Léãba funkãní dyspepsie

Transkript

1 Léãba funkãní dyspepsie MUDr. Martin Bortlík Gastroenterologické centrum VFN, IV. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha Souhrn Bortlík M. Léãba funkãní dyspepsie. Remedia 2002;12: Funkãní dyspepsie je nejãastûj í gastroenterologickou diagnózou. Je definována jako diskomfort a/nebo bolest v horní ãásti bfiicha bez prokazatelné organické pfiíãiny. Podle ímské klasifikace rozdûlujeme funkãní dyspepsii do tfií typû: ulcerózní (ulcer-like), dysmotilitní (dysmotility-like) a nespecifick (non-specific). V patogenezi funkãní dyspepsie se uplatàují zejména poruchy motility trávicí trubice a viscerální hypersenzitivita. Medikamentózní léãba dyspepsie je málo úãinná a do znaãné míry empirická. Antisekreãní léãiva, zejména inhibitory protonové pumpy, mají pfiízniv úãinek u nemocn ch s ulcerózním typem dyspepsie. Prokinetika naopak pûsobí lépe u dyspepsie dysmotilitního typu. K dal ím uïívan m léãivûm patfií psychofarmaka, pankreatické enzymy, nûkterá spasmolytika a deflatulencia, kombinace léãiv z rûzn ch skupin nejsou v jimkou. Souãástí léãby funkãní dypspepsie je empatick pfiístup lékafie. Klíãová slova: funkãní dyspepsie antisekreãní léãba prokinetika spasmolytika deflatulencia psychofarmaka pankreatické enzymy. Summary Bortlík M. Therapy of functional dyspepsia. Remedia 2002;12: Functional dyspepsia became the most frequent diagnosis among gastrointestinal diseases. Typical symptoms are pain and/or discomfort centered to the upper abdomen. According to Rome criteria, three types of functional dyspepsia exist: ulcer-like, dysmotility-like and non-specific. Pathogenetic mechanisms include first of all motility disorders of the gut and visceral hypersensitivity. Drug treatment of functional dyspepsia suffers from low efficacy and is often empiric. Antisecretory drugs, especially proton pump inhibitors, have shown some effect in patients with ulcer-like subtype of dyspepsia. On the other hand, dysmotility-like dyspepsia could be better influenced by prokinetics. Another drugs used in the treatment of functional dyspepsia are psychotropic drugs, pancreatic enzymes, some antispasmodics and deflatulentia. Some patients require drug combinations. Empatic approach of attending physician is an essential part of management of functional dyspepsia. Key words: functional dyspepsia antisecretory therapy prokinetics antispasmodics deflatulentia psychotropic drugs pancreatic enzymes. Definice a klasifikace funkãní dyspepsie Termínem dyspepsie (z fieck ch slov dys a pepsis) se oznaãuje soubor pfiíznakû v horní ãásti trávicí trubice, jejichï pfiíãinou mûïe b t jak organické onemocnûní (vfied, nádor apod.), tak i funkãní porucha zaïívacího traktu bez prokazateln ch organick ch zmûn. Ve druhém pfiípadû se hovofií o funkãní dyspepsii (FD), pro niï je v literatufie pouïívána fiada synonym (neulcerózní, horní, Ïaludeãní, idiopatická, esenciální dyspepsie atd.). Zcela samostatnou kapitolou je tzv. symptomatická dyspepsie doprovázející organická onemocnûní ostatních orgánû mimo oblast gastrointestinálního traktu. Diagnostická kritéria funkãní dyspepsie byla formulována pracovní skupinou gastroenterologû na konferenci v ímû v roce 1991 (tzv. ímská kritéria I) a revidována a upravena v roce 1999 ( ímská kritéria II) [1,2]. Základní charakteristikou FD je v obou pfiípadech pfiítomnost epigastrické bolesti ãi diskomfortu pfii souãasné absenci klinick ch, biochemick ch, endoskopick ch a sonografick ch známek organického onemocnûní, které by mohlo b t zdrojem uveden ch obtíïí. Úplná definice funkãní dyspepsie je uvedena v tab. 1. Souãástí ímské klasifikace je i rozli ení jednotliv ch podskupin nemocn ch s funkãní