MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR28739/2013 sp. zn. FAR: L126/2013 k sp. zn.: SUKLS20077/2012 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni Ing. Marcelou Malinovou, datum narození: , bytem: Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) se sídlem SE Stockholm, Švédsko rozhodlo o odvolání účastníka řízení Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: (dále jen odvolatel ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn. SUKLS20077/2012 (dále také jen napadené rozhodnutí ), ve věci stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: kód Ústavu název přípravku doplněk názvu XIAPEX INJ PSO LQF 1X0,9MG+SOLV (dále také jen předmětný léčivý přípravek nebo léčivý přípravek XIAPEX ) podle ustanovení 90 odst. 1 písm. b) správního řádu t a k t o: napadená část rozhodnutí se zrušuje a věc se vrací Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv k novému projednání. Odůvodnění: Dne obdržel Ústav žádost o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění předmětného léčivého přípravku, podanou tehdejším držitelem rozhodnutí o registraci tohoto léčivého přípravku společností Pfizer Ltd., se sídlem Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Velká Británie, (dále také jen žadatel nebo Pfizer Ltd. ), zastoupenou společností Pfizer spol. s.r.o., Stroupežnického 17, Praha 5, IČ: Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku XIAPEX, které Ústav vede pod sp. zn. SUKLS20077/2012. Dne vložil Ústav do spisové dokumentace předmětného správního řízení rozhodnutí Evropské komise o převodu registrace předmětného léčivého přípravku ze společnosti Pfizer Ltd., se sídlem Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Velká Británie, na společnost Auxilium UK Limited, Orchard Lea, Winkfield Lane, Windsor, Berks SL4 4RU, Velká Británie (dále jen společnost Auxilium UK Limited ). Vzhledem k tomu, že dle ustanovení 36 odst. 4 věty první zákona o léčivech vstupuje nový držitel rozhodnutí o registraci plně do práv a povinností předešlého držitele rozhodnutí o registraci, jednal Ústav nadále se společností Auxilium UK Limited jako s účastníkem předmětného správního řízení. Ministerstvo zdravotnictví 2

3 Dne vydal Ústav rozhodnutí sp. zn. SUKLS20077/2012, kde ve výroku: 1. stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši ,51 Kč 2. nezařazuje ho na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ) do žádné referenční skupiny, na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39g odst. 4 v návaznosti na ustanovení 39c odst. 2 písm. a) a 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění ve výši ,34 Kč na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanoveními 33 odst. 2 a 3, 34 odst. 1 a 2, 36 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen prováděcí vyhláška ) mu stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: A, E/ORT, CHI P: Xiapex je hrazen v léčbě Dupuytrenovy kontraktury u dospělých pacientů s funkčně omezujícím vazivovým pruhem kontraktury s agresivní formou, a dále pak u pacientů s neagresivní formou, u kterých je chirurgické řešení kontraindikováno. Dne podal odvolatel prostřednictvím datové schránky odvolání proti uvedenému rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroku č. 2 a uvádí následující námitku: 1. Odvolatel považuje analýzu nákladové efektivity za nepřezkoumatelnou. Odvolatel přitom odkazuje na následující vyjádření Ústavu uvedené na straně 16 napadeného rozhodnutí: Ústav ze shromážděných podkladů zjistil, že rekurence po léčbě otevřenou fasciektomií se pohybuje od 12% do 39% po 1,5 roku až 7,3 letech. Rekurence po léčbě kolagenázou byla zjištěna na 10-35% po 120 dnech až 4 letech. Z uvedeného dle názoru odvolatele vyplývá, že rekurence v případě léčby kolagenázou se mohou vyskytnout podstatně dřív, než v případě terapie otevřenou Ministerstvo zdravotnictví 3

4 fasciektomií. Lze tedy předpokládat, že aplikace kolagenázy se bude opakovat častěji než v případě chirurgického zákroku. Odvolatel dále v souvislosti s analýzou nákladové efektivity namítá, že na základě předložených důkazů nelze odhadovat, kolik pacientů bude vyžadovat aplikaci až maximálního možného množství předmětného přípravku tedy aplikaci až 8 injekcí. Dále pak není jasné, kolik pacientů (zejména s agresivní formou) bude v budoucnu vyžadovat chirurgické řešení i po aplikaci předmětného léčivého přípravku. Výsledek analýzy nákladové efektivity Kč/QALY (dle analýzy senzitivity provedené Ústavem Kč/QALY) se dle odvolatele pohybuje ve velmi širokém rozmezí, přičemž není zcela jasný přínos oproti chirurgickému řešení. Odvolatel dále uvádí, že v analýze nákladové efektivity byly v nákladech na terapii předmětným léčivým přípravkem zahrnuty pouze náklady na vlastní přípravek a nebyly zahrnuty další náklady na vlastní extenzi prováděnou po aplikaci a na další kontroly. Odvolatel namítá, že sběr dat pro získání utility byl proveden s populací 10 zdravých dobrovolníků a 22 pacientů, což představuje relativně malý vzorek populace. Odvolatel dále poukazuje na vyjádření Ústavu obsažené na straně 14 napadeného rozhodnutí, kde je uvedeno následující: Ústav uvádí, že je k dispozici studie CORDLESS (9), kterou bylo doloženo, že po 3 letech od úspěšné léčby DK kolagenázou dochází k % rekurenci v závislosti na původní míře zaléčení DK. Ze zahraničních dat vyplývá, že rekurence po fasciektomii se nachází v rozpětí 12% do 39% po 1,5 roku až 7,3 letech. ČSChR a ČChS uvedly, že u agresivní formy DK je nutno operativní řešení DK znovu absolvovat (ať už jde o tutéž DK či nově vzniklou, či kombinaci obojího) zhruba jednou za 3 roky. Ani jeden z terapeutických postupů tedy nepřináší celkové a trvalé zaléčení agresivní formy DK bez dalšího výskytu v budoucnu a je nutno léčit další výskyt DK. Jelikož ani dle citovaného vyjádření Ústavu v napadeném rozhodnutí nepřináší žádný z terapeutických postupů celkové a trvalé zaléčení agresivní formy Dupuytrenovy kontraktury (jinde také jako DK ) bez dalšího výskytu v budoucnu, není dle odvolatele zřejmé, proč by měla být terapie předmětným léčivým přípravkem finančně výrazně zvýhodněna oproti chirurgickému přístupu. Odvolatel se domáhá zrušení napadené části rozhodnutí a vrácení řízení Ústavu k novému projednání. Jelikož odvolatel napadá pouze výrok č. 2 napadeného rozhodnutí, v části výroku č. 1 nabylo rozhodnutí právní moci dne Ministerstvo zdravotnictví 4

5 Odvolací orgán vlastním šetřením zjistil, že během odvolacího řízení došlo k převodu registrace předmětného léčivého přípravku ze společnosti Auxilium UK Limited, Orchard Lea, Winkfield Lane, Windsor, Berks SL4 4RU, Velká Británie na společnost Swedish Orphan Biovitrum AB (publ), SE Stockholm, Švédsko. Jak je již uvedeno výše, dle ustanovení 36 odst. 4 věty první zákona o léčivech vstupuje nový držitel rozhodnutí o registraci plně do práv a povinností předešlého držitele rozhodnutí o registraci. Proto jedná odvolací orgán nadále se společností Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) jako s účastníkem předmětného správního řízení. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospělo ministerstvo k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, které vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zdali je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení dopustil pochybení, které způsobilo nezákonnost napadené části rozhodnutí. Odvolací orgán se tímto pochybením zabývá v bodě č. III. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Ministerstvo zdravotnictví 5

