Zánětlivé markery v diagnostice náhlých příhod břišních

Transkript

1 MUDr. Pavel Malina, Ph.D. Oddělení klinické biochemie MUDr. Vladimír Cejp Chirurgické oddělení Nemocnice Písek, a.s. Zánětlivé markery v diagnostice náhlých příhod břišních

2 Témata přednášky: Klasifikace náhlých příhod břišních Doporučené postupy Klasické a nové zánětlivé markery v dg. NPB Akutní pankreatitida Přínos interleukinu-6 Prokalcitonin Kazuistiky

3 Klasifikace náhlých příhod břišních - neúrazové NPB - I. zánětlivé: - ohraničené na orgán - přecházející na okolí - difúzní zánět pobřišnice - II. ileózní - ileus mechanický/neurogenní/cévní - III. krvácení do GIT - dále gynekologické a perioperační - úrazové NPB - I. perforace trávicího ústrojí - II. hemoperitoneum - III. smíšená forma

4 Zánětlivé náhlé příhody břišní ohraničené na orgán vzniku akutní apendicitida, cholecystitida, cholangoitida, akutní pankreatitida, divertikulitida, perforace vředu přecházející na okolí ohraničená peritonitida, intraabdominální abscesy a infiltráty difúzní peritonitida (primární a sekundární)

5 C-reaktivní protein v dg. NPB Objeven 1930 V praxi používán od 80. let 1996 Prof. Kvasnička, přednosta I. interní kliniky FN Hradec Králové: Absolutně nechápu, jak jsme mohli dělat medicínu bez CRP. Má své limitace!!!

6 LPS IL-1 LPS + TNFa + IL-1b + IL-6 proteiny akutní fáze CRP 6

7 Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain Review,Dig Surg 2015;32:23 31 Z laboratorních parametrů uvedeno pouze CRP a leukocyty Rozlišení ne/urgentního stavu u pac. s bolestí břicha: Cut-off Senzitivita Specificita CRP obecně 79% 64% CRP 50 mg/l 31-41% 90% Leu 10 tis % 66% CRP 100 mg/l 16-23% 75-96% Leu 15 tis % 67-89% CRP 100 mg/l + Leu 15 tis. 7-14% 86-98%

8

9 ČR NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře V ordinaci provedeme orientační vyšetření moči. Dle aktuální možnosti vyšetříme moč a sediment, krevní obraz (leukocyty), jaterní testy a amylázy. Zvýšená hodnota CRP (>30 mg/l), je-li vyš. k dispozici v ordinaci, podporuje diagnózu zánětlivé NPB, není však podmínkou. Diferenciálně diagnostický význam může mít těhotenský test z moči u žen (citlivý od týdne)

10 Literatura nové zánětlivé markery a NPB PUBMED: (klíčové slovo akutní břicho ) CRP: 82 publikací Interleukin-6: 38 Prokalcitonin: 18 Česká literatura: Ojedinělé publikace Spíše zaměřené na sepsi a kritické stavy obecně Akutní pankreatitida V KBM od r v tomto ohledu žádná publikace

11 Vlastní zkušenosti nemocnice Písek: Interleukin-6 využíván od r Vlastní publikace zaměřené na akutní pankreatitidu: MALINA P., CEJP V., JABOR A. Interleukin-6 jako marker infekce nekrózy u těžké akutní pankeatitidy. Klin. biochem. Metab., 2009, roč.17, č.3, s. 195 MALINA P., CEJP V., JABOR A. Těžká akutní pankreatitida a její laboratorní monitorování. Klin. biochem. Metab., 2011, roč. 19, č. 3, s Malina P., Novotný D., Krumpholcová P., Tozzi I., Procházka V. Možnost predikce závažnosti akutní pankreatitidy stanovením adipokinů (adiponektinu, FGF-21 a A-FABP) při přijetí. Klin. Biochem. Metab., 22 (43), 2014, No. 1, p Prokalcitonin od r Chirurgická příjmová ambulance, chir. JIP, ARO

