ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE

Transkript

1 Sociální služby Vsetín, příspěvková organizace, Záviše Kalandry 1353, Vsetín I SM 34/2019 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE SMĚRNICE Proces Funkce Jméno a příjmení Datum Podpis Zpracování vedoucí zařízení Mgr. M. Stejskalová Mgr. J. Deylová Přezkoumání manažer kvality Ing. I. Kleinová interní auditorka Ing. P. Holeksová Schválení ředitelka Mgr. M. Pavlůsková Verze 01 Nahrazuje: I-MP-01/ Zdravotnická dokumentace

2 OBSAH 1. Účel Rozsah platnosti, závaznost Vymezení základních pojmů Obsahové náležitosti zdravotnické dokumentace Pravidla vedení zdravotnické dokumentace Typy zdravotnické dokumentace dle zhotovitele a její součásti Zdravotnická dokumentace vedená lékaři Zdravotnická dokumentace vedená zdravotnickými pracovníky Ošetřovatelská dokumentace Dokumentace vedená fyzioterapeuty Dokumentace vedená ergoterapeuty Dokumentace vedená nutričními terapeuty Práva klientů a dalších osob Práva klientů Práva osob blízkých a dalších osob určených klientem Poučení a informování klientů a dalších osob Klient svéprávný a schopný činit rozhodnutí v poskytování zdravotních služeb Klient svéprávný, ale neschopný činit rozhodnutí v poskytování zdravotních služeb Klient omezený ve svéprávnosti Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování výpisů a kopií Nahlížení a pořizování výpisů či kopií klientem Nahlížení, pořizování výpisů či kopií oprávněnými osobami Další povinnosti zdravotnických pracovníků Povinná mlčenlivost Ochrana zdravotnické dokumentace před ztrátou či znehodnocením, archivace Příloha č. 1 Záznam o souhlasu s poskytováním informací Příloha č. 2 Záznam o poskytování informací o zdravotním stavu osobě blízké Příloha č. 3 Záznam o vyjádření klienta a souhlasu opatrovníka s poskytováním informací Příloha č. 4 Negativní revers Příloha č. 5 Pravidla vedení jednotlivých záznamů ošetřovatelské dokumentace Příloha č. 6 Pravidla pro záznam výkonů vykazovaných zdravotním pojišťovnám Příloha č. 7 Náležitosti ORP žádanky Stránka 2 z 32 Verze 01

3 1. Účel Účelem dokumentu je standardizovat postupy při nakládání se zdravotnickou dokumentací v souladu s platnou legislativou, vymezit práva a povinnosti zdravotnických pracovníků, kteří dále seznamují klienty a osoby blízké nebo oprávněné v souvislosti se zdravotnickou dokumentací (dále jen ZD ). 2. Rozsah platnosti, závaznost Tento dokument je závazný pro všechny zdravotnické pracovníky Sociálních služeb Vsetín (dále jen SSLVS), kteří v rámci plnění svých pracovních povinností provádí zápisy a nakládají se ZD v zařízeních Dále jen ORJ ). Dodržování dokumentu v praxi ověřuje vedoucí zařízení/ vedoucí zdravotního úseku/ nebo pověřená všeobecná sestra. 3. Vymezení základních pojmů (1) Zdravotnická dokumentace dokumenty či záznamy, které obsahují identifikační údaje klienta, informace o jeho zdravotním stavu, a skutečnosti související s poskytováním zdravotních služeb, a to v elektronické, tištěné, popř. jiné podobě (např. rentgenové snímky apod.). (2) Platná legislativa Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování ve znění pozdějších předpisů a vyhláška č. 137/2018 Sb., o zdravotnické dokumentaci. (3) Nakládání se ZD pro účely tohoto dokumentu se rozumí vedení záznamů ve ZD, ukládání ZD nebo jejích částí, uchovávání, poskytování informací ze ZD, pořizování výpisů nebo kopií, archivace, skartace. (4) Střední zdravotnický pracovník všeobecná sestra, praktická sestra, fyzioterapeut, ergoterapeut, nutriční terapeut (dále jen zdravotnický pracovník ). (5) Pověřený zdravotnický pracovník zdravotnický pracovník, který v souladu s tímto dokumentem zajistí oprávněné osobě kopie ZD či nahlížení do ZD. (6) Poskytovatel poskytovatel zdravotních služeb ORJ. (7) Osoba blízká příbuzný v řadě přímé (rodiče, prarodiče, děti, vnoučata, osvojitel, osvojenec), sourozenec, manžel/ka a partner/ka (dle zákona o registrovaném partnerství). (8) Osoba oprávněná osoba určená klientem v souvislosti s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu, nahlížením do ZD, pořizováním výpisů a kopií ZD, u klientů s omezenou svéprávností je touto osobou opatrovník a osoby jím určené, dalšími osobami oprávněnými k nahlížení do ZD bez souhlasu klienta, jestliže je to v jeho zájmu nebo jestliže je to potřebné pro plnění konkrétních úkolů, Stránka 3 z 32 Verze 01

4 v rozsahu nutném pro splnění konkrétního úkolu a v rozsahu své kompetence jsou tyto zákonem jmenované osoby: a) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání a jiní odborní pracovníci v přímé souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, kteří jsou zaměstnanci poskytovatele, a další zaměstnanci poskytovatele v rozsahu nezbytně nutném pro výkon povolání, a dále z důvodu splnění úkolů podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů a při hodnocení správného postupu při poskytování zdravotních služeb, b) osoby podílející se na výkonu působnosti příslušného správního orgánu v souvislosti s přezkoumáním lékařského posudku podle jiného právního předpisu, c) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání 1. pověřené příslušným správním orgánem vypracováním odborného stanoviska k návrhu na přezkoumání lékařského posudku, 2. pověřené příslušným správním orgánem, který převzal podle tohoto zákona zdravotnickou dokumentaci, pořizováním výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace pro zajištění návaznosti zdravotních služeb o klienta, d) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které se podílejí na výkonu působnosti správních orgánů, oprávněné k výkonu kontroly v rozsahu jejich pověření podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů a pověřené osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání přizvané ke kontrole v rozsahu jejich pověření, e) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání pověřené zdravotními pojišťovnami k provádění činností v rozsahu stanoveném zákonem o veřejném zdravotním pojištění, f) zdravotničtí pracovníci příslušní podle jiných právních předpisů k posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení, zejména nemocenského nebo důchodového pojištění, státní sociální podpory, sociálních služeb a pomoci v hmotné nouzi, g) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání pověřené Státním ústavem pro kontrolu léčiv, oprávněné k výkonu kontroly podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů v rozsahu stanoveném těmito právními předpisy, h) osoby podílející se na evidenci údajů nebo na kontrole sdělování údajů do Národního zdravotnického informačního systému podle tohoto zákona, i) soudní znalci ve zdravotnických oborech a osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které byly pověřeny vypracováním znaleckého posudku znaleckým ústavem, poskytovatelem nebo zdravotnickým pracovníkem, v rozsahu nezbytném pro vypracování znaleckého posudku Stránka 4 z 32 Verze 01

