Role magnetické rezonance při detekci oportunních infekcí v souvislosti s léčbou roztroušené sklerózy
|
|
- Kateřina Vlčková
- před 6 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 338 Prehľadové články Role magnetické rezonance při detekci oportunních infekcí v souvislosti s léčbou roztroušené sklerózy prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D. 1, doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D. 2 1 Oddělení MR, Radiodiagnostická klinika, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a VFN v Praze 2 Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a VFN v Praze Magnetická rezonance má velmi důležitou roli v diagnostice oportunních infekcí u onemocnění roztroušenou sklerózou. Nejčastěji se jedná o možný výskyt progresivní multifokální leukoencefalopatie v souvislosti s léčbou monoklonální protilátkou natalizumabem. V současnosti neexistuje kauzální léčba, jediné co pozitivně ovlivňuje prognózu pacienta, je co nejčasnější diagnostika onemocnění následovaná rychlou změnou klinického vedení pacienta. Té může být docíleno jen pravidelnou, frekventní monitorací pomocí magnetické rezonance. Článek shrnuje typické časné příznaky onemocnění, poukazuje na rozdíly v nálezu na magnetické rezonanci, které pomáhají odlišit progresivní multifokální onemocnění od relapsu roztroušené sklerózy. Uvádí i další onemocnění, která přicházejí v úvahu v rámci diferenciální diagnostiky. Klíčová slova: roztroušená skleróza, magnetická rezonance, natalizumab, progresivní multifokální leukoencefalopatie, oportunní infekce. Magnetic resonance imaging for detection of opportunistic infection of patients with multiple sclerosis Magnetic resonance imaging has a very important role in the diagnosis of opportunistic infections of multiple sclerosis patients. Most often it is possible occurrence of progressive multifocal leukoencephalopathy in connection with the treatment of the monoclonal antibody natalizumab. There is currently no causal treatment, the only thing that positively affects the prognosis of the patient is the earliest possible diagnosis of the disease, followed by a rapid change in clinical management of the patient. That can be achieved only by regular, frequent MRI monitory. This article summarizes the typical early symptoms of the disease, highlights the differences in the findings on MRI, which help to distinguish progressive multifocal disease relapse of multiple sclerosis. There are presented other diseases too, which come into consideration in the differential diagnosis. Key words: multiple sclerosis, magnetic resonance imaging, natalizumab, progresive multifocal leucoencephalopathy, opportunistic infections. Úvod Magnetická rezonance (MR) má u onemocnění roztroušené sklerózy (RS) zcela zásadní postavení. Je to nejdůležitější biomarker, má velký význam při podpoře diagnostiky onemocnění, umožnila její zrychlení, pomáhá v diferenciální diagnostice. Další její rolí je prediktivní schopnost, což se využívá od počátku onemocnění pro plánování léčebné strategie a posléze při monitoraci úspěšnosti léčby. MR monitorace pomáhá určit, zda daný lék dostatečně potlačuje aktivitu onemocnění nebo by mělo dojít k jeho změně, aby se předešlo trvalé progresi klinického postižení. Velmi významný podíl má i v bezpečnosti, především v časné detekci oportunních infekcí. U léčby monokolonální protilátkou natalizumabem se jedná o možný vznik progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). MR má schopnost detekovat PML subklinicky, což je v současné době, kdy není známá kauzální léčba PML, jediným faktorem, který ovlivňuje prognózu pacienta. Při pravidelné MR monitoraci se vyhodnocuje aktivita onemocnění nejlépe nejen zánětlivé složky, kdy se hodnotí počet aktivních lézí (nové či zvětšené), nebo při možnosti automatické volumometrie objem T2 hypersignálních ložisek, ale i neurodegenerace měření atrofie mozku (Vaněčková et al., 2010). Mimo to vždy sledujeme, zda není přítomno jiné onemocnění. U pacientů, kde je zvýšené riziko oportunní infekce (především PML), je snaha monitorovat ve zkráceném MR protokolu, velmi frekventně, aby se maximálně urychlil její záchyt. Progresivní multifokální leukoencefalopatie Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) je oportunní infekce způsobená JC virem patřícím k polyoma virům. Svůj název virus získal podle prvního pacienta Johna Cunnighama, ze kterého byl virus izolován (Sahraian et al., 2012; Tan et Karalnik, 2010). Primoinfekce probíhá inaparentně nejčastěji v dětství, poté virus perzistuje v ledvinách, kostní dřeni a lymfatické tkáni. Při poruše imunity může dojít k mutaci viru, která mu umožní proniknout do CNS. Séroprevalence v populaci je okolo %, sérokonverze je udávána 1 3 % ročně (Rozsypal et al., 2013; Horáková et Havrdová, 2011). Práce z nedávné doby zabývající se sérokonverzí u pacientů léčených natalizumabem uvádějí vyšší výskyt 5 10 % (Egli et al., 2009; Trampe et al., 2012). Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce Před výskytem AIDS to bylo vysoce raritní onemocnění, do roku 1984 bylo celosvětově zaznamenáno pouze 230 případů. Postihuje pacienty po chemoterapii, s hemoblastickými onemocněními, po transplantaci. Největší procento tvoří HIV pozitivní pacienti (přibližně u 5 % pacientů s AIDS se objeví PML) (Tan et Koralnik, 2010). V posledním desetiletí se vyskytuje i v souvislosti s léčbou monoklonálními protilátkami (natalizumab, rituximab, alemtuzumab, brentuximab, efalizumab, infliximab, ) (Keen et al., 2011; Weissert, 2011). U RS pacientů bylo onemocnění popsáno i v souvislosti s jinou imunomodulační léčbou, byly detekovány dva případy v souvislosti s léčbou fingolimodem a čtyři pacienti léčení dimethyl- -fumarátem (Honce, Nagae et Nyberg, 2015; Rosenkratz, Novas et Terborg, 2015).
2 Prehľadové články 339 Tab. 1. Infekce asociované s imunomodulační terapií (převzato z článku Williamson et Berger, 2015) Herpes PML TBC VZV Alemtuzumab + +a +a + Dimethyl fumarát + Fingolimod Natalizumab Teriflunomid +a +a + přítomnost rizika vzniku dané infekce v souvislosti s uvedenou léčbou; +a asociace onemocnění v souvislosti s podáním daného léku a/nebo při jeho užití pro jiná než neurologická onemocnění Obr. 1a, b. Frontálně l. dx je subkortikálně patrné hypersignální, neostře ohraničené ložisko. Na kontrolním vyšetření po 2,5 měsících je patrná progrese nálezu, zvýšený signál v oblasti gyrus precentralis, přilehlé bílé hmotě, RS pacient byl léčen natalizumabem, pozitivní nález JCV v likvoru (děkujeme za poskytnutí snímků od MUDr. Kubáleho a klinických údajů od MUDr. Adámkové) a b by (chemoterapie, transplantace kostní dřeně, léčba monoklonálními protilátkami). Dále musí dojít k mutaci JCV, čímž virus získá neurovirulenci a schopnost vcestovat do CNS, kde se nekontrolovaně množí v oligodendrocytech a astrocytech a způsobuje akutní demyelinizaci. Okolnosti této mutace nejsou dosud zcela ozřejmeny. Meira et al. ve své práci zkoumali messenger RNA (mrna) a expresi transkripčních faktorů POU2AF1 a Spi-B, které jsou známé jako transaktivátory JCV a jejich asociaci s výskytem PML u pacientů léčených natalizumabem (Meira et al., 2016). Pro diagnostiku PML jsou v současnosti platná kritéria z roku 2013, která však vycházejí především z diagnostiky klasické PML. Dle AAN kritérií z r jsou dvě možnosti diagnostiky: 1. histopatologický průkaz PML z biopsie v kombinaci s průkazem JCV elektronovým mikroskopem, imunohistochemicky nebo kvantitativní polymerázovou řetězovou reakcí (qpcr), 2. možnost již kombinuje MR zobrazení klinický nález, průkaz JCV DNA v likvoru pomocí PCR a nález na MR vykazující znaky PML. Mimo definitivní PML jsou v rámci těchto kritérií přípustné dva stupně pravděpodobnosti diagnostiky PML: PML možná při pozitivitě PCR nebo při přítomnosti klinických příznaků a nálezu na MR a PML pravděpodobná při klinickém nálezu a pozitivitě PCR nebo při nálezu na MR a pozitivitě PCR (Berger et al., 2013; Chalkley et Berger, 2013; Wattjes et al., 2013). Bohužel tato kritéria neobsahují možnost časné diagnostiky pomocí MR v asymptomatickém stadiu, kde může být nízký počet kopií DNA, tedy pod detekční schopností daného přístroje, a proto výsledek qpcr může být v této době negativní. V práci Clifforda mělo ze souboru 28 pacientů 16 negativní iniciální qpcr z důvodů nízkého