje z lumen do hypertonického intersticia. Ačkoliv k čisté reabsorpci vody dochází ve všech segmentech nefronu, nedochází ve všech ke změnám osmolality tubulární tekutiny. Jak je vidět na obrázku 1.9, v proximálním tubulu se bez ohledu na konečnou osmolalitu moči reabsorbují dvě třetiny tubulární tekutiny izoosmoticky (tj. reabsorbovaná tekutina má stejnou osmolalitu jako plazma). V Henleově kličce dochází k výraznější reabsorpci NaCl než vody, a tak tubulární tekutina, která vstupuje do distálního stočeného kanálku, je hypoosmotická. To, zdali je konečná moč zředěná, nebo koncentrovaná, závisí na tom, zda v korové a dřeňové části sběracího kanálku probíhá reabsorpce vody, což zá visí na hladině antidiuretického hormonu. V případech omezeného příjmu vody jsou hladiny ADH vysoké, stěny sběracích kanálků jsou vysoce prostupné pro vodu, a tak probíhá reabsorpce vody po osmotickém gradientu do intersticia a ledviny tvoří vysoce koncentrovanou moč (obr. 1.9, přerušovaná čára). V případech vysokého příjmu vody jsou plazmatické hladiny ADH nízké, stěny sběracích kanálků jsou pro vodu neprostupné, a tudíž neprobíhá reabsorpce vody, ale nadále přetrvává reabsorpce 1

40 12 Praktická nefrologie % < 1 % % 25 % 7 % 0 25 % 20 % Obr. 1.9 Schematické znázornění průběhu osmolality tubulární tekutiny a procentuální podíl fi ltrované vody, který zůstává uvnitř tubulů v příslušné části nefronu přerušovanou čárou je naznačen stav v případě vysokých hladin ADH, plnou čarou stav v případě nízkých hladin ADH NaCl, takže tubulární tekutina se stává progresivně hypotonickou a ledviny tvoří vysoce zředěnou moč (obr. 1.9, plná čára). Tvorba koncentrované a zředěné moči je založena na principu protiproudového násobení. Základem je vlásenkově tvarovaná trubice Henleova klička. Tento princip si nyní popíšeme a celý proces rozdělíme do pěti hypotetických fází. Fáze 1 protiproudového násobení Ve fázi 1 je izo osmotická tekutina (300 mosm) jak uvnitř tubulů, tak v intersticiu (obr. 1.10a). Šipky na obrázku ukazují, kudy tekutina vtéká a kudy vytéká z Henleovy kličky. Tlusté stěny vzestupného raménka Henleovy kličky naznačují, že tato část je neprostupná pro vodu, a to dokonce i za podmínek vysokých koncentrací ADH. Naopak přerušovaná čára na stěnách sestupného raménka Henleovy kličky naznačuje, že tato část je vysoce propustná pro vodu, ale není propustná pro soluty. Fáze 2 protiproudového násobení V prvním kroku dochází k aktivní reabsorpci NaCl ve vzestupném raménku Henleovy kličky z lumen do intersticia, čímž dojde k poklesu osmolality tubulární tekutiny (na 200 mosm) a k vzestupu osmolality v intersticiu (na 400 mosm). Tímto prvním krokem se tudíž vytvoří osmotický gradient 200 mosm. Za tento krok je dominantně odpovědný Na + /K + /2Cl - kotransportér na luminální straně ve vzestupném raménku Henleovy kličky (je to místo zásahu furosemidu). V druhém kroku dochází k posunu nové izoosmotické tubulární tekutiny z proximálního tubulu do Henleovy kličky, čímž se dále posouvá tubulární tekutina v celém nefronu. V části sestupného raménka Henleovy kličky probíhá díky osmotickým silám intersticia únik vody do intersticia a ke zvyšování osmolality tubulární tekutiny, která dosahuje vždy maxima na vrcholu ohybu Henleovy kličky (obr. 1.10b). Fáze 3 a 4 protiproudového násobení První krok v těchto fázích je obdobný jako ve fázi 2, ale výchozí osmolalita tubulární tekutiny ve vzestupném raménku Henleovy kličky je v tomto případě nižší než ve fázi 2. Opět je vždy v důsledku aktivního transportu NaCl ve vzestupném raménku Henleovy kličky vytvořen mezi lumen a intersticiem osmotický gradient 200 mosm (obr. 1.10c a 1.10d). Fáze 5 protiproudového násobení Jak je vidět na obrázku 1.10e, první krok této fáze je fakticky identický s prvními kroky v předchozích fázích. Liší se pouze v tom, že již zde systém dosáhl svého maxima a osmolalita na vrcholu ohybu Hen-

41 leovy kličky dosahuje 600 mosm. Z toho je tedy patrné, že díky jednomu transportnímu kroku byla ledvina schopna vytvořit koncentrační gradient 300 mosm (od 300 mosm v kůře k 600 mosm v ledvinné papile). Když v druhém kroku této fáze k Henleově kličce připojíme sběrací kanálek, Přehled funkcí a struktury ledvin 13 je zřejmé, že finální koncentrovaná moč vzniká na základě osmotické rovnováhy mezi sběracím kanálkem a hyperosmotickým intersticiem. Tento druhý krok je závislý na tom, zda jsou stěny sběracího kanálku prostupné pro vodu, což závisí na koncentraci ADH (viz výše). Mechanizmus 1 a b == == == == == == == == == == == == c == == == == == == == == == == == == d == == == == == == == == == == == == e == == == == == == == == == == == == == == == == == == 600 Obr Schematické znázornění principu protiproudového násobení

42 14 Praktická nefrologie účinku ADH ve sběracích kanálcích nefronu je takový, že ADH se v bazolaterální membráně sběracích kanálků váže na V 2 -receptory. Kaskádou reakcí se zrychluje syntéza a transport vezikul, které obsahují vodní kanály aquaporiny typu 2, které se potom ve zvýšeném množství inkorporují do luminální membrány a usnadňují průnik vody přes tuto membránu. Proniklá voda je transportována endocytózou k bazolaterální membráně. Z předchozího popisu je zřejmé, že klíčovou úlohu v koncentračním mechanizmu ledvin má hyperosmolalita dřeňového intersticia. V důsledku aktivní reabsorpce NaCl ve vzestupném raménku Henleovy kličky ledviny vytvoří osmolalitu v intersticiu dosahující na vrcholu papily 600 mosm. Ledviny jsou však schopné koncentrovat moč až na hodnotu 1200 mosm. Kde se vezme zbývajících 600 mosm, aby byla vytvořena osmolalita v dřeňovém intersticiu zmiňovaných 1200 mosm? Těchto zbývajících 600 mosm vytvoří ledviny pomocí intrarenální recyklace urey (podrobnosti viz doporučená literatura). Osmotický gradient v ledvinách by však nebyl dlouho zachován, kdyby byly soluty a močovina odstraňovány z intersticiálních prostor cirkulací. Tyto soluty zůstávají v pyramidách proto, že vasa recta působí jako protiproudový výměník, což znamená, že soluty difundují z cév vedoucích krev do kůry a přestupují do cév vstupujících do pyramid, zatímco voda difunduje z descendentních do ascendentních cév. Soluty tak mají tendenci recirkulovat ve dřeni, zatímco voda vstupuje do systémové cirkulace. 1.4 Renální regulace acidobazické rovnováhy Při fyziologickém plazmatickém ph 7,4 je plazmatická koncentrace volných vodíkových iontů (H + ) pouhých 40 nmol/l. Na rovnováhu H + v organizmu lze pohlížet jako na rovnováhu jakéhokoliv jiného iontu, a to tak, že je výsledkem rovnováhy mezi příjmem a výdejem. Ledviny mají v regulaci acidobazické rovnováhy dvě hlavní úlohy: regulaci tubulární reabsorpce bikarbonátu (HCO 3- ) a vyloučení 40 až 80 mmol H + denně, které vznikají v rámci metabolizmu netěkavých kyselin (zejména kyseliny sírové a fosforečné). Takto produkovaných H + se organizmus nemůže zbavit plícemi Úloha ledvin v regulaci vylučování HCO 3 - Před velkými posuny v ph, které by volný H + vyvolal, brání tzv. nárazníky. Nejvýznamnějším nárazníkovým systémem v extracelulární tekutině je právě HCO 3-. HCO 3 - je v glomerulech volně filtrován, z čehož vyplývá, že denně je při plazmatické koncen traci 24 mmol/l HCO 3 - a glomerulární filtraci 180 l/den filtrováno 4320 mmol HCO 3-. Pro představu vyloučení takového množství HCO by se přibližně rovnalo tomu, kdyby byly do organizmu přidány čtyři litry 1N kyseliny. Z toho je tedy zřejmé, že za našich dietních podmínek musí být všechen HCO 3 - reabsorbován. Obecný mechanizmus tubulární reabsorpce HCO 3 - Na obrázku 1.11 je schematicky zná zorněn obecný mechanizmus, kterým je filtrovaný HCO 3 - reabsorbován. V tomto procesu má výsadní postavení enzym karbonanhydráza, který katalyzuje tvorbu H 2 CO 3. Jak je vidět, vodíkový aniont, který je aktivně sekretován do tubulárního lumen, reaguje s HCO 3 - za vzniku H 2 CO 3, která okamžitě disociuje na H 2 O a CO 2. CO 2 prakticky volně difunduje do buňky, kde právě za pomoci karboanhydrázy vzniká H 2 CO 3, která disociuje na H + a HCO 3-. HCO 3 - opouští buňku na bazolaterální straně do intersticiálního prostoru a difunduje po koncentračním gradientu do peritubulárních kapilár, a tak se vrací do organizmu. Z tohoto popisu je zřejmé, že pro tubulární reabsorpci HCO 3 - jsou klíčové dva kroky: 1. sekrece H + na luminální membráně do tubulárního lumen 2. vypuzení HCO 3 - z buněk na bazolaterální straně do intersticiálního prostoru lumen filtrovaný HCO 3 - CO 2 H + H 2 CO 3 H 2 O H + H 2 O intersticiální prostor H 2 CO 3 CO 2 CA HCO 3 - HCO 3 - Obr Schematické znázornění obecného mechanizmu tubulární reabsorpce HCO 3 -

43 6 % reabsorpce Přehled funkcí a struktury ledvin 15 Mechanizmus fosfátových pufrů Vodíkový aniont, který je sekretován do tubulárního lumen, se váže na volně filtrované fosfáty (zejména HPO 4 2- ) a ve formě H 2 PO 4 2- se vylučuje do moči. Nový HCO 3 - je z buňky vypuzován a je reabsorbován do peritubulárních kapilár (obr. 1.13a) % reabsorpce 10 % reabsorpce 4 % reabsorpce Mechanizmus metabolizmu glutaminu a vylučování NH 4 + Vzhledem k tomu, že množství fosfátů je v tubulární tekutině limitováno, je limitováno i množství takto vyloučeného pufrovaného H + a nově získaného HCO 3-. K vyloučení dalšího množství H + se proto musí použít systému, kdy tubulární buňky (zejména buňky proximálního tubulu) vychytávají glutamin jak z tubulární tekutiny, tak z peritubulárních kapilár a ten je metabolizován za vzniku dvou molekul HCO 3 - a dvou molekul NH 4+. a lumen intersticiální prostor CA Obr Schematické znázornění procentuální tubulární reabsorpce HCO 3 - v jednotlivých segmentech HPO 2- H + 4 H + CO 2 OH - H 2 O HCO 3 - nový HCO 3 - H 2 PO 4 - Na obrázku 1.12 je shrnut percentuální příspěvek jednotlivých částí nefronu k tubulární reabsorpci HCO Úloha ledvin v sekreci H + Výše popsanými mechanizmy jsou ledviny schopny reabsorbovat všechen filtrovaný HCO 3-, ale neřeší to problém, že ledviny musí denně odstranit minimálně 40 až 80 mmol H +, který vzniká v rámci metabolizmu a není možné ho odstranit plícemi (jedná se o tzv. netěkavé kyseliny). Navíc se toto množství může v případě hypoventilace i zvýšit. Ledviny jsou tedy schopny přidat do moči navíc H + a v tubulárních buňkách vznikne nový HCO 3-, který je reabsorbován do peritubulárních kapilár. K tomuto účelu jsou v ledvinách k dispozici dva mechanizmy: 1. mechanizmus fosfátových pufrů 2. mechanizmus metabolizmu glutaminu a vylučování amoniaku (NH 4+ ) b NH 4 + lumen H + NH 3 H + NH 3 CO 2 intersticiální prostor CA NH 4 OH - metabolizmus HCO 3 - nový HCO 3 - Obr Buněčný model fosfátových pufrů (a) a vylučování amoniaku (b)

44 16 Praktická nefrologie Jak je znázorněno na obrázku 1.13b, NH 4 + je poté vylučován do tubulárního lumen a následně do moči, zatímco HCO 3 - je vypuzen od intersticia, reabsorbován do peritubulárních kapilár a jako nový dodáván do cirkulace. V této souvislosti je často kladena otázka, proč nemůže být H + vylučován do moči samostatně a proč se organizmus nezbavuje nadbytečného H + čistou sekrecí? Tento mechanizmus by byl jistě výhodný (zejména za stavů spojených s acidózou), ale problém spočívá v tom, že i relativně malé množství volného H + by vyvolalo výrazný pokles v ph tubulární tekutiny a při ph 4,4 je inhibována aktivita H + pumpy a Na + -H + výměníku ve všech segmentech nefronu. Důvod je zřejmý, ph nižší než 4,4 by způsobilo poškození buněk ledvin Kvantifikace příspěvku ledvin k acidobazické rovnováze Jak tedy zjistíme, zda ledviny vylučují HCO 3 - z organizmu, nebo zda přidávají nový HCO 3 - do organizmu. Toto lze vypočítat po zodpovězení tří otázek: 1. Jaké je vylučování HCO 3 - močí? To lze zjistit jednoduše určí se močová koncentrace HCO 3 - a vynásobí se příslušnou diurézou. 2. Jaké množství H + iontů bylo vyloučeno pomocí mechanizmu fosfátových pufrů? Toto množství zjistíme tak, že vytitrujeme ph moči pomocí NaOH na hodnotu 7,4. Množství NaOH (v mmol), které bylo použito, odpovídá množství H + iontů, které byly vyloučeny do tubulární tekutiny. Tento pojem se nazývá titrovatelná kyselina. 3. Jaké množství nového HCO 3 - bylo vytvořeno pomocí metabolizmu glutaminu? Toto množství zjistíme po změření vyloučeného množství NH 4+. Kvantitativní příspěvek ledvin k regulaci acidobazické rovnováhy je tedy dán následující rovnicí: vyloučené titrovatelné kyseliny + vyloučené NH vyloučené HCO Úloha ledvin v dlouhodobé regulaci krevního tlaku a rozvoji hypertenze Výše krevního tlaku může být vyjádřena rovnicí: TK = srdeční výdej ( SV) periferní cévní rezistence ( PCR) Jak srdeční výdej, tak periferní cévní rezistence jsou nezávisle na sobě ovlivňovány celou řadou nervových a hormonálních mechanizmů. Některé mechanizmy reagují v rozmezí sekund (arteriální baroreflex, ischemické reakce centrálního nervového systému), jiné mechanizmy dosahují maximální účinnosti až po několika desítkách hodin (aldosteron) (obr. 1.14). Akutní mechanizmy regulace krevního tlaku působí primárně změny v PCR a SV a hrají důležitou úlohu v akutní regulaci TK, ale během minut až hodin ztrácejí účinnost, a tak nemají v dlouhodobé regulaci TK významnou úlohu. Naopak pro dlouhodobou regulaci TK je zcela klíčové udržet stabilní OECT. Jak již bylo řečeno výše, pro regulaci OECT je rozhodující rovnováha Na +. Čistá sodíková rovnováha vyjadřuje rozdíl mezi příjmem a výdejem Na +, přičemž příjem je určován dietou a výdej je primárně limitován ledvinami. Přebytek nebo deficit Na + v OECT jsou úzce spojeny s objemem krve, a tudíž mohou být velmi dobře registrovány různými kardiovaskulárními receptorovými mechanizmy. Přestože je teoreticky možné ovlivňovat čistou sodíkovou rovnováhou regulací příjmu soli, je tato možnost v moderní společnosti vzhledem k nadbytku soli v potravě velmi limitována. Z těchto důvodů je čistá sodíková rovnováha (a následně regulace OECT) dominantním způsobem regulována renálním vylučováním sodíku, což je právě ten okamžik, který dává ledvinám výjimečné postavení v dlouhodobé regulaci TK. Tuto představu rozpracoval Guyton a jeho teorie dlouhodobé regulace TK je založena na tlakově-natriuretickém mechanizmu ledvin (viz doporučená literatura).

45 Přehled funkcí a struktury ledvin 17 1!! síla zpětnovazebního mechanizmu iniciální akutní změna TK baroreceptory chemoreceptory ischemické reakce CNS tlakově-natriuretický mechanizmus ledvin 3 aldosteron relaxace arterií RAS přesun tekutiny z plazmy sekundy minuty hodiny dny čas po náhlé změně TK Obr Schematické znázornění aktivace různých systémů spolupodílejících se na regulaci krevního tlaku (volně podle Guytona et al.) Tlakově-natriuretický mechanizmus ledvin Mezi renálně perfuzním tlakem (RPT) a vylučováním sodíku existuje za všech podmínek přímý vztah. Jak je ukázáno na obrázku 1.15, akutní zvýšení RPT způsobí natriurézu. Zvýšené vylučování sodíku vede ke kompenzačnímu poklesu OECT s následným návratem systémového TK na původní hodnotu. Tento jev je nazýván tlakově-natriuretickým mechanizmem a jeho charakteristickým rysem, kterým se odlišuje od všech ostatních systémů regulujících TK, je jeho tzv. nekonečná zpětná vazba. Tento termín znamená, že natriuréza je přítomna tak dlouho, dokud se TK nevrátí na výchozí hodnotu. Co je fyziologickým podkladem (mediátorem) tlakově-natriuretického mechanizmu, není přesně známo. Obsáhlejší výklad přesahuje rozsah této kapitoly, zájemce o podrobnosti proto odkazujeme na doporučenou literaturu. Existuje celá řada hormonů, parakrinních látek, které ovlivňují sklon a polohu (jinak řečeno citlivost) tlakově-natriuretické křivky. Stavy spojené s poklesem GF, snížením OECT, zvýšenou aktivitou RAS a zvýšenou aktivitou SNS jsou vyjádřeny tzv. posunem křivky doprava, což znamená, že ledviny vyžadují vyšší RPT k vyloučení přiměřeného množství Na + a vody za účelem udržení vyrovnané

46 18 Praktická nefrologie příjem nebo vylučování sodíku (x normálu) C renálně perfuzní tlak (mm Hg) Obr Znázornění vztahu mezi renálně perfuzním tlakem a vylučováním sodíku za euvolemických podmínek (bod A), za podmínek sníženého objemu extracelulární tekutiny (bod B tzv. posun doprava) nebo zvýšeného objemu extracelulární tekutiny (bod C tzv. posun doleva) (volně podle Guytona et al.) A B příjem nebo vylučování sodíku (x normálu) equilibrium A equilibrium B renálně perfuzní tlak (mm Hg) Obr Znázornění dlouhodobého ovlivnění arteriálního krevního tlaku vysokým příjmem soli a vody: equilibrium A výše renálně perfuzního tlaku při normálním příjmu soli, equilibrium B výše renálně perfuzního tlaku při čtyřnásobném zvýšení příjmu soli a vody (volně podle Guytona et al.) příjem nebo vylučování sodíku (x normálu) equilibrium A equilibrium B renálně perfuzní tlak (mm Hg) Obr Znázornění ovlivnění výše arteriálního krevního tlaku změnou sklonu tlakově-natriuretické křivky: equilibrium A vztah mezi renálně perfuzním tlakem a vylučováním sodíku za fyziologických podmínek, equilibrium B vztah mezi renálně perfuzním tlakem a vylučováním sodíku po posunu tlakově-natriuretické křivky doprava (volně podle Guytona et al.) příjem nebo vylučování sodíku (x normálu) equilibrium renálně perfuzní tlak (mm Hg) Obr Tlakově-natriuretická křivka: A za podmínek in situ, B získaná z izolované ledviny (volně podle Guytona et al.) A B sodíkové a vodní rovnováhy a stabilního OECT. Naopak tzv. posun křivky doleva znamená, že k vyloučení přiměřeného množství Na + a vody stačí nižší RPT. Tento stav je charakteristický pro organizmus s expanzí OECT (obr. 1.15). Všechny studie prokázaly, že rozvoj hypertenze je vždy v přímé souvislosti se zhoršenou schopností ledvin vylučovat Na + za podmínek normálního TK. Je důležité si uvědomit, že v případě nepřítomnosti faktorů zhoršujících tlakově-natriuretický mechanizmus ledvin vede zvýšení TK ke zvýšenému vylučování Na +, kompenzačnímu poklesu OECT a normalizaci TK. Po pochopení tlakově-natriuretického mechanizmu ledvin (obr. 1.15) je zřejmé, že k dlouhodobému zvýšení TK, a tudíž k rozvoji hypertenze může dojít pouze v případě, že je dlou-

47 hodobě změněn jeden ze dvou základních faktorů tlakově-natriuretického mechanizmu ledvin (nebo oba faktory současně), a to: 1. výše čistého příjmu Na + a vody (obr. 1.16) 2. sklon a poloha tlakově-natriuretické křivky ledvin (obr. 1.17) Ad 1. Protože sklon tlakově-natriuretické křivky ledvin je in situ mnohem strmější, než je znázorněno na obrázku 1.18, tak i velmi podstatné zvýšení příjmu soli a vody v potravě nemůže výši TK prakticky ovlivnit a nemůže vést k rozvoji hypertenze. Ad. 2. Změna sklonu a polohy tlakově-natriuretické křivky ledvin, tzv. posun doprava, je klíčovým momentem, kterým ledviny přispívají k rozvoji hypertenze. Jak již bylo řečeno výše, posun doprava znamená, že ledviny vyžadují vyšší RPT k vyloučení přijatého množství Na + a vody a k udržení vyrovnané Na + a vodní rovnováhy, a tím následně i stabilního OECT. K normálnímu fungování tlakově-natriuretického mechanizmu jsou zapotřebí: stabilní a dobře fungující renální hemodynamika a také dobře fungující tubulární transport sodíku v ledvinách. Znamená to tedy, že poruchy tlakově-natriuretického mechanizmu ledvin, které musí být kompenzovány trvalým vzestupem TK a ve svém konečném důsledku vedou k rozvoji hypertenze, jsou na počátku vždy přímo spojeny s poruchami renální hemodynamiky a tubulárního transportu sodíku v ledvinách. Tyto poruchy mohu být způsobeny celou řadou onemocnění, které jsou podrobně probrány v následujících kapitolách. 1.6 Metabolické funkce ledvin Metabolická aktivita ledvin je velmi intenzivní, což názorně dokumentuje skutečnost, že mají vysokou spotřebu kyslíku na gram tkáně. Tím je zajištěna jak jejich exkreční funkce, tak i řada dalších funkcí metabolických a regulačních Metabolizmus živin Bílkoviny Ledviny se podílejí na metabolizmu bílkovin a aminokyselin na několika úrovních: Eliminace bílkovin a peptidů Bílkoviny se eliminují hlavně z primární moči, převážně resorpcí Přehled funkcí a struktury ledvin 19 v proximálním tubulu. Peptidy se navíc vychytávají i z intersticia. Tímto mechanizmem se ledviny podílejí na eliminaci peptidových hormonů. Vychytávání a štěpení peptidových hormonů se nemění v závislosti na potřebách organizmu, proto ledviny nelze v tomto smyslu považovat za pravý regulační orgán. Syntéza aminokyselin V ledvinách se syntézují histidin a tyrozin. Při renální insuficienci, kdy je vyřazen funkční parenchym ledviny, jsou tyto aminokyseliny esenciální a musí se pacientovi dodávat podobně jako jiné esenciální aminokyseliny. Významnou roli hrají ledviny i při metabolizaci dalších aminokyselin (serin, glutamin apod.). Amoniogeneze Amoniogeneze představuje klíčový proces zajišťující exkreci H + bez výrazného poklesu ph moči. Sacharidy Sacharidy hrají v metabolizmu ledvin významnou roli. Podílejí se i na regulaci hladin glykemie: Glukoneogeneze Za bazálních podmínek ledviny produkují glukózu. Pokud stoupne glykemie nad 6 mmol/l, ledviny začnou glukózu vychytávat. Inzulin a adrenalin tento inverzní bod zvyšují. Obézní pacienti při úplné hladovce syntézují v ledvinách více glukózy než v játrech. Glukoneogeneze v ledvinách je vyšší než v játrech i při přepočtu na gram tkáně. Proximální tubulus je jediným úsekem nefronu, který má enzymové vybavení pro kompletní syntézu glukózy. Zdrojem glukózy může být laktát (cyklus kyseliny citronové), ale především glukoneoplastické aminokyseliny (glukoneogeneze). V této souvislosti je třeba zdůraznit propojení glukoneogeneze a amoniogeneze. Byl prokázán vzájemný vztah mezi intenzitou obou procesů a 2-oxoglutarát vznikající při amoniogenezi je zřejmě metabolizován na glukózu. Glykolýza S výjimkou proximálního tubulu utilizuje glukózu celý nefron. Utilizace je vysoká zejména ve dřeni ledvin. Avšak i ve dřeni ledvin je produkce makroergních fosfátů zajištěna především oxidativními procesy. Glykogen Koncentrace glykogenu v ledvinách je velmi nízká, a proto glykogen v ledvinách nemůže sloužit jako labilní rezerva sacharidů na rozdíl od jater a svalů. To je také důvod, proč se při studiu glukoneogeneze dává přednost tkáňovým řezům z ledvin a ne z jater. Koncentrace glykogenu se v ledvinách zvyšuje jen při glykogenóze typu 1

