AKUTNÍ PANKREATITÍDA - up to date 2016

Transkript

1 AKUTNÍ PANKREATITÍDA - up to date 2016 Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov X. kongres ČSIM, Brno,

2 AKUTNÍ PANKREATITÍDA - up to date 2016 Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov X. kongres ČSIM, Brno, V žádném střetu zájmů

3 O čem to bude význam patofyziologie klasifikace diagnostika léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

4 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam patofyziologie klasifikace diagnostika léčba tekutiny výživa analgetizace ATB chirurgické intervence ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

5 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam mírně narůstá patofyziologie nic nového klasifikace stejná od roku 2012 (nové názvy nálezů) diagnostika: nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

6 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam mírně narůstá patofyziologie nic nového klasifikace stejná od roku 2012 (nové názvy nálezů) diagnostika: nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

7 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam mírně narůstá patofyziologie nic nového klasifikace stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika: nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

8 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam mírně narůstá patofyziologie nic nového klasifikace stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

9 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam mírně narůstá patofyziologie nic nového klasifikace stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

10 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam mírně narůstá patofyziologie nic nového klasifikace stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí, časný příjem p.o. analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

11 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam mírně narůstá patofyziologie nic nového klasifikace stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí, časný příjem p.o. analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

12 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam mírně narůstá patofyziologie nic nového klasifikace stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí, časný příjem p.o. analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

13 Něco převratně nového v letech 2015/2016? význam mírně narůstá patofyziologie nic nového klasifikace stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí, časný příjem p.o. analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

14 Význam incidence v USA: 13 45/ obyvatel (Yadav, 2013) v ČR (JMK): 10/ obyvatel (Floriánová, 2014) mortalita AP: 5% 15% mortalita TAP: 27 45% guidelines & recommendations evidence-based medicine USA, 2009: u GIT nejčastější příčina hospitalizace 2,6 mld USD/rok 30% nárůst v počtu diagnóz při propuštění

15 Význam incidence v USA: 13 45/ obyvatel (Yadav, 2013) v ČR (JMK): 10/ obyvatel (Floriánová, 2014) mortalita AP: 5% 15% mortalita TAP: 27 45% guidelines & recommendations evidence-based medicine USA, 2009: u GIT nejčastější příčina hospitalizace 2,6 mld USD/rok 30% nárůst v počtu diagnóz při propuštění

16 Význam incidence v USA: 13 45/ obyvatel (Yadav, 2013) v ČR (JMK): 10/ obyvatel (Floriánová, 2014) mortalita AP: 5% 15% mortalita TAP: 27 45% guidelines & recommendations evidence-based medicine USA, 2009: u GIT nejčastější příčina hospitalizace 2,6 mld USD/rok 30% nárůst v počtu diagnóz při propuštění

17 Etiopatogeneze akutní nebakteriální zánět břišní slinivky vznikající při předčasné aktivaci trávicích enzymů uvnitř buněk žlázy, který poškozuje samotnou žlázu, okolní tkáně i vzdálené orgány

18 Patofyziologie buňka poškození buňky pankreas lokální zánět pacient systémový zánět

19 Patofyziologie trypsinogen trypsin

20 Patofyziologie trypsinogen trypsin

21 Patofyziologie

22 Patofyziologie zabránění exocytózy

23 Patofyziologie zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol

24 Patofyziologie zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol

25 Patofyziologie zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol fenomén kolokalizace: katepsin B

26 Patofyziologie zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol fenomén kolokalizace: katepsin B látky podílející se na aktivaci enzymů NF kb volné kyslíkové radikály (ROS) nitrogen oxid (NOS, inos) významný regulátor zánětu prostřednictvím cytokinů

27 Patofyziologie zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol fenomén kolokalizace: katepsin B látky podílející se na aktivaci enzymů NF kb volné kyslíkové radikály (ROS) nitrogen oxid (NOS, inos) porucha stability buněčných membrán a organel

28 Patofyziologie zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol fenomén kolokalizace: katepsin B látky podílející se na aktivaci enzymů NF kb volné kyslíkové radikály (ROS) nitrogen oxid (NOS, inos) účast na indukci nekrózy

