Dávkovaãe inzulinu a inzulinové pumpy

Transkript

1 Dávkovaãe inzulinu a inzulinové pumpy MUDr. Radomíra Kožnarová Centrum diabetologie IKEM, Praha Souhrn Kožnarová R.. Remedia 2006; 16: Dávkovače inzulinu jsou již běžně používanou pomůckou pro pacienty s diabetem. Díky využití cartridgí inzulinu odpadá pacientovi natahování inzulinu do stříkačky, nemocný nosí dávkovač u sebe připravený k okamžitému použití, snadná obsluha dovoluje větší samostatnost i méně zručným a dokonce i slepým pacientům. Tenké jehličky zajišťují minimální bolestivost aplikace inzulinu. Dávkovače inzulinu tak nejen zlepšují kvalitu života nemocných s diabetem, ale řadě z nich umožňují aplikaci inzulinu bez pomoci druhé osoby. Terapie kontinuální subkutánní infuzí inzulinu (CSII) inzulinovou pumpou je v současné době metodou léčby, která nejvíce napodobuje fyziologickou sekreci inzulinu. Programovatelný přístroj pracuje na podkladě režimu bazál-bolus. Tzv. bazální dávka inzulinu je programovatelná na 24 hodin, přístroj ji dodává automaticky. Bolusové dávky inzulinu si nemocný nastavuje manuálně podle potřeby při příjmu potravy. Přístroj aplikuje mikrodávky inzulinu, které se lépe vstřebávají. Proto se glykémie při léčbě inzulinovou pumpou spíše blíží normálu nežli za situace, kdy je pacient léčen konvenční injekční inzulinovou terapií, a po zavedení inzulinové pumpy obvykle klesá denní dávka inzulinu. Při dodržování doporučených postupů jde o léčbu velmi bezpečnou. Přístroj je vybaven řadou alarmů, které pacienta upozorní na problém, který by mohl být příčinou zastavení dodávky inzulinu. V článku je podán přehled dávkovačů inzulinu a inzulinových pump dostupných na trhu v ČR. Klíčová slova: diabetes mellitus dávkovač inzulinu inzulinová pumpa. Summary Kožnarová R. Insulin pens and pumps. Remedia 2006; 16: Insulin pens have been commonly used by patients with diabetes. The insulin cartridges avoid the need for drawing up insulin into the syringe and the patient may keep handy the pen whose ease of use brings about greater independence also to less skilful or even blind patients. The tool with thin needles causes as less pain as possible when used for insulin administration. The insulin pens not only improve quality of life of patients with diabetes but also allow many of these patients to manage insulin without assistance. Insulin pump therapy, or continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), represents the state-of-the-art therapy that mimics the physiological insulin secretion profile. The programmable tool uses a basal/bolus regimen. The basal insulin dose can be programmed for a 24-hour period to be delivered automatically by the pump. Bolus doses are adjusted by the patient according to his/her needs after having meals. The pump delivers insulin at microdoses that are absorbed more readily than higher doses. Insulin pump therapy is more effective in glycemia control than the use of conventional insulin injections and when instituted, the needed daily dose of insulin usually decreases. Compliance with the recommended protocol makes the therapy very safe. The pump is equipped with multiple sensors to alert the patient when a problem arises and the insulin delivery could be stopped. An overview of insulin pens and insulin pumps marketed in the Czech Republic is presented. Key words: diabetes mellitus insulin pen insulin pump. Úvod Onemocnûní cukrovkou s sebou nese pro ãást pacientû i nutnost podávání inzulinu, které nelze zatím bûïnû fie it jinak neï subkutánní aplikací. K tomu je moïno vyuïít jednorázov ch stfiíkaãek (tzv. inzulinek), dávkovaãû inzulinu (tzv. inzulinov ch per) nebo moderních inzulinov ch pump. Ve stadiu zkou ení je v âr i ve svûtû inhalaãní inzulin. Ten je podáván pomocí inhalaãních dávkovaãû. Tato metoda má v ak zatím fiadu problematick ch oblastí. Dávkovaãe inzulinu, inzulinová pera Hlavní v hodou inzulinov ch per (tab. 1) je, Ïe pacient je s sebou nosí naplnûná inzulinem, pfiipravená k okamïitému pouïití a odpadá natahování inzulinu pfied kaïdou jeho injekcí. Jako náplnû vût iny inzulinov ch per se pouïívá pfiedplnûn ch cartridgí humánního inzulinu. Inzulin v inzulinovém peru mûïe b t vystaven i del í dobu tûlesné teplotû. Obvyklá doba, bûhem níï v robci ruãí za poïadovanou kvalitu náplnû, je 6 8 t dnû. V praxi to znamená, Ïe se nemocn nemusí obávat znehodnocení inzulinu, kter nosí v dávkovaãi. Manipulace s inzulinov m dávkovaãem je velmi jednoduchá. Poskytuje tedy pacientovi nejen urãité pohodlí pfii aplikaci inzulinu, ale umoïàuje téï samostatné podání inzulinu lidem, ktefií by jinak byli odkázáni na cizí pomoc [1]. Po vloïení zásobníku do dávkovaãe staãí jiï pouze nasadit jehliãku a odstfiíknout vzduch z jehly a dávkovaã je pfiipraven k pouïití. Otáãením koncové ãásti dávkovaãe pacient nastaví dávku inzulinu. Nastavenou dávku mûïe nejen kontrolovat zrakem, ale i hmatem a sluchem, takïe nastavení zvládnou napfi. i ménû zruãní ãi slepí pacienti. Stlaãením pístu je potom vydávkován inzulin [2]. Inzulinová pera jsou stejnû jako jednorázové injekãní stfiíkaãky hrazena zdravotními poji Èovnami. Jsou pfiedepisována lékafiem diabetologem [3]. Na na em trhu je k dispozici nûkolik typû inzulinov ch per. Okruh tûch, která se v ak pouïívají v ir- ím mûfiítku, je omezen. Je to dáno zejména typem inzulinu, kter pacient aplikuje. KaÏdá z velk ch firem dodávajících do na í zemû inzulin v zásobnících dodává ke sv m inzulinûm i vlastní inzulinová pera (firma Eli Lilly HumaPen Ergo, firma Novo Nordisk NovoPen a dávkovaã Innovo, kter ukazuje pacientovi velikost dávky inzulinu a ãas od poslední dávky, firma sanofi-aventis pera s názvem OptiPen Pro). Kromû toho existují i univerzální pera, do nichï lze vloïit jakoukoli cartridge inzulinu (Insupen). Novû se na trh dostaly aplikátory inzulinu k jednorázovému pouïití InnoLet (Novo Nordisk). Jsou urãeny pro slepé a handicapované pacienty. Aplikátor má zabudovanou ampulku humánního inzulinu (Actrapid, Insulatard, Mixtard 30). Má velice jednoduché ovládání s dostateãn mi zvukov mi i hmatov mi pomûckami, které pacientûm pomohou zvládnout aplikaci inzulinu bez pomoci cizí osoby. BohuÏel úhrada zdravotních poji Èoven je omezena pouze na pacienty s tûïk m po kozením zraku, které musí b t doloïeno oãním vy etfiením. Nelze je pfiedepsat i motoricky handicapovan m nemocn m, ktefií by jistû z jejich pouïití také mûli uïitek. Podmínkou je: 186

2 pokles zrakové ostrosti pod 0,4 na lep- ím oku s optimální korekcí a pfii hodnotû zrakové ostrosti do blízka ménû neï 10 Jg s optimální korekcí; pacient prokazatelnû nemûïe v dûsledku zrakového postiïení pouïívat jiné aplikátory. V souãasnosti se pfiipravují pro trh je - tû dal í aplikátory: nová verze aplikátorû NovoPen NovoPen 4 (proti pfiedchozí verzi má vût í a lépe ãitelnou ãíselnou kálu zobrazující dávku inzulinu a novou pomûckou je na této fiadû inzulinov ch per klik na konci aplikace dávky inzulinu) a aplikátorû HumaPen HumaPen II (oproti pfiedchozí verzi je zde jednodu í v mûna zásobníku a kovová v ztuï roubovací ãásti drïáku, která zaruãuje vût í odolnost pfiístroje), aplikátor k jednorázovému pouïití firmy Novo Nordisk FlexPen a aplikátor inzulinu v jednom pfiístroji s glukometrem firmy Johnson and Johnson InDuo. Pfiístroje pro inhalaci inzulinu souvisejí s trendem posledních let a snahou vyvinout inhalaãní inzulin (inzulin, kter by nebylo nutné aplikovat injekãnû), kter by pfiedstavoval komfortní fie ení aplikace. Dnes jiï existuje nûkolik funkãních prototypû takov ch pfiístrojû i inhalaãních inzulinû od nûkolika v robcû. Tato metoda je jiï úspû - nû experimentálnû zkou ena, a to pfieváïnû u pacientû s diabetem 2. typu. Má ale zatím fiadu omezení, pro která se hledají stále nové moïnosti zlep ení aplikátorû. Nejpodstatnûj í pfiipomínkou je, Ïe dávka inzulinu se kombinuje z nûkolika pfiedplnûn ch blistrû. Po kaïdém pouïití jednotlivého blistru je nutné dávkovaã inzulinu rozebrat a vym t. Dal í v hrada b vá k velikosti pfiístrojû. Tento problém se jiï ale nûkolika firmám podafiilo odstranit. Inzulinové pumpy Inzulinové pumpy (tab. 2) jsou pfiístroje urãené pro léãbu diabetu inzulinem u tûch pacientû, ktefií nedosáhnou uspokojivé kompenzace diabetu standardní intenzifikovanou inzulinovou terapií [4]. Takov pfiístroj podává inzulin prostfiednictvím kanyly zavedené do podkoïí v tzv. mikrodávkách, tj. mal ch dávkách, které zajistí pravidelnûj í a dokonalej í vstfiebávání inzulinu. DÛsledkem je zlep ení kompenzace diabetu pfii niï í potfiebné dávce inzulinu [5 7]. Pfiístroj pracuje v reïimu bazálbolus. Znamená to, Ïe trvale podává tzv. bazální dávku inzulinu po cel ch 24 hodin podle individuálnû naprogramovan ch potfieb pacienta a pacient si pfiidává tzv. bolusovou dávku inzulinu k jídlu v potfiebné velikosti a v ãase, kdy mu to nejvíce vyhovuje [8]. Moderní pfiístroje nabízejí vyuïití nûkolika nastavení bazální dávky (napfi. pro pracovní den, víkend, sport). Tím se stává léãba inzulinovou pumpou je tû flexibilnûj- í oproti standardnímu inzulinovému reïimu. V pfiípadû podání bolusu mûïe pacient u novûj ích pfiístrojû vyuïít tzv. rozlo- Ïen bolus, kdy bolusová dávka je aplikována kontinuálnû v prûbûhu nûkolika hodin. Pacient se tak mûïe bez nutnosti opakované aplikace pfiídatn ch bolusov ch dávek zúãastnit napfi. i nûjaké spoleãenské události s prûbûïnou konzumací potravy. Pfiístroje jsou velmi bezpeãné, jsou vybaveny fiadou alarmû: napfi. pfiipomínají pacientovi nutnost v mûny infuzního setu pfii jeho ucpání, vybití baterie, docházející inzulin v zásobníku a dal í [9 11]. Externí inzulinové pumpy jsou konstruovány na pouïití inzulinu o koncentraci 100 IU/ml. Vzhledem k tomu, Ïe pfiístroj je témûfi nepfietrïitû vystaven tûlesné teplotû, pouïívá se speciálnû upraven lidsk inzulin, kter je v pfiístroji stabilní. V poslední dobû se stále ãastûji vyuïívá krátkodobû pûsobících inzulinov ch analog [12], která také prokázala vysokou stabilitu v zásobníku inzulinov ch pump, a navíc dovolují dosáhnout je tû o nûco lep í kompenzace diabetu s men ím rizikem hypoglykemick ch pfiíhod [13]. Dal ím pokrokem zaveden m do bûïného uïívání inzulinov ch pump jsou teflonové infuzní sety. Tyto sety fungují na principu braunyly a umoïàují nejen odpojení infuzního setu na krat í dobu bez nutnosti znehodnocení, ale jejich teflonov povrch je ménû dráïdiv neï povrch klasick ch kovov ch setû a set je funkãní aï 5 dnû. âastûj í v mûny neb vají nutné. Obr.1 Příklady dávkovačů inzulinu 187

3 Tab. 1 DÁVKOVAâE INZULINU název typ inzulinu poznámky NOVOPEN 3 (Novo Nordisk) zásobníky inzulinu Novo Nordisk o koncentraci originální zásobník 3 ml NOVOPEN 3 Demi (Novo Nordisk) zásobníky inzulinu Novo Nordisk o koncentraci originální zásobník 3 ml 100 IU/ml, obsahu 3 ml dávkování po 0,5 IU inzulinu maximální jednorázová dávka 35 j. NOVOPEN Junior (Novo Nordisk) zásobníky inzulinu Novo Nordisk o koncentraci originální zásobník 3 ml 100 IU/ml, obsahu 3 ml dávkování po 0,5 IU inzulinu maximální jednorázová dávka 35 j. NOVOPEN 4 (Novo Nordisk) zásobníky inzulinu Novo Nordisk o koncentraci originální zásobník 3 ml INNOVO (Novo Nordisk) zásobníky inzulinu Novo Nordisk o koncentraci originální zásobník na 3 ml ukazatel velikosti a ãasu poslední dávky inzulinu HUMAPEN ERGO (Eli Lilly) zásobníky inzulinu Humulin Eli Lilly o koncentraci originální zásobník na 3 ml 2 barevné varianty HUMAPEN ERGO II (Eli Lilly) zásobníky inzulinu Humulin Eli Lilly o koncentraci originální zásobník na 3 ml 2 barevné varianty OPTIPEN PRO (sanofi-aventis) zásobníky inzulinu sanofi-aventis o koncentraci originální zásobníky 3,0 ml digitální display OPTICLIK (sanofi-aventis) zásobníky na lidsk inzulin sanofi-aventis o koncentraci originální zásobníky 3,0 ml digitální display dosud se nedováïí INSUPEN (Artsana) zásobník inzulinu o koncentraci 100 IU/ml, univerzální inzulinové pero pro inzulin v ech firem obsahu 3,0 ml originální zásobníky 3,0 ml dávkování po 1 IU inzulinu AUTOPEN 24 (Owen Mumford) zásobníky inzulinu Lantus sanofi-aventis o koncentraci originální zásobníky 3,0 ml maximální jednorázová dávka 42 j. Témûfi v echny inzulinové pumpy pouïívají plastov zásobník inzulinu, kter musí pacient plnit manuálnû. NataÏení inzulinu do zásobníku vyïaduje urãitou zruãnost pacienta, neboè je nutné jej naplnit bez vzduchov ch bublin, aby nedocházelo k v padku dodávky inzulinu. Velikost zásobníku inzulinu (od 1,76 do 3,0 ml) zpravidla urãuje i velikost inzulinové pumpy. Na trhu je jediná inzulinová pumpa, do které je moïno místo zásobníku inzulinu vloïit pfiedplnûnou cartridgi inzulinu. Jedná se o inzulinovou pumpu Accu-Chek D-Tron plus, do které se pouïívají cartridge inzulinu Humalog. Na ãeském trhu jsou dostupné inzulinové pumpy vyrábûné 4 firmami: Roche (dfiíve inzulinové pumpy Disetronic), Medtronic MiniMed, Animas Corporation a Sooil Development. VÏdy s novûj ím typem inzulinov ch pump pfiichází dal í roz ífiení nabídky sluïeb pro pacienta. Jednodu í typy inzulinov ch pump (H-Tron V 100 Plus, Minimed 507c, 508, Dana II) mají moïnost pouze jednoho bazálního profilu a jednoduchého, popfi. rozloïeného bolusu. Nejnovûj í inzulinové pumpy (Accu-Chek Spirit, MiniMed Paradigm 511, 712, 722 a Animas IR 1200) mají jiï moïnost nûkolika bazálních profilû, moïnost rozloïeného bolusu a ty nejdokonalej í i moïnost odhadu dávky inzulinu podle glykémie a obsahu sacharidû v potravû (rûzné bolusové kalkulátory v pumpách napfi. v nejnovûj ích typech inzulinov ch pump: napfi. MiniMed Paradigm 511, 712, 722 Bolus Vizard nebo Animas IR 1200 ezbolus). PfiestoÏe tato vylep ení mohou b t pacientûm uïiteãná, souãasnû ãiní ovládání pumpy mnohem sloïitûj ím, coï jejich praktické vyuïití do znaãné míry limituje. V dal ích nûkolika letech se neoãekává, Ïe by se pumpy nûjak zásadnû zmûnily. V del ím ãasovém horizontu se moïná objeví mikroãipové minipumpy zhruba velikosti men í vizitky a tlou Èky kolem 3 mm, plnû dálkovû programované a slo- Ïené jen ze speciálního mikroãipu a plochého zásobníku na inzulin. Stejnû tak je moïné oãekávat ir í vyuïívání podávání inzulinu do dutiny bfii ní (fyziologiãtûj í postup neï dávkování do podkoïí) pomocí portû pro zevní inzulinové pumpy, tak jak je známe v dne ní podobû (jedin dostupn je Diaport firmy Disetronic-Roche) ãi prostfiednictvím implantabilních pump (jediná ve svûtû pouïívaná pumpa je vyrábûna firmou Medtronic MiniMed), pfiiãemï v ak zejména vzhledem k cenû lze pfied- 188

4 Tab. 2 INZULINOVÉ PUMPY název v robce charakteristika H-TRON plus V-100 Roche dvû pumpy v sadû bolusy po 0,5 IU sklenûn nebo plastov zásobník obsahu 3,15 ml Accu-Chek Roche pouïívá cartridge Humalogu o obsahu 3,0 ml D-TRON plus (uïívané do inzulinov ch per) dvû pumpy v sadû moïnost nastavení 2 rûzn ch bazálních profilû (napfi. pracovní den/víkend) krok bolusu od 0,1 do 1 IU infraãerven port pro pfienos dat do PC Accu-Chek Spirit Roche dvû pumpy v sadû moïnost nastavení 2 rûzn ch bazálních profilû (napfi. pracovní den/víkend) krok bolusu od 0,1 do 1 IU infraãerven port pro pfienos dat do PC MiniMed 507c Medtronic MiniMed koncentrace pouïitého inzulinu programovatelná na pumpû bazální dávkování programovatelné v 12 ãasov ch MiniMed 508 Medtronic MiniMed koncentrace pouïitého inzulinu programovatelná na pumpû programování bazální dávky v 30minutov ch intervalech moïnost nastavení 3 typû bazálního reïimu (standardní + 2 bazální reïimy pro /h (volitelné) MiniMed Paradigm 511 Medtronic MiniMed programování bazální dávky v 30minutov ch intervalech /h dávky podle odhadnutého mnoïství sacharidû v potravû plastov zásobník o obsahu 1,76 ml MiniMed Paradigm 712 Medtronic MiniMed programování bazální dávky v 30minutov ch intervalech /h dávky podle odhadnutého mnoïství sacharidû v potravû plastov zásobník o obsahu 3,0 ml Obr. 2 Příklady inzulinových pump pokraãování na následující stranû 190

5 pokládat jen velmi uváïené a omezené vyuïití této technologie. pokraãování z pfiedchozí strany Uzavfien okruh podávání inzulinu Uzavfien okruh podávání inzulinu pfiedstavuje moïnost propojení kontinuálního senzoru glykémie s externí ãi implantabilní inzulinovou pumpou. To mûïe pfiinést zvrat v léãbû diabetu, neboè informace o hladinû glykémie zmûfiené kontinuálním monitorem bude zpracována expertním systémem, kter bude souãástí inzulinové pumpy, a ta potom podá inzulin podle aktuální potfieby pacienta. Nebude tedy nutn pfiím zásah nemocného. První krok k propojení uzavfieného okruhu byl jiï uãinûn i v na ich podmínkách. Do prodeje pfiichází inzulinová pumpa MiniMed Paradigm 722 RT. Jedná se o inzulinovou pumpu, která je propojena s kontinuálním monitorem glykémií, kter glykémie ukazuje v reálném ãase. Zatím inzulinová pumpa slouïí jako pfiijímací a zobrazovací zafiízení. V budoucnu se poãítá s tím, Ïe inzulinová pumpa také zpracuje informace o namûfien ch glykémiích a jejich trendech a stanoví dal í dávkování inzulinu. Potom jiï pûjde o tzv. uzavfien zevní okruh. Podporováno MZO: název v robce charakteristika MiniMed Medtronic MiniMed programování bazální dávky v 30minutov ch intervalech Paradigm 722 RT /h dávky podle odhadnutého mnoïství sacharidû v potravû plastov zásobník o obsahu 3,0 ml IR 1000 Animas bazální dávkování programovatelné v 12 ãasov ch moïnost nastavení 4 typû bazálního reïimu IR 1200 Animas bazální dávkování programovatelné v 12 ãasov ch moïnost nastavení 4 typû bazálního reïimu ezbolus moïnost v poãtu bolusu podle odhadnutého mnoïství sacharidû v potravû plastov zásobník o obsahu 2 ml DANA II Sooil Development Literatura [1] Schiffers T. Quality of life with intensive insulin therapy: a prospective comparison of insulin pen and pump. Psychother Psychosom Med Psychol 1997; 47: [2] Jirkovská A, et al. Jak (si) kontrolovat a léãit diabetes. Praha, Panax, [3] Barto V, Pelikánová T, et al. Praktická diabetologie. Praha, Maxdorf, [4] Haardt MJ, Berne C, Dorange C, et al. Efficacy and indication of CSII revisited: the Hotel-Dieu cohort. Diabet Med 1997; 14: [5] KoÏnarová R, Pelikánová T, Dryáková M, et al. Léãba inzulinovou pumpou v sledky dvou diabetologick ch pracovi È. DMEV 2000; (Suppl 1): 24. [6] Kárová R, Mottl R, mahelová A, et al. Registr pacientû léãen ch inzulinovou pumpou v âeské republice. DMEV 2000; (Suppl. 1): 18. [7] Kaufman FR, Halvorson M, Müller D, et al. Insulin pump therapy in type 1 pediatric patients: now and into the year Diabetes Metab Res Rev 1999, 15: [8] Jirkovská A. Léãba diabetu inzulinovou pumpou. Medatron [9] Fredrickson L. The insulin pump therapy book, insights from the experts. Los Angeles, MiniMed Inc [10] AADE position statement: education for continuous sobcutaneous insulin infusion pump users. American Association of Diabetes Educators. Diabetes Educ 1997; 23: [11] Hotta SS, Adams D. Reassessment of external insulin infusion pumps. J Pharm Technol 1992; 8: [12] Renner R, Pfutzner A, Trautmann M, et al. Use of insulin lispro in continuous subcutaneous insulin infusion tratment. Results of a multicenter trial. German Humalog-CSII Study. Diabetes Care 1999; 22: [13] Boland EA, Grey M, Oesterle A, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe hypoglycaemia, improve metabolic control and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: [14] Bode B, Tamborlane W, Davidson C. Insulin pump therapy in the 21st century. Strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgraduate Medicine online 2002; 05 02, 14 s. 191