ANTIBIOTIKA INTOXIKACE OXIDEM UHELNATÝM. - přehled doporučení. - empirické postupy ve vybraných stavech. Jan Cihlář. Tomáš Řezáč

Transkript

1 INTOXIKACE OXIDEM UHELNATÝM Jan Cihlář ANTIBIOTIKA - přehled doporučení Tomáš Řezáč - empirické postupy ve vybraných stavech Anesteziologicko-resuscitační klinika 1. LF UK a TN 21 st COLOURS of Sepsis Ostrava

2 13. Postgraduální kurz SEPSE a MODS Ostrava INTOXIKACE OXIDEM UHELNATÝM MUDr. Michal Hájek OSTRAVA HÁJEK, Michal. Intoxikace oxidem uhelnatým. In: Akutne.cz [online] [cit ]. Dostupné z: 2

3 OXID UHELNATÝ Plyn bezbarvý, nezapáchající, nedráždivý, bez chuti Koncentrace v atmosférickém vzduchu < 0,001 % (10 ppm) přírodní zdroje : lidská činnost 2 : 3 Produkt nedokonalého spalováním látek obsahujících uhlík Mírně lehčí než vzduch se vzduchem se mísí Vysoce toxický 3

4 INTOXIKACE CO ARISTOTELES ( př. Kr.) zmínka uhelném dýmu způsobujícím bolesti hlavy až smrt ARNALD z VILLANOVY (1235/ ) popsal jedovatý plyn vznikající nedokonalým spalováním dřeva JOSEPH PRIESTLEY ( ) považován za objevitele oxidu uhelnatého CLAUDE BERNARD ( ) odhalil interakci CO s hemoglobinem jako příčinu toxicity CO 4

5 TOXICITA CO Vazba CO na hemoproteiny hemoglobin, myoglobin, mitochondriální cytochromy COHb až 240 silnější vazba než s O2 výrazný posun disociační křivky doleva víceúrovňová tkáňová hypoxie, blok oxidativní fosforylace, ischemicko-reperfuzní poškození, aktivace zánětlivé kaskády a imunitních procesů, tvorba kyslíkových radikálů, lipidová peroxidace Klinické důsledky: Kardiovaskulární - AKS, arytmie Neurologické - časné a pozdní 5

6 EPIDEMIOLOGIE OTRAVY CO Otrava CO je příčinou cca 50% všech otrav celosvětově Incidence v ČR odhadována na otrav / rok cca 300 hospitalizací / rok cca úmrtí / rok pravděpodobně podhodnoceno až 30 % špatně diagnostikováno četnost otrav po poklesu v 90. letech opět narůstá 6

7 PŘÍZNAKY OTRAVY CO Koncentrace ve vnějším prostředí: Cave - modifikace klinického obrazu dalšími okolnostmi: tonutí, podchlazení, popáleniny, poziční trauma, aspirace 7

8 DIAGNOSTIKA OTRAVY CO Příznaky Okolnosti na místě při podezření měření koncentrace CO v prostředí (HZS, RZS) Měření koncentrace CO v krvi - koncentrace CO ve výdechu (pouze orientační) - SpCO pulzní CO oxymetry (neinvazivně měří %COHb, součást vybavení RZS) - Spektrofotometrie Komplexní diagnostika v rámci nemocničního oš. toxikologie, vnitřní prostředí ph, laktát, glykémie kardiomarkery, EKG, neurologické vyš. 8

9 TERAPIE OTRAVY CO Vytažení ze zamořeného prostředí, vyvětrání Symptomatická podpora orgánových funkcí / KPR Oxygenoterapie = kauzální léčba disociace COHb - NBO normobarická - obličejová maska s rezervoárem a vysoký průtok O2 - UPV s FiO2 1,0 - HBO hyperbarická - urychlení disociace COHb + zvýšení O2 rozpuštěného v krvi Poločas disociace COHb: 9

10 INDIKACE HBO u OTRAVY CO HBO - Hyperbarická oxygenatorapie Aplikace vysoké frakce O2 v prostředí o vyšším než atmosférickém tlaku (obvykle 0,2 0,3 Mpa) Transport primárně do spádového zařízení komplexní diagnostika a zajištění vyloučení stavů kontraindikujících HBO Těžké otravy = indikace HBO: II. a vyšší st. Ostravské klasifikace ztráta vědomí abnormální neurologický nález těhotná žena Kontraindikace HBO: pneumothorax, nitrolební krvácení - cave traumata přítomnosti kardiostimulátoru / defibrilátoru možné zhoršení během HBO terapie či transportu 10

11 VÝHODY HBO u OTRAVY CO Rychlá disociace COHb Zvýšení obsahu O2 v krvi díky volně rozpuštěnému O2 v plazmě Snížení výskytu pozdního neurologického postižení kognitivní poruchy, zhoršení paměti, apraxie, poruchy vizu, změny osobnosti, parkinsonská symptomatologie, poruchy spánku, bolesti hlavy (snižením ischemicko - reperfuzního poškození CNS) 11

12 CENTRA HBO v ČR Trvá diskrepance dostupnosti metody mezi Čechami a Moravou Ne všude v režimu 24 hod / d Ne všude možnost intenzivní péče a možnost UPV Seznam center s kontakty na webu [online, cit ]. 12

