Spinální aplikace kortikoidů Tomáš Gabrhelík, Jan Lejčko

Transkript

1 Spinální aplikace kortikoidů Tomáš Gabrhelík, Jan Lejčko ARO KNTB Zlín KARIM FN a LF UP v Olomouci KARIM, CLB FN a LF UK v Plzni

2 Kortikoidy umožňují utilizaci bílkovin a tuků, podporují glukoneogenezu katabolický účinek ve svalech, kostech a tukové tkáni syntéza glukózy a glykogenu v játrech protialergický a imunosupresivní efekt glukokortikoidy antiflogistický efekt * inhibice fosfolipázy A blodáda syntézy prostaglandinů, cytokinů (interleukiny, TNFα ) * lymfocytů, monocytů, esinofilů * stabilizace membrán * antiedematózní efekt Bonica JJ. The Management of Pain. 2nd ed. Vol. 1; 1990

3 Kortikoidy Lenard T.A. Practice Pain Management, 2012

4 Kortikoidy ve spinální aplikaci Lievre - léčba low back pain a kořenových bolestí 1 v posledních 10 letech nárůst aplikací o 300 %!! 2 subakutní až chronická bolest 2 efekt střednědobý týdny až 1 rok 3 bederní páteř, méně krční a hrudní páteř Aplikace přímo k místu poškození a zánětu 1 Lievre et al. Rev Rhum Mal Osteoartic Rich D. Back Pain, Schilling a Markman. Rheum Dis Clin North Am; 2016

5 Indikace aplikace kortikoidů pomezí konzervativní a radikální léčby stále více se posouvá do akutní a subakutní fáze choroby maximálně 3 x ročně diskogenní a radikulární bolest spinální stenóza, postlaminektomický a posttraumatický syndrom, postherpetická neuralgie a jiné radikulitidy kompresivní fraktury obratlů nedoporučeno Waldmann SD et al. Pain Management ; 2007

6 Kontraindikace aplikace kortikoidů hypersenzitivita, alergie systémová a lokální infekce krvácivost a antikoagulační léky lokální malignita kongestivní srdeční selhání, diabetes, imunosuprese, těhotenství Bonica JJ. The Management of Pain. 2nd ed. Vol. 1; 1990

7 Rizika spinální aplikace kortikoidů postpunkční bolesti hlavy (incidence 0,5-1 %) krvácení, hematom (incidence 0,02 %) poranění nervu, míchy, slabost, paralýza, totální spinální blok (poranění Cp ve 20 z celkem 294 hlášených událostí ) infekce (incidence 0,01 %), fungální meningitis syndrom a. spinalis anterior, a. vertebralis, infarzace míchy (incidence 0,005 %, partikulární kortikoidy, suspenze methylprednisolonu) spinální fraktury, osteoporoza (opakované aplikace) Dawley JD. Spine; 2009 Lee et al. Anesth Pain Med; 2008

8 Kortikoidy ve spinální (epidurální) aplikaci Interlaminární inj. (ILI) - anesteziologická technika - největší riziko - skia, UZ navigace Epiduroskopie Kaudální epid. inj. (KEI) - nižší riziko durální punkce, jiná rizika - UZ navigace Transforaminální inj. (TFI) - selektivní, nižší množství steroidu - skiaskopie Facetární injekce - není doporučeno Waldmann SD et al. Pain Management ; 2007

9 PRB C6 l.sin.

10 PRB C6 l.sin.

11 IRRRRRI PRB L5 l.sin.

12 PRB S1 l.sin.

13 PRB S1 l.sin.

14 Bederní IL aplikace steroidů bolesti LSp pro hernii disku či radikulitidu (Grade 1C) pro spinální stenózu či diskogenní bolestí bez herniace (Grade 2C) Bederní transforaminální injekce steroidů unilaterální bolesti LSp s radikulární iradiací do DK (Grade 1C) Kaudální ED aplikace steroidů hernie disku a radikulitida nebo diskogenní bolesti bez herniace (Grade A/1B) bederní laminektomie či spinální stenóza (Grade 1B/1C) Cervikální IL aplikace steroidů (Grade 1C)

15 Benyamin RM 1, Manchikanti L, Parr AT, Diwan S, Singh V, Falco FJ, Datta S, Abdi S, Hirsch JA. The effectiveness of lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain. Pain Physician Jul-Aug;15(4):E Systematické review pro různé přístupy v Cp, Thp a LSp ( ) diskogenní, radikulární bolesti střední doba 6 měsíců, LA+steroid superiorní proti LA axiální bolesti, spinální stenóza či postoperační bolest mírný benefit intervence lokálního anestetika s/bez steroidu proti placebu (VAS o 2,5) transforaminální injekce šíření do předního a laterálního ED prostoru IL šíření kraniáně, stranově non-dependentně a do zadního ED prostoru (mimo pravděpodobné místo inflamace) kaudální aplikace velký objem (benefit i rizika) transforaminální injekce superiorní proti IL či kaudální aplikaci lepší efekt po sérii ED injekcí steroidů

