SEDATIVA / ANTIPSYCHOTIKA NA ICU. Tomáš Gabrhelík ARIM KNTB zlín

Transkript

1 SEDATIVA / ANTIPSYCHOTIKA NA ICU Tomáš Gabrhelík ARIM KNTB zlín

2 Analgosedace na ICU Analgezie vždy součástí analgosedace na ICU (analgesia-first sedation) ICU pacienti mají procedurální i klidovou bolest 1 je doporučeno bolest rutinně monitorovat (+1B) 1,2 spolupracující pacient - VAS nebo NRS (Numeric Rate Scale) Behavioral Pain Scale a Critical-Care Pain Observation Tool (B) 2 vitální funkce nejsou vhodné pro monitoraci bolesti (-2C) 2 1 Payen JF et al. Anesthesiology 2009; 111: Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:

3 Analgezie na ICU Analgezie vždy součástí analgosedace na ICU (analgesia-first sedation) ICU pacienti mají procedurální i klidovou bolest 1 je doporučeno bolest rutinně monitorovat (+1B) 1,2 spolupracující pacient - VAS nebo NRS (Numeric Rate Scale) Behavioral Pain Scale a Critical-Care Pain Observation Tool (B) 2 vitální funkce nejsou vhodné pro monitoraci bolesti (-2C) 2 1 Payen JF et al. Anesthesiology 2009; 111: Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:

4 Analgezie na ICU nociceptivní bolest - opioidy lékem volby (+1C) efekt a rizika srovnatelné (C), kombinace s non-opioidy (+2C), remifentanil tolerance a hyperalgezie - NMDA antagonisté 1 neuropatická bolest - gabapentin a karbamazepin (+1A) regionální/neuraxiální analgezie vs. IV opioidy - bez doporučení (0) TEA - fraktury žeber a bolest po AAA (+1B) preemptivní analgezie a nefarmakologické intervence - před extubací (+1C) - ostatní procedury (+2C) Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41: Patel SB and Kress JP. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:

5 Sedace na ICU Paradigm Shift Rudis, spontaneous breathing 1 Kress, daily holiday from sedatives... (+1B) 2 Strom, no sedation 3 Vincent, eCASH concept.. 4 nižší sedace = nižší mortalita a výskyt komplikací (+1B) 5 (VAP, CINM, ileus, imunosuprese, cholestáza, sinusitida aj.) zkrácení délky UPV o 30 %, zkrácení ICU hospitalizace o 49 % (B) 5 relaxace - výjimečně, intermitentně, cis-atrakurium, TOF monitorace 1 1 Rudis et al: CCM 1997; 25: Kress JP et al. N Engl J Med, 2000; 342: Strom et al. Lancet 2010; 375: Vincent JL et al: Intensive Care Med, 2016; 42: Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:

6 Monitorace sedace A. Nekomatózní ICU pacient Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (B) Sedation-Agitation Scale (SAS) (B) Ramsay Sedation Scale (RSS) B. Objektivní měření mozkových funkcí koma, NMBA AEP, BIS, Patient State Index-PSI (EEG), state entropy (+2B) EEG léčba křečové aktivity, u pacientů s vyšším ICP (+1A) Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:

7 Sedace na ICU A. Nefarmakologické intervence polohování, verbální kontakt, světelný komfort, hluk, noční klid (+1C) 1,2 B. Farmakologické intervence diazepiny - anxiolýza, respirační deprese, delirium (lorazepam > midazolam) 1 propofol - řiditelnost, lipidová emulze - Propofol Infusion Syndrome - spánková architektura? 3 - fospropofol - prodrug, rozpustný ve vodě DEX - analgosedace, bez respirační deprese, krátkodobá infuze (FDA) 1 - DEX nebo propofol jsou preferovány před diazepiny (+2B) 2 spánek - promethazin mg, tiaprid mg, oxazepam mg 1 Patel SB and Kress JP. Am J Respir Crit Care Med Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41: Kondili E et al. Int Care Med 2012; 38:

8 Midazolam PRO 30 let, přes 1000 odkazů v PubMed anxiolýza, sedace, amnézie (A) 1 cesty aplikace, farmakokinetika, biologická dostupnost synergický efekt s propofolem (GABA-komplex) Midazolam CON dlouhý poločas (2 hodiny), až 48 hodin ovlivňuje psychomotoriku 2 respirační deprese, delirium explicitní paměť potlačena, implicitní paměť zachována 2 podílí se na apoptotické neurodegeneraci?? (studie PANDA, GAS) 1 Cox RG et al. Can J Anaesth 2006;53: Johr M. Anaesthesist 2013; 62:171.

9 Alternativy midazolamu remimazolam rychle metabolizovaný benzodiazepin 5 inhalační anestetika - AnaConDa system (Hudson RCI,Uplands Vasby, Sweden) 4 - intravenózní emulze inhalačních anestetik 1. Akin A et al. Paediatr Anaesth 2012;22(9): Dahmani S et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Strom S. Curr Opin Anesthesiol 2012;25: Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41: Gin T. Curr Opin Anesthesiol. 2013; 26:

10 Dexmedetomidin PRO anxiolýza a analgezie bez amnézie, bez agitace bez deprese dechu, bez výskytu bronchospasmu (NIV) 1 bez výskytu svalové slabosti, dechový vzorec (bez GABA efektu) 2 lépe řiditelný než klonidin rostoucí klinická zkušenost CON pomalý nástup účinku, málo pružná řiditelnost bradykardie a hypotenze ve 13 % RASS 0 (bdělý, anxiolýza) DEX < 0,25 µg/kg/hod RASS 1 (somnolence) DEX 0,25-0,7 µg/kg/hod 3 1 Conti et al. Multidisciplinary Resp Med Vaschetto et al. Crit Care Med 2014; 42: Mo and Zimmermann. Ann Pharm 2013; 47:

11 Delirium na ICU Náhlý nástup cerebrální dysfunkce kvalitativní porucha vědomí porucha kognice demence agresivita, apatie halucinace a bludy nespavost a neklid dezorientace časem a místem

12 Delirium na ICU Především osoby s hypoxií mozku (trauma, zánět, nádor, edém mozku, febrilie, pneumonie, srdeční selhání, AS ) % pacientů na ICU 1,2 Rizikové faktory demence, věk, hypertenze, alkoholismus, stav při přijetí (B) 2 mechanická ventilace, metabolická acidóza (B) 3 koma je nezávislý rizikový faktor (B) 2 diazepiny a opioidy mohou být rizikovým faktorem (B) 2 propofol a delirium insuficientní data (C) 2 diazepiny mohou být častěji příčinou deliria než DEX (+2B) 2,3 1 Van Rompaey et al. Intens Crit Care Nurs 2008;13: Barr et al. Crit Care Med 2013; 41: Nielsen et al. J Crit Care 2014; 29:Epub.

13 Delirium na ICU vyšší mortalita (A), delší pobyt na ICU (A), kognitivní deficit (B) rutinní monitorace na ICU (+1B) doporučeny CAM-ICU (pozitivní) a ICDSC (>3) (A) Prevence kontakt s rodinou, prevence hypoxie, světelný komfort, spánkový rytmus časná mobilizace a fyzioterapie (+1B) farmakologický protokol (0,C), DEX (0,C) haloperidol a atypická antipsychotika (-2C) Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:

14 Prevence deliria vyšší mortalita (A), delší pobyt na ICU (A) rutinní monitorace na ICU (+1B) doporučeny CAM-ICU a ICDSC (A) Prevence kontakt s rodinou, prevence hypoxie, světelný komfort, spánkový rytmus časná mobilizace a fyzioterapie (+1B) 1 farmakologický protokol (0,C), DEX (0,C) ale lépe než diazepiny.. haloperidol a atypická antipsychotika (-2C) ramelteon - nižší risk deliria 3% vs 32% (p=0,003) 2 1 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41: Hatta et al. JAMA Psychiatry 2014; 71:

15 opakovaná reorientace pacienta opakovaná kognitivní stimulace nefarmakologický spánkový protokol časná mobilizace časné odstranění katétrů a jiných omezení použití brýlí, sluchových pomůcek korekce dehydratace aktivní zjišťování a léčba bolesti minimalizace hluku

16 Prevence deliria vyšší mortalita (A), delší pobyt na ICU (A), kognitivní deficit (B) rutinní monitorace na ICU (+1B) doporučeny CAM-ICU (pozitivní) a ICDSC (>3) (A) Prevence kontakt s rodinou, prevence hypoxie, světelný komfort, spánkový rytmus časná mobilizace a fyzioterapie (+1B) 1 farmakologický protokol (0,C), DEX (0,C), ale lépe než diazepiny.. haloperidol a atypická antipsychotika (-2C) 1 ramelteon - nižší risk deliria 3% vs 32% (p=0,003) 2 1 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41: Hatta et al. JAMA Psychiatry 2014; 71:

17 Hirota T and Kishi T. Prophylactic antipsychotic use for postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013;74:

18

19 Léčba deliria Doporučeno atypická antipsychotika - tiaprid, risperdon, olanzapin, quetiapin (C) DEX vs. diazepiny (+2B) delirium tremens - midazolam, oxazepam, chlordiazepoxid (Elenium tbl.) (+2B) Není evidence incisivní antipsychotika - haloperidol (0) Není doporučeno rivastigmin (-1B), antipsychotika u rizika torsades de pointes (-2C) diazepiny - mimo delirium tremens Experimentálně elektrokonvulzivní terapie (Nielsen et al. J Crit Care 2014;29,Epub)

20 ANTIPSYCHOTIKA halucinace a bludy u schizoafektivních a maniodepresivních psychóz, delirantních stavů, nezpůsobují závislost antidopaminergní, histaminový, anticholinergní, adrenolytický, antiserotoninový, antiemetický Typická (sedativní) levomepromazin (Tisercin inj.), chlorpromazin (Plegomazin inj.), chlorprotixen tbl. Typická (incisivní) haloperidol silná vazba na D2, tbl., gtt., inj., 10 mg/den Atypická tiaprid, quetiapin, olanzapin (Zyprexa inj., tbl.), clozapin (Leponex tbl.), risperdon Redukce dávky - tiaprid u renální insuficience, quetiapin u jaterní insuficience KI - záchvatovité stavy, prodloužené QT, ICHS, Klacid, V-Fend (zvýšení hladiny) NÚ - epilepsie, prodloužení QT, deprese, DM, maligní neuroleptický sy, náhlá smrt (risperdon)

21 14 RCTs, 3029 pacientů incidence deliria a agitace p = 0.03 (19 % vs. 23 %) NIV p = 0.05 (2 % vs. 14%) DEX vs. midazolam 23 % vs. 27 %

22 redukce dní výskytu deliria (p=0,031) redukce frekvence deliria (p<0,001) redukce délky intubace a ventilace vyšší incidence hypotenze a bradykardie vhodná alternativa pro mělkou nebenzodiazepinovou sedaci není vhodný pro zvládání akutního deliria (titrace) srovnatelný s propofolem pro sedaci v kardiochirurgii

23

24

25

26

27 ecash concept early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Human care A) efektivní analgezie je priorita B) minimální sedace - diazepiny výběrově nebo vůbec? - DEX, propofol aj. snadná titrace, krátký poločas... C) nefarmakologické intervence během sedace a v prevenci deliria spánková architektura, cirkadiánní rytmus časná spontánní ventilace a mobilizace rehabilitace, spolupráce s příbuznými Vincent JL et al. Intensive Care Med 2016; 42:

28 Souhrn pro praxi kooperativní pacient při vědomí analgesia-first sedation (+2B) změna sedačního protokolu mírná sedace - diazepiny výběrově - DEX, propofol, remimazolam rutinní monitorace bolesti, sedace a deliria (+1B) nefarmakologické intervence během sedace a v prevenci deliria (+1C) časná spontánní ventilace a mobilizace (+1B) DEX, antipsychotika (hyperaktivní delirium), ramelteon mimo delirium tremens diazepiny do sedace a léčby deliria nepatří!! (2B) gabrhelikt@post.cz

29 ZVLÁŠTNÍ FORMY DELIRIA Delirium tremens zmatenost, halucinace, bludy, neklid, nespavost, mydriáza, třes, silné pocení abstinenční syndrom (alkohol, drogy) Sundown syndrome polymorbidní, staří pacienti s rizikem mozkové hypoxie plně delirantní stav za soumraku, odeznívá ráno Terminální delirium až 85 % pacientů v terminálním stadiu onemocnění