Neodkladná resuscitace. Michal Horáček KARIM FN v Motole a 2. LF UK Praha

Transkript

1 Neodkladná resuscitace Michal Horáček KARIM FN v Motole a 2. LF UK Praha

2

3 Neodkladná resuscitace soubor logicky na sebe navazujících diagnostických a léčebných postupů sloužících neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené reverzibilním selháním základních životních funkcí

4 Literatura Česká resuscitační rada European Resuscitation Council American Heart Association

5 ( )

6 American College of Veterinary Emergency and Critical Care Veterinary Emergeny & Critical Care Society Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 2012 June;22: Suppl. 1 Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation

7 Historie Peter J. Safar ( ) rakouský lékař českého původu, nar. Vídeň DOBRÁ CHIRURGIE NEMŮŽE EXISTOVAT BEZ DOKONALÉHO ZABEZPEČOVÁNÍ NEMOCNÉHO V PRŮBĚHU OPERACE I PO NÍ. postup A-B-C resuscitace zakladatel 1. anesteziologického odd. (Lima, Peru, 1953) International Resuscitation Centre Safar Centre for Resuscitation Research, Pittsburgh, USA ( MUDr. Tomáš Drábek

8 43/233 stran

9 Výskyt náhlé zástavy oběhu hlavní příčina smrti v Evropě osob/ročně fibrilace komor % obětí, klesá v terénu: osob/ obyvatel v nemocnici: 3,3 osob/1000 přijatých 82,5 % kardiální, 4,3% plicní, 3,1% trauma, 2,2 % CMP úspěšnost: propuštění po KPR asi 6 %

10 Postup při KPR A = airways, tj. dýchací cesty průchodné B = breathing, tj. dostatečná ventilace C = circulation, tj. dostatečný oběh D = drugs = dysfunction of CNS = definitive diagnosis

11 Rozdělení KPR základní (basic) rozšířená (advanced) poresuscitační péče

12 Rozdělení KPR Základní (Basic) Rozšířená (Advanced) Poresuscitační péče A = Airways B = Breathing C = Circulation D = Drugs + O 2 E = EKG F = Fibrillation treatment G = Gauging příčina? H = Hypothermia I = Intensive care

13 1. telefon pravděpodobnost ZO v 1. hodině AIM % 2. okamžitá KPR může zvýšit šanci na přežití 2-3x 3. časná (do 3-5 min) defi = šance na přežití % každá minuta prodlevy před defi snižuje šanci na přežití o %, při současné KPR o 3-4 % 4. léčebná hypotermie zlepšuje kvalitu přežití

14 Reverzibilní příčiny zástavy oběhu 4H Hypoxie Hypovolemie Hypotermie Hypo-/hyperkaliemie 4T Trombóza koronární, nebo plicní embolie Tenzní pneumothorax Tamponáda srdce Toxiny

15 Základní KPR

16 Základní KPR A B C

17 Diagnostika zástavy oběhu 1. Reaguje?

18 Diagnostika zástavy oběhu 1. Reaguje? 2. Pokud ne, volej o pomoc!

19 Otevření dýchacích cest 3. Head tilt + chin lift záklon hlavy zvednutí brady předsunutí dolní čelisti (jaw thrust)

20 Otevření dýchacích cest 3. Head tilt + chin lift záklon hlavy zvednutí brady předsunutí dolní čelisti (jaw thrust) 4. Look, listen, feel pohled poslech pohmat max. 10 s

21 Zapadlý jazyk nejčastější příčina neprůchodnosti dýchacích cest

22 Zapadlý jazyk nejčastější příčina neprůchodnosti dýchacích cest

23 Dýchá!

24 Nedýchá normálně! Nepřímá srdeční masáž!

25 Nedýchá normálně! Nepřímá srdeční masáž! 5 cm do hloubky frekvencí /min!

26 Po 30 stlačeních ventilace! 2 vdechy do 5 s a dále 30 : 2!

27 Obstrukce dýchacích cest kontrola úst vyčistit kontrola záklonu hlavy a zvednutí brady nepřerušovat nepřímou masáž srdce na více než 2 pokusy o vdech

28 Jen nepřímá srdeční masáž neškolení zachránci neochotní zachránci (neochotní UPV)

29 Jen nepřímá srdeční masáž neškolení zachránci neochotní zachránci (neochotní UPV) při průchodných dýchacích cestách může být ventilace cca 2 ml/kg = V d (?) zásoba O 2 v krvi 2-4 min jen u neasfyktické zástavy!

30 Circulation 1994;90:

31 Nepřerušovat KPR! do převzetí záchrannou službou do probuzení oběti (pohyby, otevření očí, dýchání) do vyčerpání Push hard and fast!

32 Push hard and fast!

33 Agonální dechy náhlý, usilovný, krátký nádechem + výdech a delší povýdechová přestávka, nízká frekvence separace prodloužené míchy a Varolova mostu (pre-bötzingerův komplex neuronů ve VLPM x neurony Bötzingerova komplexu a neurony rostrální ventrální respirační skupiny VM) až u 40 % případů zástavy oběhu lepší prognóza = indikace k zahájení KPR

34 Dušení neprůchodnost DC

35 Dušení neprůchodnost DC podpora kašle úder mezi lopatky (back-blow) Heimlichův manévr (abdominal thrust)

36 Dušení neprůchodnost DC Heimlichův manévr úder mezi lopatky

37 Best Western Convention Center hotel 38 th Street, Manhattan, New York, USA

38 Ventilace během KPR nižší průtok plícemi, proto nižší f a V t hyperventilace škodlivá vyšší nitrohrudní tlak = nižší žilní návrat respirační alkalóza přerušování nepřímé masáže škodlivé! riziko distenze žaludku, regurgitace a aspirace 2 vdechy à 1 s, celkem < 5 s tak, aby se zvednul hrudník, dopor. Vt 6-7 ml/kg, ne hyperventilace!

39 Nepřímá srdeční masáž přímá komprese srdce + hrudní pumpa hloubka 5-6 cm frekvence /min (> 60/min) poměr 30 : 2 tlaky: systola 100 mm Hg, diastola 40 mm Hg, střední tlak v karotidách < 40 mm Hg pevná!, rovná! podložka

40 Nepřímá srdeční masáž

41 Automatizovaný externí defibrilátor 1. Nalepit elektrody 2. Analýza rytmu 3. Pokračovat v KPR 4. Nová analýza rytmu po 2 minutách optimálně defibrilace do 3 minut od zástavy oběhu!

42

43 Rozšířená KPR

44 Časné rozeznání zástava oběhu v nemocnici šance přežití 20 % prevence: edukace (1x za 2 roky) monitorování pacientů rozpoznání zhoršování stavu (early warning s.) systém pomoci a účinné reakce 62 % zástav oběhu v nemocnici lze zabránit! Resuscitation, 54 (2002), pp

45 Směrnice Perioperační péče a systém časného varování

46 Směrnice Perioperační péče a systém časného varování IIOS_5/2009-4

47

48 Zajištění průchodnosti dýchacích cest trojitý manévr (Esmarchův hmat) záklon hlavy + předsunutí dolní čelisti + otevření úst ústní a nosní vzduchovody ventilace vakem přes masku

49 Trojitý manévr Esmarchův hmat záklon hlavy + otevření úst + předsunutí dolníčelisti Johann Friedrich August von Esmarch ( )

50 Zajištění průchodnosti dýchacích cest intubace zlatý standard při pokračující nepřímé srdeční m. přerušení < 10 s na zavedení rourky normo-ventilace 10 dechů/min!

51 Zajištění průchodnosti dýchacích cest intubace zlatý standard při pokračující nepřímé srdeční m. přerušení < 10 s na zavedení rourky normo-ventilace 10 dechů/min! supraglotické pomůcky při nedostatku zkušeností ústní a nosní vzduchovody laryngeální masky I-gel Combitube aj.

52 Resuscitation 83 (2012)

53 Potvrzení polohy tracheální rourky pohled symetricky se zvedající hrudník pohmat symetricky se zvedající hrudník vzduch unikající z rourky při stlačení hrudníku poslech na plicích nad žaludkem! kapnometrie ultrazvuk

54 Žilní vstup periferní žíla, pokud již není zajištěna lék, po něm pak proplach > 20 ml tekutiny, zvednout končetinu na s centrální přístup lepší, ale vyžaduje přerušení KPR, proto není indikován alternativní podání: kostní dřeň intratracheálně nespolehlivé, již nedoporučeno

55 Hagenův-Poisseulův zákon Q = průtok, R = poloměr trubice, µ = viskozita, dp/dx = změna tlaku po délce trubice

56 Kalibr Hagenův-Poisseulův zákon v praxi ml/min 24 G G G G G G 330

57 Prekordiální úder indikován v prvních sekundách defibrilovatelného rytmu, hlavně při bezpulsové komorové tachykardii úspěšnost nízká

58 Přístrojová komprese hrudníku LUCAS (Lund Cardiac Arrest System) AutoPulse

59 Resuscitační léky adrenalin nejsou důkazy, ale doporučován amiodaron, 2. volba mesokain dtto atropin není doporučen rutinně u asystolie/pea kalium, magnézium torsade de pointes kalcium bikarbonát rutinně ne rutinně ne

60 Adrenalin nedostatečné důkazy, ale doporučován alfa-adrenergní úč. vazokonstrikce zvýšení tlaku (CPP, CoPP) hrubovlnná fibrilace = vyšší šance na defibrilaci zhoršuje mikrocirkulaci a dysfunkci srdce po ROSC farmakokinetika při CPR neznámá, dávka? u všech typů zástav po 3. defi, 0,01 mg/kg, po 3-5 min

61 Resuscitation 83 (2012)

62 Antiarytmika nejsou důkazy, že antiarytmika při KPR zvyšují přežití do propuštění amiodaron indikace, pokud VT/VF přetrvává po 3. výboji 300 mg i.v., ev mg, inf. 900 mg/24 hod lidokain (trimekain) 1 mg/kg i.v. při nedostupnosti amiodaronu

63 Antiarytmika I II Ia chinidin, prokainamid, ajmalin Ib lidokain, mexiletin, phenytoin Ic encainid, flecainid, propafenon betablokátory III prodlužující akční potenciál - amiodaron IV verapamil, diltiazem ostatní digoxin, adenosin elektrofyziologická klasifikace podle Vaughan-Williams 1984

64 Atropin antagonista acetylcholinu na muskarinových synapsích Psy urychluje automacii SA a vedení AV uzlem rutinní užívání u asystolie/pea není doporučeno! indikace: sinusová, síňová, nodální bradykardie s hemodynamickou nestabilitou (hypotenze, arytmie, ischemie)

65 Bikarbonát rutinní podávání při KPR a po ROSC není doporučeno indikace (50 mmol = 50 ml 8,4% roztoku) hyperkaliemie otrava tricyklickými antidepresivy

66 Kalcium nejsou důkazy, spíše škodí indikace: hyperkaliemie hypokalciemie otrava blokátory kalciových kanálů

67 nejsou důkazy Magnézium indikován jen u torsade de pointes (= komorová tachykardie charakterizovaná periodickým otáčením QRS komplexů a frekvencí /min) u SVT při hypomagneziémii, hypokaliemii u toxicity digoxinu dávka 2 g i.v. = 10 ml 20% MgSO 4

68 EKG obrazy zástavy oběhu defibrilovatelné (shockable) komorová tachykardie/fibrilace torsade de pointes

69 EKG obrazy zástavy oběhu nedefibrilovatelné (non-shockable) asystolie bezpulsové rytmy - pulseless electrical acitivity (PEA) elektrická aktivita, která by normálně byla spojena s pulsem, často zjistitelná příčina

70 Elektroterapie defibrilace = přerušení fibrilace komor průchodem elektrického proudu dostatečné velikosti k depolarizaci kritické hmotnosti myokardu, aby se obnovila koordinovaná elektrická aktivita a spontánní oběh kardioverze = přerušení síňové/komorové tachyarytmie průchodem elektrického proudu synchronizovaná s R (lépe) nesynchronizovaná

71 Defibrilace elektrody: ø 8-12 cm, 150 cm 2, dětské < 8 let nalepovací (pads) přikládací (paddles) poloha elektrod tradiční: vpravo parasternálně apex, 6. mzž biaxilární vpravo na zádech apex předo-zadní (apex pod levou lopatkou) gel ke snížení odporu (70-80 ohm) pevný kontakt silou 5-8 kp (děti, dospělí) výboj ve výdechu

72 Defibrilace typ výboje: monofázický tlumený sinusoidální (30-40 A, tj J) bifázický (15-20 A, tj. 150 J) komolý exponenciální přímočarý (rectilineární) MDS BTE multifázické (expriment) energie: optimální? co nejnižší úspěšná k minimalizaci poškození myokardu RLB

73 Defibrilace

74

75 Rozšířená resuscitace

76

77

78 Komplikace KPR distenze žaludku, aspirace žalud. obsahu fraktury žeber, sterna, poranění jícnu, jater, sleziny, krvácení do dutin arytmie, oběhová nestabilita po ROSC: post-cardiac arrest sy: dysfunkce mozku, posthypoxický otok mozku dysfunkce srdce, selhání srdce ischemicko-reperfuzní poranění multiorgánové selhání

79 Léčebná hypotermie o C, obv. během 4 hod, po dobu hod fáze chlazení, udržování, ohřívání 0,5 o C/hod indikace: bezvědomí po KPR z netraumatické příčiny, zvl. VF funkční oběh způsoby: infuze 4 o C, 30 ml/kg i.v. (RIVA) intranazální evaporativní chlazení pokrývky, obklady i.v. výměník tepla, mimotělní oběh

80 N Engl J Med 2013 (5.12.);369(23): JAMA 2014

81 Odlišnosti KPR u dětí věkové rozdělení: novorozenec (newly born): po porodu novorozenec (newborn) 4 týdny kojenec (infant) 1 rok dítě puberta doporučení pro děti adolescent puberta dop. pro dospělé

82

83 Odlišnosti KPR u dětí zahájení 5 umělými vdechy zkušený zachránce: kontrola tepu do 10 sec. brachiální arterie, nebo karotida, nebo femorální a. masáž zahájit: při nepřítomnosti známek funkčního oběhu, při bradykardii < 60 /min nebo při nejistotě místo masáže pro všechny děti = dolní třetina sterna

84 Strategie KPR u dětí Ventilace = důležitá součást KPR u asfyktické zástavy při neochotě dýchat, lze provádět alespoň masáž kladen důraz na kvalitní masáž Hloubka komprese alespoň o 1/3 výšky hrudníku, tj. přibližně 4 cm u dětí o 1 roku, 5 cm u dětí frekvence jako u dospělých upravený AED může být použit u dětí nad 1 rok opatření ke zkrácení intervalu přerušení masáže při defibrilaci 1 výboj 4J /kg

85 Odlišnosti KPR u dětí Technika srdeční masáže dvěma prsty - pro 1 zachránce dvěma palci - pro 2 nebo více zachránců místo srdeční masáže u starších dětí = dtto jako u dětí do 1 roku technika masáže není dělena na masáž jednou nebo oběma rukama zdůrazněna náležitá hloubka komprese

86 Odlišnosti KPR u dětí poměr počtu dechů a kompresí hrudníku : laik, 1 zachránce 30 : 2, začíná se 5 vdechy dva školení zachránci mohou užít poměr 15 : 2 poměr 3:1 pro novorozence novorozenec nutno bránit ztrátám tepla iniciální dechy musí trvat 2-3 sec, rozepnutí plic, není ihned doporučován tracheální vstup auskultace ozev nad srdečním hrotem

87 Odlišnosti KPR u dětí kyslík versus vzduch v resuscitaci novorozenceprioritou je rozepnutí plic, pokud trvá bradykardie, pak zvýšit FiO2. volumoterapie novorozence 1. volba - krystaloid 20 ml/kg nezahájení KPR - méně než 23. týden, 400 g, anomálie svědčící o časné smrti ukončení KPR - více než 10 min. neúspěšné resuscitace po porodu

88 Odlišnosti KPR u dětí Tracheální intubace preferována intubace rourkou bez manžety do velikosti ID 5,5 mm za určitých okolností může být přínosem intubace rourkou s těsnící manžetou (vysoký odpor v dýchacích cestách, nízká poddajnost, velký únik cave mladí lékaři!!!...) inflační tlak v těsnící manžetě < 25 cm H 2 O (= 18 mm Hg) pozor na správnou polohu tracheální rourky (ETCO 2 při zástavě oběhu nízký!!! )

89 Odlišnosti KPR u dětí B - dýchání u intubovaných dětí jako u dospělých - ventilace bez přerušení masáže f dechová = 12 20/min. ventilovat podle exkurzí hrudníku po obnovení oběhu ventilovat k normálním hodnotám ETCO2 hyperventilace je škodlivá

90 Odlišnosti KPR u dětí Podání léků i.v. nebo intraoseálně: adrenalin 10 mcg/kg t.hm. atropin 20 mcg/kg t.hm. dávka < 100 µg může prohloubit bradykardii amiodaron (lidokain) Podání léků do trachey adrenalin 100 mcg/ kg t.hm. lidokain 2 3 mg /kg t.hm. atropin 30 mcg / kg t.hm. ředit v 5 ml, 5 prodechnutí

91 Odlišnosti KPR u dětí Defibrilace: pro mono- i bifazický výboj doporučeno 4 J/kg t.hm. AED: výrobce by měl nastavit energii výboje na J, přístroje jsou označeny pro použití u dětí 1-8 let

92

93

94 0,2-1,0 % dětí > 32. týden a 2500 g

95 Léky

96

97 Prognózy obnovení spontánního oběhu 25 % přežití: mimonemocniční zástava 5 % nemocniční zástava 25 % kvalita přežití: cerebral performance category 1-5 absence fotoreakce a korneálního r. 72 hod špatný výsledek myoklonus špatný výsledek NSE, S100

98 Budoucnost perkutánní ECMO hearts too good to die brains too good to die centra srdeční zástavy > 40-50/rok

99 Prague OHCA study Hyperinvazivní x standardní přístup k OHCA = přístrojová komprese hrudníku + měření teploty bubínku + monitorování NIRS + přednemocniční chlazení již během KPR + ECMO + časné invazivní vyšetření PCI Belohlavek et al. Journal of Translational Medicine 2012, 10:163

100 Stroke Chain of Survival Detection Patient or bystander recognition of stroke signs and symptoms Dispatch Immediate activation of and priority EMS dispatch Delivery Prompt triage and transport to most appropriate stroke hospital and prehospital notification Door Immediate ED triage to high-acuity area Data Prompt ED evaluation, stroke team activation, laboratory studies, and brain imaging Decision Diagnosis and determination of most appropriate therapy; discussion with patient and family Drug Administration of appropriate drugs or other interventions Disposition Timely admission to stroke unit, intensive care unit, or transfer