12 Akutní pankreatitida Interleukin-6 je dle našeho názoru slibným markerem infekce pankreatické nekrózy* cut-off 150 ng/l: senzitivita 90%, specificita 85% Tento cut-off je použitelný od 5. dne hospitalizace, kdy dojde k poklesu vstupních vysokých hodnot IL-6 * MALINA P., CEJP V., JABOR A. Interleukin-6 jako marker infekce nekrózy u těžké akutní pankeatitidy. Klin. biochem. Metab., 2009, roč.17, č.3, s. 195

13 Rozlišení sterilní a infikované nekrózy: Kombinace maximální hodnoty IL-6 < 400 ng/l a PCT < 2 µg/l nejlépe identifikovala pacienty bez rizika infekce nekrózy. (NPV 91%, SENS. 75%, SPEC. 84%) Riché et al., Surgery 2003; 133: PCT je přesným prediktorem (cut-off 1.8 µg/l) infikované nekrózy a perzistujících septických komplikací po chirurgickém debridementu Rau et al., The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Gut1997;41(6): PCT je přesný parametr (cut-off 1.2 µg/l) pro diskriminaci sterilní a infikované pankreatické nekrózy Mandi Y, Farkas G, Takacs T, Boda K, Lonovics J. Diagnostic relevance of procalcitonin, IL-6, and sicam-1 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Int J Pancreatol 2000;28(1):41-9.

14 Kazuistika I Pacient 42 let, dosud zdráv Přichází na chirurgickou ambulanci pro krutou bolest břicha Nález na břiše: negativní, CRP 12 mg/l Zdálo by se tedy, že nejde o NPB Ale IL-6 > 5000 ng/l perforace žaludečního vředu 14

15 Kazuistika II Pacientka 69 let, etylismus, divertikly tl. střeva h: int. ambulance - bolesti břicha, zvracení (k obědu VKZ, potíže od 18h) Nález na břiše: negativní, CRP 5 mg/l Dg. akutní alimentární indigesce/gastroenteritida h: int. amb. zhoršení bolestí Dle UZ incip. iieus tenkého střeva Příjem na chir. odd., infuzní léčba h: zhoršení stavu, silné bolesti břicha, pokles TK CT: vysoký ileus, obraz volvulu orálního jejuna Indikováno operační řešení, ale rozvoj MODS 15

16 Kazuistika II pokr h: překlad na ARO Masivní tekutinová resuscitace Trvá hypotenze, MOF, rozvíjí se plicní edém h: oper. sál: Kritický stav Plicní edém Následně asystolie KPR neúspěšná Pitva: bakteriální enterokolitida, paralytický ileus, plicní edém, zástava dechu Příčinou bývají anaeroby, Cl. difficile Známky volvulu nenalezeny 16

17 Kazuistika II laboratoř Marker Jednotka h h h h CRP mg/l IL-6 ng/l Leu 10 9 /l 17,4-12,8 3,6 Neutrofily 10 9 /l 13,6-11,2 - Klin. stav - bolesti břicha hypotenze ileus MODS MOF 17

18 Přínosy interleukinu-6 v dg. NPB Rychlý vzestup po začátku působení zánětlivého impulzu perakutně probíhající stavy Např. perforace peptického vředu, ruptura AAA Vzestup předchází nárůst hladin CRP o 6-12h, nastává již po min U starších osob latence CRP i h Nejasná dg. NPB; ischémie střeva Akutní pankreatitida Horší využitelnost u sy pravého podbřišku 18

19 Prokalcitonin 19

20 Prokalcitonin - rozlišení závažnosti sepse 20

21 PCT (ng/ml) Maximální pooperační koncentrace PCT resekce střeva operace varixů resekce pankreatu klasická CHCE LCHCE

22 Souhrn zánětlivé markery a NPB CRP PCT IL-6 Bodů Cena testu Cca 30,- Cca 400,- Cca 400,- Omezení - Jen při hospitalizaci Imunologická laboratoř Přednosti - nízká cena - dostupnost - sledování trendu - základní vyšetření - POCT u PL - rozliší závažnost systémového zánětu (sepse/těžká sepse/sept.šok) Choosing wisely!!! - Velmi časný marker - Nejasná dg. - Perakutní stavy - Rozlišení ischémie střeva - Pankreatitida 22

23 Děkuji za pozornost.