Karcinom pankreatu z pohledu pa cienta

Transkript

1 Hereditárny Gastrointestinální angioedém onkologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce doi: /amgh Karcinom pankreatu z pohledu pa cienta Pancreatic cancer from the patients s point of view M. Ryska Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha Souhrn: Duktální adenokarcinom pankreatu je v současnosti velkým zdravotním problémem tzv. rozvinutých zemí. Naše populace dosahuje v posledních statistikách první místo v incidenci v Evropě, která bude do roku 2030 dvojnásobná. Radikální resekce je v kombinaci s adjuvantní chemoterapií jedinou léčbou s kurativním záměrem. Z významné pokročilosti onemocnění při prvních symp tomech onemocnění však rezultuje nízká úspěšnost léčby. Je proto velmi důležité dodržovat racionální diagnosticko-terapeutický postup a co nejdříve zařadit multidisciplinárním týmem pa cienta do vhodné skupiny: primárně resekovatelný, borderline resekovatelný, neresekovatelný (lokálně pokročilý nebo metastazující) a zahájit adekvátní terapii. Předkládané sdělení si klade za cíl seznámit čtenáře s pravděpodobným postojem pa cienta nacházejícího se v různých fázích onemocnění a léčebných skupinách. Klíčová slova: karcinom pankreatu diagnostika terapie pohled pa cienta Summary: Ductal adenocarcinoma of the pancreas is cur rently a major health problem in developed countries. The Czech population has the highest incidence of ductal adenocarcinoma in Europe accord ing to recent reports, and the incidence is expected to double by Radical resection, in combination with adjuvant chemother apy, is the only treatment choice that can result in a cure. Significant disease progression after the first symp toms become noticeable results in poor treatment succes s. It is therefore very important to fol low rational diagnostic and therapeutic procedures and to form as soon as pos sible a multidisciplinary team around the patient to group the patients into primary resectable, borderline resectable, and non-resectable (local ly advanced or metastatic) groups, and to initiate adequate ther apy. The purpose of the present com munication is to introduce the reader to likely patient attitudes at di ferent disease stages and in di ferent treatment groups. Key words: pancreatic cancer diagnosis therapy patient s view Úvod Duktální adenokarcinom pankreatu (PC pancreatic cancer), s nejhorší prognózou, tvoří 85 % malignit tohoto orgánu. Zbytek připadá na vzácné primární tumory, malignizované cystické tumory, neuroendokrin ní tumory a sekundární metastatická postižení. V širším klinickém pohledu lze mezi malignity hlavy pankreatu počítat i karcinom distálního žlučovodu a maligní ampulom vyžadují shodnou chirurgickou terapii a přístup. Ampulom má oproti PC a karcinomu žlučových cest výrazně lepší prognózu. PC je považován za velký zdravotní problém tzv. rozvinutých zemí. V současné době incidence, v závislosti na geografickém regionu, přesahuje nových případů/ obyvatel. V ČR se tak ročně jedná o no- vých onemocnění. Naše populace dosahuje v posledních statistikách první místo v incidenci v Evropě [1]. Očekává se, že incidence do roku 2030 by mohla být oproti dnešku více než dvojnásobná. Nehledě ke skutečnosti, že prevalence oproti incidenci v posledním období dle dat Národního onkologického registru (NOR) narůstá, PC by tak mohl být jednou z nejčastější příčiny úmrtí na solidní zhoubný nádor v průběhu následujících let. V posledním období je patrná zjevná snaha o vytvoření optimálního diagnosticko-léčebného postupu. Vzniká celá řada doporučení [2 6]. Pohled pa cienta však může být mnohdy výrazně odlišný od lékaře, se kterým se v průběhu léčby setkává praktického lékaře, gastroenterologa, chirurga, on- kologa či radioterapeuta. Vzhledem k absenci tohoto pohledu v naší odborné literatuře si dovolím na základě vlastní klinické praxe tento pohled představit, a to i s vědomím, že se nemusí jednat o všeobecně platnou zkušenost. Rozdělení nemocných na základě terapie Nejefektivnější léčebnou modalitou s kurativním záměrem u nemocného s PC je radikální odstranění postižené části slinivky se standardní lymfadenektomií [7], a to v podobě pankreatoduodenektomie nebo levostran né pankreatektomie se splenektomií, v závislosti na lokalizaci nádoru. Totální pankreatektomie je u PC indikována poměrně výjimečně, asi v 11 % [8]. Gastroent Hepatol 2018; 72(5):

2 Hereditárny Karcinom pankreatu angioedém z pohledu ako príčina pa cienta bolestí brucha absolutní počet incidence + 23,6 % mortalita + 13,7 % Graf 1. Epidemiologické trendy vývoj incidence a mortality: incidence (modrá) s nárůstem v letech o 23,6 %, mortalita (žlutá) identicky o 13,7 %. Zdroj: Národní onkologický registr ČR. Graph 1. Epidemiological trends incidence and mortality: incidence (blue) with a 23.6% increase in , mortality (yellow) 13.7% increase. Source: National Cancer Register of the Czech Republic. absolutní počet Graf 2. Epidemiologické trendy vývoj prevalence s nárůstem v letech o 78 %. Zdroj: Národní onkologický registr ČR. Graph 2. Epidemiological Trends the development of prevalence with an increase of 78% in Source: National Cancer Register of the Czech Republic. rok rok + 78 % Členění pa cientů podle lokální pokročilosti či přítomnosti diseminace odpovídá současným možnostem resekci provést Neresekabilní nález (U unresectable) přibližně u 65 % pa cientů s PC se jedná o lokálně neresekabilní nádor či o přítomnost diseminace (M1). U této skupiny nemocných je indikována, v závislosti na celkovém zdravotním stavu nemocného (PS performance status) nebo po dohodě s pa cientem, paliativní chemoterapie či symp tomatická léčba (zejména analgetická se zajištěním žlučové drenáže při stenóze terminálního choledochu). U paliativní chemoterapie je podmínkou morfologické vyšetření nádoru. Nejvhodnější je endoultrasonografie (endous) s tenkojehlovou bio psií (FNAB fine needle aspiration bio psy). Pa cient, po uvědomění si svého zdravotního stavu, většinou reaguje slovy tak to jsem už bez šance a jeho otázky se týkají především odhadu délky života, možnosti odstranění bolesti, příjmu potravy a tekutin. Mnohdy u něj přetrvává pochybnost, zda opravdu nejde účin ně pomoci. Část nemocných se s diagnózou vnitřně nesmíří. Podstatné je zajistit vedle účin né žlučové drenáže u lokalizace PC v hlavě pankreatu především analgetickou terapii a zmírnit pocit, že zdravotnický systém na takového pa cienta nemá čas. V praxi se s nezájmem pa cienti této skupiny setkávají bohužel často. Borderline resekabilní nález (BR) na základě výsledku zobrazovacích metod lze u cca 15 % nemocných lokální pokročilost hodnotit jako hraničně resekabilní na základě tzv. borderline konceptu [9], a to z důvodů žilní či arteriální angioinvaze. Podmínkou dalšího postupu je též morfologické potvrzení přítomnosti PC. Výsledek následné neoadjuvantní chemoradioterapie (v současné době upřednostňovaný FOLFIRINOX) se zhodnotí pomocí tzv. restagingového CT v podobě multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT). Regrese nádoru (v USA) či absence jeho progrese (v Evropě) znamená u přibližně 30 % pa cientů 386 Gastroent Hepatol 2018; 72(5):

3 Hereditárny Karcinom angioedém pankreatu ako príčina z pohledu bolestí pa brucha cienta této skupiny indikaci k resekčnímu výkonu [10]. Délka přežívání nemusí být výrazně horší než u primární resekce. U 70 % nemocných s negativní odpovědí na neoadjuvantní terapii lze pokračovat v paliativní chemoterapii nebo převést pa cienta na symp tomatickou léčbu. Po sdělení lokální pokročilosti s návrhem neoadjuvantní terapie převažuje naděje a sám pa cient většinou žádá provést maximum s výhledem na resekční výkon. Proto se sám snaží, aby terapie byla zahájena co nejdříve. Primární resekci (R resectable) lze provést u přibližně 20 % nemocných, u kterých angioinvaze není předoperačně prokázána. Na ně kte rých pracovištích do této skupiny zařazují i pa cienty s ohraničenou nádorovou infiltrací portomezenterického žilního segmentu [11]. I u této skupiny nemocných představuje podání neoadjuvantní chemoradioterapie určité výhody, u nás se však v souladu se současnou evropskou klinickou praxí mimo klinické studie nepodává. Cílem chirurga je radikální resekce s minimálním rizikem časné pooperační mortality a morbidity. Nicméně časnou pooperační komplikaci zaznamenáme u více než poloviny nemocných. Úsilí je nasměrováno na co nejrychlejší její řešení a na co nejmenší prodloužení průměrné doby hospitalizace, aniž bychom ohrozili pa cienta. Pa cienti této skupiny se především dotazují na detaily operace, možné komplikace, délku hospitalizace a pooperační životosprávu s výhledem na délku přežití, event. nutnost podávání adjuvantní chemoterapie a její účin nost. Většinu nemocných s PC lze zařadit do jedné z výše uvedených skupin. Pokládané otázky Při vysloveném podezření na karcinom pankreatu lze dotazy nemocných rozdělit na následující oblasti: 1. Proč zrovna já?, Proč teď, když jsem se těšil, jak si užiji důchod? 2. Mohl jsem něco udělat, abych neonemocněl? 3. Proč onemocnění pokračuje tak rychle? 4. Co je potřeba rychle udělat?, Co je pro mě teď nejdůležitější? 5. Jakou mám šanci přežít? 6. Neonemocní moje děti stejnou chorobou? Pojďme si najít stručné vysvětlení a odpovědi na prvních pět otázek, šestá otázka přesahuje rámec tohoto sdělení a znalosti autora. Odpověď na otázku č. 1 Proč zrovna já?, Proč teď, když jsem se těšil, jak si užiji důchod? Epidemiologické trendy u PC jsou zřejmé z grafů 1 a 2. Je patrné, že nárůst prevalence je za posledních 10 let téměř dvojnásobný! Věkové rozložení znevýhodňuje seniory ve věku kolem let, a je tudíž smutným vysvětlením dotazujících se pa cientů Proč teď?. Věkové rozložení a stadium onemocnění nicméně potvrzují, že pokročilý nález znemožňující provést radikální resekční výkon je v této věkové kategorii podobný ostatním skupinám. Navíc podle predikce stárnutí české populace se výrazně zvyšuje podíl občanů starších 60/ 65 let s tím, že v roce 2030 dosáhne 30/ 25 %. Odpověď na otázku č. 2 Mohl jsem něco udělat, abych neonemocněl? Hlavními negenetickými rizikovými faktory je kouření, diabetes, obezita a Helicobacter pylori [12]. V případě diabetu se jedná o T3cDM se zvyšující se inzulinovou rezistencí, hyperinzulinemií s normální glykemií, s funkční poruchou beta buněk, s insuficiencí hormonální glukózové regulace [13]. PC je spojeno v 68 % s diabetem oproti ostatním malignitám, u kterých se diabetes vyskytuje v %. Epidemiologická studie Maisonneuve et al [12] prokázala, že pokud by bylo vyloučeno kouření a eradikován Helicobacter pylori, 2/ 3 negenetických rizikových faktorů vzniku PC by bylo eliminováno. Chronická pankreatitida znamená výrazně vyšší riziko PC. Stále platí, že u části nemocných operovaných pro chronickou pankreatitidu patolog najde v resekované tkáni překvapivě PC [14]. Odpověď na výše uvedenou otázku je nasnadě nekouřit, mít dostatečné množství pohybu, nebýt obézní, nebýt alkoholikem a vyvarovat se riziku vzniku pankreatitidy. Odpověď na otázku č. 3 Proč onemocnění pokračuje tak rychle? Velmi zjednodušeně lze konstatovat, že na vzniku PC se podílí mutační aktivace onkogenů, především KRAS, inaktivace supresorových genů TP53, p16/ CDKN2A, SMAD4 a inaktivace genome maintenance hmlh1, MSH2 kontrolující opravu DNA chyb. Epiteliální buňky pankreatických vývodů umožní vznik klonální expanze, z acinárních buněk přes prekurzory vzniká infiltrativní karcinom. Celý proces vzniku subklonu s metastatickou kapacitou trvá řadu let [15,16]. Problémem je, že bezpříznakově. Pokud bychom našli cestu, jak předejít pokročilým formám PC s 5letým přežitím pouhých 8 % a nemocné operovat ve fázi Tis, přežití by mohlo dosáhnout až 75 % [17]. Odhad doby progrese ze stadia T1 do T4 činí okolo 14 měsíců [18]. Budoucí zavedení efektivního screeningu s odhalováním nekurzorových lézí však může znamenat obtížně řešitelný problém pro chirurgy. Budeme resekovat pankreas u bezpříznakového pa cienta s rizikem současné operační mortality a vysoké pooperační morbidity? Odpovědět na třetí otázku tak znamená vystavit pa cienta frustraci vyvolané současnou úrovní našeho poznání, a tím i našich limitovaných terapeutických možností. Odpověd na otázku č. 4 Co je potřeba rychle udělat?, Co je pro mě teď nejdůležitější? Při vyslovení podezření na PC na základě klinických příznaků (ztráty na váze, nespecifických dyspeptických obtíží, de novo diabetes mel litus, algic- Gastroent Hepatol 2018; 72(5):

4 Hereditárny Karcinom pankreatu angioedém z pohledu ako príčina pa cienta bolestí brucha 100 % 90 % 80 % 5leté relativní přežití 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10,2 % 10 % 0 % štítná žláza (C73) varle (C62) prs ženy (C50) melanom kůže (C43) děloha (C54, C55) předstojná žláza prostata (C61) ledvina (C64) močový měchýř (C67) hrdlo děložní cervicis uteri (C53) tlusté střevo a konečník (C18 C20) hrtan (C32) dutina ústní a hltan (C00 C14) vaječník (C56) žaludek (C16) žlučník a žlučové cesty (C23, C24) průdušnice a plíce (C33, C34) játra a intrahep. žluč. cesty (C22) jícen (C15) slinivka břišní (C25) Graf 3. Pětileté přežívání pacientů s léčenými zhoubnými nádory v ČR z analýzy z období let , v případě PC činí 10,2 %. Zdroj: Národní onkologický registr ČR. Graph 3. Five-year survival of patients with treated tumours in the Czech Republic according to the analysis for the period ; the survival rate of PC patients is 10.2%. Source: National Cancer Register of the Czech Republic. kého syndromu, obstrukčního ikteru) a dia gnostického CT je nutné odeslat pa cienta do centra (centrem je chápáno komplexní onkologické centrum spolupracující se zdravotnickými pracovišti, které se dia gnostice a terapii nemocných s PC frekventně věnuje). Po stanovení stagingu onemocnění (MDCT pankreatický protokol) je pa cient prezentován na multidisciplinárním týmu (MDT). Ten rozhodne v případě PC o dalším postupu pa cienta: R, BR nebo U. Resekční výkon by měl být proveden co nejdříve. V případě BR je nutné zavést v případě obstrukce žlučových cest endoskopicky stent a následně provést endous s FNAB a cytologicky verifikovat malignitu. Toto vysvětlení většinou pa cienti akceptují. Poté po provedené neoadjuvantní chemoradioterapii na základě re-stagingového MDCT je třeba rozhodnout, zda indikovat resekční výkon s kurativním záměrem nebo pokračovat v chemoterapii s paliativním cílem, event. symptomaticky. V případě neresekabilního nálezu či diseminace lze na základě PS pa cienta a po dohodě s ním pokračovat v paliativní chemoterapii či v symptomatické léčbě [19,20]. ERCP není v případě PC dia gnostické. Je indikováno v případě ikteru s bilirubinem > 250 mmol/ l (z naší zkušenosti spíše dříve, tj. > 150 mmol/ l), při cholangoitidě, při verifikaci nádoru žlučových cest, při odložení resekčního výkonu (BR), při paliativní či symp tomatické terapii a je spojeno s papilotomií a se zavedením biliárního stentu k účin né derivaci žluče [21]. ERCP, MRCP a pozitronová emisní tomografie (PET) jsou tak mnohdy zbytnými vyšetřeními [22]. V případě potřeby by měly být indikovány na základě rozhodnutí MDT. Stejně tak je mnohdy zbytná hospitalizace s léčbou ikteru infuzemi a dietou. Časté provádění těchto zbytných vyšetření je spojeno s prodloužením doby odeslání pa cienta k adekvátní terapii, v ně kte rých případech i ke zbytečným komplikacím, které mohou léčbu pa cienta s PC znemožnit [23]. 388 Gastroent Hepatol 2018; 72(5):

5 Hereditárny Karcinom angioedém pankreatu ako príčina z pohledu bolestí pa brucha cienta 100 % 5leté relativní přežití 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % analýza periody analýza periody kohortní analýza kohortní analýza % 10 % 0 % všichni pacienti 1 léčení pacienti 2 stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 1 hodnocení dle záznamů NOR ČR: všichni onkologičtí pacienti s danou diagnózou 2 hodnocení dle záznamů NOR ČR: onkologičtí pacienti se zaznamenanou protinádorovou léčbou 3 kohortní analýza pacientů diagnostikovaných v daném časovém období 4 analýza periody zahrnující do výpočtu informaci o přežití pacientů diagnostikovaných v recentním období NOR národní onkologický registr ČR Graf 4. Srovnání přežívání u nemocných léčených pro PC v uvedených obdobích v ČR. Zdroj: Národní onkologický registr ČR. Graph 4. Comparison of the survival of PC patients treated in the respective periods in the Czech Republic. Source: National Cancer Register of the Czech Republic. Odpověď na otázku č. 5 Jakou mám šanci přežít? Přežití pa cientů s léčenými zhoubnými nádory v ČR z analýzy z období let je patrné z grafů 3 a 4. Je nutné zmínit, že za poslední desetiletí dochází v ČR k mírnému zlepšení 5tiletého přežívání. Pa cient efektivně léčený v I. stadiu PC má podle údajů NOR v posledních letech v ČR pravděpodobnost 5tiletého přežití 33,7 % (95% CI 26,6 40,8), ve IV. stadiu pouze 4,2 % (95% CI 3,2 5,5). Zásadní podmínkou zlepšení šance nemocného s PC je zahájit léčbu v časnějším stadiu onemocnění, kdy lze provést resekční výkon. Současnými příčinami časté beznaděje jak u pa cientů s PC, tak i u části lékařů, jsou omezené možnosti prevence a časné dia gnostiky, radikální resekce slinivky se vznikem časté recidivy v průběhu měsíců po operaci, malá efektivita systémové protinádorové léčby a krátkodobé přežívání léčených nemocných s mediánem měsíců a 5letým přežíváním menším než 10 % (data NOR). Alternativní metody léčby protonová terapie, lokální chemoterapie, radiofrekvenční ablace a další nedoznaly širšího klinického uplatnění. Dodržení racionálního diagnostického postupu s včasným rozhodnutím MDT o adekvátní terapii a její provedení znamená nejen u části nemocných zlepšení šance na přežití, ale i zlepšení kvality života těch pa cientů, u kterých nelze pro pokročilost onemocnění radikální re- sekční výkon provést [24]. Tímto postupem lze zmenšit podíl nemocných, kteří tráví zbývající část života ve zdravotnickém zařízení, mnohdy s klamnou nadějí na uzdravení. Literatura 1. Loveček M, Skalický P, Ryska M et al. Aktuální stav chirurgické léčby karcinomu pankreatu v České republice. Rozhl Chir 2016; 95(4): Yamaguchi K, Okusaka T, Shimizu K et al. Clinical practice guidelines for pancreatic cancer 2016 from the Japan Pancreas Society: a synopsis. Pancreas 2017; 46: doi: / MPA Pancreatic Adenocarcinoma, Version , NCCN clinical practice guidelines in onkology. J Natl Compr Canc Netw 2017; 15(8): doi: / jnccn van Rijs sen LB, van der Geest LG, Bol len TL et al. National compliance to an evidence-based Gastroent Hepatol 2018; 72(5):

6 Hereditárny Karcinom pankreatu angioedém z pohledu ako príčina pa cienta bolestí brucha multidisciplinary guideline on pancreatic and periampul lary carcinoma. Pancreatology 2016; 16: doi: / j.pan Seu ferlein T, Porzner M, Heinemann V et al. Ductal pancreatic adenocarcinoma. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(22): doi: / arztebl Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu. Národní sada klinických standardů. Národní referenční centrum [online]. Dostupné z: / docplayer.cz/ Odborna-castleden-2011-klinicky-standard-pro-dia gnostikua-lecbu-pa cientu-se-zhoubnym-onemocnenim-pankreatu-narodni-sada-klinickych-standardu.html. 7. Glanemann M, Shi B, Liang F et al. Surgical strategies for treatment of malignit pancreatic tumors: extended, standard or local surgery? World J Surg Oncol 2008; 6: 123. doi: / Ryska M, Rudiš J. Total pancreatectomy for pancreatic malignancy from history to the present day. Rozhl Chir 2016; 95(10): Bockhorn M, Uzunoglu FG, Adham M et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014; 155(6): doi: / j. surg Hackert T, Strobel O, Michalski CW et al. The TRIANGLE operation radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB (Oxford) 2017; 19(11): doi: / j. hpb de Geus SW, Evans DB, Bliss LA et al. Neoadjuvant ther apy versus upfront surgical strategies in resectable pancreatic cancer: a Markov decision analysis. Eur J Surg Oncol 2016; 42(10): doi: / j.ejso Maison neuve P, Lowenfels AB. Risk factors for pancreatic cancer: a sum mary review of meta-analytical studies. Int J Epidemiol 2015; 44(1): doi: / ije/ dyu Frič P, Škrha J, Šedo A et al. Early pancreatic carcinogenesis risk factors, early symptoms, and the impact of antidiabetic drugs. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 7: e19 e25. doi: / MEG Merdrignac A, Sulpice L, Rayar M et al. Pancreatic head cancer in patients with chronic pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2014; 13(2): Yachida S, Jones S, Bozic I et al. Distant metastasis occurs late dur ing the genetic evolution of pancreatic cancer. Nature 2010; 467(7319): doi: / nature Yeo TP. Demographics, epidemiology, and inheritance of pancreatic ductal adenocarcinoma. Semin Oncol 2015; 42(1): doi: / j. seminoncol Ken ner BJ, Chari ST, Maintra A et al. Early detection of pancreatic cancer a defined future us ing les sons from other cancers: a white paper. Pancreas 2016; 45(8): doi: / MPA Yu J, Blackford AL, Dal Molin M et al. Time to progres sion of pancreatic ductal adenocarcinoma from low-to-high tumour stages. Gut 2015; 64(11): doi: / gutjnl De la Cruz MS, Young AP, Rufn MT et al. Dia g nosis and management of pancreatic cancer Am Fam Physician 2014; 89(8): Ducreux M, Cuhna AS, Caramelia C et al. Cancer of the pancreas: ESMO clinical practice guidelines for dia gnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 (Suppl 5): v56 v68. doi: / an nonc/ mdv Pietryga JA, Morgan DE. Imag ing preoperatively for pancreatic adenocarcinoma. J Gastrointest Oncol 2015; 6(4): doi: / j.issn Pisters PW, Hudec WA, Hess KR et al. E fect of praeoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy as sociated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg 2001; 234: Cooper M, Newman NA, Ibrahim AM et al. Un neces sary tests and procedures in patients present ing with solid tumors of the pankreas. J Gastrointest Surg 2013; 17(7): doi: / s Ryska M, Dušek L, Pohnán R et al. Kvalita života je důležitým faktorem indikační rozvahy u nemocných s karcinomem pankreatu. Multicentrická prospektivní studie. Gastroent Hepatol 2012; 66(4): Předneseno na 9. podzimním setkání gastroenterologů v Hluboké nad Vltavou dne Za poskytnutá data NOR a ÚZIS patří poděkování prof. RNDr. L. Duškovi, Ph.D., řediteli ÚZIS. Práce byla podpořena MO Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted: prof. MU Dr. Miroslav Ryska, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN U vojenské nemocnici Praha 6 miroslav.ryska@uvn.cz 390 Gastroent Hepatol 2018; 72(5):