5 pro potřebu trestního řízení nebo pro řízení před soudem podle jiných právních předpisů, j) lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost v rozsahu stanoveném jiným právním předpisem, k) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které jsou zaměstnanci orgánů ochrany veřejného zdraví, při výkonu státního zdravotního dozoru, l) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící hodnocení kvality a bezpečí podle tohoto zákona a osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící externí klinické audity lékařského ozáření podle zákona o specifických zdravotních službách, m) Veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením, tak, aby byla zajištěna ochrana citlivých údajů třetích osob, n) členové delegace Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání nebo členové delegace Podvýboru pro prevenci mučení a jiného krutého, nelidského či ponižujícího zacházení nebo trestání, a to v rozsahu nezbytném pro splnění úkolu vyplývajícího z mezinárodních smluv, kterými je Česká republika vázána a které upravují činnost výboru nebo podvýboru, o) inspektoři oprávnění k provádění inspekcí souvisejících s klinickým hodnocením humánních léčivých přípravků v souladu s přímo použitelným předpisem Evropské unie upravujícím podrobná pravidla pro provádění inspekčních postupů správné klinické praxe. Osoby uvedené v písmenech b) až n) si mohou pořizovat výpisy nebo kopie zdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytném pro splnění účelu nahlížení. Osoby získávající způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka a zdravotničtí pracovníci uvedení v 46 odst. 2 mohou do zdravotnické dokumentace vedené o klientovi nahlížet v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky; to neplatí, jestliže klient nahlížení prokazatelně zakázal. 4. Obsahové náležitosti zdravotnické dokumentace Povinné náležitosti ZD jsou: název zařízení, adresa, IČO, název oddělení či úseku, telefonní číslo zařízení, jméno a příjmení klienta, datum narození, pohlaví, rodné číslo, adresa místa trvalého pobytu, kód zdravotní pojišťovny, jméno, příjmení a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl zápis do ZD, je-li ze způsobu provedení zápisu do zdravotnické dokumentace zřejmé, že jej provedl jeden zdravotnický pracovník, nemusí podepisovat každý dílčí zápis Stránka 5 z 32 Verze 01

6 v průběhu dne nebo směny, ale postačuje, podepíše-li tento zdravotnický pracovník v průběhu dne nebo směny provedení posledního zápisu, datum provedení zápisu, časový údaj v případě poskytnutí neodkladné péče datum a čas přijetí do péče a datum a čas ukončení péče, včetně informace o způsobu vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči, který se s ohledem na svůj zdravotní stav neobejde bez pomoci další osoby, nebo o způsobu a čase podání informace o zamýšleném propuštění příslušnému obecnímu úřadu, datum a čas přeložení k jinému poskytovateli, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení, nebo datum a čas úmrtí klienta, informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem a s postupem při poskytování zdravotních služeb, včetně anamnestických údajů potřebných pro poskytování zdravotních služeb, informace o tom, zda jde o klienta s omezenou svéprávností tak, že není způsobilý posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí (jsou-li tyto informace známy, zaznamenají se v rámci anamnézy), identifikační a kontaktní údaje osoby blízké, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit souhlas za klienta, u klienta se zdravotním postižením informace o nezbytných zdravotnických prostředcích, popřípadě zvláštních pomůckách, které klient používá, u klienta se sluchovým postižením nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením též informace o formách komunikace, které klient preferuje, informace o zdravotním stavu, o průběhu a výsledku poskytování zdravotních služeb, záznamy o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných služeb, záznamy o provedené ošetřovatelské, nutriční, léčebné a rehabilitační péči, záznamy o podání léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, záznamy o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o klientovi, o pořízení výpisu nebo kopie, záznamy o poučení klienta či dalších osob o jejich právech, záznamy o odmítnutí péče klientem (revers), záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb. Stránka 6 z 32 Verze 01

7 5. Pravidla vedení zdravotnické dokumentace Vedení zdravotnické dokumentace v ORJ se řídí následujícími pravidly: ZD je vedena v tištěné nebo elektronické podobě, ZD, která je vedena v elektronické podobě, je nutno převádět do podoby tištěné, pokud není opatřena el. podpisem dle platných právních předpisů, každá samostatná část (každý samostatný list) ZD musí obsahovat osobní údaje klienta v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci (jméno a příjmení, rodné číslo), označení zařízení, které ji vyhotovilo, eventuálně označení části zařízení (oddělení apod.), záznamy do ZD se provádějí bez zbytečného odkladu, každý zápis je opatřen datem, identifikací (otisk razítka nebo čitelně napsané jméno a příjmení) a podpisem osoby, která jej vyhotovila, záznamy ve ZD musí být vedeny čitelně, pravdivě, průkazně a musí se průběžně doplňovat, provádění oprav: původní záznamy musí zůstat čitelné, chybný záznam se přeškrtne jednou čarou, k opravenému záznamu se zapíše datum, identifikace a podpis osoby, která opravu provedla, pokud se provádí doplnění nebo oprava zápisu na žádost klienta, tak se zápis ještě doplní o tuto informaci a nechá se podepsat klientem. 6. Typy zdravotnické dokumentace dle zhotovitele a její součásti 6.1. Zdravotnická dokumentace vedená lékaři obsahuje záznamy lékařů o léčebné péči poskytované klientům ORJ, ZD je majetkem lékařů, může být na přání lékaře v našich zařízeních pouze uložena (v tištěné nebo elektronické podobě), do ZD mohou nahlížet pouze všeobecné sestry v rámci zajištění návaznosti poskytování zdravotní péče, pokud je přístupná (je potvrzeno i souhlasem klienta), zapisovat do ní mohou pouze po předchozí domluvě s lékařem Zdravotnická dokumentace vedená zdravotnickými pracovníky poskytující zdravotní péči v ORJ, je tvořena zejména ošetřovatelskou dokumentací, dále dokumentací, kterou vedou o poskytování léčebně rehabilitační péče fyzioterapeuti, dokumentací vedenou ergoterapeuty a nutriční terapeutkou, Stránka 7 z 32 Verze 01

8 jako celek musí obsahovat všechny náležitosti uvedené v kap. 4, při jejím vedení musí být dodržována pravidla uvedená v kap. 5, na tuto dokumentaci se vztahují veškeré povinnosti vyplývající z tohoto dokumentu Ošetřovatelská dokumentace (1) Vedení ošetřovatelské dokumentace všeobecnými sestrami se řídí následujícími pravidly: obsahuje záznamy o provádění ošetřovatelských výkonů našimi všeobecnými sestrami, a to u těch klientů, kterým poskytujeme lékařem indikovanou ošetřovatelskou péči, či péči při náhlé změně zdravotního stavu klienta, pravidla pro vedení povinných součástí ošetřovatelské dokumentace jsou popsána v příloze č. 5 a dále v přílohách č. 1, 2, 3 (záznamy o souhlasech a poučení) a příloha č. 7 (náležitosti ORP poukazů), náležitosti záznamů u výkonů vykazovaných zdravotním pojišťovnám jsou specifikovány v příloze č. 6. (2) Ošetřovatelská dokumentace je pořizována v IS Cygnus a vždy obsahuje: ORP žádanku na vyžádané ošetřovatelské výkony, jeden z formulářů uvedených v přílohách č. 1, 2, nebo 3, který potvrzuje seznámení klienta nebo dalších osob s právy, která jim vyplývají ze zákona a s informacemi o zdravotním stavu klienta, ošetřovatelskou anamnézu, nutriční anamnézu, formuláře k hodnocení rizik MNA SF dotazník, hodnocení rizika pádů, ošetřovatelský plán, záznamy o realizaci ošetřovatelských intervencí a výkonů, edukační záznamy, záznamy a hodnocení péče, list léků, (3) Ošetřovatelská dokumentace dále dle potřeby obsahuje: záznamy o nutriční péči, nutriční plán, formulář MMSE, test funkční míry nezávislosti FIM, formulář Hodnocení rizika vzniku dekubitů, záznamy o ošetřování ran, záznamy diabetika, revers (příloha č. 4) v případě odmítnutí péče klientem a datum a hodinu předání této informace lékaři, Stránka 8 z 32 Verze 01

9 záznamy o výskytu nežádoucích příhod v souvislosti z poskytování zdravotních služeb, záznamy o hlášení infekční nemoci, podezření na infekční nemoc, úmrtí v souvislosti s infekční nemocí místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví, záznamy o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o klientovi, o pořízení výpisu nebo kopie, záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb, ošetřovatelskou propouštěcí/překladovou zprávu a další Dokumentace vedená fyzioterapeuty (1) Tato dokumentace vždy obsahuje: žádanku od lékaře na vyžádané rehabilitační výkony, záznamy o individuální nebo skupinové rehabilitaci nebo záznamy o fyzikální terapii, jejichž součástí je: u záznamů o individuální nebo skupinové terapii záznam o anamnéze, záznam o vstupním vyšetření, krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán, průběžné záznamy z jednotlivých ošetření a závěrečné hodnocení; průběžné záznamy z jednotlivých ošetření obsahují zejména popis prováděných činností a záznamy o změnách ve stavu klientů, záznamy o edukaci a doporučení pro klienty, hodnocení reakcí klienta na prováděné výkony, u záznamů o fyzikální terapii zejména popis přístroje, počet a četnost procedur a záznamy o jednotlivých procedurách, které obsahují zejména údaje o aplikovaných dávkách jednotlivých typů fyzikální terapie, místě aplikace, časový údaj o délce aplikace a popis změn ve stavu klienta. (2) Dále dokumentace dle potřeby obsahuje: revers (příloha č. 4) v případě odmítnutí péče klientem datum a hodinu předání této informace lékaři, záznamy o výskytu nežádoucích příhod v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb Dokumentace vedená ergoterapeuty (1) Tato dokumentace vždy obsahuje: žádanku od lékaře na vyžádané výkony, záznamy o individuální a skupinové ergoterapii, jejichž součástí je: záznam o anamnéze, záznam o vstupním vyšetření, krátkodobý a dlouhodobý plán, průběžné záznamy z jednotlivých ošetření a závěrečné hodnocení; průběžné záznamy z jednotlivých ošetření obsahují zejména popis Stránka 9 z 32 Verze 01

10 prováděných aktivit, záznamy o změnách ve stavu klientů, záznamy o edukaci a doporučení pro klienty a hodnocení reakcí klienta na prováděné aktivity. (2) Dále dokumentace dle potřeby obsahuje: revers (příloha č. 4) v případě odmítnutí péče klientem datum a hodinu předání této informace lékaři, záznamy o výskytu nežádoucích příhod v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb Dokumentace vedená nutričními terapeuty V případě, že na péči o daného klienta se podílí nutriční terapeut, provádí: záznamy o vyšetření nutričního stavu a doporučeních pro obslužný personál, záznamy o edukaci klienta, záznamy o hodnocení reakcí klienta na nutriční péči, záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících s poskytováním nutriční péče. 7. Práva klientů a dalších osob 7.1. Práva klientů Klient má právo: a) být informován o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích, další potřebné péči a omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav; tyto informace klientovi poskytuje lékař nebo dle povahy výkonu jiný odborně způsobilý zdravotnický pracovník, který je kompetentní výkon provádět (tj. každý je kompetentní podávat informace o těch výkonech, které je kompetentní provádět); b) na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve ZD vedené o jeho osobě nebo v jiných zápisech vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu (v případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů); též má právo se těchto informací vzdát; c) nahlížet v přítomnosti zdravotnického pracovníka do ZD (v případě záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky může nahlížet do záznamů týkajících se popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů); Stránka 10 z 32 Verze 01