počtu kopií (Clifford et al., 2010). Radiologové zabývající se monitorací pacientů léčených natalizumabem prosazují při podezření na PML z nálezu na MR používat termín radiologicky suspektní PML, nebo radiologicky izolovaná PML jako paralela k radiologicky izolovanému syndromu u RS (Ayzenberg et al., 2012; Williamson et Berger, 2015). Obr. 2. Typické ložisko pro PML tvaru půlměsíce v pravém středním mozečkovém pedunkulu, dále je patrné ložisko v oblasti pontu, PML, pacientka s chronickou lymfatickou leukemií, karcinom mamy, v anamnéze medikace rituximabem Onemocnění je provázeno velmi vysokou letalitou, což se týká především klasické PML (kam jsou zahrnovány případy PML, vyjma PML asociované s podáváním monoklonálních protilátek). U pacientů léčených natalizumabem je při asymptomatickém záchytu přežití téměř ve 100 %, při diagnóze v symptomatické fázi je letalita 24,6 % (Dong-Si et al., 2014; Dong-Si et al., 2015). Vznik PML je podmíněn několika faktory. Jednak je to snížená imunita, ať už v důsledku základního onemocnění (AIDS), nebo léč- Natalizumabem asociovaná PML Z hlediska možného výskytu PML je vysoce riziková skupina pacientů, u které jsou přítomny všechny tři rizikové faktory, kterými jsou: pozitivita protilátek proti JCV, předchozí léčba imunosupresivy a délka léčby natalizumabem delší než 24 měsíců. Poslední data týkající se stratifikace nebezpečí onemocnění ukazují, že pacienti bez přítomnosti protilátek proti JCV mají riziko 1:10 000, oproti tomu nejvyšší riziko (1:98) je u pacientů s indexem protilátek vyšším než 1,5 a s délkou léčby měsíců. Nejnovější doporučení Farmakovigilančního výboru pro posuzování rizik léčivých přípravků (PRAC) při Evropské agentuře pro léčivé přípravky (EMA) k omezení rizik infekce PML z března 2016 se opírá o hodnotu indexu protilátek. Současné důkazy ukazují, že u pacientů, kteří nebyli předléčeni imunosupresivy a mají index protilátek nižší než 0,9, je riziko vzniku PML velmi malé, dokonce nižší než bylo dříve odhadováno. Riziko podstatně stoupá u pacientů s indexem protilátek nad 1,5, kteří byli zároveň léčeni natalizumabem déle než dva roky. Při hodnotě indexu 0,9 je riziko onemocnění stejné jako u pacientů bez přítomnosti protilátek proti JCV (negativních pacientů), posléze sice pomalu stoupá, ale zůstává v jednotkách na pacientů. Naproti tomu u pacientů, kde je index >1,5, se odhaduje nárůst rizika oproti předchozímu algoritmu z 5,3 postupně až na 10/1 000 léčených v pátém roce léčby ( V rámci bezpečnostní monitorace je doporučováno sledování ve zkráceném protokolu (fluid attenuated inversion recovery FLAIR, T2W obraz, DWI) (Vaněčková et al., přijato k tisku). V tomto bezpečnostním protokolu, by měli být monitorováni pacienti se zvýšeným rizikem po celou dobu léčby a i do 6 měsíců od vysazení ; 17(6) Neurológia pre prax
3 340 Prehľadové články Obr. 3. Zvýšený signál frontálně l. dx (a), na DWI je patrná především na periferii ložiska restrikce difuze (b), pacient s chronickou lymfocytární leukémií, verifikace PML, nález JCV v likvoru a Obr. 4. Rozsáhlé ložisko v bílé hmotě frontálně l. dx, objeveno při rutinní monitorační návštěvě, v dif. dg. zvažováno PML (a), na kontrolním vyšetření je patrné zmenšení ložiska, což vylučuje diagnózu PML (b), je patrný enhancement dvou ložisek v bílé hmotě (c). Nález klinicky hodnocen jako relaps RS onemocnění a b c Jsou různé přistupy ke strategii přechodu na jiný typ léčby, z hlediska monitorace by měla být po ukončení léčby natalizumabem provedena MR pro vyloučení přítomnosti asymptomatické PML. Přesné schéma např. při přechodu na Alemtuzumab závisí na délce překlenovacího období či vymývací periody. Vždy před zahájením nového typu léčby by měla být provedena nová výchozí monitorační MR (rebaseline MR) (Giovannoni et al., 2016). Od roku 2005 bylo celosvětově zaznamenáno 614 případů. V České republice bylo do současnosti diagnostikováno šest případů, z toho dva byly zachyceny v asymptomatickém stadiu (Štětkářová et al., 2013). Pro prognózu pacienta je klíčová časná diagnostika. V asymptomatickém stadiu u pacientů léčených monoklonálními protilátkami je téměř 100% přežití a je i výrazně nižší reziduální postižení (Dong Si et al., 2014). Dong Si a kol. ve své práci porovnávali skupinu pacientů z hlediska tíže postižení a doby její diagnostiky (subklinické stadium versus symptomatická fáze). V případech, kdy došlo k diagnostice onemocnění v asymptomatickém stadiu, bylo průměrné EDSS v době diagnózy 4,1, za 6 měsíců bylo EDSS 4,9. Oproti tomu u pacientů, u kterých bylo PML diagnostikováno již v symptomatické fázi, bylo v době dg. b EDSS 5,4 a za šest měsíců vzrostlo na 6,6 (Dong SI et al., 2015). Již byl publikován případ, kde došlo pouze k přechodnému zhoršení klinického stavu (Blair, Brew et Halpern, 2012). Pozitivní faktory předpovídající mírnější průběh onemocnění jsou nižší věk, nižší EDSS v době diagnózy, menší množství kopií JCV DNA v likvoru a rozsah nálezu na MR drobnější ložisko, unilobární lokalizace. Nedávno byl publikován případ, kdy došlo k objevení se PML u dlohodobě seronegativního pacienta. Pacient měl negativní protilátky při testování 14 dní před objevením se PML (Brosseau, Stobbr et Wundes, 2016). Nález na MR Typickým obrazem na MR v počátečních stadiích bývá ložisko uložené subkortikálně, postihující U-vlákna, velmi často zasahuje i do přilehlé šedé hmoty. Dle práce Wattjese a kol. zabývající se pacienty v asymptomatickém stadiu, bylo postižení nejčastěji lokalizováno ve frontálním laloku, postihující kortex a juxtakortikální U vlákna (Wattjes et al., 2015) (obrázek 1a, b). Ložiska jsou nejčastěji v oblasti frontálního laloku, sestupně dále v parietálním, okcipitálním (v symptomatickém stadiu frontální > okcipitální > parietální lalok). Ložiska jsou hypersignální v FLAIR a v T2W obraze, zpočátku nemívají korelát v hypointenzitě v T1W obrazu, ten bývá v pokročilejších stadiích, jiné práce poukazují na přítomnost T1 hypointenzit již od počátku onemocnění (Wattjes et al., 2013; Hodel et al., 2016; Yousry et al., 2012). Tvarově nemívají protáhlý ovoidní tvar jako plaky u RS, ložiska jsou nepravidelného tvaru, mohou vyplňovat mozkový závit. Jsou neostře ohraničená vůči bílé hmotě, relativně ostře ohraničená vůči šedé hmotě, nerespektují hranice mezi bílou a šedou hmotou. Jak dochází k progresi onemocnění, tak se ložiska zvětšují, jsou splývavá, neostře ohraničená, difuzní. Nebývá mass efekt. Typické pro PML na rozdíl od RS je přítomnost drobných mikrocystických ložisek, dobře patrných v T2W obraze, která jsou připodobňována k mléčné dráze. Hodel et al. ve své práci porovnávali shodu třech radiologů co se týká odlišení PML od RS na zaslepených verifikovaných MR vyšetřeních. Dále bylo hodnoceno, jaké znaky vedly k odlišení těchto dvou diagnóz. Jedním z klíčových byla právě přítomnost drobných tečkovitých lézí (Hodel et al., 2016). Tato ložiska jsou korelátem perivaskulárního zánětu. Některé práce uvádějí, že drobná enhancující ložiska v bílé hmotě mohou předcházet objevení se T2W lézí, jiné práce ukazují na časnou přítomnost mikrocystických lézí v T2W obraze a až v pozdějších fázích na přítomnost enhancementu (Yousry et al., 2012; Taieb et al., 2014). Na rozdíl od RS u PML nebývají ložiska lokalizovaná periventrikulárně a nemají tvar Dawsonových prstů, respektive calosostriatální orientaci. Typické je ložisko tvaru půlměsíce v oblasti středního mozečkového pedunkulu. To bylo pozorováno pouze u PML a ne u pacientů s RS (obrázek 2). Onemocnění nemusí začínat pouze subkortikálně, v 5 % případů začíná v oblasti centrální šedi, kde může být diferenciálně diagnostický problém odlišit ložisko od lakunárního infarktu. U PML ložisko dále progreduje, často je patrný hypersignál v průběhu mozkových drah (nejčastěji kortikospinální dráha). Častěji bývají ložiska v oblasti thalamu, než v bazálních gangliích. V 10 % začíná v oblasti zadní jámy. Byl popsán případ mnohočetných enhancujících ložisek v oblasti mozečku, při běžné monitorační návštěvě bylo nalezeno šest drobných enhancujících ložisek v levém středním mozečkovém pedunkulu, za tři týdny již bylo patrno 49 drobných enhancujících ložisek ve středním mozečkovém pedunkulu a v levé mozečkové hemisféře (Phan-Ba et al., 2012). U PML asociované s podáváním natalizumabu nebyl popsán případ postihující míchu a optický nerv.
