MUDr. Jan Žvaka KARIM FN Ostrava

Transkript

1 MUDr. Jan Žvaka KARIM FN Ostrava

2

3 Koho? Kdy? Kde? A jestli vůbec?

4 Underfeeding 40-60% Trophic feeding (500kcal/d) Standard feeding % Overfeeding

5 University of Minnesota WW II Ministerstvo Války: 12tis mužů (36zařazeno)

6

7

8

9 Baseline: 3m 3200kCal/den + cvičení Hladovění: 6m 1800kCal/den (0,7-0,9g/kg/d protein) -25% hmotnosti(70kg na 52kg) 1 vyloučen z experimentu buddy system Rehabilitace: 3m kCal/den

10 Nevedlo ke zlepšení stavu! Navýšeno na kCal/den 12mužů: bez restrikce množství = prům 5000kCal/d ale až 11000kCal/den!!! Plný návrat za 6m-2r!!! (nebyli zatíženi traumatem,operativou,interními chorobami) energeticky dluh splatí pouze 2xnavýšením základu!!!

11 Akutní fáze: mobilizace rezerv (sval,glykogen,tuk) Ztráta proteinů 4x vyšší v časné fázi Současnost: Prvních 12dní ICU 1034kcal/den!!! (0,6g/kg/den) méně než v Minesotě! De facto hladovění(od 0,75g/kg/den)!!! = 1/3 proteinů dle Guidelines!!!

12 80%< ASPEN/ESPEN? Guide ASPEN/ESPEN? 0,75g/kg/den

13

14

15

16 Méně neproteinových kalorií časně (15-20kcal/d + 1,0-1,2g/kg/den proteinu) EN časně: 24-48hod SPN od 3.dne pokud nebudou tolerovat EN TPN u malnutričních co nejdříve Navýšit během zotavovací fáze 2.týden a dále! Ve výsledku survivor = victim s malou QOL?! Měříme mortalitu místo QOL

17 Pacienti po extubaci 700kcal/den?! Apetit, nauzea, zácpa, slabost a nevýkonnost Per os suplementace(sipp,drink) + vitamíny, minerály +/-hormony? Využitelnost, trávení? Bodybuilding/Fitness koncept???

18

19 Není bezpečný u rizikových, dlouhodobých, starších pacientů! Ohrožuje všechny, v časové ose různě intenzivně, u některých dříve než myslíme Zvyšuje mortalitu a snižuje QOL Trophic feeding/underfeeding dluh, úroky Standard feeding = neschopnost návratu do stavu v předchorobí Navýšení kcal +25% u dlouhodobých rizikových pacientů vede k signifikantnímu zvýšení QOL Mortalita -50% = počet pacientů, kteří potřebují intenzivní rehabilitaci 3x vyšší Vytváříme oběti/přeživší/qol? kupodivu mnoho společného s BB +fitness (dávka proteinu 2g/kg/den kcal/d)

20

21

22

23 Děkuji za pozornost

24

25

26

27 Časná EN 24-48hod SPN od 3.dne pokud nebudou tolerovat EN Kolik? 25kcal/kg/den? Kalorimetrie? NUTRIC Score Harris Benedict equasion

28 Kdy? Kdo? (30let vs 1930) tam dědečka zabijí Kde? (ICU / Oddělení / Doma)

29

30

31 Závěr: vyšší příjem během prvního dne vede k vyššímu přežívání a rychlejšímu zotavení 3m po propuštění z JIP

32

33 Calories Does parenteral nutrition compared with enteral nutrition improve mortality? 2400 adult patients with unplanned admissions to ICU Early nutritional support through the parenteral route is neither more harmful nor more beneficial than such support through the enteral route

34 894 patients randomised (14% of screened patients) 7 hospitals across Saudi Arabia and Canada Primary outcome: there was no statistically significant difference in 90-day mortality Permissive underfeeding: 27.2% Standard feeding: 28.9% Absolute risk reduction = 1.67% (95% CI to 7.59%) Relative risk reduction = 0.94 (95% CI 0.76 to 1.16; P-value = 0.58) Cox proportional-hazard ratio (unadjusted) = 0.91 (95% CI 0.71 to 1.17; P-value = 0.48) Secondary outcome: there were no statistically significant differences favouring either group Mortality in ICU 28-day mortality In-hospital mortality 180-day mortality Serial SOFA scores Permissive underfeeding(40-60%) with maintenance of full protein requirement70-100%, compared to standard full feeding, was not associated with reduced mortality

35 24h 48h 72h >1t

36

37

38

39 Cílí na mortalitu(30,60,90dní) NESLEDUJÍ Quality of Life

40

41 A) 80% kalorií první týden? B) trophic feeding/underfeeding High risk pacienti s B) mají vyšší mortalitu Pacienti nejsou stejní!!! Zdravější pacienti nebudou mít takovou potřebu kalorií, resp. Nutričně rizikoví pacienti budou těžit z časné výživy Význam časné TPN

42

43 A) 80% kalorií první týden? B) trophic feeding/underfeeding High risk pacienti s B) mají vyšší mortalitu Pacienti nejsou stejní!!! Zdravější pacienti nebudou mít takovou potřebu kalorií, resp. Nutričně rizikoví pacienti budou těžit z časné výživy Význam časné TPN

44 Není bezpečný u rizikových, dlouhodobých, starších pacientů! Ohrožuje všechny, v časové ose různě intenzivně, u některých dříve než myslíme Zvyšuje mortalitu a snižuje QOL Trophic feeding/underfeeding dluh, úroky Mortalita -50% = počet pacientů, kteří potřebují intenzivní rehabilitaci 3x vyšší Vytváříme přeživší nikoli oběti kupodivu mnoho společného s BB +fitness (dávka proteinu 2g/kg/den kcal/d) Navýšení kcal +25% u dlouhodobých rizikových pacientů vede k signifikantnímu zvýšení QOL

45

46 In patients with severe pancreatitis, does early enteral feeding compared with on-demand feeding reduce death or major infection? Intervention Early group: Nasojejunal tube placed within 24 hours of randomisation and feeding commenced Tubes placed endoscopically or radiologically Feeding was started at 20ml/hr for the first 24 hours, then 45ml/hr from hours, then 65ml/hr from hours, and full feeding based on actual body weight after this If symptoms of delayed passage developed, the feeding rate was decreased by 50%, and gradually increased again the following day, but stopped if symptoms worsened When patients were able to tolerate an oral diet, tube feeding was gradually stopped and replaced Control On-demand group: Oral diet was provided at 72 hours Supplementation by tube feeding after further 24 hours if unable to tolerate oral intake Prior to this received only IV fluids unless they requested oral food Conclusion: Early enteral feeding in these patients did not improve outcomes when compared to delayed ondemand feeding at 72 hours This result disagrees with current guidelines which advise feeding to provide a protective effect on intestinal integrity and systemic nutritional status It was unusual for tube feeding to be required