dyspepsií. Z pûvodního rozdûlení na skupinu ulcerózní (ulcer-like), refluxní (reflux-like), dysmotilitní (dysmotility-like) a nespecifickou (non-specific) byla vyjmuta skupina nemocn ch s pfievaïující refluxní symptomatologií (reflux-like), neboè témûfi vïdy se utûchto nemocn ch jedná o projev refluxní choroby jícnu, a nikoli funkãní dyspepsie. Souãasnû bylo doporuãeno, aby zafiazení do jednotliv ch podskupin vycházelo nikoli z celého souboru symptomû, ale z jednoho pfiíznaku, kter v klinickém obraze dominuje. Pro skupinu ulcerózní tak platí, Ïe vedoucím pfiíznakem je epigastrická bolest, unemocn ch s dysmotilitní dyspepsií mají obtíïe charakter nebolestiv ch senzací tzv. diskomfortû (pocitû plnosti, pfiedãasné sytosti, nauzey apod.) v horní ãásti bfiicha. Tab. 1 DEFINICE FUNKâNÍ DYSPEPSIE ( ÍMSKÁ KRITÉRIA II) Uvedené obtíïe by mûly trvat nejménû 12 t dnû v posledním roce: Nespecifická funkãní dyspepsie (nonspecific) nesplàuje kritéria ani jedné z v e uveden ch podskupin. Z diagnózy FD jsou rovnûï vylouãeni nemocní se syndromem dráïdivého traãníku, tedy ti, unichï má bfii ní symptomatologie vztah k defekaci. V ãeském písemnictví je stále hojnû pouïívána klasifikace dyspepsie podle Mafiatky, v níï jsou dyspeptické obtíïe oddûleny od bolestí bfiicha. Rozdûlení na hyperstenick (dráïdiv ) a astenick (chab ) Ïaludek lze ov em povaïovat za urãitou analogii s klasifikací anglosaskou, v níï dráïdivému Ïaludku odpovídá ulcerózní a chabému Ïaludku dysmotilitní dyspepsie [3]. Epidemiologie, patogeneze a diagnostika funkãní dyspepsie Dyspeptické obtíïe jsou ãasté a v prûbûhu Ïivota postihují témûfi kaïdého trvalé nebo rekurentní dyspeptické obtíïe (bolest nebo diskomfort v horní ãásti bfiicha) nepfiítomnost organického onemocnûní, které by mohlo vysvûtlit uvedené obtíïe obtíïe nemají souvislost se zmûnami v charakteru ãi frekvenci stolice a defekace nevede k úlevû od obtíïí (tj. nejedná se o dráïdiv traãník) 329

2 % Omeprazol v léãbû funkãní dyspepsie (studie BOND a OPERA) 0 p = 0,002 A p = 0,02 A nemocní s úpln m vymizením obtí í po 4 t dnech B nemocní se subjektivním pocitem dostate né úlevy Obr. 1 jedince. Prevalence dyspepsie se pohybuje mezi %, pfiiãemï pûtina aï ãtvrtina nemocn ch vyhledá pro své obtíïe lékafie. Ve 40 % pfiípadû je zji tûna organická pfiíãina, uzbyl ch 60 % nejsou organické zmûny pfiítomny a tito nemocní splàují kritéria FD [4]. Patogeneze FD je sloïit proces zahrnující fiadu mechanismû. Na jednom konci spektra nacházíme konkrétní poruchy funkce Ïaludku a duodena, pfiedev ím prodlouïené vyprazdàování Ïaludku, poruchu Ïaludeãní akomodace, antrální hypomotilitu a poruchu duodenojejunální motility, na stranû druhé pak ponûkud abstraktní" zmûny viscerální senzitivity. Jednotlivé mechanismy se zpravidla rûznû kombinují a vytváfiejí definitivní klinick obraz funkãní poruchy [5]. Diagnóza FD vychází z podrobného anamnestického rozboru obtíïí a negativních v sledkû zobrazovacích a laboratorních vy etfiení. Základním vy etfiením je gastroskopické vy etfiení a laboratorní screening. Existují dva zpûsoby, jimiï lze pfiistupovat k naãasování gastroskopie unemocn ch s typickou symptomatologií FD. První spoãívá v provedení gastroskopie na poãátku sledování, ãímï okamïitû vylouãíme organickou chorobu a dosáhneme (nûkdy) zklidnûní nemocného, kter ztratí obavu ze závaïného onemocnûní. Alternativou je gastroskopické vy etfiení aï v okamïiku, kdy podávaná léãba nemá úãinek. Z literatury i z na ich zku- eností vypl vá, Ïe unaprosté vût iny nemocn ch s FD je dfiíve ãi pozdûji provedeno gastroskopické vy etfiení [6], a první z uveden ch zpûsobû ãasná p = 0,002 p = 0,02 B omeprazol 20 mg/den omeprazol 10 mg/den placebo gastroskopie je tak zfiejmû v