4 Prehľadové články 341 Obr. 5. Frontálně l. dx je patrné hypersignální kulovité ložisko, s tenkým hyposignálním lemem, edémem v okolí, nález odpovídá tumoriformní place, oboustranně nález vícečetného ložiskového postižení bílé hmoty Obr. 6. Temporálně vpravo zasahující i do kortexu je patrné rozsáhlé, expanzivně se chovající ložisko, částečně prokrvácené, herpetická encefalitida Na DWI především v akutní fázi v symptomatickém stadiu bývá patrná restrikce difuze, typické aktivní ložisko má restrikci na periferii ložiska, v oblasti centra má vysoký signál na ADC mapě (Bergui et al., 2004) (obrázky 3 a, b). V asymptomatickém stadiu u drobných lézí může být nález negativní (v práci Watjese 40 % lézí bez restrikce) (Wattjes et al., 2015). K opačnému nálezu došli Yousry a kol., který shledal hypersignál na DWI u všech pacientů (Yousry et al., 2012). V souladu s dosud publikovanými pracemi lze říci, že sekvence DWI je velmi senzitivní pro detekci PML postižení a měla by být obsažena v bezpečnostním MR protokolu. V již zmiňované práci Hodela a kol. porovnávající shodu v detekci PML lézí a jejich odlišení od RS byl závěr, že právě hypersignální ložiska na DWI a lokalizace v oblasti U vláken pomáhala nejlépe odlišit PML od RS (Hodel et al., 2016). DWI pomáhá také odlišit eventuální PML lézi u chronických splývavých ložisek u RS. MTR (magnetization transfer ratio) je výrazně snížený v oblasti patologických ložisek. MR spektroskopie ukazuje u PML typicky pokles N-acetylaspartátu, elevovaný cholin a variabilní hodnotu myoinositolu. Nález však není specifický, obdobné spektrum může mít plaka u RS. Enhancement po podání kontrastní látky byl pozorován až ve 40 % (na rozdíl od klasické PML, u které nebývá přítomen), a to i v asymptomatickém stadiu. Tvar enhancementu bývá odlišný od RS, může být tečkovitý, lineární, nodulární, periferní atypických tvarů. Na rozdíl od RS nebývá tvar neúplného prstence. Liší se názory na predikci tíže klinického postižení a letality z hlediska jeho přítomnosti, byla nalezena korelace mezi enhancementem a těžším klinickým postižením (Honce, Nagae et Nyberg, 2015), naproti tomu jiná práce nenalezla závislost letality a přítomnosti enhancementu (Tan et al., 2011). Nález na MR a klinické postižení během týdnů progreduje, ložiska se zvětšují, narůstá bilateralita, postižení centrální šedi, mozečku. Typicky je postižení středního mozečkového pedunkulu, často typického poloměsíčitého tvaru. Může být infiltrováno i corpus callosum, nebývá však postiženo izolovaně (Honce, Nagae et Nyberg, 2015). Jak onemocnění postupuje, narůstá i atrofie, ložiska se stávají více hyposignální v T1W obraze. Na rozdíl od RS zde nedochází k remyelinizaci. Prakticky u všech pacientů, kde je PML asociováno s podáváním monoklonálních protilátek, se vyvine IRIS zánětlivý syndrom imunitní obnovy. IRIS je definován jako objevení se nového symptomu a/nebo zhoršení stávajících klinických příznaků doprovázené progresí v MR obraze. Objevuje se za týdny až měsíce, nejčastěji okolo čtyř týdnů od ukončení léčby natalizumabem, rychlost nástupu je ovlivněna také provedením plazmaferéz. Na MR je charakterizovaný častějším a rozsáhlejším enhancementem ložisek, edémem, mass efektem, což může vést až k fatálním mozkovým herniacím. Pro jeho rozpoznání je klíčový nález na MR, aby byly rychle podány kortikoidy. Mnohdy je však odlišení PML a IRIS obtížné. Watjes a kol. v práci zabývající se MR charakteristikou časného PML- IRIS poukazují na typický okrajový enhancement léze (histopatologicky zde byl verifikován zánět s CD8 + T a plazmatickými buňkami). Dalším typickým znakem jsou drobné enhancující tečkovité léze (Wattjes et al., 2015). Přístroj s vysokou silou magnetického pole může odlišit RS ložisko od PML i vizualizací centrální vény a hyposignálního ohraničení plaky u RS, které nejsou přítomné u PML, publikovaná práce byla prováděna na přístroji o síle 7T (Sinnecker et al., 2015). V České republice se však jedná pouze o literární údaje, do současnosti ještě nebyl instalován na vyšetření pacientů přístroj o vyšší síle magnetického pole než 3 T. V rámci diferenciální diagnostiky PML z MR obrazu se nejčastěji jedná o odlišení relapsu RS, dále obdobný nález může být u herpetické encefalitidy, tumoriformní RS, akutní diseminované encefalomyelitidy (ADEM), posteriorní reverzibilní encefalopatie syndrom (PRES), lymfomu. Rebound fenomén Po vysazení natalizumabu může dojít ke zhoršení klinického i MR nálezu, aktivita onemocnění se může vrátit až na úroveň před léčbou. Negativní vliv má především délka od poslední infuze natalizumabu do nasazení další léčby (Lo Re et al., 2015). Z těchto důvodů se výrazně zkrátila wash-out perioda, která je v současnosti doporučována kolem čtyř týdnů, pokud současně došlo k normalizaci laboratorních parametrů. Je důležité mít stále na paměti, že k objevení se PML může dojít i po ukončení léčby natalizumabem, typicky v intervalu do šesti měsíců od poslední infuze, byl popsán i jeden ojedinělý případ po osmi měsících (Giovannoni et al., 2016). Někdy je obtížné jednoznačně odlišit rebound fenomén od PML. Pro něho je příznačný enhancement ložisek (zde typický pro RS prstenčitý, tvar neúpného prstence, nodulární), často enhancuje více ložisek. Ložiska bývají v typických lokalizacích (periventrikulárně, subkortikálně) a mají ovoidní tvar. U hyperakutní plaky může být restrikce difuze s hyposignálním korelátem na ADC mapě, častěji však plaky jsou na ADC mapě hypersignální. Je rychlý výsev těchto ložisek, na rozdíl od PML, kde ložisko postupně narůstá a je neostře ohraničené vůči bílé hmotě. Mohou zde být i ložiska s edémem v okolí. V T1W obraze může být hyposignální korelát, který v čase může vymizet. V diferenciálně diagnostické rozvaze někdy pomůže porovnat nálezy na MR před léčbou natalizumabem, kdy může být shledána podobnost v charakteru lézí na MR, což také podpoří dg. rebound fenoménu oproti PML (obrázek 4 a, b, c). Tumoriformní plaka Jedná se o ložisko větší než 2 cm, často je přítomný kolaterální edém, může se chovat expanzivně. Co může pomoci v dif. dg., že se jedná o plaku, je její hyposignální ohraničení v T2W obraze (obrázek 5). Na DWI může být restrikce na periferii ložiska. Často je přítomen enhancement, v dif. dg. oproti PML zde pomáhá jeho tvar, zde prstečitý, nebo tvar neúplného prstence. U PML je typicky postupná progrese velikosti ložiska, tak i rozšiřující se postižení na ; 17(6) Neurológia pre prax
5 342 Prehľadové články Obr. 7. Rozsáhlá asymetrická ložiska v mozečku, výraznější v oblasti středního mozečkového pedunkulu vpravo, dále splývavá ložiska temporálně bilat., a v pontu (a), kontrolní vyšetření, výrazná regrese ložisek, nyní charakteru plak (b). RS pacient, v anamnéze hypertenze, nález hodnocen jako PRES a b k normalizaci jak nálezu na MR, tak i klinického (obrázek 7 a, b). V menším procentu se může vyskytovat restrikce difuze či hemoragie, kdy je horší prognóza pacienta. PRES byl popsán i v souvislosti s imunomodulační léčbou (natalizumab, fingolimod) (Linda et Heijne, 2015). další oblasti (bilaterálně, centrální šedi, typické postižení středního mozečkového pedunkulu) (Lucchinetti et al., 2008). Herpetické infekce (herpes simplex virus HSV) Infekce nebo reaktivace herpetické infekce může být komplikací při imunomodulační léčbě. Po primární infekci HSV, která může být i asymptomatická, virus perzistuje v senzitivních gangliích. Reaktivace může být monofázická, opakovaná nebo chronická a může, i když zřídka, postihnout CNS. Může se jednat o virovou meningitidu, meningoencefalitidu, encefalitidu a myelitidu. Herpetické infekce byly pozorovány při léčbě natalizumabem, fingolimodem, ale bez výraznějšího nárůstu oproti