48 20 Praktická nefrologie Fanconiho-Bickela, kdy se však hromadí glykogen i v játrech. Obvykle se pak vyvíjí i klasický Fanconiho syndrom. Lipidy Ledviny vychytávají z krve volné i esterifikované mastné kyseliny v závislosti na jejich koncentraci. Mnohem významnější však je skutečnost, že ledviny jsou schopny je do krve i odevzdávat. Zdá se, že na oxidaci mastných kyselin a ketokyselin se podílí více úseků nefronu. Mastné kyseliny Jejich oxidace v ledvinách je intenzivní. Mastné kyseliny jsou pro ledviny nejen významným energetickým zdrojem, ale stimulují i transport organických aniontů. Jejich vliv na jiné renální funkce je zatím nejasný. Ketokyseliny Ledviny intenzivně vychytávají acetoacetát, dokonce dávají přednost jeho oxidaci před oxidací mastných kyselin. Tím zajišťují jeho nízkou koncentraci v krvi. Oxidace acetoacetátu je pozorně studována zejména ve vztahu k diabetické ketoacidóze, kdy se vedle vysoké nabídky acetoacetátu uvažuje také o defektu jeho utilizace v ledvinách. To by mohl být spouštěcí mechanizmus diabetické ketoacidózy, spojené se ztrátami acetoacetátu a beta-hydroxybutyrátu do moči. Fabryho choroba Patří mezi tezaurizmózy. Je způsobena defektem alfa-galaktosidázy A s následným hromaděním glykosfingolipidů v různých tkáních. Chorobě se věnuje zvýšená pozornost od doby, kdy bylo zjištěno, že u pacientů s renálním selháním po úspěšné transplantaci má transplantovaná ledvina se zachovalou aktivitou alfa-galaktosidázy A zpomalující účinek na další progresi choroby Účast ledvin na produkci hormonů Erytropoetin Spouštěcím regulačním faktorem je nedostatek O 2, resp. nízká saturace krve O 2. Není známo, jak se informace o nedostatku kyslíku předává, ale jejím intracelulárním mediátorem je cyklický adenozinmonofosfát (camp). Při nedostatku kyslíku se jeho hladina zvyšuje. Hladinu camp je možno zvýšit také podáním kadmia, případně prostaglandinu PGE 1. Endogenní nebo exogenně podaný camp aktivuje specifickou proteinkinázu, která stimuluje tvorbu renálního erytropoetického faktoru (REF, erytrogenin). Klíčovým místem syntézy jsou zřejmě buňky proximálního tubulu či oblasti peritubulární. Renální erytropoetický faktor je peptidáza, která působí na proerytropoetin (erytro poetinogen) syntézovaný v játrech a cirkulující v plazmě za vzniku erytropoetinu. Je to glykoprotein o molekulové hmotnosti Da a obsahuje 30 % sacharidů. Významnou součástí je neuraminová kyselina, prostřednictvím které je erytropoetin vázán na plazmatický nosič. Působením neuraminidázy se odštěpí neuraminová kyselina, ale biologická aktivita erytropoetinu se nemění. Přestane se však vázat na nosič. Játry je promptně vychytáván a eliminován. Asi 90 % syntézovaného erytropoetinu závisí na produkci REF v ledvinách. Při renální insuficienci, kdy tato stimulace chybí, se extrarenální produkce REF podstatně zvyšuje. Účinek erytropoetinu spočívá ve stimulaci kmenových buněk, ale i buněk erytrogeneze. Rozlišujeme tyto poruchy tvorby erytropoetinu: Renální polyglobulie Pacienti s hypernefromem, ale i s jinými nádory ledvin v určitém procentu zvýšeně produkují REF, v důsledku toho se zvyšuje hladina erytropoetinu v krvi s následným rozvojem polyglobulie. Občas se tato porucha vyvíjí i při ischemizaci ledvin. Proto platí zásada, že pacienti s polyglobulií mají být vyšetřeni se zřetelem na možnost renální etiologie. Nefrogenní anemie Na její genezi se podílí několik faktorů: a) Nedostatečná tvorba erytropoetinu Biologickými metodami stanovení byla opakovaně doložena nízká hladina erytropoetinu v krvi. Podání rekombinantního lidského erytropoetinu (rhu EPO) nahrazuje tento deficit a vede k úpravě erytropoézy. b) Nedostatečná účinnost erytropoetinu U nemocných s chronickou renální insuficiencí a selháním ledvin byly dříve prokazovány faktory snižující účinnost produkovaného erytropoetinu (tzv. antagonisté či inhibitory erytropoetinu). Tyto nálezy jsou v současné době zařazovány k možným metabolickým příčinám tzv. rezistence na podávaný rhu EPO. (Podrobněji v kapitole Konzervativní léčení chronické renální insuficience, léčba renální anemie.) c) Nedostatek železa Pacienti v chronickém dialyzačním programu ztrácejí po každé dialýze malé množství krve, často se jim krev odebírá na vyšetření, popřípadě krvácejí při komplikacích. Proto se u části z nich vyvíjí deficit železa.

49 d) Hemolýza Při renální insuficienci se zkracuje biologický poločas života erytrocytů, zejména při těžkých anemiích. Připisuje se to energetickému nedostatku, který je způsoben hromaděním inhibitoru utilizace glukózy. Renin-angiotenzinový systém Renin-angiotenzinový systém je jedním z klíčových mechanizmů regulace krevního tlaku. Poznání jeho fyziologie rozšířilo nejen řadu zásadních poznatků, ale ovlivnilo i farmakoterapii. Protože není dosud přesně znám spouštěcí mechanizmus, uvažuje se o dvou hlavních možnostech: 1. Baroreceptorový mechanizmus vysvětluje spouštěcí mechanizmus tonusem a pulzací vas afferens. Vzdor experimentálním důkazům se o jeho primárním významu všeobecně pochybuje. 2. Druhou možností je humorální regulace z macula densa. Původní představa, že rozhodující složkou je koncentrace Na + v moči na úrovni macula densa, není přijímána zcela bez výhrad. Není zcela jasné, jakým mechanizmem se přenáší informace z macula densa do juxtaglomerulárního aparátu. Renin je produkován v juxtaglomerulárním aparátu. Je to proteolytický enzym o molekulové hmotnosti Da. Přeměna proreninu na aktivní renin není molekulárně vyjasněna. Ledviny produkují prorenin i renin. Obě látky se dostávají do cirkulace, kde se prorenin může měnit na renin nespecifickými proteázami, acidózou apod. Existují i meziprodukty o molekulové hmotnosti Da a komplex reninu s vazebnou bílkovinou o molekulové hmotnosti Da. Je zřejmé, že v představách o metabolizmu reninu může dojít ještě k významným upřesněním. Po uvolnění reninu z granul se tento dostává do vas afferens glomerulu, kde působí lokálně na tetradekapeptid angiotenzinogen (hypertenzinogen) za vzniku dekapeptidu angiotenzinu I. Na jeho uvolňování z granul se významně účastní i prostaglandiny. Angiotenzin I je konvertován angiotenzin konvertujícícm enzymem (ACE), což je rovněž peptidáza, na oktapeptid angiotenzin II. Tento mohutný vazokonstriktor zvyšuje arteriální krevní tlak. Stimuluje produkci aldosteronu, který jeho hypertenzní účinek potencuje a přímým renálním účinkem angiotenzinu II zvyšuje frakční exkreci Na +. Aktivitu renin-angiotenzinového systému lze inhibovat na několika úrovních: Přehled funkcí a struktury ledvin Protilátkami proti reninu. 2. Podáváním antagonistů angiotenzinu, z nichž nejznámější je saralazin. To je opět peptid, který se musí podávat parenterálně, a proto je vhodný jen pro experimenty. 3. Inhibitory ACE, jejichž účinek je dán blokádou enzymu konvertujícího angiotenzin II na výrazně vazokonstrikční angiotenzin II. Snižuje se tím nejenom systémový tlak krve a tlak intraglomerulární, ale také trofické působení angiotenzinu II na mezangiální buňky a mezangiální matrix a účinek prorůstových faktorů na úrovni glomerulů a tubulů. 4. Antagonisty angiotenzinu II ( antagonisté AT 1 -receptoru, sartany). Angiotenzin II se váže na AT 1 -receptory, které se nacházejí v řadě tkání. Blokáda AT 1 -receptoru sartany je selektivní a ne váže ani neblokuje ostatní receptory. Navíc nepotlačuje angiotenzin konvertující enzym (kinázu II), což nepřímo příznivě ovlivňuje účinky bradykininu. Prostaglandiny Prostaglandiny patří mezi tkáňové hormony syntézované z nenasycených mastných kyselin, především kyseliny arachidonové: 1. Prvním krokem jejich syntézy je odštěpení kyseliny z fosfolipidů enzymem fosfolipázou. Na tomto místě působí regulačně angiotenzin II, ADH a bradykinin. 2. Dalším krokem metabolizmu je oxidace a cyklizace enzymem cyklooxygenázou na prostaglandinové endoperoxidy (PGG 2 a PGH 2 ), které jsou biologicky účinné, ale extrémně labilní. Na této úrovni působí inhibičně kyselina acetylsalicylová, indometacin a glukokortikoidy. Další metabolizmus se větví na tři cesty: 3. Syntéza prostacyklinu ( PGI 2 ), který má výrazný antikoagulační a vazodilatační efekt. Je tvořen hlavně v kůře ledvin. Podílí se na uvolňování reninu z granul juxtaglomerulárních buněk. 4. Syntéza tromboxanu ( TXA 2 ), který způsobuje vazokonstrikci a má prokoagulační účinek. Za bazálních podmínek je jeho produkce minimální, stoupá však za některých patologických stavů, např. při obstrukční nefropatii. 5. Největší část syntézy směřuje k vytváření PGE 2, PGD 2 a PGF 2. Tyto látky způsobují vazodilataci a zvyšují vylučování Na +. Tvoří se hlavně v intersticiu a ve sběracím kanálku. PGE 2 se podílí na stimulaci uvolňování reninu. Stanovení prostaglandinů lze provádět v renální venózní krvi, což 1

50 22 Praktická nefrologie je však náročné, nebo v moči. Byla zjištěna dobrá korelace mezi hladinou v renální venózní krvi a hladinou prostaglandinu v moči. Vylučované prostaglandiny jsou produktem ledvin, nikoli filtrátem do moči. Prostaglandiny tvoří heterogenní skupinu látek, a to nejen z hlediska struktury, ale i z hlediska funkce. O harmonii jejich produkce a o účincích v bazálních podmínkách víme v současnosti málo. Jejich význam poznáváme v extrémních podmínkách, kdy jsou změny v jejich vylučování největší. Renální hemodynamika Vazodilatačně působící prostaglandiny zvyšují průtok krve hlavně v juxtamedulárních glomerulech, takže kromě zvyšování celkového průtoku mění i distribuci krve v ledvinách. Tento účinek má mimořádný význam při šokových stavech. Proto je za těchto okolností, ale i při jiných poruchách provázených omezením glomerulární filtrace na pováženou, podávají-li se pacientům antagonisté prostaglandinů (indometacin). Tímto mechanizmem se dnes rovněž vysvětluje vznik intersticiální nefritidy při dlouhodobém zneužívání analgetik. Vodní a elektrolytová rovnováha Klinické zkušenosti s retencí elektrolytů a vody při podávání antagonistů prostaglandinů ukazují na možný tubulární účinek prostaglandinů. I když některé výsledky studií jsme schopni vysvětlit hemodynamickými účinky a účinkem renin-angiotenzinového a kalikrein-kininového systému, tubulární účinek prostaglandinů je velmi pravděpodobný Renální aminoacidurie Aminokyseliny se dostávají do primární moči ve stejné koncentraci, jaká je v séru s výjimkou tryptofanu, který je převážně vázán na albumin a při filtraci se uplatňuje jen koncentrace volného tryptofanu. V proximálním tubulu, ale částečně i v dalších částech nefronu, se aminokyseliny resorbují s účinností větší než 90 %. Denní ztráta aminodusíku do moči bývá obvykle méně než mmol. Resorpci aminokyselin zajišťuje minimálně pět transportních systémů, pravděpodobně však více: transportní systém pro neutrální aminokyseliny a alfa-aminokyseliny, transportní systém pro bazické aminokyseliny a cystein, systém pro kyselé aminokyseliny, pro aminokyseliny a pro glycin. V zásadě lze všechny systémy charakterizovat jako elektrogenní nebo elektroneutrální (v závislosti na náboji aminokyseliny) kotransport s Na + a mají podobné vlastnosti jako transportní systém pro glukózu porucha afinity nebo kapacity transportního systému. Nadměrná ztráta aminokyselin se nazývá aminoacidurie, prosazuje se však i název hyperaminoacidurie. Podle mechanizmu rozlišujeme tři typy aminoacidurií: 1. Prerenální aminoacidurie Příslušná aminokyselina (zřídka aminokyseliny!) se hromadí v krvi následkem poruchy v organizmu a v nadměrném množství se dostává do primární i definitivní moči. Její frakční exkrece bývá normální. 2. Renální aminoacidurie Představují velkou skupinu poruch podle jednotlivých transportních systému a obvykle nejsou izolované. Odpad do moči se nemusí výrazně zvyšovat, ale frakční exkrece bývá zvýšená. 3. Smíšené aminoacidurie Primární příčinou bývá porucha metabolizmu určité aminokyseliny, její koncentrace v krvi a množství v primární moči bývají zvýšené. Pokud má transportní systém k této aminokyselině velkou afinitu, stačí ji resorbovat a v moči se neobjeví v nadměrném množství. Do moči se však dostávají aminokyseliny s menší afinitou k transportnímu systému. V této kapitole se zvláště zmíníme jen o aminoaciduriích klinicky významných (podrobněji je tato tematika rozebrána z molekulárně genetického hlediska v kapitole ): Cystinurie Je způsobena poruchou transportu bazických aminokyselin a cysteinu. Podle hladiny těchto aminokyselin v krvi a stupně poruchy může být v popředí vlastní cystinurie nebo i ztráty ostatních bazických aminokyselin. Neresorbovaný cystein se v dalších úsecích nefronu mění na cystin, jehož špatná rozpustnost ve vodě a nadměrná koncentrace v moči způsobují vylučování cystinových konkrementů. Skutečnost, že cystein se dobře neresorbuje, je podkladem racionální léčby penicilaminem, který tvoří s cysteinem rozpustné -S-S- sloučeniny, a tím se předchází možnému vzniku cystinu. Iminoglycinurie Zvyšuje se exkrece glycinu, prolinu a hydroxyprolinu. Tuto poruchu je třeba odlišovat od hydroxyprolinurie při renální insuficienci, která je prerenálního původu a signalizuje změny v kostním metabolizmu. Hartnupova choroba Je způsobena poruchou transportního systému pro neutrální aminokyseliny. Protože těchto aminokyselin je nejvíce, bývá

51 často omylem zařazována mezi generalizované aminoacidurie, ačkoli je patogeneticky podmíněna jediným defektem. V popředí klinických projevů je nedostatek tryptofanu a pelagroidní kožní projevy, mentální a neurologické poruchy a charakteristické změny v moči. Generalizované aminoacidurie Při této poruše se zvyšuje frakční exkrece všech aminokyselin. Porucha může být izolována jen na transport aminokyselin, nebo je kombinována s poruchou jiných transportních funkcí proximálního tubulu. Nejčastěji se objevuje pod obrazem Fanconiho syndromu. Pro její diagnostiku jsou vypracovány racionální algoritmy. Literatura Berkow, R. et al. Merck Manual. Praha: X-Egem, 1996 Brodanová, M., Anděl, M. Infuzní terapie, parenterální a enterální výživa. Praha: Grada Publishing, 1994 Cowley, A. W. Jr. Long-term control of arterial blood pressure. Physiol Rev 1992; 72: Dzúrik, R. et al. Poruchy vnútorného prostredia. Martin: Osveta, 1984 Dzúrik, R. Štandartná klinickobiochemická diagnostika. Martin: Osveta, 1990 Eaton, D. C., Pooler, J. P. Vander s Renal Physiology (6th ed). Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2004 Přehled funkcí a struktury ledvin 23 Guyton, A. C., Manning, R. D. Jr., Hall, J. E., Norman, R. A. Jr., Zouny, D. B., Pan, Y. J. The pathogenic role of the kidney. J of Cardiovascular Pharmacol 1984; 6: Hořejší, J. et al. Základy biochemie ve vnitřním lékařství. Praha: Avicenum, 1989 Kazda, A. Biochemické monitorování nemocných v intenzivní a resuscitační péči. Praha: Avicenum, 1986 Masopust, J. Požadování a hodnocení biochemických vyšetření. Praha: Avicenum, 1990 Nádvorníková, H. Koncentrační schopnost ledvin. Praha: Avicenum, 1983 Navar, L. G. The kidney in blood pressure regulation and development of hypertension. Essential hypertension, Part I. Med Clin North Amer 81, 1997: Nejedlý, B. Vnitřní prostředí, klinická biochemie a praxe. Praha: Avicenum, 1980 Schück, O. Funkční vyšetřování ledvin. Praha: Avicenum, 1979 Schück, O. Examination of kidney function. Boston: Martinus Nijhoff Publishers, 1984 Schück, O., Tesař, V., Teplan, V. Klinická nefrologie. Praha: Medprint, 1995 Teplan V. Praktická nefrologie. Praha: Grada Publishing, 1998 Tisher, C. C., Wilcox, Ch. S. Nephrology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995 Válek, A., Schück, O. Nefrologie. Praha: Avicenum,

52

53 2 Diagnostika renálních onemocnění Vladimír Teplan, Miroslava Horáčková, Miroslav Engliš, Otto Schück, Jan H. Peregrin, Pavel Koranda, Ilja Stříž 2.1 Celkové vyšetření nemocných Anamnéza a podrobné interní vyšetření patří k základnímu vyšetřovacímu algoritmu u všech nemocných s podezřením na onemocnění ledvin. Je to nutné z toho důvodu, že ledvinové onemocnění nemusí být onemocněním primárním. Sekundární postižení ledvin jsou poměrně častá u metabolicky (např. cukrovka, dna) nebo imunologicky podmíněných systémových onemocnění. Záchyt renálního onemocnění může být náhodný (při preventivní prohlídce) nebo nemocní přicházejí k lékaři již s určitými obtížemi. Nejčastěji se jedná o tyto nálezy: 1. objevení se trvalých či občasných otoků 2. bolesti hlavy, obtíže zrakové, závratě (hypertenze) 3. bolesti v bederní krajině 4. pálení a řezání při močení (dysurie), časté nucení (polakisurie) 5. změny barvy moči (hematurie) 6. změny v objemu moči (polyurie, oligoanurie) 7. únava, slabost, dyspepsie (renální insuficience či selhání) Cílem nefrologicky zaměřeného vyšetření je: zjištění rozsahu postižení renálních funkcí základní biochemická vyšetření: urea, kreatinin, glomerulární filtrace, krevní obraz, Na, K, Ca, P, kyselina močová, acidobazická rovnováha posouzení změn velikosti ledvin a jejich struktury sonografie, CT, resp. rtg vyšetření spolupostižení (či primární postižení) dalších orgánů při hypertenzi, diabetu, systémových vaskulitidách, dně, tumorech, hereditárních onemocněních (např. při polycystickém postižení ledvin) atd. diagnóza (pracovní diagnóza) léčebný postup: a) odeslání na specializované pracoviště k upřesnění diagnózy a léčbě b) určení diagnózy, léčení a další sledování praktickým lékařem Z hlediska anamnestického je třeba klást důraz na rodinnou i osobní anamnézu. V rodinné anamnéze zjišťujeme výskyt hypertenze, především juvenilní (renovaskulární, renální, esenciální), časná úmrtí či onemocnění ledvin (polycystická degenerace, vrozené anomálie močových cest, hereditární glomerulopatie a tubulopatie). V osobní anamnéze je třeba se zaměřit na následující údaje: předchozí ledvinová onemocnění, infekce, chronické hnisavé procesy, cukrovka, dna, urolitiáza, celková systémová onemocnění, hypertenze, úrazy a operace beder, břicha, malé pánve, porody a potraty, dlouhodobě užívané léky (analgetika, nefrotoxické léky, hormonální antikoncepce), drogy, nadměrná fyzická zátěž a opakované dehydratace, pobyty v endemických oblastech tropických chorob (malárie, bilharzióza apod.), kontakt s rozpouštědly a nefrotoxickými látkami, závažné onemocnění jater s ikterem, onkologická onemocnění, hematologická onemocnění. Při fyzikálním vyšetření zhodnotíme stav hydratace nemocného otoky či hyperhydratace při nefrotickém syndromu či oligoanurii, dehydratace při porušené koncentrační schopnosti ledvin a polyurii. Kolorit kůže může být bledý (anemie po krvácení) či nažloutlý uremický (renální anemie s předpokládanou retencí některých močových chromogenů v kůži). Otoky hledáme jak na dolních končetinách, tak v obličeji (kolem víček). Při vyšetřování dutiny ústní můžeme cítit foetor azotaemicus/uremicus, způsobený rozkladem močoviny ve slinách ústní bakteriální flórou.

54 26 Praktická nefrologie Fyzikální nález na hrudníku může vykazovat odchylky, pokud má nemocný při hyperhydrataci fluidotorax. V krajině srdeční může být viditelný či zvedavý úder hrotu, akcentace II. ozvy nad aortou (závažná hypertenze). Při velmi pokročilých stadiích renálního selhání můžeme zjistit rozšíření srdečního stínu a perikardiální třecí šelest (signum mali ominis v době před možností dialyzačního léčení). Při vyšetření břicha můžeme zjistit ascites (nefrotický syndrom), hepatomegalii při orgánovém spolupostižení jater (polycystická degenerace, onkologické onemocnění, diabetes), splenomegalii (hemolytické anemie, chronické infekce, onkologická a systémová postižení). Bimanuální palpace ledvin může být pozitivní při velkých polycystických ledvinách, větším tumoru či hydronefróze. Palpace ureterálních bodů bývá pozitivní při infekčních procesech a ureterolitiáze. Při auskultačním vyšetření v mezogastriu můžeme zachytit šelest při stenóze renální tepny. Při vyšetřování bederní krajiny je citlivost na mírný úder diagnosticky ceněnou pomůckou (tapotement). Důležité je zjistit, zda se jedná o citlivost jedno- či oboustrannou spojenou dále s citlivostí v ureterálních bodech, event. nad symfýzou. Je třeba také zjistit, zda citlivost nesouvisí s lumboischiadickým syndromem či svalovou bolestivostí (např. při viróze). Na končetinách vyšetříme otoky, průchodnost cévního systému a nožní klenbu. Pečlivě změříme systémový krevní tlak, lépe na obou končetinách. 2.2 Vyšetření moči a močového sedimentu K rychlé orientaci patří u nemocných s podezřením na ledvinová onemocnění vyšetření necentrifugované čerstvě vymočené moči testovacími proužky, které je založeno na kolorimetrické změně. Její podstatou je reakce chemické substance s vyhledávanou látkou obsaženou v moči. V moči lze takto zjistit bílkovinu, krev a také určovat ph. V případě pozitivity na krev nelze však rozlišit, zda jde o přítomnost formovaných erytrocytů, hemoglobinu nebo myoglobinu v moči. Testy ponornými proužky jsou užívány také při průkazu bakteriurie a leukocyturie. Tyto testy jsou rovněž založeny na kolorimetrické změně, jejíž podstatou je reakce chemické substance s produktem bakterií a leukocytů. K nejužívanějším patří esterázový test na přítomnost pyurie a nitritový test na přítomnost bakteriurie. Esterázový test je velmi užitečný, neboť jeho senzitivita je % a specificita % pro odhalení leukocyturie 10 leukocytů v jednom zorném poli světelného mikroskopu. Nitritový test je nevýhodný nízkou senzitivitou pro hraniční, ale i signifikantní bakteriurii. Oba testy je možné kombinovat, což zvyšuje jejich senzitivitu. Speciální testovací proužky jsou k dispozici pro screening a semikvantitativní hodnocení albuminurie. Podrobné biochemické vyšetření moči v podmínkách biochemické laboratoře dokáže navíc zjistit také přítomnost bilirubinu a urobilinogenu. K velmi důležitému vyšetření moči patří vyšetření formovaných elementů v močovém sedimentu. Cytologická analýza močového sedimentu patří do komplexu vyšetření nemocných s nejasnou příčinou onemocnění ledvin a močových cest. U již známých ledvinových chorob napomáhá při odhalování příčin změn v klinickém vývoji onemocnění. Vyšetření močového sedimentu se běžně provádí v rutinní biochemické laboratoři. Kvalita výsledku vyšetření je významně závislá na rychlosti přepravy, zpracování a vyšetření močového vzorku. Výpovědní hodnota tohoto vyšetření se významně zvyšuje, pokud je moč zpracována bezprostředně po vymočení. Vyšetření močového sedimentu patří mezi první kroky v diferenciálně diagnostickém algoritmu nemocných s hematurií, proteinurií a leukocyturií bez příznaků nebo s příznaky infekce močových cest. Některé nefropatie jsou provázeny typickým nálezem v močovém sedimentu. Toto vyšetření pak může přispět ke zrychlenému stanovení správné diagnózy a ušetřit nemocného zbytečných invazivních vyšetření. V řadě případů je nález v močovém sedimentu necharakteristický a nemůže pomoci při diagnostickém procesu. To se stává, pokud je vyšetření provedeno v bezpříznakovém stadiu onemocnění. Není proto chybou, když se vyšetření opakuje v období, kdy jsou přítomny aktuální obtíže Cytologická analýza močového sedimentu Mikroskopická a makroskopická erytrocyturie Pokud je v běžném rutinním vyšetření močového sedimentu prokázána mikroskopická hematurie nebo má pacient tmavou moč, je v prvé řadě nutné zodpovědět následující otázku: Jde o skutečnou

55 hematurii? Moč vyšetřená v období počínající nebo končící menstruace může být kontaminována menstruační krví. Ke kontaminaci moči dochází rovněž u pacientek, které mají eroze na děložním čípku nebo trpí kolpitidou a fluorem. Tmavě zbarvená moč nemusí nutně znamenat, že jde o makroskopickou hematurii. Tmavé zbarvení vyvolává také bilirubinurie, hemoglobinurie, myoglobinurie a porfyrinurie. Někdy může být krev v moči arteficiální (účelová simulace choroby). Jde-li o skutečnou hematurii, je třeba odlišit, zda jde o hematurii z extrarenálních příčin (hemoragická diatéza), intrarenálních příčin (glomerulonefritida, tubulointersticiální nefritida) nebo postrenálních příčin (urologické choroby tumory, litiáza, infekce). Pro klinickou praxi je přínosné rozlišovat nefrologické a urologické příčiny hematurie. Označení Diagnostika renálních onemocnění 27 nefrologická hematurie je zpravidla rezervováno pro hematurii spojenou s glomerulárními chorobami, především glomerulonefritidou. V tomto případě je v močovém sedimentu přítomen nález erytrocytů, které mají dysmorfní tvary. Diagnostiku zpřesňuje zjištění početního zastoupení dysmorfních erytrocytů. Zpravidla hodnotíme 100 erytrocytů, přičemž 80 % a více dysmorfních erytrocytů svědčí pro glomerulární typ hematurie (obr. 2.1). Naopak 80 % a více izomorfních erytrocytů svědčí pro neglomerulární hematurii (obr. 2.2). Pro glomerulonefritidu je příznačný nález akantocytů. Jsou to buňky, které mají kromě zesílené membrány i měchýřkovité výběžky membrány (obr. 2.3). Je-li v celkovém počtu hodnocených červených krvinek pět a více procent těchto buněk, je diagnóza glomerulonefritidy téměř jistá. Také 2 Obr. 2.1 Glomerulární hematurie: Typický je výskyt erytrocytů s měchýřkovitými výběžky akantocytů. Obr. 2.2 Neglomerulární hematurie: Erytrocyty mají jemnou membránu a diskoidní tvar. Obr. 2.3 Klasický akantocyt s měchýřkovitými výběžky membrány. V těsném sousedství je neglomerulární erytrocyt s jemnou membránou. Obr. 2.4 Granulovaný válec ve spojení s nálezem akantocytů svědčí pro jednoznačnou glomerulární etiologii hematurie.