hodnûj í, zejména v na ich podmínkách snadné dostupnosti a nízké ceny gastroskopického vy etfiení. Pfiínos sonografie v diagnostice FD je ve srovnání s endoskopií men í. Neexistuje jednotn návod na to, kdy je tfieba uvedená vy etfiení provést a kdy staãí anamnestick rozbor ke stanovení diagnózy FD. Obvykle je doporuãováno podrobnûj í vy etfiení unemocn ch nad let vûku, neboè v skyt závaïn ch organick ch chorob (pfiedev ím karcinomu Ïaludku) u mlad- ích osob je velmi vzácn [7]. Samozfiejmostí je dûkladné vy etfiení unemocn ch s tzv. varovn mi pfiíznaky. Funkãní dyspepsie a Helicobacter pylori V znam helikobakterové infekce pro vznik FD je dlouhodobû kontroverzním tématem. Epidemiologické, patofyziologické a terapeutické studie na toto téma pfiiná ejí nejednotné a rozporuplné v sledky, pfievaïuje v ak názor, Ïe Helicobacter pylori nemá zásadní v znam pro vznik FD. Bylo prokázáno, Ïe helikobakterová infekce neovlivàuje rychlost vyprazdàování Ïaludku [8] ani prûbûh Ïaludeãní akomodace [9]. RovnûÏ stupeà viscerální senzitivity a charakter obtíïí (subtyp FD) nejsou ovlivnûny pfiítomností H. pylori. Na druhé stranû, metaanal za studií hodnotících v skyt infekce udyspeptick ch pacientû a uasymptomatick ch kontrol podporuje teorii o v znamu H. pylori pro FD [10]. Jiná práce ukázala, Ïe zv en v skyt H. pylori se t ká pouze nemocn ch s ulcerózní dyspepsií, a nikoli pacientû s dysmotilitním podtypem FD [11]. Samostatnou kapitolou je vliv eradikaãní terapie na odstranûní symptomû FD, v sledky tûchto studií budou zmínûny dále. Léãba dyspepsie Léãba FD zaãíná jiï v okamïiku její diagnózy, pfiesnûji vylouãením organického onemocnûní. Nemocnému je tfieba zdûraznit, a to opakovanû, Ïe se nejedná o závaïné onemocnûní, které by mohlo ohrozit jeho Ïivot ãi pfiivodit jakékoli jiné zdravotní komplikace. Souãasnû je vhodné zmínit vysokou frekvenci podobn ch symptomû v populaci a obtíïnost jejich léãby. Lékafi peãující o nemocné s FD si musí b t vûdom skuteãnosti, Ïe tzv. terapeutick pohovor bude pravidelnou souãástí léãby pfii kaïdé pacientovû náv tûvû a mûl by mu vûnovat dostatek pozornosti a ãasu. Dietní a reïimová opatfiení Dotazy t kající se diety jsou ze strany nemocn ch s FD velmi ãasté. BohuÏel, v naprosté vût inû pfiípadû není moïné dát nemocnému konkrétní radu. Vliv dietních opatfiení je zpravidla minimální a pfiechodn. Dietu je tfieba doporuãit individuální, tj. s ohledem na zvyklosti a zku enosti nemocného, jednotn postup neexistuje. Podobn v znam mají doporuãení ke zmûnû Ïivotních návykû. PfiestoÏe stres je bûïn m vyvolavatelem obtíïí ãi pfiispívá k jejich zhor- ení, jen zcela v jimeãnû jsou nemocní ochotni (a schopni) zásadnû zmûnit svûj Ïivotní styl ve snaze zmírnit symptomy FD. Medikamentózní léãba Medikamentózní léãba FD zahrnuje irokou kálu léãiv. Stejnû jako u jin ch funkãních poruch je i v pfiípadû FD úãinnost léãby relativnû nízká a v sledky klinick ch studií obtíïnû srovnatelné a nejednotné. I v pfiípadech, kdy studie prokazují pfiízniv úãinek zkoumaného léãiva, je rozdíl oproti placebu zpravidla mal. DÛvodem je nejenom nedostateãn úãinek léãby, ale i vysoká úãinnost placeba ufd. Více neï ujin ch chorob gastrointestinálního traktu je léãba FD empirická. Vychází se z osobních zku eností s jednotliv mi typy dyspepsie a ze zku eností s konkrétními léãivy, event. jejich kombinacemi. Zmûny v terapii bûhem sledování a hledání" úãinné léãby jsou bûïné uvût iny nemocn ch. Léky testované v klinick ch studiích Antisekreční léčba Blokátory -receptorû byly testovány ve více neï 20 klinick ch studiích, vût- inou se jednalo o cimetidin nebo ranitidin. ada tûchto prací je zatíïena metodologick mi nedostatky, které vycházejí z nejednotné definice a klasi- 330