placebu, vyšší frekvence závažných HSV infekcí byla u léčby alemtuzumabem. Proto je podávána antivirová profylaxe při léčbě alemtuzumabem. Herpetická encefalitida nejčastěji postihuje temporální lalok, inzulu, subfrontální oblast, gyrus cinguli. Ložiska mohou být i okcipitálně. Při zobrazení je patrné rozšíření kortexu se ztrátou junkce šedé a bílé hmoty, mass efekt. Postižení je typicky bilaterální, asymetrické. Nejprve jsou změny patrné na DWI, kde je patrná restrikce difuze, po té na FLAIR následované změnami v T2W obraze. Může být patrná hemoragie v edematózně změněném parenchymu (gradientní T2W, nebo susceptibility vážené zobrazení SWI) (obrázek 6). Po podání kontrastní látky může být časně patrný mírný, tečkovitý enhancement, po týdnu se objevuje typický gyriformní enhancement. Virus varicella-zoster (VZV) Po primoinfekci (nejčastěji jako plané neštovice) virus perzistuje v gangliích zadních kořenů, v gangliích hlavových nervů a senzitivních gangliích. Zřídka může být primární infekce jako encefalitida. Častěji dochází k reaktivaci a způsobuje komplikace, jako jsou postherpetická neuralgie, meningitida, VZV oční infekce a CNS vaskulitida (malých i velkých cév). Reaktivace VZV ve zvýšené míře byla popsána při léčbě fingolimodem, proto jsou zjišťovány protilátky před zahájením terapie a při jejich negativitě se přistupuje k očkování. Tuberkulóza (TBC) CNS postižení u tuberkulózy je často fatální. Vyskytuje se buď jako výsledek vlastní progrese onemocnění nebo jako reaktivace primárně plicní formy. Před podáním teriflunomidu a alemtuzumabu se zjišťuje možná přítomnost či prodělaná TBC. V MR obraze je při meningitidě patrný zvýšený signál v bazálních cisternách v T1W, T2W obraze a FLAIR. Po aplikaci kontrastní látky je patrný výrazný enhancement mening. Tuberkulum má lehce snížený signál v T1W, zvýšený v T2W obraze, po aplikaci kontrastní látky homogenně enhancuje. Na DWI může být centrálně zvýšený signál. Když je nekroticky změněný, potom je enhancement pouze okrajový. Mohou být tečkovitá ložiska v bazálních gangliích jako projev vaskulitidy (Osborne et al., 2010). PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome) Příčinou PRES je reverzibilní porucha cerebrovaskulární autoregulace. Typicky postihuje zadní cirkulaci. Je patrné postižení kortikální a subkortikální bílé hmoty nejčastěji okcipitálních a parietálních laloků i v mozečku, méně často bývají postižena bazální ganglia a mozkový kmen. Typicky je zvýšený signál v T2W obraze a FLAIR, bez restrikce difuze na DWI, jedná se o vazogenní edém. Obvykle dochází Závěr Imunomodulační terapie selektivně interferuje s imunitním systémem cestou modulace jeho funkce, benefity léčby musí být vždy zváženy i z hlediska možného vzniku zánětlivých komplikací. Tyto komplikace se snažíme eliminovat ať už zvýšenou bezpečnostní MR monitorací nebo přímo před začátkem zjišťujeme hladinu protilátek a séronegativní pacienti jsou očkováni proti VZV (fingolimod). Úkolem radiologa je vědět, o jaké infekce by se mohlo u konkrétního typu léčby jednat a znát jejich typický obraz na magnetické rezonanci. Jejich časnou detekci zajistí pravidelná frekventní MR monitorace. Práce byla podpořena výzkumným záměrem RVO VFN Literatura 1. Ayzenberg I, Lukas C, Trampe N, Gold R, Hellwig K. Value of MRI as a surrogate marker for PML in natalizumab long- -term therapy. J Neurol 2012; 259: Berger JR, Aksamit AJ, Clifford DB, Davis L, Koralnik IJ, Sejvar JJ, Bartt R, Major EO, Nath A. PML diagnostic criteria: consensus statement from the AAN Neuroinfectious Disease Section. Neurology Apr 9; 80(15): Bergui M, Bradac GB, Oguz KK, Boghi A, Geda C, Gatti G, Schiffer D. Progressive multifocal leukoencephalopathy: diffusion-weighted paging and pathological correlations. Neuroradiology 2004; 46(1): Blair NF, Brew BJ, Halpern JP. Natalizumab-associated PML identified in the presymptomatic phase using MRI surveillance. Neurology 2012; Feb 14; 78(7): Brosseau MSG, Stobbe G, Wundes A. Natalizumab-related PML 2 weeks after negative anti-jcv antipody assai. Neurology 2016; 86: Clifford DB, DeLucca A, Simpson DM, Arendt G, Giovannoni G, Nath A. Natalizumab-associated progresive multifocal leukoencefalopathy in patiens with multiple sclerosis: lessons from 28 cases. Lancet Neurol 2010; 9: Dong-Si T, Gheuens S, Gangadharan A, Wenten M, Philip J, McIninch J, Datta S, Richter N, Bozic C, Bloomgren G, Richman S, Weber T, Clifford DB. Predictors of survival and functional outcomes in natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. J Neurovirol Dec; 21(6): Dong-Si T, Richman S, Wattjes MP, Wenten M, Gheuens S, Philip J, Datta S, McIninch J, Bozic C, Bloomgren G, Richert N. Outcome and survival of asymptomatic PML in natalizumab-treated MS patients. Ann Clin Transl Neurol Oct; 1(10): Egli A, Infanti L, Dumoulin A, Buser A, Samaridis J, Stebler, C, Gosert R, Hirsch HH. Prevalence of Polyomavirus BK and JC Infection and Replication in 400 Healthy Blood Donors. The Journal of Infectious Diseases 2009; 199(6): Giovannoni G, Marta M, Davis A, Turner B, Gnanapavan S, Schmierer K. Switching patiens at high risk of PML from natalizumab to another dinase-modifying therapy. Pract Neurol 2016: Hodel J, Outteryck O, Dubron C, Dutouquet B, Benadja-
6 344 Prehľadové články oud MA, Duhin E, Verclytte S, Zins M, Luciani A, Rahmouni A, Pruvo JP, Vermersch P, Leclerc X. Asymptomatic Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Associated with Natalizumab: Diagnostic Precision with MR Imaging. Radiology Mar; 278(3): Honce JM, Nagae L, Nyberg E. Neuroimaging of Natalizumab Complications in Multiple Sclerosis: PML and Other Associated Entities. Multiple Sclerosis International 2015, 015: doi: /2015/ Epub 2015 Sep 21. Review. 13. Horáková D, Havrdová E. Protilátky proti JC viru a stratifikace rizika progresivní multifokální leukoencefalopatie u pacientů s roztroušenou sklerózou. Doporučení k použití nového testu STRATIFY JCVTM. Neurol. praxi 2011; 12(5) : Chalkley JJ, Berger JR. Progressive multifocal leukoencephalopathy in multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep Dec; 13(12): 408. doi: /s Review. 15. Informační dopis k přípravku Natalizumab, dostupný na stránkách sukl.cz 16. Keen DL, Legare C, Taylor E, Gallivan J, Cawthorn GM, Vu D. Monoclonal Antibodies and Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. Can. J. Neurol. Sci. 2011; 38: Lindå H, von Heijne A. A case of posterior reversible encephalopathy syndrome associated with gilenya (fingolimod) treatment for multiple sclerosis. Front Neurol Mar 4; 6: Lo Re M, Capobianco M, Ragonese P, Realmuto S, Malucchi S, Berchialla P, Salemi G, Bertolotto A. Natalizumab Discontinuation and Treatment Strategies in Patients with Multiple Sclerosis (MS): A Retrospective Study from Two Italian MS Centers. Neurol Ther Dec; 4(2): Lucchinetti CF, Gavrilova RH, Metz I, Parisi JE, Scheithauer BW, Weigand S,Thomsen K, Mandrekar J, Altintas A, Erickson BJ, König F, Giannini C, Lassmann H, Linbo L, Pittock SJ, Brück W. Clinical and radiographic spectrum of pathologically confirmed tumefactive multiple sclerosis. Brain Jul; 131(7): Meira M, Sievers C, Hoffmann F, Haghikia A, Rasenack M, Décard BF, Kuhle J, Derfuss T, Kappos L, Lindberg RLP. Natalizumab-induced POU2AF1/Spi-B upregulation. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2016;e223;doi / NXI Osborne AG, et al. Brain (second edition), Diagnostic Imaging. Salt Lake City, Utah: Amirsys Phan-Ba R, Lommers E, Tshibanda L, Calay P, Dubois B, Moonen G, Clifford D, Belachew S. MRI preclinical detection and asymptomatic course of a progressive multifocal leucoencephalopathy (PML) under natalizumab therapy. JNNP ; 83: Rosenkrantz T, Novas M, Terborg C. PML in a patient with lymphocytopenia treated with dimethyl fumarate. N engl J Med 2015; 372: Rozsypal H, Jilich D, Hubacek P, Holub M. Úskalí diagnostiky progresivní multifokální leukoencefalopatie u pacientů infikovaných lidským virem imunodeficience kazuistiky. Cesk Slov Neurol N 2013; 76/109(4): Sahraian MA, Radue EW, Eshaghi A, Besliu S, Minagar A- Progressive multifocal leukoencephalopathy: a review of the neuroimaging features and differential diagnosis. European Journal of Neurology 2012; 19: Sinnecker T, Othman J, Kuhl M, Mekle R, Seilbig I, Niendorf T, Kunkel A, Wienecke P, Kern P, Paul F, Faiss J, Wuerfel J. 7T MRI in natalizumab-associated PML and ongoing MS dinase aktivity. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2015; 2: e Štětkářová I, Medová E, Bučilová V, Vymazal J. Progresivní multifokální leukoencefalopatie u nemocné s roztroušenou sklerózou léčenou natalizumabem. Ces. Radiol 2013; 67(1): Taieb G, Renard D, Thouvenont E, Thouvenot E, Servillo G, Castelnovo G. Transient punctate enhancing lesions preciding natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. JNeurol Sci 2014; 346: Tan CS, Koralnik IJ. Progressive multifocal leukoencephalopathy and other disorders by JC virus: clinical features and pathogenesis. Lancet Neurol 2010; 9: Tan IL, McArthur JC, Clifford DB, Major EO, Nath A. Immune reconstitution inflammatory syndrome in natalizumab- -associated PML Neurology 2011; 77: Trampe AK, Hemmelmann C, Stroet A, Haghikia A, Hellwig K, Wiendl H, Goelz S, Ziegler A, Gold R, Chan A. Anti-JC virus antibodies in a large German natalizumab-treated multiple sclerosis kohort. Neurology 2012; 78: Vaněčková M, Seidl Z, Čáp F, Čecháková E, Havelka J, Keřkovský M, Kubále J, Lisý, Mrklovský M, Pažourková M, Ryška P, Ryznarová Z, Tupý R, Tesař J. Návrh bezpečnostní MR monitorace pacientů s roztroušenou sklerózou léčených natalizumabem. Čes Slov Neurol N, přijato do tisku. 33. Vaněčková M, Seidl Z, Krásenský J, Horáková D, Havrdová E, Němcová J, et al. Naše zkušenosti s MR monitorací pacientů s roztroušenou sklerózou v klinické praxi. Čes Slov Neurol N 2010; 73/106(6): Wattjes MP, Richert ND, Killestein J, de Vos M, Sanches E, Snaebjornsson P, Cadavid D, Barkhof F. The chameleon of neuroinflammation magnetic resonance paging characteristics of natalizumab associated progressive multifocal leukoencephalopathy. MSJ 2013; 19(4): Wattjes MP, Vennegoor A, Steenwijk MD, de Vos M, Killestein J, van Oosten BW, Mostert J, Siepman DA, Moll W, van Golde AE, Frequin ST, Richert ND, Barkhof F. MRI pattern in asymptomatic natalizumab-associated PML JNNP 2015; Jul; 86(7): Wattjes MP, Wijburg MT, Vennegoor A, Witte BI, de Vos M, Richert ND, Uitdehaag BM, Barkhof F, Killestein J. MRI characteristics of early PML-IRIS after natalizumab treatment in patiens with MR. J Neurol Neurosurg Psychiatry Sep 14. pii: jnnp doi: /jnnp Weissert R. Progressive multifocal leukoencephalopathy. Journal of Neuroimmunology 2011; 231: Williamson EML, Berger JR. Central Nervous systém Infections With Immunomodulatory Therapies. Continuum (Minneap Minn) 2015; 21(6): Yousry TA, Pelletier D, Cadavid D, Gass A, Richert N, Radue EW, Filippi M. Magnetic Resonance Imaging Pattern in Natalizumab-Associated Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. Ann Neurol 2012; 72: Článok je prevzatý z Neurol. praxi 2016; 17(6): prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D. Oddělení MR, Radiodiagnostická klinika, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a VFN v Praze Kateřinská 30, Praha 2 man.van@post.cz
Role magnetické rezonance při detekci oportunních infekcí v souvislosti s léčbou roztroušené sklerózy
Role magnetické rezonance při detekci oportunních infekcí v souvislosti s léčbou roztroušené sklerózy prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D. 1, doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D. 2 1 Oddělení MR, Radiodiagnostická
Příloha IV. Vědecké závěry
Příloha IV Vědecké závěry 37 Vědecké závěry Rychle narůstá počet vědeckých důkazů o progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML) u pacientů léčených přípravkem Tysabri. Jsou k dispozici nové informace
RS léčba. Eva Havrdová. Neurologická klinika 1.LF UK a VFN Praha
RS léčba Eva Havrdová Neurologická klinika 1.LF UK a VFN Praha Progrese RS bez léčby Přirozený průběh: Doba do EDSS 6 (n=902) Konverze RR MS v progresivní MS 100 80 60 40 20 0 10 20 30 40 50 Čas (roky)
V. Pellantová, P. Rejtar : ADEM a očkování proti hepatitidě B - časová asociace nebo příčinná souvislost?
V. Pellantová, P. Rejtar : ADEM a očkování proti hepatitidě B - časová asociace nebo příčinná souvislost? ¹KLINIKA INFEKČNÍCH NEMOCÍ, ²RADIOLOGICKÁ KLINIKA, LF UK A FN HRADEC KRÁLOVÉ Kasuistika - anamnéza
RS základní informace
RS základní informace Eva Kubala Havrdová 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze RS: základní údaje Autoimunitní onemocnění CNS (mozku a míchy) Prevalence v ČR: 170/100
ÚHRADA V CENTRECH SE ZVLÁŠTNÍ SMLOUVOU V ROCE 2014 DIAGNOSTICKÁ SKUPINA: ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA KONFERENCE PS PČR LISTOPAD 2014
ÚHRADA V CENTRECH SE ZVLÁŠTNÍ SMLOUVOU V ROCE 2014 DIAGNOSTICKÁ SKUPINA: ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA KONFERENCE PS PČR LISTOPAD 2014 STRUKTURA CENTROVÉ PÉČE Centrová péče 2014: 53 poskytovatelů zdravotnických
Protilátky proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu jako biomarker pro některá demyelinizační onemocnění CNS
Protilátky proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu jako biomarker pro některá demyelinizační onemocnění CNS MUDr. Petra Nytrová Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná
Nadační fond IMPULS a Sekce klinické neuroimunologie a likvorologie ČNS ČLS JEP 16. JEDLIČKOVY DNY
PROGRAM Nadační fond IMPULS a Sekce klinické neuroimunologie a likvorologie ČNS ČLS JEP připravují 16. JEDLIČKOVY DNY které se budou konat ve dnech 31. 5. - 1. 6. 2013 na děkanátu 1. LF UK v Praze, Kateřinská
Přehled o vysokoškolském studiu pacientů s RS v České republice
Přehled o vysokoškolském studiu pacientů s RS v České republice Sobíšek L 1,2, Grishko A 1, Vojáčková J 2, Horáková D 3 1 Fakulta informatiky a statistiky, VŠE v Praze, Česká republika 2 Nadační fond IMPULS
po přisátí klíštěte virus prokazován kůže virémie buňky RES (slezina, játra, kostní dřeň) mechanismus invaze do CNS nejasný, HEB při virémii
Středoevropská klíšťová meningoencefalitida klinický obraz MUDr. Dita Smíšková, PhD Doc.MUDr.Vilma Marešová, CSc. MEK patogeneze po přisátí klíštěte virus prokazován nejprve v Langerhansových h buňkách
KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE
KLINICKÝ PŘÍNOS RADIOLOGICKÝCH PARAMETRŮ U SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE Neurologická klinika LF MU a FN Brno Tomáš Horák 7.12.2017 MYELOPATIE = nezánětlivé onemocnění míchy Spondylogenní (kompresivní)
Nové trendy v léčbě RS a jejich prosazování do praxe
Nové trendy v léčbě RS a jejich prosazování do praxe Eva Havrdová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Jana Bednářová. Oddělení klinické mikrobiologické FN Brno
Aktuální klinická a laboratorní kritéria pro diagnostiku neuroborreliózy Jana Bednářová Oddělení klinické mikrobiologické FN Brno European Journal of Neurology 2010, 17: : 8 16 EFNS guidelines on the diagnosis
Radiodiagnostický algoritmus roztroušené sklerózy
C9 Radiodiagnostický algoritmus roztroušené sklerózy doc. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. Oddělení MR, Radiodiagnostická klinika Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN v
Přínos magnetické rezonance v diagnostice karcinomu prostaty Ryznarová Z.