56 28 Praktická nefrologie Tab. 2.1 Příčiny hematurie extrarenální příčiny intrarenální příčiny postrenální příčiny vezikální a subvezikální příčiny předávkování antikoagulačními léky protidestičkové inhibitory leukemie polycythaemia vera idiopatická glomerulonefritida glomerulopatie v rámci systémových chorob (systémový lupus erythematodes, Shönleinova-Henochova purpura, Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyarteritida, polyarteritis nodosa, Goodpastureův syndrom, endocarditis lenta) glomerulopatie v rámci jiných chorob (hemolyticko-uremický syndrom, Alportův syndrom, benigní familiární hematurie, Fabryho choroba, nail-patela syndrom) vaskulární příčiny (maligní hypertenze, tromboembolická choroba ledvin, cholesterolová embolie ledvin, trombóza renální tepny, stenóza renální tepny hematurie je způsobena periureterálním kolaterálním cévním systémem, trombóza renální žíly, intrarenální arteriovenózní fistule) akutní intersticiální nefritida (alergická forma, leptospiróza, hantaviry, akutní intrarenální obstrukce akutní urátová nefropatie, vysoká dávka metotrexátu) lokalizované a další rozličné příčiny (Grawitzův tumor, polycystická choroba ledvin, papilární nekróza zejména při analgetické nefropatii, trauma, houbovitá ledvina nebo nefrokalcinóza z jiných příčin) litiáza v pánvičce nebo ureteru uroteliální karcinom tuberkulóza hydronefróza bakteriální infekce ptóza ledviny intermitentní venózní kongesce Fraleyův syndrom hydrokalix při aberantní cévě komprimující krček kalichu pelviureterální obstrukce Ormondova choroba postradiačními vazivovými změnami podmíněné obstrukce močovodů varikozity a divertikly ureteru malformace malrotace, dystopie, ektopie ledviny, podkovovitá ledvina uroteliální karcinom (papilokarcinom) nebo infiltrace extravezikálním karcinomem vezikolitiáza a cizí tělesa zánět cyklofosfamidová a postradiační cytopatie trauma a mikrotrauma cytokéla, divertikly a pseudodivertikly, vagino-vezikální a rekto-vezikální fistule při karcinomech a Crohnově chorobě, vzácněji traumatu endometrióza močového měchýře hypertrofie prostaty, karcinom prostaty spojení hematurie s nálezem granulovaných, buněčných a hyalinních válců svědčí pro glomerulární příčinu hematurie (obr. 2.4). Nález hematurie spojený s izomorfním tvarem erytrocytů v močovém sedimentu nesvědčí pro glomerulární onemocnění, nevylučuje však intrarenální příčinu hematurie (tab. 2.1). Odhalení příčiny však závisí na dalším podrobném vyšetření.

57 Leukocyturie Pro hodnocení leukocyturie je důležité, aby moč byla odebrána za stejných podmínek jako k bakteriologickému vyšetření a byla zpracována bez prodlení po odběru. V nebarveném mikroskopickém preparátu lze najít pouze polymorfonukleární leukocyty. Rozpoznání polymorfonukleárních leukocytů můžeme při mikroskopování zvýšit použitím fázového kontrastu. Polymorfonukleární leukocyty mají typické trojlaločné jádro (obr. 2.5). Obarvení preparátu metylenovou modří podle Löfflera umožňuje lepší zobrazení jádra polymorfonukleárního i mononukleárního leukocytu. Vyšetření zaměřené na mononukleární leukocyty je důležité u nemocných při akutní rejekci transplantované ledviny. Také eozinofilní leukocyty jsou zobrazitelné pouze po speciálním barvení podle Hansela. Přítomnost eozinofilních leukocytů je specifická pro ateroembolickou chorobu ledvin. Nález polymorfonukleárních leukocytů ( neutrofilní leukocyturie) v močovém sedimentu může být způsoben kontaminací vaginálním fluorem. Pravá neutrofilní leukocyturie bývá většinou přítomna při bakteriální infekci močových cest. Nález leukocytárních válců pak může spolu s bakteriurií svědčit pro infekci ledvinné tkáně pyelonefritidu (obr. 2.6). Leukocyturie spojená s nálezem četnějších buněk z povrchních nebo i hlubších vrstev přechodného epitelu svědčí pro invazivní infekci ve vývodných močových cestách. Neutrofilní leukocyturie provází i nebakteriální infekce způsobené Trichomonas vaginalis, Candida species a herpetickými viry. Diagnostika renálních onemocnění 29 Kromě infekce močových cest provází neutrofilní leukocyturie řadu dalších chorob renálních i extrarenálních (tab. 2.2). Ba k t er iu r ie, přítomnost hub a parazitů v močovém sedimentu Přítomnost bakterií v močovém sedimentu nemusí nutně znamenat, že pocházejí z močového traktu. Často jde o následek kontaminace moči po odběru, zejména v případech, kdy je moč vyšetřována s velkým časovým prodlením. V takovém případě nejsou v moči přítomny polymorfonukleární leukocyty (obr. 2.7). Ke kontaminaci moči může dojít i během odběru. Stává se to často u žen, které trpí vaginálním fluorem. Bakteriurie je pak provázena nálezem četných dlaždicových epitelií a polymorfonukleárních leukocytů (obr. 2.8). Bakteriurie, která je příznakem invazivní infekce močového traktu, bývá spojena s nálezem leukocytů, které vytvářejí kulovité shluky (obr. 2.9). Při invazivní infekci močového traktu se v moči často vyskytují buňky přechodného epitelu z povrchových vrstev (obr. 2.10). U pacientů léčených opakovaně širokospektrými antibiotiky a/nebo nemocných, kteří jsou z nějakého důvodu imunodeficitní, se může objevit v močovém sedimentu Candida species (obr. 2.11). Závažným nálezem jsou kandidy tvořící pseudomycelie, svědčí totiž pro invazivní kandidovou infekci močového traktu (obr. 2.12). U nemocných trpících infekcí způsobenou Trichomonas vaginalis lze nezřídka zachytit tyto parazity v močovém sedimentu (obr. 2.13). 2 Obr. 2.5 Polymorfonukleární leukocyty s typickým trojlaločnatým jádrem Obr. 2.6 Granulovaný válec, na jehož povrchu jsou nalepené polymorfonukleární leukocyty, může svědčit pro akutní pyelonefritidu.

58 30 Praktická nefrologie Tab. 2.2 Příčiny neutrofi lní leukocyturie renální onemocnění onemocnění močového měchýře onemocnění uretry a prostaty onemocnění okolních orgánů akutní a chronická pyelonefritida akutní glomerulonefritida SLE nefritida intersticiální nefritida refluxní nefropatie nekróza ledvinové papily polycystická choroba ledvin nefrolitiáza tuberkulóza houbovitá ledvina abscedující proces renální a pyonefros obstrukce močového traktu cystitida tuberkulóza litiáza, cizí těleso intersticiální cystitida papilom/karcinom divertikulóza bilharzióza uretritida (gonoroická, herpetická, chlamydiová, Reiterův syndrom) prostatitida (akutní i chronická) absces prostaty zánět akcesorních periuretrálních žláz intraabdominální a intrapelvické abscedující procesy (apendicitida, divertikulitida) Crohnova choroba adnexitida, pyosalpinx karcinomy v malé pánvi (uterus, rektum, cékum, sigmoideum) Obr. 2.7 Bakteriurie bez přítomnosti polymorfonukleárních leukocytů nesvědčí pro invazivní infekci močového traktu. Obr. 2.8 Četné dlaždicové epitelie ve shlucích provázené nálezem polymorfonukleárních leukocytů a ojedinělých erytrocytů svědčí pro kontaminaci moči vaginálním fl uorem.

59 Diagnostika renálních onemocnění 31 2 Obr. 2.9 Nález polymorfonukleárních leukocytů v kulovitých shlucích provázený bakteriurií (tyčkovité bakterie) svědčí pro invazivní infekci močového traktu. Obr Nález polymorfonukleárních leukocytů, které mají tendenci ke shlukování, bakteriurie (tyčkovité bakterie) a výskyt kulatých epitelií (mají typicky excentricky uložené malé jádro) z povrchních vrstev uroepitelu svědčí pro invazivní infekci močového traktu. Obr Kandidurie: V moči se vyskytují četné oválné formace Candida species. V některých je zřetelné jádro a probíhající dělení. Obr Invazivní infekce močového traktu způsobená Candida species: Kandidy se čile dělí a tvoří větvičkovité útvary pseudomycelie. Obr Trichomonas vaginalis: Na pozadí bakteriurie (tyčkovité bakterie) a četných dlaždicových epitelií, které svědčí pro kontaminaci moči vaginálním fl uorem, se vyskytuje Trichomonas vaginalis s typickým dlouhým bičíkem.

60 32 Praktická nefrologie Močové syndromy Nefritický sediment Patologické změny glomerulu vzniklé následkem působení různorodých nox jsou vcelku uniformní a právě tak uniformní je nález v močovém sedimentu. Zvýšená propustnost glomerulu pro bílkovinu je spojena s nálezem celulárních válců (obr. 2.14) tvořených proteinem prosáklými deskvamovanými buňkami z proximálního tubulu a granulárních válců (obr. 2.15), které vznikají shlukováním sérového proteinu. Při výrazných strukturálních změnách glomerulární membrány ze zvyšuje propustnost rovněž pro krevní buňky erytrocyty a leukocyty. Při masivním vylučování erytrocytů a leukocytů jsou tvořeny erytrocytární a leukocytární válce. Erytrocyty, které prostupují skrze bazální membránu glomerulární erytrocyty jeví patologické změny tvaru i buněčné membrány (dysmorfní erytrocyty), jež jsou způsobeny nejspíše jejich prostupem membránou a pasáží tubulem, kde jsou vystaveny osmotickým změnám a působení tubulárních enzymů. Nefritický sediment je charakteristický nálezem dysmorfních erytrocytů, celulárních válců obsahujících erytrocyty nebo válců hemoglobinových (obr. 2.4). Čím intenzivnější a extenzivnější je zánět glomerulů, tím bohatší je nález v močovém sedimentu, kde se pak vyskytují také polymorfonukleární leukocyty, leukocytární válce, granulární válce, tubulární buňky a oválná tuková tělíska (obr. 2.16). Takový sediment se někdy nazývá též teleskopický a reflektuje vystupňovaný zánět glomerulární membrány. Nefritický sediment se vyskytuje nejenom u primárních glomerulonefritid, ale zejména u sekundárních glomerulonefritid v rámci systémových vaskulitid (tab. 2.3). Nefrotický sediment Proteinurie > 3,5 g/24 hodin je označována jako nefrotická. Označení nefrotický sediment je vyhrazeno pro nálezy při glomerulopatiích charakterizovaných nefrotickou proteinurií. Nefrotický sediment je charakterizován nálezem oválných tukových tělísek (obr. 2.16), válci nesoucími na svém povrchu lysozomy obsahující lipidy (hrubě granulované válce s granuly lomícími světlo), cholesterolové krystaly a při užití polarizovaného světla též strukturami ve tvaru maltézských křížů (obr. 2.17). Typický je rovněž nález hyalinních válců (obr. 2.18). Jiné formované Obr Celulární válec je typický pro nefritický sediment. Na hrubě granulovaný válec jsou nalepené erytrocyty a v blízkém okolí se vyskytují akantocyty. Obr Granulovaný válec je typický pro nefritický sediment. Vzniká shlukováním sérového proteinu. Obr Výskyt oválných tukových tělísek je typický pro nemocné s velkou proteinurií. Mohou se vyskytovat v nefritickém i nefrotickém sedimentu.

61 Diagnostika renálních onemocnění 33 2 Obr Hyalinní válec na povrchu s lipidy, které při zobrazení v polarizovaném světle intenzivně svítí Obr Hyalinní válec typický nález pro nefrotický sediment Tab. 2.3 Diferenciální diagnostika nefritického sedimentu primární glomerulonefritidy glomerulopatie v rámci systémových chorob jiné nefropatie a choroby postinfekční glomerulonefritida rychle progredující glomerulonefritida (zejména pauciimmunní) membranoproliferativní glomerulonefritida I. a II. typu mezangiální IgA glomerulonefritida systémový lupus erythematodes Henochova-Schönleinova purpura Wegenerova granulomatóza mikroskopická polyarteritida Goodpastureův syndrom polychondritida spojená s glomerulonefritidou polyarteritis nodosa a další typy vaskulitid hemolyticko-uremický syndrom akutní intersticiální nefritida s příznaky/bez příznaků hypersenzitivity akutní renální selhání při těžkých infekcích (hantaviry, leptospiróza, legionelóza, toxický šok při bakteriální sepsi) chronická sepse (endocarditis lenta) Tab. 2.4 Diferenciální diagnóza nefrotického sedimentu primární glomerulonefritidy sekundární glomerulitidy jiné glomerulopatie minimální změny glomerulů fokální segmentální glomeruloskleróza extramembranózní glomerulonefritida membranoproliferativní glomerulonefritida provázející karcinomy a lymfomy (paraneoplastické GN) léky navozené (zpravidla extramembranózní GN) při systémových chorobách (SLE) diabetická nefropatie choroba lehkých řetězců stenóza renální tepny (vzácně) hypertenzní nefroskleróza (vzácně)

62 34 Praktická nefrologie Tab. 2.5 Diferenciální diagnóza minimální abnormity močového sedimentu primární glomerulonefritidy sekundární glomerulopatie jiné nefropatie IgA glomerulonefritida extramembranózní glomerulonefritida fokální segmentální glomeruloskleróza reziduální stav po akutní glomerulonefritidě SLE nefritida (nejčastěji II. třídy) časná fáze diabetické nefropatie myelom Alportův syndrom radiační poškození ledvin hypertenzní poškození ledvin sekundární poškození glomerulů při refluxní, analgetické a obstrukční nefropatii elementy jsou zastoupeny méně často. Mohou být přítomny méně četné dysmorfní erytrocyty. Nefrotický sediment provází výhradně glomerulární poškození (tab. 2.4). Minimální abnormita močového sedimentu Minimální nález je charakterizován izolovanou mikroskopickou hematurií, která je zpravidla glomerulární nebo smíšená s převahou glomerulárních forem erytrocytů. Tento typ močového sedimentu provází řadu chorob (tab. 2.5). Vyšetření močového sedimentu je neinvazivní a reproducibilní metoda. V klinické praxi je mnohdy neoprávněně podceňována. Optimální je situace, kdy hodnocení provádí specialista znalý klinických souvislostí. Vyšetření močového sedimentu může přinést užitek pouze tomu lékaři, který dokáže korelovat klinický obraz onemocnění individuálního pacienta s nálezem v močovém sedimentu. 2.3 Proteinurie V moči zdravých osob je denně vylučováno asi 50 mg bílkovin, z toho přibližně polovina jsou bílkoviny z plazmy a polovina bílkoviny z ledvin a vývodných močových cest. Při běžné fyzické aktivitě je denně vyloučeno asi 10 mg albuminu, 10 mg nízkomolekulárních, tzv. volně filtrovatelných, bílkovin (low molecular mass proteins LMMP), k nimž patří alfa- 1-mikroglobulin, vazebný protein pro retinol (RBP), beta-2-mikroglobulin, cystatin C, volné polyklonální lehké řetězce imunoglobulinů aj.; zbytek připadá na stopová množství jiných plazmatických bílkovin (IgG, lysozym, transferin, Gc-globulin, haptoglobin, ceruloplazmin, orosomukoid, alfa-1-antitrypsin, alfa-2 HS -glykoprotein, alfa-2 Zn -glykoprotein, transtyretin aj.). Ledvinami zdravé osoby protéká přibližně 1200 ml krve za minutu, tj. asi 40 kg albuminu za den. Z každých 10 milionů molekul albuminu, které ledvinami protečou, se vyloučí 1 2 miliony. Koncentrace volně filtrovatelných plazmatických bílkovin v plazmě a v glomerulárním ultrafiltrátu se prakticky neliší, stěna glomerulární kapiláry jejich průnik do ultrafiltrátu neomezuje; z každého milionu molekul LMMP v ultrafiltrátu se vyloučí do moči rovněž jen asi jeden milion, zbytek je reabsorbován v proximálních tubulech. Ledviny tedy dokáží při procesu očišťování vnitřního prostředí neuvěřitelně dokonale zabránit ztrátám životně důležitých plazmatických bílkovin do moči. Renální homeostázu plazmatických bílkovin zajišťují a o případném vzniku a charakteru proteinurie rozhodují v podstatě tři rozdílné faktory: 1. Integrita ultrastruktury a funkce stěny glomerulární kapiláry, především její bazální membrány: Hlavní strukturní komponentou bazální membrány jsou monomery a polymery kolagenu IV. typu, které vytvářejí trojrozměrnou síť s vnitřními prostory o přibližném průměru 8 14 nm, jež z procesu filtrace vylučuje plazmatické bílkoviny o větším efektivním Stokesově-Einsteinově poloměru prakticky bílkoviny větší než albumin, především imunoglobulin IgG. Menší bílkoviny by sice mohly bazální membránou pronikat, z procesu filtrace je však vylučuje elektrostatická repulze glomerulární stěny, kterou podmiňují elektronegativní náboje povrchových molekul všech vrstev glomerulární stěny. Účinkem repulze povrchového kapilárního endotelu tak dochází k centralizaci toku molekul

63 Diagnostika renálních onemocnění 35 albuminu do středu kapilár, takže do kontaktu s filtrační plochou přichází plazma s minimální koncentrací albuminu. Při postupném snižování repulzního účinku kapilárního endotelu, např. při rozvoji diabetické nefropatie, začíná do ultrafiltrátu pronikat z plazmy vzhledem k vysoké plazmatické koncentraci především albumin. Protože tubulární resorpční kapacita pro albumin je relativně malá, začíná se zvyšovat exkrece albuminu, vzniká mikroalbuminurie jako velmi časný projev poškození kapilární permeability. Porézní systém bazální membrány není homogenní a neměnný; předpokládá se, že v ní existuje určitý počet (cca 4 5 %) preformovaných, za fyziologických okolností však uzavřených větších zkratových pórů. Kontrakcí myofilament mezangiálních buněk, která se do bazální membrány upínají v místech, kde v glomerulu membrána přechází z jedné kapilární kličky na druhou, dochází k biomechanickému roztažení membrány a otevření zkratových pórů, kterými mohou plazmatické bílkoviny unikat bez ohledu na svou velikost a náboj. Při organických změnách struktury glomerulární stěny (zánět, infiltrace, depozice aj.) se vyvíjejí organicky podmíněné glomerulární proteinurie, které jsou zpravidla již ireverzibilní. Při funkčních změnách (především účinkem renin-angiotenzinového systému nebo při neutralizaci části elektronegativní repulzní bariéry) vznikají funkční glomerulární proteinurie, jež jsou často pouze přechodné. Jejich hlavní složkou je vždy albumin. Při izolovaném nebo převažujícím snížení elektrostatické repulze glomerulární stěny vznikají selektivní glomerulární proteinurie, do moči unikají bílkoviny o přibližných molekulových hmotnostech kda, stěna si ale stále zachovává schopnost rozlišovat filtraci plazmatických bílkovin podle jejich velikosti, ne však již podle jejich náboje. Při organickém poškození ultrastruktury glomerulární stěny nebo při její biomechanické deformaci a otevření zkratových pórů se vyvíjejí neselektivní glomerulární proteinurie, při nichž již glomerulární stěna velikost plazmatických bílkovin nerozlišuje. 2. Glomerulární mikrocirkulace: V zásadě platí, že při snížení efektivního transkapilárního filtračního tlaku (který určuje především objem fi ltrační frakce) a při zpomalení průtoku krve kapilárou (který ovlivňuje difuzi a konvekci bílkovin do ultrafiltrátu) se zvyšuje pasáž plazmatických bílkovin stěnou kapiláry. Takto vznikající proteinurie jsou svým charakterem glomerulární a neselektivní. 3. Resorpce bílkovin z ultrafiltrátu v buňkách proximálních tubulů: Elektrostatická repulze glomerulární stěny je vázána na povrch jejich struktur, její účinek slábne směrem do středu porézního systému bazální membrány. Tak vznikají uprostřed molekulární sítě místa nulové repulze, kterými mohou do ultrafiltrátu pronikat plazmatické bílkoviny o nízké relativní molekulové hmotnosti (10 30 kda) a relativně malém náboji, který bariéra neregistruje. Jejich ztrátám do moči brání velmi účinná resorpce v buňkách proximálních tubulů (> 99,9 %). Při funkčním poklesu resorpce např. při vodní nebo osmotické diuréze, po podání některých farmak, účinkem metabolických vlivů (např. při kaliové depleci), při kompetitivní saturaci resorpce vysokou nabídkou některé nízkomolekulární bílkoviny (při její vysoké koncentraci v plazmě) a při organickém poškození tubulárních buněk (např. při intoxikaci kadmiem aj. vznikají funkční nebo organicky podmíněné tubulární proteinurie. Prerenální proteinurie (proteinurie z přetékání ) vznikají při vysokých plazmatických koncentracích volně filtrovatelných bílkovin. Jak permeabilita glomerulární stěny, tak i resorpční výkonnost tubulárních buněk nemusejí být (zvláště na začátku onemocnění) poškozeny. Patří k nim vylučování Bence-Jonesovy bílkoviny, lysozymurie, myoglobinurie, hemoglobinurie a v praxi nejčastější proteinurie podmíněné exkrecí tkáňových degradačních produktů (velmi výrazně např. při popáleninách) a nízkomolekulárních reaktantů akutní fáze při akutních zátěžích. Při déletrvajících prerenálních proteinuriích se dosti často přidruží tubulární proteinurie jako důsledek kompetitivní saturace resorpční kapacity tubulárních buněk Klinická biochemie proteinurií V nefrologické praxi se klinik setkává nejčastěji s neselektivní glomerulární proteinurií; u nemocných s trvalým snížením glomerulární filtrace pod 0,6 ml/s je nález selektivní glomerulární proteinurie krajně nepravděpodobný. S progredujícím poklesem glomerulární filtrace se často vyvíjí glomerulotubulární proteinurie, která je ve finální fázi renální insuficience prakticky obligátním nálezem. 2

64 36 Praktická nefrologie Selektivní glomerulární proteinurie je charakteristickým a významným nálezem u nefrotického syndromu s minimálními změnami (minimal change disease MCD), může se vyskytnout zvláště v počátečních stadiích i u fokálně-segmentální glomerulosklerózy (FSG), u membranózních glomerulopatií, u IgA nefropatie a u Henochovy-Schönleinovy purpury, i když ve většině případů se u těchto onemocnění setkáváme již s neselektivní glomerulární proteinurií. Glomerulární proteinurie nefrotického rozsahu je charakteristická u glomerulopatií s predilekčním postižením podocytů (MCD), při nezánětlivých změnách bazální membrány (membranózní glomerulopatie, amyloidóza) a se sklerotizací glomerulů (FSG, IgA nefropatie). Tubulární proteinurie provází intersticiální nefropatii s predilekčním postižením kůry ledvin (intoxikace kadmiem, Fanconiho syndrom) a metabolicky podmíněnou intersticiální nefropatii (při hyperkalciurii, hyperoxalurii, dně); u analgetické nefropatie, refluxové a obstrukční nefropatie bývá proteinurie pokud je přítomná většinou již glomerulotubulární. Hemodynamicky podmíněné proteinurie izolovaná asymptomatická proteinurie (IAP), námahová proteinurie, proteinurie při městnavém srdečním selhání, proteinurie při renovaskulární hypertenzi aj. jsou vždy glomerulární a neselektivní. V běžné klinické praxi (ARO, pediatrie, interna, infekční onemocnění) nacházíme nejčastější proteinurie vůbec, tj. mírné prerenální proteinurie podmíněné exkrecí tkáňových degradačních produktů a reaktantů akutní fáze, které obsahují značný podíl nepolypeptidových komponent a při kvalitativním průkazu proteinurie reagují nedokonale. Bývají proto jen hraniční, obvykle vázané na akutní fázi onemocnění, pro diagnózu a další vývoj onemocnění jsou často málo významné Stručná charakteristika proteinurií u vybraných skupin onemocnění Fyziologická proteinurie Při běžné svalové aktivitě nepřesáhne fyziologická proteinurie 50 mg/den; při větší svalové aktivitě, prolongované ortostáze a sníženém příjmu tekutin může dosáhnout až 150 mg/den. V jednotlivých mikcích v průběhu dne koncentrace bílkovin v moči značně kolísá, během dne je exkrece bílkovin zhruba dvojnásobně vyšší než v noci tzv. ortostatický fenomén. Proteinurie v graviditě Již od druhého měsíce gravidity se zvyšuje exkrece bílkovin do moči na průměrných mg/den ve třetím trimestru (tzv. těhotenská proteinurie). Podílí se na ní vzestup exkrece volně filtrovatelných bílkovin v důsledku jejich snížené tubulární resorpce. Exkrece albuminu se v průběhu nekomplikované gravidity příliš nemění, vzestup mikroalbuminurie nad 70 μg/min. je vždy spojen s rizikem vývoje těhotenské hypertenze a změnám krevního tlaku může až o týdny předcházet. Izolovaná asymptomatická proteinurie (IAP) Jedná se o časté proteinurie v prvních dvou desetiletích života.v moči prokazujeme při opakovaných vyšetřeních vždy jen neselektivní glomerulární proteinurii, při klinickém vyšetření chybí příznaky jakéhokoliv onemocnění. Významná je častá závislost vzniku proteinurie na poloze těla ( ortostatická proteinurie) a na hyperlordotickém postavení páteře. Jen málokdy překročí 1 g/den a na přelomu druhého a třetího decennia obvykle vymizí, má velmi dobrou prognózu. Námahová proteinurie Neselektivní glomerulární proteinurie se vyskytuje asi u % osob po svalové námaze, je závislá více na intenzitě námahy než na jejím trvání; objevuje se již v průběhu námahy, může přetrvávat několik hodin nebo i do druhého dne po jejím skončení. Při extrémní zátěži (maraton, triatlon) spojené s přechodnou hypoxií ledvin mívá i zřetelnou tubulární složku. Febrilní proteinurie Jedná se o glomerulární nebo smíšenou glomerulo-prerenální proteinurii, při hyperpyrexiích není výjimkou i přítomnost tubulární složky. Pokud je proteinurie podmíněná jen vzestupem teploty, neměla by překročit 0,6 g/den a měla by vymizet při poklesu teploty. Minimální změny glomerulů (minimal change disease MCD) MCD je rychle se vyvíjející glomerulární selektivní proteinurie, většinou v rozmezí 3 10 g/den. Průkaz selektivity proteinurie má vysokou pozitivní prediktivní hodnotu pro úspěšnou léčbu steroidy. Proteinurie u fokálně segmentální glomerulosklerózy (FSG) FSG je většinou provázena glomerulární neselektivní proteinurií nefrotického rozsahu, až 25 % nemocných má proteinurii větší než 10 g/den. Proteinurie u membranózní glomerulopatie Postupné nezánětlivé změny bazální membrány jsou provázeny téměř vždy výraznou glomerulární neselektivní proteinurií, u dvou třetin nemocných větší než 3,5 g/den.