3 fikace FD pouïívan mi jejich autory. Pfiesto lze konstatovat, Ïe úãinek -blokátorû pfievy uje úãinek placeba. Dvû metaanal zy hodnotily celkov pfiínos -blokátorû v léãbû FD. V obou pfiípadech dospûli autofii k závûru, Ïe terapeutick zisk dosahuje pfiibliïnû 20 % [12,13]. Antisekreãní úãinnost inhibitorû protonové pumpy (proton pump inhibitors PPI) v znamnû pfievy uje úãinek -blokátorû a PPI jsou základem léãby peptick ch onemocnûní GIT (refluxní choroba jícnu, vfiedová choroba). Otázkou pfiínosu PPI pro terapii FD se zab valo nûkolik prací. Tfii randomizované, dvojitû slepé, multicentrické studie z nedávné doby pfiinesly zajímavé v sledky (studie BOND, OPERA a ENCORE) [14]. Studie BOND a OPERA byly prakticky identické a celkem v nich bylo zahrnuto pacientû s FD. Jejich hlavní v hodou oproti vût inû dfiívûj ích prací je skuteãnost, Ïe nemocní s dfiívûj í anamnézou vfiedové choroby a refluxní choroby jícnu byli ze sledování vylouãeni a totéï platilo pro nemocné s dominující refluxní symptomatologií v dobû zahájení studie. Nemocní byli randomizováni do tfií skupin (omeprazol 20 mg 1x dennû, omeprazol 10 mg 1x dennû a placebo) a léãeni po dobu 4 t dnû. Primárním cílem bylo úplné vymizení obtíïí, sekundárním odpovûì na otázku, zda podávaná léãba vedla k dostateãnému ústupu symptomû. U v ech pacientû byl pomocí dechového testu stanoven H. pylori status. Souhrnné v sledky obou prací jsou uvedeny na obr. 1. K úplnému vymizení obtíïí do lo u38,2, resp. 36 % léãen ch omeprazolem oproti 28,2 % v placebové skupinû. Podobn ch v sledkû bylo dosaïeno i z hlediska sekundárního cíle, tedy subjektivního pocitu dostateãného (nikoliv úplného) ústupu obtíïí. Úãinnost léãby byla v obou studiích hodnocena i ve vztahu k typu FD. Tato anal za ukázala, Ïe omeprazol je úãinn unemocn ch s tzv. ulcerózní dyspepsií, ale nikoli utzv. dysmotilitní FD. Pfiítomnost helikobakterové infekce nemûla vliv na úãinnost léãby omeprazolem bez ohledu na podávanou dávku. Sledování nemocn ch po dobu 3 mûsícû po ukonãení léãby prokázalo, Ïe pfiízniv úãinek terapie pfietrvává zejména utûch pacientû, unichï bylo vstupní léãbou (trvající 4 t dny) dosaïeno úplného vymizení obtíïí. Tito nemocní mûli v následujícím období v znamnû niï í spotfiebu lékû i poãet konzultací, a také kvalita jejich Ïivota byla prokazatelnû vy í (studie ENCORE). Uvedená data potvrzují, Ïe omeprazol v dávce 20 mg dennû je úãinnûj í v léãbû FD oproti placebu. Rozdíl v úãinnosti je sice relativnû mal, nicménû mûïe b t urãit m vodítkem pro klinickou praxi. Otázkou zûstává, jak je mechanismus pûsobení omeprazolu (event. -blokátorû) pfii léãbû FD. Je pravdûpodobné, Ïe alespoà ãást nemocn ch trpí pfiecitlivûlostí" na pfiítomnost Ïaludeãní kyseliny, jejíï mnoïství je antisekreãní léãbou sníïeno. U nemocn ch s poruchou duodenální motility mûïe b t navíc prodlouïena doba, bûhem níï je sliznice dvanáctníku vystavena pûsobení kyselého obsahu [15]. Prokinetika Prokinetika stimulují propulzivní motilitu a souãasnû upravují poru enou koordinaci rûzn ch oddílû trávicí trubice. Z hlediska farmakologického úãinku se dûlí na látky blokující periferní dopaminov receptor (metoclopramid, domperidon, alizaprid), léãiva stimulující uvol- Àování acetylcholinu v myenterickém plexu (cisaprid) a látky, které pûsobí jako agonisté motilinov ch receptorû (erythromycin, ABT-229). Kombinovan úãinek má nové prokinetikum itoprid. V klinické praxi patfií prokinetika k nejpouïívanûj ím lékûm u nemocn ch s FD. Klinick ch studií s prokinetiky bylo publikováno nepfieberné mnoïství. Stejnû jako v pfiípadû antisekreãní léãby i tyto práce mají fiadu nedostatkû, které zkreslují v sledky a znemoïàují vzájemné srovnání. Pfiesto se vût ina autorû shoduje