29 Patofyziologie zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol fenomén kolokalizace: katepsin B látky podílející se na aktivaci enzymů autodigesce žlázy (H. Chiari, 1896, Z Heilkunde) toxický efekt žlučových kyselin

30 Patofyziologie zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol fenomén kolokalizace: katepsin B látky podílející se na aktivaci enzymů autodigesce žlázy (H. Chiari, 1896, Z Heilkunde) toxický efekt žlučových kyselin

31 Patofyziologie zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol fenomén kolokalizace: katepsin B látky podílející se na aktivaci enzymů autodigesce žlázy (H. Chiari, 1896, Z Heilkunde) toxický efekt žlučových kyselin

32 Příčiny toxickometabolické alkohol hyperlipidémie, hyperkalcémie léky, jedy mechanické biliární vrozené malformace anatomické varianty stenózy trauma genetické familiární sporadické různé vaskulární hypotenze autoimunní infekce virové (příušnice, HIV, CMV, ) bakteriální (TBC) parazité idiopatické

33 Příčiny toxickometabolické alkohol hyperlipidémie, hyperkalcémie léky, jedy mechanické biliární vrozené malformace anatomické varianty stenózy trauma genetické familiární sporadické různé vaskulární hypotenze autoimunní infekce virové (příušnice, HIV, CMV, ) bakteriální (TBC) parazité idiopatické

34 Příčiny toxickometabolické alkohol hyperlipidémie, hyperkalcémie léky, jedy mechanické biliární vrozené malformace anatomické varianty stenózy trauma genetické familiární sporadické různé vaskulární hypotenze autoimunní infekce virové (příušnice, HIV, CMV, ) bakteriální (TBC) parazité idiopatické

35 Stanovení diagnózy náhle vzniklá bolest v nadbřišku zvýšení amyláz nebo lipáz nad trojnásobek normy CT nález k diagnostice stačí pozitivní 2 body

36 Stanovení diagnózy náhle vzniklá bolest v nadbřišku zvýšení amyláz nebo lipáz nad trojnásobek normy CT nález k diagnostice stačí pozitivní 2 body

37 Nová klasifikace AP

38 Nová klasifikace AP lehká akutní pankreatitída bez orgánového selhávání bez místních či celkových komplikací nevyžadují CT středně těžká akutní pankreatitída orgánové selhávání do 48 hodin místní nebo celkové komplikace těžká akutní pankreatitída přetrvává orgánové selhání místní nebo celkové komplikace

39 Nová klasifikace AP lehká akutní pankreatitída bez orgánového selhávání bez místních či celkových komplikací nevyžadují CT středně těžká akutní pankreatitída orgánové selhávání do 48 hodin místní nebo celkové komplikace těžká akutní pankreatitída přetrvává orgánové selhání místní nebo celkové komplikace

40 Nová klasifikace AP lehká akutní pankreatitída bez orgánového selhávání bez místních či celkových komplikací nevyžadují CT středně těžká akutní pankreatitída orgánové selhávání do 48 hodin místní nebo celkové komplikace těžká akutní pankreatitída přetrvává orgánové selhání místní nebo celkové komplikace

41 Nová klasifikace AP lehká akutní pankreatitída bez orgánového selhávání bez místních či celkových komplikací nevyžadují CT středně těžká akutní pankreatitída orgánové selhávání do 48 hodin místní nebo celkové komplikace těžká akutní pankreatitída přetrvává orgánové selhání místní nebo celkové komplikace

42 Determinant based severity classification (Dellinger, Ann Surg, prosinec 2012) AKUTNÍ PANKREATITÍDA Lehká Středně těžká Těžká Kritická Peri/pankreatická nekróza žádná sterilní infikovaná infikovaná A A/NEBO NEBO A Orgánové selhávání žádné přechodné přetrvávající přetrvávající

43 Atlantská revidovaná klasifikace (Gut, leden 2013) 3 kategorie modifikované Marschallovo skóre všeobecné použití důraz na orgánové funkce není nutní diagnostika nekróz a infikovaných nekróz Determinant based (Ann Surg, prosinec 2012) 4 kategorie SOFA skóre použití v intenzivní péči důraz na orgánové funkce a infikované nekrózy vyžaduje diagnostiku nekróz a infikovaných nekróz

