Realismus v v použití opioidů při léčbě chronické bolesti je více než žádoucí

Transkript

1 Realismus v v použití opioidů při léčbě chronické bolesti je více než žádoucí Jiří Kozák Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů 2.LF UK a FN v Motole Praha

2 Anxiomy a historie opioidové terapie Opioid-fobie Opioid-epidemie Opioid-realizmus Opioid-hysterie.?

3 Opioid-fobie (mýty ) Od 1986 Frankfurtský konsenzus ( proti Opioid fobii) Opioidy nasazovat u onkologické i neonkologické bolesti pouze dle intenzity bolesti a ne dle etiologie Opioid-fobie veřejnosti Opioidy se berou až před umřením Vzniká návyk, nelze je již vysadit Opioid-fobie zdravotníků U neonkologických pacientů nelze Nemám vyfasované recepty Kdo vám to nasadil, ať je píše Závislost po nasazení opioidů je pravidlem

4 Opioid-epidemie (nové informace, opatření..). A následně zásadní sdělení o opioidech: V USA r sjezd APS ( American Pain Society) Přelomové referáty o rizicích medikace (v USA a Kanadě - vysoké navyšování medikace opioidy) Zprávy o dalších účincích opioidů Hyperalgezie Stropový efekt Abusus Nekalé aktivity uživatelů rizikové chování ( internetové obchody) Ovlivnění: Imunity Sociálního chování Libida a sexuálních funkcí Pozornosti Osobnostní poruchy Vliv na chronifikaci bolesti

5 Opioid- realizmus (racionalizace používání) U onkologických pacientů Bezlimitní medikace i duální aplikace(aplikace 2 a více typů opioidů s různým receptorovým působením) Průlomová bolest Použití adjuvantních léků k opioidům U 80-90% pacientů léčba průlomové bolesti vhodná U neonkologických (chronických) pacientů Vyšetření pacienta zjištění etiologie bolesti Zhodnocení psychické alterace Rizika závislosti Komplexní vysvětlení efektů opioidové léčby Využití široké farmakoterapie bolesti a dalších modalit léčby U CHNNB nasazovat pouze podle intenzity bolesti? Monoterapie opioidem u CHNNB?

6 Užívání opioidů, opatrnost, hrozí abúzus..

7 PAIN, April 2015, Volume 156- Issue 4, p Monoterapie opioidem není univerzální léčbou chronické bolesti jakékoliv etiologie spíše cestou k dependenci, abusu a zneužívání. Ballantyne,Jane C. Assessing the prevalence,abuse of opioid misuse, and addiction in chronic pain. Z hodnocení klinických studií.

8 Adikce u opioidů

9 Teorie reward centra v adikci Centrum odměňování(reward): Ventrální tegmentum, nc.accumbens, amygdala a hippocampus Exogenní opioidy přímo působí na NAc, nepřímo snížením GABAergní inhibice dopaminu Nestler E., NatureRevNeurosci, 2001

10 Souvislosti se vznikem závislosti Souvislost vztahů u opioidní terapie při adiktivním chování Stress(distress) prohlubují addiktivní chování Soukolí není funkční u terapie bez zn. závislosti (roztočení soukolí ) Ballantyne et all. ArchIntMed 2012

11 Vlivy na stupeň adikce Balantyne, La Forge, Pain, 2007

12 Jak ve světě?

13 Německo pacientů na SR opioidech na vyšších dávkách než 100mg/den pacientů s SR opioidy +benzodiazepiny pac. má preskripci od více než 4 doktorů pac, absolvovalo hospitalizaci pro adikci SR opioidů Kongres WIP, 05/2016

14 Preskripce opioidů a úmrtí v USA Počet úmrtí na předávkování preskribovanými opioidy cca os. /rok Nárůst úmrtí předčí všechny ostatní léčebné preparáty Kongres WIP, 05/2016

15 Posuzování a zvažování preskripce 1. Diagnostika stavu 2. Jsou opioidy indikované? 3. Nedochází k vývoji tolerance,hyperalgezie? 4. Jedná se ještě o prahové dávky, navyšovat dále? 5. Jsou známky zlepšování stavu, nebo adikce? 6. Umím to řešit? v čase OPEN opioid analgetic dependence education models

16 Doporučení pro vysazení opioidů - OPEN V titrační fázi (12týdnů) nebylo dosaženo plánovaného efektu Ev. nežádoucí účinky přesahují snesitelnou míru Během dalšího léčení - obdobné situace Terapeutický efekt byl dosažen jinou modalitou léčby (operace, PT, invaze..) Pokračování v abuzu i přes cílenou léčbu

17 Intenzita bolesti - relevantní údaj pro hodnocení chronické bolesti?

18 Měření intenzity bolesti jako základ terapie chronické bolesti? 1996 James Campbell a American Pain Society : Bolest je 5. vitální funkcí ( vedle: pulzu, TK, t.teploty a dýchání) 1998 US Veteran Health Administration (VHA): Skore bolesti (NRS) na 4/10 a výše vyžaduje promptní algeziologickou intervenci ( tuto strategii v r.2005 absolvovalo 90% pacientů VHA) studie neprokázaly zlepšení kvality života veteránů Zubkoff L.,. Gen Intern Med 2010

19 Pravítko VAS je fonendoskopem algeziologa?! Je měření intenzity bolesti správným postupem k definici obtíží a celkového stavu u chronického bolestivého stavu? Stačí to? U bolestí zad(lbp) dle NIH doporučení hodnotíme : Vliv bolesti na organizmus interferenci s orgánovými celky Intenzitu bolesti Kvalitu života Funkční dopady : Deprese, spánek, pracovní schopnost, katastrofizace, abuzus, léčebné efekty. Nejdůležitější jsou dopady na celkové zdraví a prognozu u jedince s LBP (NIH- National Institute of Health Task Force 2017)