Přínos magnetické rezonance v diagnostice karcinomu prostaty Ryznarová Z. Thomayerova nemocnice, Praha 4 Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 4 Technika /aneb co pro zobrazení prostaty potřebujeme/
Nové možnosti v terapii PCNSL kazuistika
Nové možnosti v terapii PCNSL kazuistika Vladimíra Vosáhlová Novinky v léčbě lymfomů a CLL Hotel Tereziánský Dvůr, 11. 10. 2018 Anamnéza J.A., muž, 60 let OA: st.p. appendektomii, hypercholesterolemie
Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem. MUDr.
Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem MUDr. Tomáš Veverka Neurologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní
Varicella v těhotenství. K.Roubalová Vidia s.r.o.
Varicella v těhotenství K.Roubalová Vidia s.r.o. Infekce VZV 90% v dětství (3-5 let), 10% v dospělosti (horší průběh) Většina primárních infekcí symptomatická - Varicella Vždy virémie Infekčnost: vysoká:
Demyelinizační onemocnění CNS. MUDr. Eva Krasulová Neurologická klinika 1.LF UK a VFN, Praha
Demyelinizační onemocnění CNS MUDr. Eva Krasulová Neurologická klinika 1.LF UK a VFN, Praha Demyelinizace = poškození myelinu Neurodegenerace = poškození nervového vlákna - demyelinizace může nastat v
Obr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg
TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až
Atestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie
Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.cz) Atestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie Okruh základy imunologie 1. Buňky, tkáně a orgány imunitního
Pomalu rostoucí benigní nádor, je dobře ohraničený Jsou pevně spojené s dura mater, utlačují mozkovou tkáń, aniž by do ni prorůstaly Meningeomy tvoří
Pomalu rostoucí benigní nádor, je dobře ohraničený Jsou pevně spojené s dura mater, utlačují mozkovou tkáń, aniž by do ni prorůstaly Meningeomy tvoří přibližně 25% všech intrakraniálních nádorů 50% menigeomů
8.12. 2011- akutní příjem pro susp. progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML) indukovanou terapií, s pozitivitou protilátek proti JC viru
8.12. 2011- akutní příjem pro susp. progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML) indukovanou terapií, s pozitivitou protilátek proti JC viru Relaps remitující forma na th. Tysabri (natalizumab), poslední
www.vidia.cz α herpesviry Diagnostika, epidemiologie a klinický význam. kroubalova@vidia.cz
www.vidia.cz α herpesviry Diagnostika, epidemiologie a klinický význam. RNDr K.Roubalová kroubalova@vidia.cz Průběh infekce α herpesviry HSV1,2: Přenos kontaktem (sliny, poševní sekret,kožní léze) Produktivní
Syfilis přehledně. MUDr.Hana Zákoucká Odd. STI, NRL pro syfilis, Státní zdravotní ústav ROCHE 6-2014
Syfilis přehledně MUDr.Hana Zákoucká Odd. STI, NRL pro syfilis, Státní zdravotní ústav ROCHE 6-214 LEGISLATIVA Zákon č. 258/2 Sb., o ochraně veřejného zdraví Vyhláška MZ ČR č. 36/212 Sb., podmínky předcházení
Roztroušenáskleróza včeraa dnes
Roztroušenáskleróza včeraa dnes Eva Havrdová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze RS nejrychleji se
Limbická encefalitida
Limbická encefalitida Eva Havrdová Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Limbická encefalitida (LE) heterogenní skupina autoimunitně podmíněných onemocnění
Plně automatizované stanovení EBV infekce na analyzátorech ARCHITECT
Plně automatizované stanovení EBV infekce na analyzátorech ARCHITECT Firma Abbott Laboratories nabízí panel tří nových metod k detekci protilátek proti antigenům viru Epstein-Barrové (EBV) na imunoanalytických
Časnou diagnostikou k lepší kvalitě života. Projekt CRAB
Časnou diagnostikou k lepší kvalitě života Projekt CRAB Prim. MUDr. Jan Straub I. Interní klinika hematoonkologie 1. LF-UK a VFN - Praha Lednice 8.9.2007 Stanovením m diagnózy mnohočetn etného myelomu
Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených
Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených pro závislost Sylva Racková Psychiatrická klinika LF UK v Plzni AT konference 28.04. 2010, Špindlerův Mlýn Borna Disease virus (BDV) charakteristika
Zápis ze schůze výboru SNIL
Zápis ze schůze výboru SNIL dne 20. listopadu 2013 od 11:00 do 13:30 hodin, Clarion Congress Hotel Praha, Freyova 33, 190 00 Praha 9 Vysočany, sál TYCHO Přítomni: Adam, Havrdová, Horáková, Hradílek, Koudelková,
CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY
CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY E.Vítková, D.Krajíčková, J.Náhlovský Neurologická a Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Kavernomy Makroskopicky Morušovitý útvar mm až několik cm Dutinky
Zkušenosti s kladribinem ve VFN
Zkušenosti s kladribinem ve VFN Eva Kubala Havrdová a kol. 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Tato prezentace vznikla za podpory společnosti MeRCK ZINC: CZ/CLA/0319/0008
Braakova stadia vývoje ACH
Jednoduché škály pro klinické hodnocení MRI mozku u pacientů s demencí Doc. MUDr. Jakub Hort, PhD. Neurologická klinika UK, 2.LF a FN Motol Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Brno Zapůjčeno A. Bartos
NEU/VC hodin praktických cvičení / blok
Studijní program : Všeobecné lékařství Název předmětu : Neurologie Rozvrhová zkratka : NEU/VC012 Rozvrh výuky : 18 hodin seminářů / blok 72 hodin praktických cvičení / blok Zařazení výuky : 4. ročník,
Srdeční troponiny - klinické poznámky
Srdeční troponiny - klinické poznámky Jiří Kettner Kardiologická klinika, IKEM Praha On-line videokonference pořádána Centrem pro edukaci a výzkum Abbott Klinická praxe symptomy ischemie a EKG změny 1
Nemoci nervové soustavy. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.
Nemoci nervové soustavy Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. MKN 10 - VI.kap.l G00-99 G00-G09 Zánětlivé nemoci centrální nervové soustavy G10-G13 Systémové atrofie postihující primárně nervovou soustavu G20-G26
TYSABRI nový management rizik
173 TYSABRI nový management rizik MUDr. Yvonne Benešová, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Natalizumab řadíme mezi selektivní monoklonální protilátky. Jedná se o velmi účinný lék, který podstatně
Roztroušená skleróza a centrální závrať. MUDr. Silvie Glogarová
Roztroušená skleróza a centrální závrať MUDr. Silvie Glogarová DEFINICE chronické zánětlivé demyelinizační chronické zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému EPIDEMIOLOGIE, PREVALENCE
ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA SCLEROSIS MULTIPLEX. Autor: Frederik Šiška. Výskyt
ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA SCLEROSIS MULTIPLEX Autor: Frederik Šiška Výskyt Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému mozku i míchy. RS se obvykle
RNDr K.Roubalová CSc.