44 Nové názvosloví CT nálezů akutní peripankreatická kolekce (APFC) v časné fázi homogenní tekutina ohraničená peripankreatickými fasciemi vývoj do pseudocysty akutní intersticiální edematózní pankreatitída bez APFC

45 Nové názvosloví CT nálezů akutní peripankreatická kolekce (APFC) v časné fázi homogenní tekutina ohraničená peripankreatickými fasciemi vývoj do pseudocysty akutní intersticiální edematózní pankreatitída + APFC

46 Nové názvosloví CT nálezů akutní nekrotická kolekce (ANC) v prvních 4 týdnech obsahem tekutina a nekrotická tkáň vznik z nekrózy pankreatu a/nebo peripankreatických tkání

47 Nové názvosloví CT nálezů akutní nekrotická kolekce (ANC) v prvních 4 týdnech obsahem tekutina a nekrotická tkáň vznik z nekrózy pankreatu a/nebo peripankreatických tkání

48 Nové názvosloví CT nálezů ohraničené nekrózy (walled-off necrosis, WON) po 4 týdnech nekrotická tkáň slinivky nebo peripankreatických tkání dobře ohraničená

49 Nové názvosloví CT nálezů ohraničené nekrózy (walled-off necrosis, WON) po 4 týdnech nekrotická tkáň slinivky nebo peripankreatických tkání dobře ohraničená

50 Nové názvosloví CT nálezů infikované nekrózy na základě ANC nebo ohraničených nekróz (WON) zhoršený klinický stav CECT fine needle aspiration (FNA) perkutánní drenáž

51 Indikace k CT nejasná diagnóza zvýšené amylázy, výrazné klinické známky, břišní příznaky, febrilie > 39 C a leukocytóza Ransonovo skóre > 3 APACHE II > 8 nelepšící se stav po 72 hodinách konzervativní léčby akutní zhoršení po předcházejícím klinickém zlepšení

52 Léčba 2016 monitorace tekutinová resuscitace nutriční podpora orální příjem enterální přívod (NGS vs. NJS) parenterální výživa analgézie kontinuálně iv. epidurálně ATB léčba infikovaných nekróz

53 Monitorace kam pacienta uložit? standardní lůžko na chirurgii na interně lůžko intenzivní péče na chirurgii na interně na ARO

54 Tekutiny agresivní přívod tekutin zabránit poruše mikrocirkulace hemokoncentrace je spojená s vyšší letalitou a s rozsáhlejšími nekrózami preference balancovaných roztoků rozpory v závěrech studií agresivní přístup (Wall I, 2011, Pancreas 40: ) neagresivní přístup (Mao E, 2011, Chin Med J, 123: )

55 Nutriční podpora méně restriktivní doporučení dříve: nic p.o. (NGS), nedráždit pankreas přínosnější: perorální nebo enterální příjem (Baker O.J., NEMJ, 2014) u lehké a střední těžké AP: dieta po odeznění klinických potíží u těžké: NG nebo NJ sonda není rozdílu! přípravky: polymerní bez efektu: glutamin probiotika imunonutrice význam parenterální výživy: suplementární

56 Antibiotika preventivně: NE indikací není: výpotek, predikce závažného stavu, nekróza kdy zvažovat: při rozsáhlých nekrózách ( 50% pankreatu) léčba ATB: infikované nekrózy

57 Antibiotika Surg Clin N Ann, 2013 nekrózy predileční místa pro infekci G : 35% - 55% G+: 20% - 35% anaeroby: 8% - 15% kvasinky: 20% - 25%

58 Antibiotika Surg Clin N Ann, 2013 nekrózy predileční místa pro infekci G : 35% - 55% G+: 20% - 35% anaeroby: 8% - 15% kvasinky: 20% - 25%

59 Výběr ATB aminoglykosidy špatná penetrace ureidopenicilíny a CEF III středně dobrá penetrace vhodné na G baktérie chinolony a karbapenemy dobrá penetrace vhodné na G + (chinolony) a anaeroby (karbapenemy) metronidazol dobrá penetrace vhodný na anaeroby karbapenemy chinolony + metronidazol vancomycin

60 Úloha chirurgie Desetiminutová chirurgická diskuze o akutní pankreatitidě by měla zahrnovat asi 9 minut ticha. (1972) polovina 20. století: mortalita 50% při chirurgických výkonech koho a kdy?