v tom, Ïe prokinetika jsou úãinnûj í neï placebo v léãbû FD. Nejvíce studovan m lékem byl v poslední dobû cisaprid, jehoï pouïívání je v ak v nûkter ch zemích zakázáno (riziko srdeãních arytmií). V sedmi z celkového poãtu 16 studií (tzv. parallel group studie) byl cisaprid úãinnûj í oproti placebu. Pouze pût studií hodnotilo více neï 100 pacientû a z tûchto velk ch studií jenom jedna ukázala statisticky v znamn úãinek cisapridu [16]. Zajímavá je skuteãnost, Ïe práce prokazující úãinnost léãby pocházely vesmûs z gastroenterologick ch center, zatímco studie, které zahrnovaly neselektované pacienty z primární péãe, byly vïdy negativní. Jednoznaãnû ve prospûch cisapridu vyznûla nedávná metaanal za 18 klinick ch studií [17]. Sledovan mi parametry byly jak jednotlivé symptomy (bolest v epigastriu, pfiedãasná sytost, distenze bfiicha, nauzea), tak i celkové hodnocení úãinku léãby. Ve v ech parametrech byl cisaprid v znamnû úãinnûj í oproti placebu. K podobn m v sledkûm, i kdyï umen ího poãtu nemocn ch, dospûli autofii také v pfiípadû domperidonu. Zku enosti s nov m prokinetikem itopridem jsou zatím omezeny na nûkolik zemí svûta. V âr byly nedávno publikovány v sledky nekontrolované studie u nemocn ch s FD, pfiíznivého úãinku bylo dosaïeno u 90 % nemocn ch [18]. Uvedená data (i na e vlastní zku enosti) prokazují v znam léãby prokinetiky u nemocn ch s FD, cílovou skupinou jsou zejména nemocní s tzv. dysmotilitním podtypem FD. Psychofarmaka PouÏití psychofarmak v léãbû FD vychází ze skuteãnosti, Ïe tito nemocní mají více psychick ch obtíïí a pocièují více stresov ch situací neï osoby bez dyspepsie [19]. Aãkoli úãinek psychofarmak v léãbû funkãních zaïívacích obtíïí prokazuje fiada prací [20], studie cílenû zamûfiené na FD jsou ojedinûlé. Nejãastûji pouïívané tricyklické antidepresivum je amitriptylin. Mertz a spol. prokázali úãinek amitriptylinu na ústup dyspeptick ch obtíïí uv ech 7 sledovan ch pacientû v malé cross-over studii [21]. V klinické praxi jsou psychofarmaka pouïívána spí e v léãbû dráïdivého traãníku, kde lze vyuïít jejich obstipaãní úãinek. Zvlá tní postavení mezi psychofarmaky zaujímá sulpirid, atypické neuroleptikum strukturálnû podobné metoclopramidu. PfiestoÏe jsou jeho prokinetické úãinky v znamnû omezeny, prokazují nûkteré práce urychlení Ïaludeãní evakuace po jeho perorálním podávání. Souãasnû s tím dochází ke sníïení vnímání Ïaludeãní distenze mechanismem nezávisl m na Ïaludeãním tonu. Chronické podávání sulpiridu mûïe v znamnû potlaãit dyspeptické symptomy zv ením prahu pro vnímání bfii ního diskomfortu [22,23]. Pfiízniv, byè pfiechodn úãinek pfii léãbû FD byl popsán i pfii pouïití psychoterapeutick ch metod [24]. Eradikace H. pylori Eradikaãní léãba unemocn ch s FD pfiedstavuje znaãnû kontroverzní téma. Neexistují totiï spolehlivé údaje, které by dosvûdãovaly v znam H. pylori pro patogenezi dyspeptick ch obtíïí. Jednou z cest, jak tento vztah posuzovat, je zhodnocení v sledkû eradikaãní léãby unemocn ch s FD. V sledky klinick ch studií jsou opût nejednoznaãné. Typick m pfiíkladem je metaanal za Talleyho a spol. [25]. Ze estnácti studií zafiazen ch do hodnocení se v osmi pfiípadech prokázala úãinnost eradikaãní terapie a osm studií bylo negativních. Jiná rozsáhlá anal za prokázala trend smûrem k úãinnosti eradikaãní léãby, kdyï ústup obtíïí zaznamenalo 73 % nemocn ch po úspû né eradikaci oproti pouh m 45 % pacientû, unichï nebylo eradikace dosaïeno [26]. Zajímavé a z hlediska kvality nezpochybnitelné údaje pfiinesly dvû recentní studie (studie ORCHID a OCAY), které 331