65 Proteinurie u mezangiálně proliferativní (kapilární) glomerulopatie Neselektivní glomerulární proteinurie bývá často jen mírná, čtvrtina nemocných má proteinurii menší než 0,3 g/den. Proteinurie u IgA nefropatie IgA nefropatie nemusí být provázena proteinurií; pokud je proteinurie přítomná, je často jen mírná, jen asi % nemocných má proteinurii větší než 1,5 g/den. Vyšší glomerulární neselektivní proteinurie při začátku onemocnění je prognosticky nepříznivá. Proteinurie při tubulointersticiálních nefropatiích Tubulární, někdy glomerulotubulární proteinurie mírného rozsahu (méně než 1 g/den) se vyvíjí při převažujícím postižení kůry ledvin (kumulativní intoxikace kadmiem aj.), při převažujícím postižení dřeně a papil proteinurie chybí nebo se objevuje až v pokročilém stadiu onemocnění, pak bývá glomerulotubulární a neselektivní. Proteinurie u systémových onemocnění pojiva a systémových vaskulitid U rozvinutých forem onemocnění s postižením ledvin se vyskytuje většinou neselektivní glomerulární nebo glomerulotubulární proteinurie. Proteinurie při hypertenzi Asi u 15 % nemocných s esenciální formou hypertenze je mírná (< 1,5 g/den) glomerulární neselektivní proteinurie, až u 30 % nemocných mikroalbuminurie. Nemocní s proteinurií a/nebo mikroalbuminurií mají vyšší kardiovaskulární morbiditu i mortalitu. Proteinurie u monoklonálních gamapatií Bence-Jonesova bílkovina ve formě monomeru, dimerů (zřídka polymerů) je při delším průběhu onemocnění provázena tubulární nebo glomerulotubulární neselektivní proteinurií. Myelomová obstrukční uropatie a depozitní formy monoklonálních gamapatií (nodulární nefropatie, L-amyloidóza) jsou rovněž provázeny, zvláště v pokročilém stadiu onemocnění, glomerulární neselektivní proteinurií. Proteinurie u diabetu I. typu V časné fázi neléčeného onemocnění je častá hyperfi ltrační mikroalbuminurie, která je ovlivnitelná léčbou. Mikro albuminurie objevující se u léčeného diabetika v dalším průběhu onemocnění (po 2 7 letech) je příznakem počínající diabetické nefropatie; v jejím dalším průběhu se vyvíjí manifestní a ireverzibilní glomerulární neselektivní, při poklesu glomerulární filtrace postupně glomerulotubulární proteinurie. Proteinurie u diabetu II. typu Při diagnóze má asi 10 % nemocných mírnou glomerulární neselektivní proteinurii, dalších % má Diagnostika renálních onemocnění 37 mikroalbuminurii; při léčbě přetrvává mikroalbuminurie u % nemocných. Její význam pro riziko vývoje diabetické nefropatie je však sporný. Nemocní s mikroalbuminurií mají vyšší riziko kardiovaskulární morbidity a mortality. Proteinurie u A-amyloidózy Proteinurie může být prvním příznakem amyloidózy, je vždy glomerulární a neselektivní, často nefrotického rozsahu. Proteinurie u vleklého srdečního selhání Mírná glomerulární neselektivní proteinurie je častým nálezem, při úspěšné léčbě se však zmenšuje nebo i vymizí Vyšetřování proteinurií V moči je vylučováno několik desítek chemicky i fyzikálně velmi heterogenních bílkovin, některé z nich ve velmi širokém rozsahu koncentrací (albumin, Bence-Jonesova bílkovina), řada jiných látek v moči přitom může interferovat s jejich stanovením. Především z těchto důvodů nejsou zpracována obvyklá referenční rozmezí a jako kritérium pro průkaz patologické proteinurie se udává exkrece více než 150 mg bílkovin za den. Tato hodnota vychází ze tří poznatků: 1. Při zvýšené svalové námaze, prolongované ortostáze a sníženém příjmu tekutin může proteinurie u zdravých osob přechodně dosáhnout hodnot mg za den. 2. V moči je denně vylučováno asi 160 mg nedialyzovatelných látek obsahujících dusík, tj. bílkovin a větších peptidů. 3. Mez detekce (analytická citlivost) u běžně používaných metod ke kvalitativnímu průkazu proteinurie (testační proužky) je udávána obvykle v rozmezí mg/l. Průkaz a semikvantitativní stanovení proteinurie testačními proužky Vyšetření je založeno na nespecifické reakci bílkovin s barevným indikátorem. Albumin přitom reaguje velmi dobře (100 %), ostatní plazmatické bílkoviny již méně (50 80 %), Bence-Jonesova bílkovina a glykoproteiny, vylučované v průběhu reakce akutní fáze, značně nespolehlivě. Prediktivní hodnota negativního výsledku je proto nízká, procento falešně negativních výsledků vysoké. Prediktivní hodnota pozitivního výsledku je naopak vysoká. Průkaz proteinurie testačními proužky je metodou volby v ambulantní a terénní praxi. Automatizova- 2

66 38 Praktická nefrologie né instrumentální vyšetření proteinurií testačními proužky, které se dosti často provádí v laboratořích, sice eliminuje subjektivní chybu odečítání a postup analýzy standardizuje, avšak základní nevýhody stanovení proteinurie testačními proužky neovlivní. Kvantitativní stanovení proteinurie V laboratoři by měly být průkaz a semikvantitativní stanovení proteinurie nahrazeny stanovením koncentrace bílkovin v moči metodou s analytickou citlivostí ve středu (cca mg/l) nebo lépe na dolní hranici (10 mg/l) hodnot fyziologické exkrece bílkovin. Většina dosud používaných metod této analytické citlivosti nedosahuje, a jsou proto vhodné ke stanovení proteinurií v koncentracích nad mg/l. Všechny používané metody (denaturace bílkovin s následným měřením intenzity zákalu, kolorimetrické metody, metody založené na vazbě barviv na bílkoviny aj.) reagují rozdílně s jednotlivými bílkovinami analogicky jako u testačních proužků. Výsledek je proto závislý nejen na principu reakce, ale i na použitém kalibračním standardu. Vzájemná korelace mezi jednotlivými metodami je slabá, stejně jako korelace s testačními proužky, a to především v oblasti hraničních a nízkých hodnot proteinurií. Stanovení koncentrace, resp. ztrát bílkovin do moči je nezbytné při longitudinálním sledování proteinurií. Vhodnější než stanovení koncentrace je sledování ztrát za 24 hodin. Sběr moči je však velmi často neúplný a výsledek je falešně podhodnocen. Korekce denních ztrát bílkovin podle kreatininurie s použitím referenčních hodnot pro kreatininurii v závislosti na věku a hmotnosti je ovlivněna značnou individuální variací exkrece kreatininu. Řada prací prokazuje dobrou korelaci mezi indexem proteinurie a kreatininurie (U-protein mg/l/u-kreatinin mg/l) z náhodného vzorku moči (obvykle se volí moč z druhé ranní mikce) a ztrátami bílkovin v moči sbírané za 24 hodin. Tento postup však není použitelný u glomerulárních proteinurií nefrotického rozsahu a u tubulárních nebo prerenálních proteinurií. Diferenciace typu proteinurií a hodnocení selektivity glomerulárních proteinurií V praxi se nejčastěji používají elektroseparační metody elektroforéza s vyšší rozlišovací schopností v agarózovém gelu, elektroforéza v polyakrylamidovém gelu v prostředí laurylsíranu sodného a tzv. PAA-SDS elektroforéza. Vizuální hodnocení elektroforeogramů dovoluje odhad typu a stupně selektivity proteinurií, denzitometrické vyhodnocení umožňuje i jejich kvantitativní hodnocení. Podstatně dokonalejší diferenciaci typu a selektivity proteinurie umožňuje stanovení koncentrace vhodných indikátorových bílkovin v moči (albuminu a imunoglobulinu-g jako indikátorů glomerulární permeability, alfa-1-mikroglobulinu jako indikátoru tubulárních lézí apod.) a hodnocení jejich vzájemných poměrů, a to buď v jednoduché formě indexů jejich clearancí, nebo komplexním vyhodnocením vztahů několika bílkovin, případně i dalších vyšetření (např. stanovení koncentrace katalytické aktivity NAG, esterázové reakce k průkazu leukocytů aj.) pomocí speciálního softwaru. Volba vzorku moči k vyšetření proteinurie V praxi se nejčastěji vyšetřuje vzorek ranní moči; moč je koncentrovaná, podíl bílkovin z ledvin a vývodných močových cest v ní ale bývá vyšší, proteinurie není ovlivněna polohou těla. Nevýhodou může být časová prodleva mezi dobou odběru a vyšetřením. Stále častěji se doporučuje vyšetření moči z druhé ranní mikce, případně s korekcí výsledků kvantitativních stanovení na kreatininurii. U dětí s podezřením na ortostatickou proteinurii je tento postup nevhodný, k ortostázou podmíněné proteinurii totiž může u některých dětí dojít už za několik minut po ranním přechodu do vzpřímené polohy. Bílkoviny, které se kvantitativně v největší míře podílejí na proteinuriích (albumin, volné lehké řetězce imunoglobulinů, alfa-1-mikroglobulin, imunoglobulin IgG), jsou v moči i při pokojové teplotě poměrně stálé, chemická konzervace moči k vyšetření proteinurií není v běžné praxi potřebná ani vhodná. V zásadě by však měla být moč vyšetřena do dvou hodin po odběru vzorku, aby nedošlo k ovlivnění výsledků rozpadem přítomných buněk a její bakteriální kontaminací. 2.4 Funkční vyšetření ledvin Funkční vyšetření ledvin umožňuje posoudit, zda je funkce ledvin v mezích normy či je snížená, a určit stupeň tohoto snížení. Na podkladě tohoto vyšetření je někdy třeba odhalit lehké postižení ledvin, v jiných případech velikost reziduální funkce ledvin, a posoudit, zda postačuje konzervativní terapie či je třeba indikovat zahájení dialyzačního léčení. Funkční vyšetření ledvin samo o sobě k diagnóze renálního onemocnění většinou nestačí, protože většina těchto

67 onemocnění je v současné době definována na podkladě morfologickém. Pro některá onemocnění jsou již charakteristické makroskopickoanatomické změny (např. polycystické ledviny, stenóza renální arterie a další). K diagnóze těchto onemocnění významně přispívají tzv. zobrazovací metody (ultrasonografie, RTG, CT, MR, některé izotopové metody a další). U jiných onemocnění (různé formy glomerulonefritid) je jejich morfologický obraz charakterizován mikroskopickoanatomickými změnami. V těchto případech se diagnóza opírá o vyšetření vzorku renálního parenchymu získaného biopsií. Vedle světelné a elektronové mikroskopie jsou z tohoto hlediska důležitá vyšetření imunohistochemická a další. Nicméně některá renální onemocnění v současné době nelze charakterizovat morfologicky a jejich diagnóza se opírá o funkční vyšetření ledvin. Jedná se především o řadu onemocnění postihujících tubuly a taková postižení, která jsou prokazatelná vyšetřením změn tubulárních transportních procesů. Funkční vyšetření tubulů v těchto případech pomáhá také rozlišit, zda je porucha tubulárních funkcí způsobena primárním onemocněním tubulů, nebo zda jde o důsledek poruchy regulačních mechanizmů. Jako příklad může sloužit hyperkalciurie, renální tubulární acidóza a další. Funkční vyšetření ledvin dále zaujímá důležité postavení z hlediska rychlosti progrese chronického renálního onemocnění. V tomto směru nejsou zobrazovací metody (posuzující velikost ledvin) či opakovaná bioptická vyšetření (při kterých nemusí být každý vzorek renální tkáně reprezentativní) dostatečně přesné. Pro posuzování kvanta (masy) funkčního renálního parenchymu se z funkčních vyšetřovacích metod nejvíce osvědčilo vyšetřování glomerulární fi ltrace (GFR). Opakovaná vyšetření GFR ve vhodných časových intervalech pomáhají posoudit rychlost progrese chronického renálního onemocnění. V některých případech se však patologické změny v ledvině více projevují poruchou tubulárních funkcí. V počínajících fázích některých onemocnění se objevuje funkčně prokazatelná porucha tubulárních funkcí dříve než GFR (např. polycystické ledviny). V těchto případech se v praxi osvědčuje vyšetřování koncentrační schopnosti ledvin. Řadu tubulárních funkcí lze funkčně odhalit na podkladě renálního vyšetření elektrolytů. V následující části této kapitoly probereme nejdůležitější metody funkčního vyšetření, které jsou realizovatelné v běžné praxi. Diagnostika renálních onemocnění Glomerulární filtrace Sérová hladina kreatininu (S kr ) Posouzení glomerulární filtrace na podkladě S kr vychází ze zjištění, že mezi glomerulární filtrací a sérovou hladinou kreatininu je významná hyperbolická závislost. S klesající GFR stoupá S kr. Vzhledem k tomu, že závislost je hyperbolická (nikoli lineární), je vzestup S kr při poklesu GFR z hodnot normálních k hodnotám středně sníženým relativně malý, a proto i významný pokles GFR může uniknout rozpoznání na podkladě S kr. Podrobnější statistická analýza této závislosti prokazuje, že senzitivita S kr pro rozpoznání poklesu GFR pod dolní hranici normy se pohybuje okolo 60 %. Naproti tomu zvýšení S kr nad horní hranici normy u jedinců s normální hodnotou GFR (specificita) je relativně vysoká a přesahuje 90 %. Definice horní hranice normy závisí na analytické metodě. V současné době se na většině pracovišť užívá stanovení S kr na autoanalyzátorech, které stanovují S kr na podkladě kinetické reakce s alkalickým filtrátem. Při užití této metody nepřevyšuje S kr u zdravých dospělých žen 100 μmol/l a u zdravých dospělých mužů 110 μmol/l. Přestože S kr neposkytuje přesnou informaci o hodnotě GFR, je v praxi velmi užitečná a je nedílnou součástí nefrologického vyšetření. I při malé senzitivitě umožňuje vyšetření sérové hladiny kreatininu zachytit akutní (rychle probíhající) změny GFR (např. sledování funkce ledvin při akutním selhání ledvin). Vysoké hodnoty S kr (nad μmol/l) u jedinců s chronickým renálním onemocněním pomáhají při určení doby zahájení pravidelného dialyzačního léčení a zařazení na čekací listinu pro transplantaci ledviny. Při postupné progresi chronických renálních onemocnění S kr postupně stoupá, avšak jak je vysvětleno dále, tento vzestup bývá pomalejší než rychlost poklesu GFR. Při vyjadřování rychlosti poklesu renální funkce u jedinců s chronickým renálním onemocněním se někdy užívá sledování změn reciproké hodnoty S kr (1/S kr ), která obvykle klesá v průběhu času lineárně. Na některých pracovištích se pro posouzení rychlosti poklesu GFR na podkladě změny S kr užívá hodnocení času, který je třeba pro zdvojnásobení S kr. 2

68 40 Praktická nefrologie Renální clearance kreatininu (C kr ) Tato veličina se určuje na podkladě měření močového vylučování kreatininu (U kr V) ve sledovaném období a S kr. Výpočet se provádí podle vzorce (U kr močová koncentrace kreatininu, V objem moči vytvořený ve sledované časové jednotce): Hodnota C kr se více blíží posouzení GFR než S kr, protože tato veličina není ovlivněna extrarenálními faktory působícími na hodnotu S kr. Jde o extrarenální vylučování kreatininu (především střevem u jedinců v pokročilejším stadiu chronické renální insuficience), změny distribučního prostoru kreatininu (zvláště u jedinců s velkými otoky), objemu svalové hmoty a nadměrného příjmu masa. Produkce kreatininu závisí též na funkci jater (v nichž je tvořen kreatin, který je transportován do svalstva, kde je změněn na kreatinin). Jak je zřejmé ze vzorce pro výpočet C kr, je pro stanovení této veličiny nutný přesný sběr moči. Tato okolnost je v denní praxi často velkým problémem a chyby v nepřesném sběru moči znemožňují posoudit C kr. To je jeden z hlavních důvodů, proč se řada kliniků spokojuje raději s hodnocením S kr. Ani přesně změřená clearance kreatininu však není přesným ukazatelem glomerulární filtrace. Mezi C kr a GFR (měřenou jako clearance inulinu) lze prokázat statisticky významnou lineární závislost, avšak rozptyl jednotlivých hodnot není zanedbatelný. U zdravého dospělého člověka C kr pouze lehce přesahuje Tab. 2.6 Průměrné hodnoty C kr v různých věkových skupinách C kr v ml/s/1,73 m 2 (dle Hlavaté a Dzúrika) Věk Muži Ženy let 1,83 1, let 1,62 1, let 1,47 1, let 1,35 1, let 1,19 1, let 1,07 1, let 0,78 0, let 0,57 0,77 GFR (o %) v důsledku nevelké tubulární sekrece kreatininu v proximálním tubulu. U jedinců s chronickým renálním onemocněním se tubulární sekrece kreatininu zvyšuje a v konečných stadiích chronické renální insuficience může přesahovat GFR o 100 % i více. Z těchto důvodů nevyjadřuje sledování rychlosti progrese chronických renálních onemocnění na podkladě C kr přesně rychlost poklesu glomerulární filtrace (je relativně pomalejší než pokles GFR). Za normálních okolností se hodnota C kr u zdravého dospělého člověka přijímajícího normální stravu a majícího volný příjem tekutin pohybuje v rozmezí 1,5 2,0 ml/s/1,73 m 2. Za nejnižší normální hodnotu považujeme 1,4 ml/s/1,73 m 2. Průměrné hodnoty C kr v jednotlivých věkových skupinách u žen a mužů různého věku udává tabulka 2.6. Hodnoty C kr vyjádřené v ml/s se přepočítávají na tzv. ideální tělesný povrch (1,73 m 2 ) pomocí Duboisovy metody. Odhadnutý tělesný povrch vyšetřované osoby se vyhledává na podkladě tělesné hmotnosti a výšky v tabulce (tab. 2.7) nebo se odečte na nomogramu. Upravená ( adjustovaná ) hodnota sérového kreatininu S ohledem na skutečnost, že C kr poskytuje více informací o GFR než samostatná hodnota S kr, byla snaha vypracovat takové metody stanovení C kr a později též GFR, které by nevyžadovaly sběr moči a predikce C kr nebo GFR by vycházela ze snadno dostupných demografických údajů a sérových koncentrací S kr, eventuálně dalších snadno stanovitelných koncentrací některých endogenních látek. V praxi se z těchto metod nejvíce ujala predikce C kr na podkladě vzorce, který navrhli Cockcroft a Gault. Navržený vzorec je následující: Hodnota C kr je udána v ml/s, věk v rocích, tělesná hmotnost v kg a S kr v μmol/l. U žen se takto vypočítaná hodnota násobí 0,85. Hodnoty C kr takto vypočítané korelují s hodnotami C kr změřenými na podkladě přesného sběru moči. Vztah mezi hodnotami C kr takto změřenými a hodnotami vypočítanými dle Cockcrofta a Gaulta je zachycen na obr Z tohoto obrázku je patrné, že přestože korelace mezi oběma hodnotami je význam-

69 Diagnostika renálních onemocnění 41 Tab. 2.7 Tabulka pro zjištění povrchu těla z výšky (v cm) a hmotnosti (v kg) podle DuBoise kg cm ,84 1,91 1,97 2,03 2,09 2,15 2,21 2,26 2,31 2,36 2, ,73 1,80 1,87 1,93 1,99 2,05 2,11 2,17 2,22 2,27 2,32 2, ,56 1,63 1,70 1,77 1,84 1,90 1,96 2,02 2,08 2,13 2,18 2,23 2,28 2, ,53 1,60 1,67 1,74 1,80 1,86 1,92 1,98 2,04 2,09 2,14 2,19 2,24 2, ,49 1,57 1,64 1,71 1,77 1,83 1,89 1,95 2,00 2,05 2,10 2,15 2,20 2, ,19 1,28 1,36 1,46 1,53 1,61 1,67 1,73 1,79 1,85 1,91 1,96 2,01 2,06 2,11 2,16 2, ,17 1,26 1,34 1,43 1,50 1,57 1,63 1,69 1,75 1,81 1,86 1,91 1,96 2,01 2,06 2, ,14 1,23 1,31 1,40 1,47 1,54 1,60 1,66 1,72 1,78 1,83 1,88 1,93 1,98 2,03 2, ,12 1,21 1,29 1,37 1,44 1,50 1,56 1,62 1,68 1,73 1,78 1,83 1,88 1,93 1, ,09 1,18 1,26 1,33 1,40 1,46 1,52 1,58 1,64 1,69 1,74 1,79 1,84 1, ,06 1,15 1,23 1,30 1,36 1,42 1,48 1,54 1,60 1,65 1,70 1,75 1, ,03 1,12 1,20 1,27 1,33 1,39 1,45 1,51 1,56 1,61 1,66 1, ,00 1,09 1,17 1,24 1,30 1,36 1,42 1,47 1,52 1, ,97 1,06 1,14 1,20 1,26 1,32 1,38 1,43 1, ,95 1,04 1,11 1,17 1,23 1,29 1,35 1, ,93 1,01 1,08 1,14 1,20 1,26 1,31 1, ,91 0,98 1,04 1,10 1,16 1,22 1,27 2 ná, existuje rozptyl jednotlivých hodnot, který není zanedbatelný. Nicméně v praxi se metoda predikce C kr dle Cockcrofta a Gaulta (CG) velmi osvědčila. Jak bylo již vysvětleno výše, clearance kreatininu u jedinců s výrazným snížením glomerulární filtrace neposkytuje dostatečně přesné informace, a proto byly hledány přesnější postupy predikce přímo GFR (tedy nikoli C kr ). V posledních letech se z tohoto hlediska nejvíce oceňuje metoda, která byla vypracována na podkladě velké multicentrické studie, jež sledovala vliv příjmu bílkovin v potravě na rychlost progrese chronických renálních onemocnění. Tato studie se označuje MDRD (Modification of Diet in chronic Renal Disease). Na podkladě této studie byl krokovou multivariantní regresní analýzou odvozen následující vzorec: GFR = 2,84 (věk) -0,176 (0,0133 S kr ) -0,999 (2,8 S urea ) -0,17 (S alb ) 0,318 Vypočítaná hodnota GFR je udána v ml/s/1,73 m 2. Věk je vyjádřen v rocích, S kr v μmol/l, S urea v mmol/l Obr Vztah mezi C kr stanovenou na podkladě vyloučeného množství kreatininu a C kr predikovanou na podkladě vzorce Cockcrofta a Gaulta

70 42 Praktická nefrologie a S alb v g/100 ml (nikoli na litr). U žen se takto vypočítaná hodnota násobí faktorem 0,762. Tento složitější vzorec nelze počítat jednoduše pomocí kapesního kalkulátoru (jako je to možné třeba při výpočtu CG), ale vyžaduje vypracování počítačového programu a dobré elektronické spojení lékaře s příslušným centrem (oddělení klinické biochemie), které výpočet poskytne. Ve snaze, aby tato metoda byla snadno dostupná i v terénní praxi, vypracovali jsme tabulku, která udává vypočítané exponenciální hodnoty pouze na podkladě vyhledání dle zadaných údajů věk, S kr, S urea a S alb. Takto vypočítané hodnoty pro věk jsou ve sloupci A, pro S kr ve sloupci B, pro S urea ve sloupci C a pro S alb (vyjádřenou g/100 ml) ve sloupci D. Tyto hodnoty jsou ve statisticky přijatelných intervalech udány v tabulce 2.8. Příklad výpočtu: Muž 56 roků, S kr = 170 μmol/l, S urea = 18,5 mmol/l, S alb = 34 g/l (= 3,4 g/100 ml). V tabulce 2.8 pro věk 56 roků ve sloupci A najdeme hodnotu 0,492, pro S kr = 170 μmol/l ve sloupci B hodnotu 0,521, pro S urea = 18,5 mmol/l ve sloupci C hodnotu 0,511 a pro S alb = 3,4 g/100 ml ve sloupci D hodnotu 1,476. Výpočet GFR bude následující: GFR = 2,84 A B C D Po dosazení hodnot vyhledaných v tabulce 2.8 dostáváme: GFR = 2,84 0,492 0,521 0,511 1,476, což po vynásobení (kapesním kalkulátorem) dává hodnotu: GFR = 0,549 ml/s/1,73 m 2 V současné době se stále studuje, jak dalece takto vypočítaná GFR odpovídá referenční hodnotě (přesně změřené GFR za různých patologických stavů). Dle vlastních nálezů tato metoda poskytuje přesnější odhad GFR než metoda Cockcroftova-Gaultova, avšak nemůže nahradit přesné změření GFR např. na podkladě clearance inulinu. Sérová koncentrace cystatinu C Cystatin C je polypeptid, který patří do velké rodiny inhibitorů cysteinových proteáz. Tato látka je vytvářena všemi jadernými buňkami, volně prochází glomerulární membránou a je zachycována tubulárními buňkami. Molekuly cystatinu C, které pronikly do nitra tubulárních buněk, jsou však v jejich nitru metabolizovány, takže do peritubulární extracelulární tekutiny žádný cystatin C nepřechází. Výsledkem těchto procesů je, že očišťování extracelulární tekutiny od cystatinu C bude přímo úměrné glomerulární filtraci. Sérové hladiny cystatinu C (S cyst ) jsou v průběhu 24 hodin téměř konstantní. Řada prací nasvědčuje tomu, že sérové hladiny cystatinu C se zvyšují při malém poklesu GFR dříve než S kr, a proto je tato látka považována za citlivější indikátor mírného poklesu glomerulární filtrace. Problematika vztahu mezi S cyst a GFR je v současné době stále studována. Vlastní nálezy podporují představu, že S cyst může být užitečný při odhalování nevelkého poklesu GFR v tzv. slepé oblasti pro S kr, avšak při větším poklesu GFR (< 0,7 ml/s/1,73 m 2 ) jsme nemohli prokázat významný rozdíl v senzitivitě S cyst ve srovnání s S kr. Stanovení S cyst je náročnější než S kr a užívají se různé metody. Normální hodnoty závisí na užité metodě. Přesné měření glomerulární filtrace Tyto metody se užívají nejčastěji pro výzkumné účely. V klinické praxi nacházejí uplatnění pouze ve složitějších případech, zvláště u asymetrického postižení funkce obou ledvin. Za referenční metodu měření glomerulární filtrace se považuje vyšetření renální clearance inulinu (C in ) za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace a zvýšené diurézy (v důsledku dostatečného zavodnění před vyšetřováním, event. i během něj). Jestliže je v praxi indikováno přesnější vyšetření GFR, užívají se zpravidla izotopové metody. Glomerulární filtrace je nejčastěji měřena pomocí 99m Tc-DTPA (dietylentriaminopentaoctová kyselina), 51 Cr-EDTA a 125 I-iothalamát (podrobněji je tato problematika uvedena v kapitole 2.6). Glomerulární filtrace pomocí těchto látek se měří buď klasickým způsobem (měření močového vylučování a sérových koncentrací), nebo častěji jako plazmatická clearance, při které se sleduje po jednorázové intravenózní aplikaci indikátoru pokles sérových koncentrací. Na základě znalosti aplikovaného množství a rychlosti poklesu sérových koncentrací lze vypočítat GFR. Nezastupitelnou výhodou izotopových metod je možnost separovaného vyšetření glomerulární filtrace v pravé a levé ledvině. V posledních letech bylo doporučeno též vyšetřování GFR na podkladě některých rtg-kontrastních látek. Princip vyšetřovacího postupu je stejný jako u metod izotopových. Nejčastěji se užívá Iohexol (omnipaque).

71 Diagnostika renálních onemocnění 43 Tab. 2.8 Tabulka umožňující jednoduchý výpočet glomerulární fi ltrace na podkladě rovnice MDRD: sloupec A udává (věk) -0,176 sloupec C udává (2,8 S urea ) -0,17 sloupec B udává (0,0133 S kr ) -0,999 sloupec D udává (S alb ) 0,318 2 Věk A S kr B S kr B S kr B S urea C S urea C S alb D S alb D 20 0, , , ,127 3,0 0,696 35,5 0,458 1,50 1,138 4,75 1, , , , ,126 3,5 0,678 36,0 0,456 1,55 1,150 4,80 1, , , , ,125 4,0 0,663 36,5 0,455 1,60 1,161 4,85 1, , , , ,124 4,5 0,650 37,0 0,454 1,65 1,173 4,90 1, , , , ,123 5,0 0,638 37,5 0,453 1,70 1,184 4,95 1, , , , ,122 5,5 0,628 38,0 0,452 1,75 1,195 5,00 1, , , , ,121 6,0 0,619 38,5 0,451 1,80 1,206 5,05 1, , , , ,121 6,5 0,611 39,0 0,450 1,85 1,216 5,10 1, , , , ,120 7,0 0,603 39,5 0,449 1,90 1,226 5,15 1, , , , ,119 7,5 0,596 40,0 0,448 1,95 1,237 5,20 1, , , , ,118 8,0 0,589 40,5 0,447 2,00 1,247 5,25 1, , , , ,117 8,5 0,583 41,0 0,446 2,05 1,256 5,30 1, , , , ,117 9,0 0,578 41,5 0,446 2,10 1,266 5,35 1, , , , ,116 9,5 0,572 42,0 0,445 2,15 1,276 5,40 1, , , , ,115 10,0 0,568 42,5 0,444 2,20 1,285 5,45 1, , , , ,114 10,5 0,563 43,0 0,443 2,25 1,294 5,50 1, , , , ,114 11,0 0,558 43,5 0,442 2,30 1,303 5,55 1, , , , ,113 11,5 0,554 44,0 0,441 2,35 1,312 5,60 1, , , , ,112 12,0 0,550 44,5 0,440 2,40 1,321 5,65 1, , , , ,112 12,5 0,546 45,0 0,439 2,45 1,330 5,70 1, , , , ,111 13,0 0,543 45,5 0,439 2,50 1,338 5,75 1, , , , ,110 13,5 0,539 46,0 0,438 2,55 1,347 5,80 1, , , , ,109 14,0 0,536 46,5 0,437 2,60 1,355 5,85 1, , , , ,109 14,5 0,533 47,0 0,436 2,65 1,363 5,90 1, , , , ,108 15,0 0,530 47,5 0,435 2,70 1,371 5,95 1, , , , ,108 15,5 0,527 48,0 0,435 2,75 1,379 6,00 1, , , , ,107 16,0 0,524 48,5 0,434 2,80 1, , , , ,106 16,5 0,521 49,0 0,433 2,85 1, , , , ,106 17,0 0,519 49,5 0,432 2,90 1, , , , ,105 17,5 0,516 50,0 0,432 2,95 1, , , , ,104 18,0 0,514 50,5 0,431 3,00 1, , , , ,104 18,5 0,511 51,0 0,430 3,05 1, , , , ,103 19,0 0,509 51,5 0,430 3,10 1, , , , ,103 19,5 0,507 52,0 0,429 3,15 1, , , , ,102 20,0 0,504 52,5 0,428 3,20 1, , , , ,101 20,5 0,502 53,0 0,427 3,25 1, , , , ,101 21,0 0,500 53,5 0,427 3,30 1, , , , ,100 21,5 0,498 54,0 0,426 3,35 1, , , , ,100 22,0 0,496 54,5 0,425 3,40 1, , , , ,099 22,5 0,494 55,0 0,425 3,45 1, , , , ,099 23,0 0,493 3,50 1, , , ,153 23,5 0,491 3,55 1, , , ,152 24,0 0,489 3,60 1, , , ,150 24,5 0,487 3,65 1, , , ,149 25,0 0,486 3,70 1, , , ,148 25,5 0,484 3,75 1, , , ,147 26,0 0,482 3,80 1, , , ,145 26,5 0,481 3,85 1, , , ,144 27,0 0,479 3,90 1, , , ,143 27,5 0,478 3,95 1, , , ,142 28,0 0,476 4,00 1, , , ,141 28,5 0,475 4,05 1, , , ,140 29,0 0,474 4,10 1, , , ,139 29,5 0,472 4,15 1, , , ,137 30,0 0,471 4,20 1, , , ,136 30,5 0,470 4,25 1, , , ,135 31,0 0,468 4,30 1, , , ,134 31,5 0,467 4,35 1, , , ,133 32,0 0,466 4,40 1, , , ,132 32,5 0,464 4,45 1, , , ,131 33,0 0,463 4,50 1, , ,130 33,5 0,462 4,55 1, , ,129 34,0 0,461 4,60 1, , ,129 34,5 0,460 4,65 1, , ,128 35,0 0,459 4,70 1,636

72 44 Praktická nefrologie Při vyšetřování funkce glomerulů je vedle velikosti glomerulární filtrace důležité posoudit také vlastnosti glomerulární membrány, a to zvláště z hlediska její permeability. Z tohoto hlediska poskytuje důležité informace vyšetření proteinurie. Z hlediska patologických změn glomerulární membrány je rovněž důležité vyšetření erytrocyt urie. Podrobnější vyšetření močového sedimentu může pomoci při rozlišení glomerulární a neglomerulární erytrocyturie Koncentrační schopnost ledvin Relativně jednoduchou metodou umožňující citlivě posoudit tubulointersticiální postižení ledvin je vyšetření jejich koncentrační schopnosti. V dřívějších dobách byla vyšetřována většinou tzv. maximální koncentrační schopností ledvin po déletrvajícím (24 36 hodin) odnětí tekutin. Koncentrační schopnost byla posuzována nejčastěji na podkladě specifické hmotnosti moči (pomocí urometru). Tento způsob vyšetření koncentrační schopnosti ledvin je v současné době již opuštěn z toho důvodu, že dlouhodobé odnětí tekutin je většinou těžko snášeno, a dále je koncentrační schopnost ledvin posuzována na podkladě její osmotické koncentrace (U OSM ) a vyjadřována v mosm/kg H 2 O. Nejjednodušším vyšetřením je vyšetření vzorku ranní moči, která charakterizuje koncentrační schopnost po nočním (obvykle 8 10hodinovém) odnětí tekutin. U zdravého dospělého člověka je za těchto podmínek vytvořena moč, jejíž U OSM se pohybuje okolo 600 mosm/kg H 2 O (dvojnásobku S OSM ). Někteří jedinci (zvláště mladí) za těchto podmínek vytvářejí moč o vyšší hodnotě U OSM 900 mosm/kg H 2 O) a není třeba dalšího vyšetřování, protože již tento způsob vyšetření prokazuje, že maximální koncentrační schopnost ledvin je normální. U jedinců s pokročilejším chronickým renálním onemocněním se U OSM pohybuje okolo S OSM a ani noční odnětí tekutin není spojeno se zvýšením U OSM (izostenurie). Podrobnější vyšetření koncentrační schopnosti umožňuje tzv. adiuretinový test. Adiuretin (DDAVP) je analog vazopresinu (1-deamino-8-D-arginin vazopresin), který působí na distální úsek nefronu jako antidiuretický hormon. Vyšetření se provádí tak, že po nočním odnětí tekutin podáváme ráno intranazálně do každého nosního průduchu po dvou kapkách adiuretinu (což odpovídá 10 μg účinné látky). Hlava musí být zakloněna a vyšetřovaná osoba v době vyšetření nesmí mít zánětlivé změny v dutině nosní. Jestliže Tab. 2.9 Referenční hodnoty močové osmolality při adiuretinovém testu Věk U osm (mosm/kg H 2 O) let 1037 ± let 1020 ± let 1029 ± let 1026 ± let 971 ± let 857 ± let 858 ± 79 není možná intranazální aplikace, lze adiuretin aplikovat subkutánně v dávce 4 μg. Normální hodnoty U OSM zjištěné při adiuretinovém testu v jednotlivých věkových skupinách udává tabulka Neinvazivní diagnostika, intervenční metody Ultrasonografie ledvin Ultrasonografie (dále US) je dnes metodou první volby při vyšetření ledvin pro svou neinvazivnost, snadnou dostupnost a relativně nízkou cenu. Využití dopplerovského vyšetření umožňuje hodnocení cévního zásobení ledvin. Příprava pacienta Vyšetření je vhodné provádět u lačných pacientů, i když lačnění není nezbytnou podmínkou. Při výrazné střevní pneumatóze může být kvalita vyšetření snížena a pak je vhodné ho opakovat po náležité přípravě, stejné jako u vylučovací urografie. Stupeň hydratace umožňuje přesnější rozlišení kůry a dřeně, proto je doporučována dostatečná hydratace. V akutních stavech však lze vyšetření provést bez zvláštní přípravy. Technika vyšetření K vyšetření se používají různé typy sond konvexní, longitudinální nebo sektorová, nejlépe multifrekvenční s rozsahem od 3 do 5 MHz. U novějších přístrojů s možností harmonického zobrazení je

73 v mnoha případech (obézní pacient, vysoko uložená, zejména levá, ledvina) zobrazení ledviny mnohem kvalitnější. K vyšetřeních cév je pochopitelně nezbytné mít k dispozici přístroj s možností dopplerovského zobrazení. Ledviny Pravou ledvinu vyšetřujeme v poloze vleže na zádech, případně na levém boku, sondou umístěnou přibližně v okolí střední nebo zadní axilární čáry. Levou ledvinu vyšetřujeme téměř výhradně v poloze na pravém boku sondou umístěnou ve střední nebo zadní axilární čáře vlevo. Hodnotíme tvar, velikost a uložení ledviny, šíři, echogenitu a homogenitu parenchymu, ohraničení a echogenitu renálního sinu, náplň pánvičky a kalichů. K posouzení echogenity užíváme srovnání s echogenitou parenchymu jater nebo sleziny, kdy normální parenchym ledviny má stejnou nebo jen lehce nižší echogenitu. Při vyšetření ledvin současně posuzujeme velikost nadledvin a případná ložiska v nich a okolí ledviny. Močový měchýř Při vyšetření močového měchýře požadujeme jeho maximální náplň. Pomocí planimetrických metod pak lze posoudit kapacitu měchýře. Zobrazení naplněného močového měchýře umožňuje hodnocení jeho stěny, obsahu a tvaru. Vyšetření je doplněno zobrazením po mikci, kdy stejně jako u naplněného měchýře lze měřit planimetricky množství případného močového rezidua. Prostata Hodnocení prostaty ze suprapubického přístupu má omezenou hodnotu a lze posoudit pouze velikost prostaty a hrubé změny v její struktuře. Diagnostika renálních onemocnění 45 K detailnímu zobrazení prostaty je nutné vyšetření transrektálním přístupem. Indikace Ultrasonografie je indikována nejčastěji jako screeningové vyšetření. Velmi dobře umožňuje hodnocení difuzních i lo žiskových změn ledvin. U ložisek dobře odlišuje solidní a cystické útvary (obr. 2.20a, b). U difuzních změn parenchymu s poměrně velkou přesností umožňuje rozlišení chronických a akutních nebo subakutních změn na podkladě změněné echogenity a šíře parenchymu. U akutních změn (např. akutní glomerulonefritidy) bývá ledvina zvětšena, parenchym široký a hyperechogenní s jasně odlišenými výraznými pyramidami. Naopak u procesů chronických je ledvina menší, parenchym je redukován, je nehomogenní a odlišení sinu a parenchymu ve velmi pokročilých stadiích je téměř nemožné obraz svraštělé ledviny. Hodnocení dutého systému: Pomocí US můžeme spolehlivě posoudit stupeň náplně především pánvičky a kalichů (obr. 2.21), diferencovat útvary v nich konkrementy, solidní hmoty (koagula, nádory). Změny nenaplněného dutého systému, pokud nejde o konkrementy dostatečné velikosti (nad 5 mm), nejsou spolehlivě hodnotitelné. Nedilatované uretery nelze diferencovat. V naplněném močovém měchýři se dobře zobrazují útvary uvnitř lumen, včetně těch, které vycházejí ze stěny měchýře. 2 Obr. 2.20a Nádor ledviny: Ultrasonografi e levé ledviny ve střední části parenchymu levé ledviny je téměř okrouhlé ložisko, relativně dobře ohraničené proti okolí s izoechogenní a lehce nehomogenní strukturou. Obr. 2.20b Cysty ledviny: Ultrasonografi e levé ledviny v parenchymu dolního pólu je kulovité dobře ohraničené ložisko s téměř anechogenní homogenní strukturou, vyklenující se zevně kortikální cysta. Další drobné ložisko stejného vzhledu je v sinu sinová cysta.

74 46 Praktická nefrologie Vylučovací urografie I přes veškerý pokrok v zobrazovacích technikách (ultrasonografie, výpočetní tomografie a magnetická rezonance) je vylučovací urografie (dále IVU) dosud považována za metodu zobrazení vývodných cest močových, která může být v některých případech nenahraditelná. Z průběhu vyšetření lze do určité míry hodnotit i exkreční a koncentrační schopnost ledvin. Obr Hydronefróza ledviny: Ultrasonografi e pravé ledviny dutý systém je souvisle homogenně naplněn. Pánvička i kalichy jsou dilatované. Ultrasonografie je nezastupitelnou metodou při zaměření biopsie ledviny, která je prováděna pod přímou kontrolou zraku. K tomu je používána speciální bioptická sonda s vodicím kanálem a fixační maskou, jejíž pomocí je určena dráha vpichu. Zobrazení cévního zásobení ledviny: Je vhodné zejména pro posouzení prokrvení ledviny. Zobrazením průtoku a měřením průtokových rychlostí v renálních tepnách lze někdy posoudit přítomnost stenózy tepny, obvykle však pouze nepřímo měřením v intrarenálních větvích. Vlastní renální tepna je v celém průběhu zobrazitelná jen u omezeného počtu pacientů, ani u nich však nelze v naprosté většině případů zobrazit akcesorní tepny, které mohou být příčinou renální hypertenze. Při závažném podezření na renovaskulární hypertenzi je vždy nutné doplnit další vyšetření (angiografie pomocí výpočetní tomografie, magnetické rezonance nebo klasická angiografie). Poněkud spolehlivější je hodnocení renálních žil, které se často daří zobrazit v celém průběhu a je možné posoudit případnou trombózu. Nezastupitelné místo má ultrasonografie u vyšetření transplantované ledviny, kde i dopplerovské vyšetření patří do základního arzenálu vyšetřovacích metod. Pacienti po transplantaci ledviny jsou pomocí US sledováni od prvních hodin po výkonu se zaměřením na velikost ledviny, strukturu parenchymu, náplň dutého systému a zejména prokrvení. Časná diagnostika jakýchkoliv změn strukturálních nebo cévních může mít pro další osud štěpu zásadní význam. Stejně jako u nativních ledvin i u transplantovaných jsou pod ultrasonografickou kontrolou prováděny biopsie ledviny, ale i jiné intervenční zákroky (punkce ložisek v okolí, antegrádní pyelografie). Příprava pacienta Šest hodin před vyšetřením pacient lační. Snížení obsahu vzduchu v celé trávicí trubici a solidního obsahu v tračníku docílíme podáním laxativ 36 a 24 hodin před vyšetřením. Těsně před vyšetřením se pacient vymočí. Dříve uplatňovaná zásada dehydratace pro lepší zobrazení byla opuštěna při zjištění, že objem cirkulující tekutiny neovlivňuje hladinu antidiuretického hormonu v krvi, jehož hladina po podání kontrastní látky stoupá. Je doporučena naopak dostatečná hydratace, která snižuje nepříznivý účinek kontrastních látek (nefrotoxicita). U pacientů s pozitivní alergickou anamnézou je nutná antialergická příprava stejně jako u jiných kontrastních vyšetření s aplikací kontrastní látky do krevního oběhu. Každý pacient by měl mít před provedením vylučovací urografie vyšetřeny renální funkce. Kontrastní látky V současné době je vhodnější používat neionické a nízkoosmolární kontrastní látky (dále k.l.), které jsou lépe tolerovány, mají méně časté nežádoucí účinky a získaný obraz je lepší kvality. Výhradně se podávají tyto kontrastní látky u dětí, starých pacientů, astmatiků, pacientů s onemocněním myokardu, mnohočetným myelomem, diabetem a při renální insuficienci, astmatiků a nemocných, u nichž v minulosti byla prokázána nežádoucí reakce po podání k.l. Po aplikaci bolusu k.l. je téměř okamžitě dosaženo vysoké koncentrace v plazmě s následným rychlým poklesem. Kontrastní látka je vylučována glomerulární filtrací. Kontrastní zobrazení je rozděleno do dvou fází: V první fázi, nefrografické, je zobrazen parenchym kůra i dřeň. Ve druhé fázi, pyelografické, se zobrazují kalichy, pánvička a postupně uretery a močový měchýř. Rutinně je obvykle podávána k.l. v množství 300 mg jodu na 1 kg hmotnosti, při tzv. velko-

75 objemové vylučovací urografii se podává 600 mg na 1 kg hmotnosti. Technika vyšetření Nativní snímek břicha vleže v AP projekci je prováděn rutinně u každého vyšetření. Po podání k.l. do žíly se běžně provádějí snímky těsně po dokončení aplikace k.l., dále za 3 a 7 minut, poté snímek s kompresí ureterů v intervalu minut po aplikaci. Po dekompresi snímkujeme ihned oblast ledvin a močového měchýře a obvykle doplňujeme snímky po vymočení. Tento základní postup lze různě mo difikovat dle indikace k vyšetření (viz dále modifikace). Nativní snímek břicha Hodnotíme velikost, tvar a uložení ledvin, jejich okolí, přítomnost kontrastních stínů v poloze ledvin, předpokládaného průběhu ureterů a močového měchýře. Snímek po ukončení aplikace k.l. Vzhledem k maximální koncentraci aplikované k.l. v proximálních tubulech získáváme přehledný obraz parenchymu ledviny tzv. nefrogram, který umožňuje jednak hodnocení změn parenchymu, jednak do určité míry i exkreční schopnosti ledvin. Snímky za 3 a 7 minut po aplikaci k.l. V této fázi jsou dobře naplněny kalichy i pánvičky ledvin, začínají se plnit subrenální úseky ureterů. Ze snímků lze spolehlivě hodnotit zejména anatomické variace a anomálie v uspořádání kalicho-pánvičkového systému. Snímek s kompresí Toto vyšetření provádíme u většiny pacientů s několika výjimkami malé děti, pacienti s expanzivními procesy v dutině břišní, při podezření na déletrvající obstrukci močových cest a u nemocných časně po břišních operacích. Při kompresi ureterů dojde k dostatečné distenzi pánvičky i kalichů, která je nezbytná pro hodnocení i velmi diskrétních změn nerovné a neostré kontury, defekty v náplni. Snímek po dekompresi Zobrazují se uretery v celém průběhu a močový měchýř. V této fázi je někdy vhodné doplnit šikmé snímky při podezření na juxtavezikálně uložené konkrementy. Snímek po vymočení Tento snímek provádíme téměř u všech vyšetřovaných a hodnotí se vyprazdňování kalicho-pánvičkového systému a močového měchýře. V kterékoliv fázi vyšetření lze doplnit nefrotomogramy, a to pro lepší vizualizaci anatomických struktur při zvýšené náplni střevních kliček nebo při malé koncentrační schopnosti ledvin. Provádějí Diagnostika renálních onemocnění 47 se buď jako klasické tomografy s tloušťkou vrstvy 5 10 mm, nebo jako zonogramy silnou vrstvou. Modifikace klasické vylučovací urografie Popsaný standardní postup vyšetření lze modifikovat podle indikace k vyšetření nebo v průběhu vyšetření pro upřesnění nálezu. Limitovaná vylučovací urografie Je indikovaná pouze pro sledování již známé patologie (např. ureterolitiáza) nebo k diagnostice prostatizmu. Kromě nativního snímku se snímkuje 15 minut po aplikaci k.l. a po vymočení. Urgentní vylučovací urografie Provádí se u pacientů s renální kolikou při podezření na obstrukci ureterů a kromě nativního snímku snímkujeme za 15 minut a dále za dvě až čtyři hodiny. Tento postup umožní prokázat místo obstrukce i při významně opožděném vylučování a malé koncentraci v dilatovaných vývodných cestách. Wash-out vylučovací urografie Dnes již prakticky opuštěná metoda, která byla užívána k průkazu obstrukce pelviureterálního přechodu (PU). Při standardním postupu jde o doplnění snímků po podání furosemidu do žíly, po kterém u průchodného PU přechodu dojde ke kompletnímu vyprázdnění pánvičky a kalichů. Vylučovací urografie u pacientů s renální insuficiencí Vyšetření se pokud možno neprovádí vůbec. Pokud je z nějakého důvodu nutné ho provést, pak se podává větší množství k.l. a snímkuje se s větším zpožděním, provedení tomogramů je často nezbytné. Vylučovací urografie u pacientů po transplantaci ledviny Podle renální funkce se podává buď 300 mg na 1 kg hmotnosti u dobře fungujících štěpů, nebo v případě snížené funkce 600 mg na 1 kg hmotnosti. Snímkuje se za 1, 5 a 15 minut po aplikaci k.l. Vzhledem k uložení transplantované ledviny v pánvi a sumaci se skeletem pánve je nutné prakticky vždy doplnit tomogramy pro lepší zobrazení kontur ledviny i dutého systému. Indikace S rozvojem ultrasonografie, výpočetní tomografie a magnetické rezonance významně ubylo indikací k vylučovací urografii. Změny parenchymové difuzní i ložiskové jsou dnes téměř výhradně indikovány k vyšetření některou z těchto metod. Vývodné cysty močové jsou však stále nejlépe hodnotitelné jejich přímým zobrazením, tj. vylučovací nebo antegrádní 2

76 48 Praktická nefrologie Obr Nekrózy papil, analgetická nefropatie: Vylučovací urografi e normálně velké ledviny s hladkými konturami. V těsné blízkosti fornixů se plní drobné a neostře ohraničené dutiny, odpovídající nekrotickým papilám. urografií. Jde zejména o posouzení neobturujících intraluminálních procesů (malé nádory), jemných změn kalichů a papil (nekrózy, jizvení) (obr. 2.22) Mikční cystoradiografie Mikční cystoradiografie dává detailnější obraz močového měchýře a posouzení jeho vyprazdňování, umožňuje hodnocení vezikouretrálního refluxu. Vyšetření se provádí pod skiaskopickou kontrolou. Močový měchýř plníme katétrem zavedeným transuretrálně, výjimečně cestou epicystostomie. Podává se ředěná jodová k.l. Podané množství závisí na kapacitě močového měchýře, kterou při něm rovněž lze posoudit. Při podávání pacient sám signalizuje pocit nucení na močení nebo bolest v krajině močového měchýře. Po naplnění se hodnotí velikost a tvar měchýře, jeho kontury a homogenita obsahu. Poté je katétr odstraněn a pacient požádán, aby se vymočil nebo alespoň provedl pokus o mikci. V této fázi lze nejlépe posoudit případný reflux do ureterů a hrdlo močového měchýře, u nemocných po transplantaci ledviny i oblast neoureterocystoanastomózy Počítačová tomografie při vyšetření ledvin Ledviny jsou vhodným orgánem k zobrazení pomocí počítačové tomografie (CT), a to i díky vylučování kontrastní látky. I bezkontrastní CT může být přesnou diagnostickou metodou k vyšetření urolitiázy, při podezření na obstrukci vývodných cest nebo k posouzení traumatických změn. Indikace k CT vyšetření ledvin shrnuje tabulka Vyšetřovací technika závisí na tom, zda jsou předmětem CT vyšetření pouze ledviny nebo zda jde o vyšetření celé břišní dutiny. K optimálnímu zobrazení vývodných močových cest a prevenci nefrotoxického poškození kontrastní látkou je před vyšetřením důležitá perorální nebo intravenózní hydratace nemocného. Perorální hydrataci lze kombinovat s podáním kontrastní látky k opacifikaci střeva. Tím lze dosáhnout lepšího odlišení mízních uzlin od střevních kliček. V případě plánované CT-angiografie (CTA) se používá k perorální hydrataci pouze voda, která tvoří negativní kontrast. Podrobnější informace přináší CT-angiografi e po aplikaci bolusu kontrastní látky intravenózně. Sou časné generace multidetektorových spirálních tomografů (2002) sbírají kontinuálně data v několika vrstvách (běžně 4 16 i více) a vyšetření ledvin se zkrátilo na 10 sekund a méně. Díky technologickému pokroku prodělalo zobrazování cév na CT kvalitativní skok a stalo se konkurentem digitální subtrakční angiografie. Podmínkou kvalitního zobrazení ledvinných cév je submilimetrová tloušťka vrstvy a dostatečně vysoká náplň kontrastní látkou, která je zajištěna vysokotlakou pumpou a optimalizací startu vyšetření pomocí systému automatické detekce hladiny kontrastní látky v břišní aortě před začátkem sběru dat. Jednotlivé skeny, ze kterých se vypočítávají 3D- a 2D-rekonstrukce, mají tloušťku od 0,3 do 0,5 mm. Dříve se pro prostorové modely používaly především SSD-rekonstrukce (shaded surface display), jejich význam však již není tak velký a plně je nahradily rekonstrukce

77 Diagnostika renálních onemocnění 49 Tab Obecné indikace k provedení CT vyšetření ledvin podezření na tumor klasifikace tumoru komplikace jiných onemocnění trauma hydronefróza renální kolika, urolitiáza potvrzení nebo vyloučení renálního tumoru karcinom z renálních buněk (Grawitzův tumor) karcinom z přechodných buněk nefroblastom lymfom krvácení (polycystické ledviny) absces (pyelonefritis) krvácení, kontuze poranění cév, okluze diferenciální diagnóza mezi urolitiázou, tumory a zevní kompresí náhrada vylučovací urografie 2 typu VRT (volume rendering technique). Rekonstrukce typu MIP (maximum-intenzity projection) a MPR (multiplanar reformation) hrají roli při posuzování stěny a obsahu cév. Správnou volbou a kombinací typů rekonstrukcí je možno předejít falešně pozitivním i falešně negativním nálezům. Dále je potřeba zdůraznit, že CTA ledvin je neselektivním vyšetřením, kdy jsou vyšetřované cévy často překryty na primárních obrázcích cévami jiných orgánů nebo samotným parenchymem. Proto je nutné přesné časování začátku vyšetření po vstřiku kontrastu. Během vyšetření je aplikováno ml kontrastní látky intravenózně rychlostí 5 ml/s. Jsou prováděna vyšetření v arteriální, žilní a vylučovací fázi. Na rozdíl od konvenční angiografie není možné posoudit směr ani dynamiku proudící krve (kontrastní látky). Kontraindikací CT vyšetření je těžká klaustrofobie. Relativní kontraindikací je gravidita, zejména v časnějších stadiích. Při podání kontrastní látky přistupuje jako relativní kontraindikace přecitlivělost na kontrastní látky nebo renální insuficience. Anatomie ledvin Ledviny jsou uloženy v retroperitoneu laterálně od m. psoas ve výši bederního obratle, jsou chráněny vazivovým pouzdrem a obklopeny tukem. Pravá ledvina je níže. Parenchym ledviny se skládá z kůry a dřeně, kůra se asi 30 sekund od i.v. aplikace kontrastní látky silně sytí a odlišuje se v této fázi od hypodenzní dřeně. Dřeň se sytí asi po 80 sekundách, po dvou minutách začíná vylučování, za pět minut je naplněn dutý systém. Ledvinné tepny obvykle odstupují ve výši 2. bederního obratle, pravá ventrolaterálně s průběhem za dolní dutou žilou a za pravou ledvinnou žilou, levá odstupuje dorzolaterálně s průběhem za levou ledvinnou žilou. Levostranná žíla kříží aortu ventrálně, pod arteria mesenterica superior a vstupuje do dolní duté žíly. Velmi často se vyskytují variace v počtu ledvinných tepen i žil, někdy spojené s tvarovými a pozičními anomáliemi ledviny. Časté jsou též atypické odstupy ledvinných cév. Typický odstup a počet ledvinných tepen se vyskytuje pouze v 70 %, variace na žilním systému jsou též velmi časté, více pak na pravé stranně (obr. 2.23). Obr Dárce ledviny anatomická variace: Levá ledvina je zásobována dvěma arteriemi, multislice CT 3D-rekonstrukce.

78 50 Praktická nefrologie Klinicko-morfologické jednotky Vrozené anomálie Jsou ideálně vyšetřitelné pomocí CT. Obvykle nejsou primární indikací k vyšetření CT a bývají náhodným nálezem. Na druhé straně je CT preferovanou metodou k odlišení přetrvávající renkulinizace od renálních nádorů. Aplastická (atrofi cká) ledvina se projevuje jako struktura s denzitou měkké tkáně, která má zásobení z břišní aorty a současně je přítomna hypertrofie kontralaterální ledviny. Hypoplastická ledvina má zachovaný tvar a intaktní funkci. Renkulinizace může napodobovat nádor ledviny na nekontrastním skenu ledvin. Kontrastní vyšetření dovoluje jednoznačné odlišení. Počítačová tomografie dovoluje odlišení renální ektopie od dystopie podle odstupu renální tepny (u dystopické ledviny odstupuje tepna v typické lokalizaci mezi L1-2). Dalšími anomáliemi jsou různé formy fúze například podkovovitá ledvina nebo koláčovitá ledvina (obr. 2.24). Hydronefróza Počítačová tomografie je přínosná k posouzení příčiny obstrukce vývodných močových cest. Samotný dutý systém ledviny je dilatovaný a má jemné a ostré kontury, což je rozdíl od karcinomu pánvičky nebo pyonefrózy. Urolitiáza Nativní CT vyšetření hraje stále větší úlohu při vyšetřování nemocných s renální kolikou. Spirální CT je v pátrání po urolitiáze přínosnější než vylučovací urografie a dovede posoudit stejně dobře přítomnost obstrukce vývodných cest (obr. 2.25). Je považováno za nejlepší metodu k odhadu objemu konkrementu při plánování litotrypse. Výhody CT spočívají v možnosti zobrazení nekontrastních malých konkrementů. Cystické útvary Diferenciální diagnostika cystických útvarů ledvin je uvedena v tabulce Nekomplikované cysty jsou obvykle dobře definované absencí zvýšeného sycení kontrastem, ale při subkapsulárním uložení může napětí pouzdra ledviny napodobovat ztluštění stěny. Cysty projevující se výraznou hypodenzitou nebo hyperdenzitou, ztluštěním sept, přítomností kalcifikací nebo volného plynu se nazývají komplikované (obr. 2.26). V těchto případech je nutné podle morfologie odhadnout, zda jde o benigní, potenciálně maligní nebo pravděpodobně maligní lézi. Diferenciální diagnostika solidních renálních útvarů je uvedena v tabulce Benigní solidní útvary Přestože je CT suverénní metodou k detekci tumorů ledvin, nedokáže s výjimkou angiomyolipomu odlišit jednoznačně, zda jde o benigní nebo maligní lézi (obr. 2.27). Z těchto důvodů jsou obvykle i benigně vyhlížející tumory indikovány k resekci. Maligní solidní tumory Počítačová tomografie dovoluje přesnou diagnózu karcinomu ledviny a jeho stadia ve více než 90 % případů. V současnosti se využívá i CTA, která dovoluje posouzení patologické vaskularizace, prorůstání do dolní duté žíly nebo přítomnost trombózy v ledvinných žilách. Karcinom způsobuje narušení kontury ledviny, obsahuje čas- Obr Podkovovitá ledvina Obr Urolitiáza: Konkrement v distální části ureteru s hypotonií ureteru nad překážkou

79 Diagnostika renálních onemocnění 51 2 Obr Polycystóza ledvin Obr Angiomyolipom horního pólu levé ledviny Tab Diferenciální diagnóza cystických útvarů ledvin Solitární útvar nekomplikovaná cysta absces hematom, traumatická cysta echinokoková cysta renální kystadenom cystický karcinom ledviny Mnohočetné léze nekomplikované cysty polycystické ledviny echinokokové cysty multicystická dysplazie ledvin chybění kalcifikací, sept a zvýšeného sycení kontrastem neostré okraje, vzduchové bubliny, zvýšené sycení kontrastem v okrajové zóně, zánětlivá reakce parenchymu chybění sycení kontrastem tenké kalcifikace ve stěně, zvýšené sycení obalů a sept kontrastem mnohočetné cysty uzavřené v obalu, zvýšené sycení obalů a sept kontrastem zvýšené sycení nodulárních oblastí stěny chybění sept a zvýšeného sycení kontrastem mnohočetné cysty různé denzity rozeseté v ledvinovém parenchymu, cysty v játrech a pankreatu viz výše konglomeráty cyst s kalcifikací ve stěně bez průkazu renálního parenchymu to hypodenzní nebo hyperdenzní ložiska a zhruba ve 20 % případů i kalcifikace. Dalším rysem je nezřetelný přechod do normálního parenchymu, který bývá přítomen u větších nádorů. Malé nádory bývají obvykle velmi dobře ohraničeny (obr. 2.28). Nefroblastom ( Wilmsův tumor) postihuje převážně děti a obvykle mívá v době diagnózy velké rozměry. Má vzhled hypodenzní masy, přičemž může obsahovat ložiska krvácení nebo nekrózy, vzácně kalcifikací. Asi v 15 % je nádor oboustranný. Zánětlivá onemocnění ledvin Akutní pyelonefritida se nemusí na nativních skenech nijak manifestovat nebo se projevuje pouze v podobně difuzního zvětšení ledviny s nehomogenní denzitou. Parenchymatózní fáze po podání kontrastu ukazuje okrouhlá, lineární nebo zakřivená hypodenzní ložiska zánětu s typickou radiální orientací. Opožděné skeny (po 15 minutách) naopak demonstrují radiálně orientovaná ložiska retence kontrastu. Při emfyzematózní pyelonefritidě je v parenchymu přítomen i plyn. Absces

80 52 Praktická nefrologie Tab Diferenciální diagnostika solidních renálních útvarů Benigní útvary pseudotumor angiomyolipom lipom onkocytom adenom fibrom, hemangiom atd. papilom Maligní útvary karcinom nefroblastom sarkomy metastázy karcinom pánvičky lymfom stejný charakter sycení kontrastem jako renální parenchym (renkulinizace, jizvy) okrsky tukové tkáně (< - 20 HU) v oblastech charakterizovaných hypodenzitou měkké tkáně (< - 80 HU) pouze tuková tkáň hvězdicovitá centrální jizva, nehomogenní sycení kontrastem dif. dg.: karcinom! < 3 cm, nespecifický charakter sycení dif. dg.: karcinom < 3 cm, nespecifický charakter podobný karcinomu pánvičky, neinvazivní růst, často multifokální obvykle hypervaskularizace, tendence k infiltraci renální žíly děti, nehomogenní hypervaskularizace, často značná velikost, tendence k infiltraci renální žíly mohou být hypervaskulární, liposarkom obsahuje heterogenní tukové příměsi obvykle hypovaskulární, často oboustranné, multifokální primární tumor lokalizace v renálním sinu, častá obstrukce mezi kalichem a pánvičkou, drobné metastázy v dutém systému častěji oboustranný, obvykle difuzní infiltrace, abdominální lymfadenopatie, hypovaskulární HU tzv. Hounsfieldovy jednotky, ve kterých se vyjadřuje denzita tkáně ledviny je vzácným nálezem. Obvykle se projevuje jako výrazně hypodenzní ložisko se sytícím se okrajem. Chronický absces je obtížné odlišit od karcinomu ledviny. Nespecifický obraz má i tuberkulóza ledvin produktivní forma se projevuje v podobě drobných hypodenzních ložisek, kavernózní forma je spojena s destrukcí parenchymu a tvorbou abscesů a deformací vývodného systému. Podobně nemívá charakteristický nález chronická pyelonefritida obvykle je přítomno nepravidelné zúžení parenchymu s deformací kalichů a poruchou vylučovací funkce. Také glomerulonefritida není vhodnou indikací k CT vyšetření. Traumatické a pooperační změny ledvin Počítačová tomografie je metodou volby při vyšetřování nemocných s posttraumatickou makroskopickou hematurií. Čerstvé krvácení se projevuje ve formě hypodenzních ložisek, kontuze jako heterogenní redukce obvyklého sycení parenchymu ledviny (obr. 2.29). Bližší analýzu dovoluje CTA. Ta je indikována k průkazu zdroje krvácení nebo k odkrytí arteriovenózních píštělí a lacerací (obr v barevné příloze) vznikajících po urologických a intervenčních výkonech. Píštěle po biopsii ledviny jsou prokazatelné ve více než 15 % případů, většina se spontánně uzavírá. CTA diagnostikuje jasně trauma renální arterie ledvinné tepny mohou být postiženy disekcí, stenózou od intramurálního hematomu nebo tlakem hematomu z okolí. V případě subkapsulárního hematomu je kapsulární arterie charakteristicky oddálená od kůry a postižení může být jen lokální. Při infarktu ledviny bývá uzavřen kmen tepny nebo segmentální větve a je patrný výpadek perfuze parenchymu za postiženou arterií. Infarkt ledviny vzniká častěji důsledkem embolizace trombů ze srdečních oddílů nebo iatrogenně po katetrizačních výkonech. Časné pooperační změny zahrnují hematom nebo absces. Postižení renálních cév Stenózy ledvinných tepen jsou v současnosti jednou z indikací k CTA. Nejčastější příčinou zúžení (dvě třetiny nálezů) je ateroskleróza, která postihuje převážně kmenové tepny. Oboustranný výskyt je udáván v %. Problémem při hodnocení CT-obrazů mohou být kalcifikace ve stěně podmiňující falešně negativní nález. Další příčinou zúžení je fibromuskulární dysplazie, která se vyskytuje u mladších nemocných nebo u dětí. Postiženy bývají i větve vyšších řádů, které mohou být překryty ledvinným parenchymem. Proto je snaha

81 Diagnostika renálních onemocnění 53 2 Obr Grawitzův tumor horního pólu pravé ledviny Obr Traumatická ruptura střední části pravé ledviny se subkapsulárním hematomem Obr Stenóza za odstupem obou renálních tepen na podkladě fi bromuskulární dysplazie Obr Aneuryzma renální tepny v hilu pravé ledviny zachytit při CTA arteriální fázi (obr. 2.31). Vrozené anomálie cév jsou obvykle náhodným nálezem. Vícečetná cévní zásobení ledvin lze zjistit často. Udává se, že asi jedna pětina vyšetřovaných má alespoň na jedné straně dvě renální tepny. Aneuryzma renální arterie je dalším charakteristickým nálezem. Vzniká spontánně, po traumatu nebo při arteritidách. Kalcifikace ve stěně bývají přítomny v % případů. Pokud kalcifikace chybí, je vyšší riziko ruptury, které bývá spojeno s arteriální hypertenzí (obr. 2.32). Pomocí CTA lze diagnostikovat trombózu ledvinných žil, která vzniká nejčastěji po traumatu. Anatomická studie příbuzenských dárců ledvin Vzhledem k velmi četným variacím tepenného, žilního a dutého systému ledvin je nezbytné provedení angiografie před úvahou o příbuzenském dárcovství

82 54 Praktická nefrologie ledviny. Klasickou angiografii v této indikaci plně nahradila CTA. Výkon je méně zatěžující a nevyžaduje hospitalizaci dárce. Současně CTA dává velmi dobrou anatomickou představu o arteriálním zásobení ledviny a umožňuje lepší zobrazení žilního systému (včetně spermatických nebo ovariálních žil a lumbálních žil). Vyšetření lze doplnit o vylučovací fázi vylučovací urografie (obr v barevné příloze). Obr Stav po transplantaci ledviny se stenózou v anastomóze ledvinné tepny Transplantovaná ledvina Nejčastějšími komplikacemi po transplantaci ledviny jsou hematom, lymfokéla, urinom nebo absces. Vyšetření CT bývá indikováno pouze při nejasném ultrasonografickém nálezu. K CTA jsou indikováni pacienti s poruchou funkce štěpu nebo s arteriální hypertenzí a podezřením na stenózu renální tepny. Výskyt této komplikace se udává až v 16 % případů. K indikaci k CTA patří i podezření na stenózu pánevní tepny nad anastomózou. Uložení transplantované ledviny je často atypické a najít vhodnou projekci bez překrytí anastomózy při digitální subtrakční angiografii bývá obtížné, tento problém spolehlivě řeší CTA v 3D-modelu. Prokázat lze též trombózu ledvinné žíly (obr. 2.34). V případě pátrání po chronických komplikacích u transplantovaného pacienta spočívá hlavní úloha CT v detekci lymfoproliferativních onemocnění nebo jiných tumorózních lézí. Kontrolní vyšetření po intervenčních a chirurgických výkonech Indikací k CTA ledvin je podezření na restenózu ledvinné tepny po perkutánní transluminální angioplastice. Převážná část ošetřených (zejména s ateromatózou) má v místě intervence implantován kovový stent, ve kterém může vznikat intimální hyperplazie zmenšující kalibr tepny. K průkazu zúžení je nutné zvolit vhodný typ rekonstrukce k zobrazení vnitřní části stentu (nejlépe tenké multiplanární rekonstrukce) (obr. 2.35). Kontrolovat lze touto cestou i stav aortorenálních bypassů (obr. 2.36). Obr Stav po angioplastice obou renálních tepen, restenóza ve stentech Obr Aortorenální bypass vpravo, anastomózy bez zúžení

83 Výpočetní tomografií řízené intervence na ledvinách a dutém systému nejsou častou indikací vzhledem k osvědčeným a pohodlnějším zákrokům pod sonografickou kontrolou bez radiační zátěže. Vyšší význam těchto výkonů je v kombinaci se skiaskopií, která rozšiřuje jejich možnosti. Výkony lze dělit na diagnostické a terapeutické. K diagnostickým výkonům patří především cílená biopsie z ložisek, jejichž etiologie není jasná a sonograficky nejsou patrná je možné si je zobrazit ve vylučovací fázi po i.v. aplikaci. K terapeutickým výkonům patří především drenáže, kdy se pod CT kontrolou provede punkce vhodného kalichu a za skiaskopie zavádíme výměnným způsobem vhodný drenážní katétr do pánvičky ledviny nebo až do močového měchýře. Většina zákroků je prováděna na vyšetřovacím stole při poloze pacienta na břiše dorzolaterálním nápichem. Vpich tenkou jehlou za kontroly CT je pro ledvinu šetrnější než pouze skiaskopický výkon, kdy musíme vpichy obvykle opakovat (najít vhodnou pozici), eventuálně použít systém dvou jehel (jedna pro zobrazení s kontrastní látkou, druhá k zavedení vodiče). Šetrnost výkonu je naléhavá zejména u transplantovaných ledvin Magnetická rezonance při vyšetření ledvin Během přibližně dvacetileté historie klinického využití magnetické rezonance (MR) se zdokonalila technologie zobrazování patologických (zejména ložiskových) procesů v parenchymu ledvin. Speciálními postupy je možno selektivně zobrazit také jejich duté systémy (tzv. MR-urografie MRU) i jejich cévní systém ( MR-angiografie MRA). Vyšetřovací postupy Zobrazování renálního parenchymu Klasická metodika vyšetření parenchymu ledvin kombinací T1-vážených a T2-vážených obrazů, měřených původně převážně sekvencemi spinecho, se na moderních MR-tomografech a s pomocí přijímacích cívek s vysokým rozlišením ( body array ) vyvinula směrem k využívání rychlých sekvencí, kterými lze oblast zájmu zobrazit během několika sekund nebo nanejvýš několika desítek sekund. Akvizice dat těchto sekvencí může proto u dobře spolupracujících nemocných probíhat při Diagnostika renálních onemocnění 55 Obr Angiolipom pravé ledviny SE/T1 obraz a TSE/T2 obraz s potlačením signálu tuku zadržení dechu, čímž se snižuje riziko pohybových artefaktů. Při nativním vyšetření ledvin se nejčastěji užívají rychlé T2-vážené sekvence spinového echa (turbo- -spin-echo TSE) a T1-vážené sekvence gradientního echa (turbo-gradient-echo TGE), zčásti i se selektivním potlačením signálu tukové tkáně (obr. 2.37). Následuje dynamické vyšetření po intravenózní aplikaci bolusu gadoliniové kontrastní látky a postkontrastní ( intersticiální ) fáze zobrazení parenchymu T1-váženými obrazy (opět i s potlačením signálu tuku). Běžně se kombinují měření v axiální a koronární rovině v poměru daném lokalizací a typem patologického procesu, ke zpřesnění hranic ložisek a jejich perirenálního šíření se mohou doplňovat i sagitální vrstvy. MR-urografie Duté systémy ledvin se vyšetřují extrémně T2-váženými hydrografickými sekvencemi TSE (i zde je možno uplatnit potlačení signálu tuku) podobně jako u MR-cholangiopankreatikografie, MR-myelografie a dalších metod založených na selektivním zobrazení tekutiny. Druhou možností je postkontrastní MRU 3D-GE-sekvencí, jejíž parametry jsou podobné jako 2

