ROLE LABORATORNÍ MEDICÍNY

Transkript

1 ROLE LABORATORNÍ MEDICÍNY V KLINICKÉM HODNOCENÍ Vliv preanalytické fáze na výsledky laboratorních vyšetření MARTINA MRKVICOVÁ KATEŘINA PILÁTOVÁ Oddělení laboratorní medicíny MOÚ

2 Fáze laboratorního vyšetření Preanalytika až 60% chyb! Informace pro uživatele: Laboratorní příručka, Manuál pro odběr vzorků atd.

3 Preanalytická fáze mimo laboratoř Biologické faktory Neovlivnitelné Ovlivnitelné Odběr vzorku Uchování a transport vzorku

4 Biologické faktory Neovlivnitelné Rasa: černoch má více svalové hmoty, více kreatininu Pohlaví: muži mají vyšší LD, AST, CK, kreatinin, urea, Fe, Mg, tuky, proč? většinou hormonální vliv, více svalové hmoty Gravidita: zvýšení kortizolu, tyreoidálních hormonů, glomerulární filtrace, pokles Fe, transferinu, ery

5 Biologické faktory Ovlivnitelné Pohyb: mění některé parametry např. ostřejší chůze zvyšuje AST, LD, CK do 5min. Dieta: nejvíce ovlivňuje hodnotu glukózy, Fe, tuky; vegetariáni mají snížený Chol, TAG Nikotin: stimuluje dřeň nadledvinek a zvyšuje Glu, katecholaminy, Chol, TAG Kofein: dráždí žaludeční sekreci a zvyšuje ji, zvyšuje hodnotu volných mastných kyselin, má diuretický efekt Vláknina: snižuje resorbci Fe, Ca, Chol, TAG Léky: i.m. aplikace zvyšuje AST, LD, CK Kontraceptiva: zvyšují lipidy Diuretika: mění hemokoncentraci Stres: zvyšuje hladinu glukózy Vliv prostředí: nadmořská výška zvyšuje Ery, Hb, hematokritu Roční období: v létě se zvyšuje Ca, vit. D3, melatonin

6 Druhy biologického materiálu Co se dá odebírat? Krev Moč Stolice Tkáně Mozkomíšní mok (likvor) Jiné tělní tekutiny (sliny, pot, výpotky do tělních dutin, plodová voda, sekret dýchacích cest atd.)...

7 Krev = buňky + plazma = suspenze krevních buněk (leukocyty, erytrocyty) a koagulačních elementů (trombocyty) v plazmě (90% vody, bílkoviny, lipoproteiny, ionty, metabolity, ) Plná krev odebrána do zkumavky s antikoagulačním činidlem Plazma a sérum směs anorganických a organických látek ve vodě plazma odstředěním nesrážlivé (s antikoagulanciem) plné krve, tzn. oddělením krevních elementů sérum vysrážením krve (bez antikoagulancií) a následným oddělením sraženiny (krevního koláče) Co obsahuje... plazma sérum Krevní buňky a elementy NE NE Proteiny vyjma koagulačních (srážecích) faktorů ANO ANO Koagulační (srážecí) faktory ANO NE Degradační produkty koagulačních faktorů NE ANO

8 Plazma vs. sérum Příprava plazmy je rychlejší (bez srážení cca 45 min) Urgentní medicína Statim vzorky Plazma snižuje riziko hemolýzy Protisrážlivé prostředky vnášejí do plazmy ionty Některé enzymy plazmy inhibují a maskují řadu analytů V plazmě nelze provádět elektroforézu bílkovin (fibrinogen překrývá řadu γ-globulinů) Plazma = menší objem vzorku oproti séru V séru nežádoucí dodatečná koagulace