Cytomegalovirus RNDr K.Roubalová CSc. www.vidia.cz kroubalova@vidia.cz Lidský cytomegalovirus Β-herpesviridae, p největší HV (240 nm), cca 160 genů Příbuzné viry: myší, krysí, opičí, morčecí Kosmopolitní
Zkušenosti s kladribinem v MS centru Teplice
Neurologické oddělení S RS centrem KZ a.s. - Nemocnice Teplice o.z. Zkušenosti s kladribinem v MS centru Teplice 11. Jarní seminář MS center Praha, 30.3.2019 MUDr. Marta Vachová 1 Tato prezentace vznikla
ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ CNS. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ CNS Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Neuroinfekce 1 Dle toho, co postihují: Meningitidy Encefalitidy Myelitidy Kombinovaná postižení Meningoencefalitidy Encefalomyelitidy
Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu
Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu J.Minařík, V.Ščudla Mnohočetný myelom Nekontrolované zmnožení nádorově změněných plasmatických buněk v kostní dřeni Mnohočetný = obvykle více oblastí kostní
Interpretace sérologických nálezů v diagnostice herpetických virů. K.Roubalová
Interpretace sérologických nálezů v diagnostice herpetických virů K.Roubalová Specifické vlastnosti herpetických virů ovlivňují protilátkovou odpověď Latence a celoživotní nosičství Schopnost reaktivace,
TYSABRI nový management rizik
MUDr. Yvonne Benes ová, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Natalizumab řadíme mezi selektivní monoklonální protilátky. Jedná se o velmi účinný lék, který podstatně snižuje aktivitu nemoci a vede
Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno
Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Základní epidemiologická data Incidence renálního selhání s kreatininem > 1,5
Měkkotkáňovýtumor kazuistika. MUDr. Kucharský Jiří RDK FN Brno a LF MUNI Brno
Měkkotkáňovýtumor kazuistika MUDr. Kucharský Jiří RDK FN Brno a LF MUNI Brno 71- letá pacientka Anamnéza Rodinná anamnéza: otec zemřel po ochrnutí, matka CMP infarkt myokardu 2014, hypotyreoza, hypertenze,
VNL. Onemocnění bílé krevní řady
VNL Onemocnění bílé krevní řady Změny leukocytů V počtu leukocytů Ve vzájemném zastoupení morfologických typů leukocytů Ve funkci leukocytů Reaktivní změny leukocytů Leukocytóza: při bakteriální infekci
Natalizumabum TYSABRI 300 mg koncentrát pro infuzní roztok
Edukační materiály Natalizumabum TYSABRI 300 mg koncentrát pro infuzní roztok INFORMACE PRO LÉKAŘE* A POKYNY K LÉČBĚ PACIENTŮ S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU PŘÍPRAVKEM TYSABRI Verze 16: 21. června 2017 *Léčbu
Zobrazovací metody (CT, NMR, PET) v diagnostice a stagingu karcinomu prostaty
Zobrazovací metody (CT, NMR, PET) v diagnostice a stagingu karcinomu prostaty Viktor Eret Urologická klinika, LF UK a FN Plzeň Klinický TNM - staging karcinomu prostaty (KP) DRE (digital rectal examination)
Laboratorní di agnostik HBV HCV a Vratislav Němeček Státní zdravotní stav ústav
Laboratorní diagnostika HBV a HCV Vratislav Němeček Státní zdravotní ústav Rozdílná role sexuálního 30 přenosu HBV a HCV 25 Rozdíly v četnosti virové nálože 20 15 10 HCV RNA HBV DNA HBV 5 hlavní způsoby
Nálezy magnetické rezonance u pacientů po otravě metanolem
Nálezy magnetické rezonance u pacientů po otravě metanolem Vaněčková M, Zakharov S, Klempíř J, Růžička E, Bezdíček O, Lišková I, Diblík P, Miovský M, Hubáček JA, Urban P, Ridzoň P, Pelclová D, Seidl Z
Očkování proti klíšťové encefalitidě v létě a po přisátí klíštěte
Očkování proti klíšťové encefalitidě v létě a po přisátí klíštěte Jan Smetana Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové X. Hradecké vakcinologické dny, 2. - 4. 0. 204 2 Klíšťová encefalitida
Využití MRI v diagnostice demencí. ¹Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň ²Neurologická klinika FN Plzeň ³Psychiatrická klinika FN Plzeň
Využití MRI v diagnostice demencí J.Kastner¹, J.Ferda¹,B. Kreuzberg¹, V. Matoušek², T. Božovský², T. Petráňová³ ¹Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň ²Neurologická klinika FN Plzeň ³Psychiatrická klinika
Markery srdeční dysfunkce v sepsi
Markery srdeční dysfunkce v sepsi MUDr. Pavel Malina MUDr. Janka Franeková, Ph. D. Oddělení klinické biochemie Interní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha Colours of
HIV / AIDS MUDr. Miroslava Zavřelová Ústav preventivního lékařství LF MU
HIV / AIDS MUDr. Miroslava Zavřelová Ústav preventivního lékařství LF MU e-mail: mizavrel@med.muni.cz I.E.S. Brno, 14. 10. 2014 Historie nákazy 1981 San Francisko, New York mladí pacienti s neobvyklými
Tvorba elektronické studijní opory
Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Tvorba elektronické studijní opory Ošetřovatelská péče v neurologii Specifika ošetřovatelské péče u neurologických pacientů Specifika
Vývoj VZV vakcín. Chlíbek Roman Katedra epidemiologie Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové
Vývoj VZV vakcín Ticháčkovy dny vojenských epidemiologů, 17.5. 2012 Chlíbek Roman Katedra epidemiologie Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové Herpes zoster (HZ) 1953 první izolace viru (Thomas
Biopsie č /2012. Referuje: MUDr. Beáta Ostárková Odčítající: MUDr. Petr Buzrla FN Ostrava Ústav Patologie
Biopsie č. 14580/2012 Referuje: MUDr. Beáta Ostárková Odčítající: MUDr. Petr Buzrla FN Ostrava Ústav Patologie Klinické údaje 5-měsíční holčička 22.10.2012 plánovaně přijata k došetření pro těžkou periferní
HIV (z klinického pohledu)
HIV (z klinického pohledu) David Jilich HIV centrum, Nemocnice Na Bulovce, Praha 11.12. 2014 Vývoj situace ve světě Changes in incidance rate 2001 to 2009 zdroj: UNAIDS Zákadní charakteristika virová infekce
Patogeneze infekcí herpetickými viry u imunodeficientních pacientů. K.Roubalová, NRL pro herpetické viry, SZÚ, Praha
Patogeneze infekcí herpetickými viry u imunodeficientních pacientů K.Roubalová, NRL pro herpetické viry, SZÚ, Praha Herpetické viry u imunokompetentních hostitelů Rovnovážný stav mezi virem a hostitelem
Význam včasné léčby nemocných s CHOPN
Význam včasné léčby nemocných s CHOPN František Salajka Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do Chronická obstrukční plicní nemoc
Sekce klinické neuroimunologie a likvorologie ČNS ČLS JEP 17. Jedličkovy dny 2015 Doc. MUDr. Radomír Taláb, CSc.
Sekce klinické neuroimunologie a likvorologie ČNS ČLS JEP 17. Jedličkovy dny 2015 Doc. MUDr. Radomír Taláb, CSc. Období 05/2013 05/2015 Celkem 8 setkání 2x + vedoucí MSC ( 29.1.2014, 12.12.2014) Hlavní
Roztroušená skleróza. Eva Havrdová. Neurologická klinika 1.LF UK a VFN Praha
Roztroušená skleróza Eva Havrdová Neurologická klinika 1.LF UK a VFN Praha RS = nejčastější příčina invalidity mladých nemocných z neurologické příčiny Popsána 1860 Charcotem Nevyléčitelná, záludná, nepředvídatelná
KRVÁCENÍ DO CNS U HEMOFILIKŮ
KRVÁCENÍ DO CNS U HEMOFILIKŮ Hluší A. a kol. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Každoroční setkání spolupracujících pracivišť, Prostějov 9.11.2013 úvod velmi těžká krvácivá komplikace s vysokou
Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu
Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Miroslav Solař I. Interní klinika FN Hradec Králov lové Úvod do problematiky Diagnostika akutního infarktu myokardu kardiomarkery koronarografie
Lymfoproliferace s extenzivní granulomatózní reakcí skryté nebezpečí diagnostických omylů. MUDr. Mojmír Moulis MDgK-plus spol. s r.o.