11 d) na pořízení výpisů nebo kopií ZD (v případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na pořízení výpisů, opisů nebo kopií těch částí dokumentů, které se týkají popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů); e) určit osobu, která může být informována o jeho zdravotním stavu, nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoliv osobě, a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoliv po přijetí; klient při určení osoby, která může být informována o jeho zdravotním stavu, zároveň může určit, zda této osobě náleží též práva podle písmene c) a d); klient může určení osoby nebo vyslovení zákazu kdykoliv odvolat; f) a další v souladu s platnou legislativou Práva osob blízkých a dalších osob určených klientem (1) Osoba určená klientem: a) má taková práva v souvislosti s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu a nahlížením do ZD, pořizováním výpisů nebo kopií ZD, která určil sám klient, tato práva mohou být vykonávána pouze v rozsahu určeném klientem. (2) Osoba blízká klientovi má právo: a) na aktuální informace o zdravotním stavu klienta v případě, že klient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, které mohou být o jeho zdravotním stavu informovány, pokud předtím klient nevyslovil zákaz poskytování informací o jeho zdravotním stavu; tato osoba má taktéž právo v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do ZD, právo na pořízení výpisů nebo kopií ze ZD vedené o klientovi; b) v případě, kdy klient za svého života vyslovil zákaz podávání informací o své osobě, mají osoby blízké klientovi právo na informace o jeho zdravotním stavu včetně práva nahlížet do ZD v přítomnosti zdravotnického pracovníka a právo na pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace pouze tehdy, je-li to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví dalších osob, a to v rozsahu nezbytném pro tuto ochranu. 8. Poučení a informování klientů a dalších osob 8.1. Klient svéprávný a schopný činit rozhodnutí v poskytování zdravotních služeb klienta poučí o jeho právech uvedených v kap všeobecná sestra, zároveň sdělí klientovi informace o lékařem indikovaných zdravotních službách a v rámci své kompetence i informace o zdravotním stavu s tím související, záznam o tomto poučení a o souhlasu klienta s poskytováním informací určeným osobám a s realizací indikovaných zdravotních služeb (příloha č. 1) podepíše klient i všeobecná sestra, Stránka 11 z 32 Verze 01

12 jestliže klient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav záznam podepsat, je však schopen projevit svou vůli, podepíše záznam všeobecná sestra a jeden svědek, a v záznamu se uvede způsob, jakým klient svou vůli projevil, a zdravotní důvody bránící jeho podpisu, v případě, že budou klientovi poskytovány zdravotní služby i jiným zdravotnickým pracovníkem (fyzioterapeutem, ergoterapeutem, nutričním terapeutem), poučí jej tento zdravotnický pracovník o poskytovaných výkonech v souladu s odstavcem 7.1., zdravotnický pracovník poskytne klientovi informace o zdravotním stavu či poskytovaných výkonech v rámci své kompetence vždy při přijetí do lékařem indikované péče a dále vždy, když o to klient požádá, vždy při změně výčtu poskytovaných služeb nebo v jiných případech, jeví-li se to jako účelné; o předání informací se provede záznam do ZD (Záznam péče IS Cygnus), zodpovědnost za provedení poučení a podepsání záznamů o poučení u všech klientů, kterým jsou poskytovány zdravotní služby, má vedoucí zdravotního úseku/ pověřená všeobecná sestra Klient svéprávný, ale neschopný činit rozhodnutí v poskytování zdravotních služeb v případě, že klient není schopen činit rozhodnutí v poskytování zdravotních služeb a v poskytování informací o zdravotním stavu a není schopen v této věci projevit svou vůli (např. v souvislosti s poruchou kognitivních funkcí v důsledku demence), mají právo na informace ze zdravotní dokumentace a na informace o zdravotním stavu osoby blízké, pokud klient dříve nevyslovil s tímto zákaz (v tomto případě by osoby blízké měly právo pouze na informace, které jsou v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví dalších osob a to v rozsahu nezbytně nutném), všeobecná sestra poučí osoby blízké o jejich právech a předá jim v rámci své kompetence informace o zdravotním stavu klienta a o poskytovaných zdravotních službách při přijetí klienta do lékařem indikované zdravotní péče, osoby blízké budou informovány kdykoliv o to požádají a dále vždy při podstatné změně v poskytování zdravotních služeb (např. převoz k hospitalizaci apod., závažná změna zdr. stavu), o předání informací se provede záznam do ZD (Záznam péče IS Cygnus), formulář uvedený v příloze č. 2 je sepsán s osobou blízkou, se kterou se dohodne způsob předávání informací Klient omezený ve svéprávnosti v případě klienta omezeného ve svéprávnosti má veškerá práva uvedená v odstavci 7.2 opatrovník, právo na informace o zdravotním stavu má také klient, a to takovým způsobem, který zohledňuje jeho aktuální schopnost informacím porozumět, Stránka 12 z 32 Verze 01