9 Antikoagulační činidla Vyvázání Ca 2+ iontů Aniontem slabé kyseliny např. citrát sodný (koagulace, sedimentace) Chelatačním činidlem EDTA (krevní obraz) Inhibují koagulaci, ale i jiné enzymatické procesy, chelatací (vazbou) iontů (např. vápníku), které potřebují pro svoji aktivitu některé enzymy. Navíc uvolňují ze své molekuly sodík/draslík interferují se stanovením iontů. Citrát na rozdíl od EDTA neaktivuje krevní destičky, brání jejich shlukování. Povrchovou úpravou odběrového systému Heparin, Li-heparin Působí především prostřednictvím aktivace antitrombinu (Li-heparin navíc brání vazbě elektrolytů na heparin). Heparin může ovlivnit morfologii buněk a značení monoklonálními protilátkami, inhibuje PCR.

10 Odběr vzorku Typy odběrových systémů (Sarstedt, Vacuette, BD Vacutainer atd.) Správný způsob provedení odběru identifikace pacienta; kontrola údajů; dezinfekce místa vpichu a její dostatečné zaschnutí (důležité pro prevenci hemolýzy); odběr do předem označených správných zkumavek škrtidlo: nemělo by zůstat déle než 1 minutu; v průběhu zaškrcení by pacient neměl cvičit ( K+...) dostatečný objem: dodržení poměru krve a antikoag. činidla při odběru z centrálního žilního katetru: odpustit dvojnásobek objemu žilního vstupu pořadí zkumavek promíchání krve s činidlem - NETŘEPAT!!! SARSTEDT VACUETTE

11 Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu (MOÚ, systém Sarstedt) Pořadí odběru zkumavek pro Typ materiálu zkumavka Poznámka 1) Biochemie Plazma: Li-heparin 4,7 ml 2) Koagulace Plazma: Citrát sodný 3 ml VŽDY DRUHÁ!!! * 3) Markery, serologie, endokrinologie Sérum: --- 7,5 ml 4) Krevní obraz, flowcytometrie Plazma: K 3 EDTA 2,6 ml 5) Sedimentace erytrocytů Plazma: Citrát sodný 3,5 ml 6) Krevní skupina, křížová zkouška Plazma: K 3 EDTA 4,9 ml *tkáňový tromboplastin z místa vpichu ovlivňuje koagulační vyšetření; v případě, že je odběr na hemokulturu, pak je jako první a odběr vzorku na koagulace jako druhý

12 Zdroje preanalytické variability při odběru při odběru krve při odběru moče Denní doba odběru Poloha pacienta Pořadí odebíraných vzorků Kontaminace desinfekčními prostředky Použití turniketu a cvičení Volba odběrové nádobky Nasátí vzorku Kontaminace intersticiální tekutinou Kontaminace infuzí Vliv antikoagulans Nedostatečná hygiena pacienta před odběrem Dodána ve špinavé nebo špatně vypláchnuté láhvi Moč slita do zkumavky bez promíchání (v sedimentu chybí elementy) Moč byla uložena v teple nebo na přímém světle

13 Transport a uchování vzorku vše potencionálně infekční materiál uzavřené boxy, jednorázové rukavice atd. bezotřesový transport hemolýza (červené zbarvení plazmy nebo séra uvolněným hemoglobinem) 1) hemolýza vadí většině biochemických i hematologických vyšetření, kdy při rozbití erytrocytu přejde řada látek do séra nebo plazmy a jejich koncentrace se zvyšuje nebo 2) zbarvení hemoglobinu interferuje s vyšetřovacím postupem, některá vyšetření proto nelze stanovit teplota, doba dodání od odběru, specifické požadavky (např. ve tmě folát) atd.!!! stabilita analytu je doba, po niž se počáteční obsah (koncentrace, aktivita aj.) analytu ve vzorku nemění při skladování za přesně definovaných podmínek

14 Hemolýza - příčiny příliš těsný turniket delší dobu použití příliš úzké jehly vystřikování krve ze stříkačky přes jehlu nebo příliš prudce intenzivní míchání kontaminace krve s vodou nebo povrchově aktivními látkami nedodržení poměru krve a protisrážlivého činidla přílišné chlazení nebo zahřívání celé krvi (mráz, slunce ) transport plné krve na delší vzdálenost centrifugace krve za delší dobu po odběru (nad 3h) zmrazení plné krve

15 Vzhled séra, plazmy LIH (hemolýza, ikterita, lipémie)

16 Kazuistika 1 - pacient 79 let Analyty Ref. rozmezí Naměřené hodnoty Na mmol/l 136 mmol/l K + 3,5-5,1 mmol/l 17,72 mmol/l Cl mmol/l 100,3 mmol/l Ca 2+ 2,15-2,54 mmol/l 0,20 mmol/l Mg 2+ 0,76-1,12 mmol/l 0,10 mmol/l Urea do 8,9 mmol/l 8,2 mmol/l Kreatinin µmol/l 112 µmol/l Albumin g/l 44,8 g/l Celková bílkovina g/l 77,1 g/l vyžádán nový odběr, hodnoty v normálních mezích při odběru pravděpodobně došlo k přelití krve ze zkumavky na krevní obraz (K3EDTA) do biochemické zkumavky (LiHeparin)

17 Kazuistika 2 pacientka 49 let odběr krve na hematologické vyšetření při ručním měření zjištěna ve vzorku přítomnost separačních kuliček ze zkumavky Li - heparin sestra potvrdila přelití materiálu pro špatné žíly pacientky vyžádán nový odběr, hodnoty v normálních mezích hrozí poškození jehly analyzátoru při aspiraci vzorku! při odběru došlo k přelití krve ze zkumavky biochemické zkumavky (LiHeparin) do zkumavky na krevní obraz (K3EDTA)

18 Kazuistika 3 pacient 69 let odběr krve na hematologické a biochemické vyšetření Hem. analyzátor změřil pouze: LEU, ERY, HGB, MCH a diferenciál leukocytů Biochemické hodnoty byly snížené, kromě glukózy Výsledky nevydány, voláno o nový odběr Špatný odběr byl sestrou zapřen

19 Kazuistika 3 pacient 69 let Analyty Ref. meze 1.měření 2.měření Leukocyty 4,5-11, l 10, l 15, l Erytrocyty 4,5-5, l 2, l 3, l Hemoglobin g/l 69 g/l 96 g/l Na mmol/l 53 mmol/l 132 mmol/l K + 3,5-5,1 mmol/l 1,86 mmol/l 4,4 mmol/l Cl mmol/l 38,3 mmol/l 99 mmol/l Glukóza 4,4-6,4 mmol/l 63,0 mmol/l 5,6 mmol/l Cel. bílkovna g/l 27,0 g/l 70,0 g/l LDH 2,1-3,59 µkat/l 3,75 µkat/l 8,33 µkat/l vyžádán nový odběr, hodnoty v normálních mezích vzorek zjevně naředěn (roztok glukózy?), výsledky 1. měření nevydány

20 Laboratorní chyba? Laboratorní chyby vůbec nemusí vzniknout v laboratoři! O znehodnoceném materiálu (výsledku) se laboratoř vůbec nemusí dozvědět Předání informace o nestandardním odběru či manipulaci se vzorkem pracovníkům laboratoře Okamžité řešení sporného výsledku s laboratorními pracovníky Mezioborová spolupráce při řízení procesu preanalytické fáze (vzájemná komunikace, edukace, zavedení vyžádaných konzultací)

21 Referenční hodnoty Jsou to takové hodnoty laboratorního testu, mezi nimiž leží většina hodnot získaná měřením referenční populace. Co je to většina? obvykle 95 % Postup: Co je to referenční populace? nepřítomnost nemoci (zdraví, nepřítomnost nádoru), určité pohlaví, věk, rasa aj. Výběr jedinců, kteří splňují příslušné předpoklady Odběr biologického materiálu (např. krev nalačno) a stanovení koncentrace příslušné látky (např. glukózy) Seřazení výsledků vzestupně podle velikosti a na obou koncích odebrání 2,5 % výsledků (uvnitř referenčního rozmezí tedy leží 95 % výsledků). Krajní hodnoty, představují dolní a horní referenční mez.

22 Referenční hodnoty!!! Fyziologická rozmezí se mohou na jednotlivých pracovištích lišit v důsledku odlišných analytických metod a používaných firemních souprav (především u imunochemických metod)!!! Každá laboratoř by měla uvádět své referenční hodnoty! U některých analytů závisí referenční hodnoty na věku (KO, glukóza, lipidy atd), mohou se lišit u mužů a žen (KO, ALT, AST, lipidy atd). Analyt Věk/pohlaví Od Do Jednotky P_Alaninaminotransferáza ženy 0,17 0,65 µkat/l muži 0,22 1,09 µkat/l P_Glukóza děti do 18 let 3,3 6,1 mmol/l všichni od 18 let 3,9 5,8 mmol/l nad 60 let 4,4 6,4 mmol/l nad 70 let 4,6 6,1 mmol/l

23 Referenční hodnoty vs. rozhodovací limity Rozhodovací limity (kritické hodnoty, hodnoty cut-off) leží mimo rozmezí referenčních hodnot. Je-li rozhodovací limit překročen, může být pacient významněji ohrožen nějakou chorobou. Rozhodovací limit Příklad 1: horní referenční mez pro koncentraci cholesterolu u mužů středního věku v našem státě je asi 6,5 mmol/l; z velkých populačních studií je však známo, že riziko rozvoje aterosklerózy značně vzrůstá již od koncentrace cholesterolu 5 mmol/l. Toto číslo je tedy rozhodovacím limitem mezi nižším a vyšším rizikem rozvoje aterosklerózy. Referenční hodnoty Příklad 2: koncentrace glukózy nalačno v plazmě žilní krve má být nižší než 5,6 mmol/l. Pro diabetes mellitus (cukrovku) však svědčí až hodnota vyšší než 7 mmol/l, a to ještě musí být zjištěna alespoň dvakrát. Hodnota mezi 5,6 a 7 mmol/l je mírně zvýšená a jedná-li se o diabetes, je třeba rozhodnout jiným testem.

24 Užitečné odkazy Informace o laboratorních vyšetřeních abecední seznam laboratorních vyšetření nemoci a obtíže screening slovníček pojmů Kalkulačky na převody jednotek

25 Externí hodnocení kvality (EHK) ~ external quality assurance (EQA); externí kontrola kvality - external quality control (EQC); zkoušení způsobilosti - proficiency testing (PT) systém objektivního hodnocení laboratorních výsledků externí nezávislou organizací k tomu pověřenou zajišťují externí organizace (SEKK, CAP, RfB ) k tomu pověřené porovnání výsledků měření stejného kontrolního vzorku mezi klinickými laboratořemi a porovnáním s referenčními hodnotami měření účel programů mezilaboratorního porovnávaní v rámci EHK: stanovení míry přesnosti, pravdivosti, porovnatelnosti, reprodukovatelnosti v čase a úrovně návaznosti výsledků měření detekce případných neočekávaných zdrojů chyb/nejistot, usnadnění odstranění analytických problémů dosažení srovnatelnosti výsledků měření mezi jednotlivými pracovišti v národním, případně mezinárodním měřítku

26 EHK Osvědčení o účasti: obsahuje všechny zkoušky, jejichž výsledky pracoviště uvedlo. Tento dokument slouží jako doklad účasti v příslušném cyklu EHK. návaznost metod na referenční materiál Certifikát: uvedeny všechny úspěšně provedené zkoušky jen pro explicitně dané testy

27 Děkuji za pozornost!