13 NOVINKY? metaanalýza prací z 4 databází (Medline, Embase, PubMed,, Cochrane) od jejich založení (nejstarší Embase 1947) - nalezeno 288 prací - zařazeno pouze 6 prací původní práce sledován výskyt PNP 760 pacientů od r do r zařazeno 452 sledovaných 6 měsíců 279 HBO th NBO th. HBOT NBOT a výskyt PNP sledován režim terapie HBOT - HBOT snižuje výskyt PNP - neprokázána výhoda 2 sezení HBOT oproti 1 sezení HBOT (2ATA 2 hod) nezávislé prediktory rozvoje PNP u HBOT: - porucha vědomí (GCS < 9) - událost s více postiženými otravou CO - delší doba od expozice do HBOT hraniční doba 22,5 hod do zahájení HBOT 13

14 KAZUISTIKA :24 hod tísňová linka:...popíjeli jsme... kamarád usnul... už 2 hodiny ho nemůžeme probudit... bolí mě hlava... přijeďte sem někdo 18:32 hod posádka RLP na místě zemědělská usedlost sloužící jako ubytovna, na místě nalezeno cca 200 lahví od alkoholu a 3 postižení s poruchou vědomí + volající na tísňovou l. Pacient č.1 - GCS 1-1-1, apnoe, nehmatné pulzace, asystolie (zn. déletrvající) KPR nezahájena Pacient č.2 - GCS 1-1-1, alterace vitální fcí, obtížná intubace po které KPR (4 min), UPV, podpora oběhu NA 0,20 μg/kg/min, podán alkohol p.s., transport na ARK TN Pacient č.3 - GCS 3-4-5, dezorientovaný, hypertenze, tachykardie, tachypnoe, udává, že vypil cca 1 l vodky z vietnamského stánku, progreduje porucha vědomí, intubován, UPV, podán alkohol p.s., transport na ARK VFN Pacient č.4 - (volající na tísňovou linku), při vědomí, KP komp., s odstupem 2 hod převezen další posádkou k observaci na interní JIP období vrcholící metanolové aféry v ČR 14

15 KAZUISTIKA Na místě zásahu HZS byla provedena analýza vzduchu na jedovaté plyny negativní Na místě zásahu byl nalezen plynový přímotop na PB vypnutý s chladným hořákem Toxikologické vyšetření: MetOH negativní EtOH - pozitivní (pacient č. 2-2,54 g /l) odložené toxikologické vyšetření prokazuje COHb u obou pacientů na UPV Pacient č.1 - zemřel na místě Pacient č.2 - (po KPR) vstupně ph 7,18, laktát 6,0 mmol/l, EtOH 2,54 g/l,podpora oběhu NA HBOT neaplikována, UPV FiO2 1,0, protrahovaná hospitalizace dimitován po 30 dnech, s odstupem GOS 4 (dle přátel stejný jako dříve ) Pacient č.3 - rychlá úprava stavu, 2. den extubace, dimise, GOS 5 Pacient č.4 (volající) 24 hod observace na JIP interního odd. dimise Posádka RLP a pacient č.4 ještě před příjezdem HZS vyvětrali. Dodatečně zjištěno, že PB přímotop byl hojně používán jediný zdroj tepla. 15

16 SHRNUTÍ Otrava CO je vysoce rizikový a relativně častý případ otravy Uvažovat o možnosti otravy CO u: nespecifických obtíží s nejasnou příčinou, změn kvality či kvantity vědomí, laktátové acidózy Možnost rychlé detekce CO-pulzní oxymetrie Kauzální léčba oxygenoterapie NBOT / HBOT Transport do spádového zařízení rychlé provedení základní dg. a zajištění Ostravská klasifikace jednoduchý systém k posouzení stupně závažnosti a zvážení dalšího postupu indikace HBOT Centra HBOT kontakty na webu ČSHLM HBOT urychluje disociaci COHb, zvyšuje dodávku O2, snižuje výskyt PNP 16

17 ZDROJE a DALŠÍ LITERATURA HÁJEK, M. Intoxikace oxidem uhelnatým. In: Akutne.cz [online] [cit ]. Dostupné z: HÁJEK, M. Diagnostický a léčebný standard otravy oxidem uhelnatým. In: Urgmed.cz [online] [cit ]. Dostupné z: Heřman T. Současný pohled na otravu oxidem uhelnatým v České republice. Praktický lékař. 2018; 98(1), s Hájek M., Chmelař D., Novomeský F., Pudil R., Klugar M. Komentář k článku Heřman T. Současný pohled na otravu oxidem uhelnatým v České republice. Praktický lékař. 2018; 98(1), s Vidunová J., Šín R., Hon Z., Kruba K. Otrava oxidem uhelnatým stále aktuální problém. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2013; 9/1, s Emmerová M., Dejmek J., Růžička J., Krátký M., Hajšmanová M., Patejdlová M. Akutní otravy oxidem uhelnatým po ukončení éry svítiplynu. Pracovní lékařství. 2014; 666 (2-3), s Buchta J. Bezpečnost při provozu plynových spotřebičů a otravy oxidem uhelnatým. In.: Bozpinfo.cz [online] [cit ]. Dostupné z: Liao SC, Mao YC, Yang KJ, Wang KC, Wu LY, Yang CC. Targeting optimal time for hyperbaric oxygen therapy following carbon monoxide poisoning for prevention of delayed neuropsychiatric sequelae: A retrospective study. Journal of the Neurological Sciences. 2019; p Lin CH, Su WH, Chen YC, Feng PH, Shen WC, Ong JR, Wu MY, Wong CS. Treatment with normobaric or hyperbaric oxygen and its effect on europsychometric dysfunction after carbon monoxide poisoning. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Lin et al. Medicine. 2018, 97:39 Hájek M, a kol. Hyperbarická medicína. Praha. Mladá fronta,

18 DĚKUJI za VAŠI POZORNOST veduta Moravské Ostravy, anonym,