84 56 Praktická nefrologie při kontrastní MRA většinou jde také o odložené fáze MRA, může být ale využito i kontrastní látky aplikované při dynamickém vyšetření ložiskových lézí. MR-angiografie Také MRA lze provádět nativně metodou time-of- -flight (2D-TOF-MRA uspokojivě zobrazí především renální žíly a dolní dutou žílu) a/nebo (zvl. při zaměření na ledvinné tepny) metodou phase-contrast. Technika 3D-PC-MRA zde byla před zavedením rychlé kontrastní MRA jedinou cestou k neinvazivní diagnostice tepenných stenóz a dodnes ji lze využít k upřesnění jejich hemodynamické závažnosti. Nevýhodou obou typů nativní MRA jsou (při respektování požadavku na detailní zobrazení cévního lumen) několikaminutové akviziční časy. Nemohou se tedy provádět při zadržení dechu. Tento nedostatek odstranila teprve kontrastní MRA ( Gd-MRA) se současným zpřesněním zobrazení morfologických změn ve stěně tepny (obr. 2.38). Měření diagnostické (3D-TOF) sekvence Gd-MRA lze načasovat buď podle vypočtené doby přítoku kontrastní látky do oblasti zájmu (po předběžné aplikaci malého testovacího bolusu), nebo je na moderních systémech umožňujících sledovat fluoroskopicky přítok v reálném čase spuštěna v okamžiku vstupu diagnostické dávky do vyšetřované oblasti. Běžně užívanou metodou je tzv. dynamická (time- -resolved) Gd-MRA měření je tu zkráceno natolik, Obr Významná ostiální stenóza pravé renální tepny dvě šikmé subtrahované projekce Gd-MRA že při jednom zadržení dechu je oblast zájmu zobrazena několikrát (nejméně třikrát, optimálně až pětkrát) a výběr ideální tepenné a žilní fáze se provádí dodatečně. Tato technika je zároveň nejvhodnější pro uplatnění digitální subtrakce (první série dat z opakovaných měření slouží jako nativní maska) a technologický postup pak odpovídá intravenózní DSA (MR-DSA). Klinická aplikace magnetické rezonance Využití magnetické rezonance v diagnostice patologických procesů ledvin odráží vlastnosti, kterými se tato metoda liší od konkurenčních nebo spíše komplementárních tomografických metod. Kromě multiplanárního zobrazení je to vysoký kontrast měkkých tkání, podmíněný převážně rozdílným obsahem vody a tuku (ale např. i přítomností degradačních produktů hemoglobinu v různých stadiích), a také nativní kontrast mezi krví proudící v cévách a okolní statickou tkání. Gadoliniové kontrastní látky užívané v MR-diagnostice působí podobně jako jodové kontrastní látky při CT, ale jejich spotřeba je menší a jsou méně toxické. Obtížnější je naopak prokazování kalcifikací (tedy i konkrementů), kde je metoda s jejich ubývajícími rozměry i s menším obsahem minerálů méně úspěšná nebo zcela selhává. Rychlé sekvence měřené v apnoe do značné míry eliminovaly zkreslení obrazů pohybovými artefakty i artefakty vznikajícími na rozhraních struktur s velkým rozdílem obsahu vody a tuku (tzv. chemický posun), které dříve výrazně omezovaly hodnocení periferie cystických ložisek. MR u nádorů a jiných ložiskových procesů Vzhledem k této obecné charakteristice je možno při MR již nativně diagnostikovat např. trombózu renální žíly (často i bez užití MRA-sekvencí), prokázat hemoragický obsah různého stáří v cystě nebo v jiném dutém útvaru a případně i infarzaci jeho stěny; spolehlivěji než CT prokáže typickou tukovou složku i u velmi malých angiomyolipomů. Ani s pomocí kontrastních látek však nemusí být suverénní v diferenciální diagnostice benigních cystoidních útvarů (cyst různé povahy se zánětlivou reakcí na periferii, natož abscesů) a cystických, intracysticky rostoucích nebo nekrotických maligních tumorů. Nejsou také spolehlivá kritéria benignity u solidních nádorů. Přínosem pro staging maligních nádorů může být rozlišení nádorového a nenádorového trombu v renální žíle, průkaz strukturálních změn ve zvětše-

85 ných retroperitoneálních uzlinách nebo orgánových metastáz. Obecně však u ložiskových procesů ledvin s průměrem nad 1 cm platí, že základní diagnostické informace plynoucí z vyšetření na obdobně moderním MR a CT (v tomto případě spirálním či multidetektorovém) přístroji jsou srovnatelné. S přihlédnutím k časové náročnosti a k ekonomickým faktorům je proto základem vyšetřovacího algoritmu u fokálních lézí kombinace US a CT. Magnetická rezonance může sice někdy řešit diagnostické rozpory, spíše ale navazuje na US jako rezervní metoda u nemocných s alergií na jodové kontrastní látky nebo s renální insuficiencí. MR u difuzních postižení parenchymu a obstrukcí odvodných cest Omezený význam má MR při difuzním postižení parenchymu ledvin. V akutním stadiu může převládat jeho edematózní prosáknutí (zvlášť nápadné bývá při trombóze renální žíly), u řady chronických onemocnění parenchym atrofuje. Společným rysem zánětlivých, toxických, ischemických, obstrukčních a jiných nefropatií je po jednom až dvou týdnech jejich trvání snížení až ztráta kortikomedulárního kontrastu. Stejně se projeví i rejekce transplantované ledviny a toxické změny po podávání cyklosporinu. Nativní MRU i Gd-MRU (která je náročnější na spolupráci nemocných a zdlouhavější, má ale vyšší geometrické rozlišení) demonstrují stupeň dilatace dutého systému i úroveň překážky se srovnatelnou přesností jako konvenční urografie a předčí ji při snížené funkci ledviny. Problematický může být přímý průkaz konkrementu jako příčiny obstrukce, tento nedostatek metody však obvykle řeší korelace se skiagrafií, CT nebo US. MRA ledvinných tepen Diagnostika zúžení renálních tepen je při MRA zvl. při Gd-MRA a přinejmenším na úrovni jejich kmenů již srovnatelná s DSA. Nevýhodou MRA je prozatím relativně nižší geometrické rozlišení (velikost voxelu je kolem 2 mm) a na úrovni větví vyšších řádů pak narůstá při Gd-MRA i překrytí tepen opacifikovaným parenchymem a žílami při běžné délce akvizice jednoho souboru dat 7 10 s se prolínání fází angiogramu prakticky nelze vyhnout. Z obou těchto důvodů je dosud limitována nejen diagnostika periferních stenóz (vyskytujících se mj. u vaskulitid nebo u fibromuskulární dysplazie), ale i jejich kvantifikace na slabších kmenech např. při vícečetném zásobení. Diagnostika renálních onemocnění 57 Přes tato omezení je MRA bezpečnou a užitečnou metodou: Při normálním nálezu na kmeni tepny lze stenózu vyloučit a nemocný je ušetřen zbytečné katetrizace. V opačném případě při nálezu významné stenózy nebo při podezření na ni poskytuje podrobné informace o průběhu tepny a o lokalizaci i délce zúženého úseku. Usnadňuje tak výběr instrumentária pro DSA i pro navazující intervenční výkon. Zkrácením katetrizace se snižuje radiační zátěž a menší je při ní i spotřeba kontrastní látky Intervenční radiologické metody v nefrologické a urologické diagnostice Vaskulární intervence Angiografie Zobrazení tepenného i žilního řečiště katetrizační technikou ztrácí v současnosti prakticky své opodstatnění. Zobrazení cévních struktur jako anatomická či diagnostická studie se nyní jednoznačně stává doménou CT-angiografie a MR-angiografie (viz výše). Angiografie nicméně zůstává důležitou metodou, ale pouze tehdy, bude-li, nebo alespoň může-li, na ni bezprostředně navazovat terapeutický katetrizační výkon. Perkutánní transluminální angioplastika ledvinné tepny (PTRA) Diagnostický algoritmus je následující: Při podezření na zúžení ledvinné tepny (ať už jde o vazorenální hypertenzi, ischemickou nefropatii, nebo kombinaci obojího) je primární diagnostickou metodou duplexní sonografie. Je-li nález pozitivní nebo z nějakých důvodů nekonkluzivní, je indikována MR-angiografie či CT-angiografie. Výhodou MRA je to, že nezatěžuje pacienta radiací ani jodovými kontrastními látkami. CT-angiografie na nejmodernějších přístrojích (spirálové multislice CT) dokáže podat dokonalý morfologický obraz tepenného řečiště ledvin, ale je spojena s aplikací nezanedbatelného množství jodové (potenciálně nefrotoxické) kontrastní látky. Obecně se dá říci, že vyloučí-li MRA či CTA stenózu ledvinné tepny, lze považovat vyšetřování za ukončené a není třeba pokračovat. Naopak prokáže-li MRA či CTA stenózu, může se ještě při katetrizační angiografii prokázat, že jde o stenózu nevýznamnou, protože obě metody významnost stenózy poněkud 2

86 58 Praktická nefrologie nadhodnocují (proti katetrizační angiografii, která byla donedávna jednoznačně zlatým standardem). Je-li významná stenóza potvrzena angiograficky, má okamžitě následovat PTRA (případně s implantací stentu) (obr. 2.39). Technická úspěšnost metody je %, klinická úspěšnost se liší podle typu postižení. Jde-li o ateromatózní postižení a předpokládanou renovaskulární hypertenzi, lze zlepšení kontroly hypertenze předpokládat asi u % Obr Fibromuskulární dysplazie pravé ledvinné tepny s typickým obrazem šňůry perel. Tatáž tepna po provedené angioplastice. pacientů, zcela normotenzních je ale méně než 20 %. Pokud je indikací ischemická nefropatie s progresivně se zhoršující renální funkcí, lze předpokládat, že po úspěšné PTRA se renální funkce zlepší nebo alespoň stabilizují u % pacientů. Nezbytným předpokladem úspěchu je ale zachování dostatečného objemu ledvinného parenchymu, za indikační kritérium je považována délka dlouhé osy ledviny 7 8 cm. U pacientů s fibromuskulární dysplazií (FMD), která má typický angiografický obraz a vyskytuje se u mladších osob (častěji u žen) s renovaskulární hypertenzí, je klinické zlepšení po úspěšné PTRA prokazatelné u více než 90 % nemocných a více než 50 % je normotenzních (obr. 2.40). Zmíněný algoritmus neplatí pro pacienty dětského věku. U dětí s renovaskulární hypertenzí je ledvinná tepna postižena nejčastěji buď lézí typu FMD, nebo arteritidou. Vzácnější příčiny zúžení ledvinné tepny jsou neurofibromatóza, poranění břicha či mid-aortic syndrom. U FMD, která je nejčastější příčinou zúžení ledvinné tepny u evropských dětí, jsou ve více než v 50 % postiženy ledvinné tepny 2. a 3. řádu, jejichž zobrazení je jak při MRA, tak při CTA problematické. Jde-li o diagnostiku u dítěte ve věku, kdy je CTA či MRA nutno provést v narkóze, je po vyloučení všech jiných příčin hypertenze indikovaným vyšetřením digitální subtrakční angiografie. Tato ale musí být provedena na pracovišti, které je schopno v případě pozitivního nálezu okamžitě provést PTRA. Obr Ostiální stenóza tepny levé (jediné funkční) ledviny. Po PTRA suboptimální nález. Po implantaci stentu normální průsvit tepny.

87 Terapeutická embolizace ledviny Embolizace tumorózní ledviny Zatímco diagnostika tumorů ledvin je jednoznačně prováděna ultrasonograficky, event. pomocí CT (včetně CTA při anatomické studii cévního zásobení tumoru), angiografie by se měla provádět pouze v situaci, kdy na ni má navazovat terapeutická embolizace. Embolizaci lze rozdělit na dva typy předoperační a paliativní. Předoperační embolizace bývala kdysi často používána, ischemizací tumoru měla způsobit redukci krevních ztrát při nefrektomii. Se zlepšující se operační technikou se nyní předoperační embolizace téměř neprovádí a je omezena pouze na extrémně velké nádory. Paliativní embolizace se provádí u neoperabilních tumorů, jejím hlavním cílem je devaskularizací tumoru zastavit často masivní hematurii. Není ale prokázáno, že by paliativní embolizace nádoru prodloužila přežití nemocného, v ojedinělých případech se ale může stát, že se po embolizaci nádor zmenší tak, že může být v druhé době operativně odstraněn. Diagnostika renálních onemocnění 59 Embolizace při postbioptickém/posttraumatickém krvácení U části nemocných (2 4 %) po provedené biopsii ledviny dochází ke vzniku nepravé výdutě, arteriovenózní či arteriokalyceální píštěle. U těchto nemocných přetrvává hematurie různého stupně (od bezprostředně život ohrožující až po chronickou anemizaci). Chirurgické řešení je obtížné a nezřídka rezultuje v částečné či totální nefrektomii. Přetrvává-li hematurie déle po biopsii, je diagnostika neinvazivními metodami obtížná a je indikována angiografie. Musí být ale provedena pouze tam, kde na ni může navázat (super)selektivní embolizace. Angiografie musí dokonale zobrazit cévní řečiště ledviny a selektivními nástřiky ukázat přesně anatomii léze zodpovědné za hematurii. Embolizace (nejčastěji provedená kovovými spirálkami) musí být superselektivní a měla by uzavřít skutečně jen tepnu, která zásobuje zkrat, tak aby došlo k co nejmenšímu postižení ledvinného parenchymu (obr. 2.41). Stejně se postupuje u hematurie vzniklé po traumatech. Primární diagnostika je samozřejmě založena na sonografii a CT, je-li nalezeno trauma, které nevyžaduje chirurgickou intervenci, může být terapeutická embolizace mnohem šetrnější alternativou operace Nevaskulární intervence Antegrádní pyelografie a b Jedná se o zobrazení dutého systému ledviny vpichem tenkou jehlou a vstřikem kontrastní látky. Jako samostatná metoda není příliš často používána, ale obvykle se užívá jako počáteční zobrazení před založením perkutánní nefrostomie slouží jako anatomická studie pro výběr nejvhodnějšího kalichu pro zavedení nefrostomického katétru. Perkutánní nefrostomie ( PN) Perkutánním zavedením cévky do dutého systému zajišťujeme derivaci moči při obstrukci vývodných cest močových. c Obr Postbioptické krvácení z ledviny: a) nepravá výduť vycházející z ledvinné tepny 3. řádu b) superselektivně zaveden mikrokatétr a poraněná tepna embolizována kovovou spirálkou c, d) patrný uzávěr embolizované tepny i nepravé výdutě d Indikace nefrostomie Akutní obstrukce Má obvykle benigní příčinu a je nejčastěji způsobena zaklíněným konkrementem, traumatem či krevní sraženinou při poranění ledviny (i iatrogenním biopsie). U těchto pacientů však nemusí být dutý systém příliš dilatován. Subakutní či chronická obstrukce Může být benigního původu příčina může být stejná jako

88 60 Praktická nefrologie a b c d Obr Perkutánní zavedení stentu při obstrukci močovodu: a, b) Obstrukce distálního močovodu maligním procesem v malé pánvi c, d) Obnovení odtoku moči z ledviny perkutánně zavedeným dvojitým pig-tail stentem u akutní obstrukce nebo se může jednat např. o benigní zánětlivé či traumatické striktury. Častější příčinou jsou však maligní tumory, vzácněji vlastní tumory uroteliální, většinou ale jde o prorůstání či zevní kompresi způsobenou tumory pánve. Nefrostomie odstraňuje obstrukci a obnovuje funkci ledviny, je-li přítomna infekce (pyonefrosis), je nezbytným předpokladem jejího zvládnutí. Pokud je výkon prováděn jako dočasná drenáž před operací (či jiným výkonem, např. odstranění kamene), vystačíme s prostou nefrostomií. Je-li předpokládána drenáž dlouhodobá či dokonce trvalá, je indikován pokus o drenáž vnitřní, obvykle zavedením stentu. Zcela specifickou oblastí jsou benigní stenózy močovodu. Vznikají po poraněních (zejména iatrogenních), vzácněji po zánětech. Terapie je dlouhodobá: Po zavedení nefrostomie pronikneme stenózou a dilatujeme balonkovým katétrem o průměru 6 8 mm. Po dilataci zavádíme na několik týdnů až měsíců stent, který by měl restenóze zabránit. Nefrostomie při močové píštěli Močová píštěl může vzniknout jako následek poranění močovodu (včetně iatrogenního), při maligních ureterálních či periureterálních lézích a poměrně vzácně jako následek zánětu. Nefrostomie, většinou v kombinaci s ureterálním stentem, obvykle stačí k tomu, aby se traumatická píštěl zhojila, i když někdy je třeba ji doplnit perkutánní drenáží urinomu. Speciální oblastí jsou močové píštěle u nemocných po transplantaci ledviny. Jde obvykle o píštěle v oblasti distálního močovodu vzniklé na podkladě ischemie. Dlouhodobá zevně-vnitřní nefrostomie či vnitřní stent obvykle píštěl zhojí, nezřídka se ale v oblasti zhojené píštěle vytvoří stenóza močovodu, která vyžaduje další terapii. Zavádění ureterálních stentů Ureterální stenty se zavádějí k obnovení odtoku moči z ledviny do měchýře fyziologickou cestou. Plastikové vnitřní stenty se tradičně zavádějí cystoskopicky retrográdně. Pokud je to nemožné, zavádí se antegrádně nefrostomickým přístupem. Zavedený plastikový stent se doporučuje za 4 6 měsíců po zavedení odstranit nebo, je-li to nutné, vyměnit, protože hrozí jeho uzávěr inkrustacemi z močových solí. Plastikový stent může být ve formě čistě vnitřního stentu ( double J ) (obr. 2.42) nebo zevně-vnitřní (katétr zavedený perkutánně přes pánvičku močovodem do měchýře). Výhodou takto zavedeného stentu je snadná možnost výměny, nevýhodou menší komfort pacienta a určité riziko infekce perikatetrální cestou. V posledních letech dochází i k implantacím kovových, většinou samoexpandibilních, stentů do maligních, ale i benigních ureterálních striktur. Tyto stenty sice roztahují dobře stěnu močovodu, v některých případech ale urotel reaguje na kovový stent hyper-

89 plazií, a dlouhodobá průchodnost kovových stentů je tedy nejistá. Komplikace nefrostomie Nejčastější a nejzávažnější komplikací je krvácení. Významné krvácení vyžadující transfuzi se vyskytuje u 1 2 % pacientů s perkutánní nefrostomií; mortalita spojená s PN je 0,1 0,2 %. Prakticky každá nefrostomie je provázena hematurií, ta ale většinou ustává bez léčby během několika dní. Přetrvává-li hematurie déle, je první terapií výměna nefrostomické cévky za silnější, pokud přetrvává i nadále, je nutná angiografie s případnou (super)selektivní embolizací traumatizované tepny (nálezy vyžadující intervenci jsou arteriovenózní píštěl, pseudoaneuryzma či arteriokalyceální píštěl). Druhou nejčastější komplikací je urosepse, vyskytuje se v 1 7 % nefrostomií. Dalšími možnými komplikacemi jsou fluidotorax či pneumotorax, urinom, perforace kalichu či pánvičky, dislokace katétru. Obecně lze ale říci, že perkutánní nefrostomie má podstatně nižší výskyt závažných komplikací než nefrostomie zavedená chirurgicky. 2.6 Radionuklidová vyšetření v nefrologii Diagnostické metody nukleární medicíny jsou zaměřené především funkčně. Slouží k posouzení průběhu fyziologických a patofyziologických dějů v organizmu a k vyhledání tkání se specifickou biologickou charakteristikou. V nefrologii je možno pomocí radionuklidových laboratorních a scintigrafických vyšetřovacích postupů hodnotit především perfuzi a funkci ledvin a sledovat odtok moči močovými cestami Radiofarmaka Diagnostika renálních onemocnění 61 Charakter informací získávaných při nukleárně medicínských vyšetřeních částečně závisí na typu použitého radiofarmaka. Pro scintigrafická vyšetření jsou nejvýhodnější sloučeniny značené 99m Tc (techneciem). Při dynamické scintigrafii ledvin se používá především 99m Tc-MAG3 ( merkaptoacetyltriglycin) a 99m Tc-DTPA ( dietylentriamin pentaacetát). 99m Tc-MAG3 je vylučován především tubulární sekrecí. Vzhledem k tomu, že 90 % této sloučeniny je v plazmě vázáno na transportní bílkoviny, je podíl glomerulární filtrace na celkové exkreci nevýznamný. Při jednom průtoku plazmy je vychytáno ledvinami více než 50 % z množství, které přitéká renální arterií. Naopak 99m Tc-DTPA je chelát vylučovaný pouze glomerulární filtrací. Tomu odpovídá, že při jednom průtoku radiofarmaka ledvinou je vyloučeno do moči asi 20 % z přitékajícího množství. Při srovnání obou radiofarmak je tedy zřejmé, že vylučování 99m Tc-MAG3 je rychlejší, a proto je výsledná koncentrace tohoto radiofarmaka v ledvinách i moči vyšší než po podání 99m Tc-DTPA. Dosažení vyššího kontrastu mezi ledvinným parenchymem, močovým traktem a okolními tkáněmi umožňuje získat kvalitnější scintigrafické obrazy. Dostatečná rychlost transportu radiofarmaka ledvinami a horními močovými cestami je navíc důležitá při studiích zaměřených na hodnocení průběhu odtoku moči z kalicho-pánvičkového systému a ureteru při diagnostice obstrukční uropatie. Statická scintigrafie ledvin se provádí nejčastěji po aplikaci 99m Tc-DMSA ( dimerkaptosukcinátu), který je vychytáván a zadržován buňkami proximálních ledvinných tubulů, jen část radiofarmaka přecházejícího v glomerulech do primární moči je z organizmu vyloučena. Výsledkem je stav, kdy je v ledvinné kůře v době vyšetření nahromaděno zhruba 60 % z podaného 99m Tc-DMSA; přitom množství radiofarmaka vychytaného levou a pravou ledvinou je úměrné poměru tubulární funkce obou ledvin. Při laboratorních clearančních studiích hodnotících celkovou ledvinovou funkci je vhodnější použít jiná farmaka, pro jejichž označení je však nutno použít jiné radionuklidy než 99m Tc. Příkladem radiofarmaka, které se způsobem eliminace blíží kyselině paraaminohippurové (tj. vylučování tubulární sekrecí i glomerulární filtrací) je 123 I- nebo 131 I-OIH (ortojodhippuran). Glomerulární filtrací je vylučován 51 Cr-EDTA ( etylendiaminotetraacetát) Hodnocení celkové funkce ledvin pomocí clearančních studií Nejpřesněji lze renální clearanci měřit pomocí metod založených na udržování konstantní koncentrace látky v plazmě kontinuální infuzí se současným přesným sběrem moči. Tento postup je však pro svou komplikovanost nevhodný pro každodenní medicínskou praxi, a proto je většinou nahrazován měřením kreatininové clearance. 2

90 62 Praktická nefrologie Ledvinovou funkci je však možno kvantifikovat také pomocí tzv. vzorkových radionuklidových metod, jejichž výhodou je fakt, že se při nich neprovádí sběr moči. Tyto postupy jsou založeny na stanovení clearance plazmatické, která je však při použití látek nemetabolizovaných v organizmu a vylučovaných pouze ledvinami prakticky identická s clearancí renální. Základem pro měření plazmatické clearance po jednorázovém i.v. podání radiofarmaka je vyhodnocení rychlosti poklesu jeho plazmatické koncentrace pomocí odběrů vzorků plazmy v určitých časových odstupech od aplikace. U metod používajících odběrů více plazmatických vzorků jsou výpočty parametrů funkce ledvin založeny na analýze vycházející z dvoukompartmentového modelu rozložení látek v organizmu. Velmi zjednodušeně přitom platí, že čím rychleji klesá plazmatická koncentrace sledované látky, tím lepší je renální funkce. Technicky jednodušší jednovzorkové metody většinou používají k výpočtu celkové funkce ledvin empiricky odvozené vzorce, které popisují závislost ledvinové funkce a plazmatické koncentrace látky naměřené ve vzorku plazmy odebraném v určitém časovém odstupu od aplikace. V tomto případě jde o vyjádření skutečnosti, že čím nižší plazmatická koncentrace radiofarmaka je v určitém čase naměřena, tím lepší je funkce ledvin. Změřením clearance 51 Cr-EDTA, popř. 99m Tc-DTPA, je určena hodnota glomerulární filtrace (GFR), vyhodnocením clearance 123 I-OIH nebo 131 I-OIH je možno kvantifikovat efektivní průtok plazmy ledvinami (ERPF). Parametry celkové funkce ledvin je možno stanovit vzorkovými metodami i při dynamické scintigrafii ledvin pomocí 99m Tc-MAG3 nebo 99m Tc-DTPA. Pro clearanci 99m Tc-MAG3 je nejčastěji používán anglický termín tubular extraction rate TER. Protože tento název není dosud v nefrologické praxi běžný, bývá někdy tento parametr přepočítáván pomocí převodního koeficientu na hodnotu efektivního průtoku plazmy ledvinami. Vzhledem k výše popsaným odlišnostem ve způsobu vylučování 99m Tc-MAG3 a ortojodhippuranu by se však mohlo jevit jako exaktnější tuto dodatečnou konverzi neprovádět Příprava pacientů ke scintigrafickým vyšetřením Základní součástí přípravy před scintigrafickými vyšetřeními ledvin je zajištění dobré hydratace pacientů, a to většinou perorálním podáním půl litru tekutin minimálně půl hodiny před vyšetřením; u dětí se volí objem tekutin přiměřeně jejich hmotnosti. Ve vybraných případech připadá v úvahu i hydratace i.v. infuzí. Jen dostatečný příjem tekutin zabraňuje hromadění koncentrované moči s radiofarmakem v kalicho-pánvičkovém systému, což je stav, který by znemožnil kvalitní provedení dynamické i statické scintigrafie ledvin. Naopak není třeba, aby pacienti přicházeli ke scintigrafii nalačno, a není nutná ani premedikace antihistaminiky, která se obvykle používá před vyšetřením pomocí rentgenových kontrastních látek. Velmi důležité je vymočení pacienta těsně před dynamickou scintigrafií, protože distenze močového měchýře může výrazně zpomalit nebo dokonce zastavit průběh drenáže ledvin. V případech, kdy je nutno spolehlivě hodnotit drenáž ledvin u pacientů s vezikoureterálním refluxem nebo s poruchami vyprazdňování močového měchýře, je třeba dokonce zvážit i provedení scintigrafie při zakatetrizovaném močovém měchýři. Zvláštní pozornost je třeba věnovat přípravě vyšetření malých dětí. Při statické scintigrafii ledvin je nutno zabezpečit opakovaně na dobu nahrávání jednotlivých několikaminutových skenů zcela stabilní polohu pacienta na vyšetřovacím stole. Při dynamické scintigrafii je žádoucí zabránit větším pohybům pacientů v oblastech zad v průběhu celého vyšetření, které trvá 20 až 45 minut. Při velkých posunech pacienta při dynamické scintigrafii totiž nelze použít standardní vyhodnocovací programy a pak nezbývá než se pokusit o zpracování studie nestandardními alternativními postupy s limitovanou přesností. Vždy je nutno zdůraznit potřebu vytvoření klidného a přívětivého prostředí na pracovišti se snahou o maximální možné potlačení rušivých vlivů působících na dítě tak, aby bylo možno omezit podávání sedativ na nejmenší možnou míru. Rutinní podávání větších dávek sedativ není vhodné vzhledem k tomu, že ve stavu blízkém narkóze může být významně ovlivněna motilita ureterů, a tím i změněn průběh drenáže ledvin. Protože nejvíce iritujícím podnětem je vlastní i.v. injekce, je žádoucí se zaměřit především na tento okamžik. Například je doporučováno předem potřít místo aplikace účinným lokálně znecitlivujícím krémem. Jinou možností, která se osvědčuje především při diuretické nefrografii vyžadující dvojí i.v. injekci, je zavedení periferní venózní kanyly v přípravném období, nejlépe v jiné místnosti, než ve které se následně provádí vlastní scintigrafie. V tomto případě již pak není vlastní scintigrafie bezprostředně spojena s bolestivými podněty, které způsobují motorický neklid dítěte.