16 Cohen SP 1,Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Epidural steroids: a comprehensive, evidence-based review. RegAnesth Pain Med.2013 May-Jun;38(3): RTCs a 12 systematických review (3641 pacientů) spinální aplikace steroidů je nejrozšířenějším intervenčním postupem prokázáno mírné zlepšení s efektem do 3 měsíců u 50 % pacientů transforaminální aplikace s lepším efektem než IL či kaudální aplikace nesignifikantní rozdíl v prevenci operace (u vybraných pacientů však ano ) výběr pacientů diskogenní či radikulární bolest vážné komplikace raritní..

17 Wilkinson I 1, Cohen SP. Epidural steroids for spinal pain and radiculopathy: a narrative, evidencebased review. Curr Opin Anaesthesiol Oct;26(5): RCTs pro radikulopatii krátkodobá signifikantní redukce bolesti (do 2 měsíců) cost-effectivenes nelze hodnotit, není jednoznačně pozitivní některé RCT prokázaly, že transforaminální aplikace je úspěšnější, limitovaná evidence u vybraných pacientů je aplikace steroidů na místě, může snížit další spotřebovávání nákladů Chou R, Hashimoto R, Friedly J, Fu R, Bougatsos C, Dana T, Sullivan SD, Jarvik J. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med Sep 1;163(5): doi: /M RCTs pro radikulopatii krátkodobá signifikantní redukce VAS o 7,55 (95% CI), zlepšení funkce, snížení rizika operace nad 3 týdny se rizika s placebem vyrovnávají výsledek nezávislý na typu intervence či pacienta 8 RCTs spinální stenóza - žádný pozitivní efekt nežádoucí účinky byly ojedinělé

18 Wilkinson I 1, Cohen SP. Epidural steroids for spinal pain and radiculopathy: a narrative, evidencebased review. Curr Opin Anaesthesiol Oct;26(5): RCTs pro radikulopatii krátkodobá signifikantní redukce bolesti (do 2 měsíců) cost-effectivenes nelze hodnotit, není jednoznačně pozitivní některé RCT prokázaly, že transforaminální aplikace je úspěšnější, limitovaná evidence u vybraných pacientů je aplikace steroidů na místě, může snížit další spotřebovávání nákladů Chou R, Hashimoto R, Friedly J, Fu R, Bougatsos C, Dana T, Sullivan SD, Jarvik J. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med Sep 1;163(5): doi: /M RCTs pro radikulopatii krátkodobá signifikantní redukce VAS o 7,55 (95% CI), zlepšení funkce, snížení rizika operace nad 3 týdny se rizika s placebem vyrovnávají výsledek nezávislý na typu intervence či pacienta 8 RCTs spinální stenóza - žádný pozitivní efekt nežádoucí účinky byly ojedinělé

19 Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, Damron KS, Pampati V, Falco FJ. A randomized, double-blind controlled trial of lumbar interlaminar epidural injections in central spinal stenosis: 2-year follow-up. Pain Physician Jan-Feb;18(1): significant relief and functional status improvement was seen in 72% and 73% of patients in Groups I and II at the end of 2 years considering all participants Overall significant improvement was achieved for 65.7 ± 37.3 weeks in Group 1 and 68.9 ± 37.7 weeks in Group II at the end of 2 years when all participants were considered. The average number of procedures per patient was 5 to 6 in both groups. Limitations of this trial include lack of placebo control group and treatment of patients with multiple procedures over a period of 2 years. CONCLUSION: Lumbar interlaminar epidural injections of local anesthetic with or without steroids provide relief in a significant proportion of patients with lumbar central spinal stenosis. Manchikanti L, Falco FJ, Pampati V, Hirsch JA. Lumbar interlaminar epidural injections are superior to caudal epidural injections in managing lumbar central spinal stenosis. Pain Physician Nov-Dec;17(6):E at least 3 weeks of improvement with the first 2 procedures, 51% reported significant improvement with caudal epidural injections, whereas it was 84% with local anesthetic only with interlaminar epidurals, 57% with caudal and 83% with lumbar interlaminar with local anesthetic with steroid