13 v případě vyslovení souhlasu/nesouhlasu s poskytováním zdravotních služeb, přistupuje se ke klientům omezeným ve svéprávnosti individuálně dle schopnosti posoudit poskytování zdravotních služeb, klient a opatrovník jsou poučeni o svých právech a informováni o zdravotním stavu klienta a poskytovaných zdravotních službách při přijetí klienta do lékařem indikované zdravotní péče a dále vždy, když o to některý z nich požádá a při podstatné změně v poskytovaných zdravotních službách (např. převoz k hospitalizaci, závažná změna zdravotního stavu apod.), či jeví-li se to z jiného důvodu jako účelné o předání informace se učiní záznam do ZD (Záznam péče IS Cygnus), formulář Záznam o vyjádření klienta a souhlasu opatrovníka s poskytováním informací (příloha č. 3) je podepsán všeobecnou sestrou, klientem a opatrovníkem. 9. Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování výpisů a kopií 9.1. Nahlížení a pořizování výpisů či kopií klientem O nahlédnutí do ZD nebo pořízení kopií či výpisu ZD může požádat klient ústně nebo písemně. Při ústní žádosti zaznamená oslovený zaměstnanec žádost do ZD (datum, kdo a o co žádá, kdo zaznamenal do Záznamu péče v IS Cygnus), písemná žádost se stává součástí ZD. Při žádosti o pořízení kopií většího rozsahu (nad 10 stran) se vyžaduje vždy písemná žádost. Na žádosti musí být uvedeno datum, co je žádáno a podpis žádající osoby. Klientovi je umožněno do ZD nahlédnout kdykoliv, je-li to z provozních důvodů možné, vždy však za trvalé přítomnosti pověřeného zdravotnického pracovníka. Výpis si klient může učinit sám během nahlížení do ZD. Kopie ZD budou klientovi pořízeny na jeho žádost nejpozději do 30 dnů ode dne podání žádosti a jsou zpoplatněny dle sazebníku fakultativních činností. Postup pro pořízení kopií je shodný s postupem popsaným v odstavci 9.2. Každé nahlédnutí či pořízení kopie bude zaznamenáno do ZD pověřeným zdravotnickým pracovníkem. Ve ZD bude zaznamenáno datum nahlédnutí, rozsah nahlédnutí či jiného úkonu, identifikace a podpis pověřeného zdravotnického pracovníka Nahlížení, pořizování výpisů či kopií oprávněnými osobami O nahlédnutí do ZD nebo pořízení kopií či výpisu ZD může požádat oprávněná osoba ústně nebo písemně. Při ústní žádosti zaznamená oslovený zaměstnanec žádost do ZD (datum, kdo a o co žádá, kdo zaznamenal do Záznamu péče v IS Cygnus), písemná žádost se stává součástí ZD. Při žádosti o pořízení kopií Stránka 13 z 32 Verze 01

14 většího rozsahu (nad 10 stran) se vyžaduje vždy písemná žádost. Na žádosti musí být uvedeno datum, co je žádáno a podpis žádající osoby. Osoby určené klientem k nahlížení do ZD, mohou být v případě pochybností o jejich totožnosti požádány o prokázání totožnosti před nahlédnutím do ZD nebo pořízením výpisu či kopie. Tyto osoby smějí nahlížet do ZD pouze za přítomnosti pověřeného zdravotnického pracovníka organizace. Osoby uvedené v odstavci 3.7. v písmeni b n, jsou povinny před nahlédnutím do ZD prokázat svou totožnost průkazem totožnosti nebo jiným průkazem obsahujícím fotografii a příslušnost ke správnímu orgánu či instituci nebo její písemné pověření. Je-li osoba, která žádá o informace ze ZD osobou oprávněnou tyto informace získat, pracovník, ke kterému byla vznesena žádost, tuto osobu odkáže na vedoucí sestru nebo zastupujícího zdravotnického pracovníka (pověřený zdravotnický pracovník). Pověřený zdravotnický pracovník této osobě dle žádosti po předchozím ověření její oprávněnosti a popř. totožnosti: umožní za své přítomnosti nahlédnout do ZD, zajistí pořízení kopií. Výpis ze zdravotnické dokumentace si žadatel může učinit sám v rámci nahlížení do ZD. Nahlížení oprávněných osob do ZD nebo pořizování kopií může probíhat pouze za trvalé přítomnosti pověřeného zdravotnického pracovníka. Oprávněné osoby si pořídí kopie na vlastní náklady na svém přístroji nebo jim je kopie pořízena a služba je vyúčtována dle sazebníku fakultativních činností. Lhůta pro pořízení kopií ZD činí maximálně 30 dnů od obdržení žádosti od osoby určené klientem. Pro osoby uvedené v odst písm. b m, platí lhůta 15 dnů ode dne obdržení písemné žádosti, pokud není zvláštním právním předpisem stanoveno jinak nebo pokud není dohodnuto jinak. Každé nahlédnutí či pořízení kopie bude zaznamenáno do ZD pověřeným zdravotnickým pracovníkem. Ve ZD bude zaznamenáno jméno a příjmení oprávněné osoby, datum narození, datum nahlédnutí, rozsah nahlédnutí či jiného úkonu, identifikace a podpis pověřeného zdravotnického pracovníka. 10. Další povinnosti zdravotnických pracovníků Povinná mlčenlivost zdravotničtí pracovníci jsou povinni zachovávat mlčenlivost o všech údajích, o kterých se dozví v souvislosti s výkonem svého povolání, tedy i o údajích uvedených ve ZD, povinnou mlčenlivostí jsou zdravotničtí pracovníci vázáni i po případném odchodu od zaměstnavatele, výjimku tvoří situace dané zákonem 372/2011 Sb., Stránka 14 z 32 Verze 01

15 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, 51 odst. 2 4 (předávání informací nutných pro zajištění návaznosti zdravotní péče; situace, kdy skutečnost sdělují se souhlasem ošetřované osoby; povinnost oznamovat určité skutečnosti uložená zdravotnickým pracovníkům zvláštním právním předpisem). povinností mlčenlivosti není zdravotnický pracovník vázán v rozsahu nezbytném pro obhajobu v trestním řízení, pro řízení před soudem nebo jiným orgánem, je-li předmětem řízení spor mezi ním, popřípadě jeho zaměstnavatelem a klientem, nebo jinou osobou uplatňující práva na náhradu škody nebo na ochranu osobnosti v souvislosti s poskytováním zdravotní péče Ochrana zdravotnické dokumentace před ztrátou či znehodnocením, archivace zaměstnanci jsou povinni nakládat se ZD tak, aby bylo zabráněno jejímu zničení, její ztrátě či jakémukoliv znehodnocení nebo zneužití (zamčené skříně, zamčené místnosti, kde je ZD uložena), ZD každého klienta je ukládána v samostatné složce chronologicky (všechny součásti ZD u daného klienta se nachází ve složce se jménem tohoto klienta, ZD je řazena chronologicky), ZD klientů, kterým aktuálně poskytujeme sociální (resp. zdravotní) služby, je ukládána v pracovnách obslužného personálu nebo v jiných vhodných prostorách takovým způsobem, aby byl zamezen přístup nepovolaných osob, dokumentace klientů, u kterých bylo ukončeno poskytování služeb, je uložena v archivu domova do uplynutí skartační lhůty, lhůta pro uchovávání ZD ostatní ambulantní péče je 5 let od posledního vyšetření klienta (tj. od úmrtí nebo od ukončení poskytování sociální služby, resp. zdravotních služeb), lhůta pro uchování žádanek (ORP a další žádanky na vyžádanou péči) je také 5 let, zdravotnická dokumentace před vyřazením musí projít posouzením potřebnosti dle pravidel uvedených ve Spisovém řádu, po uplynutí skartační lhůty je ZD označena vyřazovacím znakem S a předána ke skartaci v souladu se Spisovým a skartačním řádem. Související dokumenty: Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění Vyhláška č. 98/2012 o zdravotnické dokumentaci ve znění pozdějších předpisů Stránka 15 z 32 Verze 01

16 Příloha č. 1 Záznam o souhlasu s poskytováním informací Záznam o souhlasu s poskytováním informací Jméno a příjmení klienta: R.Č.:... Zařízení Sociálních služeb Vsetín, p. o.:... Prohlašuji, že jsem byl seznámen s informacemi o zdravotním stavu a o poskytovaných zdravotních službách. Souhlasím s poskytováním těchto zdravotních služeb. Byl jsem seznámen s právy, která mám ve vztahu k informacím o mém zdravotním stavu (druhá strana tohoto záznamu). Prohlašuji, že souhlasím s poskytováním informací o mém zdravotním stavu této osobě: Jméno a příjmení:.. A to neomezeně/v tomto rozsahu *):.. Informace mohou být poskytovány**): písemně ústně telefonicky em Kontaktní spojení: Tato osoba má právo v uvedeném rozsahu nahlížet do mé zdravotnické dokumentace**): ANO NE Tato osoba má právo na pořízení kopií mé zdravotnické dokumentace v uvedeném rozsahu **): ANO NE Tato osoba má právo vidět mé rodné číslo **): ANO NE Jedná se o osobu blízkou (viz druhá strana záznamu) **): ANO NE Zakazuji podávat informace o mém zdravotním stavu jakékoli osobě**): ANO NE Jméno a příjmení osoby, které nemohou být podávány informace:.. V rozsahu nezbytně nutném mohou do zdravotnické dokumentace vedené o mé osobě nahlížet i pracovníci organizace, kteří mi poskytují sociální služby. Souhlasím se zpřístupněním svého rodného čísla v nezbytném rozsahu těmto osobám**): ANO NE V rozsahu nezbytně nutném mohou do lékařských záznamů vedených o mé osobě nahlížet zdravotní sestry zařízení, které mi poskytují péči**): ANO NE Souhlasím s účastí osob získávajících způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti zdravotnických škol, studenti oborů ošetřovatelství a studenti lékařství) při péči o mou osobu a s nahlížením těchto studentů do zdravotnické dokumentace vedené o mé osobě v rozsahu nutném pro zajištění výuky**): ANO NE V dne. Podpis:... klient. zdravotnický pracovník V případě, že se klient nemůže podepsat: důvod:. způsob projevu souhlasu (ústně, kývnutím apod.):.. Svědek:.. jméno a příjmení podpis *nehodící se škrtněte, **vyberte požadovanou variantu Stránka 16 z 32 Verze 01

17 Právo klienta na informace o zdravotním stavu Vážená paní, vážený pane, rádi bychom Vás seznámili s právy, která každý klient má ve vztahu k informacím o zdravotním stavu. Klient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě nebo v jiných zápisech vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu. Klient má také právo se těchto informací vzdát. Klient má právo v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do zdravotnické dokumentace. Dále má právo na pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace. V případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů. Pouze ve stejném rozsahu může do zdravotnické dokumentace nahlížet či nechat si pořídit výpisy a kopie. Klient má právo určit osobu, která může být informována o jeho zdravotním stavu, nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoliv osobě, a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoliv po přijetí. Klient má právo kdykoliv určit, že toto právo náleží dalším osobám. Klient při určení osoby, která může být informována o jeho zdravotním stavu, zároveň určí, zda této osobě náleží též právo v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a právo na pořízení výpisů nebo kopií jeho zdravotnické dokumentace. Klient může určení osoby nebo vyslovení souhlasu kdykoliv odvolat. V případě, že klient není schopen s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, kterým mohou být poskytovány informace o zdravotním stavu a umožněno nahlížení do zdravotnické dokumentace, mají tato práva osoby blízké, pokud to klient dříve výslovně nezakázal. Povinnou součástí každého listu zdravotnické dokumentace je rodné číslo klienta. Právní předpisy neumožňují, aby osoba oprávněná nahlížet do zdravotnické dokumentace mohla vidět rodné číslo klienta bez jeho zvláštního písemného souhlasu tzv. souhlasu s využitím rodného čísla. Totéž platí pro pořízení výpisů nebo kopií. Proto žádáme klienty, kteří se rozhodli udělit jimi určené osobě právo nahlížet do zdravotnické dokumentace nebo právo na pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace, aby udělili této osobě též tzv. souhlas s využitím rodného čísla. Pokud jej neudělí, bude muset naše zařízení provést pracná opatření, aby oprávněná osoba mohla nahlédnout do zdravotnické dokumentace a zároveň neviděla rodné číslo klienta, které je povinně na každém listu. Informaci o tom, zda Vámi určená osoba je tzv. osobou blízkou zjišťujeme proto, že tzv. osoby blízké mají práva, avšak chtějí-li je užít, vzniká právě problém s prokázáním, že jsou osobou blízkou. Podle občanského zákoníku je osobou blízkou příbuzný v řadě přímé (předci a potomci), sourozenec, manžel a tzv. registrovaný partner. Také jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní (např. druh, družka, strýc, teta, bratranec, sestřenice, příbuzní manžela či manželky, nevlastní děti). Stránka 17 z 32 Verze 01

18 Příloha č. 2 Záznam o poskytování informací o zdravotním stavu osobě blízké Záznam o poskytování informací o zdravotním stavu osobě blízké Jméno a příjmení klienta: R.Č.:. Zařízení Sociálních služeb Vsetín, p. o.:... Prohlášení osoby blízké: jméno a příjmení, vztah ke klientovi Prohlašuji, že jsem byl seznámen se zdravotním stavem osoby blízké a s právy, která mám ve vztahu k informacím o zdravotním stavu osoby mně blízké (viz druhá strana tohoto záznamu). Prohlašuji, že souhlasím s poskytováním těchto informací níže popsaným způsobem: Informace mohou být poskytovány*): písemně ústně telefonicky em Kontaktní spojení: V. dne. Podpis:... osoba blízká zdravotnický pracovník *vyberte požadovanou možnost Stránka 18 z 32 Verze 01

19 Právo klienta na informace o zdravotním stavu Vážená paní, vážený pane, rádi bychom Vás seznámili s právy, která každý klient má ve vztahu k informacím o zdravotním stavu. Klient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě nebo v jiných zápisech vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu. Klient má také právo se těchto informací vzdát. Klient má právo v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do zdravotnické dokumentace. Dále má právo na pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace. V případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů. Pouze ve stejném rozsahu může do zdravotnické dokumentace nahlížet či nechat si pořídit výpisy a kopie. Klient má právo určit osobu, která může být informována o jeho zdravotním stavu, nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoliv osobě, a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoliv po přijetí. Klient má právo kdykoliv určit, že toto právo náleží dalším osobám. Klient při určení osoby, která může být informována o jeho zdravotním stavu, zároveň určí, zda této osobě náleží též právo v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a právo na pořízení výpisů nebo kopií jeho zdravotnické dokumentace. Klient může určení osoby nebo vyslovení souhlasu kdykoliv odvolat. V případě, že klient není schopen s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, kterým mohou být poskytovány informace o zdravotním stavu a umožněno nahlížení do zdravotnické dokumentace, mají tato práva osoby blízké, pokud to klient dříve výslovně nezakázal. Povinnou součástí každého listu zdravotnické dokumentace je rodné číslo klienta. Právní předpisy neumožňují, aby osoba oprávněná nahlížet do zdravotnické dokumentace mohla vidět rodné číslo klienta bez jeho zvláštního písemného souhlasu tzv. souhlasu s využitím rodného čísla. Totéž platí pro pořízení výpisů nebo kopií. Proto žádáme klienty, kteří se rozhodli udělit jimi určené osobě právo nahlížet do zdravotnické dokumentace nebo právo na pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace, aby udělili této osobě též tzv. souhlas s využitím rodného čísla. Pokud jej neudělí, bude muset naše zařízení provést pracná opatření, aby oprávněná osoba mohla nahlédnout do zdravotnické dokumentace a zároveň neviděla rodné číslo klienta, které je povinně na každém listu. Informaci o tom, zda Vámi určená osoba je tzv. osobou blízkou zjišťujeme proto, že tzv. osoby blízké mají práva, avšak chtějí-li je užít, vzniká právě problém s prokázáním, že jsou osobou blízkou. Podle občanského zákoníku je osobou blízkou příbuzný v řadě přímé (předci a potomci), sourozenec, manžel a tzv. registrovaný partner. Také jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní (např. druh, družka, strýc, teta, bratranec, sestřenice, příbuzní manžela či manželky, nevlastní děti). Stránka 19 z 32 Verze 01

20 Příloha č. 3 Záznam o vyjádření klienta a souhlasu opatrovníka s poskytováním informací Záznam o vyjádření klienta a souhlasu opatrovníka s poskytováním informací Jméno a příjmení klienta:..r.č.:.. Zařízení sociálních služeb Vsetín, p. o.: Prohlašuji, že jsem byl seznámen s informacemi o zdravotním stavu a o poskytovaných zdravotních službách. Souhlasím s poskytováním těchto služeb. Byl jsem seznámen s právy, která mám ve vztahu k informacím o mém zdravotním stavu (druhá strana tohoto záznamu). Souhlasím s účastí osob získávajících způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti zdravotnických škol, studenti oborů ošetřovatelství a studenti lékařství) při péči o mou osobu a s nahlížením těchto studentů do zdravotnické dokumentace vedené o mé osobě v rozsahu nutném pro zajištění výuky*). ANO NE V dne. Podpis:... klient. zdravotnický pracovník Prohlášení opatrovníka:.. jméno a příjmení Prohlašuji, že jsem byl seznámen se zdravotním stavem opatrovance a s právy, která mám ve vztahu k informacím o zdravotním stavu opatrovance (druhá strana záznamu) a o poskytovaných zdravotních službách. Souhlasím s poskytováním zdravotních služeb. Prohlašuji, že souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu a o poskytovaných zdravotních službách níže popsaným způsobem: Informace mohou být poskytovány*): písemně ústně telefonicky em Kontaktní spojení: Souhlasím s účastí osob získávajících způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti zdravotnických škol, studenti oborů ošetřovatelství a studenti lékařství) při péči o mou osobu a s nahlížením těchto studentů do zdravotnické dokumentace vedené o mé osobě v rozsahu nutném pro zajištění výuky*): ANO NE V rozsahu nezbytně nutném mohou do zdravotnické dokumentace vedené o mém opatrovanci nahlížet i pracovníci organizace, kteří mu poskytují sociální služby. Souhlasím se zpřístupněním rodného čísla opatrovance těmto osobám*): ANO NE V rozsahu nezbytně nutném mohou do lékařských záznamů vedených o mém opatrovanci nahlížet zdravotní sestry zařízení, které mu poskytují péči*): ANO NE V dne... Podpis:... opatrovník.. zdravotnický pracovník *vyberte požadovanou možnost Stránka 20 z 32 Verze 01

21 Právo klienta na informace o zdravotním stavu Vážená paní, vážený pane, rádi bychom Vás seznámili s právy, která každý klient má ve vztahu k informacím o zdravotním stavu. Klient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě nebo v jiných zápisech vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu. Klient má také právo se těchto informací vzdát. Klient má právo v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do zdravotnické dokumentace. Dále má právo na pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace. V případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů. Pouze ve stejném rozsahu může do zdravotnické dokumentace nahlížet či nechat si pořídit výpisy a kopie. Klient má právo určit osobu, která může být informována o jeho zdravotním stavu, nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoliv osobě, a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoliv po přijetí. Klient má právo kdykoliv určit, že toto právo náleží dalším osobám. Klient při určení osoby, která může být informována o jeho zdravotním stavu, zároveň určí, zda této osobě náleží též právo v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a právo na pořízení výpisů nebo kopií jeho zdravotnické dokumentace. Klient může určení osoby nebo vyslovení souhlasu kdykoliv odvolat. V případě, že klient není schopen s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, kterým mohou být poskytovány informace o zdravotním stavu a umožněno nahlížení do zdravotnické dokumentace, mají tato práva osoby blízké, pokud to klient dříve výslovně nezakázal. V případě klienta omezeného ve svéprávnosti má veškerá práva opatrovník, právo na informace o zdravotním stavu má také klient, a to takovým způsobem, který zohledňuje jeho rozumovou vyspělost a aktuální schopnost informacím porozumět. V případě vyslovení souhlasu/nesouhlasu s poskytováním zdravotních služeb, přistupuje se ke klientům zbavených způsobilosti k právním úkonům individuálně dle schopnosti posoudit poskytování zdravotních služeb. Povinnou součástí každého listu zdravotnické dokumentace je rodné číslo klienta. Právní předpisy neumožňují, aby osoba oprávněná nahlížet do zdravotnické dokumentace mohla vidět rodné číslo klienta bez jeho zvláštního písemného souhlasu tzv. souhlasu s využitím rodného čísla. Totéž platí pro pořízení výpisů nebo kopií. Proto žádáme klienty (opatrovníky), kteří se rozhodli udělit jimi určené osobě právo nahlížet do zdravotnické dokumentace nebo právo na pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace, aby udělili této osobě též tzv. souhlas s využitím rodného čísla. Pokud jej neudělí, bude muset naše zařízení provést pracná opatření, aby oprávněná osoba mohla nahlédnout do zdravotnické dokumentace a zároveň neviděla rodné číslo klienta, které je povinně na každém listu. Stránka 21 z 32 Verze 01

22 Příloha č. 4 Negativní revers Stránka 22 z 32 Verze 01 Negativní revers Prohlášení o odmítnutí zdravotní péče klientem (zákonným zástupcem klienta) Klient: Rodné číslo: Pracoviště (oddělení): Zařízení Sociálních služby Vsetín, p. o.: Zdravotnický pracovník, který poskytl vysvětlení: Prohlašuji, že jsem byl dne.. v... hodin poučen shora uvedeným zdravotnickým pracovníkem o svém zdravotním stavu a potřebných výkonech. Byl jsem výslovně informován o tom, že v rámci řádné péče o mé zdraví je třeba, abych se podrobil (popis výkonu):... z důvodu (proč zdravotní stav vyžaduje provedení tohoto výkonu a jaké budou následky jeho neprovedení):.. Bylo mi řádně vysvětleno, že odmítání uvedené péče může mít závažné následky pro můj další život a zdravotní stav. Prohlašuji, že mi bylo umožněno, abych osobě, která mi podávala vysvětlení, kladl doplňující otázky a že jsem vysvětlení plně porozuměl. Přes shora uvedené vysvětlení, které jsem plně pochopil a vzal na vědomí, prohlašuji, že nadále odmítám lékařem doporučenou zdravotní péči, a to:... Toto při plném vědomí a zcela svobodně a vážně potvrzuji svým vlastnoručním podpisem. V.. dne... vlastnoruční podpis klienta Poučení a náležité vysvětlení podal:... podpis zdravotnického pracovníka V případě, že se klient nemůže podepsat: důvod: způsob projevu souhlasu (ústně, kývnutím apod.):... Svědek:... jméno a příjmení podpis Pokud klient odmítá potřebnou péči a současně odmítá podepsat revers: Klient vyslechl shora uvedené informace, odmítá uvedenou péči a odmítá tento revers podepsat. Svědkem náležitého poučení klienta a jeho odmítnutí je:... (jméno a příjmení), který svým podpisem potvrzuje, že klient byl informován, jak shora uvedeno a potřebnou péči odmítl; současně odmítl podepsat i tento revers.... podpis svědka

23 Příloha č. 5 Pravidla vedení jednotlivých záznamů ošetřovatelské dokumentace Pravidla vedení jednotlivých záznamů ošetřovatelské dokumentace Ošetřovatelská anamnéza: je s klientem sepsána vždy při převzetí do lékařem indikované ošetřovatelské péče, a to nejpozději do 24 hod od převzetí (za součást ošetřovatelské anamnézy jsou považovány také hodnotící formuláře pro stanovení rizik, které jsou součástí programu IS Cygnus), údaje v ní obsažené jsou aktualizovány při návratu klienta z hospitalizace a dále při návratu z pobytu mimo zařízení, došlo-li během této doby k takovým změnám zdravotního stavu, které zásadně ovlivní poskytování ošetřovatelské péče, nedošlo-li během posledního roku k výše uvedeným událostem, je anamnéza (včetně hodnotících formulářů) aktualizována 1x ročně. Záznam o souhlasu s poskytováním informací (formulář v příloze č. 1, 2 nebo 3): u každého klienta, kterému poskytujeme zdravotní péči, musí být založen a podepsán jeden ze tří formulářů uvedených v přílohách č. 1, 2 nebo 3, formulář č. 1 je vyplněn a podepsán s klientem nejpozději do 3 dnů od přijetí klienta do lékařem indikované zdravotní péče, formulář č. 2 je založen a předložen k podpisu osobě blízké při prvním kontaktu po přijetí klienta do lékařem indikované zdravotní péče, formulář č. 3 je založen do 3 dnů po přijetí klienta do lékařem indikované zdravotní péče, opatrovníkovi je předložen při prvním následném kontaktu. Ošetřovatelský plán: je sestaven u klienta vždy nejpozději do 3 dnů od převzetí do lékařem indikované zdravotní péče, jeho součástí je v případě potřeby i stanovení potenciálních rizik v rámci oš. péče, revidován je vždy při změně poskytované ošetřovatelské péče (změny ošetřovatelských diagnóz, intervencí), aktualizován je obvykle 1x za 3 měsíce (indikovaná zdravotní péče vykazovaná zdravotním pojišťovnám), nejméně 1x za 12 měsíců (indikovaná zdravotní péče nevykazovaná zdravotním pojišťovnám), nově vystavený ošetřovatelský plán automaticky ruší platnost plánu předchozího konec platnosti předchozího plánu není třeba opravovat, součástí aktualizace či revize je vždy písemné zhodnocení plánu v Hodnocení péče v IS Cygnusu hodnoceno je dosažení/nedosažení stanovených cílů. Stránka 23 z 32 Verze 01