61 Úloha chirurgie preventivní cholecystektomie léčba komplikací - krvácení v oblasti pankreatu - nekrektomie infikovaných nekróz

62 Musí být všichni pacienti s akutní nekrotizující pankreatitídou operováni/intervenováni? infikované nekrózy indikace jasná sterilní nekrózy vyšší mortalita, pokud se operují (11,9% vs 2,3% - konzervativní postup) detekce nekróz není indikací k operaci (C)

63 Fine needle aspiration (FNA) 2016 dříve: pozitivní FNA indikace k operaci 2016: relativně málo indikací k FNA falešná negativita falešná pozitivita indikace při podezření na kvasinkovou superinfekci

64 Step-up approach minimálně invazivní techniky oddálit nekrektomii

65 Step-up approach minimálně invazivní techniky oddálit nekrektomii 1. perkutánní drenáž katétrem (PCD) retroperitoneálně zleva transabdominálně

66 Step-up approach minimálně invazivní techniky oddálit nekrektomii 1. perkutánní drenáž katétrem (PCD) retroperitoneálně zleva transabdominálně endoskopicky transluminálně (NOTES)

67 Step-up approach minimálně invazivní techniky oddálit nekrektomii 1. perkutánní drenáž katétrem (PCD) retroperitoneálně zleva transabdominálně

68 Step-up approach minimálně invazivní techniky oddálit nekrektomii 1. perkutánní drenáž katétrem (PCD) retroperitoneálně zleva transabdominálně 2. video-assisted retroperitoneal debridement (VARD)

69 Step-up approach minimálně invazivní techniky oddálit nekrektomii 1. perkutánní drenáž katétrem (PCD) retroperitoneálně zleva transabdominálně 2. video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) 3. transluminal direct endoscopic necrosectomy (DEN) studie Dutch Panter 2010 úmrtí a velké komplikace: 69% vs. 40% mortalita: 19% vs. 16% 35% pacientů se step-up postupem nevyžadovalo nekrektomii

70 Step-up approach minimálně invazivní techniky oddálit nekrektomii 1. perkutánní drenáž katétrem (PCD) retroperitoneálně zleva transabdominálně 2. video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) 3. transluminal direct endoscopic necrosectomy (DEN) studie Dutch Panter 2010 úmrtí a velké komplikace: 69% vs. 40% mortalita: 19% vs. 16% 35% pacientů se step-up postupem nevyžadovalo nekrektomii

71 Step-up approach minimálně invazivní techniky oddálit nekrektomii 1. perkutánní drenáž katétrem (PCD) retroperitoneálně zleva transabdominálně 2. video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) 3. transluminal direct endoscopic necrosectomy (DEN) studie Dutch Panter 2010 úmrtí a velké komplikace: 69% vs. 40% mortalita: 19% vs. 16% 35% pacientů se step-up postupem nevyžadovalo nekrektomii

72 Hot news 2016 nutnost monitorovat IAP u AP má IAH 17% u SAP má IAH 50% u SAP má ACS 15%

73 Hot news 2016 nutnost monitorovat IAP detekce zánětu pomocí NIR 2-DG obdoba FDG

74 Hot news 2016 Mechanism of interleukin -22 s beneficial effects in acute pancreatitis, Huan, World J Gastrointest Pathophysiol, Feb 2016 nutnost monitorovat IAP detekce zánětu pomocí NIR 2-DG protektivní úloha IL-22 indukce anti-autofagických proteinů Bcl-2 a Bcl-X L

75 Na cestu domů význam mírně narůstá patofyziologie nic nového (autofagie?) klasifikace stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika nic nového léčba tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí, časný příjem p.o. analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích ústup fine needle aspiration preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

76 Děkuji za pozornost