Lymfoproliferace s extenzivní granulomatózní reakcí skryté nebezpečí diagnostických omylů MUDr. Mojmír Moulis MDgK-plus spol. s r.o. Nádory a granulomatózní reakce : Lymfomy: Hodgkinův lymfom (CHL, NLPHL)
Příloha IV. Vědecké závěry
Příloha IV Vědecké závěry 57 Vědecké závěry Dne 7. června 2017 byla Evropská komise (EK) informována o případu úmrtí v důsledku fulminantního selhání jater u pacienta léčeného daklizumabem v rámci průběžné
α herpesviry Diagnostika, epidemiologie a klinický význam. RNDr K.Roubalová NRL pro herpetické viry
α herpesviry Diagnostika, epidemiologie a klinický význam. RNDr K.Roubalová NRL pro herpetické viry Biologické vlastnosti α herpesvirů HSV1,2: Produktivní infekce epitelálních buněk a fibroblastů kůže
Využití průtokové cytometrie při monitorování pacientů na biologické léčbě
Využití průtokové cytometrie při monitorování pacientů na biologické léčbě Setkání uživatelů průtokové cytometrie Beckman Coulter Valeč 14.5.2018 Irena Francová VFN Praha, ÚLBLD KIA Biologická léčba moderní,
Kraniocerebrální poranění u mladého muže Josef Polák Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Kognitivní poruchy u pacientů s roztroušenou sklerózou. Michal Dufek MS centrum FN u sv. Anny, Brno
Kognitivní poruchy u pacientů s roztroušenou sklerózou Michal Dufek MS centrum FN u sv. Anny, Brno J e a n M a r t i n C h a r c o t * 29.11.1825, Paříž 16.8.1893, Montsauche-les-Settons Nemoci jater,
Patologie nervového systému. XI. histologické praktikum 3. ročník všeobecného směru
Patologie nervového systému XI. histologické praktikum 3. ročník všeobecného směru Malacie mozková Malacie mozková Hemoragie mozková Hemoragie mozková Subarachnoideální krvácení Hnisavá leptomeningitis
Jaké máme leukémie? Akutní myeloidní leukémie (AML) Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) Chronické leukémie, myelodysplastický syndrom,
Akutní myeloidní leukémie (AML) Jaké máme leukémie? Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) Chronické leukémie, myelodysplastický syndrom, Chronické leukémie, mnohočetný myelom, Někdy to není tak jednoznačné
LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY
LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY Pokud čtete tento text, pravděpodobně jste v kontaktu s odborníkem na léčbu mnohočetného myelomu. Diagnóza mnohočetného myelomu je stanovena pomocí četných laboratorních
Přehled statistických výsledků
Příloha 7 Přehled statistických výsledků 1 Úvod, zdroj dat a zadání analýz Statistická zpracování popsaná v tomto dokumentu vychází výhradně z dat Registru AINSO, tedy z dat sbíraných již podle návrhu
INFORMACE PRO LÉKAŘE* A POKYNY K LÉČBĚ PACIENTŮ S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU PŘÍPRAVKEM TYSABRI
INFORMACE PRO LÉKAŘE* A POKYNY K LÉČBĚ PACIENTŮ S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU PŘÍPRAVKEM TYSABRI Verze 9: 23. leden 2012 * Léčbu přípravkem TYSABRI by měl zahajovat a sledovat specializovaný lékař se zkušenostmi
Stanislav Voháňka. XVI. Vejvalkův myastenický den, Praha 16. ledna 2008
Prognostické faktory myastenie Kdy selhává terapie? Stanislav Voháňka FN Brno XVI. Vejvalkův myastenický den, Praha 16. ledna 2008 Které faktory jsou ve hře Věk Charakter a tíže choroby Přirozený průběh
Důležité informace týkající se léčivého přípravku MabThera (rituximab)
Důležité informace týkající se léčivého přípravku MabThera (rituximab) Informace, které mohou pomoci lékařům při péči o pacienty léčené přípravkem MabThera (pro neonkologické indikace) 1 O této příručce
Očkování proti klíšťové meningoencefalitidě indikace a kontraindikace, vedlejší účinky
Očkování proti klíšťové meningoencefalitidě indikace a kontraindikace, vedlejší účinky Šárka Rumlarová Centrum pro očkování a cestovní medicínu Klinika infekčních nemocí FN a LF UK Hradec Králové KME vakcíny
Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce
Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji
Roman Hájek. Zbytkové nádorové onemocnění. Mikulov 5.září, 2015
Roman Hájek Zbytkové nádorové onemocnění Mikulov 5.září, 2015 Zbytkové nádorové onemocnění 1. Minimal residual disease (MRD) Proč lékaře zbytkové nádorové onemocnění stále více zajímá? Protože se zásadně
ZOBRAZENÍ NÁDORŮ MOZKU NA MOLEKULÁRNÍ ÚROVNI Jiří Ferda, Eva Ferdová, Jan Kastner, Hynek Mírka, *Jan Mraček, *Milan Choc **Ondřej Hes KLINIKA
ZOBRAZENÍ NÁDORŮ MOZKU NA MOLEKULÁRNÍ ÚROVNI Jiří Ferda, Eva Ferdová, Jan Kastner, Hynek Mírka, *Jan Mraček, *Milan Choc **Ondřej Hes KLINIKA ZOBRAZOVACÍCH METOD *NEUROCHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ **ŠIKLŮV ÚSTAV
Diagnostika poškození srdce amyloidem
Diagnostika poškození srdce amyloidem Tomáš Paleček Komplexní kardiovaskulární centrum 1. LF UK a VFN, II. Interní klinika kardiologie a angiologie, Praha ICRC-FNUSA, Brno Postižení srdce: 1. Pozitivní
INFORMACE PRO LÉKAŘE* A POKYNY K LÉČBĚ PACIENTŮ S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU PŘÍPRAVKEM TYSABRI
INFORMACE PRO LÉKAŘE* A POKYNY K LÉČBĚ PACIENTŮ S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU PŘÍPRAVKEM TYSABRI Verze 12: 6. března 2014 *Léčbu přípravkem TYSABRI by měl zahajovat a sledovat specializovaný lékař se zkušenostmi
Roman Hájek Tomáš Jelínek. Plazmocelulární leukémie (PCL)
Roman Hájek Tomáš Jelínek Plazmocelulární leukémie (PCL) Definice (1) vzácná forma plazmocelulární dyskrázie nejagresivnější z lidských monoklonálních gamapatií incidence: 0,04/100 000 obyvatel evropské
Pacienti na hranici zobrazovacích metod a anestesiologickoresuscitační. neuro KRUPA PETR RDÚ, FN OSTRAVA
Pacienti na hranici zobrazovacích metod a anestesiologickoresuscitační péče neuro KRUPA PETR RDÚ, FN OSTRAVA Pacienti ošetřovaní na anestesiologických klinikách a odděleních mají velice rozmanitou provenienci,
IMUNOENZYMATICKÉ SOUPRAVY K DIAGNOSTICE CYTOMEGALOVIROVÉ INFEKCE
INFEKČNÍ SÉROLOGIE Virologie IMUNOENZYMATICKÉ SOUPRAVY K DIAGNOSTICE CYTOMEGALOVIROVÉ INFEKCE Cytomegalovirus ELISA soupravy jsou určeny ke stanovení specifických protilátek třídy IgA, IgG a IgM v lidském
Likvor a jeho základní laboratorní vyšetření. Zdeňka Čermáková OKB FN Brno
Likvor a jeho základní laboratorní vyšetření Zdeňka Čermáková OKB FN Brno Likvor laboratorní vyšetření Cytologické vyšetření Biochemické vyšetření Složení likvoru Krev Likvor Na + (mol/l) 140 140 Cl -
LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU. MUDr. Miroslava Schützová. 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele
LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU MUDr. Miroslava Schützová 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele 20. - 21. listopadu 2009 Karlova Studánka ČESKÁ MYELOMOVÁ
PCT kontrolovaná ATB terapie nosokomiální pneumonie ventilovaných nemocných
PCT kontrolovaná ATB terapie nosokomiální pneumonie ventilovaných nemocných Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci
AKUTNÍ GLOMERULONEFRITIDA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
AKUTNÍ GLOMERULONEFRITIDA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové https://classconnection.s3.amazonaws.com/704/flashcards/586704/png/nephron_21310775203102.png https://publi.cz/books/151/10.html Glomerulopatie
učiněný ve smyslu ustanovení 2884 až 2886 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů (dále také jen občanský zákoník )
Veřejný příslib učiněný ve smyslu ustanovení 2884 až 2886 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů (dále také jen občanský zákoník ) Rozšíření pojistného krytí v pojištění
Příloha I. Vědecké závěry
Příloha I Vědecké závěry 1 Vědecké závěry Daklizumab beta je humanizovaná monoklonální protilátka IgG1, která moduluje signalizaci IL-2 blokádou signalizace CD25-dependentního receptoru pro IL-2 s vysokou
Péče o pacienty léčené pro demence v ambulantních a lůžkových zařízeních ČR v letech
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 31. 12. 2012 66 Péče o pacienty léčené pro demence v ambulantních a lůžkových zařízeních ČR v letech 2007 2011 Health
Mimodřeňová expanze plazmocytů do CNS u mnohočetného myelomu
Setkání uživatelů Průtokové cytometrie Beckman Coulter, 13.-14.5.2018, Valeč Mimodřeňová expanze plazmocytů do CNS u mnohočetného myelomu Říhová Lucie a kol. OKH, FN Brno BMG při ÚPF, LF MU Lokalizace
Alzheimerova choroba. Biomarkery a progrese AN 10/17/2012
Nová diagnostická kritéria Alzheimerovy a Mírné kognitivní poruchy při Alzheimerově nemoci Demence Práh Martin Vyhnálek Centrum pro kognitivní poruchy, Neurologická klinika dospělých UK, 2. lékařské fakulty
AKUTNÍM SELHÁNÍM LEDVIN
Co by měl mladý intenzivista vědět při péči o pacienta s AKUTNÍM SELHÁNÍM LEDVIN Jan Horák I. interní klinika FN Plzeň Biomedicínské Centrum LF v Plzni Definice AKI soubor syndromů, pro které je typický
VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE. MUDr. Michal Král
VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE MUDr. Michal Král 2. Výskyt kardioselektivního troponinu T u pacientů v akutní fázi ischemické cévní mozkové