Kortikoidy v intenzivní péči

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Kortikoidy v intenzivní péči"

Věra Beránková
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Kortikoidy v intenzivní péči Šárka Fritscherová KARIM FN Olomouc a LF UP Olomouc 21 th Colours of Sepsis

2 No conflict of interest

3 Syntéza, uvolňování, regulace renin angiotensin aldosteron fyziologická sekrece kortizolu mg/d stresová reakce 2-6x

Obecné účinky glukokortikoidů vliv na metabolismus sacharidů, snižuje utilizaci glukózy v periferii (hyperglykemizující efekt), zvyšuje tvorbu glykogenu a jeho ukládání do jater, podporuje

4 Obecné účinky glukokortikoidů vliv na metabolismus sacharidů, snižuje utilizaci glukózy v periferii (hyperglykemizující efekt), zvyšuje tvorbu glykogenu a jeho ukládání do jater, podporuje glukoneogenezi z proteinů, způsobuje redistribuci lipidů, zvyšuje se uložení tuků v oblasti břicha, na zádech a tváři na úkor končetin snižují migraci, proliferaci a exkreci imunologicky aktivních látek, protizánětlivý, protialergický a imunosupresivní účinek snižují počet lymfocytů, monocytů, eosinofilů a jiných leukocytů mají katabolický účinek hlavně na metabolismus bílkovin, zpomalují tvorbu a růst kostí a svalů zvýšená hladina glukózy způsobuje příznaky euforie a radosti, podávání glukokortikoidů v terapeutických dávkách však může být komplikováno rozvojem deprese či jiné psychotické poruchy antiemetický, antipyretický účinek

5 Protizánětlivé a imunosupresivní účinky snižují počet periferních monocytů, eozinofilů, bazofilů, lymfocytů, zvyšují počet cirkulujících neutrofilů inhibují funkci leukocytů a makrofágů (snižují produkci interleukinu IL-1, IL-6, IL-8, TNF alfa, snižují aktivitu NF-kB, elastázy, kolagenázy, neutrálních proteáz, pyrogenů) inhibují aktivaci komplementu snižují adhezivitu makrofágů a granulocytů k endotelu (snižují expresi adhezivních molekul ELAM-1, ICAM-1) snižují tvorbu IL-2 v lymfocytech, stabilizují lysosomální membrány, snižují tvorbu prostaglandinů, leukotrienů (inhibují fosfolipázu A), snižují tvorbu interferonu gama inhibují bradykinin, aktivitu kininu, bakteriálních endotoxinů, snižují uvolnění histaminu z bazofilů, kapilární permeabilitu inhibují lipidovou peroxidaci (snížením tvorby metabolitů kyseliny arachidonové a destičky aktivujícího faktoru) inhibují indukci enzymu inducibilní NO syntetázy zvyšují transkripci protizánětlivých mediátorů (antagonista receptoru IL-1, IL-10) zvyšují počet a citlivost alfa a beta adrenergních receptorů (Anest. Intensiv. Med. 16, 2005, č. 1, s.43-49)

6 Použití v intenzivní péči CHOPN Astma bronchiale ARDS Kraniocerebrální poranění Míšní trauma Akutní meningitida Tumory mozku Edém mozku Septický šok Alergická, anafylaktická reakce Adrenální insuficience Neonatologie

Když už nevím kudy kam, kortikoid já pacientovi dám.

protizánětlivý účinek, zpomalená biotransformace v játrech Metylprednisolon vysoký

účinek, minimální mineralokortikoidní aktivita Fludrokortizon vysoký mineralokortikoidní

7 Když už nevím kudy kam, kortikoid já pacientovi dám. Hydrokortizon kortizol, metabolické a menší protizánětlivé Prednison, prednisolon vyšší protizánětlivý účinek, zpomalená biotransformace v játrech Metylprednisolon vysoký protizánětlivý účinek, zvýšená penetrace do plicní tkáně Dexametazon vysoký protizánětlivý účinek, minimální mineralokortikoidní aktivita Fludrokortizon vysoký mineralokortikoidní účinek V intenzivní péči v i.v. formě: - hydrokortison - methylprednisolon - dexamethazon 100 mg hydrokortizonu 20 mg methylprednisolonu 3,75 mg dexametazonu

8 Exacerbace CHOPN GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases; www:goldcopd.com) doporučuje u nemocných s exacerbací CHOPN podávání prednisolonu v dávce mg denně po dobu 10-14dnů s následným snížením dávek. (Pauwels, R. A., Buist, A. S. et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001, 163, p ) U akutní exacerbace CHOPN intravenozní aplikace glukokortikoidů 40-80mg metylprednisolonu 1-3x denně (Global Strategy of the Diagnosis, Management and Prevention of COPD GOLD ) Data from studies indicate that systemic glucocorticoids in COPD exacerbations shorten recovery time and improve lung function (FEV 1 ). They also improve oxygenation, the risk of early relapse, treatment failure, and the length of hospitalization. (GOLD - TEACHING SLIDE SET 2019)

9 Akutní astma bronchiale Systémové podání kortikoidů do jedné hodiny od počátku akutního těžkého astmatu (ATA) vede ke snížení počtu hospitalizací, u hospitalizovaných ke snížení výskytu dalších záchvatů AB a snížení spotřeby bronchodilatancií. (Pařízková, R., Kortikoidy v intenzivní péči, Anest. Intensiv. Med. 16, 2005, č. 1, s.43-49) Systemic corticosteroids are critical components of therapy and should be administered to all ventilated patients, although the dose of systemic corticosteroids in mechanically ventilated asthmatic patients remains controversial. (Papiris SA 1, Acute severe asthma: new approaches to assessment and treatment. Drugs. 2009;69(17): ) U nemocných s ATA je doporučeno podávání metylprednisolonu v dávce 40mg/den i.v. nebo hydrokortizonu 100mg/den i.v. do doby PEF 70%. (Ševčík, P., Intenzivní medicína, 3. vydání, Galén, 2014)

10 ARDS These results do not support the routine use of methylprednisolone for persistent ARDS despite the improvement in cardiopulmonary physiology. In addition, starting methylprednisolone therapy more than two weeks after the onset of ARDS may increase the risk of death. (Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome; N Engl J Med 2006; 354: ) v nízkých dávkách, zejména v období proliferativní fáze prolongované podávání nízkých dávek MP vedlo ke zlepšení vybraných plicních funkcí, zkrácení doby na UPV 1 práce prokazující snížení mortality při podávání MP nemocným s ARDS největší benefit u tzv. perzistujícího ARDS na druhé straně vyšší riziko infekčních komplikací a neuromuskulárních poruch. pokud kortikoidy nasadíme, je vhodné se řídit schématy ověřených klinických studií. (Ševčík, P., Intenzivní medicína, 3. vydání, Galén, 2014)

11 ARDS

12 Kortikosteroidy v neurointenzivní péči některé typy zánětů mozku kolaterální edém u nádorů mozku a mozkových metastáz zdrženlivost u poranění míchy

13 Kraniocerebrální poranění

14 Míšní trauma NASCIS II. NASCIS III. Zdroj AKUTNĚ.CZ

15 Nádory mozku Pokud se na nárůstu ICP podílí vlastní nádorová masa a okolní edém mozku je indikace k podání kortikosteroidů Pře operačním výkonem 1-2 dny dexametazon 6 mg i.v. co 6 hod., po operaci deeskalace 3-6 dnů (Ševčík, P., Intenzivní medicína, 3. vydání, Galén, 2014)

16 Dárci orgánů Doporučení a stanoviska ČSARIM Doporučený postup péče o zemřelého dárce orgánů s diagnózou smrti mozku (2018)

17 Meningitis Doporučený postup ČSARIM Invazivní meningokokové onemocnění (2005) - u pacientů s meningokokovou sepsí je vždy nutno počítat s akutní nadledvinovou insuficiencí (Waterhouseův-Friderichsenův syndrom) a jsou doporučeny i vyšší dávky steroidů. Podání dexamethasonu je doporučováno u všech nemocných s akutní pneumokokovou (snížení letality) a hemophilovou (méně poruch sluchu) meningitidou. Dále u pacientů s těžkou poruchou vědomí, edémem mozku a ložiskovými neurologickými příznaky. V této indikaci lze podat dospělým dexamethazon 8-12 mg i.v minut před první dávkou antibiotika nebo s ním a dále á 6 h po dobu 4 dní, u dětí s bakteriální meningitidou je doporučeno podat dexamethason v dávce 0,15 mg/kg á 6 hodin po dobu 4 dnů. (Ševčík, P., Intenzivní medicína, 3. vydání, Galén, 2014)

18 Septický šok (Hamrahian AH, EVALUATION AND MANAGEMENT OF ADRENAL INSUFFICIENCY IN CRITICALLY ILL PATIENTS: DISEASE STATE REVIEW. Endocr Pract Jun;23(6): )

19 Septický šok Není doporučeno podávat kortikoidy pacientům v sepsi, bez septického šoku Bylo dosaženo zvýšení přežití při substituci kortikoidy u pacientů s prokázanou nadledvinovou insuficiencí, Podávání kortikoidů u pacientů bez nadledvinové insuficience nevedlo ke zlepšení, ale ani ke zhoršení klinického výsledku Podávat nemocným, kteří nareagují na volumoterapii a vasopresory dávky do 300mg hydrokortizonu/den po 7 dnů, při anamnéze užívání kortikosteroidů z důvodu jiného onemocnění déle. (Ševčík, P., Intenzivní medicína, 3. vydání, Galén, 2014) CORTICOSTEROIDS We suggest against using IV hydrocortisone to treat septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability. If this is not achievable, we suggest IV hydrocortisone at a dose of 200 mg per day (weak recommendation, low quality of evidence). (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016, Crit. Care Med. 2017, 45(3))

21 Anafylaktický šok lék volby adrenalin i.v. vstup, tekutiny katecholaminy při hypotenzi inotropní podpora při kardiálním selhávání inhalační betamimetika antihistaminika kortikoidy jako profylaxe rekurence př. hydrokortizon mg i.v. co 6 hod.

22 S sebou domů kortikoidy jsou významná a nezastupitelná součást farmakologických postupů u vybraných nemocných v intenzivní péči znalost vedlejších účinků, rizik a aktuálních doporučení jsou základními předpoklady účelného použití kortikoidů v klinické praxi pečlivé zhodnocení stavu nemocného a zvážení poměru přínos/riziko v aktuální klinické situaci by měly být určujícími faktory v procesu stanovení indikace, volby farmaka, způsobu podání a délky terapie

23 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Algoritmus přežití sepse

Algoritmus přežití sepse Elena Krátka Jan Mayer Školitel : MUDr. Lukáš Breyer Sepse je SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) z infekční příčiny * tj. systémová zánětlivá odpověď na infekční inzult,