Metody nukleárn. rní kardiologie

Transkript

1 Metody nukleárn rní kardiologie Materiál pro studenty medicíny MUDr. Renata PíchovP chová, MUDr. Otto Lang, Ph.D. Klinika nukleárn rní medicíny UK 3. LF Praha

2 Osnova Metody nukleárn rní kardiologie: - Perfúze myokardu největší klinick - Metabolismus a viabilita myokardu - Funkce myokardu (Gated SPECT, RNVG - Inervace myokardu - distribuce rozší šířena) klinické využit ití SPECT, RNVG) - Přítomnost myokardiáln lní nekrózy distribuce adrenergních receptorů (není běžně Radionuklidové metody v pneumologii Vyšet etření plicní embolie, flebotrombózy DK Zobrazování v nukleárn rní kardiologii (1. roč.)

3 Nukleárn rní kardiologie Souhrn neinvazivních zobrazovacích ch diagnostických metod k-v k v aparátu Rozmach v posledních 30 letech, u nás n v posledních 10 letech

4 Zobrazování v NM Po o aplikaci RF - zdrojem záření pacient - emise Detekce ionizujícího zářenz ení gamakamery planární - tomografické (SPECT, PET, SPECT/CT, PET/CT) Digitáln lní obrazy Zpracování,, archivace, konzultace Distribuce - perfúze ze,, metabolická aktivita...

5 Záznam dat na gamakameře

6 Hybridní systém m SPECT/CT

7 Hybridní systém m SPECT/CT

8 PET kamera

9 Gated SPECT- snímání synchronizované s EKG

10 Tomografické zobrazení - SA řezy

11 Ostatní tomografickéřezy

12 Určení lokalizace - názvosloví Legenda: 1 - hrot VLA SA 2 - přední stěny 3 - boční stěna 4 - spodní stěna 5 septum HLA Polární mapa

13 Metody v NK Zobrazení myokardu Perfúze Perfúzní scintigrafie myokardu (90% výkonů NK) v klidu a v zátěži (pokud GSPECT i funkce LK) Viabilita - metabolismus Distribuce adrenergních receptorů (sympatikus) Přítomnost myokardiální nekrózy Hodnocení mechanické funkce Rovnovážná ventrikulografie v klidu a v zátěži

14 Proč zátěž? Patofyziologie ICHS Hemodynamická významnost anatomických stenoz Přítomnost kolateráln lního oběhu Ischemická kaskáda

15 Ischemická kaskáda - postupný n postupný nástup patofyziologických změn n v závislosti z na stupni stenózy a době trvání zátěže

16 Perfúze při i ICHS v klidu Fyziologická kompenzační dilatace arteriol za stenózou, v povodí zásobeném zúženou tepnou Průtok krve tkání je stejný jako v oblasti zásobené zdravou tepnou Distribuce RF je homogenní

17

18

19 Perfúze při i ICHS v zátěžz ěži V povodí zdravé koronární tepny dochází k dilataci odporového řečiště Průtok krve zdravou koronární tepnou stoupá V povodí postižené tepny k další vazodilataci již dojít nemůže, takže průtok setrvává na klidové úrovni Výsledkem je obraz nehomogenní perfúze myokardu

20

21

22 Možnosti zátěžz ěže Fyzická dynamická Ergometr Farmakologická Vazodilatační dipyridamol, adenosin Pozitivně inotropní dobutamin, arbutamin Kombinovaná (farmakologická + fyzická)

23 Ergometr (zátěž fyziologická,, preferovaná) Snaha dosáhnout tabulkové TF (min. 85 % max.) nebo dvojproduktu (TF x STK = nad 25 tisíc) Zátěž po 50 (25) wattech po 3 (2) minutách Frekvence šlapání 40 60/min. Aplikace RF na vrcholu zátěžz ěže Distribuce úměrná prokrvení v době aplikace Udržet hemodynamicky 1,5 min. Vysadit betablokátory tory (pokud je to možné), pacient lačný

24 Dipyridamolová zátěž Indikace: u pac.. s BB, neschopných fyzické zátěže, s LBBB (působ sobí nepřímo prostřednictv ednictvím adenosinu tím, že e blokuje jeho odbourávání (v ery) vazodilatace) Dilatuje koronárn rní odporové cévy a tím tm umožň žňuje hodnotit koronárn rní rezervu Maximáln lní vazodilatace je dosaženo za 3-4 minuty po skončen ení infuze Jeho účinek je blokován theophylliny (př. Syntophyllin,..) Příprava: vynechat antihypertenziva, theophylliny min. 12 h., nalačno, no, nepít t kávu, k silný čaj (falešně negativní výsledek)

25 Dipyridamolová zátěž

26 Vedlejší účinky dipyridamolu Objevují se u 30% pacientů: Bolesti hlavy Tlak v zátylku nebo za očimao Pocit tepla Pocit lehkosti a nestability Nauzea,, závratz vratě (hypotenze) Vzácn cně bolest na prsou (bronchokonstrikce)

27 Provedení Dipyridamol podáváme i.v. v infuzi Použit itá dávka je 0,56 (0,75; 0,84) mg/kg Dávka je nařed eděna fyziologickým roztokem na celkový objem infuze 50 ml Bez lokáln lních komplikací Doba infuze 4 minuty (inj( inj.. dávkovad vkovač) Není-li pacient schopen fyzické zátěže, aplikujeme RF minut po skončen ení infuze s dipyridamolem

28 Kombinovaná zátěž Pacientovi je i.v. infuzí podáván dipyridamol vsedě nebo vleže Dále následuje n minut ergometrická zátěž Lepší kvalita obrazů Nižší výskyt nežádouc doucích ch účinků Možno provést i u pacientů s nízkým n výchozím m TK Jednu aža dvě minuty před p ukončen ením ergometrické zátěže aplikujeme RF

29 Uspořádání zátěžového testu Na (P/L)HK je upevněna na manžeta tonometru Do (L/P /P)HK mám pacient zavedenou infuzní kanylu Po vykapání infuze s dipyridamolem napojíme infuzi fyziologického roztoku, abychom měli m zajištěný přístup p do žíly pro případ p pad komplikací Pacient sedí na bicyklovém m ergometru,, mám zapojeny elektrody podle Massona a Likara

30

31

32 Kontraindikace dipy U pacientů s hypotenzí (NÚ = vazodilatace), chronickou bronchitidou, kteří užívají léky s theophylliny (= antidotum), ), s se středn edně až těžkou CHOPN (NÚ=bronchokonstrikce nelze provést dipyridamolovou zátěž (je možné použít zátěž s Dobutaminem) bronchokonstrikce)

33 Dobutaminová zátěž Je-li kontraindikován dipyridamol (u těžt ěžké CHOPN) Dobutamin i.v. infuze µg/kg/min., zvyšovat po 3 min. podle TF aža do 40 µg/kg/min. Monitorujeme EKG, TF a TK (při i TF pod 85% maxima přidp idáme Atropin) Radiofarmakum aplikujeme min.. před p ukončen ením m zátěžz ěže KI: komorová tachykardie, závaz važná hypertenze, hypertrofická KMP

34 Radiofarmaka pro perfúzi pro SPECT 201 Tl chlorid 99m Tc MIBI (methoxyisobutylisonitril) 99m Tc tetrofosmin pro PET 13 NH 3 nebo H 15 2 O Distribuce RF v myokardu odrazem perfúze buněk

35 Radiofarmaka k vyšet etření SPECT perfuze 201 Tl chlorid Analog K + Vstup do buněk aktivně pumpa, v cytopl.. volně Extrakce 73% Redistribuce ANO (1 apl Fyz. vlastn.. neideáln lní (delší T 1/2, vyšší RZ, nižší dávka, horší kvalita..) Průkaz viability vhodnější apl.) 99m Tc MIBI, 99m Tc tetrofosmin Isonitril pasivně-difuz difuzí,, fixace na mitochondrie 40% NE (2 apl.) ideáln lní (T 1/2 6 hod.,..) (T 1/2 méně vhodný

36 201 Tl SPECT perfuze s 201 Tl

37 Vyšet etřovací protokoly (individuáln lně volíme postup) Jednodenní (Tl, Tc,, FDG)- dvoudenní (Tc,, FDG, Tl) Stres rest nebo rest stres (Tc( Tc, Tl-Tc Tc) Stres (redistribuce) reinjekce (Tl) Stres metabolismus (Tc( Tc,, FDG) Stres rest metabolismus (Tc( Tc,, FDG) Rest redistribuce (pozdní redistribuce) (Tl( Tl) Rest metabolismus (Tc( Tc,, FDG)

38 zátěž známky ischemie klid

39 zátěž známky jizvy klid

40 Možnosti zpracování dat Kvantitativní analýza perfúze CEqual, Emory toolbox,, 4DM SPECT využívá polární mapy pro standardizaci a komparaci

41 Možnosti zpracování dat - Synchronizovaná tomografie GSPECT - Hodnotí mechanickou funkci LK - Navazuje na CEqual,, dělíd srdeční cyklus na 8 úseků

42 Hodnocení obrazů perfúzn zní scintigrafie Normáln lní obraz Homogenní perfúze v zátěžz ěži i i v klidu Známky ischemie Defekt perfúze v zátěžz ěži, mizí v klidu Známky jizvy Defekt perfúze v zátěžz ěži i i v klidu Známky ischemie a jizvy Kombinace předchozp edchozích

43

44

45

46

47 Hlavní klinické indikace Detekce ICHS - lokalizace, rozsah, závaz važnost Hemodynamická funkční významnost koronárn rních stenóz hraniční stenóza, culprit stenóza výběr r vhodné terapie, plánovan novaná revaskularizace Posouzení prognózy pacientů s ICHS Hodnocení efektu revaskularizačních výkonů a detekce restenózy Pacienti po IM a jejich stratifikace rizika (nedostatečná Th,, nadbytečné invazivní výkony) Detekce viability myokardu Akutní koronárn rní syndromy Kardiáln lní riziko operace u nekoronárn rních výkonů

48 66letý pacient, netypické obtíže, ECHO difuzní porucha kinetiky, Ao+mi reg, sci pozit., EF 40%

49 Detekce ICHS Neprokázán n rozdíl l výsledků 201 Tl X 99m Tc MIBI X 99m TcTFMyoview Fyzická X farmakologické zátěži Muži X ženám Prokázáno zlepšen ení přesnosti SPECT proti planárn rní scintigrafii (senz GSPECT, kvantifikace, prone projekce senz.90%, spec. 75%)

50 Prognostická aplikace perfúzn zní scintigrafie myokardu pacientů s ICHS Dobrá prognóza - normáln lní scintigrafie (Studie pacientů bez IM) Špatná prognóza Více perfúzn zních defektů v povodí více tepen Zvýšen ená kumulace v plicích ch + dilatace LK v zátěžz ěži i (TID) Reverzibilní defekty (= isch Velké a hluboké defekty (= ischémie můžm ůže e vyústit v infarkt)

51 - po koronarografii při i více v stenózách určen ení culprit cévy (zodpovědn dná za klinick za klinické příznaky) 56letý pacient, typická AP, pozitivní ergometrie SKG významný nález, možný postup: 1. CABG RIA, RMS I, III a IV 2. PTCA RMS III a IV

52 - po revaskularizaci hodnocení efektu výkonu lehká ischemie boční stěny, po PCI LCx: : zlepšen ení perfúze ze, kinetiky, EF z 56% na 63%, ergometrie u obou pozitivní

53 Pacienti po revaskularizaci shrnutí Časně po výkonu Negativní nález - dobrá prognóza Pozitivní nález - bez predikce (i fale (i falešně pozit.) Detekce restenózy po PCI (detekce nejdříve za 4 týdny) U symptomatických pacientů U asymptomatických s abnormáln lní ergometrií Po CABG - posouzení funkčnosti nosti bypassu, - progrese ICHS

54 - po infarktu myokardu Perfúzn zní scinti spoluurčuje uje strategii Určen ení velikosti myokardiáln lní léze Určen ení velikosti zachráněného ho myokardu revaskularizační léčbou Určen ení viability myokardu v místech m s poruchou kinetiky Stratifikace rizika ve spojení se zátěžovým testem - dále

55 74letý pacient, nqim 9/98, 1. scinti , provedena PCI RIA a RMS se stenty, 2.scinti

56 Viabilita myokardu klinický význam Důležitá před revaskularizací Předpověď zlepšen ení funkce (více než 25% myokardu LK musí být viabilní) U pacientů se srdečním m selháním v současn asné době - pokles mortality ICHS, vzestup mortality na srdeční selhání prevalence viabilního myokardu u pacientů čekajících ch na srdeční transplantaci 27% funkčně a 28% prognosticky významný rozsah (Auerbach et al: Circulation 99(1999),

57 Viabilita myokardu charakteristika Daná perfuzí,, metabolizmem a funkcí Omráčený (stunning) myokard obnov perfuze po předchozp edchozí ischemii navozené zátěží Normáln lní perfuze,, porucha kinetiky, zachovaný metabolismus Hibernující myokard Porucha perfuze,, porucha kinetiky, zachovaný metabolismus (po obnoven obnoví-li se (po obnovení průtoku obnovení i funkce, pokud NE (i měsíce m jizva) Jizva Porucha perfuze,, kinetiky i metabolismu

58 Perfuze, Viabilita myokardu - PET PET - 18 F FDG Omráčený hibernovaný

59 Viabilita myokardu princip vyšet etření Zachovaná funkce mbatp-azy Pozdní kumulace 201 Tl Zachovaný metabolismus glukózy Kumulace 18 F-FDG FDG zlatý standard Zachovaná funkce mitochondrií (membrán) Kumulace 99m Tc MIBI Zachovaná odpověď na dobutamin Dobutaminové ECHO

60 50 letá nemocná G.M., QIM přední stěny řešený přímou PCI RIA s implantací stentu 6/99, ECHO porucha kinetiky přední stěny, zátěžová scinti 7/99 jizva apiko-antero-septálně, vyšetření 201 Tl 9/99, 18 F-FDG 10/ Tl rest redistribuce VLA 99m Tc MIBI rest 18 F FDG rest VLA

61 50 letá nemocnáč.j., QIM antero-septální 1995, popci RIA 1997, recidiva AP, zátěžová scinti 11/98 jizva anteroseptálně, 201 Tl 1/99, 18 F-FDG 2/99, ECHO nevyšetřitelná 99m Tc MIBI rest 201 Tl redistribuce VLA 99m Tc MIBI rest 18 F FDG rest VLA

62 72letá pacientka po IM 4/00, PCI RIA 5/00, vyš. 7/00, viab. 8/00, PCI RIA 9/00, opakované vyš. 10/00 zlepšení perfúze o 7% myokardu LK, EF i kinetika stejná

63 Viabilita myokardu přesnost metod

64 Akutní koronárn rní syndromy Perfuzní změny při p i nevyváženosti enosti potřeby a dodávky kyslíku ku ischemická kaskáda Provedení Klidový perfúzn zní SPECT s 99m Tc MIBI Indikace - nediagnostické EKG Omezení - dostupnost Výhody - ekonomické

65 Akutní koronárn rní syndromy Zobrazení ohrožen eného myokardu Aplikace při p i přijetp ijetí,, snímání po stabilizaci Konečná velikost infarktového ložiska Vyšet etření před propuštěním Viabilita Stratifikace rizika (prognóza)

66 Radionuklidová angiokardiografie (dnes ECHO) RF značen ené 99m Tc nebo značen ené autologní ery in vivo,, in vitro (pokud navazuje RNVG) apl.. do v. jugularis interna First-pass Hodnocení prvního průtoku bolu jednotlivými oddíly (kompaktního bolu lépe l v PK) Kvantifikace zkratů centráln lní cirkulace

67 Radionuklidová ventrikulografie (MUGA) můž ůže e navazovat na RNAG Informace o regionáln lní a globáln lní funkci komor, hodnocení mechanické funkce LK, PK (změny objemu LK, PK) po zátěžz ěži, v klidu Vysoká reprodukovatelnost výsledků Indikace Kardiotoxicita cytostatik v časových odstupech Alternativa u ECHO nevyšet etřitelných (10-15% 15% pacientů)

68 Pozátěž ěžová ventrikulografie

69 Vyšet etření adrenergní inervace 123 I-MIBG (modifikovaný quanidin s vys vys.. afinitou k zakončen ení nerv. vláken ken-transportní mechanismus jako NA Kumuluje se v postganglionáln lních presynaptických vesikulách Neinvazivní vyšet etření sympatické inervace - užitečné pro stanovení závažnosti a prognózy choroby Racionáln lní indikace BB u srdečního selhání Po transplantaci srdce Cytostatická, kardiotoxická KMP

70 Závěr Metody nukleárn rní kardiologie neinvazivním způsobem zobrazují a kvantifikují především perfúzi myokardu za různých r patofyziologických stavů Přispívají k hodnocení viability myokardu u akutních i chronických forem ICHS Pro jejich správn vné použit ití je nezbytná spolupráce kardiologa a lékal kaře e nukleárn rní medicíny

71 Nové směry Nová vhodnější RF Nové zobrazovací techniky hybridní systémy Molekulárn rní zobrazení aplikace značených kmenových buněk (sledování efektu léčby: l zlep perfuze,, zmenšen ení patologického ložiska) by: zlepšení

72

73 Radionuklidová diagnostika v pneumologii - scintigrafie plic Scintigrafie plic v NM 15% všech v vyšet etření Perfúzn zní scintigrafie plic plicní perfúze ze) Ventilační scintigrafie plic ventilace) Kombinace P/V plic (distribuce kapilárn rní plic (distribuce plicní Diagnostika tumorů a zánětů z (součást st přednp ednášek onkologie a zánětů horečka)

74 Radionuklidová diagnostika v pneumologii - scintigrafie plic Hlavní klinickou indikací je podezřen ení na plicní embolizaci Hlavní význam metody je v negativním m nálezun 100% vylučuje uje embolizaci Metody neinvazivní Dobře e dostupná je perfuzní scintigrafie vhodné srovnávat vat s rtg snímkem Ventilační scinti užitečná,, co nejdříve Další indikace: predikce reziduáln lní plicní funkce po operaci sekundárn rní plicní hypertenze obrácený plicní gradient

75 Dg. plicní embolizace V současn asné době detekce pomocí CT plicní angiografie = zlatý standard s vys. senzi, vys. specif., nevýhoda je použit ití kontrastní látky (alergie, nefrotoxicita) Výhoda plicní scintigrafie: : použit ití u pacientů s alergií,, RI, nižší RZ, u žen

76 Radiační zátěž U dospělých žen je z hlediska radiační zátěže jednoznačně výhodnější V/P scan, jak z hlediska efektivní dávky, tak pro menší ozáření mléčné žlázy V graviditě jen pokud je to nezbytně nutné Plicní scan - výhodu v současn asném m možném m provedení radionuklidové flebografie. Efektivní dávka zářenz eníu ženy: Perfúzn zní scintigrafie (99mTc-MAA) 1,2 msv Ventilační scintigrafie (87mKr) 0,1 msv Ventilační scintigrafie (99mTc-DTPA DTPA-aerosol) 0,28 msv Spiráln lní CTA 2-8 msv (pozn. v mléčné žláze je dávka d cca 20mGy)

77 Fyziologické poznámky Plicním m oběhem protéká stejné množstv ství krve jako systémovým oběhem Rozdíl: na plicní arteriální i venozní cirkulaci poloha aplikace, vyšet etření) l: plicní oběh = systém nízkotlaký (důsledek vliv gravitace Hypoventilace vede k hypoxii reflexní redistribuce perfúze (hypoxická plicní prekapilárn rní vazokonstrikce) Objektivizace distribuce kapilárn rní plicní perfúze perfúzní scintigrafií plic

78 Perfúzn zní scintigrafie plic 99m Tc MAA suspenze suspenze částic denaturovaného albuminu značen eného 99m Tc velikost částic um (velikost kapiláry 8um), tisíc (až 500 tis. částic) stic), i.v., zachycení v prekapilárách po 1. průtoku - kapilárn rní mikroembolizace (každá 10tis. kapilára nelze hemodynamická reakce), distribuce plicní perfúze v kapilárn rním řečišti T1/2 úniku z plic hod. (enzymatický a mechanický rozklad (enzymatický a mechanický rozklad menší fragmenty kapilárn rním řečištěm) Nezvyšuje tlak v plicnici (není KI pro plicní hypertenzi a P Aplikace vleže, e, i.v., (klidně a zhluboka dýchat) Zobrazení planárn rní nebo SPECT, hybridní SPECT/CT Doba vyšet etření cca 30 minut hypertenzi a P-L L zkraty)

79 Hybridní systém m SPECT/CT Infinia/Hawk-eye

80 Perfúzn zní scintigrafie plic - vyšetření

81 Perfúzn zní scintigrafie plic planárn rní obrazy normáln lní nález

82 Perfúzn zní scintigrafie plic planárn rnía tomografické obrazy -embolie

83 Perfúzn zní scintigrafie plic SPECT/low low-dose CT EP

84 Fyziologické poznámky Regionáln lní ventilaci ovlivňuj ují zm změna anatomických poměrů DC a pl.. parenchymu (emfyzém,, z., výpotek, ca), bronchiáln lní spazmy (CHOPN), reg.. okluze DC. K ventilační dysfunkci - objektivizace ventilační scintigrafií

85 Ventilační scintigrafie plic Zákl. fcí = výměna plynů mezi atm.vzduchem a krví v plicích ch mechanismy (ventilace, difúze plynů, perfúze plic) RF: aerosoly 99m Tc DTPA RA plyny 81m Kr, 133 Xe aerosoly pronikají pouze do koncových částí dýchacích cest RA plyny zobrazují alveolární ventilaci plic

86 Ventilační scintigrafie plic Radioaktivní aerosoly kapalné fáze 99m Tc DTPA tryskový nebulizátor velikost aerosolových částic 0,8-1,2 um Distribuce aerosolu v plicích ch závisz visí: - na velikosti částic - alveolárn rní ventilaci - průchodnosti dýchacích cest Výhoda: každodenn dodenní dostupnost, optimáln lní energie zářenz ení 140 kev,, T1/2 = 6 h) Nevýhoda: : nelze provést hned po perfuzní scintigrafii

87 Ventilační scintigrafie plic Kr výhoda: vyšet etření ventilace a perfuze společně,, většív dg. přesnostp 81m Kr (rozdíl l energie fotonů 99m Tc a 81m Kr umožň žňuje rozlišen ení při současn asném m sníman maní gamakamerou) Nevýhoda: použitelnost 81 Rb generátoru pouze 1 den (T1/2 přemp eměny 81 Rb = 4,6 h) h

88 Hodnocení základní známkou embolie - defekt perfúze segmentárního tvaru bez korelátu na ventilační scintigrafii nebo na skiagramu/ct plic, tzv. perfúzně ventilační mismatch.

89 Hodnocení Obecně platí: PP normální vylučuje EP Pokud při P/V větší defekty perfuze než ventilace mismatch (nesoulad) EP Pokud při P/V defekty shodné nebo větší na V matsch (shoda) EP málo pravděpodobná, při primární ventilační poruše (CHOPN)

90 Perfúzn zní a ventilační scintigrafie plic mismatsch embolie do plicnice (projekce přednp ední) perfuze ventilace

91 Perfúzn zní a ventilační scintigrafie plic mismatsch embolie do plicnice ANT POST RPO LPO Perfuzní scintigrafie Ventilační scintigrafie

92 Diagnostika žilní trombózy zy- Radionuklidová flebografie DK, HK detekuje změny žilního průtoku, které doprovázej zejí žilní trombózu Zobrazuje průchodnost žilního řečiště dolních končetin (i HK) Zobrazuje insuficienci žilních spojek Zobrazuje kolateráln lní oběh Nezobrazuje trombus

93 Radionuklidová flebografie Aplikace 99m Tc MAA na dorsum pedis žíly, opakovaně se a bez škrtidel sledujeme transport žilním m systémem Perfuzní scintigrafie plic navazuje Doba vyšet etření cca 40 aža 60 minut pedis i.v. do periferní

94 Radionuklidová flebografie - aplikace a vyšetření

95 Radionuklidová flebografie -normáln lní se škrtidly bez škrtidel

96 Radionuklidová flebografie patologický nálezn

97 Nové možnosti v dg. Zobrazování trombů přímá detekce trombu Značen ené trombocyty Tromboscint - není komerčně k dispozici Značení autologních trombocytů ( 99m Tc, troponin metoda laboratorně náročná) Zobrazení receptorů Acutect - není registrován Tc, 111 In-oxin, In Peptid s vazbou na receptory aktivovaných trombocytů značený Odliší čerstvou trombózu od staré (sp %) ený 99m Tc 99m Tc

98 Závěr Zobrazovací metoda by měla být ideálně použita do jedné hodiny u akutní masivní PE a do 24 hodin u akutní plicní embolie, která není masivní. CTA se stalo suverénní diagnostickou metodou v diagnostice akutní PE

99 Závěr Plicní scintigrafie význam: 1. Na pracovištích, kde není spirální CT dostupné 2. Na pracovištích, kde jen jednovrstevnaté spirální CT 3. U pacientů s negativním nálezem CTA i na vícevrstevnatém CT, ale s vysokou klinickou pravděpodobností diagnózy 4. U pacientů, u nichž nebyly získány kvalitní CT snímky 5. U pacientů s RI (GF pod 30 ml/min.) 6. U pacientů alergicky reagujících na kontrastní látky 7. U žen ve fertilním věku (nižší ozáření prsní žlázy) Z hlediska senzitivity je V/P scan nadřazen CTA při detekci chronické tromboembolické plicní hypertenze