INTOLERANCE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY: CO DĚLAT, KDYŽ STŘEVO NEFUNGUJE

Transkript

1 INTOLERANCE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY: CO DĚLAT, KDYŽ STŘEVO NEFUNGUJE Pavel Těšínský MJIP, II. interní klinika FNKV a 3. LF UK, Praha IX. Kongres ČSIM Hradec Králové,

2 Prohlášení o konfliktu zájmů přednášky na sympoziích Baxter na téma tekutinová terapie kriticky nemocných (ČR, Slovinsko, Švédsko) přednáška na kurzu pro Výživa kriticky nemocné pod záštitou Fresenius Kabi (sympozium Sepse, Ostrava, 2015) 2 kurzy enterální výživy Nestle (ČR) přednáška na Dnu enterální výživy Nutricia (ČR) Žádný konflikt zájmů pro tuto prezentaci

3 současná praxe nutriční intervence Nejčastěji je nutriční cíl je odvozen od existujících guidelines (ESPEN, ASPEN) Doporučení v guidelines však obvykle nerozlišují rozdílné energetické a proteinové potřeby v různých fázích kritického onemocnění Existují individuální rozdíly; guidelines dávají vodítko pro většinu, zdaleka ne pro všechny. To platí i pro stanovení nutričního cíle a metod. Wernerman J et al, 2012

4 EN a energetický / proteinový deficit kcal Days Prescribed Engergy Energy Received From Enteral Feed zdroj: Heyland D kumulativní energetický deficit je spojen s: delší dobou pobytu na JIP delší dobou UPV vyšším počtem infekčních komplikací vyšší mortalitou Rubinson, CCM 2004; Villet, Clin Nutr 2005; Dvir, Clin Nutr 2006; Petros, Clin Nutr 2006; criticalcarenutrition.com

5 Nguyen NQ; Besanko LK; Burgstad C; Bellon M; Holloway RH; Chapman M; Delayed enteral feeding impairs intestinal carbohydrate absorption in critically ill patients. Crit Care Med 2012; 40(1):50-4 n=28, EEN vs. pozdní zahájení 4.d., absorbce střeva měřená 3-O-metylglukosou U pozdní skupiny snížení absorbce glukosy, delší doba UPV (13.7 vs. 9.2 dnů; p.049) a počet dnů na JIP (15.9 vs dnů; p =.048)

6 Co říkají guidelines 4. Which route is preferable for EN? There is no significant difference in the efficacy of jejunal versus gastric feeding in critically ill patients (C). 5. Is a peptide-based formula preferable to a whole protein formula? No clinical advantage could be shown for such a formula in critically ill patients (Ia). Therefore, whole protein formulae are appropriate in most patients (C). 6. When should motility agents be used in critically ill patients? IV administration of metoclopramide or erythromycin should be considered in patients with intolerance to enteral feeding e.g. with high gastric residuals (C). Clinical Nutrition (2006) 25,

7 EN je preferovaným způsobem výživy udržení barierové funkce a integrity GIT podpora fyziologie: sekrece šťav, žluče, IgA podpora peristaltiky a perfuse snížení oxidačního stresu a zánětlivé odpovědi zlepšení absorpce glukosy ale není vždy tolerována a nutričního cíle se obtížněji dosahuje

8 Co ještě způsobuje, že nefunguje EN SIRS (sepse, trauma, post-operace, popáleniny, ) perfuse splanchniku, ischemie, hypoxie intraabdominální tlak hyperglykemie sedace (opiáty) katecholaminy nitrolební tlak elektrolytové abnormality (cave hypofosfatemie) Hurt R, McClave S: Gastric residual Volumes in critical illness: what do they really mean? Crit.Care Clin. 26 (2010):

9 1. eliminovat komplikace spojené s EN jako metodou

10 zabránit (mikro)aspiraci semirekumbentní poloha st. prokinetika sonda za Treitzovu řasu kontrola glykemie minimalizace opiátů kontinuální aplikace zvládnout obstipaci Fessler TA: Gastric residuals - understanding the significance to optimize care. Today s Dietititan 2010, vol.12, No.5: p.8

11 krmit opatrně a s respektem k střevu: střevní distenze a intestinální distress syndrome alterovaná splanchnická perfuse metabolický stres (disproporce VO2 / DO2) endoluminální nutrice jej zhoršuje zhoršená motilita a koordinace GIT vede k zvýšení IAP bakteriální kontaminace substrátu a násl. dysmikrobie intraluminální toxiny..lokální zánětlivá reakce výsledkem je poškození kapilár a mikrovaskulární ischemie Hart BL, et al., J Trauma 2003; 55: 222 6

12 riziko endoluminální nutrice: akutní neokluzivní mesenterická ischemie Arch of Surg, Vol. 141 No. 7, 2006

13 neokluzivní mesenterická ischemie v průběhu intrajejunální EN Arch of Surg, Vol. 141 No. 7, 2006 Proto: respektovat iniciální fázi kritického stavu

14 2. jak dále zlepšit toleranci enterální výživy?

15 prokinetika metoclopramid, (erytromycin) PRCT, interní JIP, UPV (n=75); erytromycin 2x10mg vs. erytromycin + metoclopramid kombinace: - rychlejší dosažení nutričního cíle - nižší indikace pro postpylorickou EN - vyšší výskyt průjmu - bez rozdílu: LOS, mortalita metoclopramid: pozor na tachyfylaxi Nguyen N, et al.: Prokinetic therapy for feed intolerance in critical illness: One drug or two? Critical Care Medicine 35(11):

16 Deane AM; Wong GL; Horowitz M; Zaknic AV; Summers MJ; Di Bartolomeo AE; Sim JA; Maddox AF; Randomized double-blind crossover study to determine the effects of erythromycin on small intestinal nutrient absorption and transit in the critically ill. Am J Clin Nutr 2012; 95(6): Podání erythromycinu zvyšuje absorpci glukosy sliznicí tenkého střeva, ale snižuje transmembránovou absorpci lipidů a zpomaluje pasáž.

17 semirekumbentní poloha 2 studie srovnávající vliv polohy pacienta na výskyt pneumonie (Nieuwenhoven 2006, (Drakulovic 1999) mortalita: bez rozdílu infekce: - nižší výskyt pneumonie při zvýšené poloze (p = 0.018, RR =0.22, 95% CI 0.05,0.9) (Drakulovic 1999) - bez efektu na četnost pneumonie (Nieuwenhoven 2006) ale nedosaženo polohy 45 st. LOS, dny na UPV: bez efektu

18 správná cesta pro EN: gastrická vs. postpylorická nižší výskyt pneumonie vyšší příjem energie a proteinu kratší doba k dosažení cílové dávky EN bez rozdílu na mortalitu bez rozdílu na dobu UPV ani dobu pobytu na JIP bez rozdílu na výskyt průjmu negativa: zavádění, okluze sondy, extrakce/změna polohy, netolerance, dumping Drover JW Gastrointest Endosc Clin N Am 2007; 17(4) :

19 Davies AR; Morrison SS; Bailey MJ; Bellomo R; Cooper DJ; Doig GS; Finfer SR; Heyland DK: A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Crit Care Med 2012; 40(8): RCT, n=151 NGS vs. NJS (samozaplavání, úspěšnost 87%) dosažení nutričního cíle po 24h. 72% u NJS, 71% u NGS. bez rozdílu: pneumonie, zvracení, aspirace, mortalita

20

21

22

23 probiotika? NO effect or overall mortality except for acute pancreatitis (cave) NO affect on infectious complications MAY reduce diarrhea

24 specifická výživa? Breuillard C; Darquy S; Curis E; Neveux N; Garnier JP; Cynober L; De Bandt JP: Effects of a diabetes-specific enteral nutrition on nutritional and immune status of diabetic, obese, and endotoxemic rats: interest of a graded arginine supply. Crit Care Med 2012; 40(8): Nižší mortalita, snížení insulinové resistence a zlepšení funkce peritoneálních makrofágů u diabetických obeznich krys při použití diebetes-specifické formule EN Suplementace argininu neměla aditivní efekt.

25 role pro parenterální výživu: to add PN or not to add PN, that is the question!

26 Když myslím na parenterílní výživu: případ od případu co nejdříve zahájit EEN snažím se maximalizovat EN, než přistoupím k PN

27 Kutsogiannis J; Alberda C; Gramlich L; Cahill NE; Wang M; Day AG; Dhaliwal R; Heyland DK: Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Crit Care Med 2012; 39(12): multicenterická observační studie: 226 JIP, 29 zemí Pacienti s UPV nad 72h. s EEN (do 48h.). 60 denní sledování. n=2920: 87.7% EEN, 6.4% EPN, 5.8% LPN Dosažení nutričních cílů nejrychlejší u EPN vs EEN (81.2% vs.63.4%) (p <.0001). 60-denní mortalita 27.8% pro EEN, 34.6% pro EPN, 35.3% pro PPN (p=.02).

28 Časná PN neškodí tam, kde je časná EN kontraindikovaná

29 Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C: Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2013; 381: SPN: n=153; EN: n= 152 energie během dne: SPN 28 kcal/kg/d (SD 5) tj. 103% [SD 18%] energetického cíle EN 20 kcal/kg/d (SD 7) tj. 77% [SD 27%]) energetického cíle nosokomiální infekce den 9-28: 27% SPN vs. 38% EN (RR 0 65, 95% CI ; p=0 0338) Interpretace: Individuálně optimalizovaný přívod energie pomocí suplementace SPN od 4. dne po přijetí na JIP snižuje výskyt nosokomiálních infekcí. Platné pro kriticky nemocné na JIP, pro které nestačí EN.

30 Nutričního cíle enterální cestou se obtížně dosahuje: řešením je suplementární parenterální výživa Lancet 2013; 381:

31 The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network: Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients with Acute Lung Injury: the EDEN Randomised Trial JAMA 307(8):

32 ; RCT; n= 1000; 44 center 48 h. po diagnose ALI a intubaci protokol: trofická vs. plná EN po dobu 6 dní energie 400 vs. 1300kcal/d (p<0.001) bez rozdílu: mortalita, počet dnů UPV

33 závěry

34 Intolerence EN: Jak ji zjistím? nedaří se navyšovat EN změna formule bez efektu (oligomer) zvracení abdominální symptomatologie nitrobřišní tlak to vše v kontextu s trendem stavu nemocného

35 Intolerence EN: Jak jí čelím? jiné příčiny dysfunkce GIT? ovlivnění SIRS časná trofická EN redukce sedace optimalizace hemodynamiky, kontrola glykemie vyrovnání energetického deficitu SPN (od kdy?) semirekumbentní poloha prokinetika a antiemetika opatrné postupné navyšování, protokol, nespěchat transpylorická cesta? časná rehabilitace (sval)

36 JAK POSTUPOVAT? případ od případu co nejdříve zahájit EEN snažím se maximalizovat EN, než přistoupím k PN

37 krok za krokem I. primární inzult: - oběhová stabilizace II. hyperkatabolický stav: - méně energie a plná dávka proteinu za kontroly glykemie - následně zvyšovat přívod energie k optimu III. anabolická fáze: - plná nutrice s rehabilitací

38 The Enhanced Protein- Energy Provision via the Enteral Route in Critically Ill Patients Yes Start PEPuP within hrs At 72 hrs >80% of Goal Calories? No Carry on! Yes High Risk? No Maximize EN with motility agents and small bowel feeding No problem No Tolerating EN at 96 hrs? Yes Supplemental PN? No problem

39

40 Nutrition Day worldwide fighting against malnutrition in hospitals and nursing homes From an inspiring idea to a worldwide unique initiative Pavel Tesinsky with support of nutritionday Team

41 Zásady pro praxi nutriční intervence kriticky nemocných: V časné fázi kritického onemocnění není výživa prioritní. Časnou enterální výživu zahájit po stabilizaci stavu (do 48 hod.). Při navyšování dávky se řídit podle tolerance. Vyšší gastrické zbytky je možno tolerovat. Úvodní dávka energie je maximálně kcal/kg IBW/den (možno zahájit i menší dávkou). Po stabilizaci stavu je optimum kcal/kg IBW/den. Úvodní dávka proteinu je maximálně 1.2 g aminokyselin /kg IBW/den, dále podle vypočtených ztrát dusíku na optimum g/kg/den IBW. Hypokalorická výživa v prvních dnech na JIP je indikována u nemocných bez primárního nutričního deficitu. U nemocných s primárním deficitem individuální přístup. Parenterální výživa je sekundární nutriční metodou a je suplementární k enterální nutrici. V případě správné indikace, množství, složení a provádění je bezpečná a prospěšná. Farmakonutrienty (arginin, glutamin, selen, nukleotidy, n-3 MK aj.) nejsou indikovány v akutní fázi kritického onemocnění. Při dlouhodobé nutriční intervenci je zapotřebí individuálního a opatrného přístupu. Kumulativní negativní energetická a proteinová bilance je nezávislou rizikovou proměnou morbidity a mortality. Overfeeding vede k závažným komplikacím. Hyperglykémie škodí, hypoglykémie zabíjí. Optimální glykémie je 6-9 mmol/l. Refeeding syndrom s hypofosfatémií je častou komplikací a lze mu předcházet. Rehabilitace s posilováním svalové hmoty je nedílnou součástí nutriční péče o kriticky nemocného.