6 II. Odvolací orgán na úvod svého rozhodnutí uvádí souhrn dosavadního průběhu předmětného správního řízení. Předmětné správní řízení bylo zahájeno dne na základě žádosti společnosti Pfizer Ltd., jako tehdejšího držitele rozhodnutí o registraci předmětného léčivého přípravku. Ve vyrozumění o zahájení předmětného správního řízení ze dne informoval Ústav účastníky řízení o tom, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 15 dní ode dne zahájení správního řízení. Dne obdržel Ústav žádost společnosti Pfizer Ltd. ze dne , ve které v souladu s ustanovením 64 odst. 2 správního řádu žádala o přerušení předmětného správního řízení do doby předložení doplněné analýzy nákladové efektivity, nejpozději však do Dne přerušil Ústav předmětné správní řízení usnesením č. j. sukl45689/2012. Vzhledem k tomu, že dne uplynula požadovaná lhůta a zároveň žadatel v tento den dodal doplnění farmakoekonomických podkladů, Ústav ode dne pokračoval v předmětném správním řízení. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro vydání rozhodnutí a o této skutečnosti informoval účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl220070/2012. Zároveň byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Tentýž den Ústav vložil do spisu finální hodnotící zprávu ze dne (dále jen jako FHZ1 ). Dne požádala společnost Pfizer Ltd. o přerušení správního řízení od až do Jako důvod své žádosti o přerušení řízení žadatel uvedl projednávání závěrů FHZ1 se zástupci zdravotních pojišťoven. Dne Ústav usnesením č. j. sukl229218/2012 přerušil předmětné správní řízení. Dne vydal Ústav vyrozumění o pokračování předmětného správního řízení, kde uvedl, že vzhledem k tomu, že dne uplynula určená lhůta a účastník řízení do této lhůty nedodal potřebné podklady, Ústav podle ustanovení 65 odst. 2 správního řádu ode dne pokračuje ve správním řízení. Dne obdržel Ústav vyjádření účastníků řízení Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: , Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: , Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: , Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: , Ministerstvo zdravotnictví 6

7 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: , Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: (dále jen Svaz zdravotních pojišťoven ) k FHZ1. Svaz zdravotních pojišťoven namítal nepřezkoumatelnost analýzy nákladové efektivity a dopadu na rozpočet. Dne bylo Ústavu doručeno vyjádření žadatele Pfizer Ltd., žadatel reaguje na vyjádření Svazu zdravotních pojišťoven s cílem vysvětlit nejasnosti a doplnit požadované informace. Dne obdržel Ústav vyjádření odvolatele k FHZ1. Odvolatel ve svém vyjádření rozporoval mimo jiné i analýzu nákladové efektivity a uváděl, že pro tvrzení Ústavu o výskytu pooperačních komplikací ve výši až 30 % nenalezl žádné důkazy. Stejně tak považoval odvolatel za nedostatečně zdůvodněné tvrzení Ústavu o předpokladu nulového výskytu komplikací po aplikaci předmětného léčivého přípravku. Odvolatel dále uváděl, že na základě dosud známých údajů o operativních přístupech k léčbě Dupuytrenovy kontraktury a o účinku léčby kolagenázou se domnívá, že pro finanční zvýhodnění konzervativního přístupu oproti přístupu invazivnímu není důvod. Dne založil Ústav do předmětné spisové dokumentace akutalizované cenové reference pro stanovení základní úhrady. Dne zaslal Ústav odborným společnostem České společnosti chirurgie ruky České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen ČSChR ), České chirurgické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen ČChS ) a České společnosti pro ortopedii a traumatologii (dále jen ČSOT ) žádost o odborné stanovisko k problematice léčby Dupuytrenovy kontraktury a k předpokládanému postavení předmětného léčivého přípravku XIAPEX v reálné klinické praxi. Dne Ústav obdržel odborné stanovisko ČSOT. Dne Ústav obdržel společné stanovisko ČSChR a ČChS. Dne Ústav do předmětné spisové dokumentace založil aktualizované cenové reference pro stanovení maximální ceny. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro vydání rozhodnutí a vydal druhou finální hodnotící zprávu (dále jen jako FHZ2 ). Prostřednictvím sdělení č. j. sukl91268/2013 byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Ministerstvo zdravotnictví 7

8 Dne obdržel Ústav vyjádření odvolatele. Odvolatel považuje analýzu nákladové efektivity za nepřezkoumatelnou. Odvolatel konkrétně odkazuje na design modelu, podle kterého má 70 % pacientů stejnou kvalitu života při aplikaci předmětného léčivého přípravku jako při radikálním řešení, u 30 % pacientů se počítá se zlepšením kvality života v důsledku snížení výskytu pooperačních komplikací, které můžou mít trvalé následky. Podle odvolatele takový předpoklad nekoresponduje s vyjádřením odborných společností, že u pacientů s agresivní formou DK vyžadující opakované invazivní řešení se jedna či více uvedených komplikací objeví v průběhu času u téměř všech pacientů a velmi často vede k invalidizaci, čímž je negativně ovlivněna kvalita života. Odvolatel dále uvádí, že v base case analýze nákladové efektivity učiněný předpoklad, že utilita je shodná pro zdravé osoby a pacienty po aplikaci předmětného léčivého přípravku či chirurgickém zákroku bez komplikací, nelze považovat za dostatečně odůvodněný. Odvolateli totiž nejsou známy důkazy potvrzující stejnou účinnost obou terapeutických přístupů na základě výsledků randomizovaných headto-head klinických studií. Dle odvolatele nelze souhlasit ani s tím, že pacienti, kteří se nemohou podrobit chirurgickému výkonu mimo jiné z důvodu komorbidit a odlišné míry postižení, budou mít stejnou kvalitu života jako zdraví lidé. Kvalita života u pacientů léčených předmětným léčivým přípravkem není dle odvolatele známa. Nejsou také důkazy o tom, že efekt terapie i s ohledem na míru výskytu rekurencí, a tím i kvalita života pacientů, i vzhledem ke stárnutí populace bude přetrvávat 32 let. Ani jeden z terapeutických přístupů dle tvrzení odvolatele nepřináší celkové a trvalé zaléčení agresivní formy DK bez dalšího výskytu v budoucnu a je nutno léčit další výskyt DK. Dne vydal Ústav napadené rozhodnutí, ve kterém uvedl, že předmětný léčivý přípravek neodpovídá svými vlastnostmi žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím a nezařadil ho do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin. Maximální cenu předmětného léčivého přípravku Ústav stanovil podle ustanovení 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. na základě průměru cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše. Výše úhrady předmětného léčivého přípravku byla v napadeném rozhodnutí stanovena v souladu s ustanovením 39g odst. 4 a v návaznosti na ustanovení 39c odst. 2 písm. a) a ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V tzv. vnější cenové referenci byl nalezen přípravek s nejnižší cenou připadající na ODTD v EU, tj. referenční přípravek. Základní úhrada vychází z ceny výrobce referenčního léčivého přípravku XIAPEX, INJ PSO LQF 1X0,9MG+SOLV obchodovaného v Rumunsku. Podmínky úhrady byly předmětnému léčivému přípravku stanoveny ve znění: A, E/ORT, CHI Ministerstvo zdravotnictví 8

9 P: Xiapex je hrazen v léčbě Dupuytrenovy kontraktury u dospělých pacientů s funkčně omezujícím vazivovým pruhem kontraktury s agresivní formou, a dále pak u pacientů s neagresivní formou, u kterých je chirurgické řešení kontraindikováno. Žadatel v předmětném správním řízení předložil hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet. Obě analýzy jsou podrobně popsány na stranách napadeného rozhodnutí. Odvolací orgán se k analýze nákladové efektivity blíže vyjadřuje v následujícím bodě odvůvodnění tohoto rozhodnutí. III. K námitce odvolatele, že analýza nákladové efektivity je nepřezkoumatelná, uvádí odvolací orgán následující. Jak již bylo uvedeno výše, předmětné správní řízení bylo zahájeno na základě žádosti společnosti Pfizer Ltd. doručené Ústavu dne , o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění předmětného léčivého přípravku. V uvedené žádosti žadatel požadoval pro předmětný léčivý přípravek stanovení úhrady ze zdravotního pojištění ve výši 21269,02 Kč za balení a podmínek úhrady ve znění: A, E/ORT, CHI P: Xiapex je indikován k léčbě Dupuytrenovy kontraktury u dospělých pacientů s funkčně omezujícím vazivovým pruhem kontraktury s agresivní formou a dále pak u pacientů s neagresivní formou, u kterých je chirurgické řešení kontraindikováno. Dne předložila společnost Pfizer Ltd. Ústavu podání, jehož součástí byl dokument s názvem Žádost o pokračování ve správním řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku XIAPEX INJ PSO LGF 1X0,9MG+SOLV, kód SUKL , po přerušení na žádost účastníka řízení a předložení důkazů pro hodnocení žádosti ze dne V rámci uvedeného podání bylo Ústavu předloženo farmakoekonomické hodnocení v podobě Cost-utility analýzy (CUA) a Analýzy dopadu na rozpočet (BIA). Z předložené farmakoekonomické analýzy vyplývá, že na její formulaci se podílel i žadatelem oslovený panel zdravotnických expertů zabývajících se terapií Dupuytrenovy kontraktury. Žadatel v předložené farmakoekonomické analýze zvolil jako komparátor pro terapii předmětným léčivým přípravkem chirurgické ošetření Dupuytrenovy kontraktury, a to konkrétně formou fasciektomie. Odvolací orgán upřesňuje, že kromě fasciektomie (rozsáhlý chirurgický výkon) jsou u pacientů s Dupuytrenovou kontrakturou běžně aplikovány i jiné formy chirurgického ošetření, např. fasciotomie (limitovaný chirurgický výkon). Bez ohledu na zvolenou intervenci nelze onemocnění zcela vyléčit a zejména u agresivní formy onemocnění dochází k opětovné potřebě intervence. U agresivní formy onemocnění je tak v rámci farmakoekonomické analýzy předpokládáno opakování intervencí po třech letech a u neagresivní formy jen jednorázová intervence. Ministerstvo zdravotnictví 9

10 V úvodu farmakoekonomické analýzy předložené žadatelem jsou popsány nejčastější komplikace chirurgického ošetření Dupuytrenovy kontraktury, které ovlivňují kvalitu života pacienta a mohou vést k invaliditě. Přínos terapie předmětným léčivým přípravkem oproti chirurgickému ošetření tak dle předložené farmakoekonomické analýzy spočívá v absenci komplikací chirurgického ošetření a tedy ve zlepšení kvality života pacienta. Odvolací orgán dále konstatuje, že v žadatelem předložené farmakoekonomické analýze byla kvalita života vyjádřena utilitami (parametr, který kvantifikuje kvalitu života). Utility byly získávány vyplňováním dotazníků kvality života HUI2/3 (HEALTH UTILITIES INDEX MARK 2 AND MARK 3) a EQ-5D-3L. K vyplnění dotazníků bylo osloveno 10 zdravých dobrovolníků a 22 pacientů, kteří měli jednu či více trvalých komplikací chirurgického ošetření. Zdraví dobrovolníci vyplnili dotazníky jednou z pohledu zdravého člověka a po seznámení se s možnými komplikacemi chirurgického ošetření i z pohledu nemocného. Pacienti vyplnili dotazníky dle svého zdravotního stavu. Výsledkem dotazníkového šetření pak byly hodnoty utility pro zdravou populaci a pro pacienty s trvalými komplikacemi po chirurgickém ošetření. Hodnota utility byla pro zdravou populaci, pro pacienty bez trvalých komplikací a tak i pro pacienty léčené předmětným léčivým přípravkem uvažována na stejné úrovni. V rámci předložené farmakoekonomické analýzy žadatel vyjádřil náklady a přínosy terapie předmětným léčivým přípravkem oproti chirurgickému ošetření formou poměrů inkrementálních nákladů a přínosů (jinde též jako ICER ), a to jako náklady za rok života plného zdraví (Kč/QALY). Jako náklady na terapii předmětným léčivým přípravkem je přitom v předložené farmakoekonomické analýze uvažována požadovaná úhrada za jedno balení tohoto léčivého přípravku. Náklady spojené s chirurgickým ošetřením (komparátorem) ve farmakoekonomické analýze zahrnují vlastní chirurgický výkon, rehabilitaci a kontroly. K formulaci QALY pak byly použity zjištěné utility. V závislosti na metodě zjišťování utilit (dva typy dotazníků), dospěl žadatel v základním scénáři farmakoekonomické analýzy k výslednému ICER Kč/QALY (pro metodu HUI2/3) a Kč/QALY (pro metodu EQ-5D-3L). V rámci analýzy senzitivity žadatel zpracoval různé scénáře vždy při změně jednoho konkrétního parametru (změna průměrného věku, změna rozdílu nákladů a změna utility), čímž získal řadu různých hodnot ICER v intervalu od 4079 Kč/QALY do Kč/QALY. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že žadatel v rámci svého vyjádření ze dne navíc doložil i modifikaci původní analýzy senzitivity pouze pro případ podání maximálního počtu 8 injekcí všem pacientům v rámci jedné intervence, s výsledným ICER Kč/QALY až Kč/QALY. Ministerstvo zdravotnictví 10

11 V napadeném rozhodnutí Ústav žadatelem předložené farmakoekonomické hodnocení přepočítal. V základním scénáři Ústav počítal s průměrným věkem 50 let (namísto původních 46 let), čímž změnil i parametr zbývajících let života na 28 let (místo původních 32 let) při věku dožití 78 let. Náklady na terapii předmětným léčivým přípravkem Ústav upravil s ohledem na stanovenou maximální úhradu za balení 20724,08 Kč (místo původních Kč) a uvažoval podání 1,5 balení na jednu terapii čili 1,5 balení jednou za tři roky u pacientů s agresívní formou onemocnění a 1,5 balení jednorázově u pacientů s neagresívní formou onemocnění (místo původního 1 balení). Ústav přitom v napadeném rozhodnutí uvádí, že 1,5 balení představuje průměrný počet balení použitý na terapii jedné kontraktury v klinických studiích. Utility pacientů s komplikacemi Ústav spočítal jako průměr zjištěné utility skutečných pacientů s komplikacemi a zdravých dobrovolníků, kteří si komplikace představovali (v původní, žadatelem předložené analýze byla zohledněna pouze utilita skutečných pacientů s komplikacemi). V důsledku výše uvedených úprav vstupních parametrů farmakoekonomické analýzy pak Ústav dospěl v základním scénáři analýzy nákladové efektivity k cílovým hodnotám ICER Kč/QALY (pro metodu HUI2/3) a Kč/QALY (pro metodu EQ-5D-3L). Dále Ústav v rámci analýzy senzitivity počítal situaci pro podání 1, 2 či 8 balení na jednu terapii a došel k výsledkům ICER v rozmezí Kč/QALY až Kč/QALY. Na straně 34 napadeného rozhodnutí následně označuje Ústav předmětný léčivý přípravek jako nákladově efektivní. Jak je již uvedeno výše, jednomu balení předmětného léčivého přípravku je v napadeném rozhodnutí stanovena maximální úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění ve výši 20734,08 Kč. Náklady na jeden samotný chirurgický výkon (zvolený komparátor) jsou v napadené farmakoekonomické analýze uvedeny ve výši 6581 Kč. Náklady na jednu injekci předmětného léčivého přípravku tak více jak trojnásobně překračují zohledněné náklady na jeden chirurgický výkon. Na tento případ, kdy náklady na posuzovanou intervenci přesahují náklady na příslušný komparátor, pamatuje ustanovení 15 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění, dle kterého lze za nákladově efektivní považovat i takové léčebné postupy, které generují vyšší náklady než zvolený komparátor, ty však musí zároveň vždy vykazovat vyšší terapeutický účinek. V ustanovení 15 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění je k tomuto konkrétně uvedeno následující: Nákladově efektivní jsou takové léčebné postupy, které při srovnatelných nákladech přinášejí stejný nebo vyšší terapeutický účinek spočívající v prodloužení života, zlepšení kvality života nebo zlepšení podstatného a měřitelného kritéria příslušného onemocnění, nebo které při alespoň srovnatelném terapeutickém účinku Ministerstvo zdravotnictví 11

12 znamenají nižší celkové náklady pro systém zdravotního pojištění, nebo při vyšších nákladech a vyšším terapeutickém účinku je tento poměr srovnatelný s jinými terapeutickými postupy hrazenými z prostředků zdravotního pojištění. Jako vyšší terapeutický účinek předmětného léčivého přípravku oproti chirurgické intervenci dle názoru odvolacího orgánu přichází v úvahu pouze zlepšení kvality života či zlepšení podstatného a měřitelného kritéria u Dupuytrenovy kontraktury. Kritérium prodloužení života se zde neuplatňuje. Ve farmakoekonomické analýze provedené v předmětném správním řízení se vychází z předpokladu absence komplikací chirurgické intervence u pacientů užívajících předmětný léčivý přípravek, což ovlivňuje kvalitu života. Kvalita života zde byla vyjádřena utilitami a utility byly získávány vyplňováním dotazníků kvality života skupinou oslovených respondentů. Odvolací orgán ke skupině oslovených respondentů předně uvádí, že v ní vůbec nefigurují pacienti léčení předmětným léčivým přípravkem a chybí tak náležité zohlednění pozitivního i negativního vlivu podávání předmětného léčivého přípravku na kvalitu života těchto pacientů. V rámci napadeného farmakoekonomického hodnocení je sice pro skupinu pacientů léčených předmětným léčivým přípravkem obecně předpokládána stejná úroveň kvality života (respektive stejná hodnota utility) jako u zdravé populace či chirurgických pacientů bez komplikací, to však bez zahrnutí pacientů léčených předmětným léčivým přípravkem mezi respondenty dotazníkového šetření nelze objektivně přezkoumat. Dále není blíže upřesněn rozsah trvalých komplikací chirurgického výkonu u dotazovaných pacientů či rozsah komplikací, které si měli zdraví dobrovolníci v rámci dotazníkového šetření představovat. Odvolací orgán k tomu navíc doplňuje, že dosažení terapeutického cíle (zde zlepšení funkce ruky) zpravidla pozitivně ovlivňuje kvalitu života a na rozdílu v kvalitě života pacientů s DK, kteří podstoupili chirurgickou intervenci či léčbu předmětným léčivým přípravkem se může podílet i rozdíl v míře zlepšení funkcí ruky, ten je však v napadeném rozhodnutí posouzen nedostatečně (viz dále). S ohledem na výše uvedené nelze přezkoumat, do jaké míry (a zda vůbec) zlepšuje předmětný léčivý přípravek kvalitu života u pacientů podstupujících terapii předmětným léčivým přípravkem oproti pacientům podstupujícím chirurgické ošetření. K parametru zlepšení podstatného a měřitelného kritéria u Dupuytrenovy kontraktury uvádí odvolací orgán následující. Hlavní terapeutický účinek zdravotnické intervence (chirurgické ošetření či aplikace předmětného léčivého přípravku) v léčbě Dupuytrenovy kontraktury tkví ve zlepšení funkcí ruky, které jsou kontrakturou omezeny, což bylo v napadeném rozhodnutí rovněž hodnoceno. Ministerstvo zdravotnictví 12

13 Z pohledu dlouhodobého účinku, čili z pohledu míry opakování intervencí, je v napadeném rozhodnutí pro obě porovnávané intervence uvažován stejný účinek - jednotné opakování jednou za tři roky u pacientů s agresivní formou onemocnění a bez opakování u pacientů s neagresivní formou onemocnění. Z pohledu dlouhodobého účinku tak v napadeném rozhodnutí nebyl u předmětného léčivého přípravku uvažován rozdíl oproti chirurgické intervenci. Krátkodobý účinek porovnávaných terapií je na straně 23 napadeného rozhodnutí popsán následujícím způsobem: Ze studie CORDLESS (9), v níž bylo zahrnuto 1080 léčených DK ze samostatných klinických studií, také plyne, že 57,7 % DK dosáhlo primárního cíle (redukce kontraktury na méně než 5 ). Pokud by byly započítány DK, které byly vyléčeny i částečně, byla by úspěšnost kolagenázy asi 86 %. a dále Úspěšnost chirurgického zákroku následovaného intenzivní fyzioterapií není přesně uváděna. ČSChR a ČChS ve svém stanovisku ze dne nepopsaly, co je považováno za úspěšnou léčbu DK, ale uvádějí, že pokud by za úspěšnou léčbu bylo považováno zmenšení flexe, pak je chirurgické řešení úspěšné ve většině případů. Odvolací orgán je toho názoru, že na základě uvedených údajů o 86% míře úspěšnosti jakékoliv redukce kontraktury v případě použití předmětného léčivého přípravku a jakékoliv redukce kontraktury ve většině případů u chirurgického ošetření nelze bez dalšího dojít k závěru, že terapie vedená předmětným léčivým přípravkem má vyšší účinnost oproti chirurgickému ošetření spočívající ve zlepšení funkcí ruky. S ohledem na výše uvedené nelze přezkoumat, do jaké míry (a zda vůbec) zlepšuje předmětný léčivý přípravek podstatné a měřitelné kritérum u Dupuytrenovy kontraktury u pacientů podstupujících terapii předmětným léčivým přípravkem oproti pacientům podstupujícím chirurgické ošetření. Z napadeného rozhodnutí ani z předmětné spisové dokumentace tak dle názoru odvolacího orgánu nelze přezkoumat splnění podmínky vyššího terapeutického účinku předmětného léčivého přípravku oproti chirurgické intervenci u pacientů s DK spočívající v zlepšení kvality života nebo zlepšení podstatného a měřitelného kritéria DK. Bez splnění této podmínky nelze terapii, která má vyšší náklady než zvolený komparátor, ve smyslu ustanovení 15 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění označit jako nákladově efektivní. Vzhledem k výše uvedeným nedostatkům zhodnocení terapeutického účinku posuzovaných terapeutických postupů shledává odvolací orgán předmětnou analýzu nákladové efektivity nepřezkoumatelnou a napadené rozhodnutí v rozporu s ustanovením 3 správního řádu vyjadřujícím zásadu materiální pravdy, Ústav se v předmětném správním řízení nedostatečně zabýval zjištěním skutkového stavu věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Ministerstvo zdravotnictví 13

14 Závěrem odvolací orgán poukazuje na ustanovení 39g odst. 12 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které uvádí: Odvolací orgán není vázán důvody odvolání v případě, že napadené rozhodnutí ruší z důvodu jeho nesouladu s právními předpisy. V takovém případě se odvolací orgán dalšími námitkami účastníků řízení nezabývá. S ohledem na citované ustanovení 39g odst. 12 zákona o veřejném zdravotním pojištění se odvolací orgán dále nezabývá jednotlivými dílčími námitkami odvolatele vztahujícími se posouzení nákladové efektivity. Na základě všech výše uvedených skutečností bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výroku tohoto rozhodnutí. Poučení: Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení 91 odst. 1 správního řádu dále odvolat. OTISK ÚŘEDNÍHO RAZÍTKA Mgr. Martin Mátl, v. r. ředitel odboru farmacie Ministerstvo zdravotnictví 14