20 Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, Damron KS, Pampati V, Falco FJ. A randomized, double-blind controlled trial of lumbar interlaminar epidural injections in central spinal stenosis: 2-year follow-up. Pain Physician Jan-Feb;18(1): significant relief and functional status improvement was seen in 72% and 73% of patients in Groups I and II at the end of 2 years considering all participants Overall significant improvement was achieved for 65.7 ± 37.3 weeks in Group 1 and 68.9 ± 37.7 weeks in Group II at the end of 2 years when all participants were considered. The average number of procedures per patient was 5 to 6 in both groups. Limitations of this trial include lack of placebo control group and treatment of patients with multiple procedures over a period of 2 years. CONCLUSION: Lumbar interlaminar epidural injections of local anesthetic with or without steroids provide relief in a significant proportion of patients with lumbar central spinal stenosis. Manchikanti L, Falco FJ, Pampati V, Hirsch JA. Lumbar interlaminar epidural injections are superior to caudal epidural injections in managing lumbar central spinal stenosis. Pain Physician Nov-Dec;17(6):E at least 3 weeks of improvement with the first 2 procedures, 51% reported significant improvement with caudal epidural injections, whereas it was 84% with local anesthetic only with interlaminar epidurals, 57% with caudal and 83% with lumbar interlaminar with local anesthetic with steroid

21 Manchikanti L, Nampiaparampil DE, Candido KD, Bakshi S, Grider JS, Falco FJ, Sehgal N, Hirsch JA. Do cervical epidural injections provide long-term relief in neck and upper extremity pain? A systematic review. Pain Physician Jan-Feb;18(1): Level II evidence for the efficacy of cervical interlaminar epidural injections with local anesthetic with or without steroids, based on at least one high-quality relevant randomized control trial in each category for disc herniation, discogenic pain without facet joint pain, central spinal stenosis, and post surgery syndrome. Liu J, Zhou H, Lu L, Li X, Jia J, Shi Z, Yao X, Wu O, Feng S. The Effectiveness of Transforaminal Versus Caudal Routes for Epidural Steroid Injections in Managing Lumbosacral Radicular Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore) May;95(18):e3373. Both the transforaminal and caudal approaches are effective in reducing pain and improving functional scores, and they demonstrated similar efficacies in the management of lumbosacral radicular pain.

22 Prevence závažných komplikací Rizika na úrovni case reports, některá však fatální Ve všech případech použity partikulární steroidy (methylprednisolon triamcinolon dexamethason) Většina doporučení jsou na úrovni expert consensus Nikdy nebudou testována pro velmi nízkou incidenci Working group and FDA. Anesthesiology; 2015

23 Neurovaskulární komplikace (infarkt míchy, mozku, mozečku) 3 mechanizmy poškození Aplikace léku intraarteriálně partikulární kortikoid při TFI C páteř a. vertebralis, ascendentní a hluboké cervikální arterie, segmentální radikulární arterie L páteř a. spinalis anterior, a. radikulomecdulární Přímé cévní trauma spasmus (ischemie), disekce, hemoragie Přímé trauma nervové tkáně inzerce jehly cave C oblast oslabení až deficit ligamentrum flavum selhání techniky loss of resistance!!!

24 EAK v cervikální oblasti - před EAK vyhodnocení RTG, CT, MR EAK v cervikální oblasti - skia navigace šikmá, AP, kontrast Cervikální EAK C7/Th1, nikdy nad C6/7 Cervikální oblast - přednost má ILI před TFI TFI cervikálně kontrast aplikovat za skia v reálném čase AP proj. EAK cervikálně - dexamethason 1. volba (ILI)

25 EAK lumbálně ILI skia + kontrast symptomatika bilaterálně TFI skia + kontrast v reálném čase s AP proj. symptomy jednostranně Lumbální TFI 1. volba dexamethason, 2. volba partikulární kort. Cervikální a lumbální EAK bez kontrastu jen u verifikované alergie partikulární kortikoidy jsou kontraindikovány (jen dexamethason) EAK zásadně neprovádět v hluboké analgosedaci!!!

26

27 Na cestu domů.. Účinná intervence s krátce až střednědobým efektem Cílená aplikace steroidu s nízkou incidencí komplikací Výběr pacientů a načasování je zásadní Nepartikulární kortikoidy Navigace ve dvou rovinách Testovací dávka Maximálně 3 opakování Další varianty léčby radiofrekvence

30 Na cestu domů.. Účinná intervence s krátce až střednědobým efektem Cílená aplikace steroidu s nízkou incidencí komplikací Výběr pacientů a načasování je zásadní Nepartikulární/partikulární kortikoidy? Navigace ve dvou rovinách Testovací dávka Maximálně 3 opakování Další varianty léčby radiofrekvence

34 Děkuji za pozornost