Nekonvenční formy UPV

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Nekonvenční formy UPV"

Blanka Svobodová
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Nekonvenční formy UPV Doc. MUDr. Jiří Kobr, PhD. MUDr. Lumír Šašek, MUDr. Kateřina Pizingerová,, MUDr. Jiří Fremuth Dětská klinika Univerzita Karlova, LékaL kařská fakulta v Plzni 2009

2 Koncept přednp ednášky Komplikace konvenční UPV Hypoxémie Hyperkapnie Kompromitace krevního oběhu Indikace nekonvenční strategie UPV Metodiky nekonvenční UPV Tracheáln lní insuflace plynu Insuflace oxidu dusnatého Ventilace v pronační poloze Neuráln lně řízená ventilační podpora Závěr 2

3 Premorbidní postižen ení Kardio-vaskul vaskulární aparát Vrozená srdeční vada Plicní hypertenze Respirační trakt Chronická plicní nemoc Asthma bronchiale Cystická fibróza CNS Encefalopatie Myelopatie Syndrom nitrolební hypertenze 3

4 Komplikace ventilační léčby Respirační trakt funkční postižen ení Plicní P-L L zkrat Alveolo-arteri arteriální diference O 2 Hypoxémický index Plicní dynamická compliance Ventilační index Rezistence plic VALI/PALI 4

5 Komplikace ventilační léčby Respirační trakt morfologická postižen ení Obliterace dýchacích cest Difúzn zní alveolárn rní poškozen kození Konzolidace alveolů Hyperinflace alveolů Destrukce alveolárn rních sept Nadprodukce pneumocytů 2. typu Extravazáln lní únik tekutiny Buněč ěčná inflitrace plicního intersticia VALI/PALI 5

6 Komplikace ventilační léčby Kardio-vaskul vaskulární aparát Významný funkční plicní P-L L zkrat Otevřen ení anatomického L-P L P zkratu Plicní arteriáln lní hypertenze Vzestup dotížen ení (afterload) pravé komory Globáln lní dysfunkce pravé komory Systémov mová kongesce NÍZKÝ SRDEČNÍ VÝDEJ 6

7 Hypoxémie příčiny v průběhu UPV Technické Obstrukce/ malpozice ET kanyly Malfunkce okruhu / ventilátoru toru Nesprávn vné nastavení Progrese primárn rní patologie Atelect / volume trauma Plicní kolaps Aspirace Bronchiáln lní spazmus Plicní edém Pneumónie nie P-L L zkraty ALI / ARDS / DAD LCO syndrome Procedury Odsávání Změna polohy pacienta Reflexní hrudní rehabilitace Hrudní sání CRRT Léky Bronchodilatancia Vazodilatancia Vazopresory Sedativa Svalová relaxancia 7

8 Hyperkapnie příčiny v průběhu UPV Nízký V T Malfunkce Ventilátor tor ET kanyla Okruh Ventilátor tor Interference Chybný trigger Nepřim iměřený T insp Krátký / dlouhý Interference Nepřim iměřený T exp Chybný I:E Pacient Metabolická alkalóza Tlumení Postižen ení / poranění CNS Myopatie Nadprodukce CO 2 Hyperpyrexie Sepse / trauma Hypermetabolizmus Křeče Vyšší V D / V T Hypovolémie Plicní hypertenze Vysoký Auto-PEEP 8

9 Hyperkapnie porucha difúze plynů Hemodynamické vlivy: 1. Metabolická alkalóza 2. Vazodilatace 3. Systémová hypotenze 4. Adrenergní stimulace 5. Myokard nereaguje CO 6. Systémové cévní řečiště reaguje vazokonstrikce 7. Vysoká cévní rezistence 8. Mozková hypoperfúze difúzní edém 9

10 Eliminace alveolárního CO 2 Úprava senzitivity adrenergních receptorů Zvýšení kontraktility myokardu Zvýšení srdečního výdeje Normalizace plicní cirkulace Optimální hodnoty krevních plynů Protekce plic i kardiovaskulárního systému 10

11 Indikace pro změnu strategie 1. Hypoxémie 2. Hyperkapnie 3. Hemodynamická instabilita Pravokomorová dysfunkce Nízký srdeční výdej 4. Kombinace 11

12 Protektivní formy ventilace Nekonvenční metody TGI IRV VPP i-no EtISu Tracheal Gas Insufflation Inverse Ratio Ventilation Ventilation in Prone Position Inhalation of Nitric Oxide Endotracheal Instillation of Surfactant 12

13 Konvenční řešení hyperkapnie Hemodynamicky nevýhodné manévry ke zvýšení ventilační kapacity plic Otevírací manévry Prodloužení T insp Zvýšení PEEP Kombinace Dotížení (afterload) pravé komory Srdeční výdej 13

14 Nekonvenční řešení hyperkapnie Pronační poloha PPV Tracheáln lní insuflace plynu TGI Vysokofrekvenční oscilační ventilace HFOV Kombinace Neuráln lně řízená ventilační podpora NAVA 14

15 Pronační poloha Opening lung maneuver 15

16 Tracheální insuflace plynu Kontinuálně eliminuje alveolární CO 2 Neúčastní se alveolární difúze Nezávislá na nastavení ventilátoru Podmínky Speciální tracheální kanyla Plyn zvlhčený a temperovaný Průtok plynu < 1 litr/min 16

17 Tracheální kanyla boussignackého typu 17

18 Ventilační parametry (n = 33) TGI 0 hod 12 hod 24 hod AaDO 2 (kpa) 17,02 14,63 12,28 a/a DO 2 (kpa) 0,34 0,46 0,58 OI 11,63 4,35 3,03 PaO 2 /FiO 2 (torr) 130, 7 296,6 322,3 VI 125,1 49,1 34,9 V D /V T (%) 57,47 51,2 45,6 C dyn (ml/cmh 2 O/kg) 0,43 0,59 0,67 R awe (cmh 2 O/l/s) 1,28 0,94 0,79 18