91 2.6.4 Dynamická scintigrafie ledvin a její modifikace Dynamická scintigrafie ledvin je vyšetření, které poskytuje obrazovou informaci o funkčním parenchymu ledvin a jejich kalicho-pánvičkových systémech, ale především umožňuje kvantifikovat funkci ledvin nebo jejich částí a zhodnotit odtokové poměry. Pacient je vyšetřován po standardní přípravě většinou vleže, řidčeji vsedě. Zorné pole scintilační kamery je v zadní projekci zaměřeno nejen na ledviny, ale i na přilehlé oblasti od srdeční báze až po močový měchýř. Scintigrafický záznam je zahajován v okamžiku i.v. podání 99m Tc-MAG3 nebo 99m Tc-DTPA. Většinou se nahrává do počítače scintilační kamery série desetivteřinových scintigramů při celkové době záznamu 30 minut a takto zaznamenaná studie je následně zpracována pomocí speciálního vyhodnocovacího programu. Součástí výsledného protokolu z dynamické scintigrafie ledvin jsou: vybrané reprezentativní obrazy z fáze perfuzní, parenchymové a exkreční nefrografické křivky vyjadřující průběh změn aktivity radiofarmaka kumulovaného v ledvinách a jejich kalicho-pánvičkových systémech vypočtený poměr funkce ledvin a případně údaj o celkové funkci obou ledvin číselné údaje popisující průběh vychytávání a vylučování radiofarmaka ledvinami vlastní popis nálezu s kvalifikovaným závěrem Průběh transportu radiofarmaka ledvinami je posuzován nejen vizuálně, ale i pomocí četnostních nefrografi ckých křivek (obr. 2.43). Tyto histogramy znázorňují časový průběh množství radiofarmaka vychytaného v ledvinách a poté odtékajícího jejich kalicho-pánvičkovými systémy. Porucha funkce ledviny se projevuje snížením strmosti parenchymové fáze křivky. Výrazné ovlivnění exkreční fáze křivky může nastat u stavů spojených s těžkou alterací buněk ledvinných tubulů, které vedou k výraznému zpomalení transportu tubulárně vylučovaných radiofarmak ledvinným parenchymem (např. při akutní tubulární nekróze nebo tubulointersticiální nefritidě), nebo při zpomalení odtoku moči z kalicho-pánvičkového systému v důsledku obstrukce močových cest a někdy i při výrazné prosté neobstruktivní dilataci tohoto systému. Základem scintigrafického stanovení poměru funkce ledvin je skutečnost, že nahromadění radiofarmaka v ledvinách v parenchymové fázi vyšetření je úměrné Diagnostika renálních onemocnění 63 Obr Schéma normální nefrografi cké křivky: fáze I (perfuzní) přítok radiofarmaka do cévního řečiště ledviny, fáze II (parenchymová) vychytávání a koncentrace radiofarmaka v ledvinách, fáze III (drenážní) dominuje odtok radiofarmaka z ledviny jejich funkci. Vlastní výpočet je nejčastěji založen na prostém změření poměru množství radiofarmaka vychytaného levou a pravou ledvinou ve 2. minutě vyšetření při scintigrafii 99mTc-MAG3 nebo ve 2. a 3. minutě při scintigrafii 99mTc-DTPA. Druhou variantou zhodnocení funkční zdatnosti ledvin je metoda, která jako parametr ledvinové funkce používá rychlost nárůstu aktivity radiofarmaka v ledvině v parenchymové fázi vyšetření. Velmi zjednodušeně lze za základ této metody označit srovnání strmosti vzestupné fáze nefrografické křivky levé a pravé ledviny při odečtení aktivity radiofarmaka v cévním řečišti. K uvedenému hodnocení poměru funkce ledvin při dynamické scintigrafii ledvin je nutno poznamenat, že naměřené hodnoty z oblasti levé i pravé ledviny mohou být částečně ovlivněny rozdílnou hloubkou uložení pravé a levé ledviny. Rozdílná tloušťka vrstvy tkání mezi ledvinou a povrchem zad má totiž za následek rozdílnou míru atenuace záření vycházejícího z ledvin. Hlouběji uložená ledvina se proto zdá chaběji zobrazená, než by odpovídalo množství radiofarmaka ledvinou skutečně vychytaného. Za standardních podmínek není však asymetrie tak výrazná, aby docházelo k významné chybě výpočtu poměru funkce ledvin. Přesto lze doporučit provedení korekce pomocí některého ze vzorců, které umožňují odhadnout hloubku uložení ledvin na základě výšky a hmotnosti pacienta. Při výraznější asymetrii 2

92 64 Praktická nefrologie uložení ledvin však ani tyto korekce nejsou spolehlivé a v extrémním případě, jakým je pánevní dystopie ledvin, nelze dynamickou scintigrafií poměr funkce ledvin vůbec spolehlivě zhodnotit. Celkovou funkci obou ledvin lze stanovit při dynamické scintigrafii pomocí výše popsaných vzorkových metod nebo pomocí bezodběrových metod založených na externím měření přímo scintilační kamerou. Mezi nejznámější bezodběrové metody patří stanovení GFR podle Gatese, při kterém se scintigraficky měří aktivita 99mTc-DTPA vychytaného ledvinami v období před začátkem odtoku radiofarmaka z kalicho-pánvičkového systému ledvin, tj. ve 2. a 3. minutě vyšetření. Množství preparátu kumulovaného v ledvinách se pak vyjádří jako podíl z celkové aktivity radiofarmaka, která byla pacientovi podána. Vlastní výpočet je založen na přepočtu hodnoty takto stanoveného podílu na hodnotu GFR pomocí speciální rovnice. Přitom platí, že čím větší díl z podaného radiofarmaka je ve sledovaném časovém intervalu vychytán v ledvině, tím je funkce ledviny lepší. Gatesova metoda a obdobné postupy používané při dynamické scintigrafii po podání 99mTc-MAG3 jsou metody technicky nejjednodušší a pacienta nejméně zatěžující. Jejich absolutní přesnost se sice nevyrovná úrovni dosahované při metodách vzorkových, avšak reprodukovatelnost výsledků je velice dobrá, což je velmi důležité v případě, kdy je třeba sledovat vývoj renální funkce u jednoho pacienta. Typickou indikací k dynamické scintigrafii ledvin je situace, kdy je třeba zhodnotit průběh odtoku moči močovými cestami a současně získat údaje o funkci levé a pravé ledviny, případně jejich jednotlivých částí. Speciálními modifi kacemi dynamické scintigrafie jsou: diuretická nefrografie dynamická scintigrafie ledvin s podáním ACE- -inhibitoru při detekci renovaskulární hypertenze scintigrafie transplantované ledviny D iu re t ick á nef ro g r a fie v diagnostice obstrukční uropatie Diuretická nefrografie je vyšetření používané při diferenciální diagnostice prosté dilatace kalicho- -pánvičkového systému a hydronefrózy při obstrukci močových cest, jehož základem je vyhodnocení efektu diuretika na množství radiofarmaka kumulovaného v rozšířeném kalicho-pánvičkovém systému. Metodika provádění tohoto vyšetření je téměř shodně popsána v doporučeních Evropské společnosti nukleární medicíny i Společnosti nukleární medicíny z USA, avšak složitost dané problematiky se projevuje rozdíly v částech těchto dokumentů věnovaných interpretaci nálezů. Při diuretické nefrografii je vhodnější používat 99m Tc-MAG3. Glomerulárně vylučovaný 99m Tc-DTPA je méně vhodný, protože je vylučován pomaleji, což zhoršuje podmínky vyšetření postupně vyzrávajících ledvin u dětí ve věku do dvou let nebo ledvin s funkčním poškozením. Obdobně jako při běžné dynamické scintigrafii ledvin je nutno před vyšetřením zajistit dobrou hydrataci pacienta. Odlišnosti v přípravě a průběhu často prováděných scintigrafických studií u malých dětí byly již popsány v předchozím textu. V typickém případě je při diuretické nefrografii podáván furosemid ve 20. minutě dynamické scintigrafie (F+20). Výhodou při tomto vyšetření je možnost zhodnocení průběhu drenáže za bazálních podmínek a poté samostatně posoudit efekt diuretika, nevýhodou je nutnost dvojí i.v. aplikace, která u malých dětí vyžaduje zavedení kanyly do periferní žíly nebo podání sedativ. Možnou variantou vyšetření je podání furosemidu v bezprostřední návaznosti na podání radiofarmaka při jedné i.v. aplikaci (F 0). V obou případech je nutno mít na zřeteli, že radiofarmakum může být odplaveno z kalicho-pánvičkového systému ještě před dosažením maximálního diuretického efektu furosemidu. Spolehlivé posouzení drenáže v době maximální diuretické zátěže je proto možné pouze při samostatném podání furosemidu 15 minut před zahájením dynamické scintigrafie (F-15). Za typickou indikaci pro F-15 metodu je považováno Homsyho znamení (obr v barevné příloze), což je stav, kdy po přechodném zrychlení odtoku moči po nástupu účinku furosemidu dochází při metodě F+20 nebo F 0 v době maximálního efektu diuretika k opětnému nárůstu aktivity radiofarmaka hromaděného v oblasti ledviny a jejího kalicho-pánvičkového systému. Při tomto nálezu je však vždy nutno vyloučit postmikční scintigrafií možnost, že nejde o pouhý důsledek distenze močového měchýře. Při skutečném Homsyho znamení, které je projevem urodynamicky významné obstrukce při maximální močové náloži, radiofarmakum perzistuje v ledvině i po vymočení. Scintigrafii F 15 je doporučováno použít, jestliže postupy F+20 nebo F 0 zjišťují nejednoznačný nález nebo když urolog přímo indikuje vyšetření při maximální močové zátěži na základě klinického nálezu (proměnlivý nález na kalicho-pánvičkovém systému

93 při sonografii, pacient udávající pocit tlaku v bedrech při vypití většího objemu tekutin). Efekt diuretika je hodnocen na základě posouzení průběhu nefrografické křivky v době účinku furosemidu a pomocí stanovení číselných parametrů popisujících reakci na furosemid, jejichž příkladem je poločas odtoku radiofarmaka. Objektivněji by měly posoudit rychlost odtoku moči z kalicho-pánvičkového systému parametry typu normalizované reziduální aktivity (NORA) v ledvině nebo efektivity odtoku (output efficiency OE), protože při jejich výpočtech se rychlost odtoku moči posuzuje ve vztahu k funkci hodnocené ledviny. Bezpodmínečně nutnou součástí vyšetření v případě zřetelné přítomnosti zbytku radiofarmaka v kalicho-pánvičkovém systému na konci dynamické studie je scintigrafie po vzpřímení a vymočení pacienta. Tyto scintigramy vyloučí možnost falešně pozitivního výsledku vyšetření v důsledku distenze močového měchýře a vlivů gravitace. Celkové hodnocení diuretické nefrografie musí být vždy komplexní a je založeno na současném zhodnocení všech posuzovaných faktorů: poměr funkce ledvin a celková funkce ledvin s případným zhodnocením vývoje těchto parametrů při srovnání s předchozími vyšetřeními průběh a rychlost odtoku radiofarmaka z kalicho- -pánvičkového systému po podání diuretika množství radiofarmaka zbývajícího v kalicho-pánvičkovém systému po mikci a vzpřímení Alternativou pro posouzení obstrukce močových cest, která nevyžaduje podání diuretika, je stanovení tranzitních časů radiofarmaka v ledvinném parenchymu a v celé ledvině včetně kalicho-pánvičkového systému pomocí výpočtů založených na dekonvoluční analýze četnostních křivek. Výsledkem této analýzy je křivka, která má profil, jaký by měla četnostní ledvinná křivka v případě, kdyby bylo možno radiofarmakum jednorázově podat do cévního řečiště a toto radiofarmakum by již do ledvin nepřitékalo znovu v důsledku systémové recirkulace. Průkaz obstrukce močových cest je založen na skutečnosti, že při prosté dilataci kalicho-pánvičkového systému sice dochází k prodloužení celkové doby tranzitu radiofarmaka ledvinou a jejím kalicho-pánvičkovým systémem, ale vlastní doba tranzitu radiofarmaka ledvinným parenchymem není prodloužena. Naopak při hydronefróze s obstrukcí v močových cestách je prodloužen i parenchymový tranzitní čas. Faktorem částečně bránícím rutinnímu používání této metody je potřeba spolehlivého vymezení oblasti Diagnostika renálních onemocnění 65 parenchymu, jejíž zobrazení není ovlivněno zářením vycházejícím z radiofarmaka nahromaděného v kalicho-pánvičkovém systému. Vzhledem k tomu, že při výrazných dilatacích kalicho-pánvičkového systému může být tloušťka ledvinného parenchymu snížena na několik milimetrů, může být velmi obtížné definovat čistě parenchymovou oblast zájmu. Nápomocné k určení této oblasti by měly být metody vymezující tuto oblast automaticky na základě rozdílné dynamiky změn četnosti radiofarmaka v parenchymu a kalicho-pánvičkovém systému. Příkladem takové metody jsou postupy založené na použití faktorové analýzy. Dynamická scintigrafie ledvin s podáním ACE-inhibitoru v diagnostice renovaskulární hypertenze Renovaskulární hypertenze je projevem aktivace renin-angiotenzinového systému při ledvinové hypoperfuzi většinou v důsledku stenózy renální arterie. Přitom je třeba mít na zřeteli, že ne všechny stenózy renální arterie jsou hemodynamicky tak významné, aby renovaskulární hypertenzi způsobily. Scintigrafická diagnostika renovaskulární hypertenze vychází ze známé skutečnosti, že podání ACE- -inhibitoru odstraní u pacienta s tímto onemocněním angiotenzin II dependentní rezistenci eferentních arteriol glomerulů postižené ledviny, což má za následek výraznou redukci filtračního tlaku v těchto glomerulech, a tím i snížení glomerulární filtrace. Snížení tvorby ultrafiltrátu v glomerulech vede následně také ke zpomalení transportu radiofarmaka ledvinnými tubuly. Z výše uvedeného je zřejmé, že k vyšetření, které má popsaný efekt ACE-inhibitoru prokázat, lze použít jak 99m Tc-DTPA, tak 99m Tc-MAG3, avšak u každého z těchto radiofarmak se tento efekt projeví jinak. V případě podání 99m Tc-DTPA dojde ke snížení kumulace radiofarmaka v ledvině v parenchymové fázi vyšetření, což odpovídá ACE-inhibitory vyvolanému snížení glomerulární filtrace v ledvině za hemodynamicky významnou stenózou renální arterie (obr v barevné příloze). ACE-inhibitor naopak zřetelně neovlivní rychlost vychytávání 99m Tc-MAG3 v postižené ledvině, ale způsobí zpomalení rychlosti transportu tohoto radiofarmaka ledvinným parenchymem. Aby bylo možno posoudit, zda uvedené nálezy jsou skutečně důsledkem podání ACE inhibitoru, je nutno při patologickém nálezu provést srovnání s bazálním vyšetřením neovlivněným touto premedikací. Používá se při tom vizuální hodnocení scin- 2

94 66 Praktická nefrologie tigramů, srovnání poměru funkce ledviny a srovnání průběhu nefrogramů. Scintigrafii po podání ACE-inhibitoru i bazální studii je třeba provést za obdobných podmínek. Pacient je vyšetřován po standardní přípravě k dynamické scintigrafii ledvin, navíc je však žádoucí vysadit případnou dlouhodobou terapii ACE-inhibitory (doba vysazení závisí na typu farmaka a jeho farmako logickém poločasu) a diuretika. Provedení studie při nepřerušené terapii ACE-inhibitory snižuje senzitivitu metody. Při nepřerušené diuretické terapii je významně zvýšeno riziko vyvolání těžké hypotenze po podání ACE-inhibitoru, což by mohlo mít za následek bilaterální snížení ledvinné funkce, které by však nebylo důsledkem inaktivace renin-angiotenzinového systému. Vzhledem k vysoké prevalenci hypertenze v populaci při relativně nízkém podílu hypertenze renovaskulární není účelné toto vyšetření provádět jako rutinní screeningový test. Oprávněné je použití dynamické scintigrafie s kaptoprilovým testem především při těchto indikacích: hypertenze ve věku do 30 let diastolický TK vyšší než 130 mm Hg náhlý vznik nebo exacerbace hypertenze hypertenze rezistentní na terapii hypertenzní retinopatie III. IV. stupně systolicko-diastolický šelest nad epigastriem vznik diastolické hypertenze ve věku více než 55 let pokles renální funkce u pacienta léčeného ACE- -inhibitory Význam tohoto vyšetření tkví v tom, že jde o vyšetření neinvazivní a principem jeho hodnocení není samotná detekce zúžení renální arterie, ale přímé posouzení skutečného hemodynamického efektu této stenózy. Při srovnání se sonografií bývá zjišťována většinou obdobná nebo lehce vyšší diagnostická přesnost scintigrafické metody při relativně nižší senzitivitě a vyšší specificitě metody. Dynamická scintigrafie transplantované ledviny Na rozdíl od ostatních typů dynamických scintigrafií ledvin je nutné, aby toto vyšetření posoudilo nejen funkci a drenáž ledviny, ale i její perfuzi, protože jen tak lze diagnostikovat stavy akutní tubulární nekrózy transplantované ledviny (ATN) nebo rejekce. Akutní tubulární nekróza nastává především v důsledku ischemizace ledviny v období od vynětí štěpu od dárce do okamžiku obnovení průtoku krve ledvinou při transplantaci. Pro ATN je charakteristický stav převahy poruchy funkční zdatnosti ledviny nad poruchou ledvinové perfuze. Rejekce se v typickém případě projeví především alterací perfuze ledviny a až následně poruchou funkce. Avšak při hyperakutní rejekci nastávají velmi těžká redukce prokrvení i velmi těžká porucha funkce ledvin prakticky současně. Pacienti jsou vyšetřováni v přední projekci, detektor scintilační kamery je zaměřen na oblast transplantované ledviny, ilických arterií a močového měchýře. Radiofarmakum se aplikuje i.v. ve formě bolusu a během první minuty vyšetření je pomocí série jednovteřinových scintigramů sledován první průtok radiofarmaka ilickou arterií a ledvinou. V dalším průběhu vyšetření sledujeme již obvyklým způsobem vychytávání radiofarmaka v ledvinách a odtok moči do močového měchýře. Výsledkem vyšetření je tedy studie složená z fáze perfuzní a z části funkční a exkreční. Perfuzní fázi přitom hodnotíme vizuálně a kvantitativně. Kvantitativní hodnocení vychází z četnostní křivky charakterizující první průtok radiofarmaka ledvinou a ilickou arterií. Nejčastěji je vypočítáván index podle Hilsona, který je definován jako poměr integrálů četnostních křivek z oblasti a. iliaca ext. a z oblasti ledviny v časovém intervalu od přítoku radiofarmaka do okamžiku dosažení maxima aktivity v a. iliaca ext. Další možnou indikací dynamické scintigrafie u transplantované ledviny je detekce urinomu únik moči při dehiscenci anastomózy ureteru. Tento nález se projeví jako kolekce moči s radiofarmakem na pozdních scintigramech za 60 až 90 minut od podání radiofarmaka Statická scintigrafie ledvin Cílem statické scintigrafie ledvin je co nejkvalitnější zobrazení funkčního parenchymu kůry ledvin. Nejvhodnějším radiofarmakem pro toto vyšetření je 99m Tc-DMSA, který je vychytáván v buňkách proximálních ledvinných tubulů. Vzhledem k tomu, že menší část radiofarmaka je vyloučena do moči a při poruše drenáže ledviny může přetrvávat delší dobu v kalicho-pánvičkových systémech ledvin, a působit tak rušivě při hodnocení skenů, je doporučováno provádět statickou scintigrafii ledvin až za 2 3 hodiny od i.v. aplikace radiofarmaka. Při velmi těžké poruše drenáže je doporučováno doplnit vyšetření o scintigramy v ještě delším časovém odstupu.

95 Diagnostika renálních onemocnění 67 Obr Statická scintigrafi e ledvin 99m Tc-DMSA v zadní projekci a v obou zadních šikmých projekcích u dítěte ve věku jednoho roku hypofunkční menší levá ledvina s pyelonefritickým funkčním defektem ve ventrální části 2 Pacient je vyšetřován po standardní přípravě ke scintigrafii ledvin v poloze vleže. Pravidelně se nahrávají scintigramy v zadní a zadních šikmých projekcích, přední projekce je potřebná pro přesný výpočet poměru funkce ledvin, případně pro přesnější posouzení tvarových anomálií nebo ektopie ledviny. Charakter vyšetření umožňuje vyhledat přechodnou nebo trvalou ložiskovou alteraci funkce parenchymu ledvinné kůry (obr. 2.46). Navíc lze zároveň stanovit zcela přesně poměr funkce obou ledvin. Na rozdíl od dynamické scintigrafie je totiž při tomto vyšetření možno získat obrazy ledvin nejen v zadní, ale i v přední projekci a následným výpočtem eliminovat vliv odlišné hloubky uložení levé a pravé ledviny od povrchu zad. Korekce vlivu rozdílné atenuace záření při průchodu tkáněmi o různé tloušťce je založena na stanovení geometrických průměrů (druhá odmocnina součinu) četnosti impulzů naměřených v oblasti levé i pravé ledviny v přední a zadní projekci po korekci na četnost pozadí. Poměr těchto geometrických průměrů, obvykle vyjádřený v procentech, je žádaným poměrem funkční zdatnosti ledvin. Při hodnocení morfologie ledvin nyní dominuje sonografie, která má lepší rozlišovací schopnost než scintigrafie, ale při řešení otázek spojených se zobrazením a hodnocením funkční zdatnosti ledvinné tkáně si i nadále udržuje statická scintigrafie ledvin své místo. Za typický příklad, kdy je scintigrafická detekce funkčních defektů citlivější než sonografická, je možno považovat detekci pyelonefritických funkčních defektů ledvinné kůry. Vždy však je nutno mít na zřeteli, že postavení obou typů vyšetření je vzájemně komplementární, protože každé z nich poskytuje jiný typ informací. Za vhodné indikace statické scintigrafi e ledvin je možno považovat: přesné stanovení poměru funkce ledvin detekce funkčních defektů za účelem potvrzení nejednoznačné diagnózy akutní pyelonefritidy scintigrafii je v tomto případě nutno provést před odezněním poškození funkce ledvinného parenchymu při úspěšné terapii antibiotiky průkaz trvalých postpyelonefritických funkčních lézí (jizev) pomocí scintigrafie za šest měsíců po akutním infektu nebo později potvrzení afunkce nebo chybění jedné z ledvin, případně detekce ektopicky uložené ledviny ověření tvarových anomálií při scintigrafii se velmi dobře zobrazují můstky tvořené funkčním parenchymem spojující ledviny, např. při ren arcuatus 2.7 Základní imunologická vyšetření u chorob ledvin Obecně může být imunologické vyšetření v nefrologii indikováno jednak z důvodu podezření na defekt imunity vzniklý v souvislosti s onemocněním ledvin nebo jeho léčbou a jednak z důvodů diferenciálně diagnostických se snahou zachytit odchylky v imunologických parametrech, které jsou odrazem imunopatologické reakce poškozující renální parenchym Základní testy k posouzení imunitních parametrů Porucha funkce ledvin patří k významným příčinám sekundárních defektů imunity, zejména se jedná o ztráty (např. při nefrotickém syndromu) nebo zvýšený katabolizmus (autoimunitní procesy) solubilních složek imunitního systému. Hladiny imunoglobulinů Vyšetření základních tříd imunoglobulinů by mělo být indikováno zejména při podezření na primární či sekundární defekt, pro který svědčí recidivující infekce dýchacích nebo močových cest, gynekologické záněty, u dětí zpravidla otitidy nebo i meningitidy. Někdy se defekt tvorby imunoglobulinů manifestuje pouze jako přetrvávající subfebrilie nebo artralgie či zvýšená únavnost.