20 Pain Physician Jan;16(1): A negative correlation between hyperalgesia and analgesia in patients with chronic radicular pain: is hydromorphone therapy a double-edged sword? Suzan E 1, Eisenberg E, Treister R, Haddad M, Pud D. BACKGROUND: Opioids are the cornerstone therapy for the treatment of moderate to severe pain. Evidence suggests that chronic exposure to opioids may cause hypersensitivity to pain, a phenomenon known as opioid-induced hyperalgesia (OIH). METHODS: Thirty patients with chronic neuropathic (radicular) pain were assessed prior to and following 4 weeks of an individually titrated dose of oral hydromorphone treatment (4-20 mg/d). The assessments included an evaluation of experimental OIH by testing for heat pain intensity and cold pain tolerance and an assessment of OIA by completing pain and disability questionnaires. CONCLUSION: A 4-week regimen of open-label hydromorphone therapy results in a dosedependent OIH, which negatively correlates with its analgesic effect.

21 Syndrom opiátového střeva (NRS narcotic bowel syndrome) Klinický obraz syndromu opiátového střeva u syndromu opiátového střeva dominuje bolest břicha, která je asociovaná s dlouhodobým užíváním opiátů, je často zhoršována zvyšující se dávkou opioidů nebo prodloužením doby jejich užívání. u 6 % osob, jež dlouhodobě užívají opiáty nesnadná diagnostika a s ní související nesprávná léčba nesprávný terapeutický postup často zahrnuje i zvýšení dávky opioidů Diagnostika kolikovitá nebo palčivá bolest, sílící navzdory užívání opioidů, která může být doprovázena nauzeou, zvracením, abdominální distenzí nebo zácpou. anorexie a úbytek váhy. dávka morfinu nebo ekvivalentního opioidu činí nejméně mg/den. Terapie Léčba spočívá v postupném snižování dávky opioidů a prevenci abstinenčních příznaků antidepresivy, klonidinem a benzodiazepiny. Část nemocných potřebuje i laxativa Bhimji S. S., Burns B. Narcotic Bowel Syndrome. StatPearls 2018 May 1.

22 IASP Council Approves Statement on Appropriate Use of Opioids.Feb 20, 2018 The IASP Council has approved the IASP Position Statement on Opioids to guide scientists, physicians, and government policymakers in the appropriate use of opioid medications. The statement declares, Opioids are indispensable for the treatment of severe short-lived pain during acute painful events and at the end of life, such as pain associated with cancer. Currently, no other oral medication offers immediate and effective relief of severe pain. Despite the value of opioids in treating acute and cancer pain, says the document, the use of open-ended and indiscriminate long-term prescribing of opioids in treating chronic pain has led to high rates of prescription opioid abuse, unacceptable death rates, and enormous societal burdens, especially in the United States and Canada. Consequently, the statement recommends caution when prescribing opioids for chronic pain,. At the same time, IASP strongly advocates for access to opioids for the humane treatment of severe acute pain, using reasonable precautions to avoid misuse, diversion, and other adverse outcomes. Developed by an 11-member international task force led by Jane Ballantyne of the University of Washington

23 Akutní bolest a opioidy jaké dávky a jak dlouho, má to svá rizika?

24 Facilitace přechodu akutní bolesti do chronické vysokými dávkami opioidů Antinociceptivní aktivity (inhibiční systémy bolesti ) Po vysazení opioidů nárůst endog inhibice opioidy a adrenerg. aktivity Pronociceptivní aktivity (facilitační systémy bolesti ) v primárních afferntní neuronech - aktivace PKA ( proteinkinázy), aktivace gliových buněk v zadních rozích míšních (alterace BDNF a pro Dyn) zvýšení exprese prozánětlivých cytokinů (IL-1beta) The dark side of opioids in pain management: basic science explains clinical observation Rivat, Cyril; Ballantyne, Jane PAIN Reports: August Volume 1 - Issue 2 - p e570

25 Terapie opioidy Léčba vyžaduje pravidelné hodnocení efektu a systém monitorace terapie Není zákonná povinnost k nasazení opioidové léčby jen dle intenzity bolesti Zohlednit celkový stav pacienta a jeho ovlivnění, kvalitu života Diagnostika adikce je mnohdy obtížná Rizikové faktory abuzů jsou často tvořeny chybnou indikací a preskripcí Využívat různé modality léčby bolesti Znát terapeutické možnosti při léčbě závislosti Promyslet a plánovat další řešení abuzu Nutná je znalost náhradní strategie léčby (Exit Strategy) při snižování opioidů

26 Opioid-realizmus v praxi Opioidy jsou nejúčinější analgetika při správné indikaci Při špatné indikaci mohou zhoršit chronické onemocnění i celkový stav pacienta Zásady 1. Vyšetřit a stanovit etiologii bolesti, zohlednit zdravotní stav i věk pacienta 2. Zhodnotit rizikové faktory (psychofarmakoterapii, alkohol, psychický a sociální stav, motivaci ke spolupráci, účelové tendence..) 3. Nasazení dle WHO žebříku event. elevator systému. ALE intenzita u CHNNB není jediným kriteriem 4. Využít adjuvantní komplexní terapii, hl. medikaci 5. U onkologických pacientů léčit průlomovou bolest 6. Včas přejít na další modality léčby rotace, event. invazivní léčba 7. U akutní bolesti správné a limitované dávkování 8. Rozeznat a řešit abusy a známky závislosti odvykací strategií ev. s adiktologem, indikace sofistikovaných invazivních metod situaci neřeší

27 Museum of modern art World Pain Congress (WIP), New York City, Změny chování,pozornosti Zabiják bolesti Celkové milosrdenství Pozor záludné.