19 Insuflace oxidu dusnatého Třetí plyn ve vdechované směsi: si: Dávkovací přístroj Zdroj plynu je napojený na inspirační větev ventilačního okruhu Dávky NO od 40 do 10 ppm Indikace 1. Zvýšen ená plicní cévní rezistence 2. Hypoxémie 19

20 Inhalace oxidu dusnatého Nový, třett etí plyn ve vdechované směsi: si: Dávkovací přístroj Zdroj plynu je napojený na inspirační větev ventilačního okruhu Dávky NO od 40 do 10 ppm Indikace: 1. Zvýšen ená plicní cévní rezistence 2. Hypoxemie 20

21 Neural Adjusted Ventilatory Assist NAVA Asistovaná ventilace, synchronizovaná elektrickou aktivitou bránice Potenciály bránice jsou snímány ny elektrodami speciáln lní nazogastrické sondy ve výši i bránice Metoda nová,, idea nikoli 21 21

22 Synchronizace UPV V pediatrické intenzivní péči i akcentovaný a dlouhodobě řešený ený problém m UPV Principy Změny tlaku nebo průtoku v dýchacím m okruhu Konvence se známými úskalími Dechové centrum CNS nebo n. phrenicus Ideál l za cenu vysoké invazivity Elektrická aktivita bránice Ideáln lní kompromis? 22 VZ MSM

23 Předpokládané výhody Optimalizace dechové podpory v závislosti z na aktuáln lních nárocn rocích ch pacienta Synchronizace ventilátoru toru s dechovým úsilím m pacienta Vysoká tolerance umělé plicní ventilace pacientem a zkrácen cení weaningu Použitelnost v invazivních i neinvazivních typech ventilace 23 23

24 Vybavení pro NAVA ventilaci 24 VZ MSM

25 Vybavení pro NAVA ventilaci Edi katétr NAVA modul + ventilátor 25 VZ MSM

26 Pozice katétru tru zavedení Převzato z materiálů firmy Maquet 26 26

27 Pozice katétru tru - ověř ěření 27 27

28 NAVA ventilace triggerování Edi signálem Edi signál 28 28

29 Vztah elektrické aktivity bránice a inspiračního tlaku tlak NAVA úroveň (NAVA level) Vztah mezi elektrickou aktivitou bránice a inspiračním m tlakem podpůrn rného dechu [cmh2o/µv] průtok objem Edi signál 29 29

30 Respirační cyklus NAVA řízení Inspirium Detekována změna Edi signálu nad nastavený trigger Směs s plynů proudí do plic pod tlakem odpovídaj dajícím m NAVA levelu Exspirium Pokles Edi signálu pod 70 % vrcholové hodnoty Vzestup tlaku o 3 cmh 2 0 nad cílovou c hodnotu Dosažen horní tlakový limit Dosažena maximáln lní délka inspiria 30 30

31 Nastavení ventilačního režimu NAVA level EDI trigger flow / pressure trigger PEEP FiO 2 pressure support 31 31

32 Úskalí metody Pozice katétru tru Pohybová aktivita pacienta Zachovalá spontánn nní ventilace Tlumení Hyperventilace Interakce mezižebern eberních svalů a bránice Poddajnost hrudní stěny Bez objemově řízených režim imů 32 32

33 Soubor NAVA N= 8 věk k 3.7 roku (4 týdny-12 let) hmotnost 13.0 kg ( kg) PRISM= 14.3 bodů ( bodů) LIS= 1.5 bodu ( bodu) Konvence N= 8 věk k 3.4 (3 týdny-11 let) hmotnost 12.4 kg ( kg) PRISM 18.8 bodu (11-29 bodů) LIS 1.9 bodu ( bodu) 33

34 Výsledky PaO 2 /FiO 2 pao2 FiO2_ Krabicový graf : pao2 FiO2_1 pao2 FiO2_ Krabicový graf : pao2 FiO2_ NAVA Skupina konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh 100 NAVA Skupina konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh Průměry ry hod NAVA Konvence pao2 FiO2_ Krabicový graf : pao2 FiO2_24 NAVA Skupina konvence Nevýznamné rozdíly Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh pao2 FiO2_48 (t 1.62, p 0.16; t 0.71, p 0.50; t -0.40, p 0.70; t -1.60, p 0.17) Krabicový graf : pao2 FiO2_48 NAVA Skupina konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh 34 34

35 Výsledky AaDO 2 AaDO2_ Krabicový graf : AaDO2_1 AaDO2_ Krabicový graf : AaDO2_ NAVA Skupina konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh -10 NAVA Skupina konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh 20 Krabicový graf : AaDO2_24 18 Krabicový graf : AaDO2_ Průměry ry [kpa] hod NAVA Konvence AaDO2_ NAVA Skupina konvence Nevýznamné rozdíly Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh AaDO2_48 Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh (t -1.93, p 0.10; t -1.02, p 0.35; t 0.54, p 0.61; t 1.27, p 0.25) NAVA Skupina konvence 35 35

36 Závěr Protektivně vedená UPV je aktivní prevencí komplikací UPV Nekonveční strategie pomáhá řešit stavy, komplikující konvenční UPV Cílem nekonvenční strategie UPV je podpora a obnova funkce plic i krevního oběhu 36

Podobné dokumenty

Oxygenoterapie, CPAP, high-flow nasal oxygen

Oxygenoterapie, CPAP, high-flow nasal oxygen Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Universita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec