Poruchy mozkových funkcí po anestézii

Transkript

1 Poruchy mozkových funkcí po anestézii K. Cvachovec KARIM 2.LF UK ve FN Motol KAIM IPVZ Praha

2 Celková anestetika Navozují reverzibilní (?) ztrátu vědomí a veškerého čití Důkazy o změnách časově přesahující dobu setrvámí v organismu Chemické složení výrazně odlišné Předpokládaným mechanismem účinku je ovlivnění synaptické aktivity receptorů GABA (aktivace) NMDA (blokáda) Poruchy kognitívních funkcí JEN po celkové anestézii? Pozorovány také po výkonech v regionální anestézii

3 Problém přetrvávajících důsledků celkové anestézie se především dotýká obou věkových extrémů Ale jaký je vliv operace, pooperační bolesti a dyskomfortu, hospitalisace, smyslové deprivace, apod.?!

4 Růst a zrání CNS u savců Neurogeneze, diferenciace specifických populací neuronů, migrace do cílových struktur CNS, synaptogeneze a tvorba spojení, axonální myelinizace Proces se liší celkovou rychlostí i trváním jednotlivých fází Podle druhové příslušnosti (jaká očekávaná délka života?) Podle gestačního věku U člověka začne synaptogeneza ve 3. trimestru, rychlý růst mozku až do roku života Během vývoje CNS jsou neurony vytvářeny v nadbytku, eliminace přebytečných je klíčová pro dosažení normální velikosti a morfologie CNS i životaschopnosti jedince 50-70% neuronů a zárodečných buněk podlehne apoptóze Anestézie: patologická apopotóza či předčasná fyziologická apoptóza? Anesth Analag 2008; 106:

5 Databáze : 42 publikací, 17 pro téma relevantních Žádná studie nepopisovala strukturální změny v dětském mozku vzniklé v souvislosti s anestézií Řada studií popisovala dočasné neurokognitívní poruchy a abnormality v chování dětí, kterým byla před tím v souvislosti s chirurgickým výkonem podána celková anestézie Anesth Analg 2008; 106:

6 Podrobnosti neurokognitívní poruchy a abnormality v chování dětí, kterým byla před tím v souvislosti s chirurgickým výkonem podána celková anestézie Anestézie a operace působí u dětí útlého věku poruchy chování Vyhledávání pozornosti, plačtivost, emocionální výbuchy, poruchy spánku, úzkostnost Postiženo až 50% dětí, ustupuje cca během 1. měsíce, není důkazů o delším trvání těchto změn chování Častější u mladších dětí, kde výraznější pooperační bolest či neklidný úvod do anestézie Pravděpodobně: dominují psychologické faktory, strukturální poškození CNS méně pravděpodobné PTSD?! Anesth Analg 2008; 106:

7 Eur J Anaesthesiol 2015; 32:

8 Experimentální práce: anestézie potenciálně MŮŽE poškodit nezralý CNS Existují předběžné důkazy, že děti které byly anestezované v raném věku se liší od těch, které anestezovány nebyly MOŽNÝ iatrogenní účinek anestézie u novorozenců, kojenců a batolat nelze přehlížet Opatrnost (PRIMUM NON NOCERE) je namístě, práce však jen nízké metodologické úrovně Indikace výkonu!? Anesth Analg 2014; 119: 661-9

9 Není důkazů, že by jedno anestetikum bylo výhodnější než jiné Současnou anesteziologickou praxi není třeba měnit Zásadní význam má dostatečná analgesie Odložit elektivní operace až po dosažení 4 let věku Brain Sci 2014; 4:

10 Pojmy a jejich definice Bedford PD: Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people. Lancet 1955; 2: Pooperační kognitívní dysfunkce poruchy kognitívních funkcí (vnímání, paměť, pozornost, učení, schopnost soustředění, rychlost zpracování informace, plánování) v návaznosti na provedení operačního (dg.) výkonu k dg. potřebné neuropsychologické testy (např. 1 SD nejméně u 20% parametrů) Odlišit od deliria či demence MKN-10: přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby či poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku

11 13 center, 8x EU a USA 1218 pacientů, 60 let Neuropsychologické testy 1 týden a 3 měsíce po rozsáhlých ne-kch operacích TK a SaO 2 peroperačně + 3 dny Věk, hypotenze, hypoxémie? Lancet 1998; 351:

12 30 25 * 25,8 % * 9,9 Kontrola Zkoumaní 5 3,4 2,8 * p<0,004 0 Časná Pozdní časná POCD 25,8 vs. 3,4; pozdní 9,9 vs. 2,8 časná POCD: věk, délka anest., vzdělání, reoperace, respirační a infekční komplikace pozdní POCD: věk hypoxémie a hypotenze neovlivnily POCD Lancet 1998; 351:

13 336 pac. vs. neoperovaní, střední věk 69 let (60-86) U 0,9% pacientů trvalá (3 z 336) Rizikové faktory: věk, předop. kognitívní dysfunkce, infekční komplikace Poop. kognitívní dysfunkce většinou reverzibilní, ale přetrvává u 1% operovaných Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:

14 % of Patients Vztah POCD a věku 60 % Mladí (18-39 let) Střední věk (40-59 let) Postarší (60 let a více) Při dimissi 5,7 5,6 Pozdní (3 měs.) * 12,7 Anesthesiology 2001; 95: A-50

15 Prospektívní studie, 1064 pacientů 18 let, hodnocení při dimissi a po 3 měs., přežití po 1 roce Riziko POCD po 3 měs.: POCD při dimissi, věk, vzdělání, předchozí CMP * * * dimisse za 3 měs. * let let 60let+ *p<0,001 *p=0,02 Anesthesiology 2008; 108:18 30

16 Nezávislý multivariantní prediktor úmrtí do 1 roku 10% 8% 6% 4% 2% % 3,4% 6,5% * 2,4% 8,1% ** 0% při propuštění Za 3 měs. kontrola POCD Anesthesiology 2002; 97: A-1097

17 Rizikové faktory úmrtí do 1 roku u pacientů s POCD Rizikové faktory Relativní riziko P Základní komorbidity < Inhalační anestézie vs. TIVA blokátory peroperačně chronické -blokátory Cumulative Deep Anesthesia Time (BIS< 45/h.) Syst. TK - BP< 80 mmhg (per minute) Anesthesiology 2002; 97: A-1097

18 30 pac., 73 (65-86) let, anestézie sevo či propofol POCD sevo 47%, propofol 47%, kontrola 7% (P=0,02) Can J Anesth 2005;52:137-42

19 Mají perioperační změny kortisolémie vztah ke vzniku POCD? Kortisol (resp. hyperkortisolémie) nepříznivě ovlivňuje kognitívní funkce Hladina kortisolu pooperačně 187 pac., 60 let, rozsáhlé operace v celkové i regionální anestézii POCD u 18,8% po týdnu; u 15,2% za 3 měs. Am/pm poměr (cirkadiánní variabilita) koncentrací kortisolu poklesl u pacientů s POCD Poruchy cirkadiánního rytmu či metabolické důsledky perioperačního stresu odpovědné za POCD? * * NS 3 2,8 2,7 2,5 2 1,5 1 0,5 0 předoper. am/pm 1,9 * p=0,02 1,6 po týdnu Acta Anaesth Scand 2005;49: bez POCD POCD

20 Několik málo týdnů po rozsáhlých ne-kch operacích vykazuje významný podíl operovaných známky POCD Staří ohrozeni více Jen málo důkazů o přetrvávání problému 6 měsíců Četnost výskytu POCD se neliší, zda použita celková či regionální anestézie Mechanismus kognitívní dysfunkce neobjasněn - multifaktoriální Hodnocení ztíženo metodologickými problémy Různé operace Odlišné neuropsychologické testy Není jednotná definice POCD Anesthesiology 2007; 106:572 90

21 OR 0,88; 95% CI 0,51 1,51 OR 1,34; 95% CI 0,93 1,95 Delirium POCD J Alzheimer s Dis 2010; 22: S67 S79

22 Metaanalýza, 82 publ., pac.( 65 let), GA či RA Riziko komplikací souvisí s celým perioperačním managementem multifaktoriální příčiny Seniorům prospěje časná mobilizace, rehabilitace a snaha o obnovení předoperačního funkčního stavu Při některých operacích může být RA výhodnější (TEP, CEA) Při RA méně CMP, postoperační delirium, PE, nižší krevní ztráta a potřeba trf, nižší časná mortalita Z Gerontol Geriat :

23 Rizikové faktory POCD? Pacient Vyšší věk Onemocnění CNS, KV ústrojí Předoperační kognitívní deficit Nízká úroveň vzdělání Alkoholismus Operace Rozsáhlé a dlouhodobé výkony Intra- a pooperační komplikace Revize po výkonu Anestézie Farmaka s dlouhodobým účinkem Významné poruchy homeostázy Orgánová ischemie hypoperfůze, hypoxémie Peri- a pooperační anesteziologické komplikace Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

24 Delirium Akutní organický psychosyndrom vyznačující se kvalitatívní poruchou vědomí proměnlivé intenzity Nástup typicky 24 48h po anestézii Projevy se v čase mění povahou i intenzitou Mezi jeho základní projevy patří poruchy vnímání (iluze a halucinace) myšlení (bludy a nesouvislost) emotivity (zvýšené nebo snížené projevy emocí, až apatie) chování (neklid, strnulost) Kontinuum klinických příznaků mezi hypoaktivitou (apatie, snížená reaktivita, hypodynamie) a hyperaktivitou (neklid, agitovanost, emocionální nestabilita)

25 Symptomatologie deliria Deliria většinou hypoaktívního či smíšeného typu J Am Geriatr Soc 2006; 54:

26 Existují ochranné faktory? Genetická výbava Kognitívní rezerva Vzdělání Způsob trávení volného času Pravidelná fyzická aktivita

27 Faktory rozvoje deliria Predisponující Genetické faktory, věk, preexistující kognitívní dysfunkce, deprese, hypertense, kouření, alkohol Vyvolávající Povaha stonání Závažnost stonání Iatrogenní Strach, bolest Spánková deprivace Sedativa a analgetika?

28 Co ještě ovlivní vznik dysfunkce CNS? Výchozí postižení Genetická výbava Struktura osobnosti, vzdělání, životní styl Průběh, délka a závažnost stonání Sensorická deprivace Bolest Fyzické omezení Analgesie a sedace

29 Kontroverze s farmakoterapií Analgetizace a sedace jsou nezbytné, nezřídka však jsou vyvolávající příčinou deliria

30 Důsledky deliria Četnější nechtěná extubace a selhání plánované extubace (~ 3x) Delší potřeba UPV Četnější nechtěné vytažení cévních vstupů Delší doba hospitalisace (~ >10 dnů) Zvýšené náklady na léčbu Vyšší mortalita Při srovnání 3x vyšší 6 měs. mortalita Crit Care Clin 2009; 25:

31 Vztah deliria a přežití Delirantní pacienti mají 3x vyšší riziko reintubace, hospitalisace bývá o >10 dnů delší a mají vyšší ICU i nemocniční úmrtnost J Amer Med Ass 2004; 291:

32 Vztah nákladů na léčení a deliria +68% +54% Crit Care Med 2004; 32:

33 Co víme, můžeme (a zmůžeme)? Není rozdíl mezi celkovou a regionální anestézií Vliv hloubky znecitlivění nejednoznačný Neovlivníme Věk Genetickou výbavu Strukturu osobnosti Komplikující choroby U dětí 4 roky: pečlivě vážit indikaci Vyvarovat se fyziologickým inzultům ( TK, hypoxie, vnitřního prostředí) Minimální invazivita výkonu Přiměřená hloubka znecitlivění, krátce působící farmaka Dobrá pooperační analgezie Reorientace pacienta Rychlá mobilizace, krátká hospitalisace

34 Děkuji za pozornost