4 zahrnuly více neï 600 nemocn ch s FD a pozitivitou helikobakterové infekce [27]. Nemocní byli randomizováni do 2 skupin (omeprazol + antibiotika, omeprazol + placebo) a po léãbû trvající 1 t den dále sledováni po dobu 12 mûsícû. Pfiíznivá odpovûì na léãbu byla na konci sledování zji tûna u26 % léãen ch antibiotiky ve srovnání s 21 % nemocn ch v placebové skupinû, tento rozdíl nebyl statisticky signifikantní. V znamn rozdíl nebyl ani pfii posuzování vlivu léãby mezi nemocn mi, unichï do lo k eradikaci, a tûmi, ktefií zûstali H. pylori pozitivní (30 % vs. 23 %). A koneãnû ani prûmûrná hodnota symptomového skóre se v obou sledovan ch skupinách v znamnû neli ila. V sledky obou prací lze shrnout do konstatování, Ïe nebyla prokázána prospû nost eradikaãní terapie unemocn ch s FD. Empirická léãba Malá úãinnost medikamentózní léãby FD vede k tomu, Ïe ve znaãném poãtu pfiípadû jsme nuceni pfiistoupit k léãbû, pro niï nejsou k dispozici údaje z klinick ch studií, ale která, podle na ich zku- eností, mûïe b t v jednotliv ch pfiípadech dostateãnû úãinná. V rámci této empirické terapie pouïíváme nûkteré typy pankreatick ch enzymov ch pfiípravkû, spasmolytika a deflatulencia. ProtoÏe oddûlení dyspeptick ch obtíïí od projevû dráïdivého traãníku je nûkdy obtíïné a obû poruchy se ãasto kombinují, zasahuje tato léãba ãásteãnû i do problematiky funkãních stfievních poruch. Pankreatické enzymy V klinické praxi jsou tato léãiva uïívána pfiedev ím v léãbû zevní pankreatické insuficience u nemocn ch s chronickou pankreatitidou a po resekci pankreatu. Znaãné mnoïství nemocn ch v ak uïívá pankreatinové pfiípravky i pro funkãní dyspeptické obtíïe. Intraduodenální pankreatin zvy uje uvolàování pankreatick ch polypeptidû a tyto enzymy ovlivàují produkci nûkter ch gastrointestinálních hormonû nezbytn ch pro koordinaci trávení v horní ãásti trávicí trubice (napfi. cholecystokinin, motilin, GIP Ïaludeãní inhibiãní peptid). Dostateãné mnoïství postprandiálních pankreatick ch enzymû zaji Èuje hladk prûbûh Ïaludeãní evakuace [25]. Mezi pankreatick mi enzymy se v terapii FD uïívají pfiípravky obsahující pankreatin, popfi. v kombinaci s rostlinn mi proteázami a hovûzí Ïluãí (Combizym compozitum tbl, Panzynorm forte apod.). Pfii poruchách trávení krobovin, lu tûnin, ovoce a zeleniny mûïe pfiinést dobr úãinek takadiastáza (Orenzym drg). Obr. 2 Algoritmus postupû pfii diagnóze a léãbû funkãní dyspepsie léka primární pé e jiné onemocn ní (RCHJ, drá div tra ník) + gastroenterolog jiné onemocn ní ú inek lé by (po 4 t dnech) detailní rozbor obtí í p ehodnocení dg dyspeptické obtí e anamnéza zákl. fyzik. vy et ení bez alarmujících p íznak funk ní dyspepsie uklidn ní terapeutick pohovor, event. terapeutick pokus (-blokátory, prokinetika) ulcerózní typ PPI (omeprazol) potvrzení dg funk ní dyspepsie dysmotilitní typ prokinetika (cisaprid, domperidon, metoclopramid, itoprid) zm na (PPI místo prokinetika) nebo psychofarmaka nebo empirická terapie (enzym, spasmolytika) alarmující p íznaky endoskopie + dal í vy et ení (labor., USG) ú inek lé by bez ú inku ú inek lé by organické onemocn ní Spasmolytika Spasmolytika nepatfií mezi léãiva bûïnû pouïívaná v léãbû FD. DÛvodem je skuteãnost, Ïe funkãní testy u nemocn ch s dyspepsií prokazují obvykle sníïenou motorickou aktivitu v horní ãásti trávicí trubice a podání spasmolytik mûïe tento stav spí e zhor it. Teoreticky se mohou uplatnit pfii spasmech antra a pyloru a u nemocn ch s poruchou Ïaludeãní akomodace. Vût ina spasmolytik nebyla unemocn ch s FD vûbec testována. V jimkou je trimebutin, kter pfiíznivû reguluje jak hyper-, tak i hypomotilitu trávicí trubice. Úãinek trimebutinu na dobu Ïaludeãní evakuace sledoval ve své studii Aktas a spol. [29]. Mezi nemocn mi s FD byli pomocí radionuklidového vy etfiení identifikováni pacienti s prodlouïen m vyprazdàováním Ïaludku a léãeni trimebutinem po dobu 3 t dnû. Po této dobû bylo zaznamenáno v znamné zkrácení lag periody (doba od pfiijetí potravy do zaãátku evakuace ze Ïaludku) a men í reziduum v Ïaludku po 100 minutách od jídla. 332

5 Klinické hodnocení v ak neprokázalo signifikantní ústup obtíïí. V klinické praxi se nûkdy osvûdãují i dal í léãiva ze skupiny muskulotropních spasmolytik, která mají pfiím relaxaãní úãinek na hladkou svalovinu trávicí trubice. Patfií k nim otilonium bromid (Spasmomen tbl) a alverin obsaïen spolu se simeticonem v pfiípravku Meteospasmyl. Deflatulencia Deflatulencia upravují povrchové napûtí tekutiny v lumen trávicí trubice, a usnadàují tím odchod plynû a nepfiíjemné pocity spojené s nad máním. U nás je dostupn simeticon (silikonov olej aktivovan koloidním oxidem kfiemiãit m) v pfiípravcích Ceolat, Espumisan, Lefax a Sab Simplex. Diagnostick a léãebn algoritmus ufd Je obtíïné, ãi spí e nemoïné shrnout poznatky o diagnostice, a zejména léãbû FD do jednoduchého návodu pouïitelného u v ech nemocn ch v klinické praxi. Opakovanû bylo zmínûno, Ïe úãinnost léãby je v eobecnû nízká a v mnoha pfiípadech jen málo pfievy uje úãinky placeba. Je tfieba zdûraznit, Ïe farmakoterapie je nûkdy spí e doplàkem celkového pfiístupu lékafie k nemocnému s FD, jejíï symptomy mají pfiirozen sklon ke kolísání v prûbûhu ãasu. Pfiesto se domníváme, Ïe dostupné údaje hovofií ve prospûch nûkter ch léãiv ãi lékov ch skupin. Tato léãiva (zejména antisekreãní látky a prokinetika) by proto mûla b t mezi prvními nasazen mi uvût iny nemocn ch s FD. Selhání této léãby pak otevírá irok prostor k pouïití dal ích látek. Nemocní s dyspepsií pfiicházejí obvykle k praktickému lékafii. Jeho role spoãívá v rozboru anamnézy a základním vy etfiení. Pokud obtíïe svûdãí pro funkãní pûvod, je vhodné zklidnûní nemocného, vysvûtlení funkãní podstaty symptomû a pozvání ke kontrolní náv tûvû v odstupu 2 4 t dnû. Alternativou je zahájení antisekreãní léãby ( -blokátorem vzhledem k preskripãnímu omezení) nebo prokinetikem. Pfiítomnost alarmujících symptomû, jako je váhov úbytek, opakované zvracení, krvácení, anémie, dysfagie, ikterus ãi hmatná rezistence, musí vést bez prodlení k podrobnému vy etfiení nemocného. Pokud v e uveden postup nemá dostateãn úãinek, nemocn je obvykle odeslán do gastroenterologické ambulance. Následuje pfiehodnocení diagnózy a ve vût inû pfiípadû gastroskopie, jejíï negativní v sledek potvrdí funkãní pûvod obtíïí. V této fázi je vhodné zafiazení nemocného do jedné ze dvou základních skupin podle pfievaïujícího symptomu (ulcerózní a dysmotilitní podtyp FD) a následnû léãba antisekreãní nebo prokinetikem. Nedosáhneme-li poïadovaného úãinku, vstupujeme do fáze empirické léãby, kdy na základû opakovan ch rozhovorû s nemocn m, a pfiedev ím s vyuïitím vlastních zku eností hledáme optimální terapeutick postup. Funkãní dyspepsie ãasto probíhá ve formû relapsû a období relativního klidu. Je proto vhodné umoïnit nemocn m v dobû obtíïí ãasnou náv tûvu lékafie, neboè ta mívá sama o sobû mírn léãebn úãinek. Algoritmy vy etfiovacího a léãebného postupu jsou uvedeny na obr. 2. Literatura [1] Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(Suppl. 2): II37 II42. [2] Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut 1999; 45(Suppl.2): II1-II5. [3] Mafiatka Z. Diagnostika a terapie funkãních Ïaludeãních a stfievních poruch. Vnitfi Lék 1995; 41: [4] Fisher RS, Parkman HP. Management of Nonulcer Dyspepsia. N Engl J Med 1998;339: [5] Thumshirn M. Pathophysiology of functional dyspepsia. Gut 2002;51:i63 6. [6] Wiklund I, Glise H, Jerndal P, et al. Does endoscopy have a positive impact on quality of life in dyspepsia? Gastrointest Endosc 1998;47: [7] Codling BW, Valori RM. Gastric cancer below the age of 55: implications for screening patients with uncomplicated dyspepsia. Gut 1997;41: [8] Stanghellini V, Tosetti C, Paternico A, et al. Risk indicators of delayed gastric emptying of solids in patients with functional dyspepsia. Gastroenterology 1996;110: [9] Thumshirn M, Camilleri M, Saslow SB, et al. Gastric accomodation in non-ulcer dyspepsia and the roles of Helicobacter pylori infection and vagal function. Gut 1999;44: [10] Armstrong D. Helicobacter pylori infection and dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1996;31 (suppl): [11] Bazzoli F, Palli D, Zagari RM, et al. The Loriano-Monghidoro population-based study of Helicobacter pylori infection: prevalence by 13C-urea breath test and associated factors. Aliment Pharmacol Ther 2001;15: [12] Dobrilla G, Comberlato M, Steele A, et al. Drug treatment of functional dyspepsia. A metaanalysis of randomized controlled clinical trials. J Clin Gastroenterol 1989;11: [13] Finney JS, Kinnersley N, Hughes M, et al. Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1998;26: [14] Talley NJ, Lauritsen K. The potential role of acid supression in functional dyspepsia: the BOND, OPERA, PILOT, and ENCORE studies. Gut 2002;50:iv [15] Samsom M, Verhagen MA, van Berge Henegouwen GP, et al. Abnormal clearance of exogenous acid and increased acid sensitivity of the proximal duodenum in dyspeptic patients. Gastroenterology 1999;116: [16] Bytzer P. -receptor antagonists and prokinetics in dyspepsia: a critical review. Gut 2002; 50:iv [17] Veldhuyzen van Zanten S, Jones MJ, Verlinden M, et al. Efficacy of cisapride and domperidone in functional (nonulcer) dyspepsia: a metaanalysis. Am J Gastroenterol 2001;96: [18] Luká K, Bure J, Dítû P et al. Klinick úãinek itopridu (Ganaton) u pacientû s horní funkãní dyspepsií. âes. a Slov. Gastroent. a Hepatol. 2002; 56: [19] Haug TT. What are the real problems for patients with functional dyspepsia? Scand J Gastroenterol 1995;30: [20] Jackson JL, O Malley PG, Tomkins G, et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a metaanalysis. Am J Gastroenterol 2000;108: [21] Mertz H, Fass R, Kodner A, et al. Effect of amitriptyline on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 1998;93: [22] Mansi C, Borro P, Giacomini M. et al. Comparative effects of levosulpiride and cisapride on gastric emptying and symptoms in patients with functional dyspepsia and gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: [23] Distrutti E, Fiorucci S, Hauer SK et al. Effect of acute and chronic levosulpiride administration on gastric tone and perception in functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: [24] Hamilton J, Guthrie E, Creed F, et al. A randomised controlled trial of psychotherapy in patients with chronic functional dyspepsia. Gastroenterology 2000;119: [25] Talley NJ. A critique of therapeutic trials in Helicobacter pylori-positive functional dyspepsia. Gastroenterology 1997;106: [26] Laheij RJF, Jansen JBM, Van de Lisdonk EH, et al. Review article: symptom improvement through eradication of Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1996;10: [27] Veldhuyzen van Zanten SJO, Talley NJ, Blum AL, et al. Combined analysis of the ORCHID and OCAY studies: does eradication of Helicobacter pylori lead to sustained improvement in functional dyspepsia symptoms? Gut 2002;50:iv26 iv30. [28] Malfertheiner P, Dominquez-Munoz JE. Effect of exogenous pancreatic enzymes on gastrointestinal and pancreatic hormone release and gastrointestinal motility. Digestion 1993; 54(Suppl 2): [29] Aktas A, Caner B, Ozturk F, et al. The effect of trimebutine maleate on gastric emptying in patients with non-ulcer dyspepsia. Ann Nucl Med 1999;13: