Mgr. Jana Hroudová, Ph.D. Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta, UK v Praze a VFN v Praze Oddělení klinické farmakologie, VFN v Praze

Transkript

1 Psychiatrická klinika 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze VFN Mgr. Jana Hroudová, Ph.D. Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta, UK v Praze a VFN v Praze Oddělení klinické farmakologie, VFN v Praze

2 Obecný úvod Antidepresiva Anxiolytika Antipsychotika 2 kazuistiky

3 Vyšší riziko interakcí výskyt NÚ Zhoršení compliance a chybnosti při užívání léků LI jsou zdrojem nemocnosti populace Tady už to není potřeba Pacient se uspí Znalost cílů léčby polypragmazie redukce

4 FK parametry absorpce, distribuce, metabolismus, exkrece FD - aditivní nebo synergické účinky - antagonistické účinky Genetika Komorbidity Léčiva nevhodná ve stáří Potenciálně rizikové kombinace: Léčivo vs léčivo Léčivo vs potrava Léčivo vs choroba

5 Absorpce, distribuce, metabolismus, exkrece vytěsnění z vazby na plazmatické bílkoviny Rizika: počet vazebných míst, úzké terapeutické okno léčiva Insuficience eliminačních orgánů Změny ve FK ve stáří: Větší distribuční objem pro lipofilní látky Zmenšený objem pro hydrofilní látky Snížená koncentrace albuminu Snížení renálních/hepatálních funkcí Změny v krevním zásobení Snížení bazálního metabolismu Snížené vstřebávání, snížení žaludeční kyselosti

6 Na úrovni receptorů synergismus, antagonismus

7 Polymorfismus CYP Projevem je změněná enzymatická aktivita Ultrarychlí metabolizátoři (UM) Rychlí metabolizátoři (EM) Intermediární metabolizátoři (IM) Pomalí metabolizátoři (PM)

8

9 Substráty Inhibitory Induktory TCA, Fluoxetin, paroxetin Rifampicin Venlafaxin Kodein, tramadol Haloperidol, levomepromazin Risperidon Sertralin Moklobemid

10 Substráty Inhibitory Induktory Alprazolam Klaritromycin, telitromycin Rifampicin Bromazepam Itrakonazol, posakonazol Karbamazepin Donepezil Dexamethason Zolpidem, zopiklon Substráty Inhibitory Induktory Olanzapin Fluvoxamin Kouření Klozapin Zotepin

11 Více než 40 % hospicových pac. trpí depresí Řada z nich nediagnostikována Deprese a anxieta bývají podléčeny Deprese a bolest Deprese vs. demence Komorbidity

12 TCA imipramin, klomipramin, amitriptylin, dosulepin SSRI fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, citalopram, escitalopram SSE tianeptin Presyn. blokující α 2 rec. mirtazapin, mianserin SNRI venlafaxin, duloxetin, milnacipran DNRI bupropion SARI trazodon, nefazodon IMAO-A moklobemid MASSA agomelatin Extrakt z třezalky hypericin

13 Účinnost, bezpečnost Interakce Indikace

14 Léky volby bezpečné, méně NÚ citalopram, escitalopram, sertralin, fluvoxamin Dlouhý biol. poločas GIT NÚ na začátku léčby Nástup účinku, dávka

15 GIT Hyponatrémie Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) Apatický syndrom ztráta motivace, pasivita, pocity prázdnoty Syndrom z vysazení závratě, bolesti hlavy, nauzea, průjem, nespavost, iritabilita

16 Zmatenost, hypománie Agitovanost, neklid nauzea, třes, horečka Pocení, průjem LI: SSRI IMAO, lithium, karbamazepin, TCA, trazodon, nefazodon, tramadol Vysazení serotoninergních léčiv, suportivní terapie, podání BZ PREVENCE!

17 Mirtazapin Trazodon SNRI Venlafaxin terapie neuropatické bolesti Milnacipran (Ixel) Duloxetin (Cymbalta) diabetická neuropatie, stresová inkontinence moči

18 SSRI: fluoxetin dlouhý poločas paroxetin antiagregační účinky TCA: imipramin, nortriptylin, desipramin, klomipramin, amitriptylin, dosulepin Ovlivnění řady rec. 5-HT, M, H 1, α 1 pramení NÚ Výrazná vazba na bílkoviny Syndrom z vysazení (snižování dávek; 4 8 týdnů)

19 BZ krátkodobě působící: oxazepam, midazolam, tofisopam (Grandaxin) středně dlouhodobě působící: alprazolam (Neurol), bromazolam (Lexaurin) dlouhodobě působící: Diazepam (Apaurin), chlordiazepoxid (Elenium), klonazepam (Rivotril) nebenzodiazepinová propandioly, hydroxyzin, buspiron jiná anxiolyticky působící psychofarmaka antidepresiva, antipsychotika, β-blokátory

20 Max. plazmatické koncentrace [hod] Vazba na pl. bílkoviny [%] Poločas eliminace [hod] Vylučování diazepam 0, renálně, 10% hepat. chlordiazepoxid renálně oxazepam renálně bromazepam renálně alprazolam renálně tofizopam 1-1, % renálně, 40% hepat.

21 Buspiron parciální agonista 5-HT 1A receptorů, pomalý nástup účinku, srovnatelný s BZ, nevyvolává závislost bezpečný i pro podání starším pacientům NÚ: nauzea, závratě, bolesti hlavy, neklid Krátkodobě působící BZ: Oxazepam Chlorprothixen

22 Hydroxyzin anxiolytikum s rychlým nástupem účinku, metabolizován na cetirizin, anticholinegní účinky NÚ: ospalost, únava, bolesti hlavy Diazepam Chlordiazepoxid o negativní ovlivnění psychomotorické bdělosti o poruchy kognitivních funkcí, anterográdní amnézie o ospalost, zmatenost, poruchy koordinace, psychomotoriky, ataxie o Útlum centrální i periferní složky respirace o Syndrom z vysazení neklid, křeče, epileptické záchvaty o Narušení fyziologické architektury spánku

23 Klasická, antipsychotika 1. generace o sedativní - levomepromazin (Tisercin), chlorprotixen o incisivní - haloperidol, zuclopentixol (Cisordinol), melperon (Buronil) Atypická, antipsychotika 2. generace o D 2 /D 3 rec. - tiaprid, amisulpirid (Amilia), sulpirid (Sulpirol) o SDA - risperidon (Rispen), ziprasidon (Zeldox) o MARTA - klozapin (Leponex), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), zotepin (Zoleptil) o Aripiprazol (Abilify)

24 Další sedace není žádoucí Klasická antipsychotika: < 60 let Haloperidol 1,5-3 mg, 1-2x denně p.o., s.c., i.v. Risperidon 0,5-1 mg, 2x denně, p.o. Haloperidol 0,5-1 mg, 1-2x denně p.o., s.c., i.v. Risperidon 0,5 mg na noc, 2x denně, p.o. Tiaprid 100mg, 1-3x denně p.o., s.c., i.v. nad 60 let

25 Spíše sedativní antipsychotika Levomepromazin mg, 3-4 denně, p.o., s.c., i.v. Haloperidol mg denně, p.o., s.c., i.v. < 60 let Tiaprid mg denně, p.o., s.c., i.v. Levomepromazin 12,5-25 mg, 2-3x denně, p.o. Olanzapin 2,5 mg na noc Tiaprid 100mg, 1-3x denně p.o., s.c., i.v. Melperon 25 mg, 1-3x denně, p.o. nad 60 let

26 haloperidol 5 mg s. c./i. m./i. v. + diazepam 10 mg i. v./i. m. dávku haloperidolu lze opakovat za min. haloperidol 5 mg s. c./i. m./i. v. + midazolam 2 mg s. c./i. v. dávky lze po minutách opakovat < 60 let haloperidol 2,5 mg s. c/i. m./i. v. + diazepam 5 10 mg i. m./i. v. dávku haloperidolu lze po opakovat po 30 min. tiaprid mg i. v./i. m./s. c. + diazepam 5 10 mg i. v./i. m. dávku tiapridu lze opakovat po hodině nad 60 let

27 v mesolimbické dráze (potlačení pozitivních symptomů) zvýšené uvolňování DA a blokáda 5-HT 2A receptorů v mesokortikální dráze (potlačení negativních symptomů) blokáda D 2 receptorů v nigrostriatální oblasti: Extrapyramidové NÚ časné a pozdní v tuberoinfundibulární oblasti zvýšení sekrece a koncentrace prolaktinu v plazmě v area postrema a antiemetický účinek

28 blokátory vápníkových kanálů - cinarizin, flunarizin (Sibelium) antiemetika thiethylperazin (Torecan) prokinetika metoklopramid (Degan) antihistaminika promethazin (Prothazin) antiarytmikum amiodaron (Cordarone) Kontraindikovány u Parkinsonovy choroby

29 Silná afinita olanzapin, klozapin, zotepin EPS x kognice Kombinace anticholinergními lč: Biperiden (Akineton) Prometazin (Prothazin), bisulepin (Dithiaden) Spazmolytika... oxybutynin (Ditropan), tolterodin (Detrusitol) solifenacin (Vesicare), trospium (Spasmed) CHOPN tiotropium (Spiriva), ipratropium (Atrovent)

30 Blokáda α rec. α 1 KVS poruchy, posturální hypotenze, reflexní tachykardie, pokles až ztráta libida, poruchy erekce Potenciace prazosinu, doxazosinu α 2 antidepresivní efekt, zvýšení bdělosti, zvýšení TK Kombinace s antihypertenzivy - hypotenze, závratě Blokáda H rec. sedace, zvýšení hmotnosti, snížení žaludeční sekrece Prodloužení QT intervalu: nad 500 ms je výrazné riziko vzniku arytmie, torsades des pointes; nejvíce rizikový haloperidol Epileptogenní NÚ, snížení prahu pro vyvolání křečí opatrnost u epileptiků, klozapin a zotepin

31 Risperidon max. 2 mg/d Olanzapin do 7,5 mg/d Quetiapin mg/d Olanzapin není schválen pro pacienty s demencí 2-3x vyšší výskyt CMP u pacientů s demencí starších 65 let Risperidon je registrován pro léčbu poruch u pac. s demencí s projevy agresivity Probíhají studie týkající se bezpečnosti

32 Metabolický syndrom Obezita 4,5 12 kg Předpokládá se role hypothalamu, afinita antipsychotik k serotoninovým 5-HT 2C receptorům, histaminovým receptorů H 1 a necitlivost k leptinu Hyperglykemie a DM - riziko vzniku inzulinové rezistence, navozená porucha glukózové tolerance Dyslipidémie - alterace lipidového metabolismu, sklon ke zvýšení TAG Prodloužení QT intervalu: nad 500 ms je výrazné riziko vzniku arytmie, torsades des pointes; nejvíce rizikový sertindol, ziprasidon Poruchy krvetvorby: agranulocytóza u klozapinu 0,5-2% pacientů, nepodávat s dalšími léčivy s rizikem vzniku agranulocytózy Dermatologické - alergická kožní reakce, fotosenzitivita

33 Degan s.c. Torecan s.c. Tisercin s.c. Dormicum s.c. Haloperidol s.c. Nezbytnost zdůvodnit podávání a informovat

34

35 Kuřák 20 cig. denně Genetická zátěž Dlouhodobě léčen u AP, v historii suicidální pokus Poslední medikace valproát forie pod niveau, částečně odklonitelná pohovorem, pacient se občas usměje, hypobulie, anhedonie, emoční oploštělost, intermitentní anxieta, bez známek auto- nebo heteroagresivity, přiznává vágní suicidální myšlenky bez tendencí k realizaci BAP, současná fáze střední až těžká deprese bez psychotických příznaků

36 Per os FRONTIN 0,5 MG 0,5-0,5-0-0,5 TBL Síla: 0.5MG VALPROAT CHRONO SANDOZ 300 MG TBL Síla: 300MG VALDOXAN 25 MG TBL Síla: 25MG ANAFRANIL TBL Síla: 25MG SEROPRAM 40 MG/ML GTT Síla: 40MG/ML VENLAFAXIN MYLAN 75 MG CPS Síla: 75MG Nespavost STILNOX: 1 tbl p.o. TBL Síla: 10MG Úzkost FRONTIN 0,5 MG: 1 tbl p.o.,max.4x/den á 6h TBL Síla: 0.5MG Neklid RIVOTRIL: 1amp.i.m.+haloperidol 1x, max.2x/den á6h SOL Síla: 1MG/ML HALOPERIDOL-RICHTER: 1amp.i.m.+rivotril 1x,max.2x/den á 6h SOL Síla: 5MG/ML

37 --Per os-- VALPROAT CHRONO SANDOZ 300MG p:1-v:2-n:0-r:1 VENLAFAXIN MYLAN 75 MG p:2-v:0-n:0-r:2 MIRZATEN 30 MG p:0-v:0-n:1,5-r:0 --Nespavost-- STILNOX 10MG TBL : 1 tbl p.o. max 1 --Úzkost-- FRONTIN 0,5 MG TBL: 1 tbl max 3x denně po 4 hod --Neklid-- HALOPERIDOL-RICHTER 5MG/ML SOL : 1 amp. i.m., max 3x denně á 6 hod max 3

38 přijetí na gerontopsychiatrické oddělení PK VFN pro zhoršení stavu při dg. m. Alzheimer v delirantním stavu v nočních hodinách anamn. organická úzkostná porucha porucha paměti v progresi cca 2 roky v posledním měsíci vizuální halucinace lidských postav, zhoršení do té doby pouze mírné poruchy chůze, opakované pády v domácím prostředí, dle rodiny i výrazná fluktuace kognice během dne výskyt halucinací připouští sporadicky s odstupem dní, proto quetiapin navýšen, 75mg/d V kontaktu nápadný kognitivní deficit, dále pozorujeme oscilaci kognice během dne Dle dop. nasazeno kognitivum, s ohledem na MMSE 11b. memantin v inic. dávce 5mg/d

39 APO-CITAL 20 MG TBL p:0-v:0-n:0-r:1 BUSPIRON-EGIS 5 MG TBL p:1-v:1-n:0-r:1 KALNORMIN 1 GM TBL p:0-v:0-n:0-r:1 DERIN 25MG TBL p:0-v:1-n:2-r:0 EBIXA 20 MG TBL p:0-v:1/4-n:0-r:0 TIAPRIDAL 100 MG TBL p:1/2-v:1-n:0-r:1/2 --Nespavost-- BURONIL 25 MG TBL : 1 tbl p.o. max 1 --Neklid-- TIAPRIDAL 50MG/ML SOL :1 amp i.m.,á 6 h max 3

40 Gregorová J.: Paliativní medicína z pohledu klinického farmaceuta. Prakt. lékáren. 2011; 7(4): Kopeček M.: Aktualizované klinické a teoretické aspekty podávání antipsychotik. Klin Farmakol Farm 2012; 26(1): Dostálek M., Turjap M., Grundmann M.: Lékové interakce psychofarmak na úrovni biotransformačních procesů Postgraduální medicína 2009; 7 Kabelka L., Sláma O.: Paliativní medicína pro lékárníky. Prakt. lékáren. 2009; 5(5):

41 Děkuji za pozornost