Kognitivní funkce a delirium v perioperačním období a v intenzívní péči. K. Cvachovec KARIM 2.LF UK ve FN Motol KAIM IPVZ Praha

Transkript

1 Kognitivní funkce a delirium v perioperačním období a v intenzívní péči K. Cvachovec KARIM 2.LF UK ve FN Motol KAIM IPVZ Praha

2 Anesthesiol Clin 2015; 33:

3 Bedford PD: Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people. Lancet 1955; 2: Pojmy a jejich definice Pooperační kognitívní dysfunkce poruchy kognitívních funkcí (vnímání, paměť, pozornost, učení, schopnost soustředění, rychlost zpracování informace, plánování) v návaznosti na provedení operačního (dg.) výkonu k dg. potřebné neuropsychologické testy (např. 1 SD nejméně u 20% parametrů, ale i jinak) MKN-10: přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby či poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku Odlišit od deliria či demence

4 Četnost a trvání POD a POCD Front. Aging Neurosci. 7:112. doi: /fnagi

5 Zjištění po operaci Rozdíly deliria a POCD Delirium Hodiny až dny POCD Týdny až měsíce Nástup příznaků Náhlý a zjevný Nenápadný Trvání Dny až týdny Týdny až měsíce (roky) Pozornost Narušena Narušena Vědomí Změněné Beze změny Pomíjivost Obvykle ano Obvykle ano, často dlouhodobé Minerva Anestesiol 2011;77:742-9

6 Biomarkery POD a POCD Cholin. Dopa Kortik. Zánět Front. Aging Neurosci. 7:112. doi: /fnagi

7 13 center, 8x EU a USA 1218 pacientů, 60 let Neuropsychologické testy 1 týden a 3 měsíce po rozsáhlých ne-kch operacích TK a SaO 2 peroperačně + 3 dny Věk, hypotenze, hypoxémie? Lancet 1998; 351:

8 30 25 * 25,8 20 % * 9,9 Kontrola Zkoumaní 5 3,4 2,8 * p<0,004 0 Časná Pozdní časná POCD 25,8 vs. 3,4; pozdní 9,9 vs. 2,8 časná POCD: věk, vzdělání, délka anest., reoperace, respirační a infekční komplikace pozdní POCD: věk Lancet 1998; 351:

9 336 pac. vs. neoperovaní, střední věk 69 let (60-86) U 0,9% pacientů trvalá (3 z 336) Rizikové faktory: věk, předop. kognitívní dysfunkce, infekční komplikace Poop. kognitívní dysfunkce většinou reverzibilní, ale přetrvává u 1% operovaných Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:

10 % of Patients Vztah POCD a věku 60 % Mladí (18-39 let) Střední věk (40-59 let) Postarší (60 let a více) Při dimissi 5,7 5,6 Pozdní (3 měs.) * 12,7 Anesthesiology 2001; 95: A-50

11 Nezávislý multivariantní prediktor úmrtí do 1 roku 10% 8% 6% 4% 2% % 3,4% * 6,5% 2,4% 8,1% ** 0% při propuštění Za 3 měs. kontrola POCD Anesthesiology 2002; 97: A-1097

12 Prospektívní studie, 1064 pacientů 18 let, hodnocení při dimissi a po 3 měs., přežití po 1 roce Riziko POCD po 3 měs.: věk, POCD při dimissi, vzdělání, předchozí CMP * * * *p<0,001 *p=0, * let let 60let dimisse za 3 měs. Anesthesiology 2008; 108:18 30

13 Mozková rezervní kapacita Prahová teorie úpadku kognitívních funkcí kognitívní rezerva Poškození Protective Factor Poškození Paní A Pan B A: rezistentní, větší mozková rezervní kapacita, nižší senzitivita testů, méně POCD B: zranitelný, menší mozková rezervní kapacita, vyšší senzitivita testů, více POCD

14 Mají perioperační změny kortisolémie vztah ke vzniku POCD? Kortisol (resp. hyperkortisolémie) nepříznivě ovlivňuje kognitívní funkce Hladina kortisolu pooperačně 187 pac., 60 let, rozsáhlé operace v celkové i regionální anestézii POCD u 18,8% po týdnu; u 15,2% za 3 měs. Am/pm poměr (cirkadiánní variabilita) koncentrací kortisolu poklesl u pacientů s POCD 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 * * NS 2,8 2,7 předoper. am/pm Acta Anaesth Scand 2005;49: ,9 * p=0,02 1,6 po týdnu bez POCD POCD

15 OR 0,88; 95% CI 0,51 1,51 OR 1,34; 95% CI 0,93 1,95 Delirium POCD J Alzheimer s Dis 2010; 22: S67 S79

16 Několik málo týdnů po rozsáhlých ne-kch operacích vykazuje významný podíl operovaných známky POCD Jen málo důkazů o přetrvávání problému 6 měsíců Staří ohrozeni více Mechanismus kognitívní dysfunkce neobjasněn - multifaktoriální Hodnocení ztíženo metodologickými problémy Různé operace Odlišné neuropsychologické testy Není jednotná definice POCD Četnost výskytu POCD se neliší, zda použita celková či regionální anestézie Anesthesiology 2007; 106:572 90

17 Pooperační kognitívní dysfunkce Zjistelné pouze neuropsychologickým testování před a po Je spojena s poklesem QoL s omezením vykonávat dosavadní povolání Předčasný odchod do důchodu se zvýšenou mortalitou Je to vyjádření snížené odolnosti vůči komplexnímu vlivu stressu pooperačního období? Další aspekt křehkosti (frailty) u seniorů? Téma by si zasloužilo pozornost při indikační rozvaze i při rozvaze nad informovaným(?) souhlasem Anesthesiol Clin 2015; 33:

18 Metaanalýza, 82 publ., pac.( 65 let), GA či RA Riziko komplikací souvisí s celým perioperačním managementem multifaktoriální příčiny Seniorům prospěje časná mobilizace, rehabilitace a snaha o obnovení předoperačního funkčního stavu Při některých operacích může být RA výhodnější (TEP, CEA) Při RA méně CMP, postoperační delirium, PE, nižší krevní ztráta a potřeba trf, nižší časná mortalita Z Gerontol Geriat :

19 24 studií z 2610, pac. vs kontrolní, věk 68 let Hodnocení 3 měsíce po výkonu Operace v celkové i regionální anestézii Incidence 11,7% (95% CI 10,9 12,5) Nejdůležitější rizikový faktor vyšší věk Další rizikové faktory o Nižší úroveň vzdělání o Užití sedativ pooper. o Výskyt pooperačního deliria Acta Anaesth Scand 2016; doi: /aas.12724

20 Rizikové faktory POCD? Pacient Vyšší věk Onemocnění CNS, KV ústrojí (HT, selhání, cévní choroby), diabetes Předoperační kognitívní deficit Nízká úroveň vzdělání Alkoholismus Operace Rozsáhlé a dlouhodobé výkony Intra- a pooperační komplikace Revize po výkonu Anestézie Farmaka s dlouhodobým účinkem Významné poruchy homeostázy (glykémie!) Orgánová ischemie hypoperfůze, hypoxémie Peri- a pooperační anesteziologické komplikace Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

21 Experimentální práce: anestézie potenciálně MŮŽE poškodit nezralý CNS (expozice: dávka, trvání?) Existují předběžné důkazy, že děti které byly anestezované v raném věku se liší od těch, které anestezovány nebyly MOŽNÝ iatrogenní účinek anestézie u novorozenců, kojenců a batolat nelze přehlížet Opatrnost (PRIMUM NON NOCERE) je namístě, práce však jen nízké metodologické úrovně Indikace výkonu!? Anesth Analg 2014; 119: 661-9

22 Částečně zaslepená, multicentrická RCT Novorozenci a kojenci <60 týdnů postkoncepčně, narození >26 týden Celková anestézie sevo (363) vs. regionální (359) /SAB, kaudální, kombinovaně/ Střední doba celkové anestézie 54 Neurokognitívní validovaný test ve 2 letech (±2 měs) o Sekundární parametr!, primárně v 5 letech (2018) Bez rozdílu neurokognitívního skóre Není důkaz, že <1h celkové anestézie sevofluranem zvyšuje ve věku 2 let riziko vývoje motoriky, řeči, chování Lancet 2016; 387:

23 Pozor: POCI (postoperative cognitive improvement)! Jen minoritní nález, spíše s delším odstupem od výkonu Skutečné zlepšení, efekt učení, zpomalení či obrat v přirozeném úpadku? Souvislost s cíli chirurgického léčení (CEA, CABG, odstranění Tu mozku, bariatrická chirurgie)? Trvání? vs. dle trvání příznivého efektu chirurgické léčby Vysvětlení? Zlepšení celkového pocitu zdraví a QoL Deprese negatívně ovlivňuje kognitívní funkce Důsledky vysazení chronické medikace a odeznění vedlejších účinků Anesthesiol Clin 2015; 33:

24 Delirium Akutní organický psychosyndrom vyznačující se kvalitatívní poruchou vědomí proměnlivé intenzity Nástup typicky <24 48h po anestézii Projevy se v čase mění povahou i intenzitou Mezi jeho základní projevy patří poruchy vnímání (iluze a halucinace) myšlení (bludy a nesouvislost) emotivity (zvýšené nebo snížené projevy emocí, až apatie) chování (neklid, strnulost) Kontinuum klinických příznaků mezi hypoaktivitou (apatie, snížená reaktivita, hypodynamie) a hyperaktivitou (neklid, agitovanost, emocionální nestabilita)

25 Symptomatologie deliria Deliria většinou hypoaktívního či smíšeného typu J Am Geriatr Soc 2006; 54:

26 J Amer Med Ass 2001;286:

27 Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) Delirium: 4 Intensive Care Med 2001;27:859-64

28 Patofyziologie delirantního stavu J Gerontol Biol Sci Med Sci 1999;54A:B243

29 Zobrazovací metody prokazují CBF, vnitřní hydrocefalus a atrofii šedé i bílé hmoty (s hyperdensitami) Biomarkery pestré a nespecifické změny NSE, P100-, neuronální protein, fenylalaninu a tryptofanu v séru, melatoninu, kortisolu a katecholaminů BZD, opiátová narkotika a další psychoaktívní farmaka riziko deliria 3-11x, věk je zřídkakdy zohledňován, otázka expozice: spíše důležitá plazmatická hladina Patofyziologie Důsledky traumatu, operace, systémové zánětlivé odezvy, hypoxémie, hypotenze, dysglykémie Mediátorová hypotéza: změny GABA, glutamátu, Ach, serotoninu, dopaminu, NA Cholinergní hypotéza: vliv farmak s anticholinergním působení i vzestup sérové anticholinergní aktivity Crit Care Clin 2008; 24: 45 65

30 Faktory rozvoje deliria Predisponující Genetické faktory, věk, preexistující kognitívní dysfunkce, deprese, hypertense, kouření, alkohol Vyvolávající Povaha stonání Závažnost stonání Iatrogenní? Strach, bolest Spánková deprivace Sedativa a analgetika

31 Interakce predisponujících, vyvolávajících a ochranných faktorů při vzniku dysfunkce CNS Genetika: APOE, COMT, MAO Věk Kognitívní dysfunkce Porucha sensoria Komorbidity Psychotropní medikace Operace Přijetí do IP Opioidy, BZD, anticholinergika Abstinenční příznaky Infekce Metabolická porucha Bolest Iatrogenie Eur J Anaesthesiol 2011; 28:

32 Spánková deprivace Pacienti ICU spí denně 2 hodiny Snižuje proteosyntézu buněčnou imunitu Zvyšuje energetickou spotřebu Nepříznivě ovlivňuje somatické funkce kognitívní funkce Chest 2007; 132: S

33 Kontroverze s farmakoterapií Analgetizace a sedace jsou nezbytné, nezřídka však jsou vyvolávající příčinou deliria individualizace dávkování (dohled a hodnocení stavu, kontinuální vs. bolus, vysazování)

34 Důsledky deliria Četnější nechtěná extubace a selhání plánované extubace ( 3x) Delší potřeba UPV Četnější nechtěné vytažení cévních vstupů Delší doba hospitalisace ( >10 dnů) Zvýšené náklady na léčbu Vyšší mortalita Při srovnání 3x vyšší 6 měs. mortalita Crit Care Clin 2009; 25:

35 Vztah nákladů na léčení a deliria +68% +54% Crit Care Med 2004; 32:

36 Vztah deliria a přežití Delirantní pacienti mají 3x vyšší riziko reintubace, hospitalisace bývá o >10 dnů delší a mají vyšší ICU i nemocniční úmrtnost J Amer Med Ass 2004; 291:

37 Předpokládaný mechanismus vzniku deliria v sepsi J Intens Care 2016; 4:18 DOI /s

38 Septická encefalopatie Sepse: zhoršení kapilární perfůze, dysfunkce HEB MRI prokazuje encefalopatii s lézemi v bílé hmotě Provázena abnormalitami EEG a SSEP Nespecificky zvýšené hladiny markerů poškození mozku NSE, protein S-100 Etiologie infekční i neinfekční Pestrá klinická symptomatologie Křeče, ložiskový nález, meningismus, kvalitatívní či kvantitatívní porucha vědomí Diagnostika Průběžné hodnocení klinického obraz Další pomocná vyšetření Dif. dg.: metabolické poruchy, infekce CNS, předávkování farmaky či syndrom z odnětí, respirační insuficience, vzduchová embolie Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S331 S336

39 Co můžeme dělat? Včasná a časná dg. deliria Racionální léčba základního postižení Věnovat pozornost komorbiditám Vyhnout se komplikacím Mobilizace, vertikalizace, rehabilitace Vyhnout se polypragmázii Přiměřená analgosedace Zohlednění věku a celkového stavu Analgosedace dávkovaná cíleně k žádoucí hloubce Denní vysazení analgosedace a hodnocení stavu Spíše bolusy farmak než kontinuálně? Časná mobilizace a vertikalizace, kontakt s pacientem, reorientace a držet palce

40 Farmakoterapie!? Vyloučit všechny dříve odstranitelné příčiny Hypoxie, hyperkapnie, hypo- i hyperglykémie, hyponatrémie, bolest, apod. Mít na paměti možný paradoxní účinek léčiv Vyhnout se polypragmázii Vnímat možné vedlejší účinky podaných farmak Jasné formulování terapeutických cílů Podpora selhávajícíh orgánových systémů Zvládnutí sepse Průběžně sledovat stav pacienta a míru dosažení terapeutických cílů

41 Léčebná strategie Prevence vyloučit možné vyvolávající příčiny Udržování kontaktu a orientovanosti, hodnocení stavu vědomí Denní vysazování sedace, dávka k požadované hloubce sedace Mobilisace, dostatek spánku, denní rytmus Účinná léčba základního onemocnění Symptomatická léčba Nefarmakologická Extrapyramidální známky Multimodální přístup, účast rodiny, reorientace Prodloužení QT Farmakologická Torsades des pointes Vhodný režim analgosedace Přerušování/hodnocení/dávkování Maligní neuroleptický sy Cave BZD, pethidin Akathisia Haloperidol, risperidon, olanzapin, ziprasidone CAVE vedlejší účinky!!..co nejmenší účinná dávka po co nejkratší dobu.. Dexmedetomidin?!

42 Co nového možná role ketaminu? RCT, ketamin 0,5 mg/kg i.v. po úvodu vs. placebo Delirium 3 vs. 31% Ve skupině s ketaminem nižší hladina CRP Protizánětlivé působení? Inhibice aktivace NMDA receptorů, excitatorní aktivity, neuronální apoptózy ketamin 0,5 mg/kg delirium % placebo J